Παρουσίαση περιστατικού: Φαρμακευτική πολυπεκτομή με μακροχρόνια λήψη μοντελουκάστης.

Ε Ν Δ Ι Α Φ Ε Ρ Ο Υ ΣΑ Π Ε Ρ Ι Π Τ Ω ΣΗ / C A S E R E P O RT Παρουσίαση περιστατικού: Φαρμακευτική πολυπεκτομή με μακροχρόνια λήψη μοντελουκάστης. Nasal polyposis near total remission after long term treatment with montelucast. Γκορίτσα Ε-Ζ Ιδ. Ιατρείο, Τρίπολη, Ελλάδα Ελληνική Ωτορινολαρυγγολογία, Τόμος 36 - Τεύχος 1, 2015 Διεύθυνση αλληλογραφίας: Ελένη Ζωή Γκορίτσα, ΩΡΛ Ιατρός, Διδάκτωρ του Παν/μίου Αθηνών, Τρίπολη Πέτρου Μπούα 21, 22100 Τρίπολη Ε-mail: zoilen@hotmail.com Gkoritsa E-Z Private Practice, Tripoli, Greece Hellenic Otorhinolaryngology, Volume 36 - Issue 1, 2015 Correspondence to: Heleni-Zoi Gkoritsa, MD, PhD, ENT specialist, Tripolis 21 Petrou Mpoua Str., 22100 Tripoli, GR E-mail: zoilen@hotmail.com Π ε ρ ί λ η ψ η Εισαγωγή: Η αιτιοπαθογένεια των ρινικών πολυπόδων δεν είναι πλήρως γνωστή ως τώρα. Οι λευκοτριένες έχει αποδειχθεί ότι παίζουν βασικό ρόλο στη φλεγμονώδη αντίδραση που οδηγεί στην εμφάνιση των ρινικών πολυπόδων και κατά συνέπεια γίνονται μελέτες της φαρμακευτικής αντιμετώπισής τους με τη χρήση αντιλευκοτριενίων. Παρουσίαση περιστατικού: Γυναίκα ετών 64 λαμβάνει από τετραετίας συνεχώς την αντιλευκοτριενική ουσία μοντελουκάστη λόγω άσθματος που ανέπτυξε ως ενήλικη. Η γυναίκα πάσχει ταυτόχρονα από ρινικούς πολύποδες, οι οποίοι στο διάστημα των τεσσάρων χρόνων υπέστρεψαν σημαντικά, στα όρια της φαρμακευτικής πολυπεκτομής. Συζητείται η πιθανή θεραπευτική δράση των αντιλευκοτριενίων επί των ρινικών πολυπόδων, καθώς και η πιθανότητα να συνέβαλε θετικά η αντιβιοτική αγωγή, που έλαβε η ασθενής δύο φορές στο διάστημα αυτό, λόγω ηθμοειδίτιδας. Συμπεράσματα: Η μακροχρόνια λήψη αντιλευκοτριενίων σε ασθενείς με άσθμα και ρινικούς πολύποδες είναι ασφαλής και πιθανώς οδηγεί σε εκπληκτικά καλό κλινικό αποτέλεσμα. Λέξεις κλειδιά: Ρινικοί πολύποδες, λευκοτριέναι, μοντελουκάστη. A b s t r a c t Introduction: The pathogenesis of nasal polyps is not fully understood so far. There is evidence for the role of leukotrienes in the inflammatory pathway leading to nasal polyp genesis. Consequently the efficacy of antileukotriene medication on nasal polyposis is studied. Case report: A 64 year old woman has been receiving the antileukotriene substance montelukast for four consecutive years, because of adult non allergic asthma. Concurrently she is presenting with nasal polyposis, which appear to remit to a considerable extent in the course of four years. The possible therapeutic effect of antileukotriene medication on nasal polyposis is discussed. Also the fact that the patient took antibiotics because of ethmoiditis twice during this time, is discussed as a possible beneficiary co-factor. Conclusions: Long term treatment of patients with adult asthma and nasal polyps is safe and probably leads to a surprisingly good clinical result. Key words: Νasal polyps, leukotrienes, montelukast. Εισαγωγή Οι ρινικοί πολύποδες είναι ένα συχνό πρόβλημα (επιπολασμός 4% στον ενήλικα πληθυσμό, σύμφωνα με στοιχεία αυτοψίας), 1 που κάθε κλινικός Ωτορινολαρυγγολόγος καλείται να αντιμετωπίσει. Λόγω της μεγάλης τους τάσης υποτροπής έστω και κατόπιν χειρουργικής αφαίρεσης, η τελευταία τείνει να γίνεται με φειδώ όταν τα αναμενόμενα οφέλη από την επέμβαση καθιστούν αυτή επιβεβλημένη. Η έρευνα έχει προχωρήσει τα τελευταία χρόνια πάνω στην παθογένεια των ρινικών πολυπόδων, προκειμένου να βρεθούν φαρμακευτικοί τρόποι ελέγχου της κλινικής τους εξέλιξης, αλλά και αναχαίτισης της επανεμφάνισής τους μετά το χειρουργείο. Η αιτιοπαθογένεση των ρινικών πολυπόδων είναι άγνωστη. 2 Η δημιουργία των πολυπόδων έχει αποδοθεί σε χρόνια φλεγμονή, δυσλειτουργία του αυτόνομου συστήματος και γενετική προδιάθεση. Οι περισσότερες θεωρίες υποστηρίζουν ότι οι πολύποδες είναι η απώτερη έκφανση της χρόνιας φλεγμονής και ότι σχετίζονται σε μεγαλύτερο βαθμό με μη αλλεργική νόσο παρά με την 54

Γκορίτσα Ε-Ζ Πίνακας 1. Κλινικές οντότητες που σχετίζονται με τη ρινική πολυποδίαση. Kλινικές οντότητες Bρογχικό άσθμα Αλλεργική ρινίτιδα Αλλεργική μυκητιασική παραρινοκολπίτιδα (Α.Μ.Π) Χρόνια ρινοκολπίτιδα Δυσανεξία στην ασπιρίνη Κυστική ίνωση Μη αλλεργική ηωσινοφιλική ρινίτιδα (NARES) Διάφορες παθολογίες: αγγειίτιδα Churg Strauss, σύνδρομο δυσκινησίας κροσσών Παρατηρήσεις Περισσότερο το άσθμα των ενηλίκων παρά το παιδικό άσθμα. Από τους ασθενείς με πολύποδες 20-40% θα έχουν συνυπάρχον άσθμα. Αν και η αλλεργική ρινίτιδα συνυπάρχει σε κάποιες περιπτώσεις περισσότεροι από δύο τρίτα των ασθενών με πολύποδες δεν παρουσιάζουν συστηματική αλλεργική νόσο. Πολύποδες σε 85% των ασθενών με Α.Μ.Π. Σε 8-26% των ασθενών με πολύποδες. Πολύποδες σε 6-48% των ασθενών με κυστική ίνωση. Πολύποδες σε 20% των ασθενών με NARES. αλλεργία. 3 Το μεγαλύτερο μέρος του πληθυσμού με ρινικούς πολύποδες έχει τη διάγνωση της χρόνιας ρινοκολπίτιδας. 4 Στον Πίνακα 1 παρουσιάζονται οι κλινικές καταστάσεις που σχετίζονται με την κλινική εμφάνιση ρινικών πολυπόδων. Το 90% των ρινικών πολυπόδων σε καυκασίους ασθενείς παρουσιάζουν ηωσινοφιλία. 5 Ιστοπαθολογικά στην πλειοψηφία των ρινικών πολυπόδων τα ηωσινόφιλα αποτελούν πάνω από το 60% του κυτταρικού πληθυσμού. 6 Επίσης παρατηρούνται αυξημένα μαστοκύτταρα και ενεργοποιημένα Τ λεμφοκύτταρα. Η διάκριση μεταξύ χρόνιας ρινοκολπίτιδας χωρίς ρινικούς πολύποδες και χρόνιας ρινοκολπίτιδας με ρινικούς πολύποδες γίνεται παθοφυσιολογικά με βάση τους φλεγμονώδεις δρόμους που οδηγούν σ αυτές. Στην πρώτη περίπτωση (χωρίς ρινικούς πολύποδες) πρωταγωνιστεί ο υπότυπος 1 των βοηθητικών (helper) T λεμφοκυττάρων (ΤΗ-1), ενώ στην περίπτωση των ρινικών πολυπόδων πρωταγωνιστεί ο υπότυπος 2 των βοηθητικών (helper) T λεμφοκυττάρων(τη-2). 7 Οι ιντερλευκίνες 4 (IL-4) και 5 (IL-5), που παράγονται από τα ΤΗ-2 έχουν εντοπιστεί στον ιστό των πολυπόδων σε αυξημένες συγκεντρώσεις. 8 Η ιντερλευκίνη 5 (IL-5), μαζί με άλλες κυττοκίνες/χημειοτακτικές ουσίες όπως ο παράγων GMCSF (granulocyte/macrophage colony-stimulating factor), ο παράγων RANTES (regulated on activation, normal T cell expressed and secreted) και η ηωταξίνη συντελούν στη μετανάστευση και επιβίωση των ηωσινοφίλων. Παρουσία της IL-4 έχει βρεθεί ότι άλλος ένας χημειοτακτικός παράγοντας ο TGF-β (transforming growth factor-beta) προάγει στους πολύποδες την ίνωση του στρώματος τροποποιώντας την λειτουργία των ινοβλαστών. 9 Αυξημένη έκφραση του VEGF (vascular endothelial growth factor) καθώς και η προς τα άνω ρύθμισή του από τον TGF-β (transforming growth factor-beta) συνεισφέρει στη δημιουργία οιδήματος και αγγειογένεση στον ρινικό πολύποδα. Αυξημένα επίπεδα ιντερλευκίνης 8 (IL-8) προκαλούν διήθηση με ουδετερόφιλα στον πολύποδα. 55 Άλλοι μεσολαβητές όπως η αλβουμίνη, η ισταμίνη και οι ανοσοσφαιρίνες IgE και IgG αυξάνουν στην ρινική πολυποδίαση (το τελευταίο μάλιστα αποδίδεται σε υπεραντιγόνα που παράγει ο S. Aureus, o οποίος φαίνεται σε τελευταίες μελέτες 4,10 να εποικίζει τους ρινικούς πολύποδες). Επιπρόσθετα, η τοπική παραγωγή IgE στους ρινικούς πολύποδες μπορεί να οδηγεί στην υποτροπή των ρινικών πολυπόδων δια της αλυσωτής αντίδρασης IgEμαστοκύτταρο- FcepsilonRI. Τέλος, οι αλληλεπιδράσεις μεταξύ μαστοκυττάρων/τλεμφοκυττάρων /ινοβλαστών μπορεί να συντελούν στην διατήρηση της ηωσινοφιλικής φλεγμονής που παρατηρείται στους πολύποδες. Νευραλγικό ρόλο στην παθογένεση των ρινικών πολυπόδων φαίνεται να έχουν οι λευκοτριένες. 11 Οι λευκοτριένες είναι χημικοί μεσολαβητές που παράγονται από το αραχιδονικό οξύ με τη δράση του ενζύμου της 5-λιποοξυγενάσης. Οι λευκοτριένες παράγοντες από τα ηωσινόφιλα, μαστοκύτταρα, μονοκύτταρα και βασεόφιλα. Υψηλές συγκεντρώσεις από τις λευκοτριένες LTC4 και LTB4 έχουν αναφερθεί στο βλεννογόνο των πολυπόδων σε σύγκριση με τον φυσιολογικό ρινικό βλεννογόνο. 12,13 Ιδιαίτερα η LTC4 στον ιστό των πολυπόδων μπορεί να έχει προγνωστική αξία για την πρώιμη υποτροπή τους (εντός 18 μηνός μετά το χειρουργείο). 14 Σκοπός της εργασίας αυτής είναι η παρουσίαση περιστατικού γυναίκας ετών 64 που από 4 ετίας βρίσκεται σε συνεχή λήψη μοντελουκάστης λόγω άσθματος. Η γυναίκα πάσχει από ρινική πολυποδίαση και δόθηκε η ευκαιρία να παρακολουθηθεί η κλινική πορεία των ρινικών πολυπόδων υπό τη μακροχρόνια λήψη της μοντελουκάστης. Παρουσίαση περιστατικού Γυναίκα ετών 64 λαμβάνει από 4 ετίας μοντελουκάστη σε δοσολογία 10 mg ημερησίως επί τέσσερα συνεχή χρόνια κατόπιν οδηγίας του πνευμονολόγου της λόγω μη αλλεργικού άσθματος ενηλίκων

Παρουσίαση περιστατικού: Φαρμακευτική πολυπεκτομή με μακροχρόνια λήψη μοντελουκάστης Εικ. 1. Ενδοσκοπική εικόνα της δεξιάς ρινικής θαλάμης προ 4ετίας. Παρατηρείται ευμεγέθης ρινικός πολύποδας που φτάνει μέχρι το μέσο του ύψους της κάτω ρινικής κόγχης και δεύτερος στο βάθος που φθάνει σχεδόν στο κάτω χείλος της κάτω ρινικής κόγχης. Εικ. 2. Ενδοσκοπική εικόνα της δεξιάς ρινικής θαλάμης 28 μήνες αργότερα, αμέσως προ της λήψης της αντιβιοτικής αγωγής. Παρατηρείται βελτίωση. Ο πολύποδας έχει υποχωρήσει μέχρι το άνω χείλος της κάτω ρινικής κόγχης και ο οπίσθιος πολύποδας έχει συρρικνωθεί σε βαθμό που να μην προβάλει πίσω από τον πρόσθιο. γυναίκα ενδοσκοπήθηκε για πρώτη φορά παρουσίαζε ευμεγέθεις πολύποδες που κατείχαν το μεγαλύτερο μέρος της ρινικής θαλάμης (Εικ. 1). Ενδοσκοπήθηκε μετά 7μήνες,16μήνες, 28μήνες(από την πρώτη ενδοσκόπηση). Μέχρι τους 28μήνες είχε παρουσιάσει μικρή βελτίωση (Εικ. 2). Στους 28 μήνες λαμβάνει αγωγή επί 5 ημέρες (αμοξυκιλλίνη 500 mg/κλαβουλανικό 125mg x 3) και στη συνέχεια 7 ημέρες λεβοφλοξασίνη 500mg x 1, λόγω ηθμοειδίτιδας. Η λεβοφλοξασίνη δόθηκε λόγω μη καλής ανταπόκρισης στο πρώτο σχήμα. Επανέρχεται για εξέταση μετά από 20 μήνες, λόγω πάλι ηθμοειδίτιδας. Στην ενδοσκόπηση παρατηρείται εντυπωσιακή μείωση των ρινικών πολυπόδων και πράγματι η ασθενής αναφέρει πολύ μεγάλη βελτίωση των συμπτωμάτων της κατά τον τελευταίο χρόνο, όπου μάλιστα έχει ελαχιστοποιήσει την χρήση των ρινικών στεροειδών. Εξακολουθεί να λαμβάνει καθημερινώς 10mg μοντελουκάστης. Δεν έλαβε ποτέ συστηματικά στεροειδή, ούτε άλλαξε κάτι στον τρόπο ζωής της (διατροφή, διαμονή). Ακολουθήθηκε πάλι το ίδιο σχήμα (αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό) ακολουθούμενο από λεβοφλοξασίνη λόγω μη καλής ανταπόκρισης στο πρώτο σχήμα. Η τελική εικόνα της ασθενούς είναι εικόνα φαρμακευτικής πολυπεκτομής (Εικ. 3). Λοιπή φαρμακευτική αγωγή που λαμβάνει η ασθενής: εζετιμίμπη/ σιμβαστατίνη, λόγω υπερχοληστερολαιμίας, ομεπραζόλη, λόγω γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, ατενολόλη και λοζαρτάνη/ υδροχλωροθειαζίδη, λόγω αρτηριακής υπέρτασης. Οι εργαστηριακές της εξετάσεις, όπως μετρήθηκαν προ τριμήνου και προ μηνός: γενική αίματος, ηπατικά ένζυμα, Κ, Να, καθώς και οι δείκτες φλεγμονής είναι φυσιολογικές. Η ασθενής αναφέρει μόνο δύο κρίσεις άσθματος στη διάρκεια των τεσσάρων τελευταίων χρόνων, που αντιμετωπίστηκαν με βρογχοδιαστολή και εισπνεόμενα στεροειδή. Γενικά είναι σε πολύ καλή γενική κατάσταση. Η ασθενής ενημερώθηκε και έδωσε την συγκατάθεσή της για την δημοσίευση του περιστατικού. Εικ. 3. Ενδοσκοπική εικόνα της δεξιάς ρινικής θαλάμης 20 μήνες μετά την δεύτερη εικόνα, αμέσως μετά τη λήψη της αντιβιοτικής αγωγής. Εικόνα στα όρια πρακτικής πολυπεκτομής. από το οποίο πάσχει. Η γυναίκα παρουσιάζει ταυτόχρονα ρινικούς πολύποδες για τους οποίους επισκέπτεται ιδιώτη ωτορινολαρυγγολόγο. Η χρήση των ρινικών στεροειδών (σπρέυ βουδεσονίδης) είναι περιστασιακή και σύντομη (μέγιστο μία εβδομάδα). Όταν η 56 ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η αξία του περιγραφέντος περιστατικού είναι η ευκαιρία να παρακολουθηθεί η κλινική πορεία των ρινικών πολυπόδων σε ένα σχετικά ηλικιωμένο άτομο, που δεν υπέστη χειρουργική πολυπεκτομή, αλλά βρίσκεται σε μακροχρόνια λήψη μοντελουκάστης. Οι μελέτες που έχουν διεξαχθεί στη βιβλιογραφία με σειρές ασθενών, περιλαμβάνουν λήψη αντιλευκοτριενίων για σημαντικά μικρότερο χρονικό διάστημα (6 εβδομάδες έως και 24 μήνες) και μάλιστα κυρίως έχει μελετηθεί η ανταπόκριση στο άσθμα 15 και την αλλεργική ρινίτιδα 16 και όχι τόσο οι ρινικοί πολύποδες. Σε μελέτες που αφορούν τα αντιλευκοτριένια σε σχέση με τους ρινικούς πολύποδες έχουν χρησιμοποιηθεί μεγέθη ρινομανομετρίας, ολφακτομετρίας, 11 κλίμακες που αξιολογούν την ποιότητα ζωής του ασθενούς (ρινική απόφραξη, πταρμός, κνησμός, ρινόρροια), κλίμακες ανατομικής αξιολόγησης του μεγέθους των ρινικών πολυπόδων (κλίμακα Lund Mckay, 17 κλίμακα Lildholdt 18 ) με βάση την ενδοσκόπηση ή και τα ευρήματα στην αξονική τομογραφία. Η τετραετής παρακολούθηση στο συγκεκριμένο περιστατικό ασθενούς με αδιάκοπη λήψη μοντελουκάστης έδωσε την ευκαι-

Γκορίτσα Ε-Ζ 57 ρία να καταγραφεί η κλινική συρρίκνωση των ρινικών πολυπόδων, που γίνεται τόσο εμφανής, που να μπορούμε να μιλήσουμε για φαρμακευτική πολυπεκτομή! Στην αιτιοπαθογένεια των ρινικών πολυπόδων εμπλέκονται πολυάριθμοι χημειοτακτικοί παράγοντες, που αναφέρθηκαν παραπάνω. Οι λευκοτριένες είναι κυτοκίνες που παράγονται από το αραχιδονικό οξύ με τη μεσολάβηση του ενζύμου 5-λιποοξυγενάση. Η παραγωγή αυτή λαμβάνει χώρα στα μαστοκύτταρα, ηωσινόφιλα, μονοκύτταρα και ουδετερόφιλα. Μετά την απελευθέρωσή τους οι λευκοτριένες δεσμεύονται σε υποδοχείς που υπάρχουν στην κυτταρική μεμβράνη των κυττάρων στόχων. Οι υποδοχείς CysLT1 και CysLT2 που έχουν ταυτοποιηθεί θεωρείται ότι προκαλούν κινητοποίηση των ηωσινοφίλων, βρογχόσπασμο αγγειοσυστολή, εξίδρωση πλάσματος και παραγωγή βλέννης. Στο άσθμα και την αλλεργική ρινίτιδα η έκθεση σε αλλεργιογόνο προκαλεί έκκριση λευκοτριενών και κατά συνέπεια, φλεγμονώδη αντίδραση στις ανώτερες και κατώτερες αεροφόρους οδούς. Θεωρείται ότι και στη χρόνια ρινοκολπίτιδα με ρινικούς πολύποδες παίζουν ρόλο οι λευκοτριένες. Οι Klapan κ.α. (1994) 13 αναλύσανε τα επίπεδα των λευκοτριενίων στο βλεννογόνο της ρινός ασθενών με ρινικούς πολύποδες και τα συγκρίνανε με τα επίπεδα υγειών. Βρήκαν υψηλότερα σε στατιστικά σημαντικό βαθμό σε σχέση με τους υγιείς, τα επίπεδα της λευκοτριένης C4 (LTC4) σε ασθενείς με υποτροπιάζοντες ρινικούς πολύποδες μετά από χειρουργική εκτομή. Έτσι τα υψηλά επίπεδα της LTC4 θεωρούνται ότι συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο υποτροπής των ρινικών πολυπόδων. Αλλά και οι ασθενείς με υπερευαισθησία στην ασπιρίνη παρουσιάζουν αυξημένη έκφανση των υποδοχέων CysLT1 στα κύτταρα της φλεγμονής. 19 Με μεγαλύτερη πληρότητα έχει μελετηθεί ο ρόλος των λευκοτριενών την παθογένεση του άσθματος, όπως η πρόκληση βρογχοσυστολής, υπεραντιδραστικότητας και φλεγμονής της αεροφόρου οδού. Ετσι τα φάρμακα που έχουν ως ρόλο την αναστολή της σύνθεσης των λευκοτριενίων έχουν κυρίως μελετηθεί στην αντιμετώπιση του άσθματος. Ο μηχανισμός δράσης τους αφορά στην αναστολή της σύνθεσης των λευκοτριενίων από το ένζυμο 5-λιποξυγενάσης (zileuton), ή με ανταγωνισμό της δράσης της λευκοτριένης στον υποδοχέα cyslt1 (montelukast, zafirlukast, panlukast). Η χορήγηση αντιλευκοτριενών και των δύο ομάδων έχει αναδείξει πολύ ικανοποιητικά αποτελέσματα στην αντιμετώπιση του χρόνιου άσθματος. Αλλά και σε μελέτες που αφορούν ασθενείς με χρόνια ρινοκολπίτιδα με ρινικούς πολύποδες τα αποτελέσματα είναι ενθαρρυντικά. Οι Ragab κ.α. 20 βρήκαν ότι από τους ασθενείς με ρινικούς πολύποδες εκείνοι που είχαν και ταυτόχρονο ιστορικό άσθματος ανταποκρίνονταν καλύτερα στην αγωγή με αντιλευκοτριένια. Οι μελέτες προτείνουν την πρόσθεση αντιλευκοτριενίου στην αγωγή ασθενών με ρινικούς πολύποδες, ιδιαίτερα αν συνυπάρχει και άσθμα, όπως και στην προκειμένη περίπτωση της ασθενούς. Επιπρόσθετα πρέπει να αναφερθεί η λήψη αμοξυκιλλίνης- κλαβουλανικού και στη συνέχεια λεβοφλοξασίνης δύο φορές από την ασθενή λόγω ηθμοειδίτιδας. Τα τελευταία χρόνια υπάρχει η ένδειξη εποικισμού των ρινικών πολυπόδων ασθενών με στελέχη του S. Aureus, 10 και ότι ο εποικισμός αυτός παρατηρείται ιδιαίτερα στους ασθενείς με ταυτόχρονο άσθμα και υπερευαισθησία στην ασπιρίνη. 7 Οι Van Cauwenberge et al. 7 έδειξαν ότι στους ρινικούς πολύποδες υπάρχει μια αυξημένη ανοσολογική αντίδραση στις εντεροτοξίνες του S. aureus, παρόλο που αυτές καθαυτές οι εντεροτοξίνες δε διαφέρουν μεταξύ των ασθενών με ρινικούς πολύποδες και των υγειών κοντρόλ. Η ανοσολογική αντίδραση οδηγούσε σε έντονη ηωσινοφιλική φλεγμονή και παραγωγή ανοσοσφαιρίνης total IgE στους πολύποδες. Οι συγγραφείς υποθέτουν ότι τα υπεραντιγόνα των στελεχών του S. aureus ενισχύουν την φλεγμονώδη αντίδραση στον πολύποδα κατά τουλάχιστον 50% και προκαλούν πόλωση των Th2 λευκοκυττάρων, ενεργοποίηση των ηωσινοφίλων και υπερπαραγωγή ανοσοσφαιρινών IgG4 και IgE. Προτείνουν μάλιστα ότι η λήψη αντιβιοτικής αγωγής (20ημερών δοξυκυκλίνης σε χαμηλή δόση) προκάλεσε και διατήρησε τη μείωση του μεγέθους των πολυπόδων για πάνω απο 3 μήνες. Στην παρούσα περίπτωση η λήψη αμοξυκιλλίνης/ κλαβουλανικού, αλλά και λεβοφλοξασίνης και μάλιστα σε θεραπευτικές δόσεις, έχει αναμενόμενη επίδραση επί τυχόν επικοιζόντων στελεχών S. Aureus. Στην περίπτωση της παρούσας ασθενούς το ευνοϊκό αποτέλεσμα παρατηρήθηκε σίγουρα μετά από 28μηνη λήψη μοντελουκάστης, και έγινε πιο εμφανές όταν δόθηκε αντιβιοτική αγωγή. Είναι χαρακτηριστικό ότι κατά τους τελευταίους 20 μήνες η ασθενείς αναφέρει συνεχή βελτίωση. Το διάστημα αυτό είναι πολύ μεγαλύτερο από τους 3 μήνες που αναφέρει η προαναφερθείσα μελέτη χορήγησης αντιβιοτικής αγωγής σε ασθενή με ρινικούς πολύποδες. Τέλος ο εργαστηριακός έλεγχος της ασθενούς που έγινε δύο φορές μέσα στο τελευταίο τρίμηνο δεν ανέδειξε παθολογικά στοιχεία, πράγμα που τεκμηριώνει την ασφάλεια της μοντελουκάστης. Η μετα-ανάλυση των Chauhan et al. 15 που αφορά και στη μελέτη των ανεπιθύμητων ενεργειών των αντιλευκοτριενίων, εστιάζοντας στην άνοδο ηπατικών ενζύμων (7μελέτες), φλεγμονές του ανώτερου αναπνευστικού, κεφαλαλγία, ναυτία, στοματοφαρυγγική καντιντίαση, δεν αναδεικνύει στατιστικά σημαντικές διαφορές με τα κοντρόλ. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Η μακροχρόνια λήψη ενός αντιλευκοτριενικού σκευάσματος (μοντελουκάστης) σε μακροχρόνια βάση λόγω άσθματος, έδωσε την ευκαιρία να μελετηθεί η κλινική ανταπόκριση των ρινικών πολυπόδων στο σκεύασμα αυτό. Η συμβολή της αντιβιοτικής αγωγής δεν μπορεί να αποκλειστεί, μάλιστα πιθανολογείται ως σημαντική, αλλά τα πολύ καλά μακροχρόνια αποτελέσματα μετά τη λήψη της τελευταίας, αποδίδονται μάλλον στην μοντελουκάστη. Β Ι Β Λ Ι Ο Γ ΡΑ Φ Ι Α 1. Larsen K, Tos M. The estimated incidence of symptomatic nasal polyps. Acta Otolaryngol 2002;122:179 82. 2. Newton JR, Ah-See KW. A review of nasal polyposis. Ther Clin Risk Manag 2008;4:507-12. 3. Bernstein JM, Gorfien J, Noble B. Role of allergy in nasal polyposis: a review. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;113:724-32. 4. DeMarcantonio MA, Han JK. Nasal Polyps: Pathogenesis and treatment implications.

Παρουσίαση περιστατικού: Φαρμακευτική πολυπεκτομή με μακροχρόνια λήψη μοντελουκάστης Otolaryngol Clin Nοrth Am 2011;44:685 95. 5. Kim JW, Hong SL, Kim YK, et al. Histological and immunological features of noneosinophilic nasal polyps. Otolaryngol Head Neck Surg 2007;137:925 30. 6. Pawanker R. Nasal polyposis: an update. Curr Opin Allergy Immunol 2003;3:1 6. 7. Van Cauwenberge P,Van Zele T, Bachert C.Chronic rhinonsinusitis and nasal polyposis: the etiopathogenesis revealed? Verh K Acad Geneeskd Belg 2008;70:305-22. 8. Otto BA, Wenzel SE. The role of cytokines in chronic rhinosinusitis with nasal polyps. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2008;16:270 4. 9. Bradley DT, Kountakis SE. Role of interleukins and transforming growth factor beta in chronic rhinosinusitis and nasal polyposis. Laryngoscope 2005;115:684 6. 10. Van Zele T, Gevaert P, Watelet JB, et al. Staphylococcus aureus colonization and IgE antibody formation to enterotoxins is increased in nasal polyposis. J Allergy Clin Immunol 2004;114:981 3. 11. Schäper C, Noga O, Koch B, et al. Anti-inflammatory properties of montelukast, a leukotriene receptor antagonist in patients with asthma and nasal polyposis. J Investig Allergol Clin Immunol 2011;21:51-8. 12. Baenkler HW, Schafer D, Hosemann W. Eicosanoids from biopsy of normal and polypous nasal mucosa. Rhinology 1996;1:166 70. 13. Klapan I, Culo F, Culig J, et al. Arachidonic acid metabolites and sinonasal polyposis. I. Possible prognostic value. Am J Otolaryngol 1995;16:396-402. 14. Stewart RA, Ram B, Hamilton G, Weiner J, Kane K. Montelukast as an adjunct to oral and inhaled steroid therapy in chronic nasal polyposis. Otolaryngol Head Neck Surg 2008;139:682-7. 15. Chauhan BF, Ducharme FM. Anti-leukotriene agents compared to inhaled corticosteroids in the management of recurrent and/or chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2012;5:CD002314. 16. Ciebiada M, Gorska Ciebiada M, Kmiecik T, DuBuske LM, Gorski P. Quality of life in patients with persistent allergic rhinitis treated with montelukast alone or in combination with levocetirizine or desloratadine. J Investig Allergol Clin Immunol 2008;18:343-9. 17. Lund VJ, Mackay IS. Staging in rhinosinusitis. Rhinology 1993;31:183 4. 18. Lildholdt T, Rundcrantz H, Bende M, et al. Glucocorticoid treatment for nasal polyps. The use of topical budesonide powder, intramuscular betamethasone, and surgical treatment. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123:595 600. 19. Sousa AR, Parikh A, Scadding G, et al. Leukotriene-receptor expression on nasal mucosal inflammatory cells in aspirin-sensitive rhinosinusitis. N Engl J Med 2002;347:1493 501. 20. Ragab S, Parikh A, Darby YC, Scadding OK. An open audit of montelukast, a leukotriene receptor antagonist, in nasal polyposis associated with asthma. Clin Exp Allergy 2001;31:1385 91. 58