ΖΩΝΤΑΣ ΜΕ ΤΟΝ ΗΙV. Αντιρετροϊική Αγωγή

ΖΩΝΤΑΣ ΜΕ ΤΟΝ ΗΙV Αντιρετροϊική Αγωγή

Ποια είναι η Σύνθεση Είμαστε μια ομάδα ακτιβιστών, άλλοι οροθετικοί άλλοι όχι. Ένας από τους βασικούς στόχους μας είναι να αποκτήσουν όσοι έχουν διαγνωστεί θετικοί στον HIV τα απαραίτητα εφόδια για να συμμετέχουν ενεργά στις αποφάσεις που αφορούν την υγεία τους, ώστε να εξασφαλίσουν την καλύτερη δυνατή ποιότητα ζωής και να αντιμετωπίσουν τον κοινωνικό αποκλεισμό. Όλοι μπορούμε να κάνουμε κάτι ενάντια στο AIDS, είτε είμαστε οροθετικοί είτε όχι. Το AIDS δεν είναι καταδίκη. Είναι πρόκληση για να προχωρήσουμε. Το www.hiv.gr είναι ο πληρέστερος δικτυακός χώρος στα ελληνικά για θέματα που αφορούν τον HIV και τη σεξουαλική υγεία, από τη σκοπιά των ασθενών. Το www.hiv.gr είναι έργο του μη κερδοσκοπικού σωματείου Σύνθεση. Στόχος της Σύνθεσης είναι να προσφέρει έγκυρη ενημέρωση με τρόπο κατανοητό αλλά συγχρόνως αποτελεσματικό και δυναμικό. Η Σύνθεση εκδίδει ενημερωτικά φυλλάδια και το περιοδικό 10%. www.10percent.gr Στις στήλες υγείας του 10% θα ενημερωθείτε για πολλά θέματα υγείας όπως: πρωκτικό και στοματικό σεξ, κονδυλώματα, σύφιλη, ηπατίτιδες κ.ά.

Τι είναι η Αντιρετροϊική Αγωγή; Όταν έχεις HIV, κάποια στιγμή θα χρειαστεί να πάρεις φάρμακα κατά του ιού, τα οποία ονομάζονται «αντιρετροϊικά». Άλλο ένα όνομα που χρησιμοποιείται ευρέως για την αντιρετροϊική αγωγή είναι HAART, από τα αρχικά των Highly Active Antiretroviral Therapy (Αντιρετροϊική Θεραπεία Υψηλής Δραστικότητας). HAART σημαίνει ταυτόχρονη χορήγηση τριών ή περισσοτέρων αντιρετροϊικών φαρμάκων. Για τον λόγο αυτό ονομάζεται και συνδυαστική αγωγή ή αγωγή κοκτέιλ. Η συνδυαστική αγωγή είναι η βασική μέθοδος αντιμετώπισης του HIV. Τα αντιρετροϊικά φάρμακα που υπάρχουν μέχρι στιγμής δεν εξαλείφουν τον ιό από το σώμα. Αυτό που κάνουν είναι να τον εμποδίζουν να πολλαπλασιαστεί, με αποτέλεσμα να μειώνουν την επιβλαβή επίδραση του ιού στο ανοσοποιητικό σύστημα. Κατά συνέπεια, αν είσαι οροθετικός και παίρνεις αγωγή παραμένεις υγιής, αλλά μπορείς να μεταδώσεις τον ιό. Αυτό το φυλλάδιο γράφτηκε για να σε βοηθήσει να αποφασίσεις ποιες ερωτήσεις να κάνεις στον γιατρό σου σχετικά με τις θεραπευτικές επιλογές που έχεις. Το φυλλάδιο δεν σκοπεύει να αντικαταστήσει τη συζήτηση με τον γιατρό σου, αλλά να τη διευκολύνει. HIV δεν σημαίνει AIDS! Δεν κολλάς AIDS αλλά HIV, τον ιό που προκαλεί AIDS. Εάν τηρείς καλά την αγωγή σου, θα μπορέσεις, παρά τη μόλυνση από τον HIV, να μην πάθεις ποτέ AIDS. 3

Τι είναι το COPE; To Πρόγραμμα Συνεχιζόμενης Εκπαίδευσης Ασθενών (COntinous Patient Education Project) είναι μια δράση της EATG. Χρηματοδοτεί τη μετάφραση και παραγωγή πληροφοριακού υλικού για τη θεραπεία του ΗIV καθώς και για θέματα που αφορούν τα άτομα που ζουν με τον HIV. Κάθε μη κυβερνητική οργάνωση που δραστηριοποιείται στην πρόληψη του HIV/AIDS και την ενημέρωση για τη θεραπεία ή άλλα θέματα που αφορούν το HIV/AIDS μπορεί να ζητήσει χρηματοδότηση σχετικών δραστηριοτήτων της μέσω του COPE (cope@eatg.org). 4 Ποια είναι η EATG; H οργάνωση EATG (European AIDS Treatment Group) είναι μια μη κυβερνητική, μη κερδοσκοπική οργάνωση που ιδρύθηκε το 1991. Βασίζεται στη συνεργασία εθελοντών από διάφορα κράτη και ομάδες που ενεργοποιούνται στον τομέα του ΗΙV/AIDS στην Ευρώπη. Στόχος της EATG είναι να εξασφαλίσει την ταχύτερη δυνατή πρόσβαση στα ιατρικά προϊόντα, μηχανήματα και διαγνωστικές εξετάσεις που αποτρέπουν ή θεραπεύουν τη μόλυνση από τον HIV και που βελτιώνουν την ποιότητα ζωής ατόμων που ζουν με τον HIV ή βρίσκονται σε κίνδυνο να μολυνθούν από αυτόν. Η EATG εστιάζει τις δραστηριότητές της στην ενημέρωση σε θέματα θεραπείας και την άσκηση πίεσης για τη βελτίωση των θεραπευτικών μεθόδων. Αυτό το φυλλάδιο βασίστηκε στο κείμενο της οργάνωσης ΝΑΜ, μιας βρετανικής μη κερδοσκοπικής οργάνωσης που ενημερώνει για τον ΗIV. Η μετάφραση/προσαρμογή έγινε με την άδεια της ΝΑΜ. Το πρωτότυπο θα το βρείτε στο www.aidsmap.com. Η ΝΑΜ και η EATG δεν έχουν ευθύνη για την ακρίβεια της μετάφρασης ή τη σχέση του παρόντος κειμένου με την ελληνική πραγματικότητα.

Πότε πρέπει να ξεκινάει η αντιρετροϊική αγωγή; Δεν υπάρχει σαφής απάντηση για το πότε είναι η καλύτερη στιγμή για να ξεκινήσεις να παίρνεις αντιρετροϊικά. Η κατάλληλη στιγμή ποικίλει από άνθρωπο σε άνθρωπο, ανάλογα με το πώς πάει το ανοσοποιητικό του. Αυτό σημαίνει ότι θα πρέπει να ζυγίσεις με τον γιατρό σου τα πιθανά οφέλη και τους πιθανούς κινδύνους του να ξεκινήσεις αγωγή τώρα ή να περιμένεις για αργότερα. Σύμφωνα με τα υπάρχοντα επιστημονικά στοιχεία και ιατρική πείρα, είναι χωρίς καμία αμφιβολία ωφέλιμο να ξεκινήσεις αγωγή στις παρακάτω περιπτώσεις: Αν έχεις συμπτώματα HIV ή AIDS. Αν έχεις πολύ χαμηλά Τ4 κύτταρα, γιατί είναι δείκτης ότι το ανοσοποιητικό σύστημα έχει καταστραφεί. Αν έχεις πολύ υψηλό ιικό φορτίο. Από τα παραπάνω είναι προφανές ότι το πότε θα ξεκινήσεις αγωγή εξαρτάται από το στάδιο της νόσου σου (δηλαδή πόσος καιρός πέρασε από τότε που μολύνθηκες), πόσα Τ4 κύτταρα έχεις, πόσος HIV κυκλοφορεί στο αίμα σου (ιικό φορτίο) και αν έχεις εμφανίσει συμπτώματα από τη μόλυνση με τον HIV. Όλα αυτά περιλαμβάνονται στον Πίνακα 1 της επόμενης σελίδας. Αν κόλλησες HIV πολύ πρόσφατα Η περίοδος των έξι μηνών που ακολουθεί αμέσως αφού μολυνθείς με τον HIV ονομάζεται «πρωτολοίμωξη». Δεν υπάρχουν αποδείξεις πως αν ξεκινήσεις αγωγή αυτήν την περίοδο θα έχεις οπωσδήποτε μακρύτερη και υγιέστερη ζωή. Ωστόσο, μερικοί γιατροί πιστεύουν ότι αυτό το διάστημα μπορεί να προσφέρει μια μοναδική ευκαιρία για παρέμβαση, η οποία ίσως χαθεί αργότερα, καθώς με την πάροδο του χρόνου το ανοσοποιητικό σου σύστημα υφίσταται συνεχιζόμενη βλάβη και έτσι γίνεται λιγότερο ικανό να αντιμετωπίσει τον HIV από μόνο του. Αυτό το πιθανό όφελος πρέπει να το ζυγίσεις πρώτον απέναντι στον κίνδυνο να εμφανιστούν παρενέργειες, οι οποίες χειροτερεύουν την ποιότητα ζωής σου και δεύτερον απέναντι στην πιθανότητα η αγωγή που παίρνεις να σταματήσει κάποια στιγμή να δρα αποτελεσματικά, με αποτέλεσμα ο ιός να αναπτύξει ανθεκτικότητα στα φάρμακα. 5

Πίνακας 1: Πότε να ξεκινήσεις αγωγή; Στάδιο HIV λοίμωξης Αριθμός Τ4 Τι να κάνεις; Πρωτολοίμωξη (μόλις μολύνθηκες) Ανεξάρτητα από αριθμό Τ4 Αν σκέφτεσαι να ξεκινήσεις αγωγή, ξεκίνα το γρηγορότερο, σίγουρα μέσα σε έξι μήνες από τη μόλυνση Χρόνια λοίμωξη χωρίς συμπτώματα Χρόνια λοίμωξη με συμπτώματα Πάνω από 350 Τ4 Μεταξύ 200 και 350 Τ4 Κάτω από 200 Τ4 Ανεξάρτητα από αριθμό Τ4 Μην ξεκίνας αγωγή ακόμα Ξεκίνα αγωγή, παίρνοντας υπόψη τον ρυθμό πτώσης των Τ4, τα συμπτώματα, το ιικό φορτίο και τις επιθυμίες σου Ξεκίνα αγωγή τώρα Ξεκίνα αγωγή τώρα Μερικοί οροθετικοί που πήραν αντιρετροϊική αγωγή πολύ γρήγορα μετά τη μόλυνση διατήρησαν εξαιρετικά χαμηλά επίπεδα HIV ακόμα και αφού σταμάτησαν την αγωγή. Όμως άλλοι που δοκίμασαν την ίδια στρατηγική δεν είχαν το ίδιο αποτέλεσμα. Η λήψη αγωγής σε αυτό το στάδιο μπορεί να είναι ευεργετική αν περνάς κάποια σοβαρή νόσο που επηρεάζει το ανοσοποιητικό σου. Αν ξεκινήσεις αγωγή αυτή τη στιγμή δεν είναι ξεκάθαρο αν θα πρέπει να συνεχίσεις να την παίρνεις επ αόριστο. Υπάρχει επίσης η πιθανότητα αν είχες συμπτώματα να ξαναεμφανιστούν όταν σταματήσει η θεραπεία. Αν έχεις χρόνια λοίμωξη χωρίς όμως συμπτώματα HIV (ασυμπτωματικός φορέας) Το ιδανικό είναι να ξεκινήσεις αγωγή πριν τα Τ4 κύτταρά σου πέσουν κάτω από 200. Αν ξεκινήσεις αγωγή με Τ4 κάτω από 200, είναι πιο πιθανό να έχεις σοβαρά προβλήματα με την υγεία σου ή ακόμη και να πεθάνεις στο προσεχές διάστημα. 6

Όταν έχεις περισσότερα Τ4 τα πράγματα είναι λιγότερο ξεκάθαρα. Οι περισσότερες μελέτες δείχνουν ότι δεν υπάρχει διαφορά μεσοπρόθεσμα αν θα αρρωστήσεις αν ξεκινήσεις αγωγή με Τ4 πάνω από 200. Συνεπώς, το πότε θα ξεκινήσεις θα εξαρτηθεί: από το ύψος του ιικού σου φορτίου, την ταχύτητα με την οποία πέφτουν τα Τ4 σου, την ικανότητα σου να ακολουθήσεις πιστά την αγωγή, την παρουσία συμπτωμάτων, την παρουσία ταυτόχρονης λοίμωξης από τον ιό της ηπατίτιδας C, τις επιθυμίες σου. Αν έχεις υψηλό ιικό φορτίο και δεν παίρνεις αγωγή, χάνεις Τ4 κύτταρα πολύ πιο γρήγορα (τα καταστρέφει ο HIV) και διατρέχεις μεγαλύτερο κίνδυνο να αρρωστήσεις ή να πεθάνεις μεσοπρόθεσμα. Αυτός είναι ένας λόγος να επιλέξεις να ξεκινήσεις αγωγή νωρίτερα. Μπορείς επίσης να επιλέξεις να ξεκινήσεις νωρίς την αγωγή αν είσαι ταυτόχρονα μολυσμένος με τον ιό της ηπατίτιδας C (HCV), καθώς η ηπατική νόσος χειροτερεύει όταν τα Τ4 κύτταρα είναι χαμηλά. Το να καθυστερήσεις να αρχίσεις τη θεραπεία έχει μερικά πλεονεκτήματα: μειώνει την πιθανότητα να εμφανίσεις μακροπρόθεσμες παρενέργειες από τα φάρμακα καθώς και το να αναπτύξει ο ιός ανθεκτικότητα. Οι θεραπείες του μέλλοντος μπορεί να είναι πιο εύκολες στη λήψη, λιγότερο τοξικές και πιθανώς πιο αποτελεσματικές έναντι του HIV. Γενικά, τα καλύτερα αποτελέσματα της αντιρετροϊικής αγωγής φαίνονται με το πρώτο σχήμα (συνδυασμό) που παίρνει κανείς, οπότε το να αρχίσεις πολύ νωρίς ή με όχι πολύ αποτελεσματικό φαρμακευτικό σχήμα δεν είναι η καλύτερη επιλογή. Αν ο γιατρός σου σε έχει συμβουλέψει να ξεκινήσεις αγωγή αλλά επιλέγεις να μην το κάνεις, τότε θα πρέπει να ελέγχεις πιο συχνά από το συνηθισμένο τεστ για Τ4 και ιικό φορτίο (κάθε δύο μήνες) και να είσαι έτοιμος να αναθεωρήσεις την απόφασή σου ανάλογα με τα αποτελέσματα. 7

8 Αν έχεις συμπτώματα HIV ή AIDS Όλοι όσοι έχουν συμπτώματα HIV (βλέπε Πίνακα 2) και έχουν Τ4 κύτταρα σταθερά κάτω από 200 ή έχουν προηγουμένως διαγνωσθεί με AIDS ή κάποιο σοβαρό ή επαναλαμβανόμενο σύμπτωμα HIV, θα πρέπει να ξεκινήσουν αγωγή. Αν είσαι σε αυτό το στάδιο, διατρέχεις υψηλό κίνδυνο να εμφανίσεις τις λεγόμενες «ευκαιριακές λοιμώξεις». Αυτές είναι λοιμώξεις που κανονικά δεν εμφανίζονται σε υγιή άτομα, αλλά μόνον αν το ανοσοποιητικό σύστημα έχει εξασθενήσει και τότε μπορεί να βάλουν τη ζωή σου σε κίνδυνο. Μια πιθανή εξαίρεση είναι τα άτομα που έχουν ταυτόχρονα και φυματίωση. Υπάρχουν πιθανές αλληλεπιδράσεις μεταξύ αντιρετροϊικών και των αντιφυματικών φαρμάκων. Γι αυτό, πολλοί γιατροί προτείνουν την καθυστέρηση της αγωγής με HAART μέχρι ο ασθενής να έχει λάβει θεραπεία φυματίωσης επί τουλάχιστον 2 μήνες. Παρομοίως, αν νοσήσεις με φυματίωση όσο παίρνεις HAART, ίσως σου προταθεί να διακόψεις την αντιρετροϊική αγωγή για τους δύο πρώτους μήνες της αντιφυματικής αγωγής. Πίνακας 2: Ποια είναι τα συμπτώματα HIV; Έλλειψη ενέργειας Συχνοί πυρετοί Ένα λευκό στρώμα σαν χνούδι στη γλώσσα Σοβαρές ή επαναλαμβανόμενες κολπικές μυκητιάσεις Απότομη απώλεια βάρους πάνω από 5 κιλά που δεν εξηγείται από δίαιτα ή γυμναστική Ακραία ή ανεξήγητη κόπωση, πονοκέφαλοι ή ζαλάδες Συχνή και επίμονη διάρροια Επίμονος, βαθύς ξερόβηχας Σοβαρές ή συχνές κρίσεις απλού έρπητα ή έρπητα ζωστήρα Επαναλαμβανόμενες ή ανεξήγητες δερματίτιδες Πρήξιμο ή σκλήρυνση των λεμφαδένων σε λαιμό, μασχάλες και βουβώνες Αυξημένη εφίδρωση

Με τι φάρμακα να ξεκινήσεις τη θεραπεία Η τυπική αντιρετροϊική αγωγή για όσους την παίρνουν πρώτη φορά περιλαμβάνει ένα συνδυασμό τριών αντιρετροϊικών (λέγεται επίσης «αγωγή κοκτέιλ»). Σε μερικές, ειδικές περιπτώσεις μπορεί να υπάρχουν αποκλίσεις, για παράδειγμα αν είσαι έγκυος και παίρνεις αγωγή ή αν έχεις πολύ υψηλό ιικό φορτίο και πρέπει να πάρεις περισσότερα από τρία φάρμακα για να πετύχεις ισχυρή αντιρετροϊική δράση (καταστολή του ιού). Οι περισσότεροι γιατροί πιστεύουν ότι είναι καλύτερο να ξεκινούν με έναν συνδυασμό που περιλαμβάνει ένα NNRTI (μηνουκλεοσιδικό αναστολέα της ανάστροφης μεταγραφάσης) ή έναν «ενισχυμένο» αναστολέα πρωτεάσης. Ο «ενισχυμένος» αναστολέας πρωτεάσης πρέπει να λαμβάνεται σε συνδυασμό με δύο NRTI (νουκλεοσιδικούς/νουκλεοτιδικούς αναστολείς ανάστροφης μεταγραφάσης). Υπάρχουν και έτοιμοι συνδυασμοί, οι οποίοι περιλαμβάνονται σε ένα ενιαίο χάπι, οπότε μειώνεται ο συνολικός αριθμός χαπιών: Truvada: Tenofovir + FTC σε ενιαίο χάπι. Kivexa: Abacavir + 3TC σε ενιαίο χάπι. Combivir: AZT + 3TC σε ενιαίο χάπι. Trizivir: AZT + 3TC + abacavir σε ενιαίο χάπι. Atripla: efavirenz + tenofovir + emtricitabine σε ενιαίο χάπι. Ωστόσο, το AZT έχει συσχετιστεί με μεταβολές στην κατανομή του σωματικού λίπους (λιποδυστροφία) και ο γιατρός σου θα πρέπει να σε ενημερώσει για τον κίνδυνο να συμβεί αυτό. Θα πρέπει επίσης να σε ενημερώσει και για τις παρενέργειες που μπορεί να προκαλέσουν τα abacavir και tenofovir, πριν αποφασίσεις ποια φάρμακα να πάρεις. 9

Πίνακας 3: Κατηγορίες αντιρετροϊικών φαρμάκων Κατηγορία Αντιρετροϊικών Κοινή ονομασία Εμπορική Ονομασία NRTI AZT, zidovudine Retrovir (Νουκλεοσιδικά/νουκλεοτιδικά ddi, didanosine Videx ανάλογα της αντίστροφης d4t, stavudine Zerit μεταγραφάσης) 3TC, lamivudine Epivir abacavir Ziagen tenofovir Viread FTC, emtricitabine Emtriva NNRTI efavirenz Stocrin (Μη νουκλεοσιδικά ανάλογα της αντίστροφης μεταγραφάσης) nevirapine Viramune Αναστολείς πρωτεάσης saquinavir Invirase ritonavir Norvir indinavir Crixivan nelfinavir Viracept lopinavir/ritonavir Kaletra atazavavir Reyataz fosamprenavir Telzir tipranavir Aptivus Αναστολείς εισόδου και T20, enfuvirtide Fuzeon σύντηξης Maraviroc Celsentri Συνδυασμοί σε ένα χάπι AZT + 3TC Combivir AZT + 3TC + abacavir efavirenz + tenofovir + emtricitabine tenofovir + FTC abacavir + 3TC Trizivir Atripla Truvada Kivexa Σημείωση: Επειδή κυκλοφορούν συνεχώς νέα φάρμακα, για περισσότερες πληροφορίες δείτε το www.hiv.gr. 10

Δύο NRTI συν ένα NNRTI Αν ξεκινάς αντιρετροϊική αγωγή για πρώτη φορά, προτείνουμε να πάρεις ένα συνδυασμό δύο NRTI και ενός NNRTI. Τα NNRTI έχουν λιγότερες παρενέργειες σε σχέση με τους αναστολείς πρωτεάσης. Αυτό σε συνδυασμό με την εύκολη λήψη τους είναι ο κύριος λόγος που οι περισσότεροι γιατροί επιλέγουν σχήματα με NNRTI για όσους πρωτοξεκινάνε αντιρετροϊική αγωγή. Το κύριο μειονέκτημά τους είναι ότι είναι πολύ εύκολο ο ιός να αναπτύξει ανθεκτικότητα σε ένα NNRTI. Αν συμβεί αυτό είναι μάλλον απίθανο να ωφεληθείς από οποιοδήποτε άλλο NNRTI στο μέλλον, γιατί ο ιός γίνεται ανθεκτικός σε ολόκληρη την φαρμακευτική οικογένεια των NNRTI. Αν επιλέξεις να πάρεις ένα NNRTI, το συνηθέστερο φάρμακο που δίνεται είναι το efavirenz (Stocrin) εκτός αν είσαι γυναίκα και σκέφτεσαι να μείνεις έγκυος. Εναλλακτικά μπορεί να σου δώσουν το nevirapine (Viramune). Για να μειωθεί ο κίνδυνος σοβαρών παρενεργειών δεν πρέπει να ξεκινάς με nevirapine αν είσαι άντρας με Τ4 πάνω από 400 ή γυναίκα με Τ4 πάνω από 250. Δύο NRTI συν ένας «ενισχυμένος» αναστολέας πρωτεάσης Αν ξεκινάς αντιρετροϊική αγωγή, μία από τις επιλογές σου είναι να πάρεις ένα συνδυασμό δύο NRTI και ενός «ενισχυμένου» αναστολέα πρωτεάσης «Ενισχυμένοι» αναστολείς πρωτεάσης λέγονται αυτοί που συνδυάζονται με μια επιπλέον μικρή ποσότητα ritonavir. Αυτός ο συνδυασμός αυξάνει τα επίπεδα του αναστολέα πρωτεάσης στο αίμα και σου επιτρέπει να παίρνεις λιγότερα χάπια και μικρότερες δόσεις, πράγμα που βελτιώνει την τήρηση της αγωγής (τη σωστή λήψη των χαπιών). 11

Επίσης, οι ενισχυμένοι αναστολείς πρωτεάσης έχουν ισχυρή αντιρετροϊική δράση και δεν αφήνουν τον ιό να αναπτύξει ανθεκτικότητα. Τα κύρια μειονεκτήματα των συνδυασμών που περιέχουν αναστολείς πρωτεάσης είναι ότι μπορεί να προκαλέσουν μακροπρόθεσμες παρενέργειες και είναι πιο απαιτητικοί στη σωστή τήρηση της αγωγής. Αν επιλέξεις να πάρεις ενισχυμένο αναστολέα πρωτεάσης, το πιθανότερο είναι ο γιατρός σου να προτείνει το lopinavir/ritonavir (Kaletra). Άλλες επιλογές είναι το saquinavir/ritonavir (Invirase 500mg) και το fosamprenavir/ritonavir (Telzir). Επί του παρόντος, ο συνδυασμός atazanavir/ritonavir (Reyataz) δεν προτείνεται για ξεκίνημα αγωγής (θεραπεία πρώτης γραμμής). Τρία NRTI Αν πρωτοξεκινάς αγωγή δεν συνιστάται να πάρεις συνδυασμό τριών NRTI, ακόμα και αν έχεις χαμηλό ιικό φορτίο (εκτός από μερικές ειδικές περιπτώσεις). Τα NRTI σαν κεντρικός άξονας της αγωγής Δεν είναι γνωστό ποιος συνδυασμός NRTI είναι πιο αποτελεσματικός για να χρησιμοποιηθεί ως βασική, κύρια αγωγή. Πάντως, λόγω των παρενεργειών του, το d4t δεν συστήνεται ως θεραπεία πρώτης γραμμής. Υπάρχουν επίσης ανησυχίες ότι το ΑΖΤ μπορεί να προκαλέσει λιποδυστροφία και επί του παρόντος συστήνεται να μην περιλαμβάνεται στη θεραπείας πρώτης γραμμής. Αν αυτή την περίοδο παίρνεις ΑΖΤ θα πρέπει να συζητήσεις με τον γιατρό σου το ενδεχόμενο να το αλλάξεις με abacavir ή tenofovir. Τα ΑΖΤ, abacavir και tenofovir έχουν παρενέργειες τις οποίες πρέπει να σου εξηγήσει ο γιατρός σου πριν πάρεις οποιαδήποτε απόφαση. Αν έχεις λοίμωξη από ιό ηπατίτιδας Β ταυτόχρονα με το HIV, τότε προτείνουμε να πάρεις FTC/tenofovir ή 3TC, καθώς αυτά τα φάρμακα είναι ενεργά έναντι και των δύο ιών (ηπατίτιδας Β και HIV). 12

Πότε να αλλάξεις αγωγή Στόχος της αντιρετροϊικής αγωγής αν την παίρνεις για πρώτη φορά είναι να μειώσεις το ιικό σου φορτίο σε μη ανιχνεύσιμο επίπεδο, δηλαδή κάτω από τα 50 αντίγραφα, σύμφωνα με τα τεστ που χρησιμοποιούνται σήμερα. Αν το ιικό σου φορτίο δεν πέφτει σε αυτά τα επίπεδα, είναι πολύ πιθανό η αγωγή σου να μην καταστείλει τον HIV για μεγάλα χρονικά διαστήματα. Αν το ιικό σου φορτίο από πολύ χαμηλό αρχίσει να ανεβαίνει σταθερά, αυτό σημαίνει ότι η αγωγή αποτυχαίνει, δηλαδή ο ιός πολλαπλασιάζεται μέσα στο σώμα σου, παρά τα φάρμακα. Αν αποτύχει η αγωγή σου, τότε συνήθως ακολουθεί πτώση στα Τ4 κύτταρά σου, αυξάνεται ο κίνδυνος να εμφανίσεις κάποια νόσο που σχετίζεται με τον HIV και υπάρχει κίνδυνος να αναπτύξει ο ιός ανθεκτικότητα στα φάρμακα. Αν η αγωγή σου δεν κατεβάζει το ιικό φορτίο σου σε μη ανιχνεύσιμα επίπεδα πρέπει να την αλλάξεις, αρκεί βέβαια να υπάρχουν διαθέσιμοι άλλοι συνδυασμοί φαρμάκων. 13

Κάποιες φορές μπορεί το ιικό σου φορτίο να παρουσιάσει μια απότομη αύξηση πάνω από το μη ανιχνεύσιμο επίπεδο, αλλά στο επόμενο τεστ να ξαναπέσει. Αυτές οι απότομες εξάρσεις ιικού φορτίου είναι φυσιολογικές, αλλά αν συμβούν είναι καλό να ξαναμετρήσεις το ιικό σου φορτίο το γρηγορότερο δυνατό, ιδανικά μέσα σε δύο εβδομάδες Τις περισσότερες φορές, οι απότομες εξάρσεις ιικού φορτίου οφείλονται σε σφάλμα του εργαστηρίου, αλλά θα πρέπει να σε προβληματίσουν για άλλες πιθανές αιτίες, όπως αλληλεπιδράσεις φαρμάκων, προβλήματα τήρησης της αγωγής, κάποια νόσο ή εμβολιασμό. Αν οι απότομες εξάρσεις συμβαίνουν πολύ συχνά, μπορεί να είναι ένδειξη ότι η αγωγή ίσως να άρχισε να αποτυχαίνει. Η θεραπεία σου θεωρείται ότι έχει αποτύχει να θέσει υπό έλεγχο τον HIV μόνο όταν κάνεις δύο διαδοχικά τεστ ιικού φορτίου, σε απόσταση δύο εβδομάδων, που να δείχνουν και τα δύο ότι το ιικό φορτίο είναι πάνω από 50 αντίγραφα/ml (το όριο του μη ανιχνεύσιμου). Αν έχεις δύο διαδοχικά ιικά φορτία πάνω από 400 αντίγραφα/ml θα πρέπει να σκεφτείς σοβαρά την αλλαγή της αγωγής. Πριν αλλάξεις αγωγή, θα πρέπει να κάνεις έλεγχο για ανθεκτικότητα του ιού, καθώς θα σε βοηθήσει να επιλέξεις το καταλληλότερο επόμενο φάρμακο. Η εξέταση δείχνει σε ποια φάρμακα ο ιός έχει ανθεκτικότητα, οπότε δεν έχει νόημα να τα πάρει κανείς. Αν η εξέταση δεν είναι τεχνικά εφικτή (π.χ. αν το ιικό σου φορτίο είναι κάτω από 1000 αντίγραφα/ml, οπότε δεν βγαίνει σίγουρο αποτέλεσμα), η νέα αγωγή θα πρέπει να περιλαμβάνει εντελώς νέα φάρμακα. Αν η αγωγή σου πρέπει να αλλάξει λόγω παρενεργειών αλλά το ιικό σου φορτίο παραμένει κάτω από 50 αντίγραφα/ml, μπορείς να αλλάξεις μόνο το φάρμακο ή τα φάρμακα που σου προκαλούν τα προβλήματα. 14

Αν παίρνεις d4t και έχεις άλλες επιλογές στη διάθεσή σου, σού προτείνουμε να σκεφτείς να το αλλάξεις λόγω του υψηλού κινδύνου λιποδυστροφίας που παρουσιάζει. Το ΑΖΤ επίσης έχει συσχετιστεί με λιποδυστροφία και γι αυτό αν αυτή την περίοδο παίρνεις ΑΖΤ, ο γιατρός σου θα πρέπει να σου εξηγήσει τις επιλογές που έχεις να αλλάξεις αυτό το φάρμακο σε abacavir ή tenofovir. Και τα δύο βέβαια, το abacavir και το tenofovir, προκαλούν επίσης παρενέργειες που θα πρέπει να σου τις εξηγήσουν. Αν στο παρελθόν είχες προβλήματα τήρησης στο θεραπευτικό σου σχήμα και δυσκολευόσουν να πάρεις τα χάπια σου σωστά, τότε πρέπει να αντικαταστήσεις τα φάρμακα που παίρνεις με άλλα ευκολότερα στη λήψη. Για περισσότερες πληροφορίες σχετικά με το τι μπορείς να κάνεις για να βελτιώσεις την τήρηση σου, δες το φυλλάδιο της Σύνθεσης «Τήρηση». Μερικοί γιατροί μπορεί να καθυστερήσουν εσκεμμένα να σου αλλάξουν τα φάρμακα, αν το ιικό σου φορτίο αυξομειώνεται σε χαμηλά επίπεδα, λόγου χάρη ανάμεσα σε 500 και 1000 αντίγραφα/ml. Αυτό συμβαίνει επειδή τα τεστ ανθεκτικότητας (όπου φαίνεται ποια φάρμακα δεν έχει νόημα να πάρεις στη νέα σου αγωγή) είναι πιο αξιόπιστα όταν το ιικό φορτίο είναι πάνω από 1000 αντίγραφα/ml. Το πότε ακριβώς μπορεί να γίνει αλλαγή της αγωγής σου εξαρτάται από το πόσα φάρμακα έχεις διαθέσιμα ως επιλογές. Αν ένας καινούργιος συνδυασμός φαίνεται ικανός να κατεβάσει το ιικό σου φορτίου σε μη ανιχνεύσιμο επίπεδο και να διατηρήσει τον ιό σε καταστολή, τότε το να αλλάξεις την αγωγή σου νωρίς μπορεί να εμποδίσει τον ιό να αναπτύξει ανθεκτικότητα. Αν έχεις λιγότερες επιλογές φαρμάκων διαθέσιμες, τότε καλύτερα να αναβάλεις την αλλαγή για αργότερα. 15

16 Υπάρχουν πολλές αιτίες για την αποτυχία μιας θεραπείας. Γι αυτό, θα πρέπει να επιλέξεις νέα φάρμακα ανάλογα: με το πόσες επιλογές θεραπείας έχεις στη διάθεσή σου το προηγούμενο ιστορικό θεραπείας σου έναν έλεγχο ανθεκτικότητας τις πιθανότητες να πέσει το ιικό σου φορτίο κάτω από 50 αντίγραφα/ml το πόσο καλά ανέχεσαι τα διαθέσιμα φάρμακα το πόσο καλά είναι πιθανό να τηρήσεις σωστά τη νέα σου αγωγή. Ο νέος συνδυασμός φαρμάκων σου θα πρέπει να περιλαμβάνει τρία φάρμακα, ένα εκ των οποίων πρέπει να είναι από εντελώς καινούρια κατηγορία αντιρετροϊικών. Αυτό όμως είναι δύσκολο όταν έχεις πάρει διάφορα αντιρετροϊικά στο παρελθόν, γιατί οι κατηγορίες φαρμάκων δεν είναι τόσο πολλές. Οι επιλογές για τα άτομα στα οποία αποτυγχάνει το πρώτο αντιρετροϊικό σχήμα φαίνονται στον Πίνακα 4 στην επόμενη σελίδα. Πότε να αλλάξεις αγωγή: λιποδυστροφία Είναι γνωστό ότι η αντιρετροϊική αγωγή μπορεί να προκαλέσει μεταβολές στην κατανομή του λίπους στο σώμα και αύξηση του λίπους (λιπίδια) που κυκλοφορεί στο αίμα. Το φυλλάδιο της Σύνθεσης «Λιποδυστροφία» ασχολείται με αυτό το θέμα.

Το φάρμακο d4t έχει συσχετιστεί με απώλεια σωματικού λίπους και αν το παίρνεις τότε καλό είναι να το αλλάξεις, αν έχεις άλλες επιλογές.. Επιπλέον υπάρχουν ενδείξεις ότι και το ΑΖΤ σχετίζεται με απώλεια σωματικού λίπους και ο γιατρός σου θα πρέπει να το συζητήσει μαζί σου αν σκέφτεσαι να ξεκινήσεις ένα αντιρετροϊικό σχήμα που θα περιλαμβάνει ΑΖΤ ή αν ήδη το λαμβάνεις. Ο γιατρός σου θα πρέπει να σου δώσει τη δυνατότητα να πάρεις abacavir ή tenofovir. Κανένα από αυτά τα δύο φάρμακα δεν έχει συσχετιστεί με λιποδυστροφία, αλλά από την άλλη μπορεί να προκαλέσουν παρενέργειες τις οποίες πρέπει να σου εξηγήσει ο γιατρός Αν έχεις αυξημένα λιπίδια (υπερλιπιδαιμία) στο αίμα και παίρνεις αναστολέα πρωτεάσης, τότε θα ωφεληθείς αν τον αλλάξεις με κάποιο μη νουκλεοσιδικό ανάλογο όταν υπάρχει τέτοια δυνατότητα. Υπάρχουν ειδικά φάρμακα που ελέγχουν αποτελεσματικά την υπερλιπιδαιμία και ονομάζονται «στατίνες» και «φιμπράτες» και τα οποία μπορεί να σου προτείνει ο γιατρός σου. Την υπερλιπιδαιμία βοηθούν επίσης η αλλαγή στη διατροφή και η γυμναστική. Τα υψηλά λιπίδια στο αίμα είναι επικίνδυνα γιατί μπορεί να προκαλέσουν καρδιαγγειακή νόσο (έμφραγμα). Κινδυνεύεις ακόμα περισσότερο να πάθεις έμφραγμα αν επιπλέον καπνίζεις, είσαι υπέρβαρος ή έχεις οικογενειακό ιστορικό καρδιακής νόσου. Αν οι μεταβολές στην κατανομή του σωματικού λίπους έχουν ήδη εμφανιστεί, τότε η αλλαγή της αγωγής δεν μπορεί να τις αναστρέψει. Η λιποδυστροφία μπορεί να είναι πολύ ενοχλητική αισθητικά, ειδικά η απώλεια λίπους από το πρόσωπο. Υπάρχει λύση, ένα ειδικό φάρμακο που ονομάζεται «New Fill» και το οποίο το βάζει με ένεση ένας δερματολόγος στις περιοχές όπου έχει χαθεί το λίπος. Το «New Fill» είναι ασφαλές και αποδεδειγμένα βοηθάει στην αποκατάσταση της εμφάνισης, με αποτέλεσμα να νιώθεις καλύτερα με τον εαυτό σου. 17

Η τωρινή αγωγή σου Αντικατάστησέ τη με 2 NRTI + 1 ενισχυμένος ΑΠ 2 NRTI + 1 NNRTI 2 NRTI + 2 ΑΠ 2 NRTI + 1 NNRTI + 1 ή 2 ΑΠ 2 NRTI + 1 NNRTI 2 NRTI + 1 ή 2ΑΠ 3 NA (Δεν συνιστάται πια ως αγωγή πρώτης γραμμής) 2 NRTI + 1 NNRTI 2 NRTI + 1 ή 2ΑΠ 2 NRTI + 1 NNRTI + 1 ή 2 ΑΠ NRTI = Νουκλεοσιδικά/νουκλεοτιδικά ανάλογα NNRTI = Μη νουκλεοσιδικά ανάλογα της αντίστροφης μεταγραφάσης ΑΠ = Αναστολείς πρωτεάσης 18 Ένας νέος συνδυασμός με NRTI πρέπει να περιέχει νεά φάρμακα, όποτε είναι δυνατό, αντί για φάρμακα που έχεις ξαναχρησιμοποιήσει.

Διαλείμματα θεραπείας Οι επιστήμονες ακόμη ερευνούν κατά πόσο είναι χρήσιμο και ασφαλές να κάνεις ελεγχόμενα διαλείμματα στην αντιρετροϊική αγωγή σου, ακόμα και υπό στενή παρακολούθηση από τον γιατρό σου. Τα διαλείμματα θεραπείας έχουν μελετηθεί: 1) σε άτομα που μολύνθηκαν πρόσφατα με HIV, 2) σε άτομα που έχουν χρόνια λοίμωξη από HIV με ελεγχόμενο ιικό φορτίο και 3) άτομα με χρόνια λοίμωξη από HIV στα οποία η θεραπεία απέτυχε να ελέγξει το ιικό φορτίο. Το κύριο πιθανό πλεονέκτημα μιας διακοπτόμενης θεραπείας είναι το ότι εξαφανίζονται ή ελαττώνονται οι παρενέργειες των φαρμάκων για το διάστημα της διακοπής. Ωστόσο, κάποιοι οροθετικοί που έκαναν διαλείμματα θεραπείας αντιμετώπισαν σοβαρές επιπλοκές, συμπεριλαμβανομένης και της ραγδαίας πτώσης των κυττάρων Τ4 και την πρόοδο της νόσου HIV, καθώς και την ανάπτυξη ανθεκτικότητας. Εκτός από την περίπτωση όπου συμμετέχεις σε κλινική δοκιμή για την εκτίμηση του οφέλους και του κινδύνου της διακοπτόμενης θεραπείας, σού συστήνουμε να κάνεις διάλειμμα μόνο αν: τα Τ4 σου ήταν πάνω από 400 όταν ξεκίνησες την HAART και είναι σταθερά πάνω από περίπου 800 για μακρύ χρονικό διάστημα. Φυσικά, το διάλειμμα θεραπείας δεν θα το κάνεις ποτέ από μόνος σου, αλλά πάντοτε σε συνεννόηση με τον θεράποντα γιατρό σου και μόνον αν αυτός συμφωνεί. Όπως είναι λογικό και αναμενόμενο, κατά τη διάρκεια του διαλείμματος τα Τ4 θα πέσουν και το ιικό φορτίο θα ανεβεί. Συνεπώς, θα πρέπει να παρακολουθούνται και κατά τη διάρκεια του διαλείμματος, ώστε αν κάτι δεν πηγαίνει καλά να ξαναρχίσεις άμεσα την αγωγή. 19

Αν είχες εμφανίσει AIDS πριν ξεκινήσεις θεραπεία, είναι πολύ πιο επικίνδυνο να κάνεις διάλειμμα, ακόμα και αν τώρα έχεις μη ανιχνεύσιμο ιικό φορτίο και πάρα πολύ υψηλά Τ4. Οι έρευνες έχουν δείξει ότι όσοι οροθετικοί είχαν ήδη AIDS στο παρελθόν, εάν κάνουν διάλειμμα θεραπείας κινδυνεύουν άμεσα να αρρωστήσουν. Τα διαλείμματα θεραπείας δεν συστήνονται αν είσαι σε «θεραπεία διάσωσης» (βλ. παρακάτω). «Θεραπεία διάσωσης»: Αλλαγή της θεραπείας μετά από αποτυχία πολλών θεραπειών 20 Όταν έχεις πάρει στο παρελθόν πολλά φάρμακα από όλες τις κατηγορίες και παρ όλα αυτά και ο τελευταίος σου συνδυασμός αποτυχαίνει να ελέγξει τον HIV, τότε η κατάσταση είναι κρίσιμη. Σημαίνει ότι ο ιός έχει πια αναπτύξει ανθεκτικότητα στα περισσότερα φάρμακα. Είναι δύσκολο να βρεθεί ένας νέος συνδυασμός που θα κατεβάσει το ιικό σου φορτίο σε μη ανιχνεύσιμα επίπεδα, γιατί δεν υπάρχουν πολλές επιλογές πλέον. Το να προστεθεί ένα νέο, αποτελεσματικό φάρμακο στον υπάρχοντα, αποτυχημένο συνδυασμό με την ελπίδα ότι αυτό θα σου κατεβάσει το ιικό φορτίο, δεν είναι σωστή λύση. Γιατί ναι μεν το ιικό φορτίο μπορεί να πέσει βραχυπρόθεσμα, αλλά σύντομα ο ιός θα αναπτύξει ανθεκτικότητα και θα χάσεις και αυτό το (πιθανώς τελευταίο) φάρμακο. Σε αυτή την περίπτωση μπαίνεις στη λεγόμενη «θεραπεία διάσωσης». Αυτή βασίζεται σε όσα «παλιά» φάρμακα είναι ακόμη αποτελεσματικά για σένα, αλλά και σε μερικά καινούργια φάρμακα. Αυτά είναι οι αναστολείς της σύντηξης (μια καινούργια κατηγορία φαρμάκων που δίνεται μόνο σε αυτή την περίπτωση) καθώς και οι νεώτεροι αναστολείς πρωτεάσης, οι λεγόμενοι «δεύτερης γενιάς».

Η θεραπεία διάσωσης απαιτεί εξαιρετικά καλή τήρηση, γιατί αν αποτύχει και αυτή (αν δηλαδή ο ιός αναπτύξει ανθεκτικότητα και σε αυτά τα φάρμακα) δεν θα έχεις άλλη θεραπευτική δυνατότητα. Πριν ο γιατρός επιλέξει το θεραπευτικό σχήμα, θα ελέγξει τους παράγοντες που οδήγησαν στην αποτυχία της προηγούμενης αγωγής και ιδιαίτερα θα κοιτάξει την ανθεκτικότητα του ιού και την πυκνότητα (συγκέντρωση) του φαρμάκου στο αίμα. Εδώ είναι πολύ χρήσιμο να γίνει ένα τεστ ανθεκτικότητας. Πάντως αν δεν διατρέχεις κίνδυνο να αρρωστήσεις σοβαρά εξαιτίας του HIV (π.χ. όταν έχεις Τ4 πάνω από 100 και δεν πέφτουν γρήγορα) τότε ίσως είναι καλό να περιμένεις πριν ξεκινήσεις ένα νέο συνδυασμό φαρμάκων, μέχρις ότου είναι διαθέσιμα νέα φάρμακα που θα μπορέσουν να κατεβάσουν το ιικό σου φορτίο κάτω από 50 αντίγραφα/ml. Φύλο και φυλή Στην Ελλάδα και άλλες αναπτυγμένες χώρες, το HIV ήταν αρχικά μια νόσος που έπληττε κυρίως ομοφυλόφιλους άνδρες. Αυτό αλλάζει, και ολοένα αυξάνονται οι αριθμοί γυναικών στην Ελλάδα που διαγιγνώσκονται με HIV. Παρόλο που υπάρχουν διαφορές στις τιμές των κυττάρων Τ4 και του ιικού φορτίου ανάμεσα σε άντρες και γυναίκες, είναι γνωστό ότι η HAART είναι αποτελεσματική εξίσου και στα δύο φύλα, αλλά οι παρενέργειες της αγωγής μπορεί να επηρεάσουν διαφορετικά τους άντρες και τις γυναίκες. Επιπλέον, αν σκέφτεσαι να μείνεις έγκυος μπορεί να επηρεάσει τι φάρμακα θα πάρεις. Η HAART λειτουργεί καλά ανεξάρτητα από τη φυλετική προέλευση, αλλά οι πιθανότητες να εκδηλωθούν ορισμένες παρενέργειες (για παράδειγμα, λιποδυστροφία) μπορεί να επηρεάζονται από τη φυλετική σου καταγωγή. 21

Τήρηση Για να πετύχει η αντιρετροϊική σου θεραπεία απαιτείται μεγάλος βαθμός συμμόρφωσης από την πλευρά σου. «Τήρηση» σημαίνει να παίρνεις τα αντιρετροϊικά σου φάρμακα ακριβώς όπως σου συνταγογραφήθηκαν, χωρίς χαμένες ή αργοπορημένες δόσεις και τρώγοντας το σωστό είδος φαγητού τη σωστή ώρα (αν αυτό είναι απαραίτητο). Το να ξεχνάς δόσεις, ακόμα και σπάνια, μπορεί να οδηγήσει σε αποτυχία των φαρμάκων. Δεν πρέπει να χάνεις πάνω από μία δόση το μήνα, αν παίρνεις φάρμακα μια φορά τη μέρα ή δύο δόσεις το μήνα, αν παίρνεις τα αντιρετροϊικά σου δύο φορές ημερησίως. Είναι πιο πιθανό να τηρήσεις την αγωγή σου αν έχεις συμμετάσχει στις αποφάσεις για τη θεραπεία σου και είσαι αποφασισμένος να την πάρεις. Η επιτυχία της αγωγής σου εξαρτάται από την τήρηση και η τήρηση εξαρτάται από τα ακόλουθα ζητήματα, τα οποία πρέπει να λάβεις υπόψη όταν ξεκινάς ένα νέο αντιρετροϊικό σχήμα: Τι κίνητρα έχεις να ξεκινήσεις και να συνεχίσεις τη θεραπεία. Πόσο κατανοείς την ανάγκη για τήρηση της αγωγής και τον κίνδυνο να αναπτυχθεί ανθεκτικότητα στα φάρμακα. Πώς θα επιδράσει η θεραπεία στον τρόπο ζωής σου. Πόσα ξέρεις για την πιθανότητα να εμφανιστούν παρενέργειες και τι μπορείς να κάνεις για να τις αντιμετωπίσεις. Αν έχεις καταλάβει καλά τους κινδύνους και τα οφέλη της θεραπείας. Αν έχεις λάβει όλες τις πληροφορίες που χρειάζεσαι ώστε να παίρνεις τη θεραπεία σου σωστά, συμπεριλαμβανομένων και γραπτών οδηγιών. Για περισσότερες πληροφορίες, διάβασε το φυλλάδιο της Σύνθεσης «Τήρηση» της ίδιας σειράς. 22