1ο Εργαστήριο Ακτινολογίας, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ. Κεφάλαιο 3. Φυσιολογία του Θήλεος

Transcript

1 1ο Εργαστήριο Ακτινολογίας, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ Απεικονιστική προσέγγιση των παθήσεων της γυναικείας πυέλου Κεφάλαιο 3 Φυσιολογία του Θήλεος Αριστείδης Αντωνίου, Αναπληρωτής Καθηγητής Ακτινολογίας Χάρις Μπουργιώτη, Πανεπιστημιακός Υπότροφος Λία Ευαγγελία Μουλοπούλου, Καθηγήτρια Ακτινολογίας ΑΘΗΝΑ 2015

2 Περιεχόμενα Κεφάλαιο 3: Φυσιολογία του θήλεος Εμμηναρχή - Αναπαραγωγική ηλικία Γονιμοποίηση-Εμφύτευση-Κύηση Κλιμακτήριος-Εμμηνόπαυση Ερωτήσεις Βιβλιογραφία για περαιτέρω μελέτη / Αναφορές ο Εργαστήριο Ακτινολογίας, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ Απεικονιστική προσέγγιση των παθήσεων της γυναικείας πυέλου 1

3 Κεφάλαιο 3. Φυσιολογία του θήλεος Σημείωση συγγραφέα: Στα προηγούμενα κεφάλαια έγινε αναλυτική αναφορά στη δημιουργία και τη δομή των έσω γεννητικών οργάνων του θήλεος ατόμου. Σε αυτό το κεφάλαιο επιχειρείται να απλοποιηθεί η σύνθετη φυσιολογία του συστήματος αναπαραγωγής της γυναίκας, και αυτό επειδή μεταβολές στις γυναικείες ορμόνες προκαλούν μεταβολές στη σύσταση των γεννητικών οργάνων και, επομένως, μεταβολές και στην απεικόνισή τους. Gustav Klimt ( ) - Οι τρεις ηλικίες της γυναίκας (λάδι σε καμβά, 180x180εκ.), Galleria Nationale d'arte Moderna, Ρώμη - από 1ο Εργαστήριο Ακτινολογίας, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ Απεικονιστική προσέγγιση των παθήσεων της γυναικείας πυέλου 2

4 3.1 Εμμηναρχή - Αναπαραγωγική ηλικία Η έναρξη του έμμηνου κύκλου σηματοδοτεί το τέλος της ήβης 1 και την αρχή της αναπαραγωγικής ηλικίας της γυναίκας. Στην αναπαραγωγική ηλικία, κάτω από την επίδραση της εκλυτικής ορμόνης των γοναδοτροπινών (Gonadotropin-Releasing Hormone, GnRH), η οποία παράγεται στον υποθάλαμο, εκκρίνονται από τον πρόσθιο λοβό της υπόφυσης οι δύο γοναδοτροπίνες, η FSH και η LH. Η FSH προκαλεί τη διαδικασία ωρίμανσης των ωοθυλακίων 2. Τα ωοθυλάκια, που ωριμάζουν κάτω από την επίδραση της FSH, εκκρίνουν με τη σειρά τους οιστρογόνα 3, τα οποία θα προετοιμάσουν το ενδομήτριο για ενδεχόμενη εμφύτευση γονιμοποιημένου ωαρίου. Η διαδικασία αυτή επαναλαμβάνεται κάθε μήνα (κυκλική). Ο έμμηνος κύκλος υπό φυσιολογικές συνθήκες έχει σταθερή διάρκεια (28 ημέρες) και δυο φάσεις: παραγωγική και εκκριτική (Σχήμα 3.1). Σχήμα 3.1. Μηνιαίες ορμονικές μεταβολές στη γυναίκα αναπαραγωγικής ηλικίας. 1 Χρονική περίοδος που χαρακτηρίζεται από ένα σύνολο μεταβολών στη φυσιολογία και το χαρακτήρα του ατόμου που περνάει από την παιδική ηλικία στην ωριμότητα και καθίσταται γόνιμο. 2 Υπενθύμιση: στην ήβη έχουμε πρωτογενή ωοθυλάκια καθηλωμένα στην πρόφαση της πρώτης μείωσης. 3 Τα κύτταρα της θήκης παράγουν ανδρογόνα που μετατρέπονται σε οιστρογόνα στα κοκκιώδη κύτταρα. 1ο Εργαστήριο Ακτινολογίας, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ Απεικονιστική προσέγγιση των παθήσεων της γυναικείας πυέλου 3

5 Παραγωγική φάση (proliferative / follicular phase): Ξεκινάει την πρώτη ημέρα της έμμηνου ρύσης και διαρκεί μέχρι την ωοθυλακιορρηξία (1 η -14 η ημέρα). Λόγω της συνεχούς αύξησης των οιστρογόνων που παράγονται από τα ωοθυλάκια που ωριμάζουν (κάτω από την επίδραση της FSH), αρχίζει ο πολλαπλασιασμός των κυττάρων της βασικής στιβάδας του ενδομητρίου, τα οποία στη συνέχεια αναδομούν τη λειτουργική στιβάδα 4 του ενδομητρίου. Έτσι, το πάχος του ενδομητρίου αυξάνεται σταδιακά κατά τη διάρκεια της παραγωγικής φάσης, από 1-2 χιλ. αμέσως μετά την έμμηνο ρύση σε χιλ. πριν από τη φάση της ωοθυλακιορρηξίας. Ταυτόχρονα, κάτω από την επίδραση των οιστρογόνων, αυξάνουν σε μέγεθος οι αδένες του ενδομητρίου. Ωοθυλακιορρηξία: Στο τέλος της παραγωγικής φάσης, στα μέσα του κύκλου, τα συνεχώς αυξανόμενα οιστρογόνα που παράγονται από τα ωοθυλάκια, φτάνουν σε τόσο υψηλά επίπεδα που προκαλούν την απότομη έκκριση LH από την υπόφυση. Η LH δημιουργεί τις κατάλληλες συνθήκες 5 και είναι υπεύθυνη για την ωοθυλακιορρηξία και την απελευθέρωση του ωαρίου, καθώς και για τη μεταβολή του ραγέντος πια ωοθυλακίου σε ωχρό σωμάτιο. Τα αυξημένα επίπεδα των οιστρογόνων στη φάση της ωοθυλακιορρηξίας διεγείρουν τους αδένες του τραχήλου ώστε να παράγουν ένα συγκεκριμένο είδος βλέννας που διευκολύνει τη διέλευση του σπερματοζωαρίου από τον τράχηλο. Είναι φανερό ότι η ωοθυλακιορρηξία, και όλος ο έμμηνος κύκλος, είναι χαρακτηριστικό παράδειγμα αγαστής συνεργασίας πολλαπλών οργάνων με κοινό στόχο τη γονιμοποίηση του ωαρίου! Ωχρινική ή εκκριτική φάση (secretory phase): Ξεκινάει αμέσως μετά την ωοθυλακιορρηξία (16 η -25 η ημέρα). Το ωχρό σωμάτιο, το οποίο εμφανίζεται στο δεύτερο αυτό μισό του κύκλου, παράγει προγεστερόνη. Κάτω από την επίδραση της προγεστερόνης και των οιστρογόνων, οι ενδομήτριοι αδένες διογκώνονται και παίρνουν ελικοειδή μορφολογία, ενώ αυξάνει το περιεχόμενο του ενδομητρίου σε γλυκογόνο (αυτό θα διευκολύνει αργότερα την εμφύτευση του εμβρύου). 4 Η λειτουργική στιβάδα του ενδομητρίου αποπίπτει σε κάθε έμμηνο ρύση, αφήνοντας εκτεθειμένη τη βασική στιβάδα. 5 Παραγωγή προσταγλανδινών και πρωτεολυτικών ενζύμων που χρειάζονται για να ραγεί το ωοθυλάκιο. 1ο Εργαστήριο Ακτινολογίας, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ Απεικονιστική προσέγγιση των παθήσεων της γυναικείας πυέλου 4

6 Φυσιολογία του Θήλεος [ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3] Στο τέλος της εκκριτικής φάσης, οι ενδομήτριοι αδένες μικραίνουν και το σχήμα τους γίνεται ακανόνιστο. Ταυτόχρονα, στο στρώμα του ενδομητρίου συμβαίνουν δυο σημαντικές αλλαγές: εμφανίζονται οι σπειροειδείς αρτηρίες και αυξάνεται ο όγκος των στρωματικών κυττάρων (πρώιμη φθαρτοποίηση). Εφόσον δεν πραγματοποιηθεί εμφύτευση του γονιμοποιηθέντος ωαρίου, το ωχρό σωμάτιο υποστρέφει, και η απότομη διακοπή της έκκρισης προγεστερόνης και τα ελαττωμένα επίπεδα οιστρογόνων έχουν ως αποτέλεσμα τον σπασμό των σπειροειδών αρτηριών και την ισχαιμία της λειτουργικής στιβάδας του ενδομητρίου, η οποία και αποπίπτει. Τα προϊόντα της απόπτωσης (νεκρά αδένια, κύτταρα στρώματος και αιμορραγικά κατάλοιπα) αποβάλλονται από τον κόλπο με τη βοήθεια μικροσυσπάσεων της μήτρας (έμμηνος ρύση). Η βασική στιβάδα του ενδομητρίου παραμένει ακέραια και από τα κύτταρά της αρχίζει ξανά η αναγέννηση της λειτουργικής στιβάδας για τον επόμενο έμμηνο κύκλο. Διαταραχές στα βήματα του παραπάνω κύκλου μπορεί να προκαλέσουν ένα μεγάλο φάσμα παθολογικών καταστάσεων, το οποίο εκτείνεται από τη μη εμφάνιση έμμηνου ρύσης (αμηνόρροια) μέχρι την αδυναμία διακοπής της (μηνορραγία). 1ο Εργαστήριο Ακτινολογίας, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ Απεικονιστική προσέγγιση των παθήσεων της γυναικείας πυέλου 5

7 3.2 Γονιμοποίηση-Εμφύτευση-Κύηση Το ώριμο ωάριο που απελευθερώνεται από την ωοθήκη μετά την ωοθυλακιορρηξία (γύρω στη 15 η ημέρα του έμμηνου κύκλου) εισέρχεται στον ωαγωγό. Η γονιμοποίηση πραγματοποιείται εντός του ωαγωγού και συνήθως στη λήκυθο αυτού. Το απλοειδικό σπερματοζωάριο ενώνεται με το απλοειδικό ωάριο, σχηματίζοντας έτσι έναν διπλοειδικό ζυγώτη. Από τον ζυγώτη, μετά από μια σειρά μιτωτικών διαιρέσεων, προκύπτει το μορίδιο (morula). Το μορίδιο περνάει από τον ωαγωγό στην ενδομήτρια κοιλότητα περίπου τη 19 η - 20 η ημέρα του έμμηνου κύκλου. Περαιτέρω μιτωτικές διαιρέσεις οδηγούν στον σχηματισμό της βλαστοκύστης, η οποία φέρει μια κοιλότητα με υγρό (που επαλείφεται με αρχέγονα τροφοβλαστικά κύτταρα), ενώ όλα τα κύτταρα του μοριδίου, τα οποία συνεχίζουν τις μιτώσεις, μαζεύονται σε μια περιοχή και δημιουργούν την έσω κυτταρική μάζα, από την οποία θα σχηματιστούν οι ιστοί του εμβρύου. Η βλαστοκύστη, αφού εισέλθει στη μητριαία κοιλότητα (Σχήμα 3.2), επιχειρεί να εμφυτευτεί στο εκκριτικό ενδομήτριο (21 η -22 η ημέρα έμμηνου κύκλου), και αν δεν τα καταφέρει, τότε υποστρέφει και αποβάλλεται μαζί με τη λειτουργική στιβάδα του ενδομητρίου (έμμηνος ρύση, 28 η ημέρα έμμηνου κύκλου). Σχήμα 3.2. Γονιμοποίηση και διαδικασία εμφύτευσης (οι συνέπειες μίας μοιραίας συνάντησης). 1ο Εργαστήριο Ακτινολογίας, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ Απεικονιστική προσέγγιση των παθήσεων της γυναικείας πυέλου 6

8 Αν όμως επιτευχθεί η εμφύτευση, τότε η βλαστοκύστη αγκιστρώνεται στο στρώμα του ενδομητρίου με την τροφοβλάστη 6 (27 η ημέρα έμμηνου κύκλου) (Σχήμα 3.3). Σχήμα 3.3. Σχηματισμός τροφοβλάστης. Εφόσον έχει επιτευχθεί η εμφύτευση, το ωχρό σωμάτιο δεν υποστρέφει, αλλά αντίθετα μεγαλώνει (μέγιστη διάμετρος 3-4 εκ.) και συνεχίζει να εκκρίνει προγεστερόνη μέχρι το τέλος του 1 ου τριμήνου της κύησης, οπότε αναλαμβάνει ο πλακούντας. Το εκκριτικό ενδομήτριο 7 κατά την εμφύτευση εξακολουθεί και υφίσταται την επίδραση της προγεστερόνης, αφού το ωχρό σωμάτιο δεν υποστρέφει. Έτσι, οι ενδομήτριοι αδένες συνεχίζουν να διογκώνονται, ενώ τα κύτταρα του στρώματος (αρχικά γύρω από την τροφοβλάστη και στη συνέχεια σε όλο το ενδομήτριο) μεγαλώνουν και μετατρέπονται σε γνήσιο φθαρτό (ενδομήτριο κύησης). Η τροφοβλάστη μαζί με τμήμα του φθαρτού (το τμήμα του ενδομητρίου που βρίσκεται κάτω από τη βλαστοκύστη, στη θέση εμφύτευσης, και το οποίο ονομάζεται βασικός φθαρτός) σχηματίζουν τον πλακούντα, ο οποίος είναι υπεύθυνος για τη διατροφή του εμβρύου και την έκκριση των ορμονών που υποστηρίζουν την κύηση (χοριακή γοναδοτροπίνη, προγεστερόνη, οιστρογόνα). 6 Η τροφοβλάστη αποτελείται από μια εξωτερική στιβάδα, την συγκυτιοτροφοβλάστη, μέσω της οποίας το παρακείμενο ενδομήτριο διηθείται κατά την εμφύτευση, και από μια εσωτερική στιβάδα, την κυτταροτροφοβλάστη, από την οποία θα προέλθουν οι χοριακές λάχνες του πλακούντα. Είναι υπεύθυνη για την παραγωγή ορμονών στην αρχή της κύησης και ενδεχόμενα παράγει και έναν ανοσοκατασταλτικό παράγοντα που εμποδίζει την απόρριψη του κυήματος ως ξένου σώματος. 7 Φέρει διογκωμένους αδένες και στρωματικά κύτταρα με πρώιμη φθαρτοειδή μετατροπή. 1ο Εργαστήριο Ακτινολογίας, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ Απεικονιστική προσέγγιση των παθήσεων της γυναικείας πυέλου 7

9 3.3 Κλιμακτήριος-Εμμηνόπαυση Η κλιμακτήριος είναι η χρονική περίοδος κατά την οποία η γυναίκα περνάει από την αναπαραγωγική στη μη παραγωγική φάση της ζωής της. Διαρκεί πολλά χρόνια (45 ο -65 ο έτος) και χωρίζεται σε επιμέρους μικρότερες χρονικές περιόδους. Στην προεμμηνοπαυσιακή φάση (40 ο -45 ο έτος), η διάρκεια της παραγωγικής φάσης του κύκλου μικραίνει και προκαλείται πρόωρη ωοθυλακιορρηξία, λόγω αύξησης των επιπέδων της FSH 8. Στην περίοδο της περιεμμηνόπαυσης (45 ο -51 ο έτος), οι ορμονικές μεταβολές επιδρούν και στην εκκριτική φάση του έμμηνου κύκλου, και περιορίζεται η διαδικασία της ωχρινοποίησης και η παραγωγή της προγεστερόνης. Αντισταθμιστικά, η υπόφυση υπερεκκρίνει γοναδοτροπίνες, με αποτέλεσμα να προκαλείται υπερδιέγερση των ωοθυλακίων, άρα να αυξάνεται το φαινόμενο της ατρησίας 9. Η μείωση του αριθμού των ωοθυλακίων, και κατά συνέπεια η μείωση των υποδοχέων των γοναδοτροπινών στις ωοθήκες, είναι η βασική αιτία μη ανταπόκρισης των ωοθηκών στις γοναδοτροπίνες και σηματοδοτεί την παύση της ωοθηκικής λειτουργίας. Η εμμηνόπαυση αντιστοιχεί στην τελευταία φυσιολογική έμμηνο ρύση της γυναίκας (μέση ηλικία 51 ο έτος). Κατά την εμμηνόπαυση, οι ωοθήκες παράγουν ελάχιστες ποσότητες οιστρογόνων, προγεστερόνης και ανδρογόνων. Η μεταεμμηνόπαυση ξεκινά από την εμμηνόπαυση και διαρκεί μέχρι το 65 ο έτος, οπότε και ολοκληρώνεται η περίοδος της κλιμακτηρίου. Περιλαμβάνει ένα σύνολο ορμονικών μεταβολών 10, οι οποίες μπορεί να δημιουργήσουν ψυχικά και σωματικά συμπτώματα στη γυναίκα, ακόμα και αρκετά έτη μετά τον τελευταίο έμμηνο κύκλο (Σχήμα 3.4). Σχήμα 3.4. Η εμμηνόπαυση συνοδεύεται από ένα σύνολο ψυχοσωματικών αλλαγών στη γυναίκα. 8 H υπερέκκριση της FSH είναι ηλικιακά εξαρτώμενη. 9 Υπενθύμιση: σε κάθε κύκλο μόνο ένα ωοθυλάκιο ωριμάζει, ενώ τα υπόλοιπα παραμένουν άτρητα και εκφυλίζονται. 10 Mεγάλη ελάττωση των επιπέδων ανασταλτίνης, προκαλεί αρχικά αύξηση των υποφυσιακών γοναδοτροπινών (τα επίπεδα των οποίων ελαττώνονται 3 χρόνια μετά την εμμηνόπαυση), αύξηση της παραγωγής της οιστριόνης σε σχέση με την οιστραδιόλη και αύξηση της αναλογίας ανδρογόνων σε σχέση με τα οιστρογόνα. 1ο Εργαστήριο Ακτινολογίας, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ Απεικονιστική προσέγγιση των παθήσεων της γυναικείας πυέλου 8

10 3.4 Ερωτήσεις 1. Ποια από τις παρακάτω ορμόνες προκαλεί την ωρίμανση των ωοθυλακίων; α. GnRH, β. FSH, γ. LH, δ. προγεστερόνη. 2. Σε ποια φάση του έμμηνου κύκλου εμφανίζεται το ωχρό σωμάτιο; α. στην παραγωγική φάση, β. στην εκκριτική φάση. 3. Η LH παράγεται από: α. τον υποθάλαμο, β. την υπόφυση, γ. το ώριμο ωοθυλάκιο, δ. το ωχρό σωμάτιο. 1ο Εργαστήριο Ακτινολογίας, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ Απεικονιστική προσέγγιση των παθήσεων της γυναικείας πυέλου 9

11 3.5 Βιβλιογραφία για περαιτέρω μελέτη / Αναφορές Κρεατσάς, Γ. (1998). Σύγχρονη Γυναικολογία και Μαιευτική. Αθήνα: Ιατρικές εκδόσεις Π. Χ. Πασχαλίδης. Neill, J. (2005). Knobil and Neill's Physiology of Reproduction (3rd ed.). Saint Louis, MO: Elsevier Science. Scully, R. E., Young, R. H., & Clement, P. B. (1998). Atlas of Tumor Pathology. Tumors of the ovary, maldeveloped gonads, fallopian tube and broad ligament. Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology. 1ο Εργαστήριο Ακτινολογίας, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ Απεικονιστική προσέγγιση των παθήσεων της γυναικείας πυέλου 10