Άνοιες Σωκράτης Γ. Παπαγεωργίου Επίκ. Καθηγητής Νευρολογίας B Νευρολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών Νοσοκομείο ΑΤΤΙΚΟΝ
Νοητικές Λειτουργίες αφαιρετική σκέψη επίλυση προβλημάτων επιτελικές λειτουργίες ΠΩΣ ; ΑΠΡΑΞΙΕΣ Λόγος ΠΟΥ ; προσωπικότητα συμπεριφορά Λόγος ΤΙ ; Οπτική αντίληψη ΑΓΝΩΣΙΕΣ
Μνήμη Αποθήκες γνώσεων Παγίωση νέων πληροφοριών Ανάκληση
Υποψία Νοητικής διαταραχής (Μνήμης συχνότερα) Λήψη Ιστορικού Κλινική εξέταση Νευροψυχολογικές Δοκιμασίες
Εξέταση Νοητικής Κατάστασης Προσανατολισμός σε Χρόνο Χώρο Δοκιμασία Συγκεκριμένες ερωτήσεις Προσοχή Σειρά αριθμών 1 3 8 5 7 Ενεργός Μνήμη Σειρά αριθμών 7 5 8 3 1 Πρόσφατη Μνήμη Λεκτική, οπτικοχωρική Άμεση και καθυστερημένη ανάκληση σειράς λέξεων, ιστορίας Μνήμη Γνώσεων (παλαιά μνήμη) Γενικές γνώσεις, αυτοβιογραφικά στοιχεία Λόγος: Εκφορά, ροή, σύνταξη, άρθρωση Κατανόηση Προφορική έκφραση, εντολές, Κατονομασία αντικειμένων
Μετωπιαίες-επιτελικές λειτουργίες Προγραμματισμός δραστηριότητας Νοητική ευελιξία μετάθεση σκέψης (set shifting) Ρόλος στην ανάκληση (οργάνωση) Αφαιρετική σκέψη: ερμηνεία μιας παροιμίας Κατηγοριοποίηση : ομοιότητες μεταξύ αντικειμένων Υπολογισμοί : απλά αριθμητικά προβλήματα Κριτική Ικανότητα : Ο.Σ.Ε.
Άνοια (Kριτήρια DSM IV ICD 10) Διαταραχή ΜΝΗΜΗΣ Και ένα από τα παρακάτω: Αφασία Απραξία Αγνωσία Διαταραχή μετωπιαίων-εκτελεστικών λειτουργιών Διαταραχή στην κοινωνική ή επαγγελματική λειτουργικότητα Έκπτωση από προηγούμενο επίπεδο λειτουργικότητας Αποκλεισμός Συγχυτικής Κατάστασης, Μείζονος Κατάθλιψης
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ στην Ευρωπαϊκή Ένωση: επιπολασμός ΑΝΟΙΑΣ = 1% πληθυσμού Συνολικός αριθμός ανοϊκών = 3.690.000 με νόσο του Alzheimer = 2.583.000 Άτομα με ΑΕΕ = 2.700.000 Άτομα με νόσο του Parkinson = 940.000 Ο επιπολασμός αναμένεται να διπλασιασθεί στα επόμενα 20 χρόνια Καθυστέρηση της εμφάνισης της Άνοιας κατά 5 έτη => 50% μείωση αριθμού ασθενών! Lobo et al., Neurology 2000; 54 (Suppl. 5):S4-S9
Αίτια άνοιας με όψιμη έναρξη (ηλικία 65 έτη) Papageorgiou SG et al, Alzh Dis Assoc Disord, 2009 Late Onset = 146 N of patients % AD 59 40,4% DLB 3 2,1% PDD 9 6,2% VaD 18 12,3% FTLD 21 14,4% PCA 2 1,4% PSP 10 6,8% CBD 2 1,4% MSA 3 2,1% CJD 3 2,1% PSYCH 1 0,7% S-DEM 13 8,9% DEM-ND 2 1,4% Total 146 100,0%
Αίτια άνοιας με πρώιμη έναρξη ηλικία (< 65 έτη) Papageorgiou SG et al, Alzh Dis Assoc Disord, 2009 Early Onset = 114 N of patients % AD 31 27,2% DLB 3 2,6% PDD 2 1,8% VaD 7 6,1% FTLD 28 24,6% PCA 5 4,4% PSP 7 6,1% MSA 2 1,8% HD 3 2,6% CJD 6 5,3% PSYCH 4 3,5% S-DEM 13 11,4% DEM-ND 3 2,6% Total 114 100,0%
Auguste D. (1906) Alois Alzheimer (1864-1915)
Διάγνωση της νόσου του Alzheimer Αμνησιακή Άνοια με βάση το ιστορικό και την νευροψυχολογική εξέταση. Πορεία > 1 έτος Διαταραχές λόγου, κριτικής σκέψης Κατάθλιψη, απάθεια, ευερεθιστότητα Ηλικία έναρξης: 40-90 έτη. Απουσία συστηματικής ή άλλης εγκεφαλικής νόσου που να προκαλεί άνοια.
ΝΑ: επιδείνωση των νοητικών διαταραχών Στάδιο της νόσου Ήπια ΝΑ Μέτρια ΝΑ Σοβαρή ΝΑ Συμπτώματα Διαταραχή πρόσφατης μνήμης, δυσχέρεια εύρεσης λέξεων, διαταραχές κρίσης Σοβαρή διαταραχή της πρόσφατης μνήμης, διαταραχές προσανατολισμού, ήπια απραξία, αμνησιακή αφασία, Σοβαρή διαταραχή προσοχής, απραξία, αμνησία, απώλεια κατανοητού λόγου
Mini-Mental State Examination (MMSE) Φυσική ιστορία της ΝΑ 30 25 Early diagnosis Mild-to-moderate Severe Symptoms 20 15 10 5 0 Diagnosis Loss of functional independence Behavioural problems Nursing home placement Τυπική πορεία της ΝΑ ήταν 8 10 έτη. Παρατάθηκε με την αντιμετώπιση Death 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Time (years) Reproduced with permission from Feldman and Gracon, 1996.
Χαρακτηριστικά της Άνοιας στη ΝΑ Αμνησιακή Άνοια Αφασία Απραξία Αγνωσία Διαταραχές εκτελεστικών λειτουργιών, Συμπεριφοράς Βλάβη συνειρμικών περιοχών του φλοιού
1. Χαρακτηριστικά της Άνοιας στη ΝΑ Η Άνοια οφείλεται σε βλάβη νευρωνικών δικτύων, λόγω: 1. Διαταραχών της κυτταρικής λειτουργίας 2. Απώλειας νευρικών κυττάρων 3. Βλάβης στο επίπεδο των συνάψεων 4. Ανεπαρκούς παραγωγής νευρομεταβιβαστικών ουσιών Τα παραπάνω είναι το αποτέλεσμα των παθολογοανατομικών βλαβών
2. Εγκεφαλικές Βλάβες Στη ΝΑ Οι Αμυλοειδικές Πλάκες (ΑΠ): Αποτελούνται από κυτταρικές προσεκβολές και εξωκυττάριο β- αμυλοειδές Χαρακτηρίζονται από στοιχεία φλεγμονής Προκαλούν διαταραχή της λειτουργίας και τελικά τον θάνατο του Νευρώνα Πυκνότητα ΑΠ σε : ΙΠΠΟΚΑΜΠΟ, ΑΜΥΓΔΑΛΗ ΣΥΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΗ ΒΑΡΥΤΗΤΑ ΤΗΣ (Katzman, 1986; Cummings and Khachaturian, 1996). ΝΟΗΤΙΚΗΣ ΕΚΠΤΩΣΗΣ
2. Εγκεφαλικές Βλάβες Στη ΝΑ Οι Νευροινιδιακοί Σωροί (ΝΣ) = ενδοκυττάριες συγκεντρώσεις ανώμαλων ζευγών ινιδίων ελικοειδούς δομής υπερφωσφορυλιωμένης Τ- πρωτεϊνης Προκαλούν διαταραχή της λειτουργίας και τελικά τον θάνατο του Νευρώνα (Katzman, 1986; Cummings and Khachaturian, 1996).
2. Εγκεφαλικές Βλάβες Στη ΝΑ Οι Νευροινιδιακοί Σωροί (ΝΣ) εντοπίζονται και προκαλούν νευρωνική απώλεια: Ενδορινικό φλοιό Μεταιχμιακούς πυρήνες Πυρήνες βάσης του τελικού εγκεφάλου (ΑCh) Υπομέλανα τόπο (ΝΑ) Πυρήνες της ραφής (SER) Μέλαινα ουσία (DA) ΟΙ NΣ ΣΥΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΙΣΧΥΡΑ ΜΕ ΤΙΣ: NOHTIKEΣ διαταραχές (Μνήμη, Λόγος, Εκτελεστικές λειτουργίες) ΨΥΧΙΚΕΣ διαταραχές (Απάθεια, κατάθλιψη)
Αμυλοειδική αγγειοπάθεια Αμυλοειδική αγγειοπάθεια Φλοιϊκά μικροέμφρακτα Ευγενική προσφορά από Prof. Constantin Bouras, Universite de Geneve
Εκφύλιση νερώνων, νευρομεταβιβαστικές διαταραχές συμπτώματα ΝΑ Νευροινιδιακοί Σωροί Αμυλοειδικές Πλάκες Φλεγμονή Οξειδωτικές βλάβες Μτβλ. Σιδήρου Μτβλ. χοληστερόλης Υπερφωσφορυλίωση της τ-πρωτείνης β-αμυλοειδές Apo-E4, γενετικοί παράγοντες κινδύνου PS1, PS2 περιβαλλοντικοί παράγοντες κινδύνου APP Παθογενετικές μεταλλάξεις
Νόσος Αlzheimer: Απώλεια χολινεργικών νευρώνων στους πυρήνες της βάσης Α γενής Αισθ. + Κινητ. φλοιός Α γενείς συνειρμικές περιοχές Β γενείς συνειρμικές περιοχές Παρα-Μεταιχμιακές περιοχές Διαταραχές σε: Άμεση και Βιωματική Μνήμη ΧΟΛΙΝΕΡΓΙΚΟΙ ΝΕΥΡΩΝΕΣ ΒΑΣΗΣ ΤΕΛΙΚΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ (διάχυτη προβολή στο φλοιό) πυρήνας Meynert Πυρήνες διαφράγματος Μεταιχμιακές περιοχές (Ιππόκαμπος) Βασικός πυρήνας του Meynert
Παραγωγή Συνάθροιση Κάθαρση Φωσφορυλίωση της τ- Χολινεργικά Άλλα
Διαταραχή Μνήμης στη νόσο Alzheimer Πρωταρχική νοητική διαταραχή = προοδευτική εξασθένηση της ικανότητας μάθησης νέων πληροφοριών Βλάβη του Ιπποκάμπου
Ατροφία του Ιπποκάμπου στη ΝΑ
Κλινική Περίπτωση Ασθενής 72 ετών, συνταξιούχος δασκάλα: Πρόβλημα στη μνήμη: ονόματα προσώπων, τοποθέτηση αντικειμένων Αίσθημα ότι δεν τα καταφέρνει τόσο καλά όπως πρώτα (οικογενειακή, κοινωνική ζωή), μειωμένα ενδιαφέροντα Ικανοποιητική λειτουργικότητα στην καθημερινή της ζωή με βάση τους οικείους της. Αναφέρουν όμως ότι: «ρωτάει τα ίδια πολλές φορές». Στην εξέταση: ήπια διαταραχή της πρόσφατης μνήμης (ονόματα βασικών υπουργών, ειδήσεις, MMSE = 27, ανάκληση λέξεων 1/3, ημερομηνία: 0 )
3. Λειτουργική απεικόνιση στην ΗΝΕ γυναίκα, 74 χρόνων, MMSE = 27 HA Μεταβολικές διαταραχές = πιο εκτεταμένες από τις δομικές αλλοιώσεις PET MRI
Ερευνητικά κριτήρια για τη διάγνωση της ΝΑ Έλλειμμα της πρόσφατης Μνήμης + 1 βιολογικός δείκτης Ατροφία του Ιπποκάμπου Βρεγματο-Κροταφικός υπομεταβολισμός Προφίλ του ΕΝΥ ( τ, β-αμυλοειδές) Γενετικός δείκτης
Μετωποκροταφική Εκφύλιση - Άνοια Η τοπογραφία της ατροφίας συνδέεται με την κλινική εικόνα. Η ατροφία που κυριαρχεί μετωπιαία χαρακτηρίζει τη νόσο του Pick Η Κροταφική Ατροφία χαρακτηρίζει την Σημασιολογική Άνοια (semantic dementia), Η ατροφία γυρω από την αριστερή πλάγια σχισμή χαρακτηρίζει την Πρωτοπαθή Προϊούσα μη-ρέουσα Αφασία (PΝFA)
Μετωπο-Κροταφική εκφύλιση (FTLD) Σημασιολογική Άνοια (semantic dementia) Άνδρας 65 ετών, αγρότης
Μετωπο-Κροταφική εκφύλιση (FTLD) Γυναίκα 68 ετών με αριστερή κροταφική ατροφία Σχετικά καλή διατήρηση καθημερινής λειτουργικότητας, πρόσφατης μνήμης SPECT
Μετωπο-Κροταφική εκφύλιση (FTLD) Μετωπιαίος τύπος (νόσος του Pick): Ατροφία (-) Υποαιμάτωση (+)
Μετωποκροταφική εκφύλιση Διαταραχές των Νοητικών Λειτουργιών και της Συμπεριφοράς Απάθεια Ευερεθιστότητα Επιθετικότητα Κινητική Συμπεριφορά Διατροφικές συνήθειες Γενετήσια συμπεριφορά Άρση αναστολών
Μεταβολές Συμπεριφοράς Προσωπικότητας από βλάβες στους μετωπιαίους λοβούς Κογχικός- Έσω βασικός μετωπιαίος λοβός Συνδέσεις με Μεταιχμιακές περιοχές Άρση αναστολών αντικοινωνική συμπεριφορά παρορμητισμός συμπεριφορά επιτακτικής χρησιμοποίησης συμπεριφορά μίμησης-σύλληψης Συναισθηματική καθοδήγηση Συμπεριφοράς- απαντήσεις από ΑΝΣ (π.χ. Απουσία άγχους σε επιλογές με κίνδυνο)
Μεταβολές Συμπεριφοράς Προσωπικότητας από βλάβες στους μετωπιαίους λοβούς Άνω- Έσω μετωπιαίος λοβός Υπερμεσολόβια έλικα Θάλαμος Ραβδωτό σώμα Απάθεια Αβουλία Ακινητική αλαλία (akinetic mutism)
Μεταβολές Συμπεριφοράς Προσωπικότητας από βλάβες στους μετωπιαίους λοβούς ΔΕΞΙΟΣ ΑΡΙΣΤΕΡΟΣ Ενημερότητα του εαυτού (self awareness) Αυτό-νοητική ενημερότητα (autonoetic awareness) Κατανόηση, έκφραση συναισθημάτων Λειτουργίες Λόγου αντίκτυπο στην : Κοινωνική Συμπεριφορά
Διαφορική Διάγνωση των Ανοιών Μετωπιαία συμπεριφορά: άρση αναστολών, ευφορία εμμονές, στερεοτυπίες προσκόλληση στο περιβάλλον συμπεριφορά μίμησης, συμπεριφορά χρησιμοποίησης,
Συμπεριφορά μίμησης b a Lhermitte, 1983
Τύποι της Αγγειακής Άνοιας 1. Πολυεμφρακτική Άνοια 2. Άνοια από Στρατηγικά Έμφρακτα 3. Άνοια ματά από Εγκεφαλική Αιμορραγία
Υποφλοιώδης Ισχαιμική Αγγειακή Άνοια - γνωρίσματα Διαταραχές μνήμης, εκτελεστικών λειτουργιών, βραδύτητα Απάθεια, αβουλία, άτυπη κατάθλιψη Παρκινσονισμός, διαταραχές βάδισης Ακράτεια ούρων Βλάβες στη ΛΕΥΚΗ ΟΥΣΙΑ: CT/MRI
Διαταραχές Μνήμης στην Υποφλοιώδη Ισχαιμική Αγγειακή Άνοια πολλαπλά μικροέμφρακτα (lacunes) διάχυτη ισχαιμική βλάβη της λευκής ουσίας (>25%): λευκοαραίωση διαταραχές : Άμεσης μνήμης Μνήμης Γνώσεων (εύρεση λέξεων), Βιωματικής μνήμης Νοητική βραδύτητα, διαταραχές συμπεριφοράς, κατάθλιψη, απάθεια, διαταραχές βάδισης (Roman et al, 1993; Scheltens 2003)
Υποφλοιώδης Ισχαιμική Αγγειακή Άνοια 2005 2009 MMSE = 21 MMSE = 19
Πολυεμφρακτική Αγγειακή Άνοια Άνοια από έμφρακτα οπίσθιας κυκλοφορίας Ασθενής με οξεία εγκατάσταση σύγχυσης προ 1,5 έτους Έκτοτε παρουσίαζε ήπιες διαταραχές μνήμης και προσανατολισμού Προ μηνός νοσηλεία για ημιανοψία ΑΡ Έκτοτε Άνοια (MMSE=22)
ΝΑ και ΑΑ Η εκδήλωση Άνοιας μετά από ΑΕΕ εξαρτάται από τη νοητική κατάσταση πριν το ΑΕΕ Ασθενής 72 ετών, με Ήπια Νοητική Εξασθένιση (MCI). Εκδήλωσε Άνοια μετά από αιμάτωμα στο δεξιό θάλαμο
Άνοια νόσου του Parkinson & Άνοια με σωμάτια του Lewy Διακυμάνσεις σε νόηση και εγρήγορση Οξεία συγχυτική κατάσταση (delirium) Οπτικές ψευδαισθήσεις Παραληρηματικές ιδέες Μεγάλη ευαισθησία στα Νευροληπτικά
Νοητικές διαταραχές στη νόσο του Πάρκινσον Είδος: Μετωπιαίες-εκτελεστικές λειτουργίες, Προσοχή Μνήμη Οπτικο-Χωρικές ικανότητες, (Dubois & Pillon, J Neurol, 1997) Συχνότητα: σε νεοδιαγνωσθέντες 30% (Foltynie et al, Brain, 2004)
Συναισθηματικές και ΝΨ Διαταραχές στη ΝΠ Κατάθλιψη Άγχος Απάθεια Ψυχωσικές εκδηλώσεις Παραλήρημα Ψευδαισθήσεις Μεταβολή της προσωπικότητας
Άνοια με σωμάτια του Lewy Παρκινσονισμός + Άνοια με ταυτόχρονη εμφάνιση (σε 1 έτος αμφότερα) Διακυμάνσεις στη νοητική κατάσταση Οξεία σύγχυση Οπτικές ψευδαισθήσεις = 80% Μεγάλη Ευαισθησία στα Νευροληπτικά Μνήμη και προσανατολισμός μπορεί να διατηρούνται καλά στα αρχικά στάδια. (ΜcKeith et al, 1996, 2006) Ασθενής με DLB MMSE = 24
Ευγενική προσφορά του: Prof. Constantin Bouras, Université de Génève
Αμνησιακή HΠΙΑ ΝΟΗΤΙΚΗ ΕΚΠΤΩΣΗ 1. Αιτιάσεις για επίκτητα προβλήματα ΜΝΗΜΗΣ 2. Παθολογικές επιδόσεις σε δοκιμασίες ΜΝΗΜΗΣ (<1,5 SD) = Μη φυσιολογική ΜΝΗΜΗ για την ηλικία 3. Φυσιολογικές υπόλοιπες γνωστικές λειτουργίες (?) 4. Φυσιολογικές δραστηριότητες καθημερινής ζωής 5. Απουσία Άνοιας Η ΗΝΕ είναι το προστάδιο της άνοιας Petersen R.C., Arch Neurol, 1999
% ατόμων > 65 ετών ΗNΕ & Άνοια: συχνότητα στους ηλικιωμένους 40 30 20 16,8 10 0 8,0 Άνοια ΗNΔ συχνότητα στους ηλικιωμένους Graham J.E. et al, Lancet, 1997
Από την ΗΝΕ στην Άνοια: τιμές μετάπτωσης Γενικός Πληθυσμός= ΗΝΕ = 1%-2% ανά έτος 10%-15% ανά έτος Σε εξειδικευμένα κέντρα Χαμηλότερες τιμές σε κέντρα στην κοινότητα: 4.5% 10% Αναστρέψιμες περιπτώσεις!!! από 5% έως 30% (Petersen et al. Arch Neurol, 1999; Kluger et al, J. Geriatric Psychiatry Neurol, 1999; Petersen and Negash, CNS Spectrum, 2008, Manly et al, Ann Neurol, 2008)
Νόσος Alzheimer: πιθανά διαγνωστικά λάθη Διαπίστωση των Αγγειακών βλαβών Γυναίκα 91 ετών με πρόσφατη έναρξη άνοιας και νοσηλεία σε ψυχιατρική κλινική με διάγνωση ΝΑ. ΑΝΕ: Αφασία, διαταραχές προσανατολισμού CT = κ.φ. MRI = έμφρακτο βρεγματικού λοβού MRI CT
Cortico Basal Degeneration (CBD) MRI SPECT
Β παθή αίτια άνοιας Ενδοκρινικά: θυρεοειδής Φαρμακευτικά: αντιχολινεργικά φάρμακα, β-αναστολείς Μεταβολικά αίτια: έλλειψη βιταμίνης Β12, φυλλικού οξέος. Γλοιοβλάστωμα Χρόνιος Υδροκέφαλος Συστηματικά νοσήματα: νεοπλασίες, ΚΕΚ Χρόνια υποξία: ΧΑΠ, Υπνική Άπνοια Υδροκέφαλος φυσιολογικής πίεσης Γλοιωμάτωση
Β παθή αίτια άνοιας Σύφιλη (γυναίκα, 59 ετών) Μεταιχμιακή Εγκεφαλίτιδα Υποσκληρίδιο αιμάτωμα
Β παθή αίτια άνοιας
Χρόνιος Υδροκέφαλος Ενηλίκων ΠΡΙΝ ΜΕΤΑ
Σπογγώδης Εγκεφαλοπάθεια (CJD) Ταχεία πορεία μέσα σε μήνες: Διαταραχές Οπτικής αντίληψης Κινητικότητας Προσωπικότητας Μυοκλονίες
Απεικονιστικά Κριτήρια στη Διαφορική Διάγνωση των Ανοιών «νοητικές εφεδρείες» του εγκεφάλου: Επιτρέπουν στον εγκέφαλο να εξισορροπεί την παρουσία εγκεφαλικών βλαβών, χωρίς να εμφανίζονται συμπτώματα εξηγούν την συχνή αναντιστοιχία κλινικής εικόνας ατροφίας Γυναίκα ηλικίας 84 ετών με ήπιες διαταραχές μνήμης από 2 μήνου και καλή λειτουργικότητα Άνδρας ηλικίας 74 ετών Ήπιες διαταραχές μνήμης Βαριά ατροφία Ιπποκάμπου Υψηλότατο μορφωτικό επίπεδο Απουσία αγγειακών βλαβών