ΟΔΗΓΟΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ ΣΤΟ ΜΑΘΗΜΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΙΙ. (Ιστορικό ουρολογικού ασθενή) ΕΞΑΜΗΝΟ Δ

Transcript

1 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΔΥΤΙΚΗΣ ΑΤΤΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΩΝ ΥΓΕΙΑΣ & ΠΡΟΝΟΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΟΔΗΓΟΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ ΣΤΟ ΜΑΘΗΜΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΙΙ (Ιστορικό ουρολογικού ασθενή) ΕΞΑΜΗΝΟ Δ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ:. ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΟ ΤΜΗΜΑ: ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΦΟΙΤΗΤΗ:... ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΚΛΙΝΙΚΟΥ ΕΠΑΙΔΕΥΤΗ.. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ: Το Νοσηλευτικό ιστορικό βασίζεται στο αντίστοιχο έντυπο του ΥΥΚΑ

2 ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ:. ΚΛΙΝΙΚΗ:. ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΟ ΤΜΗΜΑ: ΟΝΟΜ/ΜΟ ΑΡΡΩΣΤΟΥ:...ΘΑΛ:... ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ: / / ΝΕΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗ: ΕΠΑΝΕΙΣΑΓΩΓΗ: ΗΛΙΚΙΑ:. ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ: ΘΡΗΣΚΕΙΑ: ΕΘΝΙΚΟΤΗΤΑ: ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ:... ΤΗΛ:..ΤΗΛ. ΣΥΓΓΕΝΩΝ:. Ο ΑΡΡΩΣΤΟΣ ΗΡΘΕ ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΑΠΟ:. ΜΕ ΦΟΡΕΙΟ ΜΕ ΚΑΡΟΤΣΑΚΙ ΜΕ ΤΑ ΠΟΔΙΑ ΜΕ ΑΛΛΟ ΤΡΟΠΟ: ΣΥΝΟΔΕΥΕΤΑΙ ΑΠΟ:.. ΖΩΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ: ΘΕΡΜ: ΑΡΤΗΡ. ΠΙΕΣΗ: ΣΦΥΞΕΙΣ: ΑΝΑΠΝΟΕΣ:... ΎΨΟΣ:.cm ΒΑΡΟΣ:.Kg ΠΙΘΑΝΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ:... ΠΑΡΟΥΣΑ ΝΟΣΟΣ: (χρόνος έναρξης, χαρακτηριστικά της νόσου: κύριο ενόχλημα-συνοδά συμπτώματα, εντόπιση, ένταση, σοβαρότητα, διάρκεια, παράγοντες που την επηρεάζουν) ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΚΑΤΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΑΙΣΘΗΤΗΡΙΑ ΟΡΓΑΝΑ Ομιλία: Καλή: Βράγχος: Δεν μπορεί να μιλήσει: Ομιλεί ξένη γλώσσα: Ακοή: Καλή: Βαρηκοΐα: Ακουστικά: Κώφωση: Όραση: Καλή: Γυαλιά: Φακοί επαφής: Τύφλωση: Διπλωπία: Καταρράκτης: Γλαύκωμα: Παρατηρήσεις:... ΔΕΡΜΑ Φυσιολογικό: Ωχρό: Κυανωτικό: Ικτερικό: Ξηρό: Εξάνθημα: Έλκη: Εκδορές: Κατακλίσεις: * Παρατηρήσεις:. *Εάν υπάρχουν ανατρέξτε στο έντυπο καταγραφής και αξιολόγησης κατάκλισης στο τέλος του οδηγού. 1

3 ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ Αναπνοή: Κανονική: Δύσπνοια: Πόνος: Βήχας: Με απόχρεμψη: Χωρίς απόχρεμψη: Παρατηρήσεις: (Περιγράψτε τους παράγοντες επιδείνωσης ή ανακούφισης της δύσπνοιας, την έκθεση σε βλαπτικούς παράγοντες, τα χαρακτηριστικά των πτυέλων, την ανάγκη αναρρόφησης, το ιστορικό χρόνιας αναπνευστικής νόσου, τη χορήγηση οξυγόνου ή άλλων βοηθημάτων αναπνοής.).. ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟ: Καρδιακός ρυθμός: Ρυθμικός: Άρρυθμος: Υπέρταση: Αίσθημα παλμών: Οιδήματα: Φλεβίτιδα: Αναιμία: Παρατηρήσεις: ΠΕΠΤΙΚΟ Δίαιτα: Ελεύθερη: Ειδική: Είδος:... Όρεξη: Καλή: Ανορεξία: Δυσκολία στη μάσηση: Διαταραχές πεπτικού: Ναυτία: Έμετος: Δυσπεψία: Δυσκολία στη κατάποση: Στοματικός βλεννογόνος/ούλα: Ροδαλός και ενυδατωμένος Ερυθρότητα/οίδημα/πλάκα έλκη/αιμορραγία Μυκητίαση/λοίμωξη Οδοντοστοιχία: Κένωση εντέρου: Φυσιολογική: Δυσκοιλιότητα: Διάρροια: Μέλαινα κένωση: Αιμορροΐδες: Διάταση κοιλίας: Κολοστομία: Παρατηρήσεις:. ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟ Συχνουρία: Δυσουρία: Αιματουρία: Καύσος: Νυκτουρία: Ολιγουρία: Ανουρία: Επίσχεση: Ακράτεια: Κνησμός: Υπερτροφία προστάτη: Καθετήρας: Είδος:.. Νο: Παρατηρήσεις: ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟ Αυτοεξυπηρέτηση: Χρειάζεται βοήθεια: Στην ατομική υγιεινή: Στο ντύσιμο: Στην έγερση: Βάδιση: Κανονική: Με πατερίτσες: Με περιπατητή: Με μπαστούνι: Δεν περπατά: Κινητικότητα στο κρεβάτι:....αρθρίτιδα: Ιστορικό κατάγματος: Αν ναι, που; Πόνος: Ναι: Όχι: Αν ναι, περιγράψτε εντόπιση, τύπο, ένταση(1-10), διάρκεια. Παράγοντες επιδείνωσης και ανακούφισης του πόνου. Πως αντιμετωπίζει τον πόνο.. Παρατηρήσεις 2

4 ΕΝΔΟΚΡΙΝΙΚΟ Σακχαρώδης διαβήτης: Υπερθυρεοειδισμός: Υποθυρεοειδισμός: Παρατηρήσεις: ΨΥΧΙΚΗ /ΔΙΑΝΟΗΤΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Αισιόδοξος: Ανήσυχος: Φοβισμένος: Απομονωμένος: Ενήμερος για τη νόσο: Αγνοεί τη σοβαρότητα της νόσου: Φόβος θανάτου: Φόβος αναπηρίας: Επικοινωνία: Προφορική: Γραπτή: Με νοήματα: Καμία: Παρατηρήσεις: ΝΕΥΡΙΚΟ Ημιπληγία: Παραπληγία: Τετραπληγία Επιληπτικές κρίσεις: Λιποθυμία: Τοπική αδυναμία: Μούδιασμα: Τρόμος: Κεφαλαλγία: Επίπεδο συνείδησης: Προσανατολισμένος σε: τόπο: χρόνο: πρόσωπα: Κώμα: * Παρατηρήσεις.ΚΟΙ ΝΩΝΙΚΟ-ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΕΣ ΣΥΝΘΗΚΕΣ Κάπνισμα: Όχι: Ναι: Αριθμός τσιγάρων /24ωρο: Χρήση οινοπνεύματος: Όχι: Ναι: Είδος/ποσότητα:.. Άλλες συνήθειες:. Ύπνος (Ώρες ανά 24ωρο): Διαταραχές ύπνου: Ενδιαφέροντα: Διάβασμα: Ραδιόφωνο: Τηλεόραση: Άλλα:. Έγγαμος: Άγαμος: Χήρος: Διαζευγμένος: Αριθμός τέκνων:... Σχέση με την οικογένεια: Υποστηρικτική: Αδιάφορη: Οικονομική κατάσταση: Καλή: Μέτρια: Κακή: Ζει μόνος: Ζει με την οικογένεια του: Άλλο:.. Παρατηρήσεις ΑΛΛΕΡΓΙΕΣ ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΟΥ ΠΑΙΡΝΕΙ(αναφέρεται στα φάρμακα που ελάμβανε πριν την εισαγωγή στο νοσοκομείο) Α/Α Είδος Δόση Τελευταία λήψη *Ανατρέξτε στο έντυπο αξιολόγησης με τη κλίμακα Γλασκόβης στο τέλος του οδηγού. 3

5 ΚΛΙΜΑΚΑ ΓΛΑΣΚΩΒΗΣ (Συμπληρώνεται μόνο εάν απαιτείται ΔΕΛΤΙΟ ΗΜΕΡΗΣΙΑΣ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ ΕΒΔΟΜΑΔΑ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ. ΗΜΕΡΑ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΗΜΕΡΑ: ΖΩΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ: ΑΠ:.ΣΦ:.. ΘΕΡΜ: ΑΝΑΠΝΟΕΣ:. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ: (Αναφέρατε τα φάρμακα που προστέθηκαν και δεν αναφέρονται στο ιστορικό).. ΔΙΑΙΤΑ: ΦΛΕΒΙΚΗ ΓΡΑΜΜΗ* Φλεβική γραμμή: Φλεβοκαθετήρας Ν Ο Ημ/νια τοποθ. Φλεβική γραμμή:. Φλεβοκαθετήρας Ν Ο Ημ/νια τοποθ. ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ ΥΓΡΑ:(Είδος, ποσότητα, ώρα, αντιδράσεις).... ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ:(Είδος, ποσότητα, ώρα, αντιδράσεις).... ΠΡΟΣΛΑΜΒΑΝΟΜΕΝΑ ΥΓΡΑ(ΣΥΝΟΛΟ): ΕΝΤΕΡΙΚΑ: :[( Είδος, ποσό)πχ. από το στόμα, Levine,γαστροστομία, νηστιδοστομία].. ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ: ΑΠΟΒΑΛΛΟΜΕΝΑ ΥΓΡΑ(ΣΥΝΟΛΟ): ΟΥΡΟΚΑΘΕΤΗΡΑΣ: (Είδος, Ν ο, θέση, ημ/νια τοποθ.).. ΡΙΝΟΓΑΣΤΡΙΚΟΣ ΚΑΘΕΤΗΡΑΣ (Levine, Ν ο, ημ/νια τοποθ ). ΠΑΡΟΧΕΤΕΥΣΗ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ: (Είδος, θέση, ημ/νια τοποθ.).. ΕΜΕΤΟΙ (Χαρακτηριστικά):.. ΚΕΝΩΣΕΙΣ (Χαρακτηριστικά):

6 *Ανατρέξτε στο έντυπο αξιολόγησης φλεβίτιδας στο τέλος του οδηγού. 4 ΠΛΥΣΕΙΣ ΚΥΣΤΕΩΣ:( Είδος, Ημ/νία τοποθ.,χαρακτηριστικά ούρων). ΟΥΡΗΤΗΡΟΣΤΟΜΙΑ:. ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΟΞΥΓΟΝΟΥ: (Περιγράψτε τη συσκευή και τον ρυθμό χορήγησης)..... ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ:.. ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ:....

7 ΔΕΛΤΙΟ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗΣ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗΣ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗ ΑΡΡΩΣΤΟΥ ΣΤΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ /../..ΩΡΑ : ΖΩΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ: ΑΠ:.. ΣΦ:. ΘΕΡΜ: ΑΝΑΠΝΟΕΣ: ΛΟΥΤΡΟ ΚΑΘΑΡΙΟΤΗΤΑΣ ΝΑΙ ΟΧΙ ΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟ ΠΕΔΙΟ ΕΤΟΙΜΑΣΘΗΚΕ ΝΑΙ ΟΧΙ ΑΦΑΙΡΕΣΗ ΚΙΝΗΤΩΝ ΟΔΟΝΤΙΣΤΟΙΧΙΩΝ ΝΑΙ ΟΧΙ ΚΟΣΜΗΜΑΤΑ, ΒΕΡΝΙΚΙΑ ΝΥΧΙΩΝ κλπ. ΑΦΑΙΡΕΘΗΚΑΝ ΝΑΙ ΟΧΙ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΟΥΡΗΣΗ Η ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟΣ ΝΑΙ ΟΧΙ Ο ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΦΕΡΕΙ ΕΝΔΥΜΑΣΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ ΝΑΙ ΟΧΙ ΠΡΟΝΑΡΚΩΣΗ ΝΑΙ ΟΧΙ Ο ΦΑΚΕΚΟΣ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ ΣΥΝΟΔΕΥΕΙ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ΝΑΙ ΟΧΙ ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΟΥ ΣΥΝΟΔΕΥΟΥΝ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ΝΑΙ ΟΧΙ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ:... ΥΠΟΓΡΑΦΗ: ΠΑΡΑΛΑΒΗ ΑΡΡΩΣΤΟΥ ΑΠΟ ΤΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ ΩΡΑ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ ΣΤΟ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΟ ΤΜΗΜΑ:... ΖΩΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ: ΑΠ:.. ΣΦ:. ΘΕΡΜ: ΑΝΑΠΝΟΕΣ: ΘΕΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ:.. ΕΠΙΠΕΔΟ ΣΥΝΕΙΔΗΣΗΣ:. ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ: ΕΛΕΓΧΟΣ IV ΓΡΑΜΜΩΝ ΝΑΙ ΟΧΙ ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΠΑΡΟΧΕΤΕΥΣΕΩΝ ΝΑΙ ΟΧΙ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΔΕΡΜΑΤΟΣ ΝΑΙ ΟΧΙ ΕΛΕΓΧΟΣ ΔΙΟΥΡΗΣΗΣ ΝΑΙ ΟΧΙ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ:......

8 ΣΧΕΔΙΟ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΟΙ ΣΚΟΠΟΙ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΦΟΙΤΗΤΗ

9 ΣΧΕΔΙΟ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΟΙ ΣΚΟΠΟΙ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΦΟΙΤΗΤΗ

10 ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΣΚΗΣΗ ΣΤΗΝ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΕΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ α/α ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΕΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ 1 Λήψη Νοσηλευτικού Ιστορικού Εκτίμηση ουρολογικού ασθενή 2 Λήψη Ζ.Σ. και καταγραφή στο διάγραμμα. 3 Προεγχειρητική Ν.Φ. 4 Μετεγχειρητική Ν.Φ. 5 Χορήγηση φαρμάκων Ρ.Ο. 6 Χορήγηση φαρμάκων -ορών I.V. 7 Χορήγηση αίματος & παραγώγων 8 Χορήγηση φαρμάκων I.Μ. 9 Χορήγηση Ο2 10 Χορήγηση αερολυμμάτων 11 Φλεβοκέντηση και Αιμοληψία 12 Φλεβοκέντηση-Τοποθέτηση φλεβοκαθετήρα 13 Φροντίδα περιφερικής ή κεντρικής IV γραμμής 14 Εφαρμογή καθετήρα ουροδόχου κύστης 15 Πλύση ουροδόχου κύστης 16 Προετοιμασία-βοήθεια αρρώστου για κυστεοσκόπιση 17 Προετοιμασία αρρώστου για πυελογραφία 18 Αλλαγές τραυμάτων 19 Φροντίδα κατακλίσεων 20 Παρακολούθηση Ε.Ι. 21 Παρακολούθηση Τ.Ν. Παρακολούθηση Σ.ΦΟ.ΠΕ.Κ. Ν.Φ. αρρώστου με προστατεκτομή Ν.Φ. αρρώστου με Ca κύστεωςκυστεκτομή & εκτροπή των ούρων Ν.Φ. αρρώστου με θηλώματα ουροδόχου κύστεως Ν.Φ. αρρώστου με νεφρεκτομή Ν.Φ. αρρώστου με λιθίαση του ουροποιητικού υπογρ/ή εκπαιδ/τή