gr

Transcript

1

2 Σ τύπου ΙΙ και καρδιαγγειακή νόσος Οι διαβητικοί ασθενείς παρουσιάζουν τετραπλάσια αύξηση της συχνότητας καρδιαγγειακής νόσου απ ότι οι µη διαβητικοί ασθενείς Το 50% των νεοδιαγνωσµένων διαβητικών ασθενών παρουσιάζει ήδη εγκατεστηµένη καρδιαγγειακή νόσο Οι διαβητικοί ασθενείς παρουσιάζουν διπλάσια έως τετραπλάσια αύξηση της θνητότητας και της θνησιµότητας καρδιαγγειακής νόσου απ ότι οι µη διαβητικοί ασθενείς

3 Σ τύπου ΙΙ και καρδιαγγειακή νόσος Oι διαβητικοί ασθενείς παρουσιάζουν υψηλότερη συχνότητα θανατηφόρου εµφράγµατος του µυοκαρδίου απ ότι οι µη διαβητικοί. Η θνητότητα µετά από οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου στους διαβητικούς αναφέρεται µέχρι 50%. Οι διαβητικοί ασθενείς αναπτύσσουν συµφορητική καρδιακή ανεπάρκεια πιο συχνά απ ότι οι µη διαβητικοί ασθενείς µετά από ένα οξύ στεφανιαίο επεισόδιο 75%-80% των θανάτων σε διαβητικούς ασθενείς αποδίδονται στις µακροαγγειακές επιπλοκές όπως καρδιαγγειακή νόσος, αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, περιφερική αρτηριοπάθεια

4 Σ τύπου ΙΙ και καρδιαγγειακή νόσος Ο Σ τύπου ΙΙ θεωρείται πλέον καρδιαγγειακή νόσος. Ο απόλυτος κίνδυνος για οξύ έµφραγµα (major coronary event) καθώς και ή θνητότητα µετά από οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου στους διαβητικούς ασθενείς χωρίς εγκατεστηµένη στεφανιαία νόσο είναι ίδιος µε τον κίνδυνο στους µη διαβητικούς ασθενείς µε εγκατεστηµένη στεφανιαία νόσο.

5 ιαβητική δυσλιπιδαιµία Πολλοί επιβαρυντικοί παράγοντες ευθύνονται για την αυξηµένη συχνότητα αθηρωµατικής νόσου στον Σ συµπεριλαµβανοµένης της δυσλιπιδαιµίας Η δυσλιπιδαιµία αποτελεί ένα µεταβλητό παράγοντα κινδύνου αθηρωµατικής νόσου Η έγκαιρη και επιθετική αντιµετώπιση της δυσλιπιδαιµίας είναι επιθυµητή για την πρόληψη της ανάπτυξης καρδιαγγειακής νόσου

6 ιαβητική δυσλιπιδαιµία Κατανοµή λιποπρωτεϊνών στο Σ Μέτρια αύξηση των επιπέδων των τριγλυκεριδίων Χαµηλά επίπεδα HDL-χοληστερόλης Επίπεδα LDL-χοληστερόλης παρόµοια µε εκείνα του γενικού πληθυσµού Μικρές πυκνές LDL Οι µικρές πυκνές LDL είναι συχνό εύρηµα µε επίπεδα τριγλυκεριδίων >132mg/dl 30%-40% των διαβητικών ασθενών εµφανίζουν επίπεδα τριγλυκεριδίων >200mg/dl 10% των διαβητικών ασθενών εµφανίζουν επίπεδα τριγλυκεριδίων >400mg/dl Η παραπάνω εικόνα σχετίζεται µε την αντίσταση στην ινσουλίνη και προϋπάρχει πριν την εγκατάσταση του σακχαρώδη διαβήτη

7 Παθογένεια διαβητικής δυσλιπιδαιµίας Η µακροχρόνια υπεργλυκαιµία ευθύνεται για: Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία (διαταραχές της αγγειοδιαστολής, αύξηση του πολλαπλασιασµού των λεπτών µυϊκών ινών των αγγείων, θροµβογέννεση, υπέρταση, δυσλιπιδαιµία, ισχαιµία) Γλυκοζυλίωση πρωτεϊνών (εναπόθεση κολλαγόνου και γλυκοζυλιωµένων εξωκυττάριων πρωτεϊνών στο αρτηριακό τοίχωµα,µετατροπή της δοµής των σωµατιδίων της LDL χοληστερόλης) Ενεργοποίηση ισοµερών της πρωτεϊνικής κινάσης C Αυξηµένο ενδοκυττάριο οξειδωτικό stress

8 Αντιµετώπιση της ιαβητικής δυσλιπιδαιµίας UKPDS Ο κύριος στόχος στην αντιµετώπιση της δυσλιπιδαιµίας είναι τα επίπεδα της LDL-χοληστερόλης Τα επίπεδα LDL- χοληστερόλης είναι ο ισχυρότερος ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης στεφανιαίων συµβαµάτων Τα επίπεδα HDL- χοληστερόλης είναι ο δεύτερος σηµαντικότερος ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης στεφανιαίων συµβαµάτων Τα επίπεδα των τριγλυκεριδίων δεν φαίνεται να έχουν προγνωστική αξία

9 Κατευθυντήριες συστάσεις για την αντιµετώπιση της διαβητικής δυσλιπιδαιµίας National Cholesterol Education Panel Guidelines (NCEP) Ο Σ θεωρείται αντίστοιχη νόσος µε τη στεφανιαία νόσο Στους διαβητικούς στοχεύουµε σε επίπεδα λιπιδίων παρόµοια µε εκείνα όπως στους µη διαβητικούς ασθενείς µε εγκατεστηµένη στεφανιαία νόσο

10 Κατευθυντήριες συστάσεις για την αντιµετώπιση της διαβητικής δυσλιπιδαιµίας National Cholesterol Education Panel Guidelines (NCEP) 1 Ο πρωτεύων στόχος είναι επίπεδα LDL-χοληστερόλης <100 mg/dl Πρόσφατη νέα οδηγία του National Cholesterol Education Panel Guidelines (NCEP) Adult Treatment Panel III (ATP III) ελάττωσε ακόµη περισσότερο το όριο έναρξης αγωγής από >130mg/dl σε >100 mg/dl Για πολύ υψηλού κινδύνου διαβητικούς ασθενείς όπως π.χ. µε ήδη εγκατεστηµένη στεφανιαία νόσο το όριο έναρξης υπολιπιδαιµικής αγωγής είναι LDL-χοληστερόλη >70 mg/dl

11 Κατευθυντήριες συστάσεις για την αντιµετώπιση της διαβητικής δυσλιπιδαιµίας National Cholesterol Education Panel Guidelines (NCEP) 2 Σε ασθενείς µε επίπεδα τριγλυκεριδίων >200mg/dl ο δεύτερος στόχος είναι επίπεδα non-hdl χοληστερόλης <130mg/dl non-hdl χοληστερόλη = ολική χοληστερόλη -HDLχοληστερόλη Η non-hdl χοληστερόλη περιλαµβάνει όλες τις αθηρωγόνες λιποπρωτεϊνες που περιέχουν απολιποπρωτεϊνη (apo)b, δηλ. LDL,IDL,VLDL,Lp(a) Σε ασθενείς µε επίπεδα τριγλυκεριδίων >500mg/dl, ο πρωτεύων στόχος είναι η ελάττωση των επιπέδων των τριγλυκεριδίων λόγω του άµεσου κινδύνου ανάπτυξης παγκρετίτιδος Τρίτο στόχο αποτελούν τα επίπεδα της HDL χοληστερόλης Έναρξη αγωγής σε υψηλού κινδύνου διαβητικούς ασθενείς όταν HDL-χοληστερόλη < 40 mg/dl

12 Κατευθυντήριες συστάσεις για την αντιµετώπιση της διαβητικής δυσλιπιδαιµίας American Diabetes Association (ADA) Guidelines 1 Επιθυµητά επίπεδα λιπιδίων LDL <100 mg/dl HDL >40 mg/dl στους άνδρες, >50mg/dl στις γυναίκες Τριγλυκεριδίων <150mg/dl

13 Κατευθυντήριες συστάσεις για την αντιµετώπιση της διαβητικής δυσλιπιδαιµίας American Diabetes Association (ADA) Guidelines 2 Πρώτος στόχος τη ελάττωση των επιπέδων της LDL χοληστερόλης Έναρξη φαρµακολογικής αγωγής όταν : επίπεδα LDL χοληστερόλης >100mg/dl σε διαβητικούς µε εγκατεστηµένη στεφανιαία νόσο επίπεδα LDL χοληστερόλης >130mg/dl σε διαβητικούς χωρίς εγκατεστηµένη στεφανιαία νόσο ή Έναρξη αγωγής µε στατίνες σε όλους τους διαβητικούς µε επιθυµητή ελάττωση των επιπέδων της LDL-χοληστερόλης κατά 30% ανεξάρτητα από τα βασικά επίπεδα πριν την έναρξη της αγωγής εύτερος στόχος η αύξηση των επιπέδων της HDL Τρίτος στόχος η ελάττωση των επιπέδων των τριγλυκεριδίων

14 Μη φαρµακολογικές στρατηγικές ίαιτα- Υψηλής περιεκτικότητας σε υδατάνθρακες ή ενισχυµένη σε πολυακόρεστα ή µονοακόρεστα λιπαρά και ελάττωση της πρόσληψης κορεσµένων λιπαρών υψηλής περιεκτικότητας σε φυτικές ίνες Άσκηση Απώλεια βάρους ιακοπή καπνίσµατος

15 Φαρµακολογική θεραπευτική αντιµετώπιση της διαβητικής δυσλιπιδαιµίας Στους διαβητικούς ασθενείς χωρίς προϋπάρχουσα στεφανιαία νόσο American Diabetes Association (ΑDΑ) Έναρξη υπολιπιδαιµικής αγωγής όταν η LDL παραµένει >130mg/dl µετά από 3 έως 6 µήνες µη φαρµακευτικής παρέµβασης (τροποποίηση lifestyle) National Cholesterol Education Panel Guidelines (NCEP) Έναρξη υπολιπιδαιµικής αγωγής συγχρόνως µε µη φαρµακευτικές παρεµβάσεις (τροποποίηση lifestyle) Στους διαβητικούς ασθενείς µε εγκατεστηµένη στεφανιαία νόσο ή LDL >200mg/dl Έναρξη υπολιπιδαιµικής αγωγής συγχρόνως µε τροποποίηση lifestyle

16 Φαρµακολογική θεραπευτική αντιµετώπιση της διαβητικής δυσλιπιδαιµίας 1 Υψηλές δόσεις στατινών ή συνδυασµένη υπολιπιδαιµική αγωγή κατευθείαν από την έναρξη της αγωγής σε διαβητικούς ασθενείς µε εγκατεστηµένη καρδιαγγειακή νόσο ανεξάρτητα από τα επίπεδα της LDL Συνδυασµός στατίνης µε εζετιµίδη ή ρητίνες ή υψηλές δόσεις νικοτινικού οξέως όταν ο θεραπευτικός στόχος στα επίπεδα LDL δεν επιτευχθεί µε µονοθεραπεία µε στατίνες Συνδυασµός στατίνης µε φιµπράτη ή νικοτινικό οξύ ή υψηλές δόσεις στατίνης σε µονοθεραπεία Σε διαβητικούς µε υψηλά επίπεδα non HDLχοληστερόλης(>130mg/dl)

17 Φιµπράτες- Φαρµακολογική θεραπευτική αντιµετώπιση της διαβητικής δυσλιπιδαιµίας 2 Πρώτη επιλογή σε διαβητικούς µε επίπεδα τριγλυκεριδίων >500mg/dl Σε διαβητικούς µε αρκετά αυξηµένα επίπεδα τριγλυκεριδίων (>300mg/dl) αλλά µε LDL στα επιθυµητά επίπεδα Νικοτινικό οξύ- Προσφέρει µεγαλύτερη αύξηση των επιπέδων της HDL χοληστερόλης απ ότι οι στατίνες ή οι φιµπράτες Απαραίτητη η στενή παρακολούθηση του γλυκαιµικού ελέγχου γιατί επιδεινώνει την αντίσταση στην ινσουλίνη Σε συνδυασµό µε χαµηλές δόσεις στατινών έχει αποδειχθεί ότι µειώνει την πρόοδο της αθηρωµάτωσης

18 Φαρµακολογική θεραπευτική αντιµετώπιση της διαβητικής δυσλιπιδαιµίας εν υπάρχουν µελέτες που να αποδεικνύουν την υπεροχή της συνδυασµένης αγωγής µε άλλους υπολιπιδαιµικούς παράγοντες έναντι της µονοθεραπείας µε στατίνες Τελευταίες µελέτες υποστηρίζουν την υπεροχή τού συνδυασµού στατίνης µε εζετιµίδη στην ελάττωση των επιπέδων της LDL Η επίτευξη και των τριών θεραπευτικών στόχων είναι πιο πιθανή µε τον συνδυασµό στατίνης και φιµπράτης ή στατίνης και νικοτινικού οξέως Οι παραπάνω συνδυασµοί ενέχουν αυξηµένο κίνδυνο εµφάνισης ηπατοτοξικότητας και µυοσίτιδας, ενώ δεν υπάρχουν µελέτες που να αξιολογούν εάν τελικά υπάρχει µεγαλύτερο όφελος όσον αφορά την µείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου

19 Φαρµακολογική θεραπευτική αντιµετώπιση της διαβητικής δυσλιπιδαιµίας Αντιδιαβητική αγωγή Η βελτίωση του γλυκαιµικού προφίλ ανεξάρτητα από την θεραπευτική αγωγή σχετίζεται µε βελτίωση των επιπέδων των λιπιδίων Μετφορµίνη- Παρατηρείται ήπια ελάττωση των επιπέδων των ττριγλυκεριδίων σε υπερλιπιδαιµικούς και υπερτασικούς ασθενείς Θειαζολιδινεδιόνες Παρατηρείται σηµαντική µείωση των επιπέδων των τριγλυκεριδίων µε την πιογλιταζόνη συγκριτικά µε την ροσιγλιταζόνη που δεν επιδρά στα τριγλυκερίδια Παρατηρείται µεγαλύτερη αύξηση των επιπέδων της HDL και µικρότερη αύξηση των επιπέδων της LDL µε την πιογλιταζόνη απ ότι µε την ροσιγλιταζόνη

20 Φαρµακολογική αντιµετώπιση της διαβητικής δυσλιπιδαιµίας ιαταραχή Ασθενείς στόχοι Φαρµακολογικές επιλογές Αυξηµένη LDL <100 mg/dl Πρώτη επιλογή: στατίνη εύτερη επιλογή: ρητίνες ή φενοφιµπράτη Σχόλια Ελάττωση της LDLπρώτη προτεραιότητα Ελαττωµένη HDL >45 mg/dl σε άνδρες >55 mg/dl σε γυναίκες Γλυκαιµικός έλεγχος Νικοτινικό οξύ ή φιµπράτες νικοτινικό οξύσχετική αντένδειξη Αυξηµένα τριγλυκερίδια <200mg/dl Βελτίωση του γλυκαιµικού ελέγχου Φιµπράτες Υψηλές δόσεις στατίνης εάν συνυπάρχει αύξηση της LDL Μικτή υπερλιπιδαιµία Όπως τα παραπάνω Πρώτη επιλογή: βελτίωση του γλυκαιµικού ελέγχου και χορήγηση υψηλών δόσεων στατίνης εύτερη επιλογή: υπογλυκαιµική αγωγή µαζί µε υψηλές δόσεις στατίνης και φιµπράτη Τρίτη επιλογή: υπογλυκαιµική αγωγή µε στατίνη και νικοτινικό οξύ Ο συνσυασµός στατ ινης µε νικοτινικό οξύ ή µε φιµπράτες µπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο µυοσίτιδας

21 Ανασκόπηση µερικών από τις σηµαντικότερες µελέτες σχετικά µε την αποτελεσµατικότητα υπολιπιδαιµικών σκευασµάτων στα λιπίδια διαβητικών ασθενών Μελέτη Αριθµός ιαβητικών ασθενών ιάρκεια Σχεδιασµός Βασικά επίπεδα λιπιδίων CARE ευτερογενής πρόληψη Πραβαστατίνη vs placebo TGL:164 HDL:37.6 LDL:136 Ελάττωση LDL% Ελάττωση κινδύνου ΚΑΝ % (p=0.05) 4S 202 5,4 ευτερογενής πρόληψη Σιµβαστατίνη vs placebo LIPID 782 6,1 ευτερογενής πρόληψη Πραβαστατίνη vs placebo TGL:149 HDL:43 LDL: (p=0.002) Στεφ. Νόσος ή Μη Θανατηφόρο Έµφραγµα Μυοκαρδίου 19 (NS)* Helsinki Heart Study Πρωτογενής πρόληψη Γεµφιµπροζίλη vs placebo TGL:214 HDL:45 LDL: >60(NS)* VA-HIT 627 5,1 ευτερογενής πρόληψη Γεµφιµπροζίλη vs placebo HDL:<40 LDL:< (p=0.05)* * ύναµη µελέτης µικρή NS = Μη σηµαντικό ΚΑΝ= Καρδιαγγειακή νόσος

22 Αποτελεσµατικότητα των στατινών στα λιπίδια : Αλλαγή % επί των βασικών επιπέδων Clinical Diabetes 19: ,2001