Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια Δρ Αντώνης Παπαγιάννης MD, MRCP(UK), DipPallMed, FCCP Πνευμονολόγος
Περιεχόμενο Σύντομη ανασκόπηση της νόσου μέσα από τις τελευταίες διεθνείς οδηγίες GOLD 2011 Να θυμάστε: Δεν υπάρχουν «ΧΑΠίτες», αλλά ασθενείς με ΧΑΠ!
G O lobal Initiative for Chronic bstructive L D ung isease Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
GOLD - Στόχοι Αυξημένη αναγνώριση της ΧΑΠ από το προσωπικό υγείας, τις αρχές και το κοινό Βελτιωμένη διάγνωση, αντιμετώπιση και πρόληψη Μείωση νοσηρότητας και θνητότητας Προώθηση της έρευνας
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD, 2011: Chapters Ορισμοί και Γενικότητες Διάγνωση και Αξιολόγηση Θεραπευτικές επιλογές Αντιμετώπιση σταθερής ΧΑΠ Παροξύνσεις REVISED 2011 Συννοσηρότητες
Ορισμός της ΧΑΠ Η ΧΑΠ, μια συχνή νόσος που μπορεί να προληφθεί και να αντιμετωπισθεί, χαρακτηρίζεται από επίμονη μείωση της ροής αέρα που συνήθως είναι επιδεινούμενη και σχετίζεται με αυξημένη χρόνια φλεγμονώδη απάντηση των αεραγωγών και των πνευμόνων σε βλαπτικά σωματίδια ή αέρια. Παροξύνσεις και συννοσηρότητες συντελούν στη βαρύτητα της νόσου σε κάθε ασθενή.
Μηχανισμοί της Απόφραξης στη ΧΑΠ Νόσος μικρών αεραγωγών Φλεγμονή αεραγωγών Ίνωση αεραγωγών, βύσματα στον αυλό Αυξημένη αντίσταση αεραγωγών Καταστροφή παρεγχύματος Απώλεια κυψελιδικών στηρίξεων Μείωση ελαστικής επαναφοράς ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΡΟΗΣ
Το φορτίο της ΧΑΠ Η ΧΑΠ είναι μια από τις κύριες αιτίες νοσηρότητας και θνητότητας στον κόσμο. Το φορτίο της ΧΑΠ προβλέπεται να αυξηθεί τις επόμενες δεκαετίες λόγω της συνεχούς έκθεσης σε παράγοντες κινδύνου και της γήρανσης του πληθυσμού. Η ΧΑΠ προκαλεί σημαντική οικονομική επιβάρυνση.
Παράγοντες κινδύνου για ΧΑΠ Γονίδια Έκθεση σε σωματίδια Καπνός Επαγγελματικές οργανικές και ανόργανες κόνεις Ρύπανση εσωτερικών χώρων από καύση βιομάζας σε πτωχά αεριζόμενους χώρους Ατμοσφαιρική ρύπανση Ανάπτυξη-αύξηση πνευμόνων Φύλο Ηλικία Αναπνευστικές λοιμώξεις Κοινωνικο-οικονομική κατάσταση Άσθμα βρογχική υπεραντιδραστικότητα Χρόνια βρογχίτιδα
Παράγοντες κινδύνου για ΧΑΠ Γονίδια Λοιμώξεις Κοινωνικήοικονομική κατάσταση Γηράσκων πληθυσμός
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD, 2011: Chapters Ορισμοί και Γενικότητες Διάγνωση και Αξιολόγηση Θεραπευτικές επιλογές Αντιμετώπιση σταθερής ΧΑΠ Παροξύνσεις REVISED 2011 Συννοσηρότητες
Διάγνωση και αξιολόγηση Θα πρέπει να σκεφτόμαστε τη ΧΑΠ σε κάθε ασθενή με δύσπνοια, χρόνιο βήχα ή απόχρεμψη και/ή έκθεση σε παράγοντες κινδύνου. Η σπιρομέτρηση είναι απαραίτητη για τη διάγνωση. Η ανεύρεση σχέσης FEV 1 /FVC < 0.70 μετά βρογχοδιαστολή επιβεβαιώνει την παρουσία επίμονης απόφραξης ροής και συνεπώς ΧΑΠ.
Διάγνωση και Αξιολόγηση βασικά σημεία Οι στόχοι της αξιολόγησης της ΧΑΠ: προσδιορισμός της βαρύτητας της νόσου και του βαθμού απόφραξης, της επίδρασης που αυτή έχει στην υγεία του ασθενούς, και του κινδύνου για μελλοντικά συμβάματα. Οι συννοσηρότητες είναι συχνές σε ασθενείς με ΧΑΠ, και θα πρέπει να αναζητούνται και να αντιμετωπίζονται κατάλληλα αν υπάρχουν.
Αξιολόγηση της απόφραξης: Σπιρομέτρηση Η σπιρομέτρηση θα πρέπει να γίνεται μετά από χορήγηση επαρκούς δόσης εισπνεόμενου βρογχοδιασταλτικού βραχείας δράσης, ώστε να ελαχιστοποιηθεί η μεταβλητότητα. Η ανεύρεση σχέσης FEV1/FVC < 0.70 μετά βρογχοδιαστολή επιβεβαιώνει την παρουσία επίμονης απόφραξης ροής. Οι τιμές θα πρέπει να ανάγονται ως προς την ηλικία ώστε να αποφεύγεται η υπερδιάγνωση ΧΑΠ στους ηλικιωμένους.
Σπιρομέτρηση: αποφρακτική νόσος 5 Φυσιολογική 4 Volume, liters 3 2 1 FEV 1 = 1.8L FVC = 3.2L FEV 1 /FVC = 0.56 Απόφραξη 1 2 3 4 5 6 Time, seconds
Στόχος της αναθεώρησης: αλλαγή στρατηγικής, από την FEV 1 μόνο σε μια πιο ολοκληρωμένη προσέγγιση Η αξιολόγηση της ΧΑΠ θα πρέπει να περιλαμβάνει σε κάθε ασθενή: Βαρύτητα της απόφραξης (σπιρομέτρηση) Ένταση των συμπτωμάτων του ασθενούς Επίδραση στη γενική υγεία του ασθενούς Είναι η FEV 1, όπως εφαρμοζόταν στις προηγούμενες οδηγίες, η σωστή παράμετρος για τη σταδιοποίηση της νόσου; Κίνδυνο μελλοντικών επεισοδίων της νόσου
Συμπτώματα της ΧΑΠ Τα χαρακτηριστικά συμπτώματα της ΧΑΠ είναι χρόνια και προοδευτική δύσπνοια, βήχας και απόχρεμψη. Δύσπνοια: Προοδευτική, επίμονη, χαρακτηριστικά χειρότερη με την άσκηση. Χρόνιος βήχας: Μπορεί να είναι διαλείπων και μη παραγωγικός. Χρόνια απόχρεμψη: Ασθενείς με ΧΑΠ συχνά αποβάλλουν πτύελα με τον βήχα.
Αξιολόγηση της ΧΑΠ Αξιολόγηση συμπτωμάτων Assess degree of airflow limitation using spirometry Χρησιμοποιείστε το COPD Assessment Assess risk of exacerbations Assess comorbidities Test (CAT) ή την κλίμακα δύσπνοιας mmrc
Αξιολόγηση συμπτωμάτων COPD Assessment Test (CAT): Ένα τεστ 8 σημείων που μετρά την επιβάρυνση της υγείας στη ΧΑΠ (http://catestonline.org). Μέτρηση δύσπνοιας με το τροποποιημένο Ερωτηματολόγιο του βρετανικού Medical Research Council (mmrc): έχει καλή συσχέτιση με άλλες κλίμακες υγείας και προβλέπει τον κίνδυνο μελλοντικού θανάτου.
Τροποποιημένο Ερωτηματολόγιο MRC
Ταξινόμηση βαρύτητας της απόφραξης στη ΧΑΠ* Σε ασθενείς με FEV 1 /FVC < 0.70: GOLD 1: Ήπια GOLD 2: Μέτρια GOLD 3: Βαριά FEV 1 > 80% προβλεπ. 50% < FEV 1 < 80% προβλεπ. 30% < FEV 1 < 50% προβλεπ. GOLD 4: Πολύ βαριά FEV 1 < 30% προβλεπ. *Με βάση τον FEV 1 μετά βρογχοδιαστολή
Γιατί ο FEV1; Ο FEV1 μειώνεται καθώς αυξάνεται η βαρύτητα της ΧΑΠ Ο FEV1 σχετίζεται με την ποιότητα ζωής Ο FEV1 είναι δείκτης πρόωρου θανάτου από ΧΑΠ, καρκίνο πνεύμονος, στεφανιαία νόσο και εγκεφαλικά επεισόδια Ο FEV1 είναι προγνωστικός παράγων του αριθμού και της βαρύτητας των παροξύνσεων σε ασθενείς με ΧΑΠ
Κίνδυνος παροξύνσεων Για την εκτίμηση του κινδύνου για παροξύνσεις χρησιμοποιούμε το ιστορικό παροξύνσεων και τη σπιρομέτρηση: Δυο ή περισσότερες παροξύνσεις μέσα στο τελευταίο έτος ή τιμή FEV 1 < 50 % της προβλεπόμενης είναι δείκτες υψηλού κινδύνου.
Συνδυασμένη αξιολόγηση ΧΑΠ Συμπτώματα Βαθμός απόφραξης της ροής Κίνδυνος παροξύνσεων Συνδυάζουμε τις αξιολογήσεις αυτές με σκοπό τη βελτίωση της αντιμετώπισης της ΧΑΠ
Κίνδυνος (GOLD Ταξινόμηση Βαρύτητας Απόφραξης) Κίνδυνος (Ιστορικό παροξύνσεων) Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Συνδυασμένη αξιολόγηση της ΧΑΠ 4 (C) (D) > 2 3 2 (A) (B) 1 1 0 mmrc 0-1 CAT < 10 mmrc > 2 CAT > 10 Συμπτώματα (mmrc ή CAT score))
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Συνδυασμένη αξιολόγηση της ΧΑΠ Επιλέγουμε τον υψηλότερο κίνδυνο σύμφωνα με τον βαθμό GOLD ή το ιστορικό παροξύνσεων Ασθεν ής Χαρακτηριστικά Σπιρομέτρηση Βαθμός Παροξύνσεις ανά έτος mmrc CAT A B C D Χαμηλός κίνδυνος Λίγα συμπτώματα Χαμηλός κίνδυνος Πολλά συμπτώματα Υψηλός κίνδυνος Λίγα συμπτώματα Υψηλός κίνδυνος Πολλά συμπτώματα GOLD 1-2 1 0-1 < 10 GOLD 1-2 1 > 2 10 GOLD 3-4 > 2 0-1 < 10 GOLD 3-4 > 2 > 2 10
Συννοσηρότητες της ΧΑΠ Οι ασθενείς με ΧΑΠ έχουν αυξημένο κίνδυνο για: Καρδιοαγγειακά νοσήματα Οστεοπόρωση Αναπνευστικές λοιμώξεις Άγχος και Κατάθλιψη Διαβήτη Καρκίνο πνεύμονος Αυτές οι συνοδές καταστάσεις μπορεί να επηρεάζουν τη θνητότητα και τις εισαγωγές και θα πρέπει να αναζητούνται τακτικά και να αντιμετωπίζονται κατάλληλα.
Διαφορική Διάγνωση: ΧΑΠ και Άσθμα ΧΑΠ Έναρξη σε μέση ηλικία Τα συμπτώματα εξελίσσονται βραδέως Μακρό ιστορικό καπνίσματος ΑΣΘΜΑ Έναρξη νωρίς (συχνά στην παιδική ηλικία) Τα συμπτώματα ποικίλλουν από μέρα σε μέρα Χειρότερα τη νύχτα και νωρίς το πρωί Μπορεί να υπάρχει και αλλεργία, ρινίτιδα ή έκζεμα Θετικό οικογενειακό ιστορικό
Πρόσθετες Εξετάσεις Α/α θώρακος: Σπάνια διαγνωστική, αλλά βοηθεί στον αποκλεισμό άλλων διαγνώσεων και τη διαπίστωση της ύπαρξης άλλων σημαντικών παθήσεων. Στατικοί όγκοι και διάχυση: Βοηθούν στον χαρακτηρισμό της βαρύτητας, αλλά όχι στην αντιμετώπιση του αρρώστου. Οξυμετρία και Αέρια αίματος: Η σφυγμική οξυμετρία εκτιμά τον κορεσμός της αιμοσφαιρίνης και την ανάγκη του αρρώστου για χρήση οξυγόνου. Έλεγχος για έλλειψη α1-αντιθρυψίνης: Γίνεται σε Καυκάσιους ασθενείς που αναπτύσσουν ΧΑΠ κάτω από τα 45 ή έχουν ισχυρό οικογενειακό ιστορικό ΧΑΠ.
Πρόσθετες Εξετάσεις Δοκιμασία άσκησης: Η αντικειμενική μέτρηση της επιβάρυνσης της άσκησης, που μετρείται με μείωση της απόστασης βάδισης (π.χ. δοκιμασία βάδισης 6 min) ή με προοδευτική δοκιμασία κόπωσης σε εργαστήριο, αποτελεί ισχυρό δείκτη της κατάστασης υγείας και προγνωστικό παράγοντα. Σύνθετες βαθμολογίες: Πολλές μεταβλητές (FEV 1, δυνατότητα άσκησης ή μέγιστη κατανάλωση Ο2, απώλεια βάρους και μείωση της μερικής πίεσης Ο2) αναγνωρίζουν ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο θανάτου.
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD, 2011: Chapters Ορισμοί και Γενικότητες Διάγνωση και Αξιολόγηση Θεραπευτικές επιλογές Αντιμετώπιση σταθερής ΧΑΠ Παροξύνσεις Συννοσηρότητες REVISED 2011
Προσοχή! Treat (= θεραπεία) δεν σημαίνει Cure (= ίαση) Να μη δημιουργούμε ψευδαισθήσεις και ανεδαφικές προσδοκίες
Θεραπευτικές επιλογές: Τα βασικά Η διακοπή καπνίσματος είναι ο κύριος παράγων που επηρεάζει τη φυσική ιστορία της ΧΑΠ. Το υγειονομικό προσωπικό θα πρέπει να ενθαρρύνει όλους τους ασθενείς να κόψουν το κάπνισμα. Φαρμακευτική αγωγή και υποκατάσταση νικοτίνης αυξάνουν τα ποσοστά μακρόχρονης διακοπής. Όλοι οι ασθενείς με ΧΑΠ ωφελούνται από την τακτική άσκηση και θα πρέπει να ενθαρρύνονται να διατηρούν φυσική δραστηριότητα.
Θεραπευτικές επιλογές: Τα βασικά Η σωστή φαρμακευτική αγωγή μπορεί να μειώσει τα συμπτώματα της ΧΑΠ και τη συχνότητα και βαρύτητα των παροξύνσεων, και να βελτιώσει την ποιότητα ζωής και την αντοχή στην άσκηση. Κανένα από τα υπάρχοντα φάρμακα δεν έχει αποδειχθεί οριστικά ότι τροποποιεί τη μακροχρόνια έκπτωση της αναπνευστικής λειτουργίας στη ΧΑΠ. Εμβόλια γρίπης και πνευμονιοκόκκου θα πρέπει να προσφέρονται σύμφωνα με τις τοπικές οδηγίες.
Θεραπευτικές Επιλογές: Διακοπή Καπνίσματος Η παροχή συμβουλών από γιατρούς και άλλους επαγγελματίες υγείας αυξάνει τα ποσοστά διακοπής. Ακόμη και 3 λεπτά συμβουλευτικής καθοδήγησης προς τον καπνιστή οδηγούν σε διακοπή σε 5-10% των περιπτώσεων. Η θεραπεία υποκατάστασης νικοτίνης (σε διάφορες μορφές) καθώς και η φαρμακευτική αγωγή με βαρενικλίνη, βουπροπιόνη και νορττριπτυλίνη αυξάνουν τα ποσοστά μακρόχρονης αποχής από το κάπνισμα και είναι σημαντικά πιο αποτελεσματικά από το placebo.
Θεραπευτικές επιλογές: Μείωση κινδύνου Ενθάρρυνση ολοκληρωμένων πολιτικών ελέγχου του καπνίσματος με σαφή, σταθερά και επαναλαμβανόμενα αντικαπνιστικά μηνύματα. Έμφαση στην πρωτογενή πρόληψη, κυρίως με αποφυγή ή μείωση των εκθέσεων στο χώρο εργασίας. Σημαντική είναι και η δευτερογενής πρόληψη, με επιτήρηση και έγκαιρη ανίχνευση των ασθενών. Μείωση ή αποφυγή της ρύπανσης εσωτερικών χώρων από καύση βιομάζας σε κατοικίες με πτωχό εξαερισμό. Οι ασθενείς θα πρέπει να μάθουν να παρακολουθούν τα δελτία ρύπανσης της ατμόσφαιρας, και να αποφεύγουν την έντονη εξωτερική δραστηριότητα σε επεισόδια ρύπανσης.
Θεραπευτικές επιλογές: Φάρμακα για ΧΑΠ β 2 -αγωνιστές Βραχείας δράσης β 2 -αγωνιστές Μακράς δράσης β 2 -αγωνιστές Αντιχολινεργικά Βραχείας δράσης αντιχολινεργικά Μακράς δράσης αντιχολινεργικά Συνδυασμός βραχείας δράσης β 2 -αγωνιστή + αντιχολινεργικού σε 1 συσκευή Μεθυλοξανθίνες Εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή Συνδυασμός μακράς δράσης β 2 -αγωνιστή + στεροειδούς σε μία συσκευή Συστηματικά κορτικοστεροειδή Αναστολείς φωσφοδιεστεράσης-4
Θεραπευτικά μέσα: Βρογχοδιασταλτικά Τα βρογχοδιασταλτικά φάρμακα παίζουν κύριο ρόλο στη συμπτωματική αντιμετώπιση της ΧΑΠ. Τα βρογχοδιασταλτικά αναγράφονται ως κατ επίκλησιν ή ως τακτική αγωγή για την πρόληψη ή μείωση των συμπτωμάτων. Τα κύρια βρογχοδιασταλτικά είναι β2-αγωνιστές, αντιχολινεργικά, θεοφυλλίνη ή συνδυασμοί τους. Η επιλογή βασίζεται στα υπάρχοντα φάρμακα και στο ιστορικό ανταπόκρισης του κάθε αρρώστου από πλευράς συμπτωματικής ανακούφισης και τυχόν παρενεργειών..
Θεραπευτικά μέσα: Βρογχοδιασταλτικά Τα μακράς δράσης βρογχοδιασταλτικά είναι πιο βολικά και πιο αποτελεσματικά για συμπτωματική ανακούφιση από τα βραχείας δράσης. Τα μακράς δράσης βρογχοδιασταλτικά μειώνουν τις παροξύνσεις και τις αντίστοιχες νοσηλείες και βελτιώνουν συμπτώματα και ποιότητα ζωής. Ο συνδυασμός διαφορετικών βρογχοδιασταλτικών μπορεί να βελτιώσει την αποτελεσματικότητα και να μειώσει τον κίνδυνο παρενεργειών σε σύγκριση με την αύξηση της δόσης ενός βρογχοδιασταλτικού.
Θεραπευτικά μέσα: εισπνεόμενα στεροειδή Τακτική θεραπεία με εισπνεόμενα στεροειδή (ICS) βελτιώνει συμπτώματα, αναπνευστική λειτουργία και ποιότητα ζωής και μειώνει τις παροξύνσεις σε ασθενείς με FEV 1 < 60% προβλεπομένου. Η θεραπεία με εισπνεόμενα στεροειδή σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο πνευμονίας. Η διακοπή θεραπείας με εισπνεόμενα στεροειδή μπορεί να οδηγήσει σε παροξύνσεις σε μερικούς ασθενείς.
Θεραπευτικά μέσα: συνδυασμένη αγωγή Ο συνδυασμός εισπνεόμενου στεροειδούς με μακράς δράσης β2-αγωνιστή είναι πιο αποτελεσματικός από τα επιμέρους συστατικά στη βελτίωση της αναπνευστικής λειτουργίας και ΠΖ και στη μείωση των παροξύνσεων σε μέτρια ως πολύ βαριά ΧΑΠ. Η συνδυασμένη θεραπεία σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο πνευμονίας. Η προσθήκη ενός συνδυασμού LABA/ICS σε ένα αντιχολινεργικό (τιοτρόπιο) φαίνεται να προσφέρει πρόσθετα οφέλη.
Θεραπευτικά μέσα: συστηματικά στεροειδή Η χρόνια θεραπεία με συστηματικά στεροειδή θα πρέπει να αποφεύγεται διότι η σχέση οφέλους προς κίνδυνο είναι αρνητική για τον ασθενή.
Θεραπευτικά μέσα: Αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης-4 Σε ασθενείς με βαριά και πολύ βαριά ΧΑΠ (GOLD 3 and 4) και ιστορικό παροξύνσεων και χρόνια βρογχίτιδα, η ροφλουμιλάστη (αναστολέας της φωσφοδιεστεράσης-4) μειώνει τις παροξύνσεις που χρειάζονται θεραπεία με συστηματικά στεροειδή.
Θεραπευτικά μέσα: Θεοφυλλίνη Η θεοφυλλίνη είναι λιγότερο αποτελεσματική και λιγότερο καλά ανεκτή από τα εισπνεόμενα βρογχοδιασταλτικά και δεν συνιστάται όταν τα τελευταία είναι διαθέσιμα από πλευράς αγοράς και κόστους [available and affordable]. Υπάρχουν ενδείξεις για ήπια βρογχοδιασταλτική δράση και κάποιο συμπτωματικό όφελος σε σταθερή ΧΑΠ έναντι του placebo. Η προσθήκη θεοφυλλίνης σε σαλμετερόλη βελτιώνει τον FEV 1 και τη δύσπνοια περισσότερο απ ό,τι μόνη η σαλμετερόλη. Η θεοφυλλίνη σε χαμηλή δόση μειώνει τις παροξύνσεις αλλά δεν βελτιώνει την αναπνευστική λειτουργία μετά βρογχοδιαστολή.
Θεραπευτικά μέσα: άλλες φαρμακευτικές θεραπείες Το εμβόλιο της γρίπης μπορεί να μειώσει τη σοβαρή νόσηση. Το πολυσακχαριδικό εμβόλιο κατά του πνευμονιοκόκκου συνιστάται σε ασθενείς με ΧΑΠ άνω των 65 ετών και για ασθενείς κάτω των 65 με FEV 1 < 40% προβλεπομένου. Η χρήση αντιβιοτικών δεν ενδείκνυται παρά μόνο για τη θεραπεία λοιμωδών παροξύνσεων της ΧΑΠ και άλλων μικροβιακών λοιμώξεων.
Θεραπευτικά μέσα: άλλες φαρμακευτικές θεραπείες Αγγειοδιασταλτικά: Το ΝΟ αντενδείκνυται σε σταθερή ΧΑΠ. Η χρήση φαρμάκων που τροποποιούν το ενδοθήλιο για την πνευμονική υπέρταση λόγω ΧΑΠ δεν συνιστάται. Θεραπεία με α-1 αντιθρυψίνη : δεν συνιστάται για ασθενείς με ΧΑΠ που δεν σχετίζεται με τη συγκεκριμένη γενετική έλλειψη. Βλεννολυτικά: Ασθενείς με κολλώδη πτύελα μπορεί να ωφεληθούν άπό βλεννολυτικά, αλλά τα συνολικά οφέλη είναι πολύ μικρά. Αντιβηχικά: Δεν συνιστώνται.
Θεραπευτικές επιλογές: Αποκατάσταση Όλοι οι ασθενείς με ΧΑΠ ωφελούνται από προγράμματα άσκησης με βελτίωση στην ικανότητα άσκησης, τη δύσπνοια και το αίσθημα κόπωσης. Ένα αποτελεσματικό πρόγραμμα πνευμονικής αποκατάστασης διαρκεί 6 εβδομάδες, αλλά όσο περισσότερο τόσο καλύτερα τα αποτελέσματα. Ασθενείς που συνεχίζουν την άσκηση στο σπίτι διατηρούν καλύτερη ποιότητα ζωής σε σχέση με όταν άρχισαν.
Θεραπευτικά μέσα: Άλλες θεραπείες Οξυγονοθεραπεία: Η μακρόχρονη χορήγηση οξυγόνου (> 15 ώρες/ημ.) σε ασθενείς με χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια βελτιώνει την επιβίωση σε ασθενείς με βαριά υποξαιμία ηρεμίας. Μηχανικός αερισμός: Ο συνδυασμός μη επεμβατικού αερισμού (NIV) με μακρόχρονη οξυγονοθεραπεία μπορεί να βοηθήσει μια επιλεγμένη ομάδα ασθενών, ιδίως εκείνους με σημαντική ημερήσια υπερκαπνία.
Θεραπευτικά μέσα: χειρουργικές επιλογές Επεμβάσεις μείωσης πνευμονικού όγκου (LVRS) : πιο αποτελεσματικές από τη φαρμακευτική αγωγή σε ασθενείς με εμφύσημα των άνω λοβών και χαμηλή ικανότητα άσκησης. Η LVRS είναι δαπανηρή σε σύγκριση με τα μη χειρουργικά προγράμματα θεραπείας. Σε προσεκτικά επιλεγμένους ασθενείς με πολύ βαριά ΧΑΠ, η μεταμόσχευση πνεύμονος βελτιώνει την ποιότητα ζωής και τη λειτουργική κατάσταση.
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD, 2011: Major Chapters REVISED 2011 Ορισμοί και Γενικότητες Διάγνωση και Αξιολόγηση Θεραπευτικές επιλογές Αντιμετώπιση σταθερής ΧΑΠ Παροξύνσεις Συννοσηρότητες
Αντιμετώπιση σταθερής ΧΑΠ: βασικά Αναγνώριση και μείωση της έκθεσης σε παράγοντες κινδύνου έχει μεγάλη σημασία. Η εξατομικευμένη αξιολόγηση των συμπτωμάτων, του βαθμού απόφραξης και του μελλοντικού κινδύνου παροξύνσεων θα καθορίσει τη θεραπεία. Όλοι οι ασθενείς με ΧΑΠ ωφελούνται από την αποκατάσταση και διατήρηση σωματικής δραστηριότητος. Η φαρμακευτική αγωγή μειώνει τα συμπτώματα, μειώνει τη συχνότητα και βαρύτητα των παροξύνσεων, και βελτιώνει την ποιότητα ζωής και την ικανότητα άσκησης.
Αντιμετώπιση σταθερής ΧΑΠ: βασικά Προτιμώνται τα μακράς δράσης σκευάσματα β 2 -αγωνιστών και αντιχολινεργικών έναντι των βραχείας δράσης. Τα εισπνεόμενα βρογχοδιασταλτικά είναι πιο αποτελεσματικά και έχουν λιγότερες παρενέργειες. Μακροχρόνια αγωγή με εισπνεόμενα στεροειδή επιπλέον των βρογχοδιασταλτικών συνιστάται σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο παροξύνσεων.
Αντιμετώπιση σταθερής ΧΑΠ: βασικά Μακροχρόνια μονοθεραπεία με στεροειδή είτε σε εισπνοές είτε από το στόμα δεν συνιστάται στη ΧΑΠ. Ο αναστολέας της φωσφοδιεστεράσης-4 ροφλουμιλάστη μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη μείωση των παροξύνσεων σε ασθενείς με FEV 1 < 50% προβλ., χρόνια βρογχίτιδα, και συχνές παροξύνσεις.
Αντιμετώπιση σταθερής ΧΑΠ: σε όλους Αποφυγή παραγόντων κινδύνου - διακοπή καπνίσματος - μείωση της εσωτερικής ρύπανσης - μείωση επαγγελματικών εκθέσεων Αντιγριπικός εμβολιασμός
Αντιμετώπιση σταθερής ΧΑΠ: μη φαρμακευτική Ασθεν ής Απαραίτητα Συνιστώνται Ανάλογα με τοπικές οδηγίες A Διακοπή καπνίσματος (μπορεί να περιλαμβάνει και φάρμακα) Σωματική δραστηριότητα Εμβόλιο γρίπης Εμβόλιο πνευμονιοκόκκου B, C, D Διακοπή καπνίσματος (μπορεί να περιλαμβάνει και φάρμακα) Πνευμονική αποκατάσταση Σωματική δραστηριότητα Εμβόλιο γρίπης Εμβόλιο πνευμονιοκόκκου
Σταθερή ΧΑΠ: Φαρμακευτική θεραπεία Ασθενής Πρώτη επιλογή Δεύτερη επιλογή Εναλλακτικά A SAMA prn ή SABA prn LAMA ή LABA ή SABA και SAMA Θεοφυλλίνη B LAMA ή LABA LAMA και LABA SABA και/ή SAMA Θεοφυλλίνη C ICS + LABA ή LAMA LAMA και LABA PDE4-inh. SABA και/ή SAMA Θεοφυλλίνη D ICS + LABA ή LAMA ICS και LAMA ή ICS + LABA και LAMA ή ICS+LABA και PDE4-inh. ή LAMA και LABA ή LAMA και PDE4-inh. Καρβοκυστεΐνη SABA και/ή SAMA Θεοφυλλίνη
Επεξηγήσεις n n n n n n n LABA: β-διεγέρτες μακράς δράσης LAMA: αντιμουσκαρινικά μακράς δρ. SABA: β-διεγέρτες βραχείας δράσης SAMA: αντιμουσκαρινικά βραχείας δρ. ICS: εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή PDE4-inh: αναστολέας PDE4 prn: κατ επίκλησιν
Σταθερή ΧΑΠ: φαρμακευτική θεραπεία ΠΡΩΤΗ ΕΠΙΛΟΓΗ Παροξύνσεις ανά έτος GOLD 4 GOLD 3 C ICS + LABA ή LAMA ICS + LABA ή LAMA D > 2 GOLD 2 GOLD 1 A SAMA prn ή SABA prn LABA ή LAMA B 1 0 mmrc 0-1 CAT < 10 mmrc > 2 CAT > 10
Σταθερή ΧΑΠ: φαρμακευτική θεραπεία ΔΕΥΤΕΡΗ ΕΠΙΛΟΓΗ Παροξύνσεις ανά έτος GOLD 4 GOLD 3 C LAMA και LABA D ICS και LAMA ή ICS + LABA και LAMA ή ICS + LABA και PDE4-inh ή LAMA και LABA ή LAMA και PDE4-inh. > 2 GOLD 2 GOLD 1 A LAMA ή LABA ή SABA και SAMA B LAMA και LABA 1 0 mmrc 0-1 CAT < 10 mmrc > 2 CAT > 10
Σταθερή ΧΑΠ: φαρμακευτική θεραπεία ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΕΣ ΛΥΣΕΙΣ Παροξύνσεις ανά έτος C D GOLD 4 GOLD 3 PDE4-inh. SABA και/ή SAMA Θεοφυλλίνη Καρβοκυστεΐνη SABA και/ή SAMA Θεοφυλλίνη > 2 GOLD 2 GOLD 1 A Θεοφυλλίνη SABA και/ή SAMA Θεοφυλλίνη B 1 0 mmrc 0-1 CAT < 10 mmrc > 2 CAT > 10
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD, 2011: Chapters REVISED 2011 Ορισμοί και Γενικότητες Διάγνωση και Αξιολόγηση Θεραπευτικές επιλογές Αντιμετώπιση σταθερής ΧΑΠ Παροξύνσεις Συννοσηρότητες
Αντιμετώπιση παροξύνσεων Παρόξυνση ΧΑΠ είναι: ένα οξύ επεισόδιο που χαρακτηρίζεται από επιδείνωση των αναπνευστικών συμπτωμάτων του ασθενούς πέρα από τη συνηθισμένη καθημερινή διακύμανση και που οδηγεί σε αλλαγή της φαρμακευτικής αγωγής.
Αντιμετώπιση παροξύνσεων: βασικά Οι πιο συχνές αιτίες παροξύνσεων ΧΑΠ είναι ιώσεις του ανωτέρου αναπνευστικού και λοιμώξεις του τραχειοβρογχικού δένδρου. Η διάγνωση βασίζεται αποκλειστικά στην κλινική εκδήλωση: ο ασθενής παραπονείται για οξεία επιδείνωση των συμπτωμάτων πέρα από τη συνηθισμένη καθημερινή διακύμανση. Σκοπός της θεραπείας είναι να μειώσει την επιβάρυνση από την παρούσα παρόξυνση και να προλάβει μελλοντικές παροξύνσεις.
Οι παροξύνσεις ΧΑΠ συχνά μπορούν να προληφθούν. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Αντιμετώπιση παροξύνσεων: βασικά Βραχείας δράσης β 2 -αγωνιστές με ή χωρίς βραχείας δράσης αντιχολινεργικά είναι συνήθως τα βρογχοδιασταλτικά επιλογής σε μια παρόξυνση. Συστηματικά στεροειδή και αντιβιοτικά μπορούν να βραχύνουν τον χρόνο ανάρρωσης, να βελτιώσουν τον FEV 1 και την αρτηριακή υποξαιμία (PaO 2 ), και να μειώσουν τον κίνδυνο πρώιμης υποτροπής και αποτυχίας της θεραπείας, καθώς και τη διάρκεια νοσηλείας.
Συνέπειες των παροξύνσεων της ΧΑΠ Αρνητική επίδραση στην ποιότητα ζωής Επιδείνωση συμπτωμάτων και αναπν. λειτουργίας Αυξημένος ρυθμός μείωσης αναπν. λειτουρ. ΠΑΡΟΞΥΝΣΕΙΣ Αυξημένη Θνητότητα Αυξημένο οικονομικό κόστος
Αντιμετώπιση παροξύνσεων: εξετάσεις Αέρια αίματος (στο νοσοκομείο): PaO 2 < 60 mmhg με ή χωρίς PaCO 2 > 50 mmhg με αέρα= αναπνευστική ανεπάρκεια. Α/α θώρακος: για τον αποκλεισμό άλλων διαγνώσεων. ΗΚΓ: για διάγνωση συνοδών καρδιακών προβλημάτων. Γενική αίματος: λευκοκυττάρωση, πολυκυτταραιμία, αναιμία. Πυώδη πτύελα σε παρόξυνση: ένδειξη για εμπειρική αντιβιοτική αγωγή. Βιοχημικές εξετάσεις: ηλεκτρολυτικές διαταραχές, διαβήτης, υποθρεψία. Σπιρομέτρηση: δεν συνιστάται κατά την παρόξυνση.
Παροξύνσεις: θεραπευτικές επιλογές Οξυγόνο: χορηγείται με προσοχή για τη βελτίωση της υποξαιμίας με στόχο τιμές κορεσμού 88-92%. Βρογχοδιασταλτικά: Προτιμώνται εισπνεόμενοι βραχείας δράσης β2-αγωνιστές με ή χωρίς βραχείας δράσης αντιχολινεργικό. Συστηματικά στεροειδή: Βραχύνουν τον χρόνο ανάρρωσης, βελτιώνουν τον FEV 1 και την αρτηριακή υποξαιμία (PaO 2 ), και μειώνουν τον κίνδυνο πρώιμης υποτροπής ή αποτυχίας της θεραπείας και το μήκος της νοσηλείας. Συνιστάται δόση 30-40 mg πρεδνιζολόνης την ημέρα για 10-14 ημέρες.
Παροξύνσεις: θεραπευτικές επιλογές Αντιβιοτικά θα πρέπει να δίνονται σε ασθενείς: Με τρία κύρια συμπτώματα: αυξημένη δύσπνοια, αυξημένο όγκο πτυέλων, και πυώδη χαρακτήρα πτυέλων. Που χρειάζονται μηχανικό αερισμό.
Παροξύνσεις: θεραπευτικές επιλογές Μη επεμβατικός αερισμός (NIV): Βελτιώνει την αναπνευστική οξέωση, μειώνει την αναπνευστική συχνότητα, τη βαρύτητα της δύσπνοιας, τις επιπλοκές και τη διάρκεια νοσηλείας. Μειώνει τη θνητότητα και την ανάγκη για διασωλήνωση. GOLD Revision 2011
Παροξύνσεις: ενδείξεις για εισαγωγή Σημαντική επιδείνωση των συμπτωμάτων Βαριά υποκείμενη ΧΑΠ Εμφάνιση νέων κλινικών σημείων Μη ανταπόκριση μιας παρόξυνσης σε αρχική φαρμακευτική θεραπεία Ύπαρξη σοβαρών άλλων νοσημάτων Συχνές παροξύνσεις Μεγάλη ηλικία Ανεπαρκής βοήθεια στο σπίτι
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD, 2011: Major Chapters REVISED 2011 Ορισμοί και Γενικότητες Διάγνωση και Αξιολόγηση Θεραπευτικές επιλογές Αντιμετώπιση σταθερής ΧΑΠ Παροξύνσεις Συννοσηρότητες
Συννοσηρότητες Η ΧΑΠ συχνά συνυπάρχει με άλλα νοσήματα (συννοσηρότητες) που μπορεί να επιβαρύνουν σημαντικά την πρόγνωση. Γενικά η παρουσία τέτοιων νοσημάτων δεν αλλάζει τη θεραπεία της ΧΑΠ, και τα συνοδά νοσήματα θα πρέπει να αντιμετωπίζονται σαν να μην υπάρχει ΧΑΠ.
Συννοσηρότητες Καρδιοαγγειακή νόσος (όπως ισχαιμική καρδιοπάθεια, καρδιακή ανεπάρκεια, κολπική μαρμαρυγή, και υπέρταση) είναι ίσως η πιο συχνή και πιο σημαντική νόσος που συνυπάρχει με τη ΧΑΠ. Οι καρδιοεκλεκτικοί β- αναστολείς δεν αντενδείκνυνται στη ΧΑΠ.
Συννοσηρότητες Οστεοπόρωση και άγχος/κατάθλιψη: συχνά υποδιαγιγνώσκονται και σχετίζονται με πτωχή ποιότητα ζωής και πρόγνωση. Καρκίνος πνεύμονος: συχνός σε ασθενείς με ΧΑΠ. Η πιο συχνή αιτία θανάτου σε ασθενείς με ήπια ΧΑΠ. Σοβαρές λοιμώξεις: οι αναπνευστικές λοιμώξεις είναι ιδιαίτερα συχνές. Μεταβολικό σύνδρομο και έκδηλος διαβήτης: πιο συχνά στη ΧΑΠ. Ο δεύτερος πιθανώς επιβαρύνει την πρόγνωση.
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD, 2011: Σύνοψη Η πρόληψη της ΧΑΠ είναι σε μεγάλο βαθμό δυνατή και θα πρέπει να αποτελεί υψηλή προτεραιότητα. Η σπιρομέτρηση απαιτείται για τη διάγνωση της ΧΑΠ. Η παρουσία σχέσης FEV 1 /FVC < 0.70 μετά βρογχοδιαστολή επιβεβαιώνει την επίμονη απόφραξη ροής και επομένως την ύπαρξη ΧΑΠ. Τα οφέλη από την πνευμονική αποκατάσταση και τη σωματική δραστηριότητα είναι ιδιαίτερα σημαντικά.
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD, 2011: Σύνοψη Η αξιολόγηση της ΧΑΠ περιλαμβάνει τα συμπτώματα, τον βαθμό απόφραξης, τον κίνδυνο παροξύνσεων και τις συννοσηρότητες. Η συνδυασμένη αξιολόγηση συμπτωμάτων, απόφραξης και κινδύνου παροξύνσεων είναι η βάση για την αντιμετώπιση της ΧΑΠ.
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD, 2011: Σύνοψη Η αντιμετώπιση των παροξύνσεων της ΧΑΠ μειώνει την αρνητική τους επίδραση και προλαμβάνει μελλοντικές παροξύνσεις. Τυχόν συννοσηρότητες θα πρέπει να αναζητούνται και να θεραπεύονται όπως και σε ασθενείς που δεν έχουν ΧΑΠ.
Τελικές σκέψεις n n n n Νέες οικονομικές συνθήκες: Τι θα κάνουμε όταν οι ασθενείς δεν θα μπορούν να πληρώνουν τα φάρμακά τους; Να ξεχωρίζουμε το περιττό από το αναγκαίο Μπορώ να διακόψω κάποιο φάρμακο; Αν ναι, ποιο; Μήπως και στη ΧΑΠ ισχύει το stepdown όπως και στο άσθμα; Μεγάλο κομμάτι ψυχολογικής επιβάρυνσης, που δεν του δίνουμε την πρέπουσα βαρύτητα. Μήπως το επόμενο βήμα θα είναι να στραφούμε προς τα εκεί;
Η ιστοσελίδα της GOLD Αναλυτικά οι οδηγίες: http://www.goldcopd.org