ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ. Ανδρέας Μ. Λάζαρης ΠΓΝ «Αττικόν»

Transcript

1 ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ Ανδρέας Μ. Λάζαρης ΠΓΝ «Αττικόν»

2 Αντιπηκτική θεραπεία Βαλβιδοπάθειες προσθετικές βαλβίδες Κολπική μαρμαρυγή Φλεβική θρόμβωση πνευμονική εμβολή

3 Γενικά ασθενείς / έτος χρειάζονται τροποποίηση της αντιπηκτικής θεραπείας που λαμβάνουν για να υποστούν χειρουργική επέμβαση Προβληματική διαχείριση ασθενών Μειωμένο επίπεδο τεκμηρίωσης Αλλαγές στο τοπίο - νέα αντιπηκτικά φάρμακα

4

5 Pubmed: Perioperative management of antithrombotic treatment

6 Προεγχειρητική εκτίμηση Εκτίμηση θρομβοεμβολικού κινδύνου Κίνδυνος περιεγχειρητικής αιμορραγίας? Διακοπή θεραπείας Θεραπεία γεφύρωσης

7 Εκτίμηση θρομβοεμβολικού κινδύνου

8 CHADS 2 score

9 Εκτίμηση θρομβοεμβολικού κινδύνου

10 Κίνδυνος αιμορραγικού επεισοδίου Ο διαχωρισμός των ασθενών με βάση τον κίνδυνο για περιεγχειρητική αιμορραγία βασίζεται κυρίως στο είδος της χειρουργικής επέμβασης Ορισμένες επεμβάσεις φαίνεται να σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας ιδιαίτερα κατά την περιεγχειρητική χορήγηση αντιθρομβωτικών φαρμάκων

11 Κίνδυνος αιμορραγικού επεισοδίου Ουρολογικές επεμβάσεις Εμφύτευση βηματοδότη ή απινιδωτή Ενδοσκοπική εκτομή πολύποδα παχέος εντέρου Επεμβάσεις σε πλούσια αγγειούμενα όργανα (νεφρός, ήπαρ, σπλήνας) Εκτομή εντέρου με αναστόμωση Μείζων χειρουργική με εκτεταμένες παρασκευές ιστών (ογκολογική χειρουργική, χειρουργική αρθρώσεων, επανορθωτική πλαστική χειρουργική) Καρδιοχειρουργικές, ενδοκράνιες και επεμβάσεις σπονδυλικής στήλης ACCP Guidelines, 9 th Ed. 2012

12 Εκτίμηση αιμορραγικού κινδύνου BleedMAP History of bleeding Mechanical Heart Valve Active Cancer Thrombocytopenia HAS-BLED score Hypertension Abnormal renal/liver function Stroke Bleeding history Labile INR Elderly (>65) Drugs / alcohol Tafur et al, J Thromb Haemost, 2012 Omran et al, Thromb Haemost, 2012

13 Περιεγχειρητική τροποποίηση της αντιθρομβωτικής αγωγής Σε ασθενείς που υποβάλλονται σε επεμβάσεις χαμηλού κινδύνου αιμορραγίας με δυνατότητα επαρκούς τοπικής αιμόστασης (δερματολογικές, οδοντιατρικές, οφθαλμολογικές), προτείνεται να συνεχισθεί η από του στόματος αντιπηκτική αγωγή κατά την περιεγχειρητική περίοδο (Grade 2C) Σε μεγαλύτερης βαρύτητας χειρουργικές επεμβάσεις η ενδεδειγμένη στρατηγική καθορίζεται από τον κίνδυνο θρομβοεμβολής κατά τη διακοπή της αντιπηκτικής αγωγής ACCP Guidelines, 9 th Ed. 2012

14 Διακοπή αγωγής με VKA 3-5 ημέρες προ της επέμβασης (Grade 1C) Επανέναρξη VKA ώρες μετεγχειρητικά (Grade 2C) Προφυλακτική δόση LMWH ACCP Guidelines, 9 th Ed. 2012

15 Θεραπεία γεφύρωσης (bridging therapy) (Grade 2C) ACCP Guidelines, 9 th Ed. 2012

16 ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΣΗ Θεραπεία γεφύρωσης (bridging therapy) ACCP Guidelines, 9 th Ed. 2012

17 Θεραπεία γεφύρωσης (bridging) Εκτίμηση ασθενούς τουλάχιστον 7 ημέρες προ της επέμβασης Εξειδίκευση της στρατηγικής για την θεραπεία γεφύρωσης ανάλογα με το προφίλ του κάθε ασθενούς και τα φάρμακα που λαμβάνει Επίδοση γραπτών οδηγιών για την θεραπεία γεφύρωσης Εκπαίδευση ασθενούς και περιβάλλοντος για την σωστή υποδόρια χορήγηση ΜΜΒΗ Μέτρηση INR την προηγουμένη του χειρουργείου και διόρθωση εάν χρειάζεται με χορήγηση βιταμίνης Κ Εκτίμηση αιμόστασης μετεγχειρητικά την ημέρα του χειρουργείου και την επομένη, ώστε να επαναρχίσει η χορήγηση αντιπηκτικών με ασφάλεια ACCP Guidelines, 9 th Ed. 2012

18 Θεραπεία γεφύρωσης (bridging) Κλασσική ηπαρίνη (μη κλασματοποιημένη) Πιο ακριβής Διακοπή 4-6 ώρες προεγχειρητικά Ωστόσο.. ενδοφλέβια χορήγηση δεν μπορεί να εφαρμοσθεί σε εξωνοσοκομειακή βάση απαιτείται ο έλεγχος του χρόνου μερικής θρομβοπλαστίνης (aptt) ACCP Guidelines, 9 th Ed. 2012

19 Θεραπεία γεφύρωσης (bridging) ΜΜΒΗ σε θεραπευτική δόση Υποδόρια χορήγηση Πιο προβλεπόμενη αντιπηκτική δράση Μπορεί να εφαρμοσθεί σε εξωνοσοκομειακή βάση Δεν απαιτείται κάποιος εργαστηριακός έλεγχος Ωστόσο.. Μεγάλος χρόνος ημίσειας ζωής που δυσχεραίνει το πλάνο ακριβούς διακοπής ACCP Guidelines, 9 th Ed. 2012

20 Θεραπεία γεφύρωσης (bridging) ΜΜΒΗ σε θεραπευτική δόση Διακοπή της ΜΜΒΗ 24 ώρες προ του χειρουργείου (Grade 2C) Σε ασθενείς μη-υψηλού κινδύνου αιμορραγίας μετά από χειρουργική επέμβαση επανέναρξη της ΜΜΒΗ 24 ώρες μετά, όταν έχει εξασφαλισθεί ικανοποιητική αιμόσταση Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου αιμορραγίας μετά από μείζονα χειρουργική επέμβαση επανέναρξη της ΜΜΒΗ ώρες μετά, όταν έχει εξασφαλισθεί ικανοποιητική αιμόσταση (Grade 2C) ACCP Guidelines, 9 th Ed. 2012

21 Νεώτερα αντιπηκτικά Διακοπή αγωγής 1,5-2 χρόνους ημίσειας ζωής προ της επέμβασης Dabigatran ώρες Rivaroxaban 7-17 ώρες Ακόμη και μικρές συγκεντρώσεις δυνατόν να έχουν σημαντικά υπολειπομένη αντιπηκτική δράση Διακοπή πριν 2-4 ημέρες για πλήρη αναστροφή της αντιπηκτικής δράσης Επανέναρξη μετεγχειρητικά ανάλογα με τις ΜΜΒΗ (τα νεότερα αντιπηκτικά χρειάζονται 2-3 ημέρες για την επίτευξη οριστικών επιπέδων στο πλάσμα) ACCP Guidelines, 9 th Ed. 2012

22 Επείγουσα χειρουργική επέμβαση Αναστροφή της από του στόματος αντιπηκτικής αγωγής με χορήγηση Vit-K από το στόμα ή ενδοφλεβίως Μετά την ενδοφλέβια χορήγηση (1 mg iv vitamin K 1 ), ο χρόνος προθρομβίνης (INR) ξεκινά να μειώνεται μέσα σε 2 ώρες, για να ομαλοποιηθεί σε 24 ώρες, ενώ μετά από του στόματος χορήγηση (5 mg vitamin K 1 ), ομαλοποιείται μέσα σε 24 ώρες Για την επίτευξη πιο άμεσου αποτελέσματος μπορεί να χρησιμοποιηθεί η προσθήκη φρέσκου πλάσματος Για ελαχιστοποίηση των αναφυλακτικών αντιδράσεων η βιταμίνη K 1 θα πρέπει να αναμιγνύεται σε τουλάχιστον 50 ml ενδοφλεβίου διαλύματος και να χορηγείται με αντλία σε διάστημα όχι μικρότερο των 20 min ACCP Guidelines, 9 th Ed. 2012

23 Συμπεράσματα Η διαχείριση της περιεγχειρητικής αντιπηκτικής αγωγής θα πρέπει να εξατομικεύεται με βάση τον κίνδυνο θρομβοεμβολικής επιπλοκής σε συνδυασμό με τον κίνδυνο αιμορραγίας Η γνώση και εφαρμογή των παραπάνω στρατηγικών στην καθημερινή κλινική πράξη κρίνεται απαραίτητη ώστε να ελαχιστοποιηθεί το περιεγχειρητικό χρονικό παράθυρο της αντιπηκτικής υποθεραπείας και να αποφευχθούν θρομβοεμβολικές επιπλοκές ή αιμορραγία