Από την σκοπιά του κλινικού γιατρού : Κανόνες ινσουλινοθεραπείας σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2.

Transcript

1 Από την σκοπιά του κλινικού γιατρού : Κανόνες ινσουλινοθεραπείας σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2.

2 Ορισμοί- Ερωτήματα Κλινικός γιατρός : Ο γιατρός που βλέπει αρρώστους (δεν βλέπουν όλοι!). Οι περισσότεροι από αυτούς που δίνουν οδηγίες έχουν καιρό να δουν άρρωστο. ΕΡΩΤΗΜΑΤΑ Η ινσουλίνη πρέπει να χρησιμοποιείται πρώιμα ή έγκαιρα; Ποιος είναι ο καλύτερος τρόπος έναρξης θεραπείας με ινσουλίνη; Ποιος είναι ο καλύτερος τρόπος εντατικοποίησης της θεραπείας με ινσουλίνη;

3 Οι βάσεις της θεραπείας με ινσουλίνη Σωστές ερωτήσεις Ενδιαφέρουσες απαντήσεις Η παθοφυσιολογία της νόσου θέτει τις θεωρητικές βάσεις για την πρώιμη χορήγηση εξωγενούς ινσουλίνης; Υπάρχουν μελέτες που να υποστηρίζουν την πρώιμη χορήγηση της; Ποιοι είναι οι καλύτεροι υποψήφιοι; Ποια ινσουλίνη πρέπει να χρησιμοποιηθεί; Πως πρέπει να εντατικοποιήσουμε; Ποιες άλλες θεραπείες θα χρησιμοποιήσουμε σε συνδυασμό; Υπάρχουν προβληματισμοί για την χρήση της; Η χρήση της είναι εξ ορισμού σωστή (Στον ΣΔ υπάρχει απόλυτη ή σχετική ένδεια ινσουλίνης). Έχει ωφέλειες μη σχετιζόμενες με το υπογλυκαιμικό αποτέλεσμα (ενδοθήλιο, αντιαποπτωτικές δράσεις κλπ). Έχει υπέρτερη υπογλυκαιμική δράση από κάθε άλλο μέσο. Μπορεί να στοχεύσει στον στόχο (Treat to target). Έστω και αν δεν αρχίσει πρώιμα θα πρέπει να αρχίσει επί αποτυχίας των άλλων θεραπειών (Treat to Failure).

4 Η γκρίζα πραγματικότητα Όταν ξεκινά η ινσουλίνη ο μέσος ασθενής έχει περάσει 5 χρόνια με HbA1c > 8% και 10 χρόνια με HbA1c > 7 % Brown JP, et al. Diab Care 2004; 27 :

5 Γιατί οι ασθενείς έχουν αντίσταση στην έναρξη της ινσουλίνης και πως θα το διαχειριστούμε. Ποιος είναι ο ορισμός αυτού που χρωστά ; 1. Έχει λίγα χρήματα 2. Βγάζει λιγότερα χρήματα από αυτά που ξοδεύει. (ΛΕΦΤΑ ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΟΥΝ) Ο ορισμός του διαβήτη ; Αύξηση των τιμών του σακχάρου στο αίμα λόγω σχετικής ή απόλυτης έλλειψης ινσουλίνης. (ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΕΙ). Λύση : Προσπάθεια να μειωθούν τα έξοδα (δίαιτα και απώλεια βάρους, μετφορμίνη) προσπάθεια αύξησης των εσόδων (από τις τράπεζες του εσωτερικού, από γνωστούς και φίλους) (σουλφονυλουρίες, γλιπτίνες). Όταν απειλείται χρεωκοπία (επιπλοκές από την αύξηση του σακχάρου) χρειάζεται άμεσα δάνειο (δηλαδή ινσουλίνη) με μειωμένο επιτόκιο (μειωμένες επιπλοκές δηλ αύξησης βάρους και κινδύνου υπογλυκαιμιών).

6 Συνέπειες της καθυστέρησης έναρξης ινσουλίνης Μπορεί να οδηγήσει σε μεγάλες περιόδους με αυξημένες τιμές σακχάρου στο αίμα. Οι ασθενείς πιστεύουν ότι χωρίς ινσουλίνη έχουν «λιγότερη» αρρώστια. Έτσι αρχίζουν την θεραπεία όταν αισθάνονται άσχημα (συμπτωματική γλυκαιμία).

7 Αντίσταση στην θεραπεία με ινσουλίνη Πόσο μεγάλο είναι το πρόβλημα ; UKPDS, 1995 Polonsky και συν, 2005 Larkin και συν, 2008 Τυχαιοποίηση στην ομάδα της ινσουλίνης (n = 496) Ερωτηματολόγιο ασθενών (n= 708) Ερωτηματολόγιο ασθενών (n= 100) 27% αρνήθηκαν την θεραπεία με ινσουλίνη (IT). 28% δεν είχαν την διάθεση να ξεκινήσουν IT αν συνταγογραφηθεί. 33% δεν είχαν την διάθεση να ξεκινήσουν IT αν συνταγογραφηθεί.

8 Εμπόδια στην αποδοχή της έναρξης ινσουλινοθεραπείας προτάθηκε) (% των 708 ασθενών με ΣΔ τύπου 2 που δεν έκαναν ινσουλίνη και τους ΝΑΙ ΤΕΛΙΚΑ ΟΧΙ Όταν ξεκινήσει δεν μπορεί να σταματήσει ποτέ 44.9% (43% 53%) Θα περιορίσει την ζωή μου 44.8% (42% 56%) Η έναρξη IT σημαίνει ότι απέτυχα 38.4% (37% 55%) Τώρα είναι σοβαρά τα πράγματα 38.1% (35% 47%) Πολύ επώδυνο 34.7% (30% 51%) Polonsky et al, 2005

9 Εμπόδια για έναρξη ινσουλινοθεραπείας 1.Άγχος σχετιζόμενο με ενέσεις Δεν αισθάνεται καλά με την ιδέα. Βελονοφοβία. 2.Αίσθηση απώλειας-αποτυχίας ελέγχου Αν αρχίσω δεν θα μπορέσω ποτέ να την σταματήσω. Ινσουλίνη σημαίνει όχι πια αυτονομία. Θα περιορίσω την ζωή μου. Θα είναι δύσκολο να βγω, να ταξιδέψω, να έχω ζωή! 3. Χαμηλή αυτοεκτίμηση «Δεν πιστεύω ότι θα καταφέρω να την χειριστώ (πότε να την κάνω και πόσο να κάνω» «Είναι πολύ πολύπλοκο, είναι πολύ για μένα» 4.Αίσθηση προσωπικής αποτυχίας Αν πάρω ινσουλίνη, σημαίνει ότι απέτυχα, μέχρι τώρα δεν έκανα ότι έπρεπε με τον διαβήτη μου 5. Λίγες προσδοκίες Λιγότεροι από 10% πιστεύουν ότι θα έχουν καλύτερο έλεγχο και λιγότερα συμπτώματα. 6. Πίστη επιδείνωσης της αρρώστιας «Τώρα η ασθένεια είναι πια πολύ σοβαρή. Επιπλέον θα έχω προβλήματα με υπογλυκαιμίες, αύξηση βάρους και επιπλοκές από τα μάτια και τα νεφρά μου»

10 Επίδραση του γιατρού Απειλώντας τους ασθενείς με την ινσουλίνη - Αν δεν προσέξεις την διατροφή σου και δεν ασκηθείς δεν θα έχεις άλλη επιλογή από την ινσουλίνη. Μηνύματα - Η ινσουλίνη πρέπει να αποφευχθεί με κάθε κόστος - Απέτυχες - Θα τιμωρηθείς

11 Εμπόδια από την μεριά του γιατρού 1. Χρόνος 2. Έλλειψη εξοικείωσης «Δεν ξέρω πως να ξεκινήσω και πως να υπολογίσω ή να προσαρμόσω την δόση». 3. Επιθυμία να αποφύγουν το «πικρό αυτό ποτήρι». 4. Πίστη ότι ο ασθενής δεν θα δεχτεί και θα «χαθεί». 5. Υπογλυκαιμίες και αύξηση του ΣΒ. Haque et al, 2005

12 Οι απόψεις των γιατρών Περισσότεροι από τους μισούς δεν θέλουν να κάνουν έναρξη ινσουλίνης Οι μισοί πιστεύουν πως η έναρξη ινσουλίνης σημαίνει αποτυχία ελέγχου της νόσου Μόνο το 20% πιστεύει ότι θα βοηθήσει σε καλύτερο έλεγχο Περισσότεροι από 30% την αναβάλλουν μέχρι να είναι «απολύτως απαραίτητη». 2/3 την χρησιμοποιούν ως απειλή στους ασθενείς τους

13 Τι θα κάνουμε; 1. Συζητάμε για τις αντιρρήσεις. Εξηγούμε την έλλειψη ινσουλίνης που υπάρχει πάντα στον διαβήτη. (Γιατί φοβάστε ή δεν θέλετε την ινσουλίνη?) 2. Ενθαρρύνουμε μια άμεση δοκιμή στο ιατρείο. 3. Προωθούμε την αντίληψη του καλύτερου ελέγχου με την ινσουλίνη. 1. «Θα ήθελα να την δοκιμάσετε για έναν μήνα. Αν δεν αισθάνεστε καλύτερα και δεν δείτε καλύτερο έλεγχο μπορούμε να την σταματήσουμε και να γυρίσουμε πάλι στα δισκία» 2. Σχεδιάζουμε το πιο απλό σχήμα ινσουλίνης («Θα αρχίσουμε με μια μόνο ένεση ινσουλίνης που θα την κάνετε μια σταθερή ώρα της ημέρας που θα διαλέξετε εσείς») 4. Περνάμε τα θετικά μηνύματα 1. Δεν θα αισθάνεστε κόπωση 2. Τα σάκχαρα θα είναι όλο και καλύτερα

14 Ψυχολογική αντίσταση στην ινσουλίνη Εμπόδια Σημαίνει ότι απέτυχα Δεν θα βοηθήσει η ινσουλίνη Θα καταστρέψει την ποιότητα της ζωής μου. Συζήτηση Κανείς δεν ρυθμίζει τον διαβήτη του τέλεια. Ότι και να κάνετε μπορεί να την χρειαστείτε γιατί ο διαβήτης «εξελίσσεται» Η ινσουλίνη θα σε βοηθήσει. Κανένα φάρμακο που δεν βοηθά δεν έχει πάρει βραβείο Nobel Μακροχρόνια οφέλη από τον καλό έλεγχο Άμεσα οφέλη (αυξημένη ενεργητικότητα, καλύτερος ύπνος, διάθεση).

15 Ψυχολογική αντίσταση στην ινσουλίνη Εμπόδια Οι ενέσεις πονούν Συζήτηση Πολύ λιγότερο από τον αυτοέλεγχο. Οι πένες έχουν μικρές βελόνες Ο διαβήτης χειροτέρεψε Θα μου φέρει επιπλοκές. Ο διαβήτης «εξελίσσεται». Η ινσουλίνη θα βοηθήσει να μην «χειροτερέψει» ο έλεγχος Η ινσουλίνη και ο καλός έλεγχος μάλλον θα αποτρέψει σοβαρές επιπλοκές αν γίνει σωστά και έγκαιρα.

16 OXI ΦΟΒΟΣ

17 ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ

18

19 ΌΧΙ ΦΟΒΟΣ ΓΙΑΤΙ

20 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ