Πέραν του Μνημονίου : ανασυγκρότηση ή collapsus στο σύστημα υγείας *

Πέραν του Μνημονίου : ανασυγκρότηση ή collapsus στο σύστημα υγείας * Γιάννης Κυριόπουλος Προοίμιο Η πρόσφατη δημοσιονομική κρίση και οι επιπτώσεις της στην κοινωνική και οικονομική ζωή, αναδεικνύουν με ένταση μεταξύ άλλων τα ενδημικά προβλήματα λειτουργίας του υγειονομικού τομέα στη χώρα μας. Παρά το γεγονός ότι οι στρεβλώσεις και οι δυσλειτουργίες αυτές στο σύστημα υγείας έχουν επισημανθεί πολλαπλώς και από μακρού, η διαδικασία απεμπλοκής εμποδίζεται αφ ενός από τη ρητορική των ιδεολογικών πεποιθήσεων και αφ ετέρου τον φετιχισμό των αρετών της αγοράς. Ως εκ τούτου η προσπάθεια θετικιστικής προσέγγισης δια της οποίας μπορεί να διασφαλισθεί η (ιατρική) αποτελεσματικότητα, η (οικονομική) αποδοτικότητα, η (κοινωνική) ισότητα εγκλωβίζεται στην αδράνεια η οποία παράγεται από αυτές τις αντίρροπες τάσεις. Στο κείμενο αυτό επιχειρείται μια συνοπτική περιγραφή των μειζόνων προβλημάτων του συστήματος υγείας και επιχειρείται η διατύπωση των ενδεχόμενων απαντήσεων οι οποίες μπορεί να δοθούν σε συνθήκες οικονομικής κρίσης. 1. Εισαγωγή Ο διεθνής οικονομικός έλεγχος υπό τον οποίο έχει περιέλθει η χώρα, πλην των γενικών δραματικών επιπτώσεων στην κοινωνική και οικονομική ζωή, επιβάλλει, ειδικότερα στον υγειονομικό τομέα, ο οποίος αντιστοιχεί σε σημαντικό τμήμα της κοινωνικής παραγωγής, μια μεγάλη μείωση των ανθρώπινων, τεχνολογικών και οικονομικών πόρων. Με βάση την αδρή ερμηνεία των όρων του μνημονίου, προβλέπεται σημαντική μείωση της δημόσιας δαπάνης στην υγεία, η οποία, * Το έγγραφο αυτό συνιστά ένα κείμενο θέσεων του συγγραφέα το οποίο κατατέθηκε στην Ειδική Επιτροπή Ανεξάρτητων Εμπειρογνωμόνων για την Υγεία (2011). 1

σημειωτέον, είναι από τις χαμηλότερες μεταξύ των χωρών του ΟΟΣΑ ως ποσοστό του ΑΕΠ (από 5,7% τo 2009 σε 4,0% περίπου το 2012 με βάση το 2009). Το εγχείρημα εστιάζεται στον δραστικό περιορισμό της φαρμακευτικής δαπάνης (μερικώς εφικτή και σχετικώς επιθυμητή στόχευση) της δαπάνης λειτουργίας του νοσοκομειακού τομέα και ειδικότερα της βιοϊατρικής τεχνολογίας (μερικώς επιθυμητή αλλά εξαιρετικώς δυσχερής) και, επιπροσθέτως, τη μείωση της δαπάνης της δημόσιας ασφάλισης υγείας (απολύτως εφικτή αλλά εντελώς μη αποδεκτή). Παράλληλα, λόγω της γενικότερης οικονομικής ύφεσης και της δραστικής μείωσης της αγοραστικής δύναμης των νοικοκυριών αναμένεται και σημαντικός περιορισμός της ιδιωτικής δαπάνης για αγαθά και υπηρεσίες υγείας (>35% το 2011 και >50% το 2012), η οποία προ της κρίσης αντιστοιχούσε περίπου στο 40% της συνολικής δαπάνης υγείας. Κατά συνέπεια αναμένεται ότι η συνολική δαπάνη για την υγεία πρόκειται να μειωθεί από 9,7% του ΑΕΠ το 2009 σε επίπεδα κάτω το 6,0% του ΑΕΠ με βάση το 2009, δηλαδή η συνολική εθνική δαπάνη από 22,5 δις αναμένεται να κυμανθεί κατ εκτίμηση σε επίπεδο κάτω των 15,0 δις. 2. Θεμελίωση Είναι προφανές ότι η μεταβολή αυτή σε βραχύ χρονικό διάστημα εγκυμονεί τον κίνδυνο απορρύθμισης και κινητοποιεί εκλυτικούς παράγοντες οι οποίοι πιθανώς να οδηγήσουν σε collapsus τον υγειονομικό τομέα. Ως εκ τούτου, η διασφάλιση της σταθερής ποσοτικής επάρκειας των υπηρεσιών ιατρικής φροντίδας που διανέμονται στον πληθυσμό, καθώς επίσης και της σχετικής ποιότητας των υπηρεσιών αυτών, δεν είναι εφικτή με την παρούσα τεχνολογία παραγωγής. Δηλαδή η σημαντική μείωση των ανθρωπίνων, τεχνολογικών και οικονομικών πόρων δεν μπορεί να διασφαλίσει την αναγκαία ποσότητα υπηρεσιών προς διανομή. Το φαινόμενο αυτό μπορεί να ελεγχθεί μερικώς και σε κάποιο βαθμό με αλλαγή της σύνθεσης των συντελεστών και του τρόπου παραγωγής δηλαδή με ευρείες διαρθρωτικές αλλαγές. Συνεπώς, η μετατόπιση προς ένα διαφορετικό τρόπο παραγωγής των υπηρεσιών και επίσης σε ένα διαφορετικό και διακριτό μίγμα προϊόντων ιατρικής περίθαλψης είναι επιτακτική και καθιστά αναγκαία 2

(ενδεχομένως και ικανή) τη συνθήκη για την πραγματοποίηση σημαντικών διαρθρωτικών αλλαγών. Υπό το πρίσμα αυτής της παραδοχής, η αναζήτηση μιας νέας ισορροπίας στις υγειονομικές αγορές της χώρας ωθεί αναπόφευκτα σε μείζονες παρεμβάσεις διαρθρωτικού χαρακτήρα. Βασικοί στόχοι αυτών των παρεμβάσεων μπορεί να είναι οι ακόλουθοι: (α) ο επαναπροσδιορισμός και η εναρμόνιση της δέσμης ασφαλιστικής κάλυψης με κριτήρια την αποτελεσματικότητα και την ισότητα και κατεύθυνση τον καταμερισμό του κόστους ανάλογα με το υγειονομικό αποτέλεσμα και το προκύπτον δημόσιο ή/και ιδιωτικό όφελος (β) ο έλεγχος της προσφοράς, στον δημόσιο και ιδιωτικό τομέα ιδιαίτερα της υψηλής βιοϊατρικής τεχνολογίας και της δαπανηρής νοσοκομειακής περίθαλψης, καθώς επίσης και ο έλεγχος του όγκου και του είδους των επενδύσεων, σε ιατροτεχνολογικές υποδομές, οι οποίες προκαλούν υπερβάλλουσα ή/και προκλητή ζήτηση. Η παρέμβαση στην πλευρά της προσφοράς οφείλει να έχει ως στόχευση τον έλεγχο των μονοπωλιακών τάσεων και τη μείωση της επικυριαρχίας του συλλογικού ιατρικού μονοπωλίου. (γ) η υποκατάσταση υπηρεσιών νοσοκομειακής περίθαλψης με την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, δηλαδή η ολική επαναφορά στη Διακήρυξη της Alma Ata του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, υπό τη σύγχρονη εκδοχή και προσαρμογή της. 3. Ισορροπία της αγοράς Στις τελευταίες δεκαετίες, η ισορροπία στις αγορές των υγειονομικών υπηρεσιών διαμορφώνεται από την (de facto) ελεύθερη επιλογή των προμηθευτών από τους καταναλωτές (ασθενείς) με τον συνδυασμό άμεσων πληρωμών, κόστους χρόνου και παραπληρωμών και ως εκ τούτου την μεταφορά της ασφαλιστικής κάλυψης στα σημεία και την τεχνολογία της επιλογής του χρήστη. Βεβαίως, οποιαδήποτε παρέμβαση προς μια νέα ισορροπία της αγοράς, προσαρμοσμένη στις ανάγκες 3

υγείας του πληθυσμού και τις προτιμήσεις των χρηστών για την αποδοτική χρήση των εισροών κατά το πρότυπο της ελεγχόμενης φροντίδας (φροντίδα με το δελτίο ) (managed care), χρειάζεται να βασίζεται σε τρεις προϋποθέσεις: (α) την ενίσχυση της δυνατότητας επιλογής από μέρους των χρηστών, ώστε να εκφράζονται οι προτιμήσεις τους και να ωθούν τους προμηθευτές σε βελτίωση των πρακτικών και προαγωγή της ορθολογικής χρήσης των πόρων. (β) τη θέσπιση ομοιογενών κανόνων μεταξύ των προμηθευτών (γιατρών και νοσοκομείων) του δημοσίου και του ιδιωτικού τομέα (γ) τη συμμετοχή στις ανταλλαγές του συνόλου των πόρων (δηλαδή αυτών που αναλογούν στην ασφαλιστική κάλυψη, τις άμεσες θεσμοθετημένες πληρωμές και το κόστος του χρόνου) με τον αποκλεισμό, την ανάδυση και ενσωμάτωση οιασδήποτε μορφής παραπληρωμών. (δ) τον ελεγχόμενο ανταγωνισμό μεταξύ των προμηθευτών, υπό την εποπτεία του κράτους, κατά το πρότυπο των οιονεί αγορών (quasi markets), ώστε να ενισχύονται οι επιλογές και η θέση των καταναλωτών ως προς τις τιμές και την ποιότητα της ιατρικής φροντίδας (ε) την ενίσχυση της διαπραγματευτικής θέσης της ασφάλισης υγείας για την επίτευξη χαμηλότερων τιμών και υψηλότερης αποδοτικότητας της δαπάνης της ασφαλιστικής κάλυψης 4. Προσφορά Η διεθνής και ελληνική εμπειρία έχει δείξει ότι το οργανωτικό και διοικητικό πλαίσιο, καθώς και οι τεχνικές χρηματοδότησης και αποζημίωσης των προμηθευτών προσδιορίζονται αναλόγως της φύσης και του χαρακτήρα των ανταλλαγών, ώστε να διασφαλίζεται το κριτήριο της αποδοτικής χρήσης των πόρων. Υπό το πρίσμα αυτό και δεδομένης της έκτασης της ασφαλιστικής κάλυψης με βάση τα παραπάνω κριτήρια, οι άξονες μιας διαρθρωτικής αλλαγής στο πεδίο της προσφοράς υπηρεσιών υγείας οφείλουν να εστιάζονται στα ακόλουθα σημεία. 4

(1) την ισόρροπη ανάπτυξη της πλευράς της προσφοράς των ιατρικών και νοσοκομειακών υπηρεσιών και του ελέγχου αυτής υπό συνθήκες χρηματοδοτικής εμπλοκής. Η παρέμβαση αυτή απαιτεί τον ανασχεδιασμό και την ανασυγκρότηση των νοσοκομειακών ιδρυμάτων με τελική σκόπευση: (α) την συγκρότηση του νοσοκομειακού συμπλέγματος με βάση τον πληθυσμό αναφοράς ανά νομό στο επίπεδο της δευτεροβάθμιας φροντίδας με προσδιορισμένη και επαρκή δέσμη παροχής υπηρεσιών, η οποία εστιάζεται στους βασικούς τομείς ιατρικής περίθαλψης συνοδευόμενης από εργαστηριακή υποστήριξη και σε ένα μηχανισμό άμεσης αντιμετώπισης σταθεροποίησης και ασφαλούς παραπομπής προς συνθετότερες μορφές φροντίδας των συνθέτων ή/και των επειγόντων περιστατικών. Η μονοπωλιακή θέση των δευτεροβάθμιων νοσοκομείων, η οποία μπορεί να προκύψει από τη δράση αυτή, δύναται να αρθεί αποτελεσματικά με τη δυνατότητα των γιατρών της ανοικτής περίθαλψης να φροντίζουν ασθενείς σε συνέργεια εντός των δημόσιων νοσοκομείων. Δεδομένου ότι έχει υπολογιστεί ότι το άριστο μέγεθος κατ εκτίμηση ενός νοσοκομείου είναι 320 430 κλίνες αυτό επιβάλει πραγματικές συγχωνεύσεις νοσοκομείων σε επιχειρησιακή βάση, με ενιαίο οργανωτικό και διοικητικό πλαίσιο και κοινό προϋπολογισμό. (β) Την παραμονή και εξέλιξη των τριτοβάθμιων νοσοκομείων, τα περισσότερα από τα οποία έχουν υψηλή αποδοτικότητα (κυρίως τα πανεπιστημιακά) ως κέντρων αναφοράς ή/και αριστείας. Τα φαινόμενα φθινουσών αποδόσεων, τα οποία έχουν επισημανθεί, πρέπει να αντιμετωπιστούν σε συνδυασμό με την ελαχιστοποίηση της μονοπωλιακής τους επίδρασης και τη δημιουργία αντίπαλων νοσοκομείων δια μέσου συγχωνεύσεων και αναδιαρθρώσεων με τη μεταφορά πόρων, εντός των μεγάλων πολεοδομικών συγκροτημάτων και των περιφερειών της χώρας, ώστε να επιτευχθούν οικονομίες κλίμακας και φάσματος. (γ) Η διοικητική αναδιάρθρωση των νοσοκομείων δεν μπορεί να υπάρξει δίχως αναμόρφωση του συστήματος χρηματοοικονομικής διοίκησης και 5

διαχείρισης. Τα δημόσια νοσοκομεία χρειάζεται να μετατραπούν σε αυτοτελείς και επιχειρησιακές μονάδες, με επαγγελματική διοίκηση των οποίων η χρηματοοικονομική διαχείριση οφείλει να υπακούει, για την αύξηση της οικονομικής αποτελεσματικότητας και τη βελτίωση της διαχείρισης, στη βάση των σφαιρικών προϋπολογισμών (global budgeting). Από απόψεως εποπτείας, τα τριτοβάθμια νοσοκομεία, ως διαπεριφερειακά σημεία εθνικής εμβέλειας και εκτεταμένου πληθυσμού αναφοράς, χρειάζεται να είναι στην άμεση εποπτεία του ΥΥΚΑ, ενώ τα δευτεροβάθμια μπορούν να παραμείνουν στην εποπτεία των περιφερειακών διοικήσεων, λόγω της εγγύτητάς τους (η έννοια μη αποκλειστικά χωροταξική) στον υπό προστασία πληθυσμό. (δ) Όσον αφορά τη διάχυση της υψηλής τεχνολογίας και τον προγραμματισμό των επενδύσεων, στο δημόσιο όσο ιδιωτικό τομέα, φαινόμενα τα οποία ενοχοποιούνται για σημαντικό τμήμα της υγειονομικής δαπάνης και της υπερβάλλουσας ζήτησης (νόμος JB Say στην υγεία), προτείνεται η θεσμοθέτηση αδειοδοτήσεων με βάση την αρχή των πιστοποιητικών αναγκαιότητας (certificates of need), προκειμένου να ανασταλούν τα φαινόμενα αυτά. (2) την ανασυγκρότηση της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, δεδομένου ότι η χώρα έχει ένα από τα πιο εκτεταμένα δίκτυα πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Παρά το γεγονός αυτό, από το σύστημα απουσιάζουν οι κανόνες λειτουργίας με αποτελέσμα να χαρακτηρίζεται από διάσπαση στη συνέχεια της ιατρικής φροντίδας και κατά συνέπεια από υψηλό κόστος χρόνου και εκτεταμένες παραπληρωμές. Η λειτουργική ενοποίηση αυτών των δομών με τη μετατροπή τους σε δίκτυα συνεχούς και ολοκληρωμένης φροντίδας δια μέσου της αναδόμησης του εγχειρήματος του ΕΟΠΥΥ μπορεί να δώσει απαντήσεις στην επάρκεια της προσφοράς και να προκαλέσει την επιθυμητή μεγάλης κλίμακας υποκατάσταση νοσοκομειακών και τεχνολογικών υπηρεσιών με τη συμμετοχή του συνόλου των δημόσιων και ιδιωτικών φορέων παροχής υπηρεσιών υγείας, ώστε να οδηγήσει στο μετασχηματισμό του ΕΟΠΥΥ σε έναν φορέα δημοσίου ελέγχου και κοινωνικής ασφάλισης που θα λειτουργεί υπό τις αρχές με τους κανόνες της επιλογής από 6

μέρους των καταναλωτών και της αποζημίωσης των προμηθευτών σύμφωνα με τον παραγόμενο έργο. 5. Ζήτηση Η απουσία αξιολόγησης των υπηρεσιών και της τεχνολογίας υγείας εισάγει στις υγειονομικές αγορές νέες υπηρεσίες και προιόντα, τα οποία τάχιστα και χωρίς φραγμό καλύπτονται από την ασφάλιση υγείας, ανεξαρτήτως της ιατρικής αποτελεσματικότητας και της αξιολόγησης της επιθυμητής θετικής έκβασης της υγείας. Οι ανάγκες υγείας και η έκφραση των προτιμήσεων των καταναλωτών πρέπει να αποτελούν τα βασικά στοιχεία προσδιορισμού και ανταπόκρισης στη ζήτηση, ώστε η ασφαλιστική κάλυψη να παρέχεται αποδεδειγμένα και τεκμηριωμένα στις υπηρεσίες υγείας εκείνες για τις οποίες η επιστημονική έρευνα έχει αποδείξει την ιατρική αποτελεσματικότητά τους (αξιολόγηση της τεχνολογίας υγείας). Παρόλα αυτά, δεν μπορεί να τεθούν διοικητικοί φραγμοί στη ζήτηση που να εμποδίζουν την έκφραση των προτιμήσεων των καταναλωτών ή την κυκλοφορία τεχνολογικών προιόντων (που είναι οπωσδήποτε ασφαλή αλλά δεν έχει τεκμηριωθεί η αποτελεσματικότητά τους) με το κριτήριο του καταμερισμού του κόστους ανάλογα με το διανεμόμενο ιδιωτικό και κοινωνικό όφελος. Προς επίτευξη των παραπάνω απαιτείται η στροφή προς την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας και την πρόληψη με θέσπιση οικονομικών κινήτρων για τους χρήστες, όπως οι μηδενικές τιμές χρήματος και χρόνου ή και, ακόμη, το αρνητικό συνασφάλιστρο για τη διατήρηση και βελτίωση της υγείας. Εν κατακλείδι ο κανόνας ότι η πλήρης ασφαλιστική κάλυψη παρέχεται (μόνον) σε ιατρικές υπηρεσίες, οι οποίες θεμελιώνουν το κριτήριο της ιατρικής αποτελεσματικότητας και καταμερίζονται ανάλογα με τον χαρακτήρα του διανεμόμενου οφέλους μπορεί να διασφαλίσει την αποδοτική χρήση και τον έλεγχο της κατανομής των πόρων και ταυτόχρονα να παρέχει το πλαίσιο ανάπτυξης του υγειονομικού τομέα. 7

6. Ασφάλιση υγείας Η παρατεταμένη ύφεση και η ανεργία αποστερεί σημαντικούς πόρους και από την ασφάλιση υγείας, στην οποία το ατελές εγχείρημα του ΕΟΠΥΥ χρειάζεται σοβαρή επανεξέταση για την βελτίωσή του. Η στέρηση εσόδων από τον ΕΟΠΥΥ, η οποία θα επιδεινωθεί στην προσεχή περίοδο, επιβάλλει την εντατικοποίηση των προσπαθειών για την εισαγωγή των μέτρων στην πλευρά της προσφοράς και της ζήτησης, όπως έχουν ήδη αναλυθεί ανωτέρω. Υπό την έννοια αυτή, ο ΕΟΠΥΥ οφείλει να αποτελέσει ένα ιατροασφαλιστικό σύμπλεγμα, του οποίου η δομή θα παράγει οικονομίες κλίμακας και φάσματος, έλεγχο της δαπάνης, καθώς και συγκράτηση του κόστους, ώστε να διευκολυνθεί τόσο ο εσωτερικός ανταγωνισμός μεταξύ των προμηθευτών στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, με βασικό εργαλείο τις ατομικές επιλογές των χρηστών, ως επίσης και την ανταγωνιστική σχέση της πρωτοβάθμιας και της νοσοκομειακής περίθαλψης, η οποία θα εντείνει την υποκατάσταση προς χαμηλότερου κόστους και ενδεχομένως υψηλότερης αποτελεσματικότητας φροντίδα. Λόγω της ύφεσης και της ανεργίας, αλλά και της εκτεταμένης αλλαγής των εργασιακών σχέσεων, οι εισφορές προς τον ΕΟΠΥΥ θα πρέπει να είναι συνδυασμός του αριθμού των απασχολούμενων μιας επιχείρησης με την προστιθέμενη αξία που αυτή παράγει, ώστε να μην επωμίζονται το βάρος μόνον οι επιχειρήσεις έντασης εργασίας και να υπάρξουν προϋποθέσεις τόνωσης της απασχόλησης. Στο δίκτυο του ΕΟΠΥΥ, εκτός των δημόσιων και ασφαλιστικών δομών, χρειάζεται να συμβληθούν κατά ατομική επιλογή όσοι από το σύνολο των ιατρών της χώρας το επιθυμούν. Η συγκράτηση της δαπάνης μπορεί να επιτευχθεί μέσω σφαιρικών προϋπολογισμών ανά περιοχή ευθύνης (νομός, δήμος) υπό την εποπτεία της συλλογικής έκφρασης του ιατρικού προσωπικού. Οι γιατροί πρώτης επαφής προτείνεται να αποζημιώνονται με σύστημα κατά κεφαλήν (capitation) και το εισόδημα τους να διαμορφώνεται αποκλειστικά από τις προτιμήσεις και τις επιλογές στων χρηστών. Οι γιατροί ειδικοτήτων δύναται να αποζημιώνονται με αμοιβή κατά πράξη και περίπτωση (fee for service), των οποίων οι τελικές τιμές θα συναρτώνται από τον όγκο των παραγόμενων υπηρεσών σε σχέση με το 8

σφαιρικό προϋπολογισμό της περιοχής ευθύνης. Τέλος η κατά περιστατικό και περίπτωση αποζημίωση των νοσοκoμειακών μονάδων χρειάζεται να γίνεται σε πραγματικές τιμές μέσω ενός συστήματος ομοιογενών διαγνωστικών ομαδων (κατά το πρότυπο των DRGs). Προς επίτευξη αυτού του στόχου είναι αναγκαίο να επανεξεταστεί η επιχορήγηση του κράτους προς τα νοσοκομειακά ιδρύματα και να μεταφερθούν οι αντίστοιχοι πόροι προς τον ΕΟΠΥΥ, πράγμα το οποίο θα βοηθήσει και την ορθολογική κατανομή του προσωπικού (του οποίο η παρουσία και συμβολή στα έξοδα των νοσοκομειακών μονάδων σήμερα λογίζεται ως σταθερό κόστος). Η αποζημίωση των νοσοκομειακών γιατρών οφείλει να συνδυαστεί με συνιστώσες το μισθό και την αποζημίωση με τον αριθμό και τη βαρυτητα των DRGs μέσω ενός δορυφορικού προϋπολογισμού ανά νοσοκομείο. 7. Έλεγχος και αξιολόγηση των υπηρεσιών υγείας Οι δομικές μονοπωλιακές τάσεις που χαρακτηρίζουν τις υγειονομικές αγορές (δημοσίου ή ιδιωτικού χαρακτήρα), η δεσπόζουσα θέση του συλλογικού ιατρικού μονοπωλίου και η κυριαρχία του ιατροτεχνολογικού συμπλέγματος προκαλούν σημαντική μείωση της επιθυμητής και αναγκαίας κυριαρχίας των καταναλωτών και περιθωριοποίηση της κοινωνικής ασφάλισης. Υπό το πρίσμα αυτό οι πολιτικές ελέγχου και αξιολόγησης σε όλα τα στάδια παραγωγής και διανομής της υγειονομικής φροντίδας είναι επιβεβλημένες. Στην κατεύθυνση αυτή η εισαγωγή κλινικού, νοσηλευτικού και διοικητικού audit, η κοινωνικοοικονομική αξιολόγηση της βιοϊατρικής και φαρμακευτικής τεχνολογίας και ο ασφαλιστικός έλεγχος είναι βασικές διαστάσεις υψηλής προτεραιότητας. 8. Προτεραιότητες της πολιτικής υγείας 8.1 Οι επιπτώσεις της οικονομικής κρίσης Η επιστημονική έρευνα διεθνώς και στη χώρα μας έχει δείξει ότι η οικονομική κρίση προκαλεί σοβαρά πλήγματα στην υγεία του πληθυσμού (αύξηση της νοσηρότητας και της θνησιμότητας), τα οποία κατανέμονται διαφορετικά στην κοινωνική κλιμάκωση (με επιβάρυνση των μη ευνοημένων κοινωνικών ομάδων) εξ 9

αιτίας ανάδυσης παραγόντων κινδύνων, οι οποίες προσδιορίζονται από το κοινωνικό και οικονομικό πλαίσιο. Επίσης έχει δειχθεί ότι τα προγράμματα διεθνούς οικονομικού ελέγχου τα οποία χαρακτηρίζονται από περιστολή της δημοσίας δαπάνης για την υγεία προκαλούν σε στατιστικά σημαντικό βαθμό επιδείνωση του επιπέδου υγείας (αύξηση της νοσηρότητας και της θνησιμότητας, μείωση του προσδόκιμου επιβίωσης). Υπό την έννοια αυτή έχει ήδη επισημανθεί από την εμπειρική έρευνα ότι η οικονομική κρίση στη χώρα μας έχει δυσμενή επίπτωση στο αυτοαναφερόμενο επίπεδο υγείας και ιδιαίτερα στα ψυχικά νοσήματα, φαινόμενα τα οποία συνδέονται κυρίως με την αύξηση της ανεργίας και της απειλής απώλειας της εργασίας. 8.2 Έλεγχος παραγόντων κινδύνου Η διαφαινόμενη επιδείνωση των δεικτών υγείας εξαιτίας της οικονομικής κρίσης (με κύριους παράγοντες κινδύνου την ανεργία, την επαπειλούμενη εργασία τη μεγάλη μείωση του εισοδήματος και το εξ αυτών άγχος) με αύξηση της επίπτωσης στην ισχαιμική καρδιοπάθεια, την κατάθλιψη και τις αυτοκτονίες συνιστά ύψιστη προτεραιότητα. Η συμβολή των δικτύων της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας για τον έλεγχο των παραγόντων κινδύνου στα νοσήματα αυτά είναι άμεση και επιτακτική. Επιπροσθέτως, ο επαναπροσανατολισμός της εθνικής υγειονομικής πολιτικής σε μέτρα δημόσιας υγείας συνιστά προτεραιότητα με έμφαση την εισαγωγή μέτρων περιορισμού του καπνίσματος, της χρήσης οινοπνευματωδών, την κατανάλωση λιπαρών και τροφών υψηλής περιεκτικότητας σε άλας, με τη θέσπιση αναλογικής ειδικής φορολογίας. Παρά το γεγονός ότι από μερικές πλευρές η χρήση ανάλογων τεχνικών θεωρείται αντιδημοτική, εν τούτοις η έρευνα έχει δείξει ότι έχουν υψηλή αποδοτικότητα και συμβάλλουν σε μείζονα βαθμό στη βελτίωση του επιπέδου υγείας. 10

8.3 Προσυμπτωματικός έλεγχος Υψηλή προτεραιότητα συνιστά, επίσης, η εισαγωγή ενός εθνικού προγράμματος προσυμπτωματικού ελέγχου (screening) για τα μείζονα νοσήματα, όπως αυτά που σχετίζονται με τα νεοπλάσματα και τον αγγειακό κίνδυνο (καρκίνος παχέος εντέρου, μαστού και τραχήλου, ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής και εκτίμηση αγγειακού κινδύνου). Η αναγκαιότητα αυτή επιτείνεται εξ αιτίας του γεγονότος ότι από επιδημιολογική άποψη η χώρα έχει εισέλθει προ πολλού στην περιοχή των χρονίων και εκφυλιστικών νοσημάτων και στην παρούσα συγκυρία παρατηρείται αδυναμία αποτελεσματικού ελέγχου των νοσημάτων αυτών, ενώ η εισαγωγή ενός εθνικού προγράμματος προσυμπτωματικού ελέγχου έχει μείζονα και θετική αξία σε ιατρικούς και οικονομικούς όρους. 8.4 Διαχείριση χρονίων νοσημάτων Τα χρόνια και εκφυλιστικά νοσήματα, όπως ο διαβήτης, η υπέρταση, τα καρδιαγγειακά νοσήματα, τα μυοσκελετικά νοσήματα αποτελούν σημαντικούς παράγοντες επιβάρυνσης του φορτίου νοσηρότητας, αλλά και της υγειονομικής δαπάνης. Η διεθνής εμπειρία έχει αποδείξει την ύψιστη σημασία της συνέχειας της φροντίδας στην επίτευξη ευνοϊκών αποτελεσμάτων διαχείρισης των χρονίων νοσημάτων. Το πεδίο αυτό αποτελεί πλεονεκτικό χώρο για την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας και προς αυτήν την κατεύθυνση η ανασυγκρότηση των υπηρεσιών αποκτά ένα επιπρόσθετο επιχείρημα. 8.5 Φαρμακευτική πολιτική Η φαρμακευτική αγορά της χώρας σήμερα χαρακτηρίζεται από υπερβάλλουσα, αλλά μη αποτελεσματική κρατική παρέμβαση. Τα προηγούμενα χρόνια, εκτεταμένες κρατικές παρεμβάσεις πέραν του δέοντος έχουν δείξει ακριβώς αντίθετα, από τα επιδιωκόμενα, αποτελέσματα (ελλείψεις, υποκατάσταση φθηνότερων αποτελεσματικών φαρμάκων με ακριβά και ενίοτε εξίσου ή οριακά αποτελεσματικότερα φάρμακα). Ως παρεμβάσεις με αναμενόμενη υψηλή 11

αποτελεσματικότητα προτείνονται η έμφαση στα γενόσημα φάρμακα (με διασφάλιση της ποιότητας) με σαφή ανατιμολόγηση καθώς και η εξέταση της θέσπισης ασφαλιστικής τιμής αναφοράς, ώστε να εκφράζονται οι προτιμήσεις των χρηστών και η ελεγχόμενη και τεκμηριωμένη συνταγογράφηση των γιατρών. Η πολιτική εισαγωγής νέου πλαισίου προσδιορισμού των ποσοστών συνασφάλισης οφείλει να τεκμηριωθεί και να επιδιωχθεί επίσης, με κατεύθυνση την ενίσχυσηπλην της αποδοτικής χρήσης των πόρων της δίκαιης κατανομής των βαρών. 8.6 Ανθρώπινο δυναμικό Η τρέχουσα συγκυρία εξ αιτίας των δημοσιονομικών περιορισμών δεν επιτρέπει τη συνολική επέκταση των ανθρωπίνων πόρων, αλλά επιβάλλει παρεμβάσεις αναδιάρθρωσης με έμφαση στην ενίσχυση του νοσηλευτικού τομέα και ευρείας έκτασης επανεκπαίδευση του διοικητικού προσωπικού στις νέες τεχνολογίες και την διαχείριση των ανθρωπίνων και οικονομικών πόρων. Ο περιορισμός αυτός σε συνδυασμό με την απόλυτη ακαμψία στη διαχείριση του ήδη υπάρχοντος δυναμικού και τις ανάγκες για αναδιάρθρωση των νοσοκομειακών μονάδων καθιστά αναγκαία την οριζόντια και κάθετη κινητικότητα των λειτουργών υγείας, πράγμα το οποίο συνδέεται με αλλαγές στη διάρθρωση των δημόσιων επιχειρήσεων υγειονομικής περίθαλψης και την εισαγωγή ενός πλαισίου κινήτρωναντικινήτρων για την αναζήτηση βέλτιστων πρακτικών. 8.7 Άμβλυνση των ανισοτήτων Η διεθνής εμπειρία, αλλά και τα διαθέσιμα δεδομένα από τη χώρα μας, έχουν δείξει ότι τα τελευταία χρόνια έχουν ενταθεί σε εκρηκτικό βαθμό οι κοινωνικοοικονομικές ανισότητες στην υγεία, με όλες τις πιθανές τους εκφάνσεις, μεταξύ αυτών τα διαφορετικά φορτία νοσηρότητας και θνησιμότητας ανάμεσα στα εισοδηματικά στρώματα, οι σημαντικές διαφορές στην πρόσβαση σε υπηρεσίες υγείας και άλλα σχετικά. Δοθέντος ότι αυτού του τύπου οι ανισότητες είναι οι πλέον δυσμενείς, από πλευράς κοινωνικών αξιών, απαιτούνται σημαντικές δράσεις για την αναστολή τους. Μεταξύ αυτών, τα διαφορετικά ποσοστά συμμετοχής στην υγειονομική δαπάνη, με κανόνα την ανάλογη σχέση με το εισόδημα και την 12

αντιστρόφως ανάλογη με την ανάγκη και τη βαρύτητα της νόσου, καθώς και οι στοχευμένες υποστηρικτικές παρεμβάσεις στα αδύναμα εισοδηματικά στρώματα, είναι από τις πλέον αποτελεσματικές. Στο πλαίσιο αυτό, οι πληττόμενες κοινωνικές ομάδες του πληθυσμού (άνεργοι, ηλικιωμένοι, χρονίως πάσχοντες, άτομα με εισόδημα κάτω από το όριο της φτώχειας και άλλοι) μπορεί να έχουν παντελώς ελεύθερη πρόσβαση κυρίως στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας και γενικά στο δημόσιο υγειονομικό σύστημα. 8.8 Καταστροφικές δαπάνες Συγγενές με το προηγούμενο ζήτημα είναι το θέμα των καταστροφικών δαπανών, ήτοι των δαπανών εκείνων που ανακύπτουν από σημαντικά ή/και αιφνίδια προβλήματα υγείας και εκτείνονται σε τέτοιο σημείο, ώστε να απειλείται η οικονομική βιωσιμότητα των νοικοκυριών. Υπολογίζεται ότι ποσοστό έως και 2,5% των νοικοκυριών ετησίως υφίσταται τέτοιου τύπου δαπάνες υγείας. Η διατήρηση της κοινωνικής συνοχής, επιβάλλει την αποτελεσματική αντιμετώπιση αυτού του ζητήματος με τη συγκρότηση μηχανισμού υποστήριξης και αναπλήρωσης του εισοδήματος. 8.9 Δικαιοσύνη στη συμμετοχή στις δαπάνες υγείας Ένα χαρακτηριστικό που προκύπτει από την ανάλυση, στο μακρο επίπεδο, της δαπάνης υγείας στη χώρα είναι η μη δίκαιη συμμετοχή στα χρηματοδοτικά βάρη (fairness in financing) μεταξύ των διαφόρων κοινωνικο οικονομικών στρωμάτων, σε σύγκριση με το ισχύον πρότυπο των ώριμων συστημάτων υγείας. Η μετατόπιση των οικονομικών βαρών προς ένα πιο προοδευτικό σύστημα εισφορών (με την φορολογική έννοια του όρου) είναι προφανώς απαραίτητη. 9. Επίμετρο Το σύστημα υγείας στη χώρα, εμφανίζει σημαντικά προβλήματα σε όλα τα στάδια της διαδικασίας μετασχηματισμού των υγειονομικών πόρων σε αποτελέσματα υγείας, εκτεινόμενα από τις βασικές χρηματοοικονομικές ροές (ασφάλιση, κρατική συμμετοχή, ίδιες πληρωμές) έως τις τελικές εκβάσεις για τους χρήστες και το 13

γενικότερο επίπεδο υγείας του πληθυσμού. Παράλληλα, οι βασικές του δομές υστερούν σημαντικά σε οργανωτικό επίπεδο και σε καίρια ζητήματα, όπως το φάσμα των παραγόμενων προϊόντων. Η τρέχουσα οικονομική κρίση εντείνει τα φαινόμενα αυτά στην υγεία και το σύστημα υγείας. Τα μέτρα περιστολής της υγειονομικής δαπάνης και ως εκ τούτου μείωσης των εισροών, τα οποία συνοδεύουν τις δανειακές συμβάσεις επιδεινώνουν τα προβλήματα και επιπροσθέτως δεν είναι εφικτά υπό τις παρούσες συνθήκες. Η αναζήτηση λύσεων το συντομότερο δυνατό είναι, δίχως άλλο επιτακτική. Παρά ταύτα, η αναζήτηση αυτή οφείλει να εστιάζει πάντα στην εύρεση της χρυσής τομής μεταξύ της αποδοτικότητας στη χρήση των πόρων και της ισότητας στις υπηρεσίες και τα αποτελέσματα των παρεμβάσεων. Η επιλογή ανάμεσα στις ατέλειες των ρυθμιστικών κρατικών παρεμβάσεων και τις στρεβλώσεις των αγορών είναι δυσχερής. Η επίτευξη της αποδοτικότητας και της ισότητας ωθεί στην αναζήτηση των αναγκαίων αναδιαρθρώσεων στον υγειονομικό τομέα, ώστε σε άκρως περιοριστικές συνθήκες να αποφευχθεί ένα πιθανό collapsus και ταυτόχρονα να επιτευχθεί η ανασυγκρότηση του συστήματος υγείας. Είναι προφανές ότι η αναστροφή των υφιστάμενων κοινωνικοοικονομικών όρων και η επιστροφή στην αναπτυξιακή διαδικασία συνιστούν παράλληλα την ικανή και αναγκαία συνθήκη υπεράσπισης του δημόσιου ελέγχου του συστήματος υγείας στη χώρα μας. 14