Μετεγχειρητικός πόνος Τι νεότερο Πρόληψη - Θεραπεία Η αίσθηση του πόνου για τον άνθρωπο είναι ένα σύνηθες γεγονός στη ζωή του. Ο πόνος είναι χρήσιμος διότι κινητοποιεί τον άνθρωπο προς αναζήτηση της αιτίας και της θεραπείας, άρα είναι σωτήριος για την ζωή του. Μπορεί όμως από την άλλη πλευρά να είναι τόσο ενοχλητικός και δυσβάστακτος ώστε τον καθιστά αδύναμο να χαρεί την ζωή του δημιουργικά. Η χειρουργική πράξη είναι άρρηκτα συνδεδεμένη με τον πόνο. Ο χειρουργός για να θεραπεύσει τον ασθενή άθελά του προκαλεί πόνο. Είναι λοιπόν χρήσιμο να δούμε από επιστημονική πλευρά τι νεότερο υπάρχει σήμερα για τον μετεγχειρητικό πόνο, πως τον προλαμβάνουμε και πως τον θεραπεύουμε. Στο πρόβλημα αυτό θα μας βοηθήσει η ειδική στο θέμα, αναισθησιολόγος κ. Άννα Κρέσπη, Διευθύντρια Αναισθησιολογικού στο Νοσοκομείο Παμμακάριστος και Υπεύθυνη του Ιατρείου «Πόνου». Το θέμα αυτό παρουσιάσθηκε στα μετεκπαιδευτικά μαθήματα της Χειρουργικής Κλινικής του 3 ου Νοσοκομείου ΙΚΑ. (8/12/09). Δρ. Γ.Θ. Λακιώτης Διευθυντής Χειρουργικής Κλινικής 1
Άννα Κρέσπη Αναισθησιολόγος Διευθύντρια Αναισθησιολογικού Νοσοκομείο «Παμμακάριστος» 2
Ένα χρήσιμο βοήθημα για τον ειδικό 3
Μολονότι γνωρίζουμε ολοένα και περισσότερα για την παθοφυσιολογία, τη φαρμακολογία και τις μεθόδους ανακούφισης του πόνου, ο μετεγχειρητικός πόνος παραμένει ένα σημαντικό πρόβλημα. Raval European Journal of Pain Supplements 2 (2008) 40 43 4
Έχει βρεθεί ότι το 70% των ασθενών υποφέρει από μέτριο έως ισχυρό μετεγχειρητικό πόνο. Anesth Analg. 2003; 97: 534 540 Br J of Anaesth 2002; 89: 409 423 5
Νεότερα δεδομένα (ΗΠΑ, 2005), δείχνουν ότι η υποθεραπεία του πόνου παραμένει σοβαρό πρόβλημα στους ηλικιωμένους. Am Geriatr Soc 2005, Feb; 53(2): 274 282 6
Η βελτίωση της αντιμετώπισης του μετεγχειρητικού πόνου είναι σημαντική, διότι μπορεί: Να μειώσει τη νοσηρότητα Να ελαττώσει το κόστος νοσηλείας Για ανθρωπιστικούς λόγους Anesth Analg 2002; 95: 1361 1372 7
Πώς αντιλαμβανόμαστε τα επώδυνα ερεθίσματα; Πώς δημιουργείται το αίσθημα του πόνου; (Απευθύνεται σε ειδικούς) 8
ΠΡΟΣΟΧΗ: Η Παρατεταμένη κεντρική ευαισθητοποίηση μπορεί να οδηγήσει σε μόνιμες μεταβολές στο ΚΝΣ, που συμβάλουν σε χρόνιο πόνο. Τι είναι η Υπεραλγησία: δυσανάλογα ισχυρός πόνος σε σχέση με το επώδυνο ερέθισμα πρωτοπαθής δευτεροπαθής Τι είναι η Αλλοδυνία: πόνος που προκαλείται από μη επώδυνο ερέθισμα (αφή, πίεση) Αυτόματος πόνος 9
Μετεγχειρητικός πόνος Χαρακτηρηστικά Ι Οξύς αλγαισθητικός πόνος Εμφανίζεται άμεσα μετά τη χειρουργική επέμβαση Ανάλογος της ιστικής βλάβης Η ένταση του πόνου ελαττώνεται με την πρόοδο της επούλωσης (7 10 ημέρες) 10
Μετεγχειρητικός πόνος Χαρακτηριστικά ΙΙ Ένταση και διάρκεια μετεγχειρητικού πόνου ανάλογα με τη χειρουργική επέμβαση. Ισχυρός πόνος, διάρκεια <48 h προστατεκτομή, διακοιλιακή υστερεκτομή Ισχυρός πόνος, διάρκεια >48 h επεμβάσεις άνω κοιλίας, οισοφαγεκτομές, θωρακοτομή, χειρουργική νεφρών, χειρουργική αρθρώσεων, αμυγδαλεκτομή, χειρουργική ΣΣ 11
Μετεγχειρητικός πόνος Χαρακτηρηστικά ΙΙΙ Μέτριος πόνος, διάρκεια <48 h σκωληκοειδεκτομή, πλαστική βουβωνοκήλης, διακολπική υστερεκτομή, μαστεκτομή Μέτριος πόνος, διάρκεια >48 h καρδιοχειρουργικές και ΩΡΛ επεμβάσεις 12
Εκτίμηση του μετεγχειρητικού πόνου Ι Αριθμητική κλίμακα (ΝRS) Οπτική αναλογική κλίμακα (VAS) Λεκτική, περιγραφική κλίμακα (VRS) 13
Εκτίμηση του μετεγχειρητικού πόνου ΙΙ Η ένταση του πόνου, θα πρέπει να καταγράφεται ως το «πέμπτο ζωτικό σημείο» σε όλους τους ασθενείς. Η ένταση του πόνου, ο βαθμός ανακούφισης και οι παρενέργειες από τα αναλγητικά, χρειάζονται συνεχή εκτίμηση. Έλεγχος δυναμικού πόνου (βήχας, μετακίνηση) 14
Εκτίμηση του μετεγχειρητικού πόνου ΙΙΙ Ο Ανεξέλεγκτος ή μη αναμενόμενος πόνος, απαιτεί επανεκτίμηση της διάγνωσης γιατί μπορεί 1) Να έχει συμβεί χειρουργική επιπλοκή διαφυγή από εντερική αναστόμωση σύνδρομο διαμερίσματος λοίμωξη 2) Να έχει συμβεί χειρουργική επιπλοκή που σχετίζεται με την αναλγητική τεχνική, όπως επισκληρίδιο αιμάτωμα ή απόστημα ή να έχει αλλάξει η φύση του πόνου, δηλαδή να έχει αναπτυχθεί νευροπαθητικός πόνος. 3) Ψυχολογικοί ή περιβαλλοντικοί παράγοντες να έχουν προσλάβει μεγαλύτερη σημασία. 4) Να έχει αλλάξει η φύση του πόνου, δηλαδή να έχει αναπτυχθεί νευροπαθητικός πόνος. 5)Ψυχολογικοί ή περιβαλλοντικοί παράγοντες να έχουν προσλάβει μεγαλύτερη σημασία. 15
Δυσμενείς επιπτώσεις του μετεγχειρητικού πόνου: Μειώνει την κινητικότητα. Μειώνει τη φυσική και πνευματική δραστηριότητα. του ασθενούς. Προδιαθέτει σε επιπλοκές από: το αναπνευστικό (ατελεκτασία) το καρδιαγγειακό (υπέρταση, ισχαιμία μυοκαρδίου) Προδιαθέτει στην εμφάνιση φλεβικής θρόμβωσης. Προδιαθέτει στην ανάπτυξη χρόνιου πόνου. Η βελτίωση της αντιμετώπισης του πόνου, μειώνει σημαντικά τη νοσηρότητα των χειρουργικών ασθενών. Br J Anesth, 1997; 78: 606 617 Anaesth Analg 2002; 95: 1361 1357 16
Αντιμετώπιση μετεγχειρητικού πόνου Ι Αποτελεί ανθρωπιστικό καθήκον. Περιορίζει τη συχνότητα και βαρύτητα των μετεγχειρητικών επιπλοκών. Συμβάλλει: στην διατήρηση της νοητικής λειτουργίας. στην ταχύτερη επάνοδο της λειτουργίας του ΓΕΣ. στην ταχύτερη κινητοποίηση και αποκατάσταση Επιταχύνει την ανάρρωση Ελαττώνει τις ημέρες και το κόστος νοσηλείας Μειώνει την πιθανότητα εμφάνισης χρόνιου πόνου 17
Φάρμακα για Αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου Μη οπιοειδή αναλγητικά. Παρακεταμόλη Μη κετοστεροειδή αντιφλεγμονώδη Οπιοειδή. Τοπικά αναισθητικά. Συμπληρωματικά αναλγητικά φάρμακα. 18
Παρακεταμόλη(α) Έχει αναλγητική και αντιπυρετική δράση. Αναστέλλει τη σύνθεση προσταγλανδινών (COX 3), στο ΚΝΣ. Δεν παρουσιάζει ανεπιθύμητες ενέργειες από το γαστρεντερικό. Χορηγείται από το στόμα, από το ορθό, ενδομυϊκά. Διατίθεται και σε ενδοφλέβια μορφή στην Ευρώπη, όχι όμως στην Αμερική. 19
Παρακεταμόλη(β) Συνιστώμενες δόσεις για ενήλικες χωρίς νεφρικά ή ηπατικά προβλήματα: 500 1000 mg κάθε 4 έως 6 ώρες, από το στόμα ή το ορθό Η ημερήσια δόση Παρακεταμόλη, όχι > από 4 gr το 24ωρο. Σε ηπατική ανεπάρκεια, ημερήσια δόση < από 2,5 gr. 20
Παρακεταμόλη(γ) Είναι αποτελεσματική στον ήπιο και μέτριο πόνο. Ελαττώνει τις ανάγκες σε οπιοειδή όταν συγχορηγούνται (opioid sparing effect). Συνδυάζεται με όλες τις αναλγητικές μεθόδους για μέτριο ή ισχυρό πόνο. Cur Opin in Anesthesia 2006; 19(5): 562 565 21
Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη Προκαλούν αναστρέψιμη αναστολή της COX αναστολή σύνθεσης προσταγλανδινών προστακυκλίνης θρομβοξάνης Ισοένζυμο COX 1 : συμμετέχει στη σύνθεση προστατευτικής προσταγλανδίνης για το ΓΕΣ, νεφρούς και αιμοπετάλια Ισοένζυμο COX 2: συμμετέχει στη φλεγμονώδη αντίδραση του τραύματος 22
Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη(β) Χορηγούνται μόνα τους στον ήπιο και μέτριο πόνο. Χορηγούνται σε συνδυασμό με οπιοειδή (opioid sparing effect). Χορηγούνται σε συνδυασμό με τοπικά αναισθητικά στην περιοχική αναισθησία. 23
Παρενέργειες των μη κετοστεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων(μσαφ) Δυσλειτουργία αιμοπεταλίων Έλκη ΓΕΣ Αυξημένος κίνδυνος νεφροτοξικότητας ΠΡΟΣΟΧΗ σε ασθενείς με: συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια νεφρική νόσο πεπτικά έλκη διαταραχές πηκτικότητας 24
Παρενέργειες των μη κετοστεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων(μσαφ) Συνέχεια Η περιεγχειρητική χορήγηση ΜΣΑΦ, μπορεί να επηρεάσει την επούλωση τραυμάτων και καταγμάτων και να αυξήσει την αιμορραγία. Συνιστάται να αποφεύγονται σε: χειρουργική νεφρών και ήπατος. χειρουργική αγγείων (grafts). πλαστικές επεμβάσεις με μυϊκούς κρημνούς. οστεοσυνθέσεις 25
Κοξίμπες εκλεκτικοί αναστολείς COX 2 ισοενζύμου «Φαίνεται» ότι δεν παρουσιάζουν παρενέργειες από το ΓΕΣ, ούτε διαταραχές αιμοπεταλίων. Συνιστάται να αποφεύγεται η χρήση τους σε ασθενείς με καρδιοαγγειακά προβλήματα. Χορηγούνται ενδοφλεβίως για μετεγχειρητικό πόνο. Ελαττώνουν τις ανάγκες σε οπιοειδή όταν συγχορηγούνται (opioid sparing effect) και μειώνουν τις παρενέργειες από αυτά. 26
Οπιοειδή αναλγητικά Φάρμακα που μιμούνται τη δράση των ενδογενών πεπτιδίων (ενδορφίνη, εγκεφαλίνη). Δρουν στους μ, κ και δ υποδοχείς οπιοειδών. Φάρμακα εκλογής για το σοβαρό αλγαισθητικό πόνο (μετεγχειρητικός πόνος). Ασθενή οπιοειδή κωδεΐνη τραμαδόλη Ισχυρά οπιοειδή πεθιδίνη μορφίνη φεντανύλη 27
Κωδει νη (ασθενές οπιοειδές) Μεταβολίζεται σε μορφίνη, σε ποσοστό 2 10%, σε 9% της Καυκασίας φυλής, το μετατρεπτικό ένζυμο απουσιάζει. Χορηγείται από το στόμα δόση 3 mg/kg/24h, ελάχιστη δόση 30 mg όχι >240 mg/24h (δράση οροφής). Συνδυάζεται με Παρακεταμόλη. Λιγότερες παρενέργειες από τα ισχυρά οπιοειδή. 28
Τραμαδόλη (ασθενές οπιοειδές) Ασθενές οπιοειδές Ρακεμεικό μίγμα R ισομερές με δράση στον μ υποδοχέα. S ισομερές που αναστέλλει την επαναπρόσληψη σεροτονίνης και νοραδρεναλίνης στους αλγαισθητικούς νευρώνες. Χρήσιμη στο χρόνιο πόνο Δοσολογία 50 100 mg κάθε 6 ώρες ημερήσια δόση 400 600 mg 29
Τραμαδόλη ανεπιθύμητες ενέργειες Υπνηλία Μείωση επιπέδου συνείδησης Ναυτία, έμετος Αθροιστική δράση με ηρεμιστικά Αντενδείκνυται σε: Επιληψία Λήψη αναστολέων ΜΑΟ Λήψη SSRI s 30
Πεθιδίνη (Ισχυρό οπιοειδές) Συνθετικό οπιοειδές. Διάρκεια δράσης 2 3 ώρες. Δεν ενδείκνυται για μτχ αναλγησία. βραχεία διάρκεια δράσης. τοξικός μεταβολίτης. Μεταβολίζεται σε ενεργό μεταβολίτη (νορμεπεριδίνη) που γίνεται τοξικός σε 15 40 ώρες, και διεγείρει το ΚΝΣ. Χρησιμοποιείται στην καταπολέμηση του μτχ ρίγους 31
Μορφίνη gold standard αναλγητικό εκλογής Θεραπεία μετεγχειρητικού πόνου. Θεραπεία χρόνιου πόνου. Αγωνιστής κυρίως των μ υποδοχέων και λιγότερο των δ και κ υποδοχέων. Δεν έχει δράση οροφής (ceiling effect). Το πλέον δημοφιλές φάρμακο για κατ επίκληση αναλγησία (PCA). Ανεπιθύμητες ενέργειες μορφίνης Καταστολή αναπνευστικού Καταστολή ΚΝΣ Δυσκοιλιότητα Ναυτία, έμετος Κνησμός Μετεγχειρητικά η μορφίνη χορηγείται: Ενδομυϊκώς Ενδοφλεβίως Επισκληριδίως Υπαραχνοειδώς Υποδορίως (σπάνια) Εθισμός και εξάρτηση; Νεότερες μελέτες δείχνουν ότι ο κίνδυνος εθισμού στα οπιοειδή είναι εξαιρετικά μικρός όταν χορηγούνται σε ασθενείς με οξύ πόνο χωρίς ιστορικό εθισμού. Οι περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες της μορφίνης είναι δοσοεξαρτώμενες και ελαττώνονται μετά από μείωση της δόσης, διαφορετικά είναι απαραίτητη η φαρμακευτική αντιμετώπισή τους με άλλα φάρμακα. 32
Ενδομυϊκή διαλείπουσα χορήγηση οπιοειδών Χρησιμοποιείται, ακόμη, ευρέως. Ικανοποιητική για επεμβάσεις μικρής ή μεσαίας βαρύτητας. Οι περισσότεροι ιατροί και νοσηλευτές είναι εξοικειωμένοι με τη χρήση της. Μειονέκτημα της ενδομυϊκής χορήγησης αποτελεί η μεγάλη διακύμανση των επιπέδων οπιοειδών στο αίμα, με αποτέλεσμα να υπάρχουν χρονικά διαστήματα «υπερδοσολογίας» και διαστήματα «υποθεραπείας» του πόνου. 33
Σύγκριση της διαλείπουσας ενδομυϊκής χορήγησης οπιοειδούς με Την κατ επίκληση αναλγησία (σχηματικά) 34
PCA (Patient Controlled Analgesia) Ρυθμιζόμενη από τον ίδιο τον ασθενή χορήγηση αναλγητικών φαρμάκων Η ΕΦ χορήγηση οπιοειδών με «PCA»αποτελεί μέθοδο εκλογής σε επεμβάσεις μεσαίας και μεγάλης βαρύτητας. Για την εφαρμογή της μεθόδου απαιτείται εξοπλισμός: ηλεκτρονική μηχανική αντλία Βασική προϋπόθεση για την εφαρμογή PCA, αποτελεί η συνεργασία του ασθενούς, ο οποίος καθορίζει την ποσότητα του φαρμάκου που θα λάβει. Έχει αποδειχτεί ότι με την PCA εξασφαλίζονται σταθερά επίπεδα του φαρμάκου στο αίμα και χρησιμοποιούνται μικρότερες δόσεις. Acta Anaesth Scand, 2001; 45: 795 804 35
Παράμετροι που επιλέγονται και προγραμματίζονται με την PCA μέθοδο Επιλογή φαρμάκου μορφίνη, φεντανύλη, πεθιδίνη Αρχική δόση φόρτισης (loading dose) μορφίνη 2 4 mg Κατ επίκληση δόση (bolus dose) μορφίνη 1 2 mg, φεντανύλη 20 40 μ gr Χρόνος κλειδώματος αντλίας μεταξύ των δόσεων (lock out interval) 7 11 min για μορφίνη 5 8 min για φεντανύλη Μέγιστη δόση ανά μονάδα χρόνου 1 4 h 36
Πλεονεκτήματα Μειονεκτήματα της «PCA» μεθόδου αναλγησίας Ασφάλεια Πλεονεκτήματα μικρότερη συχνότητα αναπνευστικής καταστολής και άλλων παρενεργειών Αποτελεσματικότητα χαμηλότερη ένταση του πόνου Εξατομίκευση ελαττωμένη συνολικά χρήση οπιοειδών Υψηλά ποσοστά ικανοποίησης ασθενών Κόστος εξοπλισμού ηλεκτρονική, μηχανική αντλία Μειονεκτήματα Δυσκολία κατανόησης της χρήσης της αντλίας από τον ασθενή Εξοικείωση ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού 37
Τεχνικές περιοχικής «αναλγησίας» ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΙ ΚΕΝΤΡΙΚΟΙ Επισκληρίδιος Υπαραχνοειδής ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟΙ Πλέγματα Περιφερικά νεύρα Η Επισκληρίδιος αναλγησία, συνήθως εφαρμόζεται μετά από επεμβάσεις που γίνονται υπό επισκληρίδιο αναισθησία. Τόσο η αναισθησία όσο και η αναλγησία με επισκληρίδιο, συμβάλλουν στην ελάττωση της νοσηρότητας, και επομένως στην καλύτερη έκβαση. Anaesth Analg 1998 Mar; 86 (3): 598-612 38
Επισκληρίδιος αναλγησία Ιδανική αναλγητική μέθοδος για: επεμβάσεις θώρακος επεμβάσεις κοιλίας μεγάλες ορθοπαιδικές επεμβάσεις Χορήγηση Διαλείπουσα Αντλίες συνεχούς έγχυσης Αντλίες κατ επίκληση (PCEA) Χορηγούμενα φάρμακα: Οπιοειδή μορφίνη φεντανύλη υδρομορφόνη σουφεντανύλη Τοπικά αναισθητικά βουπιβακαι νη λεβοβουπιβακαι νη ροπιβακαι νη 39
Επισκληρίδιος αναλγησία με μορφίνη Διαλείπουσα χορήγηση χρόνος επαναχορήγησης εξατομικεύεται, όχι <8 12 h Δοσολογία 1 4 mgr Χορηγείται μόνη της ή σε συνδυασμό με Τοπικό αναισθητικό Έχει μεγάλη διάρκεια δράσης Δεν παρέχει ικανοποιητικά επίπεδα δυναμικής αναλγησίας Κίνδυνος όψιμης αναπνευστικής καταστολής 40
Συνεχής Επισκληρίδιος αναλγησία με τοπικά αναισθητικά Εξασφαλίζει πολύ καλή αναλγησία Συμβάλλει στην ελάττωση της περιεγχειρητικής νοσηρότητας διότι επιτυγχάνει : βελτίωση αναπνευστικής λειτουργίας λιγότερα ισχαιμικά επεισόδια ικανοποιητικά επίπεδα δυναμικής αναλγησίας δυνατότητα έγκαιρης κινητοποίησης ταχύτερη επάνοδος λειτουργίας του ΓΕΣ πρόληψη χρόνιου πόνου 41
Συνεχής Επισκληρίδιος αναλγησία (συνέχεια) Χορηγούνται Τοπικά αναισθητικά χαμηλής συγκέντρωσης μακράς διάρκειας Τοπικά αναισθητικά + οπιοειδή (φεντανύλη) Ο συνδυασμός έχει συνεργική δράση και το μίγμα βελτιστοποιεί την αναλγησία. Τοπικά αναισθητικά + οπιοειδή + κλονιδίνη Η κλονιδίνη βελτιώνει σημαντικά την ποιότητα και διάρκεια της νευραξονικής αναλγησίας. Συσκευές χορήγησης Αντλίες συνεχούς έγχυσης Αντλίες PCEA (Patient Controlled Epidural Analgesia) 42
Περιφερικοί νευρικοί αποκλεισμοί πού εφαρμόζονται Σε Νευρικά πλέγματα βραχιόνιο οσφυϊκό Σε Περιφερικά νεύρα μασχαλιαίο μηριαίο ισχιακό Απαιτούνται: Νεότερα και ασφαλέστερα τοπικά αναισθητικά. Εξοπλισμό για εντοπισμό περιφερικών νεύρων όπως: νευροδιεγέρτες υπέρηχοι Καθετήρες για συνεχή ή διακεκομμένη επισκληρίδιο ή περινευρική έγχυση. Αντλίες συνεχούς έγχυσης ή αντλίες PCRA. (PCRA=Patient Controlled Regional Analgesia) 43
Συνεχείς περιφερικοί αποκλεισμοίπλεονεκτήματα Εξασφαλίζουν άριστη αναλγησία και μειώνουν την ανάγκη χρήσης οπιοειδών σε ορισμένες επεμβάσεις. Παρακάμπτονται οι σοβαρές επιπλοκές των κεντρικών αποκλεισμών. Προσφέρουν σημαντική βοήθεια όταν η συστηματική χορήγηση οπιοειδών δεν επαρκεί ή αντενδείκνυται. 44
Διήθηση ιστών με τοπικά αναισθητικά Διήθηση χειρουργικής τομής με τοπικά αναισθητικά Συνεχής έγχυση τοπικών αναισθητικών στο τραύμα ή σε κοιλότητες (ενδαρθρικά) Το αναλγητικό αποτέλεσμα εξαρτάται από το μέγεθος της τομής το είδος του τοπικού αναισθητικού Παρατείνει το χρόνο μέχρι την πρώτη ζήτηση αναλγητικού. 45
Διήθηση χειρουργικής τομής με Τοπικό Αναισθητικό Το αναλγητικό αποτέλεσμα εξαρτάται από το μέγεθος της τομής το είδος του τοπικού αναισθητικού Παρατείνει το χρόνο μέχρι την πρώτη ζήτηση αναλγητικού. Για τη συνεχή έγχυση τοπικού αναισθητικού στο τραύμα, χρησιμοποιούνται νεότερες τεχνικές, που περιλαμβάνουν: καθετήρες πολλαπλών οπών αντλίες συνεχούς χορήγησης 46
Συνεχής έγχυση Τοπικού Αναισθητικού στο τραύμα Αποτελεσματική και ασφαλής τεχνική μετεγχειρητικής αναλγησίας σε διάφορες επεμβάσεις : ορθοπεδικές λαπαροσκοπικές βουβωνοκήλης Μειώνει τις ανάγκες σε οπιοειδή. Βελτιώνει την ανακούφιση του μετεγχειρητικού πόνου στα πλαίσια πολυπαραγοντικής προσέγγισης Μειώνει το χρόνο νοσηλείας Lancet 2003; 362: 1921 8 Anaesth Analg 2005; 101: 515 522 47
Η Πολυδύναμη αναλγησία (multimodal analgesia) Συνδυασμός δύο ή περισσοτέρων αναλγητικών φαρμάκων, που δρουν σε διαφορετικούς μηχανισμούς πρόκλησης και μετάδοσης του πόνου. Έχει σκοπό την επίτευξη της καλύτερης δυνατής αναλγησίας με ελαχιστοποίηση των παρενεργειών. Drugs 1999, Nov; 58(5) : 793 7 48
Πως τεκμηριώνεται η πολυδύναμη αναλγησία σχηματικά (απευθύνεται σε ειδικούς) 49
Πλεονεκτήματα πολυδύναμης αναλγησίας Καλύτερη αναλγησία Επαρκής «δυναμική αναλγησία» Περιορισμός οπιοειδών λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες ταχύτερη αποκατάσταση της λειτουργίας του ΓΕΣ ταχύτερη έναρξη διατροφής Ταχύτερη κινητοποίηση και έξοδος από το νοσοκομείο Εφαρμόζεται περιεγχειρητικά για συνεχή προφύλαξη του Νωτιαίου Μυελού με σκοπό: μείωση μετεγχειρητικού πόνου πρόληψη χρόνιου μετεγχειρητικού πόνου 50
ΧΡΟΝΙΟΣ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΣ ΠΟΝΟΣ Ο χρόνιος μετεγχειρητικός πόνος, αναγνωρίζεται την τελευταία δεκαετία, ως ένα σημαντικό πρόβλημα. B J A 10, (1): 77 86 (2008) Η συχνότητα του χρόνιου μετεγχειρητικού πόνου ποικίλλει από επέμβαση σε επέμβαση και μεταξύ των διαφόρων μελετών. B J A 10, (1): 77 86 (2008) 51
Συχνότητα του χρόνιου μετεγχειρητικού πόνου 6 12% μετά από κρανιοτομή 50 85% μετά από ακρωτηριασμό 50% μετά από θωρακοτομή 20 50% μετά από επεμβάσεις μαστού 3 56% μετά από λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή 5 35% μετά από πλαστική βουβωνοκήλης Lancet 2006; 367 : 1618 1625 B J A 2008 ;101 (1): 77 86 52
Χρόνιος μετεγχειρητικός πόνος Συνέπειες Μείζον πρόβλημα δημόσιας υγείας Επηρεάζει μεγάλο αριθμό ασθενών Σημαντική επίδραση στην ποιότητα ζωής Σημαντικές οικονομικές συνέπειες Eur J Pain 2007; 11:244 255 Eur J Pain 2005; 9:15 24 Cl J Pain 2007; 23: 143 149 53
Παράγοντες κινδύνου πρόκλησης χρόνιου μετεγχειρητικού πόνου: Βλάβη νεύρων κατά τη διάρκεια της επέμβασης Παρουσία πόνου πριν από την έναρξη της χειρουργικής επέμβασης Οξύς μετεγχειρητικός πόνος Ακινητοποίηση άκρου σε γύψο ή νάρθηκα Επανεπεμβάσεις Θεραπεία με ακτινοβολίες Γενετικοί παράγοντες Ψυχοκοινωνικοί παράγοντες 54
Συμπεράσματα Ι Η εξασφάλιση μετεγχειρητικής αναλγησίας πρέπει να αποτελεί μέγιστο στόχο, για ηθικούς, ανθρωπιστικούς και ιατρικούς λόγους. Η εξασφάλιση μετεγχειρητικής αναλγησίας πρέπει να επιδιώκεται και να ενθαρρύνεται. Εφαρμογή πολυδύναμης αναλγησίας περιεγχειρητικά, για μείωση του μετεγχειρητικού πόνου και μείωση πιθανότητας εμφάνισης χρόνιου πόνου. 55
Συμπεράσματα ΙΙ Στη μείωση του μετεγχειρητικού πόνου και στην πρόληψη του χρόνιου μετεγχειρητικού πόνου, πρέπει να συμβάλλουν και οι χειρουργοί: μειώνοντας την έκταση του τραύματος και την καταστροφή ιστών. αποφεύγοντας τραυματισμούς νεύρων. μειώνοντας τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. επιλογή ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών αποφυγή επεμβάσεων που δεν είναι απαραίτητες. 56
Συμπεράσματα ΙΙΙ Η αποτελεσματική αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου είναι εφικτή με γνώσεις και τεχνολογία που ήδη υπάρχουν. Απαιτείται όμως: κατάλληλη εκπαίδευση ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού. στενή συνεργασία όλων όσων ασχολούνται με τη φροντίδα του ασθενούς. οργάνωση υπηρεσίας οξέος πόνου, είτε κάποιας άλλης υποδομής, ανάλογα με τις δυνατότητες του νοσοκομείου, προκειμένου να εφαρμόζονται με ασφάλεια οι σύγχρονες τεχνικές. 57
Άννα Κρέσπη Αναισθησιολόγος ιευθύντρια Αναισθησιολογικού Νοσοκομείο «Παμμακάριστος» 6/12/09 58