Αντιμετώπιση του ασθενούς με δύσπνοια

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Αντιμετώπιση του ασθενούς με δύσπνοια"

Κάδμος Λαμπρόπουλος
4 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Αντιμετώπιση του ασθενούς με δύσπνοια Δημήτριος Τουμπανάκης Πνευμονολόγος Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών Εξειδικευόμενος Ιατρός ΜΕΘ Γ.Ν.Α. «Γ.Γεννηματάς»

2 Δύσπνοια... υποκειμενική εμπειρία δυσκολίας στην αναπνοή που ποικίλλει σε ένταση και ποιοτικά χαρακτηριστικά American Thoracic Society Definition, AJRCMM, 2012

3 Δύσπνοια - Επηρεάζει το 25% του γενικού πληθυσμού και το 50% των οξέως πασχόντων ασθενών - To αίσθημα της δύσπνοιας συγκρίνεται με αυτό του πόνου - Σχετίζεται με κακή ποιότητα ζωής και μειωμένη επιβίωση Louis Laviolette et al, Eur Respir J 2014

4 Νευροφυσιολογικός μηχανισμός της δύσπνοιας Clinical Respiratory Medicine, 4 th ed. 2012

5 Διαφορική Διάγνωση Οξείας Δύσπνοιας Evaluation of the adult with dyspnea in the ED, UpToDate, 2018

6 Patrick Ray et al, Critical Care 2006

7 Αρχική Εκτίμηση Οξείας Δύσπνοιας Clinical Respiratory Medicine, 4 th Ed, 2012

8 Ιστορικό...Δυσχερής λήψη σε οξεία δύσπνοια... - Ταχύτητα εμφάνισης δυσπνοιας, βαρύτητα, χαρακτηριστικά - Συνοδά συμπτώματα (θωρακικό άλγος, εμπύρετο, βήχας, αιμόπτυση) - Εκλυτικοί παράγοντες - Ατομικό αναμνηστικό, συμμόρφωση με χρόνια αγωγή * Συχνότητα Παροξύνσεων / Προηγούμενο ιστορικό ενδοτραχειακής διασωλήνωσης*

9 Κλινική Εξέταση Άμεση αναγνώριση (επισκόπηση) κλινικών σημείων επικείμενης αναπνευστικής ανακοπής -Πτώση του επιπέδου συνείδησης - Κυάνωση --Καταστολή αναπνοής Ή σημείων σοβαρής αναπνευστικής δυσχέρειας -Χρήση επικουρικών αναπνευστικών μυών, ταχεία και επιπόλαιη αναπνοή - Αδυναμία ολοκλήρωσης προτάσεων -Διαφόρεση - Σύγχυση / Διαταραχή επιπέδου συνείδησης

10 Κλινική Εξέταση - Ζωτικά σημεία - Αναπνευστική Συχνότητα - SpO2 -Λοιπή κλινική εξέταση με έμφαση στο αναπνευστικό σύστημα: - συριγμός (απόφραξη ανωτέρου αεραγωγού) - μουσικοί ρόγχοι (π.χ. Άσθμα, ΧΑΠ) - τρίζοντες (π.χ. Πνευμονία, καρδ. Πνευμονικό οίδημα) - μειώμενο αναπν. Ψιθύρισμα (π.χ. Σοβαρό άσθμα, πνευμοθώρακας) -Καρδιά - Περιφερικά άκρα

11 Εργαστηριακός έλεγχος Στοχευμένος Ιστορικό και κλινική εξέταση -ΗΚΓ - Ανάλυση αερίων αίματος (οξεοβασική ισορροπία) - Ακτινογραφία θώρακος (πν.οίδημα, πνευμονία, πνευμοθώρακας) - Δείκτες αίματος (π.χ. καρδιακά ένζυμα, ΒΝP, d-dimer, CRP) -Aξονική τομογραφία θώρακος -Υπερηχογράφημα (π.χ. Καρδιά, θώρακας, εν τω βάθει φλεβικό δίκτυο)

12 Αρχική Αντιμετώπιση οξείας σοβαρής δύσπνοιας Οξυγονοθεραπεία Εξασφάλιση αεραγωγού Έναρξη αιτιολογικής αντιμετώπισης δύπνοιας

13 Οξυγονοθεραπεία Για την πλειοψηφία των οξεώς πασχόντων ασθενών χορηγούμε αρχικά Οξυγόνο με υψηλή συγκεντρωση και στόχο SpO2 = 94 98% Eξαίρεση αποτελούν οι ασθενείς με κίνδυνο για υπερκαπνική αναπνευστική ανεπάρκεια Όπου ο στόχος του SpO2 = 88 92% - H χορήγηση οξυγόνου διορθώνει την υποξυγοναιμία αλλά όχι το αίτιο της δύσπνοιας - Χρειάζεται παρακολούθηση με μέτρηση SpO2 ή / και αερίων αίματος -Μείωση του χορηγούμενου οξυγόνου με βελτίωση του ασθενούς British Thoracic Society Guideline for oxygen use, Thorax, 2017

14 Συσκευές οξυγονοθεραπείας Ρινικός Καθετήρας Ρινική Μάσκα Μάσκα με ασκό Μάσκα Venturi From Fishman s pulmonary diseases and disorders, 4 th ed

15 Ενδείξεις διασωλήνωσης - Ανεπιτυχής οξυγόνωση ή διατήρηση κυψελιδικού αερισμού (αναπν.ανεπάρκεια) / εκσεσημασμένη ταχύπνοια - Επίμονη καταπληξία - Αδυναμία προστασίας αεραγωγού λόγω - Ανατομικής βλάβης ανωτέρων αεραγωγών (π.χ. τραύμα, αναφυλαξία, εισπνευστικό έγκαυμα) - Πτώσεως επιπέδου συνείδησης

16 Αιτιολογική Αντιμετώπιση Δύσπνοιας Clinical Respiratory Medicine, 4 th Ed, 2012

17 Θεραπεία Παροξύνσεων ΧΑΠ Παρόξυνση ΧΑΠ ορίζεται μία οξεία επιδείνωση των αναπνευστικών συμπτωμάτων του ασθενούς που οδηγεί σε αλλαγή της θεραπείας Μία παρόξυνση ΧΑΠ ταξινομείται ως: Ήπια (αντιμετωπίζεται μόνο με βραχείας δράσης βρογχοδιασταλτικά) Μέτρια (αντιμετωπίζεται με βραχείας δράσης βρογχοδιασταλτικά και αντιβιοτικά ή/και κορτικοστεροειδή) Σοβαρή (απαιτείται νοσηλεία ή επίσκεψη σε τμήμα επειγόντων περιστατικών ή συνοδεύεται από αναπνευστική ανεπάρκεια)

18 Θεραπεία Παροξύνσεων ΧΑΠ Φαρμακευτική Αντιμετώπιση Bρογχοδιασταλτική Βραχείας δράσης β2 διεγέρτες / αντιχολινεργικά ως αρχική θεραπεία Κορτικοστεροειδή 40 mg πρεδνιζολόνης 1 φορά ημερησίως για 5 ημέρες (p.os ή iv) Aντιβιοτικά Σε παροξύνσεις με παρουσία δύσπνοιας, αυξημένων εκκρίσεων και πυώδους σύστασης ή με δύο από τα παραπάνω, εφ όσον ένα είναι η πυώδης σύσταση (ή σε παροξύνσεις που οδηγούν σε μηχανικό αερισμό) Εμπειρική αντιβιοτική αγωγή με αμινοπενικιλλίνη/αναστολέα β-λακταμασών, μακρολίδη, τετρακυκλίνη για 5-7 ημέρες. Σε ασθενείς με σοβαρή ΧΑΠ, συχνές παροξύνσεις αυξάνει η επίπτωση gram-βακτηρίων (π.χ. Pseudomonas) -κινολόνη

19 Θεραπεία Παροξύνσεων ΧΑΠ Πιθανές ενδείξεις για νοσηλεία - Βαρύτητα συμπτωμάτων, ταχύπνοια, κυάνωση, μεταβολές επιπέδου συνείδησης - Οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια - Μη ανταπόκριση στην αρχική θεραπεία - Σοβαρές συν-νοσηρότητες - Αδυναμία συνέχισης αγωγής κατ οίκον

35) -Επίμονη υποξυγοναιμία παρά την συνεχιζόμενη οξυγονοθεραπεία

20 Θεραπεία Παροξύνσεων ΧΑΠ Ενδείξεις Μη επεμβατικού Μηχανικού Αερισμού στην ΧΑΠ -Αναπνευστική οξέωση (PaCO2 45cmH2O και ph 7.35) -Επίμονη υποξυγοναιμία παρά την συνεχιζόμενη οξυγονοθεραπεία -Σοβαρή δύσπνοια με παρουσία κλινικών σημείων υπέρ κόπωσης αναπνευστικών μυών

21 GINA 2018 Κρίση άσθματος Οξεία ή υποξεία επιδείνωση των συμπτωμάτων και της αναπνευστικής λειτουργίας σε σχέση με την συνήθη κατάσταση του ασθενούς

22 GINA 2018, Box 4-1 Παράγοντες κινδύνου για θάνατο σχετιζόμενο με άσθμα Ιστορικό άσθματος που οδήγησε σε διασωλήνωση και μηχανικό αερισμό Προηγούμενη νοσηλεία ή επίσκεψη στα ΤΕΠ για κρίση άσθματος τους τελευταίους 12 μήνες Κακή συμμόρφωση με αγωγή (εισπνεόμενα κορτικοειδή) ή μη χρήση εισπνεόμενων κορτικοειδών Ταυτόγχρονη λήψη κορτικοειδών από το στόμα ή πρόφατη διακοπή τους Συχνή χρήση βραχείας δράσης β2 αγωνιστών Απουσία γραπτών οδηγιών αντιμετώπισης άσθματος Ιστορικό ψυχιατρικής νόσου

Managing exacerbations in primary care PRIMARY CARE ASSESS the PATIENT Patient presents with acute or sub-acute asthma exacerbation Is it asthma? Risk factors for asthma-related death?

23 Managing exacerbations in primary care PRIMARY CARE ASSESS the PATIENT Patient presents with acute or sub-acute asthma exacerbation Is it asthma? Risk factors for asthma-related death? Severity of exacerbation? UPDATED 2018 MILD or MODERATE Talks in phrases, prefers sitting to lying, not agitated Respiratory rate increased Accessory muscles not used Pulse rate bpm O2 saturation (on air) 90 95% PEF >50% predicted or best SEVERE Talks in words, sits hunched forwards, agitated Respiratory rate >30/min Accessory muscles in use Pulse rate >120 bpm O2 saturation (on air) <90% PEF 50% predicted or best LIFE-THREATENING Drowsy, confused or silent chest URGENT START TREATMENT SABA 4 10 puffs by pmdi + spacer, repeat every 20 minutes for 1 hour Prednisolone: adults 1 mg/kg, max. 50 mg, children 1 2 mg/kg, max. 40 mg Controlled oxygen (if available): target saturation 93 95% (children: 94-98%) WORSENING TRANSFER TO ACUTE CARE FACILITY While waiting: give inhaled SABA and ipratropium bromide, O 2, systemic corticosteroid CONTINUE TREATMENT with SABA as needed ASSESS RESPONSE AT 1 HOUR (or earlier) WORSENING IMPROVING ASSESS FOR DISCHARGE Symptoms improved, not needing SABA PEF improving, and >60-80% of personal best or predicted Oxygen saturation >94% room air Resources at home adequate ARRANGE at DISCHARGE Reliever: continue as needed rather than routinely Controller: start, or step up. Check inhaler technique, adherence Prednisolone: continue, usually for 5 7 days (3-5 days for children) Follow up: within 2 7 days FOLLOW UP Reliever: as-needed rather than routinely Controller: continue higher dose for short term (1 2 weeks) or long term (3 months), depending on background to exacerbation Risk factors: check and correct modifiable risk factors that may have contributed to exacerbation, including inhaler technique and adherence Action plan: Is it understood? Was it used appropriately? Does it need modification? GINA 2018, Box 4-3 (1/7)

24 Managing exacerbations in acute care settings INITIAL ASSESSMENT A: airway B: breathing C: circulation Are any of the following present? Drowsiness, Confusion, Silent chest NO YES Further TRIAGE BY CLINICAL STATUS according to worst feature Consult ICU, start SABA and O 2, and prepare patient for intubation MILD or MODERATE Talks in phrases Prefers sitting to lying Not agitated Respiratory rate increased Accessory muscles not used Pulse rate bpm O 2 saturation (on air) 90 95% PEF >50% predicted or best Short-acting beta 2 -agonists Consider ipratropium bromide Controlled O 2 to maintain saturation 93 95% (children 94-98%) Oral corticosteroids SEVERE Talks in words Sits hunched forwards Agitated Respiratory rate >30/min Accessory muscles being used Pulse rate >120 bpm O 2 saturation (on air) < 90% PEF 50% predicted or best Short-acting beta 2 -agonists Ipratropium bromide Controlled O 2 to maintain saturation 93 95% (children 94-98%) Oral or IV corticosteroids Consider IV magnesium Consider high dose ICS If continuing deterioration, treat as severe and re-aassess for ICU ASSESS CLINICAL PROGRESS FREQUENTLY MEASURE LUNG FUNCTION in all patients one hour after initial treatment FEV1 or PEF 60-80% of predicted or personal best and symptoms improved MODERATE Consider for discharge planning FEV1 or PEF <60% of predicted or personal best,or lack of clinical response SEVERE Continue treatment as above and reassess frequently GINA 2018, Box 4-4 (1/4)

25 -Χρόνια Δύσπνοια -Δύσπνοια σε ασθενείς με νόσο τελικού σταδίου Ευχαριστώ για την προσοχή σας...

Σχετικά έγγραφα

Θεραπευτική αντιμετώπιση της οξείας κρίσης άσθματος. Μίνα Γκάγκα Νοσοκομείο Νοσημάτων Θώρακος Αθηνών

Θεραπευτική αντιμετώπιση της οξείας κρίσης άσθματος Μίνα Γκάγκα Νοσοκομείο Νοσημάτων Θώρακος Αθηνών Το άσθμα είναι μία νόσος με διακυμάνσεις Συμπτώματα & προσαρμογή θεραπείας Παροξυσμοί Χορήγηση per os