ΤΕΙ ΠΑΤΡΑΣ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ : Γεράσιµος Π. Βανδώρος ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΝΑΤΟΜΙΑΣ ΤΗΣ ΜΗΤΡΑΣ Η µήτρα (εικόνα 1) είναι κοίλο µυώδες όργανο µήκους περίπου 8 cm που προέρχεται από την συνένωση των δύο πόρων του Muller. Αποτελείται από παχύ µυϊκό τοίχωµα, ώστε να διατείνεται κατά την κύηση. Τµηµατικά αποτελείται από τον τράχηλο, τον ισθµό και το σώµα. Μετά την εµµηνόπαυση το µέγεθος της µήτρας συνήθως γίνεται µικρότερο, ενώ η ενδοκολπική µοίρα του τραχήλου, προϊούσης της ηλικίας, αποκτά ελάχιστες διαστάσεις και σε πολλές περιπτώσεις σχεδόν εξαφανίζεται. Εικόνα 1. Συνοπτική ανατοµική θέση της µήτρας 1
Ο ΤΡΑΧΗΛΟΣ ΤΗΣ ΜΗΤΡΑΣ Ο τράχηλος είναι το λεπτότερο κατώτερο τµήµα της µήτρας του οποίου το κατώτερο τµήµα εισέχει µέσα στο άνω τµήµα του κολεού. Είναι ινοµυώδες όργανο που καλύπτεται από βλέννη και συνήθως έχει µήκος περίπου 3 εκατοστά µε διάµετρο 2.5 εκατοστά. Στην ενήλικη γυναίκα έχει θέση µε πρόσθια έγκλιση. Έχει κυλινδρικό σχήµα, που όµως αλλάζει στην εγκυµοσύνη και µετά την εµµηνόπαυση. Βρίσκεται ανάµεσα στο σώµα της µήτρας και τον κολεό. Περίπου µισό από το µήκος του τραχήλου εισέχει µέσα στο άνω τµήµα του κολεού. Αυτό το τµήµα καλύπτεται από πολύστιβο πλακώδες επιθήλιο (εικόνα 2) το οποίο βρίσκεται σε συνέχεια µε το πλακώδες επιθήλιο του κολεού. Ο τράχηλος διασχίζεται από τον ενδοτραχηλικό σωλήνα που καλύπτεται από αδενικό επθήλιο. 2
Επιθήλιο του τραχήλου της µήτρας Εικόνα 2. Το ώριµο πλακώδες επιθήλιο του τραχήλου (εικόνα 3) αποτελείται από 10 έως 20 στοίχους κυττάρων σε τρία επίπεδα ωρίµανσης: Ανάλογα µε τη θέση τους διακρίνονται σε: 1.Βασικά 2.Παραβασικά 3.Επιφανειακά 3
Εικόνα 3 Εικόνα 4. Ώριµο πλακώδες επιθήλιο τραχήλου ευρισκόµενο υπό επίδραση οιστρογόνων. Πλήρης ωρίµανση µε πυκνωτικούς πυρήνες. 4
Εικόνα 5. Πλακώδες επιθήλιο του τραχήλου ευρισκόµενο υπό την επίδραση προγεστερόνης. Εικόνα 6. Πλακώδες επιθήλιο του τραχήλου µετά την εµµηνόπαυση 5
Αδενοπλακώδης συµβολή, µεταπλασία και ζώνη µετάπλασης Ώς αδενοπλακώδης συµβολή ορίζεται το σηµείο όπου το πολύστιβο πλακώδες επιθήλιο έρχεται σε επαφή µε το κυλινδρικό επιθήλιο. Η θέση αυτή ανά χρονική περίοδο στη διάρκεια της ζωής µετατοπίζεται σαν αποτέλεσµα των µεταπλαστικών αλλαγών του κυλινδρικού επιθηλίου του τραχήλου, αλλαγών που συµβαίνουν τόσο κατά την εφηβεία όσο και κατά την διάρκεια της εγκυµοσύνης. Ζώνη µετάπλασης (transformation zone) είναι το όνοµα που χαρακτηρίζει την περιοχή του τραχήλου που περιλαµβάνει το επιθήλιο που έχει υποστεί µεταπλαστικές αλλαγές. Ορισµός της µεταπλασίας ιαδικασία κατά την οποία ένας τύπος πλήρως διαφοροποιηµένου ώριµου επιθηλίου, µετατρέπεται σε άλλο τύπο επιθηλίου. Πρόκειται συνήθως για µία προσαρµοστική αλλαγή η οποία συµβαίνει ως αντίδραση σε έναν µακροχρόνιο µηχανικό, φλεγµονώδη ή και ορµονικό ερεθισµό. Οι µεταπλαστικές αλλαγές συνήθως είναι αναστρέψιµες και θεωρητικά ένα µεταπλασµένο επιθήλιο θα πρέπει να επιστρέψει στην αρχική του µορφή όταν αποµακρυνθεί το ερέθισµα, χωρίς όµως αυτό να συµβαίνει σε όλες τις περιπτώσεις. Μεταπλάσεις περιγράφονται σε πολλά µέρη του σώµατος π.χ. στον γαστρικό βλεννογόνο, την ουροδόχο κύστη, τους βρόγχους κλπ. Ειδικά σε ότι αφορά τον τράχηλο της µήτρας, οι µεταπλαστικές αλλοιώσεις έχουν µελετηθεί ιδιαίτερα. Όταν αναφερόµαστε στον τράχηλο της µήτρας, οι µεταπλαστικές αλλαγές αφορούν την µετατροπή του αδενικού επιθηλίου του ενδοτραχήλου σε πλακώδες επιθήλιο. Στάδια ή φάσεις (εικόνα 7) της µετάπλασης του τραχήλου της µήτρας: Στάδιο 1: Υπερπλασία των εφεδρικών κυττάρων τα εφεδρικά κύτταρα του ενδοτραχηλικού επιθηλίου αρχίζουν να διαιρούνται. Στάδιο 2: Άωρη πλακώδης µετάπλαση - τα εφεδρικά κύτταρα πολλαπλασιάζονται για να σχηµατίσουν µία στιβάδα από πολλούς στίχους αδιαφοροποίητων κυττάρων µε συχνή παρουσία επιφανειακής στιβάδας από βλεννοεκκριτικά κύτταρα Στάδιο 3: Ώριµη πλακώδης µετάπλαση τα αδιαφοροποίητα κύτταρα έχουν διαφοροποιηθεί σε ώριµο πλακώδες επιθήλιο. 6
Εικόνα 7. Εικόνα 8 Άωρο πλακώδες µεταπλαστικό επιθήλιο στον τράχηλο, στην ζώνη µετάπτωσης Εικόνα 9 Ώριµη πλακώδης µετάπλαση 7
Εικόνα 10 Μετάπτωση αδενικού ενδοτραχηλικού επιθηλίου σε πλακώδες επιθήλιο Εικόνα 11 Γράφηµα του αποτέλεσµατος της µετάπλασης στη ζώνη µετάπτωσης Εικόνα 12 Αποκατάσταση της ζώνης µετάπτωσης µετά την εµµηνόπαυση 8
ΕΝ ΟΜΗΤΡΙΟ Το ενδοµήτριο (ή βλεννογόνος της ενδοµητρικής κοιλότητας) επενδύεται από ψευδοπολύστιβο κυλινδρικό κροσσωτό επιθήλιο. Το στρώµα του ενδοµητρίου είναι κυτταροβριθές µε πολλούς σωληνοειδείς αδένες. Κάτω από την επίδραση των οιστρογόνων και της προγεστερόνης, που εκκρίνονται από τα ωοθηκικά ωοθυλάκια, το ενδοµήτριο υποβάλλεται σε ρυθµικές κυκλικές αλλαγές που προετοιµάζουν την µήτρα για την υποδοχή του γονιµοποιηµένου ωαρίου. Επιτυχής εµφύτευση γίνεται µόνο εάν το ενδοµήτριο µπορεί να παρέχει στο πρόωρο έµβρυο αφθονία θρεπτικών ουσιών. Ο κύκλος των αλλαγών του ενδοµητρίου διαιρείται σε δύο φάσεις: την παραγωγική φάση και την εκκριτική φάση. Η παραγωγική φάση (εικόνα 13): Η παραγωγική φάση ξεκινάει και διατηρείται µέχρι την ωορρηξία µε την αυξανόµενη παραγωγή οιστρογόνων από τα αναπτυσσόµενα ωοθυλάκια. Χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη του στρώµατος του ενδοµητρίου το οποίο γίνεται παχύτερο και αγγειοβριθές. Οι απλοί σωληνοειδείς αδένες αναπτύσσονται σε αριθµό και µέγεθος και αρχίζουν να παράγουν βλέννη. Η εκκριτική φάση (εικόνα 14): Χαρακτηρίζεται από ελικοειδείς αδένες που βρίσκονται κάτω από την επίδραση της προγεστερόνης που εκκρίνεται από το ωχρό σωµάτιο. Οι αδένες παράγουν άφθονο πλούσιο σε γλυκογόνο έκκριµα, το οποίο είναι σηµαντική πηγή θρεπτικών ουσιών για το γονιµοποιηµένο ωάριο. Εικόνα 13 Εικόνα 14 9
Φάσεις του ενδοµητρίου στη διάρκεια του κύκλου (εικ.15) Εικόνα 15 Εικόνα 16 10
Μυοµήτριο Το σώµα και ο πυθµένας της µήτρας έχουν παχέα τοιχώµατα που αποτελούνται από δεσµίδες λείου µυϊκού ιστού (µυοµήτριο). Το µυοµήτριο αποτελείται από λείο µυϊκό ιστό που διατάσσεται σε τρεις ασαφώς καθοριζόµενες στιβάδες. Η κεντρική στιβάδα είναι µεγάλου πάχους και φέρει λείες µυϊκές ίνες µε κυκλική διάταξη και άφθονα αιµοφόρα αγγεία. Για τούτο η στιβάδα αυτή ονοµάζεται και µέση ή αγγειώδης στιβάδα. Οι στιβάδες έσω και έξω αποτελούνται από λείες µυϊκές ίνες που διατάσσονται επιµήκως ή λοξώς.(εικόνες 17-18-19) Το µυοµήτριο είναι ορµονοευαίσθητο. Στη διάρκεια της εγκυµοσύνης (εικόνα 20) υφίσταται υπερτροφία (αύξηση του µεγέθους των λείων µυϊκών κυττάρων) και υπερπλασία (αύξηση του αριθµού των λείων µυϊκών κυττάρων), ενώ µετά τον τοκετό αποκτά σταδιακά το φυσιολογικό του µέγεθος (παλινδρόµιση). Εικόνα 17 Εικόνα 18 Εικόνα 19 Εικόνα 20 11
Ωοθήκες και σάλπιγγες Η ωοθήκη (εικ.21)βρίσκεται µέσα στον ωοθηκικό βόθρο ο οποίος σχηµατίζεται από το περιτόναιο µε άνω όριο την οµφαλική αρτηρία και πίσω όρια τον ουρητήρα και την µητριαία αρτηρία. Το κύριο συστατικό της ωοθήκης είναι τα ωοθυλάκια. Κάθε ωοθυλάκιο περιέχει ένα ωάριο Όταν το ωοθυλάκιο ωριµάσει τελείως φτάνει σε µέγιστη διάµετρο περίπου 2εκ και µετακινείται προς την επιφάνεια της ωοθήκης όπου και σπάει (ωορρηξία) Η ωορρηξία γίνεται 14 ηµέρες πριν την έναρξη της επόµενης έµµηνης ρύσης. Εικόνα 21 Η σάλπιγγα (εικ.22)«ενώνει» την µήτρα (εντός της οποίας εισέρχεται) µε την ωοθήκη (εδώ η σάλπιγγα απλά εφάπτεται της ωοθήκης) Η σάλπιγγα είναι ένας µυώδης σωλήνας µήκους 11-14 εκατοστών Αποτελείται από δύο άκρα (το έσω ή µητριαίο και το έξω ή κώδωνα), δύο µοίρες (την έσω ή ισθµό και την έξω ή λήκυθο) και δύο στόµια (το έσω ή µητριαίο και το έξω ή κοιλιακό) Εικόνα 22 12
Το έξω άκρο της σάλπιγγας (εικ.23)έχει κροσσωτό σχήµα. Ο µεγαλύτερος κροσσός, ο ωοθηκικός, φτάνει µέχρι την επιφάνεια της ωοθήκης Μέσω του κροσσού αυτού το ωάριο µεταφέρεται στην µήτρα σε κάθε ωορρηξία Εικόνα 23 13