ΜΑΘΗΜΑ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΒΑΣΙΛΙΚΗ ΜΑΤΖΙΟΥ Καθηγήτρια Παιδιατρικής Νοσηλευτικής ΕΝΤΥΠΟ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ - ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΠΑΙΔΙOY ΣΤΟ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΟ TΜΗΜΑ ΑΘΗΝΑ ΑΚΑΔΗΜΑΪΚΟ ΕΤΟΣ 2018-2019
Αριθμός Μητρώου:... Στοιχεία Ασθενούς Αιτία Εισόδου:... Όνοματεπώνυμο:... ΣΒ(kg):...Αλλεργίες:...Ημέρα Νοσηλείας:...... ΖΩΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ:... Θερμοκρασία ΩΡΑ 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06 07 40 39 38 37 36 210 Καρδιακός ρυθμός (κόκκινο), Αρτηριακή πίεση (κόκκινο), Αναπνοές (μαύρο), SAO 2 (μπλε) 200 190 180 170 160 150 140 130 120 110 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Τρίωρη Θερμοκρασία ΩΡΑ 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06 07 Θερμ/σία Σφύξεις Αρτ/κή πίεση Αναπνοές SaO 2
ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ Ώρα 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06 07 Αναπνευστικό Σύστημα και Χορήγηση Οξυγόνου Αναπνευστική συχνότητα/min SaO 2 Ταχύπνοια Δύσπνοια Γογγυσμός Αναπέταση ρινικών πτερυγίων Εισολκές Χορήγηση Ο 2 (μέθοδος & litra/min) Καρδιαγγειακό Σύστημα Καρδιακή συχνότητα Αρτηριακή πίεση / mmhg Τριχοειδική επαναπλήρωση/sec Ψυχρά άκρα Χροιά δέρματος Σπαργή δέρματος Οίδημα Νευρικό Σύστημα Επίπεδο συνείδησης Ευρεθιστότητα Ανησυχία Λήθαργος Υπνηλία Μειωμένη δραστηριότητα Δυσκολία αφύπνισης Σπασμοί Αξιολόγηση Πόνου Score πόνου Αναλγησία
Ημερομηνία:... ΩΡΑ Νοσηλευτικές Παρατηρήσεις ΥΠΟΓΡΑΦΗ
ΙΣΟΖΥΓΙΟ ΥΓΡΩΝ Ώρα 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06 07 Προσλαμβανόμενα υγρά Ενδοφλέβια Είδος: Διάλυμα: ml/h Παρεντερική διατροφή Εντερική σίτιση 1. 2. Στερεές τροφές Αποβαλλόμενα υγρά Ούρα Ούρα & κενώσεις/πάνα Αναρρόφηση εκκρίσεων Έμετος Θωρακική παροχέτευση ΩΡΙΑΙΑ ΑΠΟΒΟΛΗ ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΑΠΟΒΟΛΗ ΙΣΟΖΥΓΙΟ ΥΓΡΩΝ
ΣΧΕΔΙΟ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΩΡΑ 07:00-15:00 15:00-23:00 23:00-07:00 ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΟΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Υπογραφή Νοσηλευτή/τριας
ΦΛΕΒΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ ΑΓΓΕΙΟΥ Μέγεθος καθετήρα: Θέση σώματος: 07:00-15:00 15:00-23:00 23:00-07:00 Ώρα: Ώρα: Ώρα: Προσπέλαση από: Νοσηλευτή/τρια Ιατρό ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ Ενημέρωση για τη φλεβική προσπέλαση Τοποθέτηση τοπικής αναισθητικής κρέμας Είδος: Νοσηλευτής/τρια Νοσηλευτής/τρια Νοσηλευτής/τρια Ιατρός Γιατρός Γιατρός Ναι Ναι Ναι Όχι Όχι Όχι Άλλο ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ Μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις: Παρουσία γονέα Ναι Ναι Ναι Όχι Όχι Όχι Απόσπαση προσοχής Μουσική Βιβλίο Tablet Διαλυμα Σακχαρόζης Άλλο Μουσική Βιβλίο Tablet Διαλυμα Σακχαρόζης Άλλο Μουσική Βιβλίο Tablet Διαλυμα Σακχαρόζης Άλλο Καταγραφή Ζωτικών σημείων Αναπνευστική συχνότητα Πριν... /min Μετά... /min Πριν... /min Μετά... /min Πριν... /min Μετά... /min Καρδιακή συχνότητα Πριν... /mmhg Μετά... /mmhg Πριν... /mmhg Μετά... /mmhg Πριν... /mmhg Μετά... /mmhg Άλλες αντιδράσεις Κλάμα Άρνηση συνεργασίας Επιθετικότητα Ηρεμία Συνεργασία Σκορ πόνου Υπογραφή Νοσηλευτή/τριας:
ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗ ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΗ ΤΟΥ ΔΙΑΓΡΑΜΜΑΤΟΣ Αναπνευστικό Σύστημα και Χορήγηση Οξυγόνου Είσοδος αέρα Αναπνευστικοί ήχοι Αναπνευστικός ρυθμός - Φυσιολογικός (Φ) - Μειωμένος (Μ) - Εισολκή (Ε) - Αναπέταση ρινικών πτερυγίων (ΡΝ) - Φυσιολογικός (Φ) - Μείωση δεξιά (ΜΔ) - Μείωση αριστερά (ΜΑ) - Μείωση άμφω (Μ) - Φυσιολογικοί (Φ - Τρίζοντες (Τ) - Συριγμός (Σ) Καρδιαγγειακό και Πεπτικό Σύστημα Καρδιακός ρυθμός Περιφερικές σφύξεις - Φλεβόκομβος (ΦΒ) Ναι ή Όχι για κάθε άκρο - ύπερκοιλιακή ταχυκαρδία (ΥΤ) - Μπλοκ (Μ) Τριχοειδική επαναπλήρωση <2 ή ακριβής χρόνος σε sec Τύπος χορήγησης οξυγόνου - Αέρας δωματίου (ΑΔ) - Ρινική κάνουλα (ΡΚ) - Μασκα Οξυγόνου (Μ) - CPAP - Μηχανικός Αερισμός (ΜΑ) Πτύελα - Διαυγή (Δ) - Πράσινα (Π) - Αιμόπτυση (Α) - Κίτρινα (Κ) - Καφεοειδή(Κα) Φυσιοθεραπεία - Φυσιοθεραπευτής (Φ) - Νοσηλευτής (Ν) - Γονέας/Κηδεμόνας (Γ) Θερμοκρασία περιφερικά - Ζεστή (Ζ) - Ψυχρή (Ψ) - Άνιση (Α) Κοιλία - Μαλακή (Μ) - Επώδυνη (Ε) - Μετεωρισμός (Με) Νευρικό Σύστημα και Αξιολόγηση Πόνου Επίπεδο συνείδησης Αντίδραση κόρων οφθαλμού - Πλήρης (Π) - Λήθαργος (Λ) - Διεγερτικότητα (Δ) - Υπό αναισθησία (Αν) - Ζωηρή (Ζ) - Υποτονική (Υ) - Σταθερή (Σ) - Διατεταμένη (Δ) - Εστιασμός (Ε) Μέγεθος κόρων οφθαλμού Σε mm Δε ή ΑΡ Score κλίιμακας πόνου Σύμφωνα με την κλίμακα Φροντίδα ασθενούς - Μπάνιο (Μ) - Περιποίηση στόματος/ οδόντων (ΣΟ) - Περιποίηση οφθαλμών (ΠΟ) - Αλλαγή πάνας (ΑΠ) - Αλλαγή σταθεροποίησης τραχειοσωλήνα (ΤΡ) Αναρρόφηση γαστρικών - Διαυγή (Δ) - Χολώδη (Χ) - Κίτρινα (Κ) - Καφεοειδή (Κα) - Γαλακτερά (Γ) Αναλγησία - Ναι (Ν) - Όχι (Ο) - PCA Σημεία απόσυρσης - Ουδέν (Ο) - Νευρικότητα (Ν) - Υψίσυχνο κλάμα (ΥΚ) - Έμετος (Ε) - Διάρροια (Δ) Κενώσεις - Φυσιλογικές για ηλικία (Φ) - Διαρροικές (Δ) - Βλεννώδεις (ΒΛ) Πράσινες (Π) - Δυσκοιλιότητα (Δ) - Αυξημένο Λίπος (ΑΛ)