H παρουσίαση αυτή αποτελεί δημιουργία του ομιλητή Παρακαλείστε να τη χρησιμοποιήσετε μόνο για ενημέρωσή σας

Μήπως υπερθεραπεύουμε το ήπιο άσθμα? Κωνσταντίνος Πορπόδης Πνευμονολόγος Λέκτορας ΑΠΘ

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΑΣΘΜΑΤΟΣ Ατοπία Παράγοντες Κινδύνου (για την έναρξη του άσθματος) ΦΛΕΓΜΟΝΗ Ερεθιστικές ουσίες Βρογχική Υπεραντιδραστικότητα Απόφραξη ροής του αέρα Παράγοντες Κινδύνου (για τις εξάρσεις) Συμπτώματα

Μακροπρόθεσμες συνέπειες της φλεγμονής παρούσες ακόμα και στο ήπιο άσθμα Άθικτο επιθήλιο Αραιές βρογχικές ΛΜΙ Σχετικώς λεπτή βασική μεμβράνη Εύθραυστο, κατεστραμμένο επιθήλιο Πάχυνση βασικής μεμβράνης Έναρξη αναδιαμόρφωσης των αεραγωγών Φυσιολογικός πνεύμονας Πνεύμονας ήπιου ασθματικού ασθενούς Jeffery P. Pediatr Pulmonol 2001;Suppl 21:3 16. Reprinted with permission of Wiley-Liss, Inc. a subsidiary of John Wiley & Sons

Airway Remodeling Υποεπιθηλιακή πάχυνση (µm) 3 0 2 P<.003 P<.01 P<.05 0 1 0 Σοβαρό Μέτριο Ήπιο Υγιείς (n=6) (n=14) (n=14) (n=8) Chetta et al. Chest. 1997;111:852-7. 0

Did You Know.. Το άσθμα σκοτώνει ανεξάρτητα με τη βαρύτητα του 1/3 των θανάτων από άσθμα έχουν ήπιο άσθμα 1/3 των θανάτων από άσθμα έχουν μέτριο άσθμα 1/3 των θανάτων από άσθμα έχουν σοβαρό άσθμα Selroos et al. Respir Med. 2004;98:254-262.

Θάνατοι παιδιών με άσθμα: τα παιδιά με ήπιο άσθμα βρίσκονται σε κίνδυνο 40 Θάνατοι ασθενών (%) 35 30 25 20 15 10 5 0 36% 33% 31% Σοβαρό Μέτριο Ήπιο Robertson et al. Pediatr Pulmonol. 1992;13:95-100.

Ταξινόμηση Βαρύτητας ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ Κλινικά Χαρακτηριστικά προ της Θεραπείας Συμπτώματα Νυχτερινά Συμπτώματα FEV 1 ή PEF ΣΤΑΔΙΟ 4 Σοβαρό Επίμονο Συνεχή Περιορισμένη φυσική δραστηριότητα Συχνά 60% της προβλεπόμενης Διακύμανση> 30% ΣΤΑΔΙΟ 3 Μέτριο Επίμονο Καθημερινά Κρίσεις επηρεάζουν τη δραστηριότητα > 1 φορά την εβδομάδα 60-80% της προβλεπόμενης Διακύμανση > 30% ΣΤΑΔΙΟ 2 Ήπιο Επίμονο > 1 φορά την εβδομάδα αλλά < 1 φορά την ημέρα > 2 φορές το μήνα 80% της προβλεπόμενης Διακύμανση 20-30% ΣΤΑΔΙΟ 1 Διαλείπον < 1 φορά την εβδομάδα Ασυμπτωματικός και φυσιολογική PEF μεταξύ κρίσεων 2 φορές το μήνα 80% της προβλεπόμενης Διακύμανση < 20%

Misclassification of Intermittent Asthma 1,000 n=4,362 600 Ήπιο διαλείπων 60% # of Patients 800 600 400 200 953 patients 400 200 Ήπιο επιμένων 22% 40% Μέτριο επιμένων 15% Σοβαρό επιμένων 3% Ήπιο διαλείπων άσθμα Βάσει συμπτωμάτων[ και FEV 1 Κατάταξη της ίδιας ομάδας βάσει συμπτωμάτων, FEV 1, Και χρήση φαρμάκων Liard. Eur Respir J. 2000;16:615-620.

Λιγότεροι ασθενείς θεωρούν ότι το άσθμα τους είναι υπό έλεγχο μετά τα guidelines % ασθενών που νομίζουν ότι το άσθμα τους ήταν υπό έλεγχο πριν και μετά την εφαρμογή των θέσεων ομοφωνίας Πριν Μετά 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Haughney J et al. Prim Care Resp J 2004; 13: 28-35

Θεραπεία για να επίτευξη ελέγχου

Θεραπεία άσθματος τις προηγούμενες 4 εβδο % 80 70 60 50 40 30 20 10 0 67,5 55,6 39,6 17,1 14,3 12,9 25,5 4,6 6,7 37 severe moderate mild intermittent total ICS rescue Asthma control in Thailand. Respirology

GAPP: Άραγε συμμορφωνόμαστε με τα GINA GUIDELINES? Ποιό φάρμακο σας συνταγογράφησαν για το άσθμα? 87% 89% Γενικοί ιατροί Ειδικοί Ήπιο επιμένων 50% 52% 30% 33% 20% 23% 30% 31% Μέτριο επιμένων 72% 74% 81% 88% 58% 45% 59% 58% 40% 46% Μέτριο επίμονο 69% 71% 83% 80% 85% 74% 68% 90% 53% 56% Σοβαρό επίμονο 95% 95% 73% 73% 81% 74% 76% 69% 71% 70% SABA ICS LABA Combi LTRA

Άραγε χρειάζονται ICS για μακρύ διάστημα στη θεραπεία του άσθματος ή αρκούν τα β2 prn

Η συχνή χρήση μόνο Β2 διεγερτών στο ήπιο άσθμα αυξάνει τον κίνδυνο παρόξυνσης Σχετικός κίνδυνος νοσηλείας 8 7 6 5 4 3 2 1 0 ß 2 -agonists Total Age 0-17 Inhaled Steroids Total Age 0-17 0 0-1 1-2 2-3 3-5 5-8 8+ Συνταγές ανά ασθενή / χρόνο Donahue et al. JAMA. 1997;277:887-891.

Does continuous use of inhaled corticosteroids improve outcomes in mild asthma? A double-blind randomised controlled trial 50 άτομα για 11 μήνες ICS vs Placebo Helen K Reddel primary care respiratory journal 2008

Μεγάλη πτώση της ανάγκης για επείγοντα σε παιδιά με ήπιο άσθμα Budesonide Nedocromil Placebo 30 P<.001 P=.02 No./100 άτομοχρόνο 20 12 16 22 P=.04 10 2.5 4.3 4.4 0 Επείγοντα Νοσηλείες Childhood Asthma Management Program Research Group. N Engl J Med. 2000;343:1054-63.

ICS ή Αντιλευκοτριενικά

LTRA vs placebo Υπεροχή των αντιλευκοτριενικών έναντι της εικονικής θεραπείας Στον FEV1 Στην ελάττωση των συμπτωμάτων Στις παροξύνσεις Wahn and Dass, 2008

Η Μοντελουκάστη βελτιώνει τα συμπτώματα και τις δραστηριότητες Ασθενείς (%) 100 80 87% 85% 80% 77% Λιγότερα Ίδια Περισσότερα 60 40 20 19% 12% 14% 21% 0 Διαταραχές ύπνου (n=4403) 0.5% 0.6% 0.6% 0.8% Πρώιμο πρωινό ξύπνημα (n=4096) Μείωση δραστηριοτήτων (n=8363) χρήσηsaba 2 την εβδ. (n=7117) Malonne H et al Curr Med Res Opin 2002;18:512-519.

Αποτελεσματικότερη η Μπεκλομεθαζόνη από τη Μοντελουκάστη στη 3 μηνη θεραπεία ήπιου άσθματος Μέση αλλαγή της FEV 1 (%) 15 10 5 0 Μπεκλομεθαζόνη Μοντελουκάστη Placebo * 0 3 6 9 12 Washout 15 Εβδομάδες θεραπείας *P < 0.01 Μπεκλομεθαζόνη vs Μοντελουκάστη και placebo. P < 0.001 vs placebo. Malmstrom K, et al. Ann Intern Med. 1999;130:487-495.

Review μελέτη PRACTALL Τα ICS (200 mg BDP equivalent) αποτελούν τη πρώτη επιλογή στα παιδιά με ήπιο επίμονο άσθμα Τα LTRA αποτελούν εναλλακτική πρώτη θεραπεία στο επίμονο άσθμα Στοιχεία όμως υποδεικνύουν ότι τα LTRA μπορεί να αποτελεί την πρώτη επιλογή σε : Μικρή ηλικία (<10 years) με αυξημένα λευκοτριένια στα ούρα Ασθενείς που δεν μπορούν να πάρουν ICS Σε παιδιά με μεταλοιμώδη συριγμό Σε παιδιά < 9 μηνών Σε ασθενείς με συνύπαρξη ρινίτιδας Bacharier et al. Allergy 2008

Ποια δόση ICS θα ήταν και η αποτελεσματικότερη?

Σύγκριση 200 vs 1000 mcg φλουτικαζόνης στο ήπιο άσθμα Βελτίωση μετά τη θεραπεία σε όλες τις παραμέτρους χωρίς στατιστική διαφορά μεταξύ των 2 δόσεων Melissa Baraket1Respiratory Research 2012, 13:11

Σύγκριση 200 vs 1000 mcg φλουτικαζόνης στο ήπιο άσθμα Καμία διαφορά των παραμέτρων με τη χορήγηση FP 200 vs 1000 mcg 200 mcg FP (n = 11) 1000 mcg FP (n = 11) Mean (SD) Mean (SD) p value Αλλαγή του FEV1 (%) 6.5 (11.1) 8.0 (7.1) 0.719 Αλλαγή του log exhaled NO (ppb) Αλλαγή της διαμέτρου της βασικής μεμράνης (μm) Αλλαγή του Juniper ACQS 0.307 (0.259) 0.427 (0.304) 0.331-0.27 (1.08) 0.56 (1.38) 0.133 0.5 (0-1.0) 1.0 (0-1.0) 0.969 Melissa Baraket. Respiratory Research 2012, 13:11

Μήπως θα ήταν καλύτερη η συνδυαστική θεραπεία?

700 άτομα για 1 χρόνο, Bud = 200mcg Bud/placebo & Bud+F/placebo = στατιστική διαφορά Bud + F / Bud = όχι στατιστική διαφορά P.M. O Byrne. Am J Respir Crit Care Med 2001

ΧΡΟΝΟΣ ΜΕΧΡΙ ΤΗΝ ΠΡΏΤΗ ΠΑΡΌΞΥΝΣΗ % ΗΜΕΡΕΣ ΚΑΚΩΣ ΡΥΘΜΙΣΜΕΝΕΣ P.M. O Byrne. Am J Respir Crit Care Med 2001

OPTIMA : ICS vs ICS/LABA Επίδραση στις παροξύνσεις στο ήπιο άσθμα Rate per Year of Severe Exacerbations 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 *P=.0001 vs placebo. * * Placebo BUD 200 BUD 200 + F O Byrne PM, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2001

Καθημερινή θεραπεία με ICS ; ή μας καλύπτει και η κατ επίκληση

IMPACT study Homer A. Boushey. N Engl J Med 2005. IMPACT study

Homer A. Boushey. N Engl J Med 2005. IMPACT study

Αποκλιμάκωση της θεραπείας

The American Lung Association Asthma Clinical Research Centers 500 άτομα

The American Lung Association Asthma Clinical Research Centers

. Αποκλιμάκωση θεραπείας με κατ επίκληση ICS, με συνεχή χορήγηση ICS, με αλβουτερόλη και με συνδυασμό σε σταθερούς ασθενείς υπό ICS. BEST study 455 ασθενείς για 6 μήνες Papi A. N Engl J Med. 2007 May 17;356(20):2040-52

Σύγκριση κατ επίκλησης θεραπεία με ICS, με την συνεχή χορήγηση ICS, την αλβουτερόλη και το συνδυασμό. BEST study Papi A. N Engl J Med. 2007 May 17;356(20):2040-52

Σε ασθενή με ήπιο άσθμα ξεκινάμε τη θεραπεία ή περιμένουμε να δούμε πως θα εξελιχθεί?

The Inhaled Steroid Treatment As Regular Therapy in Early Asthma (START) study 5-year follow-up: Effectiveness of early intervention with budesonide in mild persistent asthma START study 7000 άτομα Journal of Allergy and Clinical Immunology Volume 121, Issue 5, Pages 1167-1174 (May 2008)

Journal of Allergy and Clinical Immunology Volume 121, Issue 5, Pages 1167-1174 (May 2008) A = post FEV1 B = pre FEV1

START study : Πιθανότητα να έχει ο ασθενής σοβαρή παρόξυνση Journal of Allergy and Clinical Immunology Volume 121, Issue 5, Pages 1167-1174 (May 2008)

Βελτίωση της PEF με την έναρξη των ICS σε ασθενείς με διαφορετική διάρκεια των συμπτωμάτων άσθματος % βελτίωση της PEF 40 30 20 10 Διάρκεια συμπτωμάτων <6 mo 6-12 mo 1-2 yr 2-5 yr 5-10 yr >10 yr 0 0 3 mo 1 yr 2 yr χρόνος Selroos et al. Chest. 1995;108(5):1228-1234.

Μέση δόση των ICS και αναπν. λειτουργία 5 χρόνια μετά από πρώιμη η καθυστερημένη έναρξη τους ICS 1000 FEV 1 % pred 100 900 800 93.9 95 825 PEF, % pred 95 Μέση δόση των ICS 700 600 500 400 300 200 412 84.5 87.2 90 85 80 % of Predictive FEV 1, PEF 100 0 Πρώιμη θεραπεία Καθυστερημένη θεραπεία 75 Selroos et al. Respir Med. 2004;98:254-262.

Μήπως κοστίζει όμως η συχνή θεραπεία?

Κόστος σχετιζόμενο με το άσθμα. Ασθενείς με έλεγχο της νόσου και καλή συμμόρφωση (HCHA) vs ασθενής χωρίς έλεγχο με μικρή συμμόρφωση (LCLA) *P < 0.0001. HCHA, high control high adherence; LCLA, low control low adherence; OCS, oral corticosteroids P Navaratnam Patient Preference and Adherence 2010

Κόστος του άσθματος Ο νόμος του 20-80 20% Των ασθενών 2%=σοβαρό $25,000/yr + 18%=μέτριο $2500/yr 80% Του κόστους 80%= ήπιο $250/yr

ΜΕΤΑ ΑΝΑΛΥΣΗ Θεραπεία ασθενών με ήπιο επιμένων άσθμα: Στρατηγική και θέματα για συζήτηση Συμπεράσματα Μέχρι να κατανοηθεί καλύτερα η σχέση μεταξύ των συμπτωμάτων, της αναπνευστικής λειτουργίας, της ΒΥ, των βιολογικών παραμέτρων, της αναδόμησης και των παροξύνσεων, προτείνεται η καθημερινή αγωγή σε σχέση με τη κατ επίκληση Προτιμάται χαμηλή δόση ICS Ασθενείς με ήπιο άσθμα που είναι καλά ρυθμισμένοι με καθημερινή αγωγή με ICS, μπορούν να συνεχίσουν με κατ επίκληση αγωγή, μόνο με στενή παρακολούθηση και σαφή πλάνο διαχείρισης Paolo Montuschi. Front Pharmacol. 2011; 2: 35.

Τι προσπαθούμε να πετύχουμε με τον έλεγχο του άσθματος Βαθμός ελέγχου Επίτευξη ελέγχου και συντήρηση Μεταβλητός έλεγχος με συμπτώματα Χωρίς έλεγχο χρόνος (μήνες)

Υποθετική παρουσίαση της φυσικής ιστορίας του άσθματος Έναρξη Επιμένων άσθμα Χωρίς άσθμα Αρχική φάση άσθματος Προστασία Διαλείπον άσθμα παρόξυνση Χωρίς άσθμα

Υποθετική παρουσίαση της φυσικής ιστορίας του άσθματος ICS Επιμένων άσθμα Έναρξη Χωρίς άσθμα Αρχική φάση άσθματος Προστασία Διαλείπον άσθμα παρόξυνση Χωρίς άσθμα

Τα κορτικοειδή στο άσθμα: Οφέλη κα κίνδυνοι Μειώνουν τη φλεγμονή Μειώνουν τη θνητότητα Τα πιο αποτελεσματικά στη μακροχρόνια θεραπεία άσθματος* Εξαρτώνται από τη δόση, το φάρμακο και την οδό χορήγησης Είναι γνωστοί και μπορούν να παρακολουθηθούν Κίνδυνοι Οφέλη

Η χαμηλότερες δόσεις ICS σχετίζονται με καλή ανταπόκριση και λιγότερο κίνδυνο παρενεργειών Καλύτερη σχέση Οφέλους : Κινδύνου Θεραπευτικό αποτέλεσμα Βελτίωση Ανεπιθύμητες ενέργειες Pedersen et al. Allergy. 1997;52:1-34. Δόση

Optimal Asthma Management