ιαβητική Νεφροπάθεια ως Επιπλοκή του Σακχαρώδους ιαβήτη στον Πληθυσµό της Ελεύθερης Κύπρου Εισαγωγή

ιαβητική Νεφροπάθεια ως Επιπλοκή του Σακχαρώδους ιαβήτη στον Πληθυσµό της Ελεύθερης Κύπρου Εισαγωγή Η οικονοµική ανάπτυξη σε παγκόσµιο επίπεδο έχει οδηγήσει σε ένα γρήγορο, καθιστικό και εύκολο τρόπο ζωής και σε µια αυξηµένη ευµάρεια που επιτρέπει την υπερκατανάλωση και δεν ευνοεί την σωµατική άσκηση. Παράλληλα, οι γρήγοροι ρυθµοί της ζωής οδηγούν σε αυξηµένη ένταση και άγχος. Όλοι αυτοί οι παράγοντες τείνουν να επιβαρύνουν τη φυσική κατάσταση των ανθρώπων και συντείνουν σε προβλήµατα υγείας. Το κείµενο που ακολουθεί είναι ένας σύντοµος οδηγός πληροφόρησης για τον Σακχαρώδη ιαβήτη, τη ιαβητική Νεφροπάθεια και το Μεταβολικό Σύνδροµο. Παρουσιάζει σε απλή γλώσσα τα κύρια σηµεία και καθοδηγεί τον αναγνώστη στο πως θα πρέπει να αντιµετωπίσει αυτά τα θέµατα. Το κείµενο ετοιµάστηκε στα πλαίσια του Ερευνητικού Έργου «Επιδηµιολογική Έρευνα ιαβητικής Νεφροπάθειας ως Επιπλοκή του Σακχαρώδους ιαβήτη στον Πληθυσµό της Κύπρου (ΥΓΕΙΑ/1104/23) µε Χρηµατοδότηση από το Ίδρυµα Προώθησης της Έρευνας για την περίοδο 2005-2010. Ο Ανάδοχος Φορέας ήταν το Κυπριακό Κέντρο Ευρωπαϊκών και ιεθνών Υποθέσεων και εταίροι το Υπουργείο Υγείας, το Παρασκευαείδιο Χειρουργικό και Μεταµοσχευτικό Ίδρυµα, ο 1

Παγκύπριος ιαβητικός Σύνδεσµος, το Χηµείο Π., Χατζηκουµή και το Ιατρικό και ιαγνωστικό Κέντρο «Άγιος Θέρισσος» Σακχαρώδης ιαβήτης Ο Σακχαρώδης ιαβήτης (Σ..), είναι µία µεταβολική πάθηση η οποία δεν επιτρέπει στον οργανισµό να παράγει ή να χρησιµοποιεί ορθά την ορµόνη ινσουλίνη µε αποτέλεσµα την αύξηση της γλυκόζης (του σακχάρου) του αίµατος, δηλαδή την υπεργλυκαιµία. Η γλυκόζη αποτελεί ένα από τα κύρια καύσιµα του οργανισµού και ο ρόλος της ινσουλίνης είναι να «ξεκλειδώνει» τα κύτταρα του οργανισµού επιτρέποντας στην γλυκόζη να εισέλθει σ αυτά για να τους παρέχει ενέργεια. Όταν τα επίπεδα γλυκόζης στο αίµα παραµένουν για µεγάλο χρονικό διάστηµα υψηλότερα από τα φυσιολογικά, τότε αυξάνεται ο κίνδυνος βλάβης σε διάφορα όργανα και ιστούς του σώµατος (καρδιά, µάτια, νεφρά, νεύρα, αγγεία κλπ). Οι βλάβες αυτές µπορούν να αποφευχθούν εάν τα επίπεδα σακχάρου στο αίµα µειωθούν και διατηρηθούν σε τιµές που είναι όσο το δυνατό πιο κοντά στις φυσιολογικές. Ο Σακχαρώδης ιαβήτης συνήθως παρουσιάζεται σε δύο βασικές µορφές. Ένας τρίτος τύπος εµφανίζεται σε ορισµένες περιπτώσεις κατά τη διάρκεια της εγκυµοσύνης αλλά συνήθως υποχωρεί µε το πέρας της. 2

Τύπου Ι ή Ινσουλινοεξαρτώµενος ιαβήτης, παρουσιάζεται συνήθως σε νεαρότερους ασθενείς, οι οποίοι πρέπει να κάνουν τακτικά ενέσεις ινσουλίνης προκειµένου να παραµείνουν υγιείς. Τύπου ΙΙ ή Μη Ινσουλινοεξαρτώµενος ιαβήτης, σχετίζεται µε την ηλικία ή εκδηλώνεται στην ωριµότητα. Είναι πιο συνήθης στη µέση ή στην προχωρηµένη ηλικία και µπορεί να ελεγχθεί µε φαρµακευτική αγωγή ή απλώς µε δίαιτα. Υπολογίζεται ότι περίπου 200 εκατοµµύρια άτοµα παγκοσµίως έχουν διαβήτη ενώ η τάση είναι σαφώς αυξητική. Γενικά εκτιµάται ότι σε προηγµένες χώρες το 7% του πληθυσµού έχει διαβήτη. Σύµφωνα µε πρόσφατη µελέτη, το ποσοστό των ατόµων µε διαβήτη στην Κύπρο είναι περίπου 10,3% του πληθυσµού (60.000 µε 70.000). Το 33% των ατόµων µε διαβήτη δε γνωρίζει ότι έχει διαβήτη και η διάγνωση γίνεται συνήθως 4-7 χρόνια µετά την εµφάνιση του. Εξ αυτών, το 5% ανήκει στην κατηγορία των ινσουλινοεξαρτώµενων. Η ιαβητική Νεφροπάθεια ( Ν), είναι επιπλοκή που παρατηρείται περίπου στο 30% των ασθενών. 3

Επιδηµιολογική Έρευνα για το Σακχαρώδη ιαβήτη και τη Νεφρική Ανεπάρκεια Η Επιδηµιολογική έρευνα διεξήχθη σε Παγκύπριο δείγµα 485 Ασθενών (280 άνδρες και 205 Γυναίκες). Εξ αυτών, οι 52 πάσχουν από Σακχαρώδη ιαβήτη Τύπου Ι και 433 από Σακχαρώδη ιαβήτη Τύπου ΙΙ. Στην επιλογή του δείγµατος λήφθηκε υπόψη το ατοµικό κλινικό ιστορικό που ήταν επικεντρωµένο στο Σακχαρώδη ιαβήτη και τη ιαβητική Νεφροπάθεια. Με την βοήθεια ερωτηµατολογίου κλινικοεργαστηριακών εξετάσεων και απεικονιστικών µεθόδων µετρήθηκαν και αξιολογήθηκαν συγκεκριµένες παράµετροι και µεταβλητές, µε απώτερο στόχο να συµβάλουν στην ταξινόµηση των ασθενών, αναφορικά µε τη βαρύτητα της ιαβητικής Νεφροπάθειας. Έτσι έγινε εφικτός ο υπολογισµός της συχνότητας της ιαβητικής Νεφροπάθειας στο διαβητικό πληθυσµό της ελεύθερης Κύπρου. Ο ρυθµός σπειραµατικής διήθησης, η κρεατινίνη ουρία ορού και ο ρυθµός απέκκρισης λευκωµατίνης (Ρ.Α.Λ.) αποτελούν δείκτες έγκαιρης διάγνωσης της ιαβητικής Νεφροπάθειας. Οι πλείστες των παραµέτρων και µεταβλητών που περιλήφθηκαν στο εν λόγω έργο, αποτελούν ταυτόχρονα προδιαθεσικούς και παρεµβατικούς παράγοντες για εκδήλωση ή µη της ιαβητικής Νεφροπάθειας. Τέλος, έχει αποµονωθεί επίσης DNA από το αίµα όλων των ασθενών του δείγµατος και ετοιµάσθηκε Τράπεζα 4

Γενετικού Υλικού (DNA). Η διατήρηση της Τράπεζας DNA είναι σηµαντική, εφόσον µπορεί να χρησιµοποιηθεί σε µεταγενέστερο στάδιο για ανάπτυξη µοριακών προγνωστικών δεικτών. 5

Γονιδιακή Έρευνα για τη Σχέση της ιαβητικής Νεφροπάθειας σε Ασθενείς µε Σακχαρούχο ιαβήτη Τύπου ΙΙ Λαµβάνοντας δείγµατα από την Τράπεζα Γενετικού Υλικού έχει µελετηθεί η σχέση της ιαβητικής Νεφροπάθειας σε ασθενείς µε Σακχαρώδη ιαβήτη Τύπου ΙΙ στην Κύπρο, η οποία έχει επίσης φέρει στη επιφάνεια σηµαντικά ευρήµατα. Γενικά η ιαβητική Νεφροπάθεια σε ασθενείς µε Σακχαρώδη ιαβήτη Τύπου ΙΙ είναι η µία από τις κύριες αιτίες ανάπτυξης Τελικού Σταδίου Χρόνιας Νεφρικής Ανεπάρκειας. Αποτελέσµατα επιδηµιολογικών ερευνών υποστηρίζουν ότι υπάρχει ετερογένεια µεταξύ ασθενών µε Σακχαρώδη ιαβήτη Τύπου ΙΙ µεταξύ διαφορετικών πληθυσµών, η οποία µπορεί µερικώς να εξηγηθεί από γενετική προδιάθεση για την ανάπτυξη νεφρικών και καρδιολογικών επιπλοκών από το Σακχαρώδη ιαβήτη. Όµως οι επιµέρους βιολογικοί µηχανισµοί δεν είναι πλήρως κατανοητοί. Γενετικοί παράγοντες που ενδεχοµένως να εµπλέκονται στην ανάπτυξη της ιαβητικής Νεφροπάθειας περιλαµβάνουν τα γονίδια του συστήµατος Ρενίνης-Αγγειοτασίνης-Αλδοστερόνης (RAAS)- και το γονίδιο της ενδοθηλιακής συνθετάσης του µονοξείδιου του αζώτου (enos). To γονίδιο enos είναι υπεύθυνο για διάφορες διαδικασίες και η δυσλειτουργία του µπορεί να οδηγήσει σε διάφορες αγγειακές επιπλοκές συµπεριλαµβανοµένης και της ιαβητικής Νεφροπάθειας 6

Πρόσφατη έρευνα µας, που έγινε στον Κυπριακό πληθυσµό έδειξε ότι οι Γονότυποι ΤC και CC συνδέονται µε µεγαλύτερο κίνδυνο διαβητικής νεφροπάθειας σε σχέση µε ασθενείς µε διαβήτη χωρίς νεφροπάθεια. εν έχει παρατηρηθεί σηµαντική στατιστική διαφορά για τους πολυµορφισµούς Glu298Asp και 4a/b. Ανάλυση του απλότυπου έχει υποδείξει ότι ο απλότυπος - 786C/4b πιθανόν να σχετίζεται µε διπλάσιο κίνδυνο διαβητικής νεφροπάθειας στον υπό εξέταση πληθυσµό. Τα αποτελέσµατα µας υποδεικνύουν πιθανή σχέση µεταξύ του Μεταλλαγµένου αλληλόµορφου -786C και του enos 786C/4b απλότυπου µε νεφρική ανεπάρκεια µεταξύ ασθενών µε Σακχαρούχο ιαβήτη Τύπου ΙΙ. 7

ιαβητική Νεφροπάθεια Η ιαβητική Νεφροπάθεια είναι µια εκ των επιπλοκών του Σακχαρώδους ιαβήτη, η οποία εξελικτικά µπορεί να προκαλέσει βλάβη στους νεφρούς. Οι νεφροί έχουν ως αποστολή να φιλτράρουν το αίµα, να εµποδίζουν την αποβολή των ερυθρών και των λευκών αιµοσφαιρίων καθώς και των αιµοπεταλίων, και να επιτρέπουν στο νερό, το αλάτι και τα χηµικά απόβλητα να µετασχηµατισθούν σ' αυτό, το οποίο στη συνέχεια θα αποτελέσει τα ούρα. Όταν τα σπειράµατα, που αποτελούν το λειτουργικό φίλτρο του νεφρού, υποστούν βλάβη, οι ουσίες που θα έπρεπε να ανακυκλωθούν και να περάσουν στο αίµα, περνούν στα ούρα, ενώ ορισµένες άχρηστες ουσίες περνούν στο αίµα. Mια κατηγορία ουσιών που πρέπει να ανακυκλώνονται είναι οι πρωτεΐνες. Όταν αυτό δε συµβαίνει οι νεφροί επιτρέπουν την απέκκριση των πρωτεϊνών στα ούρα, δεικνύοντας ότι οι νεφροί έχουν υποστεί βλάβη. Πολλά άτοµα µε διαβήτη που εµφανίζουν µικρές ποσότητες της πρωτεΐνης λευκωµατίνης στα ούρα τους (µικρολευκωµατινουρία) για 5 χρόνια, αναπτύσσουν µετά από 15 χρόνια διαβητική νεφροπάθεια. Αν δεν αντιµετωπισθεί έγκαιρα και συστηµατικά µπορεί εξελικτικά να καταλήξει σε νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου. Κύριοι προδιαθεσικοί παράγοντες για εκδήλωση ή µη ιαβητικής Νεφροπάθειας αποτελούν η γενετική προδιάθεση, το φύλο, η ηλικία και η χρονική διάρκεια του 8

Σακχαρώδη ιαβήτη, η ρύθµιση του σακχάρου, η αρτηριακή υπέρταση και το κάπνισµα. Κύριες ιστοπαθολογικές αλλοιώσεις που διαπιστώνονται στη ιαβητική Νεφροπάθεια είναι η πάχυνση της σπειραµατικής µεµβράνης, η αύξηση του µεσαγγείου και η απόφραξη αγγείων. Πρωταρχικός είναι ο ρόλος των δύο τελευταίων στην ανάπτυξη διαβητικής σπειραµατοσκλήρυνσης. Η προσβολή των νεφρών από τον Σακχαρώδη ιαβήτη παρατηρείται (στο 30-40% των διαβητικών), κατά κύριο λόγο ως αποτέλεσµα µικροαγγειοπάθειας, επί εδάφους πρόωρης και επιταχυνόµενης αθηρωµάτωσης. Πολλαπλοί παράγοντες έχουν ενοχοποιηθεί, για εµπλοκή τους στην παθογένεια της ιαβητικής Νεφροπάθειας. Ιδιαίτερη και σηµαντικότερη έµφαση αποδίδεται στο παθογενετικό ρόλο της υπεργλυκαιµίας, των προϊόντων γλυκοζυλιώσης ιστικών πρωτεϊνών και της υπέρτασης. Η ιαβητική Νεφροπάθεια αναλόγως της βαρύτητας της ταξινοµείται σε πέντε στάδια: 1. Υπερτροφία υπερλειτουργία του νεφρικού παρεγχύµατος. 2. Μικρολευκωµατινουρία. 3. Αρχόµενη ιαβητική Νεφροπάθεια 4. Λευκωµατουρία 5. Νεφρική Ανεπάρκεια τελικού σταδίου 9

Στάδιο Ι: (Υπερτροφία Υπερλειτουργία Νεφρικού Παρεγχύµατος) Είναι το αρχικό στάδιο κατά το οποίο αρχίζουν να παρουσιάζονται τα πρώτα ίχνη προσβολής του νεφρικού παρεγχύµατος. Χρονικά ταυτίζεται µε τη διάγνωση του Σακχαρώδους ιαβήτη, όπου παρατηρείται υπερτροφία των σπειραµάτων και αύξηση του µεγέθους του νεφρού, το οποίο τεκµηριώνεται µε το υπερηχογράφηµα νεφρών. Ενδεικτικό στοιχείο όσον αφορά την υπερλειτουργία του νεφρού, αποτελεί η αύξηση του Ρυθµού Σπειραµατικής ιήθησης σε ποσοστό της τάξης του 20-50%, ο οποίος δύναται να υποχωρήσει µερικώς µε την αντιδιαβητική αγωγή. Η συγκέντρωση της ουρίας και κρεατινίνης ορού δύναται να είναι κάτω των φυσιολογικών ορίων ενδεικτικό της υπερδιήθησης. ιαλείπουσα µικρολευκωµατινουρία (ΜΙΑ) δύναται να επισηµανθεί. Στάδιο ΙΙ: (Μικρολευκωµατινουρία) Χαρακτηρίζεται ως πρώιµο στάδιο της προσβολής του νεφρού από το διαβήτη χωρίς την εµφάνιση κλινικών εκδηλώσεων. ιαπιστώνεται κατά τα πρώτα 5 χρόνια από τη διάγνωση του Σακαχαρώδους ιαβήτη. Ιστολογικά η βασική µεµβράνη του σπειράµατος είναι πεπαχυσµένη και το µεσάγγειο διευρυµένο. Ο Ρυθµός Σπειραµατικής ιήθησης παραµένει ακόµη υψηλός (της τάξης του 20-40%). Μικρολευκωµατινουρία παρατηρείται ιδιαίτερα στις φάσεις κακής ρύθµισης του σακχάρου και της έντονης σωµατικής άσκησης. 10

Στάδιο ΙΙΙ: (Αρχώµενη ιαβητική Νεφροπάθεια) Ορίζεται ως η φάση της επαπειλούµενης νεφροπάθειας. Κάνει την εµφάνιση της 5-15 χρόνια από τη διάγνωση του Σακχαρώδους ιαβήτη και χαρακτηρίζεται από σταθερή παρουσία µικρολευκωµατινουρίας (20-200 µγe/λεπτό), όµως δύναται να ξεπεράσει την αναφερόµενη τιµή σε περιπτώσεις υπέρτασης. Ιστολογικά διαπιστώνεται περαιτέρω πάχυνση της βασικής µεµβράνης και διεύρυνση του µεσαγγείου. Ο Ρυθµός Σπειραµατικής ιήθησης παραµένει ακόµη αυξηµένος. Στο σηµείο αυτό τονίζεται ότι η τιµή του Ρυθµού Σπειραµατικής ιήθησης σε σύγκριση µε την τιµή που παρατηρείται στα πρώτα δύο στάδια παρουσιάζει µειωτική τάση, σε συναρτήσει µε την εµφάνιση των πρώτων σηµείων έκδηλης πρωτεινουρίας ( υφασικό φαινόµενο). Επισηµαίνεται στο στάδιο αυτό, όπως γίνει επιθετική αντιµετώπιση του Σακχαρώδους ιαβήτη, που ενδεχοµένως αναστρέψει την πορεία της νόσου. Στάδιο IV: (Πρωτεινουρία) Χρονικά εµφανίζεται 10-20 χρόνια από τη διάγνωση του Σακχαρώδους ιαβήτη. Η µικρολευκωµατινουρία έχει µεταπέσει σε έκδηλη λευκωµατουρία 300mg/24h. Ο Ρυθµός Σπειραµατικής ιήθησης υποχωρεί βαθµιαία 5-10ml/min/year. Ιστολογικά καταγράφεται διάχυση και οζώδης σπειραµατοσκλήρυνση, ενώ η υπέρταση έχει εγκατασταθεί µόνιµα. 11

Στάδια V: (Νεφρική Ανεπάρκεια Τελικού Σταδίου) Το τελευταίο στάδιο, κάνει την εµφάνιση του 20 και πλέον χρόνια µετά από τη διάγνωση του Σακχαρώδους ιαβήτη. Ιστολογικά παρατηρείται σκλήρυνση των σπειραµάτων, όπου και συνοδεύεται από µεγάλη µείωση του Ρυθµού Σπειραµατικής ιήθησης, γεγονός που καθιστά αναγκαίο την υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας µε τεχνητό νεφρό (εξωνεφρική κάθαρση). Η έγκαιρη διάγνωση της ιαβητικής Νεφροπάθειας είναι καθοριστικής και ουσιαστικής σηµασίας, διότι δύναται να εξασφαλίσει τη δυνατότητα για πρόληψη, στα πλαίσια της εξέλιξης της νόσου, αφού η πρώιµη φάση της ιαβητικής Νεφροπάθειας, είναι δυνητικά αναστρέψιµη µε την κατάλληλη θεραπευτική αγωγή. Η έγκαιρη παραποµπή του διαβητικού στον νεφρολόγο εξασφαλίζει πιο ποιοτική και πιο αποτελεσµατική θεραπευτική αντιµετώπιση, στα πλαίσια της εξέλιξης και έκβασης της ιαβητικής Νεφροπάθειας, διότι (α) εντοπίζεται η βαρύτητα της, (β) συµβάλει στην πρόληψη της, καθώς και (γ) στην επιβράδυνση της εξέλιξης της. Οι θετικές προεκτάσεις που πηγάζουν από την έγκαιρη παραποµπή, είναι αναµφίβολα ουσιαστικές και καθοριστικές, όχι µόνο στον τοµέα της υγείας, αλλά και σε κοινωνικοοικονοµικό επίπεδο. Παρεµβατικοί παράγοντες για την πρόληψη της εξέλιξης της ιαβητικής Νεφροπάθειας αποτελούν: 12

1. Η ρύθµιση του σακχάρου 2. Η διατήρηση της αρτηριακής πίεσης σε χαµηλά επίπεδα (125/75mmHg) 3. Η µείωση του προσλαµβανοµένου λευκώµατος στα 0,8gr/kg/ήµερα. 4. Ο περιορισµός του άλατος στη διατροφή. 5. Η διακοπή του καπνίσµατος. 6. Η αντιµετώπισης της υπερλιπιδαιµίας. 7. Ουσιώδης προληπτικός παράγοντας, πέραν της αντιδιαβητικής θεραπευτικής αγωγής, αποτελεί η µείωση της λευκωµατινουρίας. 8. Η ρύθµιση της αιµοσφαιρίνης (αποφυγή της αναιµίας) 9. Συµπλήρωση της θεραπείας µε ασπιρίνη, στατίνες ή φιπράτες στις περιπτώσεις όπου κρίνεται αναγκαίο στα πλαίσια νεφροπροστασίας. 10. Επίσης πρέπει να αποτελέσει τρόπο ζωής, η σωµατική άσκηση και η σωστή διατροφή. 11. Χρήσιµη και αποτελεσµατική θα είναι η προσπάθεια της επένδυσης περισσότερου χρόνου, για ενηµερωτικά και διαφωτιστικά προγράµµατα, στον τοµέα της δηµόσιας υγείας, στην εκστρατεία ενάντια στο κάπνισµα και την παχυσαρκία. Ο περιοδικός και συστηµατικός έλεγχος των διαβητικών ασθενών, για την ανακάλυψη πρώιµων ευρηµάτων νεφρικής 13

βλάβης, είναι επιβεβληµένος, αφού υπάρχει η δυνατότητα για θεραπευτική παρέµβαση για τη µείωση του επιπολασµού της ιαβητικής Νεφροπάθειας. 14

ΕΙΚΤΗΣ ΜΑΖΑΣ ΣΩΜΑΤΟΣ (ΒΜΙ) Το BMI (body mass index) ή δείκτης µάζας σώµατος είναι ένας αντικειµενικός τρόπος να υπολογίσει κανείς αν είναι παχύσαρκος ή όχι και υπολογίζεται ως το πηλίκο του σωµατικού βάρους (µάζα σε κιλά) προς το τετράγωνο του ύψους (σε µέτρα), δηλαδή BMI=Β/Υ 2. Για παράδειγµα ένα άτοµο ύψους 1.70m και βάρους (µάζα) 75 Kg η τιµή ΒΜΙ υπολογίζεται ως εξής: BMI = Β/Υ 2 = 75 Kg / (1.70m) 2 = 72 kg / 2,89 m 2 = 25.95 Kg/m 2 ( Υπέρβαρος Αυξηµένος Κίνδυνος) Η τιµή του BMI είναι ανεξάρτητη από την ηλικία, το µέγεθος του σκελετού και το φύλο (παρόλο που θεωρείται ότι είναι καταλληλότερος για τους άνδρες), αλλά υπάρχουν περιορισµοί για τη χρήση του, όπως σε παιδιά που βρίσκονται σε ανάπτυξη, εγκύους και σωµατώδεις αθλητές. Ως φυσιολογικό BMI όσον αφορά την υγεία θεωρείται για τους άνδρες το 23.5-24.9 kg/m 2 και για τις γυναίκες το 22-23.4 kg/m 2. 15

Αξιολόγηση του BMI Β Μ Ι Κίνδυνος Ελλιποβαρής < 18,5 kg/m 2 Κίνδυνος εµφάνισης διατροφικών διαταραχών «Φυσιολογικό» βάρος 18,5 24,9 kg/m 2 Ελάχιστος Υπέρβαρος-η 25,0 29,9kg/m 2 Αυξηµένος α' βαθµού παχυσαρκία β' βαθµού παχυσαρκία Νοσογόνος παχυσαρκία 30,0 34,9 kg/m 2 Πολύ αυξηµένος - απαιτείται προσοχή 35,0 39,9 kg/m 2 Σοβαρός - απαιτείται άµεσα συµβουλή ειδικού >40 kg/m 2 Πολύ σοβαρόςαπαιτείται άµεσα συµβουλή ειδικού 16

Μεταβολικό Σύνδροµο Η έννοια του Μεταβολικού Συνδρόµου (Μ.Σ.) είναι άµεσα συνδεδεµένη µε το Σακχαρώδη ιαβήτη και τη ιαβητική Νεφροπάθεια. Γι αυτό το λόγο έχει επιλεχθεί ως αναφορά. Πλείστοι από τους παράγοντες που συνθέτουν τον ορισµό του, αποτελούν µεταβλητούς παράγοντες, της εν λόγω ερευνητικής εργασίας. Το Μεταβολικό Σύνδροµο µπορεί να χαρακτηρισθεί ως µια προδιαβητική κατάσταση, στους ασθενείς εκείνους που πρόκειται να αναπτύξουν Σακχαρώδη ιαβήτη Τύπου ΙΙ. Βασικές διαταραχές του µεταβολικού συνδρόµου είναι η παχυσαρκία (κυρίως η κεντρικού τύπου), η δυσλιπιδαιµία, η υπέρταση και ο σακχαρώδης διαβήτης. Κοινός παρανοµαστής των διαταραχών αυτών είναι η παρουσία αντίστασης των περιφερικών ιστών, κυρίως του µυϊκού ιστού, στη δράση της ινσουλίνης. Η ινσουλινοαντίσταση, αν και δεν είναι νόσος, είναι εντούτοις κεντρικής µεταβολικής διαταραχής. Υπάρχει µια σειρά διαταραχών που σχετίζονται µε το µεταβολικό σύνδροµο, η οποία περιλαµβάνει µεταξύ άλλων την υπερουριχαιµία, το λιπώδες ήπαρ, την υπνική άπνοια, το σύνδροµο πολυκυστικών ωοθηκών, την αυξηµένη πηκτικότητα του αίµατος κ.λ.π. Το µεταβολικό σύνδροµο είναι ένα µωσαϊκό µεταβολικών διαταραχών που οδηγούν αναπόφευκτα στην αθηρωµάτωση και την καρδιαγγειακή νόσο. Βασικές ψηφίδες αυτού του µωσαϊκού 17

είναι η παχυσαρκία (κυρίως η κεντρικού τύπου), η δυσλιπιδαιµία, η υπέρταση και ο σακχαρώδης διαβήτης. Κοινός παρανοµαστής των διαταραχών αυτών είναι η παρουσία αντίστασης των περιφερικών ιστών (και κυρίως του µυϊκού ιστού) στη δράση της ινσουλίνης. Αυτή η ινσουλινοαντίσταση δεν είναι νόσος, είναι όµως κεντρική µεταβολική διαταραχή που αυξάνει τον κίνδυνο εµφάνισης των διαταραχών που συναποτελούν το µεταβολικό σύνδροµο, ενώ συνδέεται αιτιολογικά µε τις διαταραχές αυτές. Σήµερα, εκτός των βασικών συνιστωσών του µεταβολικού συνδρόµου, αναφέρεται και µια σειρά άλλων διαταραχών που σχετίζονται µε αυτό: η υπερουριχαιµία, το λιπώδες ήπαρ, η υπνική άπνοια, το σύνδροµο πολυκυστικών ωοθηκών, η αυξηµένη πηκτικότητα του αίµατος κ.λ.π. Οι διαταραχές αυτές δεν οριοθετούν βεβαίως το µεταβολικό σύνδροµο, εντούτοις συνδέονται µε αυτό, εξαιτίας της κοινής µεταβολικής τους αναφοράς, που είναι η ινσουλινοαντίσταση. Το µεταβολικό σύνδροµο εµφανίζεται όταν γενετικώς επιρρεπή άτοµα αποκτούν υπερβολικό βάρος. Κατ' αυτόν τον τρόπον, παράγοντες όπως η ανθυγιεινή διατροφή και η µειωµένη έως ανύπαρκτη σωµατική δραστηριότητα διαµορφώνουν ένα «τοξικό» περιβάλλον που ραγδαία αυξάνει τη συχνότητα εµφάνισης του µεταβολικού συνδρόµου. Το 25% του πληθυσµού στις Η.Π.Α., ήδη εκτιµάται ότι παρουσιάζει µεταβολικό σύνδροµο. Στον σακχαρώδη διαβήτη ο επιπολασµός του µεταβολικού συνδρόµου φτάνει το 92%. 18

Υπάρχουν διάφορες προτάσεις τεκµηρίωσης του µεταβολικού συνδρόµου από µεγάλους οργανισµούς: WHO (Παγκόσµιος Οργανισµός Υγείας), NCEP- ΑΤΡ III (Αµερικάνικη Επιτροπή Ειδικών). Η κλινική ταξινόµηση του µεταβολικού συνδρόµου, που προτάθηκε από Αµερικανική Επιτροπή Ειδικών (ΝCΕΡ) και έκτοτε ισχύει γιατί επιτρέπει τον εύκολο προσδιορισµό στην κλινική πράξη του µεταβολικού συνδρόµου. Κριτήρια Τεκµηρίωσης Μεταβολικού Συνδρόµου Σύµφωνα µε WHO & ΝCΕΡ-ΑΤP Σάκχαρο Νηστείας Τριγλυκερίδια HDL-Χοληστερόλη Συστολική Αρτηριακή Πίεση/ ιαστολική Αρτηριακή Πίεση Οµφαλική Περίµετρος Ορισµός Συνδρόµου 110 mg% 150 mg% < 50 mg% Άνδρες, <60 mg% Γυναίκες 130/85 mmhg >102 Άνδρες, >88 Γυναίκες 3 κριτήρια ή περισσότερα 19

Πάντως πρόσφατα οι διάφορες ταξινοµήσεις συνδέονται και µε διαφορετικές προσεγγίσεις σχετικά µε τον µεταβολικό «πυροδοτητή» του µεταβολικού συνδρόµου. Η προσέγγιση του WHO ουσιαστικά θεωρεί την ινσουλινοαντίσταση πρωταρχικό αίτιο που οδηγεί σε λιπόλυση και λιποτοξικότητα. Η προσέγγιση του NCEP θεωρεί την κοιλιακή παχυσαρκία γενεσιουργός αιτία του µεταβολικού συνδρόµου, καθώς το µεγάλο κοιλιακό κύτταρο εκκρίνει κυττοκίνες, και κυρίως την πρωτεΐνη TNF που επιδρά στον υποδοχέα της ινσουλίνης και συµβάλλει στη δηµιουργία ινσουλινοαντίστασης. Επιπρόσθετα, η αυξηµένη απελευθέρωση λιπαρών οξέων επί κοιλιακής παχυσαρκίας οδηγεί, αφενός µεν, σε αυξηµένη σύνθεση τριγλυκεριδίων, αφετέρου δε, σε αυξηµένη σύνθεση ειδικών αθηρωµατογόνων µορίων (µικρές πυκνές LDL) και σε µείωση της προστατευτικής χοληστερίνης (HDL). Οι δυο αυτές προσεγγίσεις καταλήγουν στη δηµιουργία δυο οντοτήτων, οι οποίες αµφότερες ευοδώνουν την αθηρωµατική διαδικασία: τον διαβήτη µε µεταβολικό σύνδροµο και το µεταβολικό σύνδροµο χωρίς διαβήτη. Οι παράµετροι του µεταβολικού συνδρόµου µε τη συνεπικουρία της αντίστασης στην ινσουλίνη των περιφερικών ιστών συµβάλλουν ιδιαίτερα στην αυξηµένη συχνότητα της καρδιαγγειακής νόσου επί µεταβολικού συνδρόµου. Πρόσφατες µελέτες δείχνουν ότι το µεταβολικό σύνδροµο συνδέεται µε τετραπλάσιο κίνδυνο στεφανιαίου θανάτου ενώ άλλες µελέτες 20

διαπιστώνουν διπλασιασµό του κινδύνου στεφανιαίας νόσου όταν η παρουσία σακχαρώδη διαβήτη συνδυάζεται και µε παρουσία µεταβολικού συνδρόµου. Η θεραπεία του µεταβολικού συνδρόµου περιλαµβάνει τη βελτίωση της βασικής υποκείµενης µεταβολικής διαταραχής, δηλαδή της αντίστασης των περιφερικών ιστών στην δράση της ινσουλίνης. Αυτό µπορεί να επιτευχθεί µε την αλλαγή του τρόπου ζωής (ελάττωση του σωµατικού βάρους και µέτρια καθηµερινή σωµατική άσκηση) και ενδεχοµένως µε φάρµακα (π.χ. γλιταζόνες) καθώς και µε την αντιµετώπιση των παραγόντων κινδύνου που συνυπάρχουν (αρτηριακή υπέρταση, δυσλιπιδαιµία, κυρίως µείωση της LDL, διαβήτης). Η δίαιτα έχει µεγάλη συµβολή στη θεραπεία του µεταβολικού συνδρόµου, αφού οι υποθερµικές δίαιτες µειώνουν το σωµατικό βάρος, την αρτηριακή πίεση, ενώ βελτιώνουν παράλληλα το λιπιδαιµικό προφίλ και το γλυκαιµικό έλεγχο. Μείωση 5-7% του αρχικού βάρους σε παχύσαρκους είναι ικανή για να βελτιώσει σηµαντικά όλες τις παραµέτρους του µεταβολικού συνδρόµου. Έµφαση τελευταία δίνεται στη µεσογειακή δίαιτα, η οποία µπορεί να µειώσει κατά 50-70% τον κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων σ' αυτούς που την ακολουθούν. Η παχυσαρκία και ο αυξηµένος δείκτης µάζας σώµατος ΒΜΙ αποτελούν προδιαθεσικούς παράγοντες για την εµφάνιση του µεταβολικού συνδρόµου. ΒΜΙ κάτω του 18,5 είναι πολύ χαµηλός, 21

χαρακτηρίζει τα πολύ αδύνατα άτοµα και συνοδεύεται από αυξηµένη νοσηρότητα. Αντίστοιχα ΒΜΙ µεταξύ 18,5 και 24,9 είναι φυσιολογικό, ενώ ΒΜΙ µεταξύ 25 και 29,9 χαρακτηρίζει υπέρβαρα άτοµα και πάνω από τριάντα παχύσαρκα. Περαιτέρω, το BMI καθορίζεται για κάθε άτοµο, βάσει των κλινικοεργαστηριακών ευρηµάτων. Τα άτοµα που συσσωρεύουν λίπος στην κοιλιά, θώρακα και άκρα έχουν ανδρικού τύπου κατανοµή λίπους που είναι πιο βλαπτική για τον οργανισµό συγκριτικά µε την γυναικείου τύπου συσσώρευση λίπους στους γλουτούς. Στην ανάπτυξη του µεταβολικού συνδρόµου βασικό ρόλο έχουν και γενετικοί παράγοντες, οι οποίοι επεµβαίνουν σε µία σειρά από παραµέτρους όπως η αντίσταση των ιστών στη δράση της ινσουλίνης. Αυτό σηµαίνει ότι ορισµένα άτοµα έχουν µεγαλύτερη γενετικώς καθορισµένη προδιάθεση από άλλα να αναπτύξουν αυτό το κακόηθες σύνδροµο. Τα άτοµα που έχουν Μεταβολικό Σύνδροµο διατρέχουν ιδιαίτερα αυξηµένο κίνδυνο να εµφανίσουν στο µέλλον καρδιαγγειακά νοσήµατα (κυρίως εµφράγµατα και εγκεφαλικά επεισόδια), αλλά και σακχαρώδη διαβήτη. Τα δεδοµένα αυτά υποστηρίζονται από µεγάλες µελέτες που πραγµατοποιήθηκαν στις Ηνωµένες Πολιτείες και στην Ευρώπη. Επιπρόσθετα, υπάρχουν ενδείξεις ότι το Μεταβολικό Σύνδροµο συσχετίζεται µε µία σειρά άλλων παθολογικών καταστάσεων, όπως µε ορισµένες µορφές 22

καρκίνου, µε προβλήµατα από τη συγκέντρωση λίπους στο συκώτι (µη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος), µε το σύνδροµο των πολυκυστικών ωοθηκών στις γυναίκες, µε προβλήµατα από τους νεφρούς, µε αναπνευστικά προβλήµατα κατά τη διάρκεια του ύπνου κ.α. Είναι επίσης γνωστό ότι τα άτοµα που έχουν Μεταβολικό Σύνδροµο ζουν λιγότερα χρόνια σε σύγκριση µε τα άτοµα που δεν έχουν αυτό το σύνδροµο. Η αιτιολογία του Μεταβολικού Συνδρόµου δεν είναι καλά γνωστή. Είναι γεγονός ότι ορισµένα άτοµα λόγω κληρονοµικής προδιάθεσης εκδηλώνουν το σύνδροµο, αν και δεν είναι ούτε υπέρβαρα ούτε παχύσαρκα. Ωστόσο, στις περισσότερες περιπτώσεις φαίνεται ότι ευθύνεται ο σύγχρονος τρόπος ζωής και η παχυσαρκία που τον συνοδεύει. Στις µέρες µας κάνουµε ολοένα και περισσότερο καθιστική ζωή, χρησιµοποιούµε το αυτοκίνητο και για την παραµικρή µετακίνηση µας, παίρνουµε τον ανελκυστήρα για να ανεβούµε ακόµη και ένα όροφο. Επιπρόσθετα, τρώµε πολύ περισσότερο από παλαιότερα και λιγότερο υγιεινά. Έχουµε εγκαταλείψει την παραδοσιακή µεσογειακή διατροφή που περιελάµβανε πολλά όσπρια, φρούτα, ψάρια και λαχανικά και αντίθετα τρώµε τροφές πλούσιες σε ζωικό λίπος και ζάχαρη. Το τελικό αποτέλεσµα είναι να παίρνουµε πολλές θερµίδες που δεν τις καίµε και τελικά αυτές αποθηκεύονται ως λίπος στην κοιλιακή κυρίως χώρα, προκαλώντας κοιλιακή παχυσαρκία. Η κοιλιακή παχυσαρκία µε τη σειρά της δηµιουργεί προβλήµατα στη δράση µίας ορµόνης 23

που λέγεται ινσουλίνη µε αποτέλεσµα την εµφάνιση των διαταραχών που χαρακτηρίζουν το Μεταβολικό Σύνδροµο. Ο ακρογωνιαίος λίθος της αντιµετώπισης του Μεταβολικού Συνδρόµου είναι η υιοθέτηση ενός υγιεινότερου τρόπου ζωής. Ένας τέτοιος τρόπος ζωής περιλαµβάνει: 1. Τη διακοπή του καπνίσµατος 2. Την απώλεια βάρους 3. Την υγιεινή διατροφή ( Μεσογειακή διατροφή) 4. Την αύξηση της σωµατικής δραστηριότητας και της καθηµερινής άσκησης. Οι οδηγίες συνιστούν µία µέτρια σωµατική άσκηση για τουλάχιστον 30 λεπτά την ηµέρα τις περισσότερες ηµέρες της εβδοµάδας. Αυτό µπορεί να γίνει κάνοντας π.χ. γρήγορο περπάτηµα ή ποδήλατο ή κολύµπι. Επίσης, πρέπει να ενσωµατώσουµε τη σωµατική άσκηση στην καθηµερινή ζωή µας, π.χ. να ανεβαίνουµε τις σκάλες αντί να χρησιµοποιούµε τον ανελκυστήρα, να περπατάµε όποτε µας δίνεται η ευκαιρία αντί να χρησιµοποιούµε το αυτοκίνητο κ.τ.λ. Όσο αφορά την υγιεινή διατροφή αυτή θα πρέπει να περιλαµβάνει τα ακόλουθα: 1. Μείωση των κεκορεσµένων (ζωικών) λιπών κάτω από το 7% των ολικών θερµίδων. Λιγότερη 24

κατανάλωση κόκκινου κρέατος (π.χ. µία µόνο φορά την εβδοµάδα χοιρινό ή µοσχαρίσιο κρέας). 2. Λιγότερο βούτυρο, τυρί και γάλα. Προτίµηση στα γαλακτοµικά προϊόντα µε µειωµένη περιεκτικότητα σε λίπος (light). 3. Αυξηµένη κατανάλωση σε ψάρια (που είναι πλούσια σε ω-3 πολυακόρεστα λίπη) 2-3 φορές την εβδοµάδα. 4. Χρήση του ελαιολάδου στη διατροφή (π.χ. στη µαγειρική, στις σαλάτες κ.τ.λ.). 5. Το συνολικό ποσοστό του λίπους της διατροφής δεν πρέπει να υπερβαίνει το 30% του συνόλου των θερµίδων. 6. Οι υδατάνθρακες πρέπει να αποτελούν το 50-60% των θερµίδων και πρέπει να αποφεύγονται τροφές πλούσιες σε ζάχαρη (π.χ. γλυκά, χυµοί, αναψυκτικά κ.α.). 7. Οι πρωτεΐνες πρέπει να αποτελούν περίπου το 15% των θερµίδων 8. Η καθηµερινή κατανάλωση της χοληστερόλης να είναι λιγότερη από 200mg την ηµέρα. 9. Καθηµερινή κατανάλωση 20-30 γραµµάρια διαλυτών ινών. Τροφές πλούσιες σε διαλυτές ίνες είναι τα δηµητριακά, τα όσπρια, τα φρούτα και τα λαχανικά. 25

10. Η µέτρια κατανάλωση αλκοόλ (π.χ. 2-3 ποτηράκια κόκκινο κρασί την ηµέρα) φαίνεται ότι έχει ευεργετική επίδραση στο καρδιαγγειακό σύστηµα. Εντούτοις, η υπερβολική κατανάλωση οινοπνεύµατος µπορεί να έχει καταστροφικές συνέπειες για την υγεία. Πρέπει επίσης να σηµειωθεί ότι ασθενείς µε πολύ αυξηµένα τριγλυκερίδια δεν πρέπει να καταναλώνουν καθόλου αλκοόλ. 11. Άτοµα που έχουν αυξηµένη αρτηριακή πίεση πρέπει να περιορίσουν την πρόσληψη αλατιού µε τη τροφή. 12. Σε άτοµα που έχουν υψηλή «κακή» (LDL) χοληστερόλη ή σε άτοµα µε καρδιαγγειακά νοσήµατα συνιστάται η πρόσληψη περίπου 2 γραµµαρίων την ηµέρα φυτικών στερολών/στανολών σε εµπλουτισµένες τροφές, δηλαδή σε µαργαρίνη, γάλα και γιαούρτι. Συµπερασµατικά, η Μεσογειακή διατροφή (που είναι πτωχή σε ζωικά λίπη και πλούσια σε ψάρια, ελαιόλαδο, φρούτα, όσπρια και λαχανικά) είναι ιδανική για την υγεία µας και έχει αποδειχθεί ότι µειώνει κατά 20% τον κίνδυνο εµφάνισης του Μεταβολικού Συνδρόµου. 26

Η απώλεια περίπου 5 κιλών σε ένα διάστηµα 6 µηνών είναι αρκετή για να βελτιωθούν σηµαντικά οι διαταραχές του Μεταβολικού Συνδρόµου, δηλαδή η κοιλιακή παχυσαρκία, τα λιπίδια, το σάκχαρο και η πίεση. Μελέτες έδειξαν ότι µία µείωση του σωµατικού βάρους κατά 4-5 κιλά και µία µετρίου βαθµού σωµατική άσκηση (περίπου 30 την ηµέρα σχεδόν κάθε µέρα της εβδοµάδας) συνεπάγονται µείωση της πιθανότητας εµφάνισης Μεταβολικού Συνδρόµου και σακχαρώδη διαβήτη κατά περίπου 50%. Πρέπει να τονισθεί ότι είναι πολύ σηµαντικό να µην ξαναπάρουµε τα κιλά που χάσαµε, όπως δυστυχώς συµβαίνει στην πλειοψηφία των περιπτώσεων. Η δίαιτα, η άσκηση και η απώλεια βάρους είναι οι ακρογωνιαίοι λίθοι της θεραπείας για τη µείωση του αυξηµένου σακχάρου. Επιπρόσθετα, σε άτοµα µε σακχαρώδη διαβήτη είναι απαραίτητη η χορήγηση θεραπευτικής αγωγής. Το κείµενο ετοιµάστηκε στα πλαίσια του Ερευνητικού Έργου «Επιδηµιολογική Έρευνα ιαβητικής Νεφροπάθειας ως Επιπλοκή του Σακχαρώδους ιαβήτη στον Πληθυσµό της Κύπρου (ΥΓΕΙΑ/1104/23) µε Χρηµατοδότηση από το Ίδρυµα Προώθησης της Έρευνας. 27