ΡΑΓΑΔΑ ΔΑΚΤΥΛΙΟΥ ΤΟΥ ΠΡΩΚΤΟΥ

ΡΑΓΑΔΑ ΔΑΚΤΥΛΙΟΥ ΤΟΥ ΠΡΩΚΤΟΥ Πολλές φορές προσέρχονται ασθενείς αιτιώμενοι έντονο πόνο στον πρωκτό, τέτοιας έντασης ώστε να έχουν χάσει τον ύπνο τους και να μην μπορούν να ανταποκριθούν στις απαιτήσεις της εργασίας τους ή στις συνήθεις δραστηριότητές τους. Τις περισσότερες φορές έχουν συζητήσει το πρόβλημά τους αυτό με μη ειδήμονες και έχουν μια συγκεχυμένη άποψη για την αιτία του πόνου αυτού, που σχετίζεται με την κένωση και έχει περιοδικότητα στον χρόνο. H θέση της ραγάδας στο πρωκτικό δακτύλιο με την υπερτροφική θηλή και την συνοδό «φρουρό» αιμορροΐδα κάτωθεν της οδοντωτής γραμμής στην 6 η ώρα. Στο κεφάλαιο αυτό θα διαπραγματευθούμε την ραγάδα δακτυλίου η οποία ως πάθηση, είναι πολύ συχνή εμφανίζεται συνήθως στα νέας ηλικίας άτομα, αλλά και σε άλλες ηλικίες. Είναι και αυτή μια συνήθης πάθηση της εποχής μας, και σχετίζεται με τον καθημερινό τρόπο ζωής. Επειδή όμως δεν είναι πάντα έτσι ας δούμε αναλυτικά το θέμα μας: 1

ΤΙ ΕΙΝΑΙ Η ΡΑΓΑΔΑ ΔΑΚΤΥΛΙΟΥ ΤΟΥ ΠΡΩΚΤΟΥ; Η ραγάδα είναι ένα επώδυνο σχίσιμο που εντοπίζεται στην είσοδο του πρωκτού, και αφορά το 15% περίπου των παθήσεων της περιοχής. Η ραγάδα δακτυλίου στο πρωκτικό δακτύλιο Παρά το ότι δεν γνωρίζουμε την πραγματική της αιτία, την οποία πιθανολογούμε, γνωρίζουμε όμως πολύ καλά την συμπτωματολογία της. Αυτή είναι χαρακτηριστική και μας οδηγεί στην διάγνωση. Παρ ότι δεν γνωρίζουμε την ακριβή αιτία, γνωρίζουμε πολύ καλά πώς να την θεραπεύσουμε. Είναι ενδιαφέρον ότι, από πολύ παλιά, από το 1829, αναφέρεται η σωστή θεραπεία της ραγάδας, με την μέθοδο της διαστολής των σφιγκτήρων, την οποία εφαρμόζουμε ακόμη και σήμερα σε μερικές περιπτώσεις. ΜΕ ΤΙ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΕΜΦΑΝΙΖΕΤΑΙ ΚΑΙ ΠΟΥ ΕΝΤΟΠΙΖΕΤΑΙ; Παρ ότι προσβάλλει όπως είπαμε συνήθως άτομα εβρισκόμενα στην δραστήρια φάση της ηλικίας τους, νεαρά άτομα, μπορεί να εμφανισθεί σε κάθε ηλικία. Θέση: Εντοπίζεται στο πρωκτό, κάτω από την οδοντωτή γραμμή συνήθως στην 6η ώρα, όταν ο ασθενής είναι σε γυναικολογική 2

θέση (προς τον κόκκυγα), ή στην 12 η ώρα. Η θέση της είναι κάτωθεν της οδοντωτής γραμμής Συνηθέστερα στις γυναίκες 10%, σε σχέση με τους άνδρες 1%, εντοπίζεται στη 12 η ώρα. Όμως πάντα εντοπίζεται στην μέση γραμμή 6 η -12 η ώρα, εκτός και εάν είναι αποτέλεσμα άλλων παθολογικών καταστάσεων, οπότε μπορεί να ανευρίσκεται σε οποιαδήποτε άλλη θέση στον πρωκτικό δακτύλιο. Η συχνότερη εμφάνισή της στην 6 η ώρα, οφείλεται στο γεγονός ότι η ελλειπτική πορεία προς τα οπίσω των μυϊκών ινών του έξω σφιγκτήρα προκαλεί στην θέση αυτή σημείο μικρότερης αντίστασης, ευένδοτο σημείο, με συνέπεια τον ευκολότερο τραυματισμό του καλυπτικού επιθηλίου κατά το πέρασμα σκληρών κοπράνων. Μήκος: Το μήκος της είναι σταθερό και εκτείνεται από την οδοντωτή γραμμή μέχρι την είσοδο του πρωκτού. Σχήμα: είναι απιοειδές. Ο πυθμένας της ραγάδας, στην οξεία φάση, αποτελείται από ίνες του επιμήκους μυός, ενώ στη χρόνια φάση αποτελείται από ίνες του έσω σφιγκτήρα. Η ραγάδα στο έξω άκρο της παρακολουθείται από τη «συνοδό αιμορροΐδα» (sentinel pile), η οποία φλεγμαίνει και αιμορραγεί (αιμάσσει) εύκολα, μπερδεύοντας τον κλινικό ιατρό ότι η συμπτωματολογία αυτή, οφείλεται σε αιμάσσουσες αιμορροΐδες. 3

Να σημειώσουμε εδώ ότι οι αιμορροΐδες «πονούν» μόνον αν θρομβωθούν. Η συνοδός αυτή αιμορροΐδα, εάν δεν αφαιρεθεί, μεταβάλλεται σε ινώδη συνδετικό ιστό, που ονομάζεται δερματικό ράκος ή σαρκίο ή ενδοεπιθηλιακός πολύπους (skin tag). Ενώ στο έσω άκρο της η ραγάδα παρακολουθείται, από την υπερτροφική πρωκτική θηλή (anal papilla). Μπορεί από μία ραγάδα να προκύψει περιεδρικό απόστημα; Τούτο γίνεται όταν η ραγάδα χρονίσει (χρόνια ραγάδα). Οπότε οι πιθανότητες να διαπυηθεί είναι ισχυρές και να υποσκαφτούν έτσι τα χείλη της και να προκύψει χαμηλό περιεδρικό απόστημα. ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Δεν είναι γνωστή. Σήμερα πιστεύουμε ότι ο τραυματισμός του πρωκτικού σωλήνα παίζει ένα σημαντικό, πρωταρχικό ρόλο. Τούτο μπορεί να συμβεί κατά τον τοκετό, τις εγχειρήσεις του πρωκτού, τα τραύματα του περινέου ή τη δίοδο σκληρών κοπράνων. Σε όλες αυτές τις τραυματικές καταστάσεις αναπτύσσεται ουλώδης συνδετικός ιστός στον υποβλεννογόνιο ο οποίος καθηλώνει τον ευκίνητο βλεννογόνο του καλυπτικού επιθηλίου, με συνέπεια την απώλεια της ευκινησίας του αυτής. Στην συνέχεια, χάνοντας ο βλεννογόνος αυτός την ελαστικότητά του και την κινητικότητά του τραυματίζεται εύκολα. Έτσι εξηγείται η αυξημένη συχνότητα της ραγάδας μετά από τοκετούς (πρόσθια ραγάδα), επεμβάσεις ή 4

τραυματισμούς. Το ίδιο πράγμα μπορεί να προκύψει στις χρόνιες διαρροϊκές κενώσεις, ή κατά τη χρόνια λήψη καθαρτικών, όπου αναπτύσσεται ουλή και στένωση του πρωκτικού σωλήνα, που προδιαθέτει στη δημιουργία ραγάδας. ΠΟΙΟΣ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ; Αναφέρεται συσχετισμός στην εμφάνιση της ραγάδας με τις διαιτητικές συνήθειες. Παρατηρούμε μικρή συχνότητα εμφάνισης ραγάδας σε άτομα που καταναλώνουν φρούτα, λαχανικά, και ψωμί μαύρο. Ενώ μεγαλύτερη σε άτομα, που καταναλώνουν άσπρο ψωμί, μπέικον, λουκάνικα. ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ ΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΗΣ ΡΑΓΑΔΑΣ; Η συμπτωματολογία της ραγάδας είναι χαρακτηριστική, «παθογνωμονική». Για τη διάγνωση, αρκεί μόνο το ιστορικό, που είναι χαρακτηριστικό. Όμως η επιβεβαίωση της διάγνωσης εδραιώνεται με την αντικειμενική εξέταση. Συμπτώματα: Στην κένωση Μικρός Πόνος Μετά την κένωση Μεγάλος Κυκλική εμφάνιση στο 24ωρο Το κύριο σύμπτωμα της ραγάδας είναι ο πόνος που εμφανίζεται κατά την διάρκεια και μετά την κένωση. Συνήθως περιγράφεται ως οξύς, κάψιμο ή σκίσιμο που επέρχεται κατά ή μετά την κένωση. Αναλυτικότερα: Ο ασθενής το πρωί είναι ελεύθερος συμπτωμάτων και μόλις αρχίσει η κένωση, αναφέρει πόνο στον πρωκτό. Ο πόνος αυτός περνάει τα επόμενα λεπτά, αλλά προτού περάσει τελείως ξαναρχίζει, αυξανόμενος βαθμιαία και διαρκεί συνήθως 3-4 ώρες. Μετά το χρονικό αυτό διάστημα, ο ασθενής δεν αισθάνεται πόνο μέχρι την επόμενη κένωση, οπότε επαναλαμβάνεται η ίδια μορφή πόνου. Η κυκλική αυτή εμφάνιση του πόνου (που συνοδεύει τις κενώσεις) είναι χαρακτηριστική της ραγάδας. 5

Αιμορραγία: Είναι αρκετά συνηθισμένη, ως μικρή στην ποσότητα και σπάνια μπορεί να προκαλέσει αναιμία. Οίδημα (πρήξιμο, διόγκωση) : Μερικοί ασθενείς με μεγάλο δερματικό ράκος (skin tag), πιστεύουν ότι αυτή η μάζα είναι μία επώδυνη εξωτερική αιμορροΐδα. Έκκριμα και κνησμός: Εάν το έκκριμα είναι μεγάλης ποσότητας, λερώνει τα εσώρουχα και προκαλεί κνησμό (φαγούρα). Συμπτώματα από το ουροποιητικό: Μερικές φορές ασθενείς με επώδυνη ραγάδα εμφανίζουν συμπτώματα από το ουροποιητικό είτε ως δυσουρικά ενοχλήματα(δυσκολία στην ούρηση) είτε ως κατακράτηση ούρων(επίσχεση) είτε ως συχνοουρία. ΕΞΕΤΑΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Η ραγάδα του δακτυλίου είναι μία άκρως επώδυνη κατάσταση και ο ασθενής που υποφέρει από αυτήν είναι πολύ φοβισμένος και ανήσυχος για το ενδεχόμενο δακτυλικής εξέτασης. Επομένως είναι απαραίτητο να τον εξετάσουμε με ιδιαίτερη προσοχή και ηπιότητα. Επισκόπηση: Είναι το σημαντικότερο βήμα για την εξέταση της ραγάδας και πάντοτε μπορεί να την δούμε εφόσον κατάλληλα την πραγματοποιήσουμε. Η δυσκολία κατά την επισκόπηση οφείλεται στον σπασμό του δακτυλίου ο οποίος κλείνει το στόμιο του πρωκτού και αποκρύπτει έτσι την ραγάδα. Η συνύπαρξη πόνου στο δακτύλιο με έντονο σπασμό αυτού θέτει την υποψία ύπαρξης ραγάδας. Ο σπασμός μπορεί να ξεπερασθεί με ελαφριά απαγωγή των γλουτών και των χειλέων του δακτυλίου και έτσι να αποκαλυφθεί η ραγάδα. Διαφορετικά η επάλειψη της περιοχής με αλοιφή τοπικού αναισθητικού και η αναμονή για 5-10 λεπτά θα αναισθητοποιήσει την περιοχή και θα επιτρέψει την εξέταση. Επισκόπηση υπό αναισθησία με απαγωγή των γλουτών 6

Συνήθως στην 6η ώρα, προς τον κόκκυγα, εμφανίζεται η άκρη της ραγάδας, που πάντα εκτείνεται σταθερά από την είσοδο του πρωκτού μέχρι την οδοντωτή γραμμή. Σε χρόνια ραγάδα ανευρίσκουμε στο έξω άκρο τη "συνοδό αιμορροΐδα" ή το δερματικό ράκος (skin tag) και στο έσω άκρο την υπερτροφική πρωκτική θηλή (anal papilla). Η δακτυλική εξέταση, η πρωκτοσκόπηση και κατ επέκταση η ορθοσιγμοειδοσκόση, εφόσον ο πόνος είναι έντονος, πρέπει να αναβάλλονται και να γίνονται πριν από την επέμβαση και αμέσως μετά τη νάρκωση. Και οι δύο αυτές εξετάσεις είναι σημαντικές διότι συμβάλλουν στην διαφορική διάγνωση της ραγάδας από άλλες παθολογικές καταστάσεις, (καρκίνος ή πολύποδας) που είναι δυνατόν να συνυπάρχουν με την ραγάδα. ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η Διαφορική διάγνωση θα γίνει από τις ακόλουθες νόσους ανάλογα με την εντόπιση της ραγάδας όπως φαίνονται στο παρακάτω σχήμα: 12η ώρα 6 η ώρα Αναλυτικότερα η διαφορική διάγνωση θα γίνει: Από τις 7

φλεγμονώδεις παθήσεις του παχέος εντέρου. Ιδίως στη νόσο του Crohn, η συνύπαρξη των ραγάδων είναι συχνή. Χαρακτηριστικά της ραγάδας στη νόσο του Crohn: α) Απαντάται συχνότερα όταν η νόσος του Crohn εντοπίζεται στο παχύ έντερο και σπανιότερα όταν εντοπίζεται στο λεπτό, β) Εντοπίζεται σε πλάγιες θέσεις και όχι στη μέση. γ) Συνήθως είναι ανώδυνη, δ) Τα δερματικά ράκη, που συνοδεύουν τη ραγάδα, είναι παχιά, οιδηματώδη, ε) Η βάση καλύπτεται από εκκρίσεις και συνδετικό ιστό. Το φυματιώδες έλκος πρέπει να το υποπτευθούμε, όταν η ραγάδα δεν επουλώνεται και βρίσκεται σε πλάγια θέση. Στις περιπτώσεις αυτές, πρέπει να ερευνάται η ύπαρξη παλιάς ή εν ενεργεία πνευμονικής φυματίωσης. Η θεραπεία είναι εκείνη της φυματίωσης. Τον καρκίνο του πρωκτού. Κάθε ραγάδα που δεν επουλώνεται πρέπει να εξετάζεται ιστολογικά (βιοψία). Στον καρκίνο η ραγάδα είναι σε άτυπη θέση (πλάγια), ανώδυνη, σκληρή. To AIDS. Ασθενείς με AIDS εμφανίζουν συμπτωματολογία όμοια με ραγάδα πρωκτού. Τα συφιλιδικά έλκη τα οποία είναι ανώδυνα, και τον έρπητα. ΘΕΡΑΠΕΙΑ Συντηρητική αγωγή. Οι περισσότερες οξείες ραγάδες και άνω του >40% των χρόνιων ραγάδων θεραπεύονται με την βοήθεια συντηρητικών μέτρων που στοχεύουν στην απαλλαγή από τον πόνο, με συνέπεια την λύση του σπασμού του δακτυλίου και την επούλωση της ραγάδας. Η δυσκοιλιότητα θα πρέπει να θεραπεύεται με κατάλληλα υπακτικά και δίαιτα που αφήνει υπόλειμμα ώστε να αποφευχθεί ο τεινεσμός ο οποίος επιφέρει επιμονή στο τραύμα και την αιμορραγία. Tα εδρόλουτρα, η καλή υγιεινή και η χρήση κρεμών με τοπικό αναισθητικό βοηθούν εις το να υφεθεί ο πόνος. Τα τοπικά στεροειδή (υδροκορτιζόνη 1%) έχουν χρησιμοποιηθεί για αντιφλεγμονώδη δράση και προκαλούν επούλωση της οξείας ραγάδας σε ένα σημαντικό ποσοστό αν και σε ένα άλλο εξ ίσου σημαντικό ποσοστό οι οξείες ραγάδες θεραπεύονται αυτόματα!! Ο συνδυασμός 8

τοπικού αναισθητικού και υδροκορτιζόνης έχει καλά αποτελέσματα, αν και η κατάχρηση αυτών αυξάνει την ευαισθησία του δέρματος. Έτσι συνιστάται λιτή χρήση και για μικρή χρονική περίοδο (όχι πάνω από 3 εβδομάδες). Η χρήση διαστολέων έχει καλά αποτελέσματα στη ραγάδα των παιδιών αλλά όχι στους ενήλικες. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Η Χειρουργική θεραπεία ενδείκνυται σε χρόνιες ραγάδες. Κατά τον Nicholls, εάν κατά την αντικειμενική εξέταση διαπιστωθεί δερματικό ράκος υπερτροφική πρωκτική θηλή (anal papilla) και ίνες του έσω σφιγκτήρα στη βάση της ραγάδας τότε η ραγάδα θεωρείται χρόνια και πρέπει να χειρουργηθεί. Η χειρουργική αντιμετώπιση ενδείκνυται όταν η ραγάδα αποτύχει να επουλωθεί με συντηρητικά μέσα ή όταν η ένταση του πόνου αποκλείει την εφαρμογή τέτοιων μέτρων. Αυτή περιλαμβάνει την διαστολή 4 ή 6 δακτύλων. Η μέθοδος αυτή είναι αποτελεσματική και απλή. Συνδυαζόμενη μάλιστα με αύξηση των φυτικών ινών στην τροφή ακολουθείται από ίαση που φθάνει μέχρι το 100% των περιπτώσεων. Δεν υπάρχει διαφορά ως προς τα αποτελέσματα σε σύγκριση με τη σφιγκτηροτομή. Η εκτομή της ραγάδας δεν ενδείκνυται, γιατί επηρεάζει το θεραπευτικό αποτέλεσμα. Η διαστολή του δακτυλίου επιφέρει απαλλαγή από τον πόνο και ποικίλα ποσοστά επούλωσης, αλλά ως μη ελεγχόμενη είναι δυνατόν να επηρεασθεί μόνιμα την επάρκεια του σφιγκτηριακού μηχανισμού. Όπως φαίνεται στην διαπρωκτική με υπερήχους απεικόνιση των σφιγκτήρων, η διαστολή επιφέρει άναρχη διάσπαση και ρήξη των ινών του έσω σφιγκτήρα η οποία δύναται να επηρεάσει την όλη λειτουργικότητα του σφιγκτηριακού μηχανισμού εάν ο έσω σφιγκτήρας είναι υποτονικός (εργώδης τοκετός, πολύτοκες) ή εάν επεκταθεί και σε μέρος του έξω σφιγκτήρα. Κατ άλλους τα ποσοστά υποτροπής, μετά την διαστολή, ποικίλουν από 2-57%, αλλά μπορεί να προκαλέσει ακράτεια στα αέρια ή να υγραίνονται τα εσώρουχα, σε ποσοστά 40%, και 9

ακράτεια κοπράνων σε ποσοστά μέχρι 16%. Η καλλίτερα ρυθμιζόμενη διαστολή με μπαλόνι θεωρείται περισσότερο ελέγξιμη όμως δεν έχει τύχει ακόμη της αποδοχής. Σφιγκτηροτομή Η σφιγκτηροτομή διακρίνεται σε ανοικτή και κλειστή. α. Ανοικτή σφιγκτηροτομή. Παρασκευάζεται υπό γενική(ή σπανίως με τοπική) αναισθησία ο έσω σφιγκτήρας και τέμνεται το περιφερικό τριτημόριο του. β. Κλειστή σφιγκτηροτομή. Εισάγεται λάμα (No 11) ή ψαλίδι στη μεσοσφιγκτηριακή αύλακα και τέμνεται το περιφερικό τριτημόριο του. Και στις δύο μεθόδους εφαρμόζεται η πλάγια σφιγκτηροτομή. Είναι σημαντικό να γνωρίζουμε προεγχειρητικά τον τόνο του έσω σφιγκτήρα. Εάν ο έσω σφιγκτήρας είναι υποτονικός και γίνει σφιγκτηροτομή, είναι δυνατόν να επακολουθήσει ακράτεια. Η προεγχειρητική μανομετρία, θα μας εξασφαλίσει από την επιπλοκή αυτή. Στη νόσο του Crohn η σφιγκτηροτομή πρέπει να αποφεύγεται διότι υπάρχει ο κίνδυνος: α) μεγαλύτερης κάκωσης του ήδη ατονικού σφιγκτήρα και β) επιδείνωσης των πρωκτικών βλαβών, επειδή στη νόσο του Crohn η επούλωση καθυστερεί. Η metronidazole πρέπει να δοκιμάζεται σαν μέρος της συντηρητικής θεραπείας, γιατί συνήθως συνοδεύεται από καλά αποτελέσματα. Το ποσοστό της υποτροπής της ραγάδας μπορεί να είναι πολύ υψηλό(25%). Για τη θεραπεία της υποτροπής συνιστάται η τομή του έσω σφιγκτήρα στο αντίθετο πλάγιο ή η τομή υποληφθέντος υπερτροφικού σφιγκτήρα. Πλαγία έσω σφιγκτηροτομή σε λεπτομέρειες Η χειρουργική διατομή του κατώτερου τριτημορίου του έσω σφιγκτήρος μυός η οποία γίνεται υπό γενική ή χαμηλή περιοχική αναισθησία και σπανίως υπό τοπική αναισθησία. Η διαίρεση γίνεται στην 3 η ή 9 η ώρα (γυναικολογική θέση του ασθενούς). Η μέθοδος αυτή αποτελεί την θεραπεία εκλογής της χρόνιας ραγάδας που συνοδεύεται με σπασμό του σφιγκτήρα. Περιγραφή της μεθόδου: 10

Ο ασθενής υπό γενική ή χαμηλή περιοχική συνήθως αναισθησία υποβάλλεται σε ορθοσιγμοειδοσκόπηση. Η ραγάδα ψηλαφάται ανάμεσα σε δείκτη και αντίχειρα. Εάν ανακαλυφθεί κάποιο μόρφωμα δίκην μπιζελιού κάτωθεν αυτής, πρόκειται περί μικρού αποστήματος συνήθως, το οποίο πρέπει να παροχετευθεί μέσω της βάσης της ραγάδας. Στην περίπτωση αυτή ενδείκνυται η σφιγκτηροτομή να γίνει στην θέση της ραγάδας ώστε να εξασφαλιστεί και η παροχέτευση του αποστήματος. Διαφορετικά επί μη υπάρξεως αποστήματος επιτελείται πλαγία έσω σφιγκτηροτομή ως εξής: Εισάγεται διαστολέας του Parks' μέσω του οποίου η ασκούμενη τάση και η προς τα κάτω έλξη, καθιστά εμφανέστερη την θέση του έσω σφιγκτήρα. Εικόνα 1. Διατομή 1 εκ. στην 3 η ώρα με μαχαιρίδιο Εικόνα 2. Διατομή μήκους 1 εκ. στην 3 η ώρα, Άλλη περίπτωση Ακολουθεί μικρή τομή στο όριο του δέρματος και του βλεννογόνου του δακτυλίου του πρωκτού, όπου καλύπτεται η διασφιγκτηριακή αύλακα. Εικόνα 3. Παρασκευή του έσω σφιγκτήρα με λαβίδα. Εικόνα 4. Σύλληψη του έσω σφιγκτήρα με λαβίδα Ακολούθως εισέρχεται ένα ψαλίδι υποβλεννογονίως μέχρι την 11

οδοντωτή γραμμή και κατόπιν διασφιγκτηριακά, επί τα εκτός του έσω σφιγκτήρα στο ίδιο βάθος. Έτσι απομονώνεται ο έσω σφιγκτήρας. Η παροδική σύνθλιψη με αιμοστατική λαβίδα πριν από τη διατομή αυτού συμβάλλει στην αποφυγή περισσότερο ενοχλητικής αιμορραγίας. Ο σφιγκτήρας ακολούθως διατέμνεται μέχρι το έσω άκρο της ραγάδας. Ο διαστολέας Parks' μπορεί τώρα να περιστραφεί ώστε να ασκήσει πίεση στην θέση της επέμβασης ενώ συμπληρώνεται η επέμβαση με την αφαίρεση κάθε δερματικού κρημνού ή επιθηλιακού πολύποδα. Δεν χρειάζεται να συρραφή η μικρή δερματική τομή. Με την σφιγκτηροτομή ανοικτή ή κλειστή η επούλωση επιτυγχάνεται σε ποσοστό 95% εντός 4-6 εβδομάδες. Πέρας της επέμβασης Οι μετεγχειρητικές επιπλοκές όπως, αιμάτωμα, αιμορραγία, περιεδρικό απόστημα και ενίοτε κατακράτηση ούρων είναι ασυνήθης. Η Ανεπάρκεια του σφιγκτήρος μετά σφιγκτηροτομή, όσον αφορά τα στερεά ή τα αέρια μπορεί να συμβεί σε ποσοστό 5%, αν και αναφέρονται μεγαλύτερα ποσοστά σε άλλες σειρές. Η μόνιμη μεγάλη διαταραχή του σφιγκτήρα είναι μία σοβαρή επιπλοκή της σφιγκτηροτομής και μπορεί να συμβεί σε ένα πολύ μικρό ποσοστό ασθενών ως αποτέλεσμα υπερβολικής διατομής του σφιγκτήρα, ιδιαίτερα στις γυναίκες οι οποίες έχουν ένα πρόσφατο κοντύτερο πρωκτό. Αυτό είναι που οδηγεί στη πρόταση να διαταμεί ο σφιγκτήρας μέχρι το ύψος του κεντρικού άκρου της ραγάδας. Ή θα μπορούσε να αποτραπεί η σφιγκτηροτομή στην περίπτωση γυναικών που είχαν εργώδη φυσιολογικό τοκετό και όπου η μικροσκοπική κάκωση του σφιγκτήρα, ακόμα και του έξω, πολύ πιθανό να προϋπήρχε σε ποσοστό 30%. Οπότε η σφιγκτηροτομή στη περίπτωση αυτή είναι δυνατόν να προκαλέσει σημαντικού βαθμού ακράτειας. Έτσι επιβάλλεται ένα λεπτομερές 12

γυναικολογικό ιστορικό και επί αμφιβολίας το διαπρωκτικό υπέρηχο. Εάν αποκαλυφθούν μικροσκοπικές βλάβες του σφιγκτήρα τότε η σφιγκτηροτομή καλόν είναι να αποφεύγεται. Μετακινούμενοι κρημνοί: Η πλειοψηφία των κλασσικών «υψηλής πίεσης» ραγάδων έχει αποδειχθεί ότι θεραπεύονται επιτυχώς με πλαγία έσω σφιγκτηροτομή. Όμως στη περίπτωση ασθενών που είχαν κάποια επέμβαση ή τραύμα στο πρωκτικό δακτύλιο, ή στην περίπτωση επανειλημμένων υποτροπών των ραγάδων, η επιπλέον διατομή του έσω σφιγκτήρα δυνατόν να επιφέρει ακράτεια. Στις περιπτώσεις αυτές και αφού προηγηθεί διαπρωκτικό υπερηχογράφημα προς επιβεβαίωση της κατάστασης του σφιγκτήρα, η επούλωση της ραγάδας μπορεί να επιτευχθεί με την χρήση μετακινούμενου περιπρωκτικού κρημνού (V-Y ή σχήματος ρόμβου), μετά την αφαίρεση της ραγάδας. Οι κρημνοί αυτοί καλύπτουν την ραγάδα με περιπρωκτικό δέρμα σε μία προσπάθεια να επιτύχουν πρωτογενή επούλωση. Η μέθοδος αυτή ενδείκνυται στην περίπτωση χρόνιων ραγάδων που συνοδεύονται με φυσιολογική ή μειωμένη πίεση μετά από εργώδη τοκετό ή άλλες κακώσεις της περιοχής όπου υποχρεωτικά θα μείνει μεγάλο ανοικτό τραύμα. ΑΛΛΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ Η τοπική χρήση των νιτρωδών έχει δειχθεί ότι μειώνει την πίεση του σφιγκτήρα και συμβάλει στην επούλωση της ραγάδας. Επίσης η «Botulinum toxin» (αλλαντική τοξίνη) και άλλα νέα φάρμακα έχουν χρησιμοποιηθεί ή χρησιμοποιούνται για την θεραπεία της ραγάδας. Τα αποτελέσματα όμως είναι υπό αξιολόγηση και απαιτείται στενή ιατρική παρακολούθηση λόγω των παρενεργειών που μπορεί να προκύψουν. 13

Φαρμακευτικά μέτρα αναλυτικότερα: Εικόνα 1: Συντηρητική θεραπεία. Γενικά μέτρα και Φαρμακευτική θεραπεία. Εικόνα 2: Αλλαντική τοξίνη (Botox) 14

Εικόνα 3: Αλλαντική τοξίνη (συνέχεια) Εικόνα 4: Αλλαντική τοξίνη (συνέχεια) 15

Εικόνα 5: Αναστολείς 5-φωσφοδιεστεράσης (GTN) Εικόνα 6: Νιτρογλυκερίνη (GNT) 16

Εικόνα 7: Θεραπευτικές οδηγίες και GNT Εικόνα 8: Δοσολογία GNT 17

Εικόνα 9: Συμπεράσματα από την χρήση της GNT Εικόνα 10: Σχόλια επί της Φαρμακευτικής αγωγής 18

Εικόνα 11: Φαρμακευτική αγωγή Σχόλια (συνέχεια) Εικόνα 12: Ο κανόνας της χειρουργικής προσέγγισης. 19

Εικόνα 13: Προβληματισμοί επί της σφιγκτηροτομής Επίλογος Ανεξάρτητα από τη μέθοδο θεραπείας, μερικές ραγάδες μπορούν να υποτροπιάσουν, σπανιότερα μετά από πλάγια σφιγκτηροτομή και συχνότερα μετά από φαρμακολογικές ή συντηρητικές παρεμβάσεις. Είναι σημαντικό στους ασθενείς να δίνονται επαρκείς συμβουλές για η λήψη πλούσιας σε ίνες διατροφής μετά από την επέμβαση, ιδιαίτερα όταν χρησιμοποιηθούν μη χειρουργικές μέθοδοι θεραπείας. Διότι αν και μπορεί να μην είναι δυνατό να αποφευχθούν όλες οι υποτροπές, ορισμένα μέτρα μπορεί να μειώσουν την πιθανότητά τους. Οι ασθενείς πρέπει να ενθαρρύνονται στην τακτική φυσιολογική περιπρωκτική υγιεινή και πρέπει να γνωρίζουν ότι η υπερβολική εφαρμογή τοπικών κρεμών και στεροειδών με τοπικό αναισθητικό πρέπει να αποφεύγονται προκειμένου να αποτραπούν ο περιπρωκτικός ερεθισμός του δέρματος, η εκδορά και ο κνησμός του δακτυλίου. Αυτά τα απλά μέτρα είναι συχνά επαρκή για να αποτρέψουν την υποτροπή των περισσότερων ιδιοπαθών πρωκτικών ραγάδων. Η αποτυχία όμως να θεραπεύσουν και οι πολλαπλάσιες υποτροπές πρέπει να αυξήσουν την υποψία ενός άλλου ελλοχεύοντος αιτιολογικού παράγοντα παρά, η αποτυχία αυτής καθ εαυτής της μεθόδου. 20

Η ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΡΑΓΑΔΑΣ ΤΟΥ ΔΑΚΤΥΛΙΟΥ ΤΟΥ ΠΡΩΚΤΟΥ ΣΤΗ ΧΕΙΡΟYΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΤΟΥ 3 ου ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΙΚΑ ΑΘΗΝΩΝ ΣΕ ΕΙΚΟΝΕΣ (ημετέρα περίπτωση) Υπό χαμηλή περιοχική ραχιαία αναισθησία με πολύ λεπτή βελόνη. Αναισθησία δίκην «σέλας». (Μίας ημέρας νοσηλεία ) Εικόνα 14 Επισκόπηση του πρωκτού υπό αναισθησία. Εικόνα 15 Ευμεγέθης Χρόνια ραγάδα Πρωκτού. Εικόνα 16 Ευμεγέθης Χρόνια ραγάδα πρωκτού (ιδία περίπτωση). Εικόνα 17 Επισκόπηση με την βοήθεια διαστολέα «Park s». Εικόνα 18 Επισκόπηση με την βοήθεια διαστολέα «Park s». Εικόνα 19 Θέση διαστολέα για επισκόπηση και ψηλάφηση του έσω σφιγκτήρα. Καθορισμός 6 ης ώρας. Εικόνα 20 Με μαχαιρίδιο άρχεται τομή μήκους 1 εκ. κατά την 6 η ώρα. Εικόνα 21 Η τομή μήκους 1 εκ. έχει πραγματοποιηθεί. Εικόνα 22: Με οδηγό το δείκτη επί τα εντός και σε επαφή με τον βλεννογόνο άρχεται η παρασκευή του έσω σφιγκτήρα επί τα εντός. 21

Εικόνα 23: Με ψαλλίδιο αποκολλάται ο έσω σφιγκτήρας από τον βλεννογόνο επί τα εντός. Εικόνα 24: Ομοίως αποκολλάται και παρασκευάζεται ο έσω σφιγκτήρας επί τα εκτός. Εικόνα 25: Ακολουθεί σύνθλιψη με λαβίδα του έσω σφιγκτήρα(όχι πάντα). Εικόνα 26: Ο έσω σφιγκτήρας διατέμνεται σε μήκος όσο και η ραγάδα. Πάντως όχι άνωθεν της οδοντωτής γραμμής.(κίνδυνος ακράτειας). Εικόνα 27: Τοποθετείται για λίγη ώρα εντός του τραύματος γάζα εμποτισμένη σε αντιβιοτικό. Εικόνα 28: Η επέμβαση περατώνεται με την τοποθέτηση εντός του αυλού ειδικού αιμοστατικού σπόγγου. Υπό: Δρ. Γρηγ. Θ. Λακιώτη Διευθυντού Χειρουργικής Κλινικής 3 ου Νοσοκομείου ΙΚΑ Αθηνών 22