ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΙΣ ΕΠΕΝΘΕΤΕΣ ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΙΧΙΕΣ ΤΗΣ ΚΑΤΩ ΓΝΑΘΟΥ ΠΟΥ ΣΤΗΡΙΖΟΝΤΑΙ ΣΕ ΔΥΟ ΟΣΤΕΟΕΝΣΩΜΑΤΟΥΜΕΝΑ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΤΖΙΑΛΛΑ ΑΡΕΤΗ-ΝΕΚΤΑΡΙΑ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΑΚΙΝΗΤΗΣ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΗΣ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣ Διευθυντής: Π. Κοïδης, καθηγητής Θεσσαλονίκη 20
ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΓΑΡΕΦΗΣ ΠΑΥΛΟΣ, ΟΜΟΤΙΜΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΤΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥ ΤΗΣ ΑΚΙΝΗΤΗΣ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΗΣ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ Α.Π.Θ. (ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ) ΚΟЇΔΗΣ ΠΕΤΡΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ-ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΤΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥ ΤΗΣ ΑΚΙΝΗΤΗΣ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΗΣ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ Α.Π.Θ. ΧΑΤΖΗΚΥΡΙΑΚΟΣ ΑΝΔΡΕΑΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΤΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥ ΤΗΣ ΑΚΙΝΗΤΗΣ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΗΣ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ Α.Π.Θ. 2
ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Σελίδα ΠΕΡΙΛΗΨΗ 4 SUMMARY 6. ΕΙΣΑΓΩΓΗ. ΠΡΟΛΟΓΟΣ 7.2 Η ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΟΛΙΚΗΣ ΝΩΔΟΤΗΤΑΣ 7.2. Η κλασική αντιμετώπιση 7.2.. Κλασικές ολικές οδοντοστοιχίες σε αντιπαράθεση με τις κλασικές επένθετες οδοντοστοιχίες 8.2..2 Επένθετες ολικές οδοντοστοιχίες επί φυσικών δοντιών 9.2.2 Οι επιεμφυτευματικές αποκαταστάσεις 4.3 ΣΥΝΔΕΣΜΟΙ ΑΚΡΙΒΕΙΑΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΣΥΓΚΡΑΤΗΣΗ ΤΩΝ ΕΠΕΝΘΕΤΩΝ ΕΠΙΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΙΚΩΝ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΕΩΝ 20.4 ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΤΩΝ ΕΠΕΝΘΕΤΩΝ ΕΠΙΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΙΚΩΝ Ο.Ο. 2. ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΤΩΝ ΕΠΕΝΘΕΤΩΝ ΕΠΙΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΙΚΩΝ Ο.Ο. 29.6 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΩΝ ΕΠΕΝΘΕΤΩΝ ΕΠΙΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΙΚΩΝ Ο.Ο. 30.7 ΣΚΟΠΟΣ 33 2. ΥΛΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ 34 2. ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ 34 2.2 ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΡΘΡΩΝ 34 2.3 ΣΥΛΛΟΓΗ ΤΩΝ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ 36 2.4 ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ 37 3. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 39 ΠΙΝΑΚΕΣ ΚΑΙ ΘΗΚΟΓΡΑΜΜΑΤΑ 46 4. ΣΥΖΗΤΗΣΗ 62. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ 68 6. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 69 7. ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ 84 3
ΠΕΡΙΛΗΨΗ Σκοπός: Ο σκοπός της παρούσας εργασίας ήταν η συστηματική βιβλιογραφική ανασκόπηση των κλινικών εργασιών οι οποίες αναφέρουν τεχνικές επιπλοκές που παρατηρούνται στις επένθετες ολικές οδοντοστοιχίες (Ο.Ο.) της κάτω γνάθου στηριζόμενες σε 2 οστεοενσωματούμενα εμφυτεύματα με την χρήση είτε σφαιροειδών συνδέσμων ακριβείας (σ.α.) είτε συγκρατητικών συστημάτων δοκών. Υλικά και μέθοδος: Η ηλεκτρονική αναζήτηση πραγματοποιήθηκε στο PUBMED από το 990 ως το 200 με την χρησιμοποίηση συγκεκριμένων λέξεων-κλειδιών. Η αναζήτηση ολοκληρώθηκε με την διερεύνηση των βιβλιογραφικών ανασκοπήσεων και των βιβλιογραφικών αναφορών άλλων μελετών και τον έλεγχο των περιεχομένων συγκεκριμένων περιοδικών. Στην πρώτη φάση ελέχθησαν οι τίτλοι των άρθρων και αναζητήθηκαν οι περιλήψεις των σχετικών άρθρων ενώ στην δεύτερη φάση πραγματοποιήθηκε η συλλογή και μελέτη των πλήρων κειμένων των τελικά επιλεγμένων άρθρων. Η ομοφωνία μεταξύ των 2 μελετητών καθορίστηκε με τον συντελεστή Cohen s kappa. Και στις 2 φάσεις χρησιμοποιήθηκαν συγκεκριμένα κριτήρια αποδοχής και αποκλεισμού. Τεχνικές επιπλοκές όπως το κάταγμα της βίδας κοχλίωσης, η χαλάρωση της βίδας κοχλίωσης, η απώλεια συγκράτησης και η επανεφαρμογή των Ο.Ο. αξιολογήθηκαν ξεχωριστά για τις επιεμφυτευματικές επένθετες οδοντοστοιχίες που στηρίζονται σε σφαιροειδείς σ.α. και σε συστήματα δοκών. Αποτελέσματα: Η αρχική ηλεκτρονική αναζήτηση οδήγησε σε 77 τίτλους άρθρων. Μέσα από την διαδικασία επιλογής, ο τελικός αριθμός των άρθρων που προκρίθηκαν για στατιστική ανάλυση είναι 22. Προκειμένου να προσπελάσουμε την ετερογένεια στην ορολογία που παρατηρείται στην βιβλιογραφία για να περιγραφεί η απώλεια συγκράτησης των αποκαταστάσεων, επιπλοκές που αναφέρονται ως ενεργοποίηση, αντικατάσταση και θραύση του θηλυκού τμήματος του σ.α. αναγνωρίζονται ως απώλεια συγκράτησης στην παρούσα εργασία. Η στατιστική ανάλυση που πραγματοποιήθηκε αναφέρεται στις τεχνικές επιπλοκές που παρατηρήθηκαν σε 382 επένθετες οδοντοστοιχίες με σφαιροειδείς σ.α.( Α ομάδα οδοντοστοιχιών) και σε 332 επένθετες οδοντοστοιχίες με συγκρατητικά συστήματα δοκών (Β ομάδα οδοντοστοιχιών) και οι οποίες 4
τοποθετήθηκαν σε 74 ασθενείς. Η απώλεια συγκράτησης είναι η πιο συχνή επιπλοκή ενώ ακολουθεί σε συχνότητα εμφάνισης η επανεφαρμογή, η χαλάρωση της βίδας κοχλίωσης και τέλος το κάταγμα αυτής. Στην Α ομάδα οδοντοστοιχιών τα ποσοστά της απώλειας συγκράτησης (9%, 0ετία) και των επανεφαρμογών (7%, 0ετία) είναι σημαντικά υψηλότερα από αυτά που καταγράφονται στην Β ομάδα οδοντοστοιχιών (73,3% και 26% αντίστοιχα στην 0ετία). Συμπέρασμα: Τεχνικές επιπλοκές παρατηρούνται αρκετά συχνά στις επένθετες οδοντοστοιχίες της κάτω γνάθου στηριζόμενες σε 2 εμφυτεύματα από τον ο κιόλας χρόνο λειτουργίας των αποκαταστάσεων. Αυτό καθιστά αναγκαία την πραγματοποίηση επιπλέον συνεδριών για την επιδιόρθωση αυτών των επιπλοκών, οδηγώντας αρκετές φορές σε δυσαρέσκεια των ασθενών και σε επιπλέον κόστος για τον ασθενή αλλά και τον οδοντίατρο. Ωστόσο, αυτού του είδους οι επιπλοκές είναι συνήθως αντιστρεπτές και δεν απαιτούν την κατασκευή καινούργιων αποκαταστάσεων.
SUMMARY Purpose: The aim of this study was to systematically review clinical studies on mandibular implant overdentures either with ball or bar precise attachment systems, analyzing technical complications. Materials and Methods: An electronic searching was performed in PUBMED from 990 until 200, using specific key words. The search was augmented by using the option of "related articles" as well as hand searching of references and relevant journals. At first stage screening of titles and abstracts was performed and secondly full texts were obtained and thoroughly analyzed. Agreement between reviewers was determined by using Cohen's kappa coefficients. Specific inclusion and exclusion criteria were used in both stages. Complications such as screw fracture and loosening, loss of retention and reline were investigated, separately in overdentures with ball or bar attachment systems. Results: The initial database search yielded 77 relevant titles. After the subsequent filtering process, 22 studies were finally selected. To overcome heterogeneity in terms used in bibliography to describe the loss of retention, complications identified as retightening- activation, replacement and fracture of matrix were defined as loss of retention at this study. Complications of 382 overdentures with ball (A overdentures) and 332 with bar ( B overdentures) attachment systems -placed in 74 patients- were statistically analyzed. Loss of retention was the most common complication, followed by reline, screw loosening and screw fracture. In A overdentures rates of loss of retention (9%, 0 years) as well as reline (7%, 0 years) were significantly higher than those recorded for B overdentures (73, 3% and 26%, 0 years, respectively). Conclusion: Technical complications are quite often in mandibular overdentures, even from the first year. Appointments for adjustments of such complications are usually necessary, resulting in patient complaints and extra cost both for the dentist and the patient. These technical complications, are usually retrievable and do not lead to new prosthetic restoration. 6
. ΕΙΣΑΓΩΓΗ. ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η ολική νωδότητα αποτελούσε τόσο στο παρελθόν όσο και σήμερα ένα από τα σημαντικότερα προβλήματα της καθημερινής κλινικής πράξης. Ως το κυριότερο λειτουργικό πρόβλημα θεωρείται η συχνή έλλειψη συγκράτησης και σταθερότητας κυρίως της ολικής οδοντοστοιχίας της κάτω γνάθου. Επί πλέον υπάρχει γενικά χαμηλή προσαρμογή στο στοματικό περιβάλλον και μειωμένη μασητική δύναμη σε σχέση με τους ενόδοντες(20-40%) (Fontijn-Tekamp και συν.2000) Τις τελευταίες δεκαετίες η βελτίωση του βιοτικού επιπέδου στις οικονομικά ανεπτυγμένες χώρες έχει διαφοροποιήσει τα δεδομένα που αφορούν την ολική νωδότητα.(feine και συν 2002) Οι πιο σημαντικές διαφοροποιήσεις είναι: Η σημαντική μείωση του ποσοστού των ολικά νωδών ασθενών Η εξέλιξη της σύγχρονης εμφυτευματολογίας που σε πολλές περιπτώσεις με την τοποθέτηση οστεοενσωματούμενων εμφυτευμάτων υπάρχει δυνατότητα εναλλακτικών σχεδίων αντιμετώπιση της ολικής νωδότητας με την θεραπείας στην συμμετοχή στα σχέδια θεραπείας και των επιεμφυτευματικών αποκαταστάσεων..2 Η ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΟΛΙΚΗΣ ΝΩΔΟΤΗΤΑΣ Η κλινική αντιμετώπιση της ολικής νωδότητας έχει δυο κατευθύνσεις, την κλασική αντιμετώπιση και τις επιεμφυτευματικές αποκαταστάσεις..2. Η κλασική αντιμετώπιση Η κλασική αντιμετώπιση όπως είναι γνωστό αφορά την κατασκευή ολικών οδοντοστοιχιών. 7
Μια πιο ευνοϊκή μορφή με αρκετά πλεονεκτήματα θεωρείται η επένθετη ολική οδοντοστοιχία που στηρίζεται σε ελάχιστα εναπομείναντα δόντια ή ρίζες σε στρατηγικές για την αποκατάσταση θέσεις..2.. Κλασσικές ολικές οδοντοστοιχίες σε αντιπαράθεση με τις κλασσικές επένθετες οδοντοστοιχίες Η έρευνα έχει δείξει ότι η πλειονότητα των ολικά νωδών ασθενών που αποκαθίστανται με μια κλασική ολική οδοντοστοιχία δεν μένουν ικανοποιημένοι ιδίως από τις Ο.Ο της κάτω γνάθου ακόμα και αν αυτές πληρούν τις κλασικέςβασικές αρχές κατασκευής τους. (Naert και συν 99, Byrns και συν 994).(εικ. ) Εικ.: Κλασσικές ολικές οδοντοστοιχίες άνω και κάτω γνάθου κατασκευασμένες με ένα κλασσικό πρωτόκολλο κλινικών και εργαστηριακών διαδικασιών Φυσιολογικοί και ψυχολογικοί παράγοντες επηρεάζουν την ικανοποίηση των ασθενών. Ως συχνότερα λειτουργικά προβλήματα αναφέρονται η έλλειψη συγκράτησης και σταθερότητας της ολικής οδοντοστοιχίας της κάτω γνάθου. Επιπρόσθετα τονίζεται ότι, η εκτεταμένη απορρόφηση της υπολειμματικής φατνιακής ακρολοφίας επηρεάζει σημαντικά την συγκράτηση και την οριζόντια σταθερότητα των ολικών οδοντοστοιχιών (Ο.Ο.).(Misch 993) 8
Εκτός από την ακρίβεια του κλινικού και εργαστηριακού πρωτοκόλλου κατασκευής της Ο.Ο σημαντικό ρόλο για την επιτυχία σε αντικειμενικό επίπεδο παίζει το ευνοϊκό σχήμα της υπολειμματικής φατνιακής ακρολοφίας, Σημαντικό πρόβλημα των Ο.Ο είναι η δυσκολία προσαρμογής των ασθενών που οφείλεται σε διάφορες αιτίες όπως η μειωμένη αντοχή των στηρικτικών ιστών, η μειωμένη ροή σιέλου, οι ογκώδεις μαλθακοί ιστοί, η σημαντική απορρόφηση της υπολειμματικής φατνιακής ακρολοφίας σε πολλές περιπτώσεις καθώς επίσης και η αντίδραση κατά ξένου σώματος στη στοματική κοιλότητα. (Fontijn-Tekamp και συν.2000).2..2 Επένθετες ολικές οδοντοστοιχίες επί φυσικών δοντιών Σαν επένθετη οδοντοστοιχία ορίζεται οποιαδήποτε κινητή προσθετική αποκατάσταση η οποία καλύπτει και επικάθεται σε ένα ή περισσότερα εναπομείναντα φυσικά δόντια ή ρίζες αυτών (Glossary of Prosthodontics Terms 99). Έχει ήδη προαναφερθεί πως φυσιολογικοί και ψυχολογικοί παράγοντες επηρεάζουν την ικανοποίηση των ασθενών. Επιπρόσθετα, η εκτεταμένη απορρόφηση της υπολειμματικής φατνιακής ακρολοφίας επηρεάζει σημαντικά την συγκράτηση των ολικών οδοντοστοιχιών (Ο.Ο.). Στο παρελθόν, η χρήση των επενθέτων ολικών οδοντοστοιχιών επί φυσικών δοντιών συνέβαλλε ουσιαστικά στην αντιμετώπιση του παραπάνω προβλήματος. Η ιδέα να διατηρηθούν οι ρίζες των φυσικών δοντιών ώστε να στηρίξουν μια επένθετη οδοντοστοιχία τοποθετείται στο 86 όταν ο Ledger περιέγραψε μια προσθετική αποκατάσταση που έμοιαζε με επένθετη Ο.Ο. Στην συνέχεια το 888 ο Evans παρουσίασε μια μέθοδο χρησιμοποίησης των ριζών ώστε να συγκρατούν κινητές προσθετικές αποκαταστάσεις, ενώ λίγο αργότερα οι Essig και Peeso περιέγραψαν μια μορφή τηλεσκοπικών κινητών αποκαταστάσεων. Στα χρόνια που ακολούθησαν οι επένθετες οδοντοστοιχίες συνεχίζουν να χρησιμοποιούνται (Gilmore, Peeso) εξασφαλίζοντας επιπλέον σταθερότητα, συγκράτηση και στήριξη. Σημαντικό πλεονέκτημα της παραμονής των ριζών είναι πως εξασφαλίζουν την διατήρηση του ύψους της υπολειμματικής φατνιακής ακρολοφίας. (Atwood και Coy 97) 9
Με βάση τα αποτελέσματα της εργασίας των Clum και Rooney (978) η παραμονή των κυνοδόντων στη κάτω γνάθο συμβάλλει στην διατήρηση της νωδής ακρολοφίας. Επιπλέον, οι επένθετες οδοντοστοιχίες ενισχύουν την ιδιοδεκτική ικανότητα των ασθενών βελτιώνοντας παράλληλα και την μάσηση. Επιπρόσθετα, τέτοιου είδους αποκαταστάσεις ενισχύουν την συγκράτηση τους, ενώ τα κάθετα τοιχώματα των ριζών των δοντιών προσφέρουν πρόσθετη σταθερότητα στις επένθετες οδοντοστοιχίες. Τέλος, οι παραπάνω προσθετικές αποκαταστάσεις ενισχύουν την ψυχολογία των ασθενών προσφέροντας μια αίσθηση σιγουριάς και αυτοπεποίθησης. (Preiskel 996) Η παρασκευή των δοντιών στηριγμάτων αποτελεί ένα από τα σημείακλειδιά στην κατασκευή των επενθέτων οδοντοστοιχιών. Με την προϋπόθεση ότι η περιοδοντική στήριξη των δοντιών είναι επαρκής και λαμβάνοντας υπόψη το ύψος του διαθέσιμου διαβλεννογόνιου χώρου, ο οδοντίατρος έχει να επιλέξει έναν από τους ακόλουθους 3 τρόπους αποκατάστασης των δοντιών στηριγμάτων: i) Παρασκευή των ενδοδοντικά θεραπευμένων δοντιών στο ύψος του βλεννογόνου και κάλυψή τους με έμφραξη ή καλύπτρα. Στην περίπτωση αυτή το μασητικό τριτημόριο του ριζικού σωλήνα εμφράσσεται με αμάλγαμα ή υαλοϊονομερή κονία και διαμορφώνεται μια λεία και καμπύλη σε σχήμα θόλου επιφάνεια. Εναλλακτικά, μπορούν να κατασκευαστούν καλύπτρες με άξονα ύψους 4- χιλ. από πολύτιμο κράμα και σχήμα θόλου, ώστε να καλύψουν την μασητική επιφάνεια του παρασκευασμένου δοντιού. (εικ.2 ) α β 0
Εικ.2: σχηματική αναπαράσταση της παρασκευής του ενδορριζικού άξονα και της καλύπτρας του αυχενικού τμήματος της ρίζας(α).στην περιοχή των κεντρικών τομέων ενός ασθενή που γίνεται αποκατάσταση της νωδότητας με επένθετη οδοντοστοιχία φαίνονται δυο χρυσές καλύπτρες Αυτού του τύπου οι αποκαταστάσεις προσφέρουν στήριξη σε κάθετες φορτίσεις και συνεισφέρουν ελάχιστα στην συγκράτηση των επενθέτων οδοντοστοιχιών. Για τον λόγο αυτό το ύψος τους δεν ξεπερνά τα -2 χιλ. (Preiskel 996) ii) Παρασκευή των ενδοδοντικά θεραπευμένων δοντιών στο ύψος του βλεννογόνου και τοποθέτηση ενός συνδέσμου ακριβείας που στηρίζεται σε ενδορριζικό άξονα (εικ. 3.) β α γ
Εικ.3 Σχηματική αναπαράσταση παρασκευής ενδοδοντικά θεραπευμένου δοντιού για την υποδοχή ενδορριζικού άξονα που αυχενικά θα φέρει καλύπτρα με ενσωματωμένο συγκρατητικό σύνδεσμο ακριβείας (α) και η επένθετη οδοντοστοιχία της κάτω γνάθου με τα αρνητικά των συνδέσμων(β) και η αποκατάσταση της ολικής νωδότητας της κάτω γνάθου με την επένθετη οδοντοστοιχία(γ) Στην περίπτωση αυτή μια μεγάλη ποικιλία προκατασκευασμένων και μη σ.α. είναι διαθέσιμη (σφαιροειδείς, μαγνήτες). Για την κατασκευή τους, απαιτείται προσεκτική παρασκευή με την βοήθεια ειδικών τρυπάνων ενός φρεατίου σε μεγαλύτερο μήκος (>0χιλ.) από αυτό των καλυπτρών και δημιουργία μιας αντιπεριστροφικής εγκοπής, ενώ ο ελάχιστα απαιτούμενος διαβλεννογόνιος χώρος είναι μεγαλύτερος και εξαρτάται από το χρησιμοποιούμενο σύστημα σ.α.. Εναλλακτικά, οι ενδοδοντικά θεραπευμένες ρίζες μπορούν να ναρθηκοποιηθούν, εφόσον είναι σε ευθεία επί της κορυφής της φατνιακής ακρολοφίας, με την βοήθεια μιας δοκού. Η χρήση της δοκού εξασφαλίζει πιο αποτελεσματική συγκράτηση και σταθερότητα στην οδοντοστοιχία, απαιτεί όμως περισσότερο διαθέσιμο διαβλεννογόνιο χώρο συγκριτικά με τους άλλους συνδέσμους ακριβείας. Η ενσωμάτωση των συνδέσμων ακριβείας στις επένθετες οδοντοστοιχίες αυξάνει το κόστος κατασκευής και συντήρησής τους και τις καθιστά πιο ευάλωτες σε προσθετικές επιπλοκές γιατί είναι αποκαταστάσεις που απαιτούν προσεκτικούς χειρισμούς από τον οδοντίατρο και εμπειρία και τεχνική κατάρτιση από τον οδοντοτεχνίτη. (Miller 98, Morrow και συν 969) iii) Κάλυψη των παρασκευασμένων δοντιών με χυτές χρυσές καλύπτρες. (τηλεσκοπικές) Στην περίπτωση αυτή η καλύπτρα αποτελεί το πρωτεύον στοιχείο μιας τηλεσκοπικής κατασκευής που χρησιμοποιεί τα εναπομείναντα παρασκευασμένα δόντια για να εξασφαλιστεί η συγκράτηση και σταθερότητα της οδοντοστοιχίας. Συγκεκριμένα τα δόντια που πρόκειται να δεχτούν τηλεσκοπικές καλύπτρες θα πρέπει να παρασκευαστούν προσεκτικά ώστε να έχουν σχεδόν παράλληλα τοιχώματα που να μην συγκλίνουν περισσότερο από 6 ο, το ύψος των κάθετων τοιχωμάτων τους να είναι τουλάχιστον 4 χιλ., ενώ η μείωση της μασητικής επιφάνειας πρέπει να είναι 2-3 χιλ., ώστε να εξασφαλιστεί ο απαιτούμενος χώρος για το υλικό της πρωτεύουσας και δευτερεύουσας καλύπτρας. Η σημαντική αυτή 2
μείωση της μασητικής επιφάνειας απαιτεί σε πολλές περιπτώσεις ενδοδοντική θεραπεία των πρόσθιων δοντιών και των προγομφίων, ενώ οι γομφίοι συνήθως διατηρούν την ζωτικότητα τους. Οι καλύπτρες χυτεύονται από χρυσό και η πρωτεύουσα προσκολλάται μόνιμα στο παρασκευασμένο δόντι ενώ η δευτερεύουσα ενσωματώνεται στον μεταλλικό σκελετό της οδοντοστοιχίας. Πρόκειται για αποκαταστάσεις που παρέχουν εξαιρετική συγκράτηση και στήριξη των οδοντοστοιχιών και προσφέρουν την δυνατότητα να χρησιμοποιηθούν ως στηρίγματα, δόντια με μη ευνοϊκή θέση και κλίση στον φραγμό. Ωστόσο, απαιτούν προσεκτική παρασκευή των δοντιών και την ύπαρξη αρκετά μεγάλου διαθέσιμου διαβλεννογόνιου χώρου δεδομένου ότι το ύψος των παρασκευασμένων δοντιών και των καλυπτρών μειώνει σημαντικά το πάχος της βάσης της οδοντοστοιχίας.( Preiskel 98, Preiskel 996)(εικ 4) Εικ.4: τηλεσκοπικές καλύπτρες Η σωστή επιλογή των ασθενών καθώς και των δοντιών στηριγμάτων, η προσεκτική προετοιμασία του στόματος και η πραγματοποίηση επανέλεγχων είναι παράγοντες που εξασφαλίζουν την επιβίωση των επενθέτων οδοντοστοιχιών επί φυσικών δοντιών. Ωστόσο, υπάρχουν και παράγοντες που μπορούν να θέσουν σε κίνδυνο αυτές τις αποκαταστάσεις όπως είναι η πιθανά δυσμενής θέση των εναπομεινάντων φυσικών δοντιών στο τόξο, η κακή περιοδοντική πρόγνωση των δοντιών στηριγμάτων και ο κίνδυνος ανάπτυξης δευτερογενούς τερηδόνας εξαιτίας των δυσκολιών εφαρμογής σωστής στοματικής υγιεινής. (Prieskel 996, Ettinger και Jakobsen 990, Toolson και 3
Smith 978, Toolson και συν 982, Toolson και Smith 983, Renner και συν 984).2.2 Οι επιεμφυτευματικές αποκαταστάσεις Οι επιεμφυτευματικές αποκαταστάσεις όταν τηρούν τις απαραίτητες προδιαγραφές εξασφαλίζουν καλύτερη λειτουργικότητα και παράλληλα παρέχουν αίσθημα ασφάλειας στους ολικά νωδούς ασθενείς. Οι επιεμφυτευματικές αποκαταστάσεις προσφέρουν πλεονεκτικές αποκαταστάσεις στους ολικά νωδούς ασθενείς και μπορούμε να διακρίνουμε μια ποικιλία αποκαταστάσεων που μπορεί δυνητικά να είναι: Ακίνητες γέφυρες στηριζόμενες σε ανάλογο αριθμό οστεοενσωματούμενων εμφυτευμάτων (εικ. ) Η ακίνητη μεταλλοκεραμική διατοξική γέφυρα επί εμφυτευμάτων κατασκευαστικά δεν διαφέρει από τις συμβατικές μεταλλοκεραμικές γέφυρες. Αποτελείται από έναν μεταλλικό σκελετό πάνω στον οποίο γίνεται όπτηση πορσελάνης και είτε προσκολλάται στα διαβλεννογόνια κολοβώματα συνήθως με μια προσωρινή κονία είτε κοχλιώνεται σε αυτά με χρυσές βίδες ή τιτανίου. Ο ελάχιστος αριθμός εμφυτευμάτων που μπορεί να στηρίξει μια τέτοια αποκατάσταση είναι 6 και θα πρέπει να είναι τοποθετημένα σε όλο το εύρος του τόξου καταλαμβάνοντας μια απόσταση τουλάχιστον 20χιλ. σε προσθοπίσθια διεύθυνση.(beumer και συν 993) Στην περίπτωση που η ποιότητα του φατνιακού οστού δεν είναι ιδανική, απαιτείται μεγαλύτερος αριθμός εμφυτευμάτων. Ο βαθμός απορρόφησης της φατνιακής ακρολοφίας καθορίζει αν η παραπάνω αποκατάσταση αντικαθιστά μόνο δόντια ή δόντια και μαλακούς ιστούς.(deboer 993) Στην τελευταία περίπτωση απαιτείται προσεκτικός σχεδιασμός της αποκατάστασης ώστε να μην προκύψουν ιδιαίτερα μεγάλοι μεσοδόντιοι χώροι, επηρεάζοντας αρνητικά την ομιλία. Επιπρόσθετα, τέτοιες αποκαταστάσεις απαιτούν την απόδοση μιας αρμονικής σύγκλεισης που θα εξασφαλίζει σωστή κατανομή των δυνάμεων και θα αποτρέπει την παραλειτουργία, η οποία οδηγεί σε αυξημένη απώλεια οστού γύρω από τα εμφυτεύματα.(lindquist και συν 988, Sadowsky 997) 4
Εικ. Ασθενής με ολική νωδότητα της άνω γνάθου στον οποίο με την τοποθέτηση έξη καταλλήλων οστεοενσωματούμενων εμφυτευμάτων(α) η αποκατάσταση έγινε με ακίνητη διατοξική επιεμφυτευματική γέφυρα(β) Υβριδικές ακίνητες αποκαταστάσεις (γέφυρες τύπου Toronto)(εικ. 6) Η πρώτη εφαρμογή των εμφυτευμάτων στην αποκατάσταση της ολικής νωδότητας ήταν την δεκαετία του 60 για να στηρίξουν μια υβριδική ακίνητη μεταλλοακρυλική επιεμφυτευματική αποκατάσταση γνωστή με την ονομασία «γέφυρα τύπου Toronto». Αρχικά, και σύμφωνα με το πρωτόκολλο που πρώτος εισήγαγε ο Branemark, 6 εμφυτεύματα τοποθετούνται στην πρόσθια περιοχή της κάτω γνάθου μεταξύ των γενειακών τρημάτων. Σε αυτά στην συνέχεια κοχλιώνεται ο μεταλλικός σκελετός της διατοξικής υβριδικής μεταλλοακρυλικής γέφυρας στον οποίον ενσωματώνονται τα αντίστοιχα διαβλεννογόνια κολοβώματα.(branemark P-I 98) Το υλικό κατασκευής του μεταλλικού σκελετού μπορεί να είναι χρυσός, κράμα Co-Cr ή τιτάνιο. Το αισθητικό υλικό επικάλυψης της γέφυρας είναι ακρυλική ρητίνη ενώ τα τεχνητά δόντια μπορεί να είναι ακρυλικά ή πορσελάνης. Επιπλέον, συνιστάται η κάτω επιφάνεια της αποκατάστασης να απέχει 3 χιλ. από τη υπολειμματική φατνιακή ακρολοφία, έτσι ώστε να αποφεύγεται η συσσώρευση τροφών. Το χαρακτηριστικό αυτών των αποκαταστάσεων είναι πως στην οπίσθια περιοχή φέρουν πρόβολα το μήκος των οποίων δεν πρέπει να ξεπερνά κατά 2, φορές την απόσταση σε οβελιαίο επίπεδο ανάμεσα στο πιο πρόσθιο και το πιο οπίσθιο εμφύτευμα. Αργότερα, πολλοί κλινικοί τροποποιώντας το πρωτόκολλο του Branemark στήριξαν τέτοιες υβριδικές αποκαταστάσεις σε 4 ή εμφυτεύματα στην πρόσθια περιοχή χωρίς να επηρεάζεται η πρόγνωσή τους.(zarb και Schmitt 990, Eliason και συν 2000)
Ωστόσο, γενικότερα στις υβριδικές αποκαταστάσεις είναι δυνατόν να παρατηρηθεί κάταγμα του αισθητικού υλικού επικάλυψης ή του μεταλλικού σκελετού τους ανάλογα με τις συγκλεισιακές δυνάμεις που παρατηρούνται σε κάθε ασθενή και την ύπαρξη παραλειτουργικών έξεων. (Hemmings και συν 994, Walton και MacEntee 994, Zitzmann και Marinello 2002) (εικ. 6) α β Εικ.6: Σε ασθενή με ολική νωδότητα της κάτω γνάθου τοποθέτηση πέντε οστεοενσωματούμενων εμφυτευμάτων(α) και αποκατάσταση με υβριδική κατασκευή(γέφυρα Toronto) (β) Τα τελευταία χρόνια έχει προταθεί μια παρόμοια θεραπευτική επιλογή (Branemark Novum) αποκατάστασης της ολικής νωδότητας με άμεση φόρτιση των εμφυτευμάτων. Συγκεκριμένα, με την χρήση ενός ειδικού νάρθηκα, διανοίγονται με ακρίβεια φρεάτια για την τοποθέτηση 3 εμφυτευμάτων, στα οποία άμεσα τοποθετείται ένας προκατασκευασμένος σκελετός τιτανίου επιτρέποντας έτσι την τοποθέτηση της τελικής αποκατάστασης την ημέρα του χειρουργείου. (Branemark και συν 999, Engstrand και συν 200) 6
Επένθετες οδοντοστοιχίες στηριζόμενες σε οστεοενσωματούμενα εμφυτεύματα (εικ.7 ) Ως επιεμφυτευματική επένθετη ολική οδοντοστοιχία (implant-supported overdenture) ορίζεται οποιαδήποτε κινητή οδοντιατρική πρόσθεση η οποία καλύπτει και μερικώς στηρίζεται σε ένα ή περισσότερα εμφυτεύματα (The th Glossary of Prosthodontic Terms, 8 ed 200) Οι παραπάνω αποκαταστάσεις πλεονεκτούν σε κάποια σημεία ακόμα και έναντι των ακίνητων προσθετικών αποκαταστάσεων επί εμφυτευμάτων γιατί προσφέρουν ένα λιγότερο πολύπλοκο σχέδιο θεραπείας, μειωμένο αριθμό εμφυτευμάτων, ευκολότερη πρόσβαση για στοματική υγιεινή, μειωμένο χρόνο εργασίας για τον οδοντίατρο και κόστος για τον ασθενή και τέλος υψηλά ποσοστά επιτυχίας των αποκαταστάσεων.(deboer 993) α β Εικ.7: Σε ασθενή με ολική νωδότητα της κάτω γνάθου τοποθέτηση δυο οστεοενσωματούμενων εμφυτευμάτων(α) και αποκατάσταση με επένθετη οδοντοστοιχία επί Ο.Ε. με σφαιροειδείς συνδέσμους ακριβείας (β) 7
Το αυξημένο κόστος των ακίνητων επιεμφυτευματικών αποκαταστάσεων, οι τεχνικές δυσκολίες, οι πιθανές μεταθεραπευτικές επιπλοκές που είναι δύσκολο να αποκατασταθούν και η αδυναμία να υποστηριχθούν τα μαλακά μόρια του προσώπου σε περιπτώσεις εκτεταμένης απώλειας σκληρών και μαλακών ιστών οδήγησαν σε πιο απλές κινητές επιεμφυτευματικές αποκαταστάσεις της ολικής νωδότητας που στηρίζονται σε μικρότερο αριθμό εμφυτευμάτων. Οι αποκαταστάσεις αυτές είναι κινητές επένθετες οδοντοστοιχίες που στηρίζονται είτε αποκλειστικά στα εμφυτεύματα είτε συνδυαστικά σε εμφυτεύματα και στον βλεννογόνο της υπολειμματικής φατνιακής ακρολοφίας. Οι αμιγώς εμφυτευματικά στηριζόμενες επένθετες Ο.Ο. απαιτούν την τοποθέτηση 3-4 εμφυτευμάτων μεταξύ των γενειακών τρημάτων. Η παρουσία περισσότερων των 2 εμφυτευμάτων αποκλείει την περιστροφική κίνηση της προσθετικής αποκατάστασης μετατρέποντάς την σε εμφυτευματικά στηριζόμενη. Η συγκράτηση της υπερκατασκευής μπορεί να εξασφαλιστεί μέσω της ναρθηκοποίησης των εμφυτευμάτων με την βοήθεια δοκών (με ή χωρίς πρόβολα) ή με την χρήση μονήρων συνδέσμων ακριβείας (σ.α.) όπως είναι οι σφαιροειδείς σ.α., οι μαγνήτες, οι συγκρατητικοί κύλινδροι και τα τηλεσκόπια. (εικ.8 α) (Sadowsky 997) Η ναρθηκοποίηση των εμφυτευμάτων με την χρήση δοκού συνιστάται σε περιπτώσεις έντονης απορρόφησης της υπολειμματικής φατνιακής ακρολοφίας, φτωχής ποιότητας οστού, δυσμενούς αναλογίας μήκους εμφυτευμάτων-μύλης και ύπαρξης κοντών εμφυτευμάτων (<8, χιλ). Επιπλέον, με την χρήση των δοκών εξασφαλίζεται μια άκαμπτη/σταθερή στήριξη των επένθετων οδοντοστοιχιών παρόμοια με αυτή των ακίνητων επιεμφυτευματικών αποκαταστάσεων. (Batenburg 998) (εικ. 8 β) Ωστόσο, οι διαστάσεις των δοκών θέτουν περιορισμό ως προς την ελάχιστη απόσταση μεταξύ των κέντρων των παρακειμένων εμφυτευμάτων. Η απόσταση αυτή πρέπει να είναι μεγαλύτερη ή ίση με 0χιλ., ποικίλλει όμως ανάλογα με το χρησιμοποιούμενο σύστημα.(zitzmann και Marinello 2002) Σε περιπτώσεις όπου η τοποθέτηση της δοκού θα οδηγούσε σε ογκώδεις διαστάσεις της οδοντοστοιχίας γλωσσικά με αποτέλεσμα να περιορίζονται οι κινήσεις της γλώσσας, προτιμάται η χρήση μεμονωμένων σ.α. επί των εμφυτευμάτων. Η τελευταία επιλογή δεν θέτει περιορισμό ως προς την θέση τοποθέτησης των εμφυτευμάτων. Κι στις δύο περιπτώσεις αποκατάστασης τα 8
συγκρατητικά κλιπ των δοκών και οι αντίστοιχες καλύπτρες των σ.α. ενσωματώνονται στην εσωτερική επιφάνεια της επένθετης οδοντοστοιχίας. Αντίθετα, στις μικτά στηριζόμενες ολικές οδοντοστοιχίες η βλεννογόνια στήριξη εξασφαλίζεται γιατί επιτρέπεται περιστροφική κίνηση της υπερκατασκευής γύρω από έναν νοητό άξονα που συνδέει τα 2 εμφυτεύματα. Αυτά μπορούν να συνδέονται είτε με μεμονωμένους συνδέσμους ακριβείας (σ.α.) όπως οι σφαιροειδείς, μαγνήτες, συγκρατητικοί κύλινδροι τύπου Locator ή τηλεσκόπια είτε με δοκό ωοειδούς ή στρόγγυλου σχήματος διατομής. Στην περίπτωση των μεμονωμένων σ.α., αυτοί συνήθως αποτελούν τμήμα των κολοβωμάτων και κοχλιώνονται απευθείας στο εμφύτευμα. Ωστόσο, στο παρελθόν ορισμένα συστήματα αποτελούνταν από έναν σφαιροειδή σύνδεσμο που κοχλιώνεται στο κολόβωμα και αυτό εν συνεχεία με μία δεύτερη βίδα κοχλίωσης συνδέεται με το εμφύτευμα. (Sadowsky 997) α Εικ.8: Αναπαράσταση β επένθετης οδοντοστοιχίας σε δυο επιεμφυτευματικά στηρίγματα με σφαιροειδείς συνδέσμους ακριβείας (α) και με δοκό σύνδεσης(β) Το σύστημα της δοκού περιλαμβάνει μια προκατασκευασμένη μεταλλική ή χυτευόμενη δοκό στρόγγυλης ή ωοειδούς διατομής που συνδέεται με 2 χυτευόμενους χρυσούς κυλίνδρους. Οι τελευταίοι κοχλιώνονται στο κολόβωμα που παρεμβάλλεται πριν το εμφύτευμα. Σε ορισμένες περιπτώσεις μονοφασικών εμφυτευματικών συστημάτων ή περιορισμένου διαβλεννόγονιου χώρου δεν 9
απαιτείται η ύπαρξη του διαβλεννογόνιου κολοβώματος και η δοκός κοχλιώνεται απευθείας στο εμφύτευμα μέσω του χρυσού κυλίνδρου. Κι στις δύο περιπτώσεις τα συγκρατητικά κλιπ των δοκών και οι αντίστοιχες καλύπτρες των μεμονωμένων σ.α. προσαρμόζονται στην εσωτερική επιφάνεια της βάσης της επένθετης οδοντοστοιχίας. Το σχήμα και οι διαστάσεις μιας επιεμφυτευματικής βλεννογονίως στηριζόμενης Ο.Ο. δεν διαφέρει από αυτές μιας συμβατικής Ο.Ο.. Επαρκής επέκταση και εφαρμογή της βάσης και οπίσθια στήριξη στα οπισθογόμφια επάρματα είναι απαραίτητες προϋποθέσεις για μια πετυχημένη λειτουργία της. (εικ9) α β Εικ.9:Επένθετη ολική οδοντοστοιχία κάτω γνάθου στηριζόμενη σε δοκό που ναρθηκοποιεί δυο εμφυτεύματα στις θέσεις των κυνοδόντων της κάτω γνάθου. Διακρίνεται η πλήρης μορφολογία της ολικής οδοντοστοιχίας με το ενσωματωμένο έλασμα συγκράτησης(α) και η δοκός κοχλιωμένη στα δυο Ο.Ε(β).3 ΣΥΝΔΕΣΜΟΙ ΑΚΡΙΒΕΙΑΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΣΥΓΚΡΑΤΗΣΗ ΤΩΝ ΕΠΕΝΘΕΤΩΝ ΕΠΙΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΙΚΩΝ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΕΩΝ Μια μεγάλη ποικιλία συνδέσμων ακριβείας μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την συγκράτηση των επιεμφυτευματικών επενθέτων Ο.Ο. (εικ.0) 20
Προσπαθώντας να ταξινομήσουμε τους υπάρχοντες συνδέσμους ακριβείας οδηγούμαστε στις ακόλουθες κατηγορίες: i) σφαιροειδείς σύνδεσμοι ακριβείας ii) συγκρατητικά συστήματα δοκών iii) μαγνήτες iv) σύνδεσμοι τύπου Locator v) τηλεσκοπικοί σύνδεσμοι Η επιλογή τους εξαρτάται από την σχεδίαση της αποκατάστασης και από το είδος της επιδιωκόμενης σύνδεσης (άκαμπτη ή ενδοτική). Επιπλέον, ο κλινικός θα πρέπει να λαμβάνει σοβαρά υπόψη του τον διαθέσιμο χώρο, τόσο σε κατακόρυφο όσο και σε οριζόντιο επίπεδο, αλλά και τις διαδικασίες συντήρησης που απαιτεί το κάθε σύστημα. Οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενοι είναι οι σφαιροειδείς και οι δοκοί.(jokstad 2009, Trakas και συν 2006, Krennmair 2006) Τύποι συνδέσμων ακριβείας Μεμονωμένοι σύνδεσμοι Συστήματα δοκών σφαιροειδείς σ.α. δοκοί από κράμα τιτανίου ή χρυσού συγκρατητικοί κύλινδροι χυτεύσιμοι ακρυλικοί δοκοί τύπου Locator μαγνήτες τηλεσκόπια Οι σφαιροειδείς σύνδεσμοι ακριβείας σε όλες σχεδόν τις εταιρίες εμφυτευμάτων έχουν τις ίδιες διαστάσεις και φέρουν ως συγκρατητικό στοιχείο μια σφαίρα διαμέτρου 2,2 χιλ. κατασκευασμένη από τιτάνιο. Συγκεκριμένα αποτελούνται από 2 τμήματα. Το πρώτο (θετικό/αρσενικό) όπως προαναφέρθηκε έχει σχήμα σφαίρας και μέσω του διαβλεννογόνιου κολοβώματος συνδέεται με το εμφύτευμα. Το δεύτερο (αρνητικό/θηλυκό) που έχει την μορφή καλύπτρας ενσωματώνεται στην εσωτερική επιφάνεια της βάσης της Ο.Ο. και υποδέχεται το αρσενικό, εξασφαλίζοντας την συγκράτηση της επένθετης οδοντοστοιχίας. Το υλικό κατασκευής της καλύπτρας μπορεί να είναι από τιτάνιο ή χρυσό, ενώ συνήθως στις βλεννογονίως στηριζόμενες επιεμφυτευματικές Ο.Ο. προτιμώνται οι χρυσές καλύπτρες γιατί επιτρέπουν κάποιο βαθμό περιστροφικής κίνησης. (Zitzmann και Marinello 2002) Με την χρήση ειδικών εργαλείων οι καλύπτρες μπορούν να ενεργοποιηθούν όταν χάσουν την συγκρατητική ικανότητά τους. Σε 2
ορισμένα συστήματα στο εσωτερικό των καλυπτρών τοποθετούνται συγκρατητικά πλαστικά στοιχεία (retentive caps or rubber O-rings) μέσω των οποίων επιτυγχάνεται η συγκράτηση των οδοντοστοιχιών πάνω στους σφαιροειδείς σ.α. Τα στοιχεία αυτά έχουν διαφορετικό βαθμό συγκρατητικής ικανότητας μέσω μιας χρωματικής κωδικοποίησης τους και πρέπει να αντικαθίστανται σε συγκεκριμένα χρονικά διαστήματα, όπως αυτά καθορίζονται από τις κατασκευάστριες εταιρίες, προκειμένου να διατηρήσουν την συγκρατητική ικανότητά τους. (Zitzmann και Marinello 999) Απαιτείται προσοχή ώστε οι καλύπτρες να τοποθετηθούν παράλληλα μεταξύ τους, ανεξάρτητα από την κλίση των σφαιροειδών συνδέσμων ακριβείας. Με αυτόν τον τρόπο εξασφαλίζεται η μέγιστη συγκράτηση της αποκατάστασης, διευκολύνεται η τοποθέτησή της και ελαχιστοποιείται η φθορά των μηχανικών μερών της. (Gulizio και συν 200) Εικ.0:Ποικιλία κεφαλών συνδέσμων ακριβείας για επιεμφυτευματικές επένθετες οδοντοστοιχίες Την τελευταία δεκαετία χρησιμοποιούνται στις επένθετες οδοντοστοιχίες επί εμφυτευμάτων και οι σύνδεσμοι τύπου Locator. Το χαρακτηριστικό τους, σε αντίθεση με τους σφαιροειδείς συνδέσμους ακριβείας, είναι πως στα εμφυτεύματα κοχλιώνεται το αρνητικό/θηλυκό τμήμα του συνδέσμου το οποίο είναι μεταλλικό σε σχήμα διπλού κυλίνδρου και η συγκράτηση επιτυγχάνεται μέσω της επαφής του θετικού με την εξωτερική και εσωτερική του επιφάνεια. 22
Αντίθετα, το θετικό/αρσενικό τμήμα τους είναι ενσωματωμένο στην εσωτερική επιφάνεια της οδοντοστοιχίας. Συγκεκριμένα το τελευταίο αποτελείται από μια μεταλλική καλύπτρα μέσα στην οποία προσαρμόζεται ένα πλαστικό στοιχείο που έχει το αρνητικό σχήμα το κολοβώματος. Με αυτόν τον τρόπο τα θετικά τμήματα των Locators παραμένουν εύκαμπτα, εξασφαλίζοντας ενδοτική σύνδεση της οδοντοστοιχίας με το κολόβωμα. Μάλιστα έχουν χρωματική κωδικοποίηση που καθορίζει και την διαφορετική συγκρατητική τους ικανότητα, ενώ μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε περιπτώσεις όπου η κλίση των εμφυτευμάτων στην πρόσθια περιοχή είναι μέχρι 40. (Kleis και συν 200)(εικ.) ο Εικ. Τα στοιχεία του συνδέσμου Locator Αντίστοιχα με τους σφαιροειδείς συνδέσμους ακριβείας, και τα συστήματα των δοκών παρουσιάζουν ποικιλία ως προς το υλικό κατασκευής τους, τις διαστάσεις τους και το συγκρατητικό κλιπ. Συγκεκριμένα υπάρχουν τα ακόλουθα συστήματα προκατασκευασμένων δοκών: i) χρυσές δοκοί ii) δοκοί τιτανίου iii) χυτεύσιμες ακρυλικές δοκοί Οι προκατασκευασμένες μεταλλικοί δοκοί είναι από κράμα χρυσού ή τιτανίου και μπορεί να είναι ωοειδούς ή στρόγγυλης διατομής. Πιο αναλυτικά κατά την κατασκευή μιας επένθετης οδοντοστοιχίας επί εμφυτευμάτων, επιλέγεται ο κατάλληλος τύπος δοκού και κόβεται στο επιθυμητό μήκος. Στην συνέχεια συγκολλιέται ή συνδέεται με την χρήση laser στους χρυσούς ή από κράμα τιτανίου κυλίνδρους, οι οποίοι ακολούθως κοχλιώνονται στα διαβλεννογόνια κολοβώματα των εμφυτευμάτων με μια χρυσή βίδα. Οι προκατασκευασμένες ακρυλικές δοκοί χυτεύονται από ευγενές κράμα ή τιτανίου και συνδέονται με τα υποκείμενα εμφυτεύματα όπως ακριβώς και οι μεταλλικοί δοκοί, με την διαφορά ότι προσφέρουν την δυνατότητα προσαρμογής τους στην περιοχή όπου εφάπτονται με την υπολειμματική φατνιακή ακρολοφία. 23
Στις περιπτώσεις αυτές συνιστάται η δοκός να αποκτά μια ελαφρά επαφή με τον υποκείμενο βλεννογόνο ώστε να επιτρέπεται η εφαρμογή των μέτρων στοματικής υγιεινής. Επιπλέον, στην περίπτωση επαρκούς κατακόρυφης διάστασης ενδείκνυται η χρήση χρυσών κυλίνδρων ύψους 4χιλ. ώστε να εξασφαλιστεί σταθερή σύνδεση της χυτευόμενης δοκού με τους κυλίνδρους ( 8 mm2). Πρόκειται για μια τεχνικά ευαίσθητη διαδικασία και απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή από τον τεχνίτη προκειμένου να μειωθεί η πιθανότητα θραύσης της δοκού κατά την φάση λειτουργίας της αποκατάστασης. Στην συνέχεια στην εσωτερική επιφάνεια της βάσης της οδοντοστοιχίας ενσωματώνονται συγκρατητικά κλιπ από τιτάνιο ή χρυσό στα οποία προσαρμόζεται η δοκός. Η συγκρατητική δύναμη αυτών των κλιπ μπορεί να ρυθμιστεί με την χρήση ειδικών εργαλείων. Ωστόσο, ορισμένοι συγγραφείς αναφέρουν πως η συγκράτηση και η ενεργοποίηση των κλιπ τιτανίου δεν μπορεί να επιτευχθεί πάντοτε και για αυτό το λόγο συνιστούν να προτιμώνται τα χρυσά. (Walter και συν 2000) Σε ορισμένα συστήματα δοκών είναι διαθέσιμα πλαστικά συγκρατητικά κλιπ που προσαρμόζονται στον σκελετό χρωμίου-κοβαλτίου της Ο.Ο., έχουν διάφορους βαθμούς συγκρατητικής ικανότητας και εύκολα μπορούν να αντικατασταθούν όταν αυτό είναι απαραίτητο. (Zitzmann και Marinello 999) Η χρήση της δοκού στις επιεμφυτευματικές Ο.Ο. έχει τους ακόλουθους 2 περιορισμούς: i) το τόξο της κάτω γνάθου θα πρέπει να έχει σχήμα U ώστε να είναι δυνατή η ιδανική τοποθέτηση μιας ευθείας δοκού πάνω από την υπολειμματική φατνιακή ακρολοφία ii) η ελάχιστη απόσταση μεταξύ των κέντρων των εμφυτευμάτων πρέπει να είναι χιλ. ώστε να εξασφαλίζεται επαρκές μήκος του συγκρατητικού κλιπ και του άξονα περιστροφής, οδηγώντας σε ικανοποιητική συγκράτηση της αποκατάστασης.(zitzmann και Marinello 2002) Κατά την χρήση των δοκών στις επένθετες οδοντοστοιχίες επί εμφυτευμάτων θα πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπόψη και η εμβιομηχανική τους. Είναι σημαντικό η δοκός κατά την λειτουργική φόρτιση της οδοντοστοιχίας να επιτρέπει περιστροφική κίνηση αυτής σε προσθιοπίσθια κατεύθυνση παράλληλη με την μέση γραμμή του ασθενούς. Αποτρέπεται έτσι η άσκηση υπερβολικών δυνάμεων στα εμφυτεύματα και στην προσθετική αποκατάσταση που θα οδηγούσε σε πρώιμη αποτυχία των συγκρατητικών στοιχείων ή των 24
τμημάτων της κατασκευής. Επιπλέον, η ενσωμάτωση της δοκού απαιτεί αρκετό χώρο με αποτέλεσμα να μειώνεται σημαντικά το πάχος της ακρυλικής ρητίνης στην περιοχή του συνδέσμου. Για τον λόγο αυτό σε αυτού του είδους τις επένθετες οδοντοστοιχίες συνιστάται να ενισχύεται η ακρυλική βάση με μεταλλικό σκελετό.(jokstad 2009) Τέλος, η χρήση της δοκού στις παραπάνω αποκαταστάσεις οδηγεί σε αυξημένο αρχικό κόστος κατασκευής, που όμως αντισταθμίζεται μακροπρόθεσμα από το μειωμένο κόστος συντήρησής τους, σε σχέση με τις επένθετες οδοντοστοιχίες που στηρίζονται σε σφαιροειδείς συνδέσμους ακριβείας. (Dudic και Mericske-Stern 2002, MacEntee και συν 200) Όπως είναι φανερό τόσο οι σφαιροειδείς σ.α. και οι σύνδεσμοι τύπου Locator, όσο και οι δοκοί είναι συστήματα που διάφορα τμήματά τους λόγω της συνεχόμενης χρήσης τους υφίστανται φθορά. Για τον λόγο αυτό κρίνεται απαραίτητο να γίνονται προγραμματισμένοι επανέλεγχοι των προσθετικών αποκαταστάσεων ώστε να διαπιστωθεί πιθανή ανάγκη επιδιόρθωσης ή αντικατάστασης των τμημάτων τους.( Andreiotelli και συν 200).4 ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΤΩΝ ΕΠΕΝΘΕΤΩΝ ΕΠΙΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΙΚΩΝ Ο.Ο. Κριτήριο επιτυχίας των επένθετων Ο.Ο. επί εμφυτευμάτων είναι η εξασφάλιση της ικανοποίησης των ασθενών στους τομείς της λειτουργίας (μάσηση, φώνηση) και της αισθητικής (εμφάνιση προσώπου). Επιπλέον, θα πρέπει να εξασφαλίζουν την απουσία βιολογικών προβλημάτων που σχετίζονται με την στοματική υγιεινή και να έχουν ικανοποιητικές μηχανικές ιδιότητες που αφορούν την σταθερότητα, συγκράτηση και στήριξη των αποκαταστάσεων. Οι επένθετες Ο.Ο. επί εμφυτευμάτων πλεονεκτούν έναντι των κλασικών οδοντοστοιχιών σε όλα τα προαναφερθέντα σημεία. Συγκεκριμένα, η τοποθέτηση των εμφυτευμάτων εξασφαλίζει την ελάχιστη οστική απορρόφηση της φατνιακής ακρολοφίας. Με βάση τα αποτελέσματα εργασιών που μελετούν την απορρόφηση της φατνιακής ακρολοφίας σε άτομα που φέρουν κλασικές Ο.Ο., την εξαγωγή των δοντιών της κάτω γνάθου ακολουθεί απώλεια του ύψους της φατνιακής ακρολοφίας κατά 4χιλ. στον πρώτο χρόνο λειτουργίας της αποκατάστασης. Αυτή η απώλεια παρατηρείται και μακροπρόθεσμα, ενώ έχει 2
διαπιστωθεί πως στην κάτω γνάθο η απορρόφηση είναι 4 φορές μεγαλύτερη από ότι στην άνω γνάθο.(tallgren 966) Αντίθετα, στις επένθετες οδοντοστοιχίες η κατακόρυφη απορρόφηση της φατνιακής ακρολοφίας δεν ξεπερνά τα 0.6χιλ. στα πρώτα έτη και για τα επόμενα περιορίζεται στο 0,χιλ ανά έτος. (Adell και συν 98,Jemt και συν 996, Naert και συν 998) Ένα άλλο πλεονέκτημα των Ο.Ο. επί εμφυτευμάτων είναι πως εξασφαλίζουν σταθερότητα των αποκαταστάσεων και σταθερή αναπαραγωγή μιας καθορισμένης κεντρικής θέσης, σε αντίθεση με τις συμβατικές Ο.Ο. οι οποίες λόγω της μετακίνησης τους κατά την μάσηση δεν αναπαράγουν σταθερές συγκλεισιακές επαφές και έλεγχο των μασητικών δυνάμεων. Έτσι, με τις επιεμφυτευματικές Ο.Ο. περιορίζονται οι πλάγιες κινήσεις των αποκαταστάσεων που σε πολλές περιπτώσεις οδηγούν σε τραυματισμό των υποκείμενων μαλακών ιστών και οι δυνάμεις κατευθύνονται σε πιο κατακόρυφη διεύθυνση. (Jemt και Stalblad 986) Επιπλέον, η βελτίωση της συγκράτησης τους με την χρήση των συνδέσμων ακριβείας, εμποδίζει την απομάκρυνση των Ο.Ο. από τους υποκείμενους μαλακούς ιστούς που παρατηρείται κατά την σύσπαση των μασητήριων μυών στη διάρκεια της λειτουργίας και ομιλίας στις συμβατικές Ο.Ο. αλλά και την επαφή των δοντιών που οδηγεί σε ενοχλητικούς θορύβους κατά την ομιλία (clicking). Μελέτες που συγκρίνουν την μασητική ικανότητα ατόμων που φέρουν συμβατικές Ο.Ο. και επένθετες επί εμφυτευμάτων Ο.Ο. αποδεικνύουν πως οι τελευταίες εξασφαλίζουν ισχυρότερες μασητικές δυνάμεις και μικρότερο αριθμό μασητικών κύκλων.(rissin και συν 978, Sposetti και συν 986, Haraldson και συν 988, Jemt και συν 993, de Grandmont και συν 994, Geertman και συν 994, Fontijn-Tekamp και συν 998, Assuncao και συν 200). Επιπλέον, οι επιεμφυτευματικές Ο.Ο. επιτρέπουν μειωμένη επέκταση και κάλυψη των μαλακών ιστών. Έτσι, από την στιγμή που δεν απαιτούνται έντονες προεκτάσεις των πτερυγίων, η χρήση των Ο.Ο. δεν οδηγεί σε ογκώδη περιγράμματα του προσώπου σε άτομα με πρόσφατες εξαγωγές και οι συγκεκριμένες αποκαταστάσεις γίνονται πιο εύκολα ανεκτές ειδικά από άτομα που για πρώτη φορά φορούν Ο.Ο. (Misch 2004) 26
Πλεονεκτήματα των επιεμφυτευματικών Ο.Ο. έναντι των κλασικών Ο.Ο. Μείωση της απορρόφησης του οστού της φατνιακής ακρολοφίας Αύξηση της σταθερότητας, στήριξης και συγκράτησης της αποκατάστασης Βελτίωση της μασητικής ικανότητας Βελτίωση της ομιλίας Βελτίωση της σύγκλεισης Βελτίωση της εμφάνισης του προσώπου Μείωση του μεγέθους της αποκατάστασης Μείωση του τραυματισμού των μαλακών ιστών Οι επένθετες Ο.Ο. επί εμφυτευμάτων πλεονεκτούν και έναντι των επενθέτων Ο.Ο. επί φυσικών δοντιών σε αρκετά σημεία. Στις τελευταίες η θέση, η κλίση, η οστική υποβάσταξη και η περιοδοντική κατάσταση των φυσικών δοντιών μπορεί να ποικίλλει, θέτοντας περιορισμούς στην σχεδίαση και την πρόγνωση της αποκατάστασης. Αντίθετα, στις επένθετες Ο.Ο. επί εμφυτευμάτων, ειδικά της κάτω γνάθου, τα εμφυτεύματα μπορούν να τοποθετηθούν σε προμελετημένες και συγκεκριμένες θέσεις και ο αριθμός τους να καθοριστεί από τον οδοντίατρο και τον ασθενή. Η δυνατότητα αυτή εξασφαλίζει πιο ομοιόμορφη κατανομή των δυνάμεων στις αποκαταστάσεις, ευνοϊκότερες συνθήκες για την εφαρμογή στοματικής υγιεινής και περιορίζει τις επιπλοκές προσφέροντας καλύτερη πρόγνωση. Επιπλέον, τα στηρίγματά τους είναι άκαμπτα και υγιή παρέχοντας εξαιρετική στήριξη.(misch 2004) Πλεονεκτήματα των επιεμφυτευματικών Ο.Ο. έναντι των επενθέτων Ο.Ο. επί φυσικών δοντιών Επιλογή θέσης τοποθέτησης των εμφυτευμάτων Επιλογή αριθμού των εμφυτευμάτων Ομοιόμορφη κατανομή δυνάμεων Ευκολότερη εφαρμογή στοματικής υγιεινής 27
Τέλος, οι Ο.Ο. επί εμφυτευμάτων σε σύγκριση με τις ακίνητες επιεμφυτευμτικές διατοξικές αποκαταστάσεις πλεονεκτούν σε κάποιους τομείς. Οι τελευταίες απαιτούν την ύπαρξη εμφυτευμάτων σε όλο το εύρος του τόξου. Ωστόσο, υπάρχουν νωδές ακρολοφίες με περιοχές όπου το ύψος του οστού είναι απαγορευτικό για την τοποθέτηση αρκετών εμφυτευμάτων ικανοποιητικού μήκους. Το παραπάνω πρόβλημα λύνεται αποκαταστατικά με την κατασκευή μιας επένθετης Ο.Ο. στηριζόμενης σε μικρότερο αριθμό εμφυτευμάτων με την οποία μέρος της στήριξης εξασφαλίζεται και από τους υποκείμενους μαλακούς ιστούς. Επιπλέον τέτοιες αποκαταστάσεις έχουν μικρότερο εργαστηριακό κόστος κατασκευής και σε συνδυασμό με τον μικρότερο αριθμό εμφυτευμάτων εξασφαλίζουν οικονομικά φθηνότερες λύσεις για τους ασθενείς. Σε σύγκριση με τις ακίνητες προσθετικές αποκαταστάσεις επί εμφυτευμάτων, οι επένθετες Ο.Ο. παρέχουν βελτιωμένη υποστήριξη των χειλέων και των μαλακών μορίων του προσώπου μέσω των παρειακών πτερυγίων, σε περιπτώσεις όπου παρατηρείται μέτριου ή σοβαρού βαθμού απορρόφηση της φατνιακής ακρολοφίας. Τα τεχνητά δόντια των Ο.Ο. μπορούν να τοποθετηθούν σε πιο ορθή θέση χωρίς αυτή να καθορίζεται από την θέση της υπολειμματικής φατνιακής ακρολοφίας και η απομίμηση των μεσοδόντιων θηλών από ακρυλική ρητίνη οδηγεί σε πιο φυσική εμφάνισή τους προσφέροντας ένα συνολικά πιο αισθητικό αποτέλεσμα.(misch 2004) Επιπλέον, προσφέρουν καλύτερη πρόσβαση για στοματική υγιεινή, για έλεγχο των εμφυτευμάτων και των περιεμφυτευματικών ιστών από τον οδοντίατρο, δεν διευκολύνουν την κατακράτηση τροφών και δεν δυσκολεύουν την ομιλία, αφού στην άνω γνάθο καλύπτουν τους μαλακούς ιστούς εμποδίζοντας την δίοδο αέρα και σάλιου από τα μεσοδόντια διαστήματα. Επιπρόσθετα, ασθενείς με παραλειτουργικές έξεις κατά την διάρκεια του ύπνου έχουν την δυνατότητα να αφαιρέσουν τις επένθετες Ο.Ο. τις νυχτερινές ώρες, προφυλάσσοντας έτσι τα εμφυτεύματα από το να δεχτούν αυξημένες δυνάμεις. (Feine και συν 994) Τέλος, τέτοιου είδους αποκαταστάσεις συνήθως είναι ευκολότερο να επιδιορθωθούν περιπτώσεις και είναι οι παρατηρούμενες αντιστρεπτές με επιπλοκές αποτέλεσμα να στις περισσότερες απαιτούν λιγότερα 28
εργαστηριακά έξοδα. (Harle και Anderson 993, Humphris και συν 99, Misch 2004) Πλεονεκτήματα των επιεμφυτευματικών Ο.Ο. έναντι των ακίνητων επιεμφυτευματικών αποκαταστάσεων της ολικής νωδότητας Μικρότερος αριθμός εμφυτευμάτων Μειωμένο εργαστηριακό και συνολικό κόστος κατασκευής Βελτιωμένη αισθητική Ευκολότερη εφαρμογή στοματικής υγιεινής Ευκολότερη πραγματοποίηση επανελέγχων και επιδιορθώσεων Μειωμένο κόστος επιδιορθώσεων Προστασία των εμφυτευμάτων σε ασθενείς με παραλειτουργικές έξεις. ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΤΩΝ ΕΠΕΝΘΕΤΩΝ ΕΠΙΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΙΚΩΝ Ο.Ο. Το βασικό μειονέκτημα των επιεμφυτευματικών επενθέτων Ο.Ο. είναι πως δεν μπορούν να ικανοποιήσουν την ψυχολογική ανάγκη των νωδών ασθενών να φέρουν μία αποκατάσταση στο στόμα τους που δεν μπορεί να αφαιρεθεί. Έναν επιπλέον περιορισμό που θέτουν οι επένθετες Ο.Ο. είναι πως απαιτούν την ύπαρξη χώρου τουλάχιστον 2 χιλιοστά από την φατνιακή ακρολοφία μέχρι το μασητικό επίπεδο για το ακρυλικό υλικό της βάσης της οδοντοστοιχίας, τα τεχνητά δόντια, τους συνδέσμους ακριβείας και την εφαρμογή στοματικής υγιεινής. Αν σε αυτό προσθέσουμε και το πάχος του βλεννογόνου που στην κάτω γνάθο συνήθως είναι 3χιλ., η απαιτούμενη απόσταση από τον αυχένα του εμφυτεύματος μέχρι το μασητικό επίπεδο των αποκαταστάσεων ανέρχεται στα χιλ.. Αντίθετα, ο απαιτούμενος αντίστοιχος χώρος στις επιεμφυτευματικές ακίνητες προσθετικές αποκαταστάσεις είναι πολύ μικρότερος. (Misch 2004) Οι επένθετες Ο.Ο. μακροπρόθεσμα έχουν μεγαλύτερο κόστος συντήρησής τους αφού η αντικατάσταση τμημάτων των συνδέσμων ακριβείας πρέπει να είναι τακτική και η φθορά των ακρυλικών τεχνητών δοντιών είναι πιο σύντομη. (Watson και συν 997) Συνήθως σε διάστημα 7 ετών είναι αναγκαία η 29
αντικατάσταση της Ο.Ο. εξαιτίας των μεταβολών που υφίστανται οι μαλακοί ιστοί και της φθοράς των ακρυλικών δοντιών.(misch 2004) Στις περιπτώσεις που τα εμφυτεύματα των επενθέτων Ο.Ο. περιορίζονται μόνο στην πρόσθια περιοχή της κάτω γνάθου παρατηρείται συνεχιζόμενη οστική απώλεια στην οπίσθια περιοχή μεγαλύτερη από αυτήν στην πρόσθια, οδηγώντας σε πιο συχνές επανεφαρμογές. (Jacobs και συν 992, Davis και συν 999) Η διαπίστωση αυτή πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπόψη ιδιαίτερα σε περιπτώσεις νεώτερων νωδών ασθενών και να επιλέγονται αμιγώς εμφυτευμαικά στηριζόμενες Ο.Ο. σε αυτές τις κατηγορίες ασθενών. Επιπρόσθετα, σε κάποιες εργασίες αναφέρεται πως οι επένθετες Ο.Ο. της κάτω γνάθου όταν συνδυάζονται με άνω Ο.Ο. προκαλούν το λεγόμενο σύνδρομο συνδυασμού οδηγώντας σε αυξημένη χαλάρωση, απώλεια εφαρμογής και πιθανό κάταγμα στη μέση γραμμή της άνω Ο.Ο. (Jacobs και συν 993, Thiel και συν 996, Lechner & Mammen 996) Τέλος, στις επένθετες Ο.Ο. της κάτω γνάθου, ειδικά τις εμφυτευματικά στηριζόμενες, η μη επέκταση των πτερυγίων στο έδαφος του στόματος διευκολύνει την κατακράτηση τροφών κατά την μάσηση οδηγώντας στην συγκέντρωση μικροβιακής πλάκας στους περιεμφυτευματικούς ιστούς. Μειονεκτήματα των επιεμφυτευματικών Ο.Ο. Ψυχολογία ασθενών Απαιτούμενο ύψος διαβλεννογόνιου χώρου Αυξημένο κόστος συντήρησης Συνεχιζόμενη οστική απώλεια (οπίσθια περιοχή) Κατακράτηση τροφών (μειωμένη επέκταση πτερυγίων).6 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΩΝ ΕΠΕΝΘΕΤΩΝ ΕΠΙΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΙΚΩΝ Ο.Ο Οι επένθετες ολικές οδοντοστοιχίες επί εμφυτευμάτων εμφανίζονται ως ένας αποτελεσματικός θεραπευτικός τρόπος αντιμετώπισης της νωδότητας. Σε σχέση με τις ακίνητες επιεμφυτευματικές αποκαταστάσεις, θεωρούνται από τους κλινικούς πως είναι τεχνικά πιο εύκολο να κατασκευαστούν. Ωστόσο, αυτού του είδους οι αποκαταστάσεις είναι δυνατό να εμφανίσουν επιπλοκές και η αντιμετώπισή τους συνήθως απαιτεί επιπλέον αριθμό και χρόνο συνεδριών και 30
έχουν ένα επιπρόσθετο κόστος. Μηχανικοί ή βιολογικοί λόγοι μπορεί να οδηγήσουν σε τέτοιου είδους μεταθεραπευτικές επιπλοκές Δυστυχώς, στην διεθνή βιβλιογραφία παρατηρείται σύγχυση ως προς το ποια προσθετική πράξη συνιστά αποδεκτή διαδικασία συντήρησης μιας αποκατάστασης και τί αποτελεί επιδιόρθωση μιας μη αναμενόμενης επιπλοκής. Στην περίπτωση των επιεμφυτευματικών Ο.Ο. είναι σημαντικό να πραγματοποιείται ο παραπάνω διαχωρισμός από τους ερευνητές, γιατί πρόκειται για αποκαταστάσεις με μηχανικά τμήματα και λόγω κόπωσης των υλικών συνιστάται από τις προγραμματισμένα έλεγχος και κατασκευάστριες εταιρίες να γίνεται αντικατάσταση κάποιων τμημάτων τους. Οι διαφοροποιήσεις στην φιλοσοφία του προσθετικού σχεδιασμού, η μεγάλη ποικιλία των εμφυτευματικών συστημάτων και των συγκρατητικών μηχανισμών και οι απαιτούμενες επιδιορθώσεις συντήρησης καθιστούν δύσκολη την σύγκριση των ποσοστών επιτυχίας ή επιπλοκών που εμφανίζουν οι διάφορες επιεμφυτευματικές αποκαταστάσεις. Τα προβλήματα που παρουσιάζονται κατά την αποκατάσταση της ολικής νωδότητας με επένθετες Ο.Ο. επί εμφυτευμάτων διαχωρίζονται σε αυτά που παρατηρούνται πριν από την φάση της αποκατάστασης (χειρουργική φάση), κατά την διάρκεια κατασκευής της αποκατάστασης (προσθετική φάση) και κατά την διάρκεια λειτουργίας της αποκατάστασης. Μια από τις επιπλοκές που μπορεί να εμφανιστούν κατά την χειρουργική φάση είναι η τοποθέτηση των εμφυτευμάτων σε μη ευνοϊκή θέση. Η αποκατάσταση τέτοιων περιπτώσεων είναι δύσκολη και μπορεί να οδηγήσει σε τροποποίηση του σχεδίου θεραπείας αλλά και των προσδοκιών των ασθενών. Μετά την τοποθέτηση των εμφυτευμάτων είναι δυνατόν να παρατηρηθεί οίδημα και εκχύμωση κατά την φάση επούλωσης, παραμονή υπολειμμάτων των ραμμάτων ή αδυναμία πλήρους επούλωσης της τομής. Η έκταση των παραπάνω επιπλοκών εξαρτάται και από την εμπειρία του επεμβαίνοντα, ενώ είναι δυνατόν να περιοριστούν με την εφαρμογή κρύων επιθεμάτων στην περιοχή τοποθέτησης των εμφυτευμάτων. Ακόμη, στην περίπτωση όπου οι χρησιμοποιούμενες βίδες επούλωσης έχουν μικρό ύψος είναι δυνατόν να παρατηρηθεί υπερπλασία των ούλων γύρω από αυτά. Τέλος, υπάρχει η πιθανότητα αποτυχίας οστεοενσωμάτωσης των εμφυτευμάτων ή αδυναμίας ενσωμάτωσης κάποιου από 3
αυτά στην τελική αποκατάσταση λόγω της μη ευνοϊκής θέσης του. (Zarb και Schmitt 990, Muftu και Karabetou 997) Κατά την διάρκεια λειτουργίας της αποκατάστασης οι επιπλοκές που μπορεί να εμφανιστούν είναι μηχανικές, λειτουργικές και αισθητικές. Οι μηχανικές αφορούν στην θραύση υλικών όπως οι βίδες επούλωσης, τα κολοβώματα και τα εμφυτεύματα. Η μηχανική αντοχή των υλικών, η ακρίβεια στην εφαρμογή των διαφόρων εξαρτημάτων και οι συνθήκες φόρτισης τους είναι παράγοντες που σχετίζονται με τις παραπάνω αποτυχίες. Οι λειτουργικές επιπλοκές αφορούν στην δυσκολία που μπορεί να αντιμετωπίζουν οι ασθενείς το πρώτο διάστημα κατά την ομιλία και την μάσηση. Τέλος, οι επιπλοκές που σχετίζονται με τις αισθητικές προσδοκίες των ασθενών μπορεί να οφείλονται στην διαφορετική αντίληψη μεταξύ του επεμβαίνοντα και του ασθενή και προλαμβάνονται με την δοκιμή μεταβατικών αποκαταστάσεων. Οι επιπλοκές που παρατηρούνται μετά την τοποθέτηση της αποκατάστασης διακρίνονται σε μηχανικές και βιολογικές. Στις βιολογικές ανήκουν η υπερπλασία των ιστών που παρατηρείται πολλές φορές κυρίως κάτω από τις δοκούς αλλά και η φλεγμονή των περιεμφυτευματικών ιστών ως αποτέλεσμα πλημμελούς στοματικής υγιεινής εκ μέρους των ασθενών και απουσίας τακτικών επανελέγχων. Οι μηχανικές επιπλοκές διακρίνονται σε αυτές που αφορούν στην θραύση των υλικών και στις επιπλοκές που σχετίζονται με την απώλεια συγκράτησης. Οι θραύσεις είναι δυνατόν να παρατηρηθούν στα τεχνητά δόντια της οδοντοστοιχίας, την ακρυλική βάση, τον μεταλλικό σκελετό της οδοντοστοιχίας, τις βίδες κοχλίωσης, τα εμφυτεύματα αλλά και τα διάφορα τμήματα των συνδέσμων ακριβείας (σ.α.). Οι επιπλοκές που αναφέρονται στην απώλεια συγκράτησης σχετίζονται με την φθορά των τμημάτων των συνδέσμων ακριβείας των αποκαταστάσεων. Στην διεθνή βιβλιογραφία οι επιπλοκές αυτές αναφέρονται με την χρήση διαφορετικών μεταξύ τους όρων όπως ενεργοποίηση, αντικατάσταση, απόσπαση ή φθορά του αρνητικού τμήματος του σ.α., χαλάρωση του συγκρατητικού κλιπ των δοκών και φθορά του θετικού τμήματος του σ.α.. Η εμφάνιση των επιπλοκών αυτών εξαρτάται κυρίως από το χρησιμοποιούμενο σύστημα συνδέσμων ακριβείας και την ανάγκη αντικατάστασης κάποιων συγκρατητικών στοιχείων τους. Τέλος, στις μηχανικές επιπλοκές των επένθετων 32