Αλλάζοντας την τεχνική τοποθέτησης ρητίνης

Αλλάζοντας την τεχνική τοποθέτησης ρητίνης Tetric EvoCeram Bulk Fill Dr Eduardo Mahn Santiago, Chile 1

Ρητίνες μονής τοποθέτησης: Αλλάζοντας την τεχνική τοποθέτησης ρητίνης Η ανάπτυξη των οδοντιατρικών ρητινών Σε πολλά πεδία της ζωής μας καθοδηγούμαστε από «παραδείγματα». Η οδοντιατρική δεν αποτελεί εξαίρεση. Έτσι, για πολλά χρόνια τοποθετούσαμε εμφυτεύματα και περιμέναμε αρκετούς μήνες πριν τα φορτίσουμε. Αρχικά ήμασταν σκεπτικοί για τη χρήση τους, αλλά στην πορεία είδαμε ότι λειτουργούν. Το ίδιο ισχύει και για τα υλικά των άμεσων αποκαταστάσεων. Όταν ήμασταν φοιτητές, διδαχθήκαμε ότι οι ρητίνες πρέπει να τοποθετούνται σε αρκετά διαδοχικά στρώματα, προκειμένου να ελέγξουμε τη συστολή πολυμερισμού. Με την πάροδο των χρόνων, εμφανίστηκαν στην αγορά νέες ρητίνες, οι οποίες χαρακτηρίστηκαν επαναστατικές. Εντούτοις, αυτό δεν ίσχυε για όλες και οι περισσότερες από αυτές απέτυχαν να ικανοποιήσουν τις προσδοκίες μας. Μόλις πρόσφατα, τα πράγματα άλλαξαν και είμαστε έτοιμοι πλέον να αλλάξουμε την τεχνική τοποθέτησης ρητίνης. Μια από τις πρώτες ομάδες συνθέτων ρητινών, που κυκλοφόρησαν στην αγορά, ήταν γνωστή ως «μικρόκοκκες ρητίνες». Εμφάνιζαν άριστες ιδιότητες λείανσης και ελάχιστη επιφανειακή αδρότητα. Εντούτοις, σήμερα δεν θεωρούνται κατάλληλες για αποκαταστάσεις οπισθίων δοντιών, οι οποίες δέχονται ισχυρή φόρτιση. Λόγω των κατώτερων μηχανικών ιδιοτήτων τους (Hickel, 1997), εμφανίζουν υψηλό ποσοστό καταγμάτων, ιδιαίτερα σε κοιλότητες ΙΙ ομάδας. Μελέτη του Hickel έδειξε ότι το ποσοστό καταγμάτων στις μικρόκοκκες ήταν σημαντικά υψηλότερο από το αντίστοιχο των υβριδικών ρητινών. Οι «παχύρρευστες ή συμπυκνώσιμες ρητίνες» αναπτύχθηκαν μεταγενέστερα, στα τέλη της δεκαετίας του 1990. Τα υλικά αυτά σχεδιάστηκαν για αποκαταστάσεις Ι και ΙΙ ομάδας, σε οπίσθια δόντια. Παρουσιάστηκαν ως υλικά ικανά να καλύψουν τις απαιτήσεις των οδοντιάτρων που ασκούσαν ελεύθερο επάγγελμα: π.χ. βελτίωση σχέσης κόστους οφέλους (Leinfelder et al., 1999). Έγιναν πολλές προσπάθειες για την ανάπτυξη ενός υλικού στο χρώμα των φυσικών δοντιών, μονής τοποθέτησης όπως το αμάλγαμα. Εντούτοις, τα παραπάνω υλικά δεν μπόρεσαν να ικανοποιήσουν όσα υπόσχονταν και βεβαίως τις απαιτήσεις των οδοντιάτρων, διότι οι μηχανικές ιδιότητες και οι ιδιότητες χειρισμού τους (Chen et al., 2001) ήταν παρόμοιες με εκείνες των υβριδικών ρητινών (Manhart et al., 2001, Cobb et al., 2000). Δεν εμφάνιζαν βελτιώσεις στο βάθος πολυμερισμού, στη διαμόρφωση ή στην απόδοση ικανοποιητικών όμορων σημείων επαφής (Choi et al., 2000). Μερικά χρόνια αργότερα, εμφανίστηκαν στην αγορά οι «νανοϋβριδικές ρητίνες». Περιείχαν εξαιρετικά μικρού μεγέθους ενισχυτικούς παράγοντες, οι οποίοι θεωρήθηκαν υπεύθυνοι για τις άριστες φυσικές ιδιότητες, όπως η δυνατότητα λείανσης και η βελτιωμένη αντίσταση στην αποτριβή (Palaniappan et al., 2010). Σε πρόσφατη έρευνα, οι σύγχρονες νανοϋβριδικές ρητίνες εμφάνισαν σημαντικά μειωμένη συστολή πολυμερισμού: τα υλικά Tetric EvoCeram (Ivoclar Vivadent) και Grandio (Voco) ήταν τα καλύτερα προϊόντα αυτής της ομάδος (Sideridou et al., 2011). Παρόλα αυτά, οι ιδιότητες και ο χρόνος χειρισμού παρέμειναν αμετάβλητα, μέχρι την είσοδο στην αγορά των «υλικών μονής τοποθέτησης». 2 3

Ρητίνες μονής τοποθέτησης Τα υλικά μονής τοποθέτησης διατίθενται σε συμπυκνώσιμη και σε ρευστή μορφή. Οι ρευστές ρητίνες χρησιμοποιούνται κυρίως για να αποκαταστήσουν την οδοντίνη. Οι κατασκευαστές συνιστούν να καλυφθεί αυτό το στρώμα με μια ρητίνη καθολικής χρήσης. Εντούτοις, αυτό μπορεί να μην είναι εφικτό σε κοιλότητες ΙΙ ομάδος, διότι το υλικό βρίσκεται σε επαφή με το τοίχωμα σε μία ή σε δύο επιφάνειες και δεν μπορεί να καλυφθεί σε επόμενο στάδιο. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα, η ρητίνη να μην προστατεύεται στην όμορη περιοχή. Ωστόσο, τα περισσότερα από αυτά τα υλικά δεν πρέπει να εφαρμόζονται χωρίς προστατευτικό στρώμα, επειδή περιέχουν μεγάλους ενισχυτικούς παράγοντες, οι οποίοι περιορίζουν τη δυνατότητα λείανσης και στίλβωσης και αυξάνουν την επιφανειακή αδρότητα και την αποτριβή, σε μη αποδεκτά κλινικά όρια. Θα πρέπει να τονιστούν οι μεγάλες αποκλίσεις στο μέγεθος των ενισχυτικών παραγόντων που χρησιμοποιούνται στα υλικά αυτού του τύπου. Αντίθετα, οι συμπυκνώσιμες ρητίνες μονής τοποθέτησης μπορούν να εφαρμοστούν σε ένα στρώμα. Παρόλα αυτά η συγκεκριμένη ομάδα υλικών εμφανίζει επίσης μεγάλες διαφορές στις ιδιότητες, π.χ. το Tetric EvoCeram Bulk Fill περιέχει σημαντικά μικρότερους ενισχυτικούς παράγοντες από τα QuiXfil και x-tra fil. Τι θα πρέπει να έχουμε υπόψη μας; Η δημιουργία ενός κατάλληλου υλικού αποτελεί χρονοβόρο διαδικασία, γεμάτη προκλήσεις. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα, πολλά από τα προβλήματα που αναφέρθηκαν παραπάνω, να ξεπεραστούν τα τελευταία χρόνια. Μια προσεκτική παρατήρηση των ιδιοτήτων των συμβατικών ρητινών και των συσκευών φωτοπολυμερισμού αποκαλύπτει αρκετές περιοχές που χρήζουν βελτίωσης, ώστε να γίνει η μονή τοποθέτηση πραγματικότητα: 1) Η συστολή πολυμερισμού (ιδιαίτερα οι τάσεις συστολής) θα πρέπει να μειωθούν σημαντικά, διότι η ποσότητα της ρητίνης που θα πρέπει να πολυμεριστεί σε μια φάση είναι μεγαλύτερη. Συμπυκνώσιμα 2) Το βάθος πολυμερισμού και η διείσδυση του φωτός πρέπει να είναι τουλάχιστον 4χιλ., ώστε να επιτρέπεται η εφαρμογή ενός υλικού μονής τοποθέτησης. 3) Ο χρόνος χειρισμών θα πρέπει να είναι μεγαλύτερος, προκειμένου να μπορέσει ο κλινικός να προσαρμόσει κατάλληλα τη ρητίνη στα τοιχώματα της κοιλότητας και να μην αφήσει περίσσεια. Tetric EvoCeram Bulk Fill / Ivoclar Vivadent QuiXfil / Dentsply x-tra fil / Voco Ρευστά 4) Η ευκολία, η ταχύτητα και η αξιόπιστη πρόσβαση σε όλες τις επιφάνειες που πρόκειται να πολυμεριστούν, αποτελεί προϋπόθεση, ιδιαίτερα για τη θεραπεία παιδιών και ασθενών με περιορισμένο άνοιγμα στόματος ή με κρανιογναθικές διαταραχές. Σε τέτοια περιστατικά η τοποθέτηση ενός στρώματος θα πρέπει να διασφαλίζεται, ακόμα και σε μεγάλες κοιλότητες. SDR Flow / Dentsply Venus Bulk Fill / Heraeus Kulzer SonicFill / Kerr Οι διαφορετικού μεγέθους ενισχυτικοί παράγοντες που χρησιμοποιούνται στα υλικά μονής τοποθέτησης (Ivoclar Vivadent 2011) 4 5

Συστολή πολυμερισμού και τάσεις Οι σύνθετες ρητίνες συστέλλονται κατά τη διάρκεια του πολυμερισμού. Πλήθος προβλημάτων συνδέονται με το φαινόμενο αυτό: π.χ. πολφική ευαισθησία, μετεμφρακτική ευαισθησία (Carvahlo et al., 1996), παραμόρφωση των φυμάτων όταν ο C factor είναι υψηλός (McCullock and Smith, 1986, Alomari et al., 2001) και δημιουργία κενών, που οδηγούν σε εμφάνιση δευτερογενούς τερηδόνας, λόγω αποίκησης βακτηριδίων (Leinfelder, 1995, Davidson et al., 1984). Έχουν γίνει σημαντικές προσπάθειες προς την κατεύθυνση της μείωσης της συστολής πολυμερισμού και ταυτόχρονα της βελτίωσης των συγκολλητικών παραγόντων. Επιπλέον, καταβάλλεται προσπάθεια για την ανακούφιση των τάσεων συστολής (Ilie et al., 2006), αφού αυτές μπορούν να φορτίσουν υπερβολικά τη διεπιφάνεια της συγκόλλησης, μεταξύ οδοντικής ουσίας και ρητίνης και να οδηγήσουν σε αποτυχία της αποκατάστασης (Versluis et al., 2004, Feilzer et al., 1987, Moorthy et al., 2012). Συμβατικές ρητίνες χαμηλής συστολής Οι ρητίνες χαμηλής συστολής δεν είναι καινούργια προϊόντα. Πριν από λίγα χρόνια, η εταιρεία 3M Espe εισήγαγε στην αγορά μια ρητίνη με την εμπορική ονομασία Filtek Silorane, η οποία όπως ισχυρίζονταν οι κατασκευαστές εμφάνιζε ογκομετρική μεταβολή μικρότερη από 1%. Αν και το συγκεκριμένο προϊόν εμφάνιζε μικρότερη συστολή από τα αντίστοιχα υλικά μεθακρυλικής βάσης, δεν κατάφερε να ικανοποιήσει τις προσδοκίες των κλινικών. Τα ακόλουθα χαρακτηριστικά θεωρήθηκαν μειονεκτήματα: η ανάγκη χρήσης ειδικού συγκολλητικού παράγοντα, η μη συμβατότητα με τις ρητίνες μεθακρυλικής βάσης, η έλλειψη ρευστότητας και το περιορισμένο φάσμα ενδείξεων. Σε έρευνα που πραγματοποιήθηκε το 2007, οι Ilie et al. επιβεβαίωσαν ότι η συστολή μπορεί να μειωθεί αν επιλεγούν συγκεκριμένα πρωτόκολλα πολυμερισμού. Τελικά, ακολουθώντας έναν τελείως διαφορετικό δρόμο, προηγμένης χημείας, η εταιρεία Dentsply πρόσθεσε έναν ρυθμιστή αποσβεστήρα συστολής, με υψηλό μοριακό βάρος, στον σκελετό της ρητίνης, προκειμένου να μειώσει τις τάσεις συστολής. Ο κεντρικός ρυθμιστής ανακουφίζει το δίκτυο της ρητίνης SDR (διαβάστε το σχετικό έντυπο της Dentsply). Η πρώτη ρητίνη αυτής της τεχνολογίας ήταν η SureFil SDR (Dentsply DeTrey, Constance, Germany). Έρευνες σε ρητίνες τεχνολογίας SDR έδειξαν σημαντικά μειωμένες τιμές τάσεων συστολής (Burgees και Cakir, 2010), συγκριτικά με κλασσικές λεπτόρρευστες ρητίνες, με υβριδικές, μικροϋβριδικές και με ρητίνες τύπου silorane (Ilie and Hickel, 2011). Ο αποσβεστήρας ρυθμιστής τάσεων συστολής εμποδίζει τη συγκέντρωση τάσεων στο Tetric EvoCeram Bulk Fill. Ο ειδικός αυτός ενισχυτικός παράγοντας, ο οποίος είναι μερικώς ενεργοποιημένος με σιλάνια, προσκολλάται στα τοιχώματα της κοιλότητας μαζί με τη μήτρα του μονομερούς και με τον συγκολλητικό παράγοντα και αντισταθμίζει τις τάσεις συστολής. Η σύγχρονη αντίληψη στις ρητίνες μονής τοποθέτησης Τα παραπάνω αποτελέσματα μας οδηγούν στο συμπέρασμα ότι ένα ιδανικό υλικό μονής τοποθέτησης, για οπίσθιες αποκαταστάσεις, θα πρέπει να συνδυάζει ρυθμιστές τάσης με ιδιότητες των σύγχρονων νανοϋβριδικών ρητινών, διαθέτοντας έναν καλά ισορροπημένο συνδυασμό μικρού και μεσαίου μεγέθους ενισχυτικών παραγόντων. Αυτό συμβαίνει με το Tetric EvoCeram Bulk Fill (Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein). Το Tetric EvoCeram Bulk Fill είναι μια νανοϋβριδική ρητίνη κατάλληλη για την κατασκευή άμεσων αποκαταστάσεων σε οπίσθια δόντια. Σύμφωνα με τους κατασκευαστές, οι κατοχυρωμένοι με δίπλωμα ευρεσιτεχνίας ρυθμιστές ή αποσβεστήρες τάσης, οι οποίοι είναι ενσωματωμένοι στη σύνθεση των ενισχυτικών παραγόντων, μειώνουν τη συστολή πολυμερισμού και τις τάσεις συστολής. Το ποσοστό των ενισχυτικών παραγόντων ανέρχεται στο 60% (κατ όγκο), με μέγεθος κόκκων από 40-nm έως 3000-nm. Αποσβεστήρας ρυθμιστής τάσεων συστολής Μέτρο ελαστικότητας 10 GPa Ενισχυτική ύαλος Μέτρο ελαστικότητας 71 GPa Αλυσίδα μονομερούς Δύναμη Η συστολή πολυμερισμού θα πρέπει να μειωθεί, προκειμένου να επιτύχουμε καλή οριακή εφαρμογή σε βάθος χρόνου. Παρά το γεγονός, ότι το λεπτόρρευστο αυτό υλικό εμφανίζει μειωμένες τάσεις, παραμένει ένα ρευστό υλικό, με ογκομετρική μεταβολή που κυμαίνεται από 3.5% έως 5% και με χαμηλό μέτρο ελαστικότητας. Επιπλέον, το χαμηλό μέτρο ελαστικότητας των μικρόκοκκων ρητινών ήταν υπεύθυνο για το υψηλό ποσοστό αποτυχιών που εμφάνιζαν αυτές σε οπίσθιες αποκαταστάσεις (Braem et al., 1986, Willems et al., 1992). Οι Lambrechts et al. (1982) παρατήρησαν αποφλοιώσεις ολόκληρου ή τμήματος του υλικού στα όρια της αδαμαντίνης, 3 4 φορές συχνότερα στις μικρόκοκκες ρητίνες, συγκριτικά με τις συμβατικές ρητίνες. Από την άλλη πλευρά, οι Heintze και Rousson (2012) διαπίστωσαν σε μετα-ανάλυσή τους ότι το ποσοστό επιβίωσης των μικρουβριδικών ήταν πολύ καλύτερο από το αντίστοιχο των compomers και των ρητινών με μεγαλύτερους ενισχυτικούς παράγοντες. 6 7

Βάθος πολυμερισμού Πριν από την είσοδο στην αγορά των ρητινών μονής τοποθέτησης, το μέγιστο πάχος κάθε στρώματος ρητίνης δεν ξεπερνούσε τα 2 χιλ. (Pilo et al., 1999, Sakaguchi et al., 1992). Έτσι, η αποκατάσταση κοιλοτήτων, ιδιαίτερα αυτών με μεγάλο βάθος, με στρώματα υλικού πάχους 2 χιλ. ήταν ιδιαίτερα χρονοβόρος και υπήρχε ο κίνδυνος εγκλεισμού φυσαλίδων αέρα ή προσμείξεων μεταξύ των στρωμάτων της ρητίνης (Flury et al., 2012). Οι ρητίνες που εμφανίζουν βελτιωμένο βάθος πολυμερισμού και μειωμένη συστολή και είναι κατάλληλες για τοποθέτηση μονού στρώματος δεν είναι στην πραγματικότητα νέα προϊόντα. Ήδη από το 2008, οι Polydorou et al. δημοσίευσαν μια in vitro μελέτη, στην οποία αξιολογούσαν το βάθος πολυμερισμού δυο ρητινών υψηλής διαφάνειας. Στη μελέτη απέδειξαν ότι για τα δοκίμια του υλικού QuiXfil μπορούσε να επιτευχθεί ικανοποιητικού βαθμού πολυμερισμός, σε βάθος που κυμαινόταν από 3.5 έως 5.5 χιλ, ανάλογα με τη συσκευή πολυμερισμού. Το μέγιστο βάθος πολυμερισμού που πέτυχαν σε μικρόκοκκες ρητίνες, ακολουθώντας την ίδια μέθοδο ήταν 2,5 χιλ. Η δεύτερη προσέγγιση είναι να αυξηθεί η διαφάνεια της ρητίνης. Το αποτέλεσμα είναι προφανές: περισσότερα φωτόνια θα διεισδύσουν σε βαθύτερα στρώματα του υλικού, όπου θα ενεργοποιήσουν τα μόρια του εκκινητή. Αυτή είναι η μέθοδος που ακολουθείται συνήθως στα περισσότερα προϊόντα που διατίθενται στην αγορά. Για παράδειγμα, το x-tra fil (Voco) έχει διαφάνεια 23%, το Venus Bulk Fill (Heraeus) 38.6 % και το SDR flow (Dentsply) 18.6%. Συγκριτικά, οι ρητίνες καθολικής χρήσης εμφανίζουν διαφάνεια σε ποσοστό από 10% έως 12% και οι αποχρώσεις της αδαμαντίνης γύρω στο 15%. Αντίστοιχο είναι και το φάσμα αδιαφάνειας του Tetric EvoCeram Bulk Fill (Οι τιμές αναφοράς μετρήθηκαν από τον Ivoclar Vivadent AG). Διαφάνεια 15% Συμπυκνώσιμα 17% 23% Σε κλινική μελέτη των Manhard et al. (2010) υπήρξε καλύτερο αποτέλεσμα για μικροϋβριδική ρητίνη (Tetric Ceram, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein), η οποία τοποθετήθηκε σε 2 στρώματα πάχους 2 χιλ., σε αντίθεση με την τεχνική μονής τοποθέτησης (QuiXfil, Dentsply DeTrey, Constance, Germany). Το ποσοστό επιβίωσης μετά από 4 χρόνια ήταν 89.2% για το QuiXfil και 97.8% για το Tetric Ceram. Οι τιμές αυτές αντιπροσωπεύουν ένα ποσοστό αποτυχιών που ανέρχεται σε 2,7 και 0,6% ανά έτος, αντίστοιχα για τα δύο προϊόντα. Ακόμα και αν το Tetric Ceram δείχνει να έχει επιτύχει τα καλύτερα αποτελέσματα, η απόδοση και των δύο προϊόντων είναι σε αποδεκτό επίπεδο, αν τη συγκρίνουμε με τα αποτελέσματα άλλων μακροχρόνιων μελετών, που αφορούν αποκαταστάσεις ΙΙ ομάδος και δίνουν ποσοστά που κυμαίνονται από 0 έως 7%, με μέσο όρο 2,2% (Manhard et al., 2004). Οι ερευνητές κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η χρήση και των δύο ρητινών εξασφαλίζει μια ασφαλή και καλής πρόγνωσης θεραπευτική επιλογή. Διαφάνεια Tetric EvoCeram Bulk Fill Ivoclar Vivadent 20.7% Ρευστά QuiXfil Dentsply 17.8% 18.6% x-tra fil Voco 22.3% 38.6% Τρεις τρόποι αύξησης του βάθους πολυμερισμού των ρητινών Ο πρώτος είναι η αύξηση του μεγέθους των ενισχυτικών παραγόντων. Οι Li et al. (1985) υποστήριξαν ότι η μείωση του μεγέθους των ενισχυτικών μειώνει το βάθος πολυμερισμού και την αντοχή σε θλίψη. Εντούτοις, το εύρημα αυτό δεν επιβεβαιώθηκε από τους Czasch και Ilie (2012). Στη μελέτη τους, συνέκριναν τα προϊόντα SureFil SDR flow (Dentsply) και Venus Bulk Fill (Heraeus). Ανεξάρτητα από το διαφορετικό μέγεθος των ενισχυτικών τους παραγόντων και οι δύο ρητίνες εμφάνισαν παρόμοιο βάθος πολυεμερισμού. x-tra Base Voco Filtek Bulk Fill 3M Espe Surefil SDR flow U Dentsply Συγκριτική αξιολόγηση σκευασμάτων ρητίνης μονής τοποθέτησης. Κάποιες εμφανίζουν μεγάλη διαφάνεια και κατά συνέπεια δεν μπορούν να εναρμονιστούν με το χρώμα των φυσικών δοντιών. Surefil SDR flow A3 Dentsply Venus Bulk Fill Heraeus Kulzer 8 9

Tetric EvoCeram Bulk Fill Ivoclar Vivadent Συμπυκνώσιμα QuiXfil Dentsply x-tra fil Voco Tetric EvoFlow Ivoclar Vivadent Ρευστά x-tra Base Voco Flitek Bulk Fill 3M Espe Surefil SDR flow U Dentsply Surefil SDR flow A3 Dentsply Venus Bulk Fill Heraeus ματισμό ριζών. Ως εκ τούτου, στις οδοντιατρικές ρητίνες και στις κονίες χρησιμοποιούνται φωτοεκκινητές, ελεύθεροι αμινών, στο φάσμα του ορατού φωτός (Moszner et al., 2009). Πειραματικές ρητίνες που περιέχουν παράγωγα διβενζυλιωμένου γερμανίου είναι σταθερές κατά την αποθήκευση και εμφανίζουν σαφώς βελτιωμένη συμπεριφορά κατά τη λεύκανση, σε σχέση με τις ρητίνες που περιέχουν φωτοεκκινητές με CQ/αμίνες (Moszner et al., 2009). Ένας έξυπνος συνδυασμός εκκινητών είναι ακριβώς αυτό που απαιτείται στην περίπτωση των ρητινών μονής τοποθέτησης. Για να επιταχυνθεί η διαδικασία του πολυμερισμού, προστέθηκε ένας νέος παράγοντας κατοχυρωμένος με δίπλωμα ευρεσιτεχνίας, γνωστός ως Ivocerin στο συμβατικό σύστημα φωτοενεργοποίησης (Lucerin και καμφοροκινόνη). Αυτό έχει ως αποτέλεσμα, η μέγιστη απορρόφηση στο φάσμα του κυανού να κυμαίνεται μεταξύ 370 nm και 460 nm. Όταν εκτεθεί στο φως μιας ισχυρής συσκευής φωτοπολυμερισμού (όπως είναι το Bluephase Style, Ivoclar Vivadent), το υλικό μονής τοποθέτησης πολυμερίζεται γρήγορα (10 δευτερόλεπτα) στο κατάλληλο βάθος. Αντίθετα, άλλα εμπορικά προϊόντα περιέχουν συμβατικούς φωτοεκκινητές, οι οποίοι δεν είναι ικανοί να αρχίσουν τη διαδικασία πολυμερισμού σε βαθύτερες περιοχές της κοιλότητας, με μειωμένη ποσότητα φωτός. Συγκριτική αξιολόγηση ρητινών σε σχέση με τη διαφάνεια και τις ρεολογικές ιδιότητες Tetric EvoCeram Tetric EvoCeram Bulk Fill Σχετική ένταση Lucirin Καμφοροκινόνη Αποτέλεσμα συμβατικού συστήματος εκκίνησης και Ivocerin Αποτέλεσμα Ivocerin 2 mm 4 mm Πριν (αριστερά) και μετά (δεξιά) τη θεραπεία. Το TetricEvoCeram Bulk Fill εντάσσεται αρμονικά στο περιβάλλον των φυσικών δοντιών, λόγω της διαφάνειας που μιμείται αυτή της φυσικής αδαμαντίνης σε ποσοστό 15%. 300 340 380 420 460 500 Μήκος κύματος (nm) αποθήκευση ήταν συγκρίσιμη με την αντίστοιχη των ρητινών που έχουν ως βάση CQ/EMBO. Το ίδιο έτος, οι Ilie και Hickel (2008) απέδειξαν επίσης ότι η πλήρης αντικατάσταση της καμφοροκινόνης CQ ήταν δυνατή, χωρίς αυτό να επηρεάσει αρνητικά τις μηχανικές ιδιότητες του υλικού, εφόσον χρησιμοποιηθεί η κατάλληλη συσκευή φωτοπολυμερισμού (με ευρύ φάσμα εκπομπής, όπως αυτό της Polywave ). Μια ακόμα ομάδα ερευνητών (Burtscher 2008) πέτυχε παρόμοια αποτελέσματα, όσον αφορά τις μηχανικές ιδιότητες, με τη χρήση καταλυτών που είχαν ως βάση γερμάνιο και δεν περιείχαν καμφοροκινόνη CQ. Οι συνθέσεις με γερμάνιο εμφανίζουν σημαντικά υψηλότερη απορρόφηση κυανού φωτός από την καμφοροκινόνη (Moszner et al., 2009). Κατά τη διάρκεια του πολυμερισμού τα παράγωγα Το σύστημα εκκίνησης προάγει την αντίδραση πολυμερισμού και είναι υπεύθυνο για το 15% φυσικής διαφάνειας αδαμαντίνης που εμφανίζει το Tetric EvoCeram Bulk Fill. Αυτό δεν θα ήταν δυνατό με τις συμβατικές ρητίνες, που δεν περιέχουν αντίστοιχους εκκινητές. Φυσικές αποκαταστάσεις από Tetric EvoCeram Bulk Fill. Η διαφάνεια του υλικού φθάνει το 15%. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα, οι αποκαταστάσεις να εναρμονίζονται πλήρως στο περιβάλλον των ιστών. Η τρίτη προσέγγιση αφορά τη βελτίωση του φάσματος απορρόφησης και την ενεργοποίηση του φωτοεκκινητή. Παρά το γεγονός ότι ο αριθμός των φωτονίων που φθάνουν στην πολφική βάση της κοιλότητας είναι σημαντικά μικρότερος από τον αντίστοιχο στην επιφάνεια της αποκατάστασης, θα πρέπει να υπάρχει ικανοποιητική ποσότητα μορίων φωτοεκκινητή, ώστε να κινητοποιηθεί η αντίδραση πολυμερισμού σε βάθος 4 χιλ. ή ακόμα μεγαλύτερο. Οι Moszner et al. (2008) και Durmaz et al. (2008) παρουσίασαν τους πρωτοποριακούς εκκινητές, με σημαντικά βελτιωμένη δράση φωτοπολυμερισμού, από την αντίστοιχη της καμφοροκινόνης (CQ) και του ethyl 4-(N,N-dimethylamino) benzoate (EMBO), σε ρητίνες με ποσοστό ενισχυτικών παραγόντων γύρω στο 60 wt%. Επίσης, κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι οι ρητίνες, που περιέχουν τέτοιους φωτοεκκινητές, εμφανίζουν βελτιωμένη σταθερό- 10 τητα σε ακτινοβολία UV. Επιπλέον, η σταθερότητα κατά την διβενζυλιωμένου γερμανίου υφίστανται φωτοδιάσπαση με σχη- 11

Χρόνος εργασίας Χειρισμός των συσκευών φωτοπολυμερισμού Φωτοεκκινητής Ivocerin Φωτοευαίσθητο φίλτρο Αποσβεστήρας τάσεων συστολής φάσμα μήκους κύματος σχετική ένταση φωτός Φωτοεκκινητής καμφοροκινόνη Φωτοεκκινητής Lucirin TPO Bluephase Style με Polywave LED, Ivoclar Vivadent 2 Elipar S10, 3M Espe 1 SmartLite PS, Dentsply 1 Demi Plus, Kerr 1 1 Συσκευή LED 2ης γενιάς 2 Συσκευή LED 3ης γενιάς Επιτρέπει στρώματα πάχους 4 χιλ και μικρούς χρόνους πολυμερισμού Εξασφαλίζει μεγάλο χρόνο εργασίας για ικανοποιητική τοποθέτηση Εμφανίζει μικρές τάσεις συστολής κατά τον πολυμερισμό 380 400 440 460 480 500 520 540 [nm] Πηγή: R. Price, Dalhouse University Halifax, 2011 Ειδικά κατοχυρωμένα συστατικά του Tetric EvoCeram Bulk Fill Polywave Οι περισσότερες από τις συσκευές που χρησιμοποιούνται δεν έχουν ευρύ φάσμα φωτός και δεν είναι κατάλληλες για όλους τους εκκινητές. Το Bluephase Style είναι μια από τις εξαιρέσεις. Ένα υλικό που εφαρμόζεται σε στρώματα των 4 χιλιοστών και στη συνέχεια διαμορφώνεται, είναι απαραίτητο να παρέχει μεγαλύτερο χρόνο εργασίας από τις συμβατικές ρητίνες. Το κατοχυρωμένο με δίπλωμα ευρεσιτεχνίας φωτοευαίσθητο φίλτρο προλαμβάνει τον πρόωρο πολυμερισμό του νέου Tetric EvoCeram Bulk Fill και εγγυάται έναν χρόνο εργασίας μεγαλύτερο των τριών λεπτών υπό καθορισμένες συνθήκες φωτός 8000 lux. Ένα σημαντικό πρόσθετο χαρακτηριστικό του παραπάνω συστατικού είναι ότι αυτό δεν εμποδίζει τον πολυμερισμό, όταν εκτίθεται στο έντονο φως μιας συσκευής LED. Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, οι νέοι εκκινητές έπρεπε να προστεθούν προκειμένου να αποκτήσουν οι ρητίνες μεγαλύτερο βάθος πολυμερισμού. Αυτοί είναι ευαίσθητοι σε φως διαφορετικού μήκους κύματος από την καμφοροκινόνη. Κάποιοι κατασκευαστές άρχισαν ήδη να χρησιμοποιούν φωτοεκκινητές που δουλεύουν ανεξάρτητα ή συνεργικά με την καμφοροκινόνη. Τα οξείδια της ακετυλο-φωσφίνης χρησιμοποιούνται συχνά για τον σκοπό αυτό, λόγω του ελαφρώς λευκο-κίτρινου χρώματος. Η απορρόφηση της συγκεκριμένης ουσίας γίνεται στο φάσμα UV, με μια μικρή περιοχή να εκτείνεται στο ορατό φάσμα (ιώδες φως). Το οξείδιο της μονο-ακετυλο-φωσφίνης (Lucirin TPO ), η φαινυλπροπανδιόνη (PPD) και το οξείδιο της δισακετυλοφωσφίνης (Irgacure 819) προτιμώνται σε ρητίνες με μεγάλη διαφάνεια ή σε χρώματα λεύκανσης. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η συγκέντρωση του κίτρινου εκκινητή (καμφοροκινόνη) μειώνεται ή αντικαθίσταται πλήρως. Με κορυφή φάσματος εκπομπής στα 460 nm, οι συσκευές φωτοπολυμερισμού LED δεύτερης γενιάς ταιριάζουν άριστα με το φάσμα της καμφοροκινόνης. Εντούτοις, δεν είναι συμβατές με τους εκκινητές που αναφέρθηκαν παραπάνω. Προκειμένου να λειτουργήσουν σε άλλα μήκη κύματος, οι συσκευές φωτοπολυμερισμού θα πρέπει να εξοπλιστούν με επιπλέον LED, π.χ αυτές του ιώδους. χουν λευκωπούς εκκινητές, όπως το Lucirin TPO. Αντιπροσωπεύουν την τρίτη γενιά συσκευών LED. Προκειμένου να επιτύχουν τις κορυφές των διαφορετικών φασμάτων και επομένως τις κορυφές απορρόφησης των διαφορετικών εκκινητών, οι σύγχρονες συσκευές είναι εξοπλισμένες με διάφορους τύπους LED (διαφορετικού μήκους κύματος). Η συσκευή Bluephase Style που διαθέτει η Ivoclar Vivadent Polywave LED είναι μία από αυτές. Απαιτήσεις από τα άκρα των συσκευών φωτοπολυμερισμού Δυστυχώς στο παρελθόν, δεν δόθηκε η δέουσα σημασία σε κάποια στοιχεία που αφορούσαν θέματα χειρισμού και αποδοτικότητας των συσκευών φωτοπολυμερισμού, λόγω της πληθώρας των τεχνικών προκλήσεων που συνόδευαν τον σχεδιασμό νέων συσκευών. Η πρόσβαση σε κοιλότητες οπισθίων δοντιών, π.χ. κοιλότητες Ι και V ομάδας σε δεύτερους γομφίους μπορεί να είναι προβληματική σε ασθενείς με περιορισμένο άνοιγμα στόματος, αν χρησιμοποιηθούν συσκευές σε ευθύ άκρο. Σε παιδιατρικούς ασθενείς ιδιαίτερα, ένα ευθύ άκρο μπορεί να δημιουργήσει δυσάρεστες καταστάσεις. Κάποιοι κατασκευαστές δοκίμασαν να ξεπεράσουν το συγκεκριμένο πρόβλημα, λανσάροντας συσκευές LED, χωρίς άκρο. Αυτό δημιούργησε ένα διαφορετικό πρόβλημα: σημαντική απώλεια έντασης, λόγω απόστασης και ευρείας ακτινοβόλησης του LED. Επιπλέον, πρόβλημα σε αυτού του τύπου τις συσκευές δημιουργεί το γεγονός ότι το άκρο τους δεν μπορεί να αποστειρωθεί. Τα τελευταία χρόνια, έχουν εμφανιστεί στην αγορά νέες συσκευές φωτοπολυμερισμού με ευρύ φάσμα εκπομπής. Αυτές θεωρητικά είναι κατάλληλες για τον πολυμερισμό όλων των οδοντιατρικών υλικών ή με άλλα λόγια είναι κατάλληλες και για τις ρητίνες που περιέ- 12 13

Τα υλικά μονής τοποθέτησης με λίγα λόγια Παρά την ύπαρξη των παραπάνω προβληματισμών, η λύση ήταν ευκολότερη από όσο πολλοί είχαν φανταστεί. Μειώνοντας το μήκος του άκρου στο νέο Bluephase Style, ο χειρισμός και το πεδίο δράσης της συσκευής βελτιώθηκαν σημαντικά, χωρίς απώλεια έντασης φωτός. Bluephase Style, Ivoclar Vivadent Άκρο κοντύτερο, με παράλληλα τοιχώματα, 10 χιλ. Bluephase G2, Ivoclar Vivadent Άκρο με παράλληλα τοιχώματα, 10 χιλ. Υπάρχουν σημαντικές διαφορές στα άκρα των συσκευών φωτοπολυμερισμού. SmartLite PS, Dentsply LED τοποθετημένο μπροστά Ιδανικά, το άκρο μιας συσκευής φωτοπολυμερισμού θα πρέπει να έχει αρκετό μήκος ώστε να φθάνει άνετα τις περιοχές των οπισθίων δοντιών. Ταυτόχρονα, θα πρέπει να είναι μικρό και κεκαμμένο, ώστε να συγκεντρώνει το φως στην επιθυμητή περιοχή και να μειώνει τον χώρο που απαιτείται για την τοποθέτησή του. Οι εικόνες που ακολουθούν δείχνουν κάποιες πολύ γνωστές συσκευές φωτοπολυμερισμού και τα προβλήματα χειρισμού τους. Ένα κοντό, κεκαμμένο άκρο βελτιώνει σημαντικά τον χειρισμό, όπως συμβαίνει εμφανώς στην περίπτωση του νέου Bluephase Style. Demi Plus, Kerr Άκρο turbo 13 > 8 χιλ. Οι ρητίνες μονής τοποθέτησης αποτελούν μια πολύ ετερογενή ομάδα υλικών. Μπορούν να χωριστούν σε δύο βασικές κατηγορίες: 1. Λεπτόρρευστα υλικά 2. Συμπυκνώσιμα υλικά Η πρώτη κατηγορία ενδείκνυται κυρίως για μικρές κοιλότητες ή για κάλυψη της βάσης της κοιλότητας, με μέγιστο βάθος 4 χιλ. (Frankenberger et al., 2012). Λόγω του μεγέθους των ενισχυτικών τους, της αποτριβής και της δυνατότητας στίλβωσης, τα υλικά αυτά δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν μόνα τους και χρειάζεται να καλυφθούν από ένα δεύτερο υλικό. Το Tetric EvoCeram Bulk Fill συνδυάζει τα πλεονεκτήματα και των δύο κατηγοριών. Ο αποσβεστήρας τάσεων συστολής μειώνει σημαντικά τις τάσεις. Το κατοχυρωμένο με δίπλωμα ευρεσιτεχνίας Ivocerin αυξάνει το βάθος πολυμερισμού στα 4 χιλ. Το υλικό εμφανίζει άριστες μηχανικές ιδιότητες, ενώ η αντίσταση στην αποτριβή και η δυνατότητα στίλβωσης είναι αντίστοιχες με εκείνες των νανοϋβριδικών ρητινών. Κατά συνέπεια, το φάσμα των ενδείξεών του καλύπτει κοιλότητες Ι, ΙΙ και V ομάδας. Στρώματα πάχους 4 χιλ. μπορούν να τοποθετηθούν και να διαμορφωθούν με το συγκεκριμένο προϊόν. Δεν θα ξεχάσω ποτέ την πρώτη φορά που συζήτησα με φίλους για τις ρητίνες μονής τοποθέτησης. Ήταν όταν δεν μπορούσαμε καν να φανταστούμε για αποσβεστήρες συστολής και εκκινητές διαφορετικούς από την καμφοροκινόνη. Αυτά ακριβώς είναι όσα κάνουν σήμερα πραγματικότητα τις εμφράξεις με ρητίνες μονής τοποθέτησης. Αφού δοκίμασα το Tetric EvoCeram Bulk Fill για πρώτη φορά, πριν από έναν χρόνο, άρχισα αμέσως να το χρησιμοποιώ σε οπίσθιες περιοχές. Όσον αφορά στις κοιλότητες V ομάδας μου πήρε λίγο περισσότερο. Αλλά πλέον είναι το υλικό επιλογής μου για οπίσθιες αποκαταστάσεις, ενώ το IPS Empress Direct (Ivoclar Vivadent) είναι η πρώτη μου επιλογή για πρόσθιες αποκαταστάσεις, όπου οι αισθητικές απαιτήσεις του ασθενή είναι μεγαλύτερες. Bluephase Style, Ivoclar Vivadent Bluephase G2, Ivoclar Vivadent Elipar S10, 3M Espe Satelec, Acteon Για εφαρμογή σε οπίσθια περιοχή, το άκρο της συσκευής φωτοπολυμερισμού πρέπει να είναι κοντό. Δυστυχώς τα περισσότερα άκρα των συσκευών δεν είναι κατάλληλα σχεδιασμένα για τις περιοχές των δεύτερων γομφίων ή για παιδιά, που δεν μπορούν να ανοίξουν πολύ το στόμα τους. Ο σχεδιασμός της συσκευής φωτοπολυμερισμού είναι ένα πολύ σημαντικό θέμα για τον κλινικό, στη διάρκεια παρατεταμένων θεραπειών. Κάποιοι κατασκευαστές παράγουν συσκευές που έχουν σχήμα πιστολιού, ενώ άλλοι επιλέγουν ένα σχήμα μολυβιού, ώστε να εξασφαλίσουν περισσότερα πλεονεκτήματα. Ιδανικά, μια συσκευή φωτοπολυμερισμού θα πρέπει να διατίθεται και στα δύο σχήματα, ώστε να επιτρέπει στον οδοντίατρο να επιλέγει. Ανάλογα με τις ενδείξεις, ένα από τα δύο σχήματα μπορεί να είναι περισσότερο κατάλληλο. Ακόμα και αν δεν είστε πλήρως πεπεισμένοι για τα υλικά μονής τοποθέτησης σε αυτή τη φάση, μπορείτε να τα χρησιμοποιήσετε με τον συμβατικό τρόπο, ώστε να έχετε μικρότερες τάσεις συστολής και θεωρητικά μεγαλύτερο βάθος πολυμερισμού. Στην περίπτωσή μου, εξακολουθώ να ψάχνω έναν καλό λόγο, ώστε να γυρίσω πίσω στη χρήση των συμβατικών νανοϋβριδικών ρητινών! 14 15 Διαφορές μεταξύ του Bluephase G2 και του Bluephase Style Dr Eduardo Mahn Διευθυντής Κλινικής Έρευνας email: emahn@miuandes.cl Universidad de los Andes San Carlos de Apoquindo 2200 Santiago, Chile

Εμφράξεις V ομάδας Επιστημονικά δεδομένα Σε πολλές χώρες, ο επιπολασμός της τερηδόνας και της περιοδοντικής νόσου έχει μειωθεί, λόγω των στρατηγικών στον τομέα της δημόσιας υγείας. Εντούτοις, ο επιπολασμός άλλων παθολογικών καταστάσεων έχει αυξηθεί: π.χ. μη τερηδονικές αυχενικές βλάβες (NCCLs) όπως αποτριβές, διαβρώσεις, αποσπάσεις. Το γλωσσάρι των περιοδοντικών όρων - glossary of periodontal terms (American Academy of Periodontology) ορίζει τους παραπάνω όρους ως εξής: Αποτριβή (abrasion) είναι «η απομάκρυνση μιας ουσίας ή δομής μέσω μιας μη φυσιολογικής μηχανικής διαδικασίας». Ένα χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτριβής αποτελεί η φθορά από μη ορθή ψήκτριση των δοντιών. Διάβρωση (erosion) είναι «η προφανής χημική διάλυση της αδαμαντίνης και της οδοντίνης, που δεν σχετίζεται με τερηδόνα και δημιουργεί κοιλότητα με σκληρή και λεία βάση». Απόσπαση (abfraction) είναι «η υποθετική διάβρωση των δοντιών που συνδυάζεται με συγκλεισιακές δυνάμεις». Παρά τις συνεχείς δημοσιεύσεις εργασιών στο συγκεκριμένο θέμα, δεν φαίνεται να υπάρχει ακόμα ικανοποιητική τεκμηρίωση, η οποία να υποστηρίζει τη σχέση των μη τερηδονικών αυχενικών βλαβών με τα συγκλεισιακά φορτία (Senna et al., 2012). Σε συστηματική ανασκόπηση των Senna et al. (2012), οι συγγραφείς δεν μπόρεσαν να αποδείξουν κλινικά με προοπτικές μελέτες, αιτιολογική σχέση μεταξύ NCCLs και σύγκλεισης. Εντούτοις, οι καταστάσεις αυτές θεραπεύονταν με τον ίδιο τρόπο εδώ και πολλά χρόνια, δηλ. με άλλα λόγια με άμεσες αποκαταστάσεις υαλοϊονομερούς κονίας, compomers και σύνθετης ρητίνης. Είναι γνωστό ότι οι μη τερηδονικές βλάβες χρησιμοποιούνται ως κλινικό μοντέλο για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των συγκολλητικών παραγόντων οδοντίνης, σε παρασκευές μη συγκρατητικού σχήματος. Το μοντέλο αυτό προτάθηκε από την ADA στο πρόγραμμά της «Αποδοχή Συγκολλούμενων Αποκαταστατικών Υλικών» [ Acceptance Program for Adhesive Restorative Materials - (ADA)]. Σε μη συγκρατητικές αυχενικές βλάβες, η κλινική απόδοση της αποκατάστασης στηρίζεται στην αντοχή του δεσμού του συγκολλητικού παράγοντα που χρησιμοποιείται. Αυτό συνεπάγεται ότι τα υλικά που χρησιμοποιούνται σε τέτοιες περιπτώσεις θα πρέπει να προκαλούν τη μικρότερη δυνατή τάση συστολής στη διεπιφάνεια δοντιού αποκατάστασης. Η απώλεια της οριακής εφαρμογής είναι ένας από τους σημαντικότερους παράγοντες που επιβεβαιώνουν της αποτυχία της αποκατάστασης και την ανάγκη αντικατάστασής της (Browning and Dennison, 1996). Έχουν πραγματοποιηθεί αρκετές μελέτες για την αξιολόγηση της απόδοσης διαφορετικών πρωτοκόλλων συγκόλλησης και έμφραξης με ρητίνη. Οι Peumans et al. (2005) κατέληξαν ότι η τεχνική αυτο-αδροποίησης είναι υποδεέστερη από το πρωτόκολλο αδροποίησης και έκπλυσης. Με την άποψη αυτή συμφωνούν και οι Οι Van Dijken και Pallesen (2008) αξιολόγησαν κλινικά τη συγκράτηση πέντε διαφορετικών συγκολλητικών και μιας υαλοϊονομερούς κονίας ρητινωδώς τροποποιημένης σε βάθος χρόνου. Κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι όλα τα συστήματα εμφάνισαν συνεχή υποβάθμιση, αλλά με ευρεία διακύμανση. Τα συγκολλητικά συστήματα Syntac και Vitremer έδειξαν σαφώς καλύτερη συμπεριφορά από τα υπόλοιπα που εξετάστηκαν σε βάθος χρόνου. Όπως καταδείχθηκε από τους Heintze et al. (2010), οι αυχενικές αποκαταστάσεις που κατασκευάζονται από υαλοϊονομερή κονία εμφανίζουν καλή συγκράτηση, αλλά φτωχή αισθητική (Gladys et al., 1999). Το θέμα αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό, αφού ο κύριος θεραπευτικός στόχος της αποκάστασης των μη τερηδονικών αυχενικών βλαβών είναι η διατήρηση της αισθητικής. Εκτός από την επιλογή του υλικού, υπάρχουν πολλοί ακόμα παράγοντες τους οποίους οι κλινικοί θα πρέπει να γνωρίζουν και να ελέγχουν. Σε κάποιες μελέτες το κοπτικό ή το μασητικό όριο της αδαμαντίνης λοξοτομείται. Η λοξοτόμηση γίνεται για να αυξηθεί η διαθέσιμη προς συγκόλληση επιφάνεια της αδαμαντίνης και για να βελτιωθεί το αισθητικό αποτέλεσμα. Για παράδειγμα, η παρουσία της λοξοτομής αναφέρεται ως παράγοντας αύξησης συγκράτησης και μείωσης μικροδιείσδυσης (Van Meerbeek et al., 1993, Hall et al., 1993, Grieve et al., 1993). Οι Van Meerbeek et al. (1994) έδειξαν ότι όταν η αδαμαντίνη αδροποιείται με φωσφορικό οξύ επιτυγχάνεται αξιόπιστη συγκόλληση των αποκαταστάσεων (ακόμα και με συστήματα που εμφανίζουν κλινικά μειωμένη συγκράτηση με την οδοντίνη). Σε μετα-ανάλυση των Heintze et al. (2010), η ανασκόπηση της βιβλιογραφίας αποκάλυψε ότι οι κλινικοί θα πρέπει να αδροποιούν τις επιφάνειες της οδοντίνης (και της αδαμαντίνης), διότι έτσι αυξάνεται η αντοχή των αυχενικών αποκαταστάσεων. Επιπλέον, λοξοτόμηση της αδαμαντίνης μπορεί να παραλειφθεί σε αυτή τη φάση, αφού δεν επηρεάζει την κλινική απόδοση της αποκατάστασης. Συμπερασματικά, η λοξοτόμηση ως τμήμα της διαδικασίας επιφανειακής αδροποίησης φαίνεται να έχει θετικό αποτέλεσμα. Εντούτοις, μόνο η λοξοτόμηση της αδαμαντίνης σε συνδυασμό με εφαρμογή τεχνικής απομόνωσης (ελαστικός απομονωτήρας ή τολύπια βάμβακος) δεν προσφέρει σημαντικά. Από τα παραπάνω, φαίνεται λογικό ότι μια σύνθετη ρητίνη με μειωμένες τάσεις συστολής (Tetric EvoCeram Bulk Fill), λόγω των αποσβεστήρων τάσης που περιέχει, σε συνδυασμό με τη χρήση ενός τριπλού συστήματος συγκόλλησης όπως το Syntac ή ενός διπλού αυτο-αδροποιούμενου συστήματος όπως το AdheSE μπορεί να δώσει το βέλτιστο κλινικό αποτέλεσμα. Επιπλέον, η φυσική διαφάνεια του 15% καθιστά τη μετάβαση μεταξύ ρητίνης και αδαμαντίνης, στα περισσότερα περιστατικά, αόρατη, όπως διαπιστώνουμε στα κλινικά περιστατικά που ακολουθούν. Heintze et al. (2011) σε συστηματική ανασκόπηση κλινικών μελετών από το 1994 16 έως το 2008. 17

Κλινικό περιστατικό Νο 1: Αποκαταστάσεις V ομάδας με Tetric EvoCeram Bulk Fill Κλινικό περιστατικό Νο 2: Αποκαταστάσεις V ομάδας με Tetric EvoCeram Bulk Fill Αρχική εικόνα Τοποθέτηση νήματος απώθησης ούλων και αφαίρεση τερηδόνων και χρωστικών: τα βάθρα των παρασκευασμένων δοντιών είναι πλήρως ορατά. Αρχική εικόνα Μεγέθυνση των κοιλοτήτων V ομάδας. Είναι εμφανής η σημαντική υφίζηση των ούλων και η απώλεια οδοντικής ουσίας. Το νήμα απώθησης τοποθετήθηκε πριν από την αδροποίηση και από την εφαρμογή του συγκολλητικού (Syntac) και της ρητίνης, προκειμένου να προστατευθούν οι ουλικοί ιστοί. Αδροποίηση με φωσφορικό οξύ Συγκόλληση με Syntac Εφαρμογή του Tetric EvoCeram Bulk Fill Το αποτέλεσμα μετά από μια εβδομάδα: Τα κάτω πρόσθια δόντια αποκαταστάθηκαν ιδανικά με Tetric EvoCeram Bulk Fill. Το αποτέλεσμα μετά από 1 εβδομάδα. Η μετάβαση μεταξύ ρητίνης και οδοντικών δομών είναι σχεδόν αόρατη. 18 19

Κοιλότητες Ι ομάδας Αρχική εικόνα. Αντιαισθητική δυσχρωμία κάτω από τις εμφράξεις ρητίνης. Εκτεθειμένο ουδέτερο στρώμα οξειδίου ψευδαργύρου και ευγενόλης μετά από την αφαίρεση της ρητίνης. Φωτοπολυμερισμός. Μη εργονομική τοποθέτηση της συσκευής, λόγω του μεγάλου μήκους του άκρου της. Παρασκευή (αδρόκοκκες φρέζες) και λείανση των κοιλοτήτων (λεπτόκοκκες φρέζες). Εύκολος χειρισμός με το κοντό άκρο του Bluephase Style. Συγκόλληση με αυτο-αδροποιούμενο σύστημα. Τοποθέτηση ρευστής ρητίνης. Το αποτέλεσμα στη συνεδρία επανελέγχου μετά από 3 μήνες. Ρητίνη μονής τοποθέτησης (Tetric EvoCeram Bulk Fill): σε ένα στρώμα και πολυμερισμός σε μία φάση. 20 21

Αποκαταστάσεις ΙΙ ομάδας, πολλαπλές κοιλότητες Βιβλιογραφία Alomari QD, Reinhardt JW, Boyer DB. Effect of liners on cusp deflection and gap formation in composite restorations. Oper Dent 2001; 26:406 411. Hall LH, Cochran MA, Swrtz ML. Class 5 composite resin restorations: margin configurations and distance from the CEJ. Operative Dent 1993; 18:246 50. Moszner N, Fischer UK, Ganster B, Liska R, Rheinberger V. Benzoyl germanium derivatives as novel visible light photoinitiators for dental materials. Dent Mater. 2008 Jul; 24(7):901 7. Αρχική εικόνα: τερηδόνα στον #26 (εγγύς και άπω), τερηδόνα κάτω από το αμάλγαμα στον #27 (εγγύς). Μετά τον πολυμερισμό, τοποθετήθηκε λεπτόρρευστη ρητίνη ως ουδέτερο στρώμα. Το βήμα αυτό είναι προαιρετικό. Η εικόνα μετά από την τοποθέτηση του τεχνητού τοιχώματος και του συγκρατητήρα. Χρησιμοποιούμενο σύστημα: Composi-Tight 3D (Garrison, USA). Στη συνέχεια, τοποθετήθηκε Tetric EvoCeram Bulk Fill. Εφαρμογή ExciTE F και φωτοπολυμερισμός με Bluephase Style για 10 δευτερόλεπτα. Η κοιλότητα πληρώθηκε με ένα μόνο στρώμα υλικού, το οποίο φωτοπολυμερίστηκε. American Academy of Periodontology. Glossary of perio dontal terms, 4 th edn. Chicago: American Academy of Periodontology; 2001. Braem M, Lambrechts P, Van Doren V & Vanherle G. The impact of composite structure on its elastic response. Journal of Dental Research 1986; 65(5) 648 653. Browning WD and Dennison JB. A survey of failure modes in composite resin restorations. Operative Dentistry 1996; 21(4) 160 166. Burgess J, Cakir D. Comparative properties of low- shrinkage composite resins. Compend Contin Educ Dent 2010; 31(2):10 15. Burtscher P, Rheinberger V. New G ermanium-based Photoinitiator as an Alternative to Camphorquinone/Amine. IADR Abstract 2008, 1611. Carvalho RM, Pereira JC, Yoshiyama M, Pashley DH. A review of polymerization contraction: the influence of stress development versus stress relief. Oper Dent 1996; 21:17 24. Chen HY, Manhart J, Hickel R, Kunzelmann KH. Polymeri zation contraction stress in light-cured packable composite resins. Dent Mater 2001; 17:253 259 Choi KK, Ferracane JL, Hilton TJ, Charlton D. Properties of packable dental composites. J Esthet Dent 2000; 12:216-226. Cobb DS, MacGregor KM, Vargas MA, Denehy GE. The physical properties of packable and conventional posterior resin-based composites: a comparison. J Am Dent Assoc 2000; 131:1610 1615. Czasch P, Ilie N. In-vitro comparison of mechanical properties and degree of cure of bulk fill composites. Clin Oral Investig. 2012 Mar 14. Davidson CL, de Gee AJ, Feilzer A. The competition between the composite dentin bond strength and the polymeri zation contraction stress. J Dent Res 1984; 63:1396 1399. Durmaz Y, Moszner N, Yagci Y. Visible light initiated free radical promoted cationic polymerization using acylgermane based photoinitiator in the presence of onium salts. Macromolecules 2008, 41, 6714. Feilzer AJ, De Gee AJ, Davidson CL. Setting stress in composite resin in relation to configuration of the restoration. J Dent Res. 1987 Nov; 66(11):1636 9. Flury S, Hayoz S, Peutzfeldt A, Hüsler J, Lussi A. Depth of cure of resin composites: is the ISO 4049 method suitable for bulk fill materials? Dent Mater. 2012 May; 28(5):521 8. Frankenberger R, Vosen V, Kraemer N, Roggendorf M. Bulk-fill-Komposite: Mit dicken Schichten einfacher zum Erfolg? Quintessenz 2012; 63(5):579 584. Gladys S, Van Meerbeek B, Lambrechts P, Vanherle G. Evaluation of esthetic parameters of resin-modified glass-ionomer materials and a polyacid-modified resin composite in Class V cervical lesions. Quintessence Int 1999; 30:607 14. Grieve AR, Saunders WP, Alani AH. The effects of dentin bonding agents on marginal leakage of composite restorations longterm studies. J Oral Rehab 1993; 20:11 8. Heintze SD, Ruffieux C, Rousson V. Clinical performance of cervical restorations a meta-analysis. Dent Mater. 2010 Oct; 26(10):993 1000. Heintze SD, Thunpithayakul C, Armstrong SR, Rousson V. Correlation between microtensile bond strength data and clinical outcome of Class V restorations. Dental Materials 2011; 27:114 25. Heintze SD, Rousson V. Effectiveness of Direct Class II Restorations A Meta-Analysis. J Adhes Dent. 2012 Oct; 14(5):407 31. Hickel R. Moderne Füllungswerkstoffe. Dtsch Zahnärztl Z 1997; 52:572 585. Ilie N, Kunzelmann KH, Hickel R. Evaluation of micro-tensile bond strengths of composite materials in comparison to their polymerization shrinkage. Dent Mater. 2006 Jul; 22(7):593 601 Ilie N, Jelen E, Clementino-Luedemann T, Hickel R. Low- shrinkage composite for dental application. Dent Mater J. 2007 Mar; 26(2):149 55. Ilie N, Hickel R. Can CQ be completely replaced by alterntive initiators in dental adhesives? Dent Mater J. 2008 Mar; 27(2):221 8. Ilie N, Hickel R. Investigations on a methacrylate-based flowable composite based on the SDR technology. Dent Mater 2011; 27:348 355. Ivoclar Vivadent AG. Translucency test. Research and development department Lambrechts P, Ameye C & Vanherle G. Conventional and microfilled composite resins, Part II: Chip fracture. Journal of Prosthetic Dentistry 1982; 48(5) 527 538. Leinfelder KF. Posterior composite resins: the materials and their clinical performance. J Am Dent Assoc 1995; 126(5):663 672. Leinfelder KF, Bayne SC, Swift EJ. Packable composites: overview and technical considerations. J Esthet Dent 1999; 11:234 249. Li Y, Swartz ML, Phillips RW, Moore BK, Roberts TA. Effect of filler content and size on properties of composites. J Dent Res 1985; 64:1396 1401. Manhart J, Chen HY, Hickel R. The suitability of packable resin-based composites for posterior restorations. J Am Dent Assoc 2001; 132:639 645. Manhart J, Chen H, Hamm G, Hickel R. Buonocore Memorial Lecture. Re- view of the clinical survival of direct and indirect restorations in posterior teeth of the permanent dentition. Oper Dent 2004; 29:481 508. Manhart J, Chen HY, Hickel R. Clinical Evaluation of the posterior composite Quixfil in class I and class II cavities: 4 year follow-up of a randomized controlled trial. J Adhes Dent 2010; 12: 237 243. McCullock AJ, Smith BG. In vitro studies of cusp reinforcement with adhesive restorative material. Br Dent J 1986; 161:450 452. Moorthy A, Hogg CH, Dowling AH, Grufferty BF, Benetti AR, Fleming GJ. Cuspal deflection and microleakage in premolar teeth restored with bulk-fill flowable resin-based composite base materials. J Dent. 2012 Jun; 40(6):500 5. Moszner N, Zeuner F, Lamparth I, Fischer U. Benzoylgermanium derivatives as novel visible-light photoinitiators for dental composites. Macromolecular materials and Engineering. 2009 December 10; Vol 294, Issue 12, pag 877 886. Palaniappan S, Elsen L, Lijnen I, Peumans M, Van Meerbeek B, Lambrechts P. Three-year randomised clinical trial to evaluate the clinical performance, quantitative and qualitative wear patterns of hybrid composite restorations. Clin Oral Investig. 2010 Aug; 14(4):441 58. Pilo R, Oelgiesser D, Cardash HS. A survey of output intensity and potential for depth of cure among light-curing units in clinical use. J Dent 1999; 27:235 41. Peumans M, Kanumilli P, De Munck J, Van Landuyt K, Lambrechts P, Van Meerbeek B. Clinical effectiveness of contemporary adhesives: a systematic review of current clinical trials. Dental Materials 2005; 21:864 81. Polydorou O, Manolakis A, Hellwig E, Hahn P. Evaluation of the curing depth of two translucent composite materials using a halogen and two LED curing units. Clin Oral Invest 2008; 12:45 51. Sakaguchi RL, Douglas WH, Peters MC. Curing light performance and polymerization of composite restorative materials. J Dent 1992; 20:183 8. Senna P., Del Bel Cury A., Rosing C. Non-carious cervical lesions and occlusion: a systematic review of clinical studies. Journal of Oral Rehabilitation 2012; 39; 450 462. Sideridou ID, Karabela MM, Vouvoudi ECh. Physical properties of current dental nanohybrid and nanofill light-cured resin composites. Dent Mater. 2011 Jun; 27(6):598 607. Surefil SDR flow Product Brochure (2010) Dentsply international. http://www.surefilsdrflow.com/sites/default/files/ SureFil_Brochure.pdf Van Meerbeek B, Braem M, Lambrechts P & Vanherle G. Evaluation of two dentin adhesives in cervical lesions. Journal of Prosthetic Dentistry 1993; 70(4) 308 314. Van Dijken JW, Pallesen U. Long-term dentin retention of etchand-rinse and self-etch adhesives and a resin-modified glass ionomer cement in non-carious cervical lesions. Dent Mater. 2008 Jul;24(7):915 22. Van Meerbeek B, Peumans M, Verschueren M, Gladys S, Braem M, Lambrechts P, et al. Clinical status of ten adhesive systems. J Dent Res 1994; 73:1690 702. Van Meerbeek B, Braem M, Lambrechts P, VanHerle G. Evaluation of two dentin adhesives in cervical lesions. J Prosth Dent 1993; 70:308 14. Versluis A, Tantbirojn D, Pintado MR, DeLong R, Douglas WH. Residual shrinkage stress distributions in molars after composite restoration. Dent Mater. 2004 Jul; 20(6):554 64. Willems G, Lambrechts P, Braem M, Celis JP & Vanherle G. A classification of dental composites according to their morphological and mechanical characteristics Dental Materials 1992; 8(5) 310 319. Στον επανέλεγχο του τριμήνου. 22 23

Περιγραφές και στοιχεία δεν αποτελούν εγγύηση των χαρακτηριστικών. Ivoclar Vivadent AG, Schaan/Liechtenstein el/2014-12-16 Ειδική Έκδοση 24 Επίσημοι διανομείς: Ελλάδας: Dental Vision ΕΠΕ Μιχαλακοπούλου 125 / 115 27 Αθήνα / τηλ: 210 77 55 900 / Τσιμισκή 34 / 546 23 Θεσσαλονίκη / τηλ: 2310 253 800 / www.dentalvision.gr SADENT AEΒΕ 1 χλμ Λεωφ. Μαρκοπούλου / 190 02 Παιανία / τηλ: 211 10 22 900 / Τετραπόλεως 4 / 115 27 Γουδή / τηλ: 210 77 77 608 / Ν. Τέλογλου 7 / 546 36 Θεσσαλονίκη / τηλ: 2310 968 799 / www.sadent.com Unicon Hellas ΕΠΕ Τεώ 38 / 177 78 Ταύρος / Τηλ: 210 482 8020 / www.uniconhellas.gr Κύπρου: dentalcon trading ltd. Λ. Λάρνακα 57, PO Box 27245 / 1643 Λευκωσία / τηλ: 22 466 000 / www.dentalcon.com.cy Ivoclar Vivadent AG Bendererstr. 2 9494 Schaan Liechtenstein Tel. +423 235 35 35 Fax +423 235 33 60 www.ivoclarvivadent.gr