Παρόξυνση Χρόνιας Αποφρακτικής Πνευμονοπάθειας (ΧΑΠ) στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ)

Ανασκόπηση Παρόξυνση Χρόνιας Αποφρακτικής Πνευμονοπάθειας (ΧΑΠ) στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) Άννα Κυριακούδη 1 Μαίρη Ντάγανου 2 Μαγδαληνή Κυριακοπούλου 2 Κωνσταντίνος Ποντίκης 3 Νικόλαος Κουλούρης 4 Αντωνία Κουτσούκου 5 Νικολέττα Ροβίνα 6 1 Πνευμονολόγος, Εξειδικευόμενη Εντατικής Θεραπείας, 2 Πνευμονολόγος-Εντατικολόγος, 3 Παθολόγος-Εντατικολόγος, 4 Καθηγητής Πνευμονολογίας, 5 Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Πνευμονολογίας- Εντατικής Θεραπείας, 6 Λέκτορας Πνευμονολογίας-Εντατικής Θεραπείας, Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, 1 ης Πνευμονολογικής Κλινικής Πανεπιστημίου Αθηνών, ΝΝΘΑ «η Σωτηρία» ΠΕΡIΛΗΨΗ. Οι παροξύνσεις της Χρόνιας Αποφρακτικής Πνευμονοπάθειας (ΧΑΠ) αποτελούν σημαντικό παράγοντα επιβάρυνσης της κλινικής εικόνας των ασθενών με ΧΑΠ. Οι παροξύνσεις οδηγούν σε αυξημένο έργο της αναπνοής, που μερικές φορές οδηγεί σε κόπωση των αναπνευστικών μυών και τελικά σε αναπνευστική ανεπάρκεια που χρειάζεται μηχανική υποστήριξη της αναπνοής και εισαγωγή σε ΜΕΘ. Η πρόγνωση των ασθενών με παρόξυνση ΧΑΠ που εισάγονται στη ΜΕΘ είναι γενικά κακή και η μακροπρόθεσμη επιβίωση τους πολύ χαμηλή. Πολλές φορές, οι κλινικοί γιατροί διστάζουν να πάρουν την απόφαση για διασωλήνωση σε ασθενείς με ΧΑΠ, διότι αποτελούν μια κατηγορία ασθενών με συνήθως μακρά παραμονή στη ΜΕΘ, δύσκολη και παρατεταμένη διαδικασία αποδέσμευσης από τον αναπνευστήρα, αρκετές επιπλοκές και σε πολλές περιπτώσεις, πτωχή έκβαση. Σκοπός της εργασίας αυτής είναι η ανάλυση των ενδείξεων για μηχανική υποστήριξη της αναπνοής, της παθοφυσιολογίας, των παραγόντων που συμβάλλουν στην πιθανή εισαγωγή σε ΜΕΘ, των κλινικών χαρακτηριστικών των ασθενών αυτών και των παραγόντων που επηρεάζουν την έκβαση, καθώς και των τρόπων αντιμετώπισής τους σύμφωνα με τις τρέχουσες οδηγίες. Πνεύμων 2014, 27(3):236-240. Λέξεις κλειδιά - Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια, - Επεμβατικός Μηχανικός Αερισμός, - Μη επεμβατικός Μηχανικός Αερισμός, - Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Αλληλογραφία: Νικολέττα Ροβίνα Μονάδα Εντατικής Θεραπείας 1 ης Πνευμονολογικής Κλινικής Πανεπιστημίου Αθηνών, ΝΝΘΑ «η Σωτηρία», Μεσογείων 152, 11527 Αθήνα Τηλ.: 210 7763726, e-mail: nikrovina@med.uoa.gr Εισαγωγή Σύμφωνα με τον αναθεωρημένο ορισμό για τη Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) (Global initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - GOLD updated 2014), η ΧΑΠ χαρακτηρίζεται από περιορισμό της ροής του αέρα που είναι συνήθως προοδευτικός και σχετίζεται με έντονη χρόνια φλεγμονώδη απάντηση των αεραγωγών και του πνεύμονα, ως απάντηση σε ερεθιστικά σωματίδια και αέρια. Οι παροξύνσεις καθώς και τα συνοδά νοσήματα συμβάλλουν στη συνολική βαρύτητα της νόσου 1. Μέχρι το 2020, η ΧΑΠ αναμένεται να είναι η τρίτη αιτία θανάτου παγκοσμίως, ενώ στις ΗΠΑ είναι η τέταρτη αιτία θανάτου και η δωδέκατη αιτία νοσηρότητας 2. Διάφοροι κλινικοί παράγοντες θεωρείται ότι επηρεάζουν τη φυσική πορεία

ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 3ο, Τόμος 27ος, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014 237 και την πρόγνωση των ασθενών με ΧΑΠ. Οι παράγοντες αυτοί περιλαμβάνουν, μεταξύ άλλων, τη στένωση των αεραγωγών (FEV 1), τον δείκτη μάζας σώματος (BMI), τη χρόνια υπερκαπνία και τη συχνότητα των παροξύνσεων 3. Οι παροξύνσεις εκδηλώνονται ως προοδευτική επιβάρυνση των αναπνευστικών συμπτωμάτων (δύσπνοια, αυξημένη παραγωγή πτυέλων, αύξηση των πυωδών πτυέλων), οδηγώντας στην αύξηση του έργου της αναπνοής και στην αναπνευστική ανεπάρκεια, που πολλές φορές απαιτεί εισαγωγή στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) και μηχανικό αερισμό. Οι παροξύνσεις επηρεάζουν την πρόγνωση της ΧΑΠ, ειδικότερα όταν απαιτείται εισαγωγή στο νοσοκομείο 1,2. Οι ασθενείς με συχνές παροξύνσεις έχουν ταχύτερη και μεγαλύτερη έκπτωση του FEV 1 3, ελαττωμένη δραστηριότητα στην καθημερινότητά τους καθώς και αυξημένη θνητότητα 4. Οι παροξύνσεις κατέχουν το μεγαλύτερο μερίδιο από τα συνολικά κόστη παροχής υπηρεσιών υγείας για τη ΧΑΠ 1. Στην παρούσα ανασκόπηση θα αναλυθούν τα κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών με ΧΑΠ που εισάγονται στη ΜΕΘ, οι προγνωστικοί παράγοντες για πιθανή εισαγωγή στη ΜΕΘ, οι ενδείξεις έναρξης μηχανικού αερισμού, η παθοφυσιολογία της παρόξυνσης ΧΑΠ, η αντιμετώπιση και η έκβαση αυτών των ασθενών. Απόφαση για διασωλήνωση και κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών με ΧΑΠ που εισάγονται στη ΜΕΘ Η οξεία παρόξυνση είναι ο κύριος λόγος εισαγωγής των ασθενών με ΧΑΠ στη ΜΕΘ 5. Κατά τη διάρκεια της παρόξυνσης το έργο της αναπνοής αυξάνεται και αυτό μπορεί να οδηγήσει σε κόπωση των αναπνευστικών μυών και τελικά σε αναπνευστική ανεπάρκεια που χρειάζεται μηχανική υποστήριξη της αναπνοής και εισαγωγή σε ΜΕΘ. Άλλοι λόγοι εισαγωγής στη ΜΕΘ είναι η πνευμονία της κοινότητας, τα καρδιαγγειακά συμβάματα και η οξεία επί χρόνιας αναπνευστική ανεπάρκεια που οφείλεται σε άλλα αίτια: λήψη κατασταλτικών, πνευμοθώρακας, πνευμονική εμβολή 6. Αρκετές μελέτες έχουν δείξει πως η πλειονότητα των ασθενών με ΧΑΠ που εισάγονται στη ΜΕΘ είναι ηλικίας 70 ± 10 ετών, με μέση τιμή APACHE II score 22, με σοβαρή νόσο (στάδια C και D), συνήθως υπό οξυγονοθεραπεία κατ οίκον, με προηγούμενες νοσηλείες, που λαμβάνουν εισπνεόμενα και συστηματικά στεροειδή και έχουν δύο ή περισσότερα συνοδά νοσήματα 7. Άλλες μελέτες έχουν δείξει ότι, από τα χαρακτηριστικά των ασθενών με παρόξυνση ΧΑΠ που εισάγονται σε ΜΕΘ, ο FEV 1 αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα της ανάγκης για μηχανικό αερισμό 8. Συνεπώς, η ανάγκη για μηχανικό αερισμό συσχετίζεται με τις λειτουργικές αναπνευστικές εφεδρείες του ασθενούς. Οι ενδείξεις για άμεση εισαγωγή σε ΜΕΘ, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της GOLD είναι: α) η σοβαρή δύσπνοια που δεν απαντά στην αρχική θεραπεία, β) η έκπτωση του επιπέδου συνείδησης, γ) η επίμονη ή επιδεινούμενη υποξυγοναιμία (PaO 2 <40 mmhg) παρά τη συμπληρωματική χορήγηση Ο 2 και/ή η σοβαρή ή επιδεινούμενη αναπνευστική οξέωση (ph <7,25) παρά την εφαρμογή μη επεμβατικού μηχανικού αερισμού, δ) η ανάγκη για διασωλήνωση και μηχανικό αερισμό, ε) η αιμοδυναμική αστάθεια και η ανάγκη αγγειοσυσπαστικών 1. Η αντιμετώπιση των παροξύνσεων της ΧΑΠ στη ΜΕΘ Ο ρόλος του Μη Επεμβατικού Μηχανικού Αερισμού (ΜΕΜΑ) Σύμφωνα με τις καναδικές κατευθυντήριες οδηγίες η εφαρμογή του ΜΕΜΑ μαζί με τη συνήθη αντιμετώπιση αποτελεί σύσταση με επίπεδο τεκμηρίωσης 1Α σε ασθενείς με παρόξυνση ΧΑΠ που έχουν υπερκαπνία και ph<7.35 και πρέπει να αποτελεί την πρώτη επιλογή αναπνευστικής υποστήριξης σε αυτούς τους ασθενείς 9. Είναι γνωστό, ότι η χρήση του ΜΕΜΑ σε ασθενείς με παρόξυνση ΧΑΠ και μέτρια ή μέτρια προς σοβαρή αναπνευστική οξέωση, αποτρέπει την ενδοτραχειακή διασωλήνωση και βελτιώνει την επιβίωση 10. Ακόμη και σε σοβαρή αναπνευστική οξέωση όπου απαιτείται μηχανικός αερισμός, η χρήση του ΜΕΜΑ αποτρέπει τη διασωλήνωση στο 48% των περιπτώσεων. Αυτό ήταν το συμπέρασμα μιας τυχαιοποιημένης μελέτης, στην οποία συγκρίθηκε ο ΜΕΜΑ με τον συμβατικό μηχανικό αερισμό. Η θνητότητα στη ΜΕΘ ήταν ίδια και για τις δύο ομάδες, αλλά οι ασθενείς που βελτιώθηκαν με ΜΕΜΑ είχαν βραχύτερη νοσηλεία στη ΜΕΘ, ενώ λιγότεροι ασθενείς αυτής της ομάδας επανεισήχθησαν στο νοσοκομείο ή χρειάστηκαν συμπληρωματική οξυγονοθεραπεία στο 1 έτος παρακολούθησης 11. Όπως φαίνεται σε μια προγενέστερη ανασκόπηση, η εφαρμογή ΜΕΜΑ μαζί με τη συνήθη αντιμετώπιση ελαττώνει την ανάγκη για διασωλήνωση σε σύγκριση με τη συνήθη αντιμετώπιση μόνο στην παρόξυνση ΧΑΠ (RR 0,41 [95% CI 0.33-0.53]). Επιπρόσθετα, στην ίδια ανασκόπηση αναφέρεται ότι η θνητότητα ελαττώθηκε με την εφαρμογή του ΜΕΜΑ σε συνδυασμό με τη συνήθη

238 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 3ο, Τόμος 27ος, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014 αντιμετώπιση της παρόξυνσης ΧΑΠ σε σύγκριση με τη συνήθη μόνο αντιμετώπιση (RR 0,52 [95%CI 0.35-0.76]) 12. Η αποτελεσματικότητα του ΜΕΜΑ είναι συγκρίσιμη με του ΕΜΑ όσον αφορά στη μείωση του έργου της αναπνοής και τη βελτίωση της ανταλλαγής αερίων 13. Επιπρόσθετα, η χρήση ΜΕΜΑ έχει λιγότερες επιπλοκές σε σύγκριση με τον επεμβατικό μηχανικό αερισμό (ΕΜΑ). Συγκεκριμένα, ο ΜΕΜΑ αποτρέπει τις επιπλοκές της διασωλήνωσης, προφυλάσσει από τον κίνδυνο πνευμονίας που σχετίζεται με τον αναπνευστήρα (Ventilation Associated Pneumonia, VAP) και από τις επιπλοκές της μακράς παραμονής στη ΜΕΘ (π.χ. εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση) 14. Παρ όλα αυτά, περίπου 50% των ασθενών θα χρειαστούν τελικά διασωλήνωση λόγω αντενδείξεων, μη ανοχής ή αποτυχίας του ΜΕΜΑ. Οι αντενδείξεις για τη χρήση του ΜΕΜΑ φαίνονται στον πίνακα 1. Προγνωστικοί παράγοντες αποτυχίας του ΜΕΜΑ είναι η πνευμονία, η αδυναμία του ασθενούς για αποβολή εκκρίσεων, το κακό επίπεδο επικοινωνίας και η σοβαρή οξέωση, ιδιαίτερα αν το ph δεν βελτιώνεται μετά από μια ώρα εφαρμογής ΜΕΜΑ 15. Ένας άλλος σημαντικός ρόλος του ΜΕΜΑ είναι η διευκόλυνση της αποδέσμευσης από τον μηχανικό αερισμό του διασωληνωμένου ασθενούς με παρόξυνση ΧΑΠ. Σε αρκετές μελέτες έχει χρησιμοποιηθεί ο ΜΕΜΑ σε ασθενείς που απέτυχαν στη δοκιμασία αυτόματης αναπνοής (Spontaneous Breathing Test, SBT). Οι συγγραφείς βρήκαν μικρότερη διάρκεια υπό μηχανικό αερισμό, μείωση της επίπτωσης της πνευμονίας του αναπνευστήρα, μειωμένη θνητότητα στη ΜΕΘ και μειωμένη ανάγκη για τραχειοστομία 16. Οι ασθενείς με υπερκαπνική αναπνευστική ανεπάρκεια εξαιτίας παρόξυνσης ΧΑΠ είχαν υψηλότερο κίνδυνο για αποτυχία αποδιασωλήνωσης, αλλά απάντησαν καλύτερα χρησιμοποιώντας ΜΕΜΑ αμέσως μετά την αποδιασωλήνωση 17. Οι Nava και συν 18 τυχαιοποίησαν 50 ασθενείς με παρόξυνση ΧΑΠ, οι οποίοι μετά από 48 ώρες σε ΕΜΑ υπεβλήθησαν σε δοκιμασία αυτόματης αναπνοής για πιθανή αποδιασωλήνωση. Οι ασθενείς που απέτυχαν στη δοκιμασία αυτόματης αναπνοής χωρίστηκαν σε δυο ομάδες: αυτούς που αποδιασωληνώθηκαν και τέθηκαν σε ΜΕΜΑ αμέσως μετά και σε εκείνους που εξακολούθησαν να υποστηρίζονται με ΕΜΑ. Διαπίστωσαν λοιπόν, ότι στις 60 ημέρες παρακολούθησης η ομάδα του ΜΕΜΑ είχε μεγαλύτερο ποσοστό επιτυχούς αποδέσμευσης από τον μηχανικό αερισμό (88 έναντι 68%), βραχύτερη διάρκεια νοσηλείας στη ΜΕΘ, καλύτερη επιβίωση και μηδενική επίπτωση πνευμονίας του αναπνευστήρα 18. Μια πρόσφατη μετα-ανάλυση της χρήσης του ΜΕΜΑ ως μέσου αποδέσμευσης από τον μηχανικό αερισμό, που περιέλαβε 16 τυχαιοποιημένες μελέτες με 994 συνολικά ασθενείς, επιβεβαίωσε τα οφέλη αυτής της πρακτικής: μεγαλύτερη πιθανότητα επιτυχίας της αποδέσμευσης, βραχύτερη διάρκεια μηχανικού αερισμού και νοσηλείας στη ΜΕΘ, μικρότερη επίπτωση πνευμονίας του αναπνευστήρα, μειωμένη ανάγκη τραχειοστομίας και επαναδιασωλήνωσης και καλύτερη επιβίωση, ιδιαίτερα σε ασθενείς με ΧΑΠ 19. Επεμβατικός μηχανικός αερισμός Οι ενδείξεις για διασωλήνωση στη σοβαρή παρόξυνση ΧΑΠ φαίνονται στον πίνακα 2 1. Πολλές φορές, η απόφαση για διασωλήνωση των ασθενών με παρόξυνση ΧΑΠ είναι δύσκολη, διότι αποτελούν μια κατηγορία ασθενών με συνήθως μακρά παραμονή στη ΜΕΘ, δύσκολο και παρατεταμένο απογαλακτισμό, αρκετές επιπλοκές και τελικώς, πτωχή έκβαση 20. Σύμφωνα με τις βρετανικές οδηγίες, οι παράγοντες που πρέπει να συνεκτιμώνται πριν τη διασωλήνωση είναι: η επιθυμία του Πίνακας 1. Αντενδείξεις της χρήσης ΜΕΜΑ. Αντενδείξεις ΜΕΜΑ 1 Καρδιακό ή αναπνευστικό arrest 2 Μη Αναπνευστική Οργανική ανεπάρκεια Σοβαρή εγκεφαλοπάθεια (GCS<10) Σοβαρή αιμορραγία ανώτερου πεπτικού Αιμοδυναμική αστάθεια ή σοβαρή αρρυθμία 3 Απόφραξη στους ανώτερους αεραγωγούς 4 Χειρουργική επέμβαση ή τραύμα στο πρόσωπο 5 Αδυναμία συνεργασίας 6 Αδυναμία αποβολής εκκρίσεων 7 Σοβαρός κίνδυνος εισρόφησης Πίνακας 2. Ενδείξεις ΕΜΑ όπως συστήνεται από την GOLD 2014. Ενδείξεις ΕΜΑ 1 Αποτυχία ή μη καλή ανοχή του ΜΕΜΑ 2 Αναπνευστικό ή καρδιακό arrest 3 Η πτώση του επίπεδου συνείδησης ή η διέγερση που δεν ελέγχεται με άλλα φάρμακα και χρειάζεται καταστολή 4 Ο υψηλός κίνδυνος εισρόφησης 5 Η αδυναμία αποβολής εκκρίσεων 6 Η σοβαρή κοιλιακή αρρυθμία 7 Η βαριά υποξυγοναιμία 8 Η σοβαρή αιμοδυναμική αστάθεια που δεν απαντά στη χορήγηση υγρών και αγγειοσυσπαστικών φαρμάκων

ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 3ο, Τόμος 27ος, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014 239 ασθενούς, η ηλικία, ο FEV 1, το ιστορικό προηγούμενης νοσηλείας σε ΜΕΘ, η προηγούμενη λειτουργική κατάσταση, ο ΒΜΙ, η χρόνια οξυγονοθεραπεία και τα συνοδά νοσήματα 21. Όπως προκύπτει από μια μελέτη που έγινε σε 9 ΜΕΘ και αφορούσε σε 95 εισαγωγές ασθενών με παρόξυνση ΧΑΠ, αφού έγινε τυποποίηση των μεταβλητών που συσχετίζονται με τον επεμβατικό μηχανικό αερισμό, διαπιστώθηκε ότι ο ΒΜΙ ήταν ο μοναδικός παράγοντας που συσχετίζονταν με άμεσο επεμβατικό μηχανικό αερισμό στην πολυπαραγοντική ανάλυση. Επίσης, και άλλοι παράγοντες κρίθηκαν σημαντικοί όπως η απόφαση του υπεύθυνου γιατρού της ΜΕΘ, η παρουσία συγκεκριμένου πρωτοκόλλου, καθώς και το εργασιακό φορτίο της ΜΕΘ 22. Για τη βελτιστοποίηση των ρυθμίσεων του μηχανικού αερισμού είναι πολύ σημαντικό να κατανοηθεί η παθοφυσιολογία της παρόξυνσης της ΧΑΠ. Η βασική ανωμαλία στην παρόξυνση της ΧΑΠ είναι ο περιορισμός στην εκπνευστική ροή και η δυναμική υπερδιάταση. Η δυναμική υπερδιάταση αυξάνει το έργο της αναπνοής, αυξάνει την αντίσταση των αεραγωγών και δημιουργεί νεκρό χώρο 23. Οι στόχοι του μηχανικού αερισμού στην παρόξυνση της ΧΑΠ είναι οι εξής: Α) Μείωση της δυναμικής υπερδιάτασης και της παγίδευσης αέρα. Αυτό επιτυγχάνεται με τη χορήγηση βρογχοδιασταλτικών και με τις κατάλληλες ρυθμίσεις του αναπνευστήρα που περιλαμβάνουν παρατεταμένο χρόνου εκπνοής, υψηλή εισπνευστική ροή, χαμηλή αναπνευστική συχνότητα, τιτλοποίηση της θετικής τελοεπνευστικής πίεσης (Positive End Expiratory Pressure, PEEP) στο 80% της ενδογενούς PEEP 24. Β) Ικανοποιητική ανταλλαγή αερίων. Η επαρκής οξυγόνωση επιτυγχάνεται με σχετικά χαμηλά μίγματα Ο 2 καθώς ο κύριος παθοφυσιολογικός μηχανισμός της υποξυγοναιμίας σε αυτούς τους ασθενείς είναι διαταραχή του λόγου V/Q. Η διόρθωση του PaCO 2 γίνεται με στόχο να επιστρέψει στις συνήθεις τιμές αναφοράς του ασθενούς σε κατάσταση ηρεμίας πριν την παρόξυνση και όχι η νορμοκαπνία. Γ) Αποφυγή βλάβης των πνευμόνων από τον αναπνευστήρα (Ventilator Induced Lung Injury, VILI), επομένως πρέπει να εφαρμόζονται μικροί αναπνεόμενοι όγκοι (5-7 ml/kgr). Αυτό καλείται ελεγχόμενος υποαερισμός και μπορεί να οδηγήσει σε αναπνευστική οξέωση, την οποία ανεχόμαστε αν το ph >7.25 (επιτρεπτή υπερκαπνία). Δ) Αποφυγή της μεθυπερκαπνικής αναπνευστικής αλκάλωσης. Η αλκάλωση μπορεί να προκαλέσει μείωση της καρδιακής παροχής, σύσπαση των αγγείων του εγκεφάλου, μετατόπιση προς τα αριστερά της καμπύλης αποδέσμευσης της οξυαιμοσφαιρίνης διαταράσσοντας την απόδοση Ο 2 στους ιστούς και καταστολή του αναπνευστικού κέντρου με συνέπεια την αποτυχία αποδέσμευσης από τον αναπνευστήρα 25. Τα αποτελέσματα μιας μελέτης έδειξαν πως η αναπνευστική αλκάλωση συνδυάζεται με παράταση του μηχανικού αερισμού και της διάρκειας νοσηλείας στη ΜΕΘ 26. Ε) Ανάπαυση των αναπνευστικών μυών. Αυτό επιτυγχάνεται με τη χρήση μοντέλων ελεγχόμενου αερισμού και τη διατήρηση της καταστολής για 24-48 ώρες. Ωστόσο, ο παρατεταμένος μηχανικός αερισμός μπορεί να οδηγήσει σε αδυναμία ή ακόμη και ατροφία των αναπνευστικών μυών, καθιστώντας δύσκολη την αποδέσμευση από τον αναπνευστήρα 27,28. Η αποδέσμευση από τον μηχανικό αερισμό (weaning) Η αποδέσμευση από τον μηχανικό αερισμό είναι μια διαδικασία όπου αποσύρεται σταδιακά ο μηχανικός αερισμός και οι ασθενείς επιστρέφουν στην αυτόματη αναπνοή. Για την αποδέσμευση από τον αναπνευστήρα συνήθως χρησιμοποιείται ο αερισμός υποβοήθησης πίεσης (Pressure Support Ventilation, PSV) και η δοκιμασία αυτόματης αναπνοής (Spontaneous Breathing Trial, SBT) 29. Οι ασθενείς με ΧΑΠ έχουν υψηλά ποσοστά αποτυχίας αποδέσμευσης από τον μηχανικό αερισμό. Ο κύριος παθοφυσιολογικός μηχανισμός του αποτυχημένου απογαλακτισμού στους ασθενείς με ΧΑΠ με παρατεταμένο μηχανικό αερισμό είναι η αποτυχία των αναπνευστικών μυών έναντι του αυξημένου έργου 30. Σύμφωνα με μελέτες που έγιναν σε ασθενείς που απέτυχαν να αποδιασωληνωθούν, ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες της αποτυχίας αποδιασωλήνωσης ήταν APACHE II score >35 και η προηγούμενη χρήση ΜΕΜΑ κατ οίκον. Αντιθέτως, οι στείρες βρογχικές εκκρίσεις ήταν προγνωστικός παράγοντας επιτυχημένης αποδιασωλήνωσης 31. Μια διαφορετική προσέγγιση του δύσκολου weaning στους ασθενείς με ΧΑΠ είναι η πρόωρη αποδιασωλήνωση με άμεση εφαρμογή ΜΕΜΑ. Αυτή η μέθοδος έδειξε οφέλη στη έκβαση, μείωση της διάρκειας μηχανικού αερισμού, μείωση της πνευμονίας που συνδέεται με τον αναπνευστήρα, μείωση την παραμονής στη ΜΕΘ και στο νοσοκομείο 18. Φαρμακευτική αγωγή για τους ασθενείς με παρόξυνση ΧΑΠ στη ΜΕΘ Αντιβιοτικά Η American Thoracic Society (ATS) και η European

240 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 3ο, Τόμος 27ος, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014 Respiratory Society (ERS) συστήνουν τη χρήση αντιβιοτικών στη αντιμετώπιση της σοβαρής παρόξυνσης ΧΑΠ που απαιτεί εισαγωγή σε ΜΕΘ. Ωστόσο, συχνά δεν απομονώνεται κάποιο μικρόβιο από τις βρογχικές εκκρίσεις και οι ιογενείς λοιμώξεις μπορεί να αποτελούν την αιτία της σοβαρής παρόξυνσης σε πολλές περιπτώσεις 32. Από την άλλη μεριά, αρκετοί ασθενείς που νοσηλεύονται στη ΜΕΘ με σοβαρή παρόξυνση ΧΑΠ έχουν αποικιστεί με βακτήρια και είναι πολύ δύσκολο να διαχωριστεί o βακτηριδιακός αποικισμός από τη λοίμωξη. Η σύσταση για τη χρήση των αντιβιοτικών στηρίζεται σε μια μελέτη των Nouira και συν. 33, οι οποίοι τυχαιοποίησαν 93 ασθενείς με παρόξυνση ΧΑΠ που νοσηλεύτηκαν σε ΜΕΘ και υποβλήθηκαν σε ΜΕΜΑ (20%) και ΕΜΑ (80%), σε αγωγή με οφλοξασίνη ή εικονικό φάρμακο. Οι ασθενείς που έλαβαν αντιμικροβιακή αγωγή είχαν μικρότερη θνητότητα (4 έναντι 17%), μικρότερη διάρκεια μηχανικού αερισμού (6 έναντι 10 ημερών) και μικρότερη διάρκεια νοσηλείας στη ΜΕΘ και στο νοσοκομείο 33. Σε μια πρόσφατη ανασκόπηση η χορήγηση αντιβιοτικών είχε σημαντική και σταθερή ευεργετική επίδραση στους ασθενείς με παρόξυνση ΧΑΠ που εισήχθησαν στη ΜΕΘ, σε αντίθεση με εκείνους που νοσηλεύτηκαν στο τμήμα 34. Κορτικοστεροειδή Η συστηματική χρήση των κορτικοστεροειδών στις παροξύνσεις ΧΑΠ συστήνεται από τις κατευθυντήριες οδηγίες της GOLD. Η προτεινόμενη δόση είναι 40 mg Prednisolone την ημέρα για 5 ημέρες 35. Η χρήση των κορτικοστεροειδών συστηματικά συντομεύει τον χρόνο αποκατάστασης, βελτιώνει την αναπνευστική λειτουργία (FEV 1), βελτιώνει την αρτηριακή υποξυγοναιμία (PaO 2) και επίσης, μειώνει τον κίνδυνο των πρώιμων υποτροπών και της αποτυχίας της θεραπείας και την παραμονή στο νοσοκομείο 1. Αυτά τα συμπεράσματα βασίζονται σε μετααναλύσεις στις οποίες φάνηκε ότι τα κορτικοστεροειδή παίζουν σημαντικό ρόλο στη φλεγμονώδη απάντηση, επιταχύνοντας έτσι την ανάρρωση και βελτιώνοντας την αναπνευστική λειτουργία, αν και σε αυτές τις μελέτες είχαν αποκλεισθεί οι ασθενείς με σοβαρή παρόξυνση ΧΑΠ και ανάγκη για μηχανικό αερισμό 36. Σε μια πρόσφατη τυχαιοποιημένη διπλά τυφλή μελέτη που έγινε σε ασθενείς με σοβαρή παρόξυνση ΧΑΠ που χρειάστηκαν μηχανικό αερισμό, οι ασθενείς που έλαβαν συστηματικά κορτικοστεροειδή είχαν μεγαλύτερο ποσοστό επιτυχίας ΜΕΜΑ ή μικρότερη διάρκεια ΕΜΑ σε σχέση με εκείνους που δεν έλαβαν κορτικοστεροειδή. Επίσης, οι ασθενείς της πρώτης ομάδας είχαν μείωση της τιμής της CRP, εύρημα που υποδεικνύει αλλαγή στην ανοσολογική απάντηση και πιθανά να εξηγεί και τη μείωση της διάρκειας του μηχανικού αερισμού 37. Ωστόσο, σε μια πρόσφατη τυχαιοποιημένη μη τυφλή μελέτη σε ασθενείς με παρόξυνση ΧΑΠ που χρειάστηκαν μηχανικό αερισμό, η θεραπεία με συστηματικά κορτικοειδή δεν βελτίωσε τη θνητότητα, ούτε την έκβαση 38. Όσον αφορά στη δόση των κορτικοστεροειδών, σε μια αναδρομική μελέτη παρατήρησης βρέθηκε ότι τα 2/3 των ασθενών που εισάγονται σε ΜΕΘ για παρόξυνση ΧΑΠ αντιμετωπίζονται με υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών συστηματικά (>240 mg methylprednisolone ενδοφλεβίως τις δυο πρώτες ημέρες ) και αυτό συσχετίστηκε με κακή έκβαση και συχνότερες ανεπιθύμητες ενέργειες. Έτσι, οι συγγραφείς συστήνουν χαμηλές δόσεις κορτικοστεροειδών (<240 mg methylprednisolone ενδοφλεβίως τις δυο πρώτες ημέρες), αν και χρειάζονται περισσότερες μελέτες για να τεκμηριωθεί κάτι τέτοιο 39. Παράγοντες που επηρεάζουν την έκβαση των ασθενών με ΧΑΠ που εισάγονται στη ΜΕΘ Οι μεταβλητές που προβλέπουν την έκβαση των ασθενών με οξεία παρόξυνση ΧΑΠ είναι πολύ σημαντικές, διότι καθορίζουν την απόφαση για διασωλήνωση και εισαγωγή στη ΜΕΘ. Αναφέρεται ότι, η υψηλή βαθμολογία APACHE II score και η χαμηλή βαθμολογία GCS (Glascow Coma Scale) είναι ανεξάρτητοι προγνωστικοί δείκτες της έκβασης των ασθενών με παρόξυνση ΧΑΠ στη ΜΕΘ 40. Σε μια μελέτη σχετικά με την έκβαση των ασθενών με ΧΑΠ μετά από νοσηλεία σε γενική ΜΕΘ, προέκυψε ότι οι παράγοντες κινδύνου οι οποίοι σχετίζονται με αυξημένη νοσοκομειακή θνητότητα είναι: η προχωρημένη ηλικία, η σοβαρή αναπνευστική νόσος, η μακρά παραμονή σε νοσοκομείο πριν την εισαγωγή σε ΜΕΘ, η καρδιοαναπνευστική ανακοπή πριν την εισαγωγή στη ΜΕΘ, η οξέωση, ο χαμηλός λόγος PaO 2/FiO 2, η χαμηλή αλβουμίνη πλάσματος, η πολυοργανική ανεπάρκεια 41. Σε μια πρόσφατη μελέτη από τον Messer και συν. 42, εξετάστηκαν οι προγνωστικοί παράγοντες ενδιάμεσης θνησιμότητας (πάνω από 6 μήνες μετά από την εισαγωγή σε ΜΕΘ για οξεία παρόξυνση ΧΑΠ). Η χαμηλή GCS κατά την εισαγωγή στη ΜΕΘ, η ανακοπή, οι αρρυθμίες, η παραμονή στο νοσοκομείο πριν την εισαγωγή στη ΜΕΘ και οι υψηλές τιμές APACHE II score έχει αποδειχθεί πως είναι στατιστικά σημαντικοί παράγοντες που σχετίζονται με υψηλότερη ενδιάμεση θνησιμότητα 42. Συχνά, η ΧΑΠ συνδέεται με άλλες νόσους. Τα συνοδά νοσήματα έχουν αρνητικό αντίκτυπο στην παρόξυνση

ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 3ο, Τόμος 27ος, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014 241 της ΧΑΠ 43, όπως για παράδειγμα, η καρδιακή ανεπάρκεια, η πνευμονική εμβολή 44, η κατάθλιψη 45, το μεταβολικό σύνδρομο 46. Σε μια ενδιαφέρουσα μελέτη από τον Divo και συν. 47 αναπτύχθηκε ένας δείκτης επικινδυνότητας για τα συνοδά νοσήματα στη ΧΑΠ, ο δείκτης COPD specific Comorbidity TEst (COTE), βασιζόμενος σε μια πολυπαραγοντική ανάλυση των παθήσεων που όταν συνυπάρχουν με τη ΧΑΠ αυξάνουν τη θνησιμότητα. Στις παθήσεις αυτές περιλαμβάνονται οι κακοήθειες (πνεύμονα, παγκρέατος, οισοφάγου και μαστού), οι καρδιακές νόσοι (κολπική μαρμαρυγή, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, στεφανιαία νόσος), το πεπτικό έλκος, η κίρρωση ήπατος, η διαβητική νευροπάθεια και η αγχώδης συνδρομή. Αύξηση του δείκτη COTE σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο θανάτου 47. Μακροπρόθεσμη επιβίωση των ασθενών με ΧΑΠ που εισήχθησαν σε ΜΕΘ Η πρόγνωση των ασθενών με παρόξυνση ΧΑΠ που εισάγονται στη ΜΕΘ πολλές φορές είναι δύσκολο να εκτιμηθεί. Τα δεδομένα της μακροπρόθεσμης επιβίωσης μετά την έξοδο από το νοσοκομείο είναι ανεπαρκή, ενώ τα δεδομένα για την ενδονοσοκομειακή θνητότητα ποικίλλουν στις διάφορες μελέτες, εξαιτίας των διαφορών στη βαρύτητα της νόσου. Σε μια αναδρομική μελέτη, το ποσοστό θνητότητας 5 χρόνια μετά από την έξοδο από το νοσοκομείο ήταν 69,6% 48. Στην ίδια μελέτη, οι παράγοντες που συσχετίσθηκαν με αυξημένη θνητότητα ήταν η ηλικία, η υπο-αλβουμιναιμία και η μακρά χρήση κορτικοειδών. Η προηγούμενη διασωλήνωση και η διάρκεια νοσηλείας στο νοσοκομείο θεωρήθηκαν ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες ενδονοσοκομειακής θνητότητας 48. Μια άλλη αναδρομική μελέτη έδειξε ότι, η μακροπρόθεσμη επιβίωση των ασθενών που εισάγονται στη ΜΕΘ για παρόξυνση ΧΑΠ ήταν πολύ χαμηλή 49. Η πενταετής επιβίωση ήταν 13%. Σε αυτή τη μελέτη, οι ασθενείς με ΧΑΠ είχαν μακρύτερη παραμονή στη ΜΕΘ και υψηλότερη θνητότητα σε σύγκριση με άλλους ασθενείς χωρίς ΧΑΠ 49. Ωστόσο, στη βιβλιογραφία έχουν εμφανιστεί και ενθαρρυντικές μελέτες, σύμφωνα με τις οποίες, η θνητότητα του μηχανικά αεριζόμενου ασθενούς εξαιτίας αναπνευστικής ανεπάρκειας από ΧΑΠ, είναι χαμηλότερη από ότι η θνητότητα του μηχανικά αεριζόμενου ασθενούς με άλλης αιτιολογίας αναπνευστική ανεπάρκεια 50. Σε μια αναδρομική μελέτη παρατήρησης διάρκειας 10 ετών η νοσοκομειακή θνητότητα των ασθενών με σοβαρή παρόξυνση ΧΑΠ που χρειάστηκαν επεμβατικό μηχανικό αερισμό και νοσηλεία σε ΜΕΘ ήταν <30% 51. Σε άλλη μελέτη, το 43% των ασθενών με ΧΑΠ που εισήχθησαν στη ΜΕΘ επιβίωσαν για 3 χρόνια και το 55% αποδεσμεύτηκαν από τον μηχανικό αερισμό. Η πιθανή εξήγηση για αυτό είναι η χρήση του ΜΕΜΑ κατά την αποδέσμευση από τον αναπνευστήρα 52. Συμπεράσματα Ένα ποσοστό των ασθενών με παρόξυνση ΧΑΠ απαιτούν νοσηλεία στη ΜΕΘ με σκοπό τη μηχανική υποστήριξη της αναπνοής. Η μέθοδος εκλογής είναι ο μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός (ΜΕΜΑ) που αποτρέπει τη διασωλήνωση στο 50% των περιπτώσεων με λιγότερες επιπλοκές από τον επεμβατικό μηχανικό αερισμό (ΕΜΑ). Η χρήση του έχει συμβάλει στη βελτίωση της επιβίωσης των σοβαρών παροξύνσεων ΧΑΠ. Αν και οι ενδείξεις διασωλήνωσης και εφαρμογής ΕΜΑ είναι συγκεκριμένες, η συχνά κακή έκβαση αυτών των ασθενών, τόσο βραχυπρόθεσμα όσο και μακροπρόθεσμα, καθιστά αναγκαία τη συνεκτίμηση και άλλων παραμέτρων, όπως της ηλικίας, των συνοδών νοσημάτων, της βαρύτητας της νόσου και της προηγούμενης λειτουργικής κατάστασης. Οι ρυθμίσεις του μηχανικού αερισμού πρέπει να στοχεύουν στη διόρθωση των παθοφυσιολογικών διαταραχών της παρόξυνσης, ενώ η διαδικασία αποδέσμευσης από τον αναπνευστήρα μπορεί να διευκολυνθεί από την εφαρμογή ΜΕΜΑ. Εκτός από τη βρογχοδιασταλτική αγωγή, συνιστάται η χορήγηση αντιβιοτικών και συστηματικών κορτικοστεροειδών, αν και τα δεδομένα είναι ανεπαρκή. Είναι σαφές, ότι η κατάλληλη αντιμετώπιση της παρόξυνσης της ΧΑΠ που οδηγείται στη ΜΕΘ είναι καθοριστική για τη ζωή του ασθενούς. Βιβλιογραφία Βλέπε αγγλικό κείμενο