Τεύρνο 9 ν - Άξζξν 2.1 γ

Τεύρνο 9 ν - Άξζξν 2.1 γ ΣO ΑΜΔΡΙΚΑΝΙΚΟ ΚΟΛΔΓΙΟ ΣΟΤ ΜΑΙΔΤΣΗΡΩΝ ΚΑΙ ΓΤΝΑΙΚΟΛΟΓΩΝ (ACOG) ΔΚΓΙΓΔΙ ΚΑΣΔΤΘΤΝΣΗΡΙΔ ΟΓΗΓΙΔ ΓΙΑ ΣΗΝ ΑΠΟΦΤΓΗ ΘΡΟΜΒΟΔΜΒΟΛΙΚΩΝ ΔΠΔΙΟΓΙΩΝ Μεηάθξαζε-επηκέιεηα: Τζίληνπ Μαγδαιελή* Ιαηξηθή Σρνιή Παλεπηζηεκίνπ Θεζζαιίαο. *Editor in Chief, reviewer, webmaster. 26 Απγνύζηνπ, 2011. Όιεο νη γπλαίθεο πνπ ππνβάιινληαη ζε θαηζαξηθή ζα πξέπεη λα ππνβιεζνύλ ζε πξνθύιαμε ζξνκβνεκβνιήο θαηά ηε ζηηγκή ηεο γέλλαο, ζύκθσλα κε ην δειηίν πξαθηηθήο ηνπ Ακεξηθαληθνύ Κνιεγίνπ Μαηεπηήξσλ θαη Γπλαηθνιόγσλ (ACOG), πνπ δεκνζηεύηεθε ζην ηεύρνο Σεπηεκβξίνπ 2011 ηνπ πεξηνδηθνύ Obstetrics & Gynecology (Μαηεπηηθή θαη Γπλαηθνινγία). Τν λέν δειηίν, κε ηίηιν «Θξνκβνεκβνιή ζηελ θύεζε,» απνζθνπεί ζην λα ζπλνςίζεη απνδεηθηηθά ζηνηρεία θαη ζπζηάζεηο ζρεηηθά κε ηνπο παξάγνληεο θηλδύλνπ, ηε δηάγλσζε, δηαρείξηζε θαη πξόιεςε ηεο ζξνκβνεκβνιήο, ηδίσο ηεο θιεβηθήο ζξνκβνεκβνιήο (VTE), θαηά ηελ θύεζε. "Η VTE ζπκβάιεη ζεκαληά ζηε κεηξηθή ζλεζηκόηεηα ζε απηή ηε ρώξα," είπε ε επίζεο ζπγγξαθέαο Andra H. James, MD, ζε έλα δειηίν ηύπνπ. "Ο θίλδπλνο γηα VTE απμάλεηαη θαηά ηε δηάξθεηα ηεο εγθπκνζύλεο θαη νη ζπλέπεηεο κπνξεί λα είλαη ζνβαξέο. Οη ζπζηάζεηο εμεγνύλ ηνλ ηξόπν παξαθνινύζεζεο γπλαηθώλ γηα απηά ηα ζπκβάληα, απεπζύλνληαη ζε νξηζκέλνπο παξάγνληεο θηλδύλνπ θαη αληηκεησπίδνπλ πεξηπηώζεηο ππόλνηαο

ή νμείαο VTE. Δίλαη ζεκαληηθό γηα ηνο καηεπηήξεο/γπλαηθνιόγνπο λα πηνζεηήζνπλ απηέο ηηο ζπζηάζεηο γηα ηε κείσζε ησλ κεηξηθώλ ζαλάησλ." Σε ζύγθξηζε κε ηηο κε-έγθπεο γπλαίθεο, νη έγθπεο γπλαίθεο έρνπλ ηέζζεξηο σο 5 θνξέο πην απμεκέλν θίλδπλν ζξνκβνεκβνιήο. Πεξίπνπ ην 80% ησλ ζπκβάλησλ ζξνκβνεκβνιήο θαηά ηε δηάξθεηα ηεο θύεζεο είλαη θιεβηθά, κε πλεπκνληθή εκβνιή θαη άιιεο VTE, ππεύζπλεο γηα 1.1 ζαλάηνπο αλά 100.000 γέλλεο ή γηα ην 9% όισλ ησλ κεηξηθώλ ζαλάησλ ζηηο Ηλσκέλεο Πνιηηείεο. "Σηνλ αλαπηπζζόκελν θόζκν, ε θύξηα αηηία ζαλάηνπ ηεο κεηέξαο είλαη ε αηκνξξαγία σζηόζν, ζηα αλεπηπγκέλα θξάηε, όπνπ ε αηκνξξαγία πην ζπρλά αληηκεησπίδεηαη θαη πξνιαβάλεηαη κε επηηπρία, ε ζξνκβνεκβνιηθή λόζνο είλαη κία από ηηο θύξηεο αηηίεο ζαλάηνπ," έγξαςαλ νη ζπληάθηεο ηνπ δειηίνπ πξαθηηθήο. "Ο επηπνιαζκόο θαη ε ζνβαξόηεηα απηήο ηεο θαηάζηαζεο θαηά ηε δηάξθεηα ηεο θύεζεο θαη ηεο πεξηγελλεηηθήο πεξηόδνπ απαηηνύλ ηδηαίηεξε εμέηαζε ηεο δηαρείξηζεο θαη ζεξαπείαο. Η ζεξαπεία πεξηιακβάλεη ηελ αληηκεηώπηζε ησλ νμέσλ ζξνβσηηθώλ εθδειώζεσλ θαη πξνθύιαμε εθείλσλ πνπ αληηκεησπίδνπλ απμεκέλν θίλδπλν ζξνκβσηηθώλ επεηζνδίσλ." Οη θπζηνινγηθέο θαη αλαηνκηθέο αιιαγέο θαηά ηε δηάξθεηα ηεο θύεζεο απμάλνπλ ηνλ θίλδπλν ζξνκβνεκβνιήο. Η ππεξπεθηηθόηεηα, ε απμεκέλε θιεβηθή ζηάζε, ε κεησκέλε θιεβηθή εθξνή, ε ζπκπίεζε ηεο θάησ θνίιεο θιέβαο θαη ησλ ππειηθώλ θιεβώλ από ηε κήηξα, ε κεησκέλε θηλεηηθόηεηα, θαη νη αιιαγέο ζηα επίπεδα ησλ παξαγόλησλ πήμεο πνπ ζπλήζσο ξπζκίδνπλ ηελ αηκόζηαζε, όια νδεγνύλ ζε κηα θαηάζηαζε απμεκέλεο ζξνκβνγνληθόηεηαο. Ο θίλδπλνο ελ ησ βάζεη θιεβηθήο ζξόκβσζεο θαηά ηε δηάξθεηα ηεο θύεζεο, είλαη κεγαιύηεξνο ζην αξηζηεξό θάησ άθξν. Άιινη παξάγνληεο θηλδύλνπ γηα VTE πνπ δελ ζρεηίδνληαη κε ηελ θύεζε

πεξηιακβάλνπλ ην αηνκηθό ηζηνξηθό VTE, ηε ζξνκβνθηιία, ηελ παρπζαξθία, ηελ ππέξηαζε θαη ην θάπληζκα. Η κόλε ζπγθεθξηκέλε επηπέδνπ Α ζύζηαζε ηνπ ACOG (κε βάζε θαιέο θαη ζπλεπείο επηζηεκνληθέο απνδείμεηο) είλαη, όηη ε ππεξερνγξαθία ζπκπίεζεο ησλ εγγύο θιεβώλ είλαη ε ζπληζηώκελε αξρηθή δηαγλσζηηθή εμέηαζε, όηαλ ζεκεία ή ζπκπηώκαηα ππνδειώλνπλ λέα εκθάληζε ελ ησ βάζεη θιεβηθήο ζξόκβσζεο. υστάσεις του ACOG Οη επηπέδνπ Β ζπζηάζεηο θαη ζπκπεξάζκαηα ηνπ ACOG (κε βάζε πεξηνξηζκέλα ή αζπλεπή επηζηεκνληθά δεδνκέλα) πεξηιακβάλνπλ ηα αθόινπζα: Οη ελώζεηο επαξίλεο είλαη ηα πξνηηκώκελα αληηπεθηηθά θαηά ηελ εγθπκνζύλε. Γηα ηελ ειαρηζηνπνίεζε ησλ επηπινθώλ αηκνξξαγίαο κεηά ηνλ ηνθεηό, κηα ινγηθή ζηξαηεγηθή είλαη ε επαλεθθίλεζε ηεο αληηπεθηηθήο αγσγήο, όρη λσξίηεξα από ηηο 4 έσο 6 ώξεο κεηά από ηνλ θνιπηθό ηνθεηό, ή 6 έσο 12 ώξεο κεηά ηελ θαηζαξηθή. Η βαξθαξίλε, ρακεινύ κνξηαθνύ βάξνπο επαξίλε (LMWH), θαη ε κε-θιαζκαηηθνύ ηύπνπ επαξίλε είλαη ζπκβαηέο κε ην ζειαζκό, επεηδή δελ ζπζζσξεύνληαη ζην κεηξηθό γάια θαη δελ νδεγνύλ ζε αληηπεθηηθόηεηα ζην βξέθνο. Οη επηπέδνπ Γ ζπζηάζεηο ηνπ ACOG (πνπ βαζίδνληαη θαηά θύξην ιόγν ζηε ζπλαίλεζε θαη ζηε γλώκε εηδηθώλ) πεξηιακβάλνπλ ηα αθόινπζα: Οη γπλαίθεο κε ηζηνξηθό ζξόκβσζεο πνπ δελ αμηνινγήζεθαλ δηεμνδηθά γηα πηζαλέο

ππνθείκελεο αηηίεο ζα πξέπεη λα εμεηάδνληαη γηα αληηθσζθνιηπηδηθά αληηζώκαηα, θαζώο θαη γηα θιεξνλνκηθή ζξνκβνθηιία. Γηα ηηο γπλαίθεο κε νμεία ζξνκβνεκβνιή θαηά ηε δηάξθεηα ηεο ηξέρνπζαο θύεζεο, ή γηα εθείλεο πνπ δηαηξέρνπλ πςειό θίλδπλν γηα VTE, ζπκπεξηιακβαλνκέλσλ ησλ γπλαηθώλ κε κεραληθέο θαξδηαθέο βαιβίδεο, ζπληζηάηαη ζεξαπεπηηθή αληηπεθηηθή αγσγή. Γηα ηηο γπλαίθεο, ζηηο νπνίεο έρεη πξνγξακκαηηζηεί επαλεθθίλεζε ηεο αληηπεθηηθήο αγσγήο κεηά ηνλ ηνθεηό, νη ζπζθεπέο πλεπκαηηθήο ζπκπίεζεο ζα πξέπεη λα παξακείλνπλ ζηε ζέζε ηνπο έσο όηνπ ε γπλαίθα θαηαζηεί πεξηπαηεηηθή θαη επαλαιεθζεί ε αληηπεθηηθή αγσγή. Τνλ ηειεπηαίν κήλα ηεο θύεζεο, ή λσξίηεξα εάλ θαίλεηαη λα επίθεηηαη γέλλα, ζηηο γπλαίθεο πνπ ιακβάλνπλ είηε ζεξαπεπηηθή είηε πξνθπιαθηηθή αληηπεθηηθή αγσγή κπνξεί λα γίλεη κεηαηξαπή από LMWH ζε κε-θιαζκαηηθνύ ηύπνπ επαξίλε, ε νπνία έρεη κηθξόηεξν ρξόλν εκίζεηαο δσήο. Νεπξαμνληθόο απνθιεηζκόο πξέπεη λα δηαθνπεί γηα 10 έσο 12 ώξεο κεηά ηελ ηειεπηαία πξνθπιαθηηθή δόζε επαξίλεο ρακεινύ κνξηαθνύ βάξνπο, ή 24 ώξεο κεηά ηελ ηειεπηαία ζεξαπεπηηθή δόζε ηεο LMWH. Γηα όιεο ηηο γπλαίθεο πνπ δελ ιακβάλνπλ ήδε ζξνκβνπξνθύιαμε, ζπληζηάηαη ε ηνπνζέηεζε ζπζθεπώλ πλεπκαηηθήο ζπκπίεζεο πξηλ από θαηζαξηθή. Ωζηόζν, κηα επείγνπζα θαηζαξηθή δελ ζα πξέπεη λα θαζπζηεξήζεη γηα ηελ ηνπνζέηεζε ησλ ζπζθεπώλ ζπκπίεζεο. "Η θαηζαξηθή ηνκή είλαη έλαο αλεμάξηεηνο παξάγνληαο θηλδύλνπ γηα ζξνκβνεκβνιηθά επεηζόδηα - ζρεδόλ δηπιαζηάδεη ηνλ θίλδπλν κηαο γπλαίθαο," είπε ν Γξ James. "Η ηνπνζέηεζε θνπζθσηώλ ζπζθεπώλ ζπκπίεζεο ζηα πόδηα ηεο γπλαίθαο πξηλ από ηελ θαηζαξηθή ηνκή είλαη κηα αζθαιήο, πηζαλώο νηθνλνκηθά απνδνηηθή, πξνιεπηηθή παξέκβαζε. Τα θνπζθσηά

πεξηβιήκαηα ζπκπίεζεο ζα πξέπεη λα παξακείλνπλ ζηε ζέζε ηνπο έσο όηνπ ε γπλαίθα λα είλαη ζε ζέζε λα πεξπαηήζεη κεηά ηνλ ηνθεηό ή - ζε γπλαίθεο πνπ ιάκβαλαλ ήπηα αληηπεθηηθά θαηά ηε δηάξθεηα ηεο εγθπκνζύλεο - κέρξη ηε ζπλέρηζε ηεο αληηπεθηηθήο θαξκαθεπηηθήο αγσγήο". Ωο κέηξεζε ηεο απόδνζεο, ν ACOG πξνηείλεη λα ρξεζηκνπνηείηαη ην πνζνζηό ησλ αζζελώλ πνπ αμηνινγήζεθαλ γηα παξάγνληεο θηλδύλνπ ζξόκβσζεο θαηά ηελ έλαξμε ηεο θύεζεο, θαηά ηε δηάξθεηα ηεο θύεζεο, θαη θαηά ηε ζηηγκή ηεο γέλλαο. "Δπεηδή ην ήκηζπ ησλ ζρεηηδόκελσλ κε VTE κεηξηθώλ ζαλάησλ ζπκβαίλνπλ θαηά ηε δηάξθεηα ηεο θύεζεο θαη ην ππόινηπν θαηά ηε δηάξθεηα ηεο πεξηόδνπ κεηά ηνλ ηνθεηό, ε ζπλερήο αμηνιόγεζε ησλ αζζελώλ είλαη επηηαθηηθή αλάγθε», θαηέιεμε ν Γξ James. "Αλ θαη ηα πξνεηδνπνηεηηθά ζεκάδηα ζε κεξηθέο γπλαίθεο κπνξεί λα είλαη εκθαλή πξώηκα ζηελ εγθπκνζύλε, άιιεο ζα αλαπηύμνπλ ζπκπηώκαηα πνπ εθδειώλνληαη αξγόηεξα ζηελ εγθπκνζύλε ή κεηά ηε γέλλεζε ηνπ κσξνύ." Πεγή: http://www.medscape.com/viewarticle/748638 Obstet Gynecol. 2011;118:718-729.