Στοματική Χειρουργική ΣTOMA 2013; 41: 128-137 Βιβλιογραφική Ανασκόπηση Κάκωση γλωσσικού νεύρου στη Στοματική Χειρουργική Α. ΗΛΙΑΔΗΣ 1, ΧΡ. ΠΑΠΑΔΕΛΗ 2, Α. ΒΕΗΣ 3, Κ. ΚΟΥΣΚΟΥΡΑΣ 4 Εργαστήριο Οδοντοφατνιακής Χειρουργικής, Χειρουργικής Εμφυτευματολογίας, Ακτινολογίας Στόματος, Οδοντιατρική Σχολή Α.Π.Θ. Lingual nerve injury in Oral Surgery A. ELIADES 1, CHR. PAPADELI 2, A. VEIS 3, K. KOUSKOURAS 4 Department of Dentoalveolar Surgery, Surgical Implantology, Radiology, Faculty of Dentistry, Aristotle University of Thessaloniki Περίληψη Η επιφανειακή θέση του γλωσσικού νεύρου, αντίστοιχα προς τον τρίτο γομφίο της κάτω γνάθου, απαιτεί προσοχή κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων στην περιοχή, καθώς υπάρχει πάντα η πιθανότητα τραυματισμού του, με συνέπεια νευρολογικές διαταραχές όπως η υπαισθησία, η παραισθησία έως και η πλήρης αναισθησία των περιοχών που νευρώνονται από το γλωσσικό νεύρο. Η γνώση της ανατομικής θέσης και της πορείας του γλωσσικού νεύρου από το σημείο έκφυσής του έως και τους τελικούς κλάδους του, και οι διάφοροι παράγοντες επικινδυνότητας που ενοχοποιούνται για τον τραυματισμό του, είναι καθοριστική και απαραίτητη για τον χειρουργό στόματος. Στη βιβλιογραφία πολλά άρθρα αναφέρονται στον τραυματισμό του γλωσσικού νεύρου κατά τη χειρουργική εξαγωγή των 3ων γομφίων, ενώ ο τραυματισμός του γλωσσικού νεύρου, κατά τη διαδικασία της στελεχιαίας αναισθησίας του κάτω φατνιακού, θεωρείται σπάνιο περιστατικό. Ακόμη, το είδος της τομής, η παρασκευή και αποκόλληση του γλωσσικού βλεννογονοπεριοστέου, όπως, επίσης και η χρήση περιστροφικών εργαλείων για τον τροχισμό του οστού μπορούν να προκαλέσουν βλάβη στο γλωσσικό νεύρο. Σπανίως, στη βιβλιογραφία αναφέρονται περιστατικά όπου παρουσιάστηκε υπαισθησία του γλωσσικού μετά από την τοποθέτηση εμφυτευμάτων στην οπίσθια περιοχή της κάτω γνάθου και μετά από χειρουργική αφαίρεση του υπογνάθιου σιαλογόνου αδένα. Η γνώση της ανατομικής θέσης και πορείας του γλωσσικού νεύρου, ο σωστός σχεδιασμός της επέμβασης καθώς και η σωστή μεταχείριση των ιστών αποτελούν ίσως τα βασικότερα σημεία για την προστασία του γλωσσικού νεύρου από ενδεχόμενη κάκωση. ΛEΞEIΣ KΛEIΔIA: γλωσσικό νεύρο, εξαγωγή τρίτων γομφίων κάτω γνάθου, τοποθέτηση εμφυτεύματος, στελεχιαία αναισθησία κάτω φατνιακού νεύρου, αφαίρεση υπογνάθιου σιαλογόνου αδένα. Στάλθηκε στις 5.4.2011. Εγκρίθηκε στις 20.3.2013. 1 Χειρουργός Οδοντίατρος, Μεταπτυχιακός φοιτητής Ο.Χ.Χ.Ε.Α. 2 Χειρουργός Οδοντίατρος, Διδάκτωρ Ο.Χ.Χ.Ε.Α. 3 Επίκουρος Καθηγητής 4 Επίκουρος Καθηγητής Ακτινολογίας, Ιατρική Σχολή, ΑΠΘ Summary The knowledge of the anatomical location and course of the lingual nerve, from the point of nerve outgrowth through the terminal branches, and various risk factors which are responsible for the injury, is essential and necessary for the oral surgeon, so that he can be careful during surgical procedures and avoidance on nerve injury. Lingual paresthesia following the surgical procedures in oral cavity does not occur frequently. When it does occur, a serious problem may result for the dentist and especially for the patient, if the patient has not been informed of the risk before surgery. Following dental surgery, sensory disturbances in the region nerved by the lingual nerve can be observed including hypoesthesia, anesthesia, and paresthesia. Lingual paresthesia may be observed after extraction of mandibular third molars, surgical excision of submandibular gland and in some cases after the inferior alveolar nerve block. However, infrequently lingual nerve injury can follow surgical placement of implants in the molar region. Damage to the nerve can be caused by poor flap design, uncontrolled instrumentation, or fracture of the lingual plate. Good knowledge of lingual nerve anatomy, an indepth study of the clinical state, and competence and experience of the surgeon all can help avoid complications that may arise following dental surgical procedures. However, because of the location of the third molar and its anatomical relationship with the tissues around it, the surgeon must be careful not to cause damage and injury to those tissues. Researches on this theme have indicated certain points that surgeons should be aware of during the operation, to decrease any possibility of lingual nerve damage. This literature review emphasizes the importance of knowledge of the anatomic location and course of the lingual nerve in order to help an oral surgeon to avoid any injury of the lingual nerve KEY WORDS: lingual rerve, mandibular third molar extraction, implant placement, inferior alveolar nerve block, submandibular gland excision. Receivet on 5 th April, 2011. Accepted on 20 th March, 2013. 1 Dental surgeon, Postgraduate student 2 2 Dental surgeon, MSc, PhD. 3 Assistant Professor 4 Assistant Professor, Department of Medical Radiology, Medical School, AUTh.
Κάκωση γλωσσικού νεύρου στη Στοματική Χειρουργική Εισαγωγή Η επιφανειακή θέση του γλωσσικού νεύρου, αντίστοιχα προς τον τρίτο γομφίο της κάτω γνάθου, απαιτεί προσοχή κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων στην περιοχή, καθώς υπάρχει πάντα η πιθανότητα τραυματισμού του και πρόκληση νευρολογικών διαταραχών. Η γνώση της ανατομικής θέσης και της πορείας του γλωσσικού νεύρου από το σημείο έκφυσής του έως και τους τελικούς κλάδους του και οι διάφοροι παράγοντες επικινδυνότητας που ενοχοποιούνται για τον τραυματισμό του, είναι καθοριστική και απαραίτητη για τοn χειρουργό στόματος. Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι η βιβλιογραφική ανασκόπηση των σύγχρονων δεδομένων που αναφέρονται στην υπαισθησία του γλωσσικού νεύρου ως ιατρογενές σύμβαμα και η διερεύνηση των πεδίων άσκησης της Χειρουργικής Στόματος στα οποία συναντάται συχνότερα (ανατομική μελέτη). Νευροπαθολογία Η περιφερική νευρική ίνα περιβάλλεται από το ενδονεύριο, ένα στρώμα συνδετικού ιστού που αποτελείται από τη βασική στοιβάδα, κολλαγόνα ινίδια και ενδονευρικά τριχοειδή αγγεία 1,2. Οι νευρικές ίνες ομαδοποιούνται σε δεσμίδες και περιβάλλονται από το περινεύριο, στρώμα συνδετικού ιστού, το οποίο υποστηρίζει και προστατεύει αυτές 1,2. Το εξωτερικό στρώμα, το λεγόμενο επινεύριο, προστατεύει τις υποκείμενες νευρικές δεσμίδες από δυνάμεις συμπίεσης και τάσης και αποτελείται από συνδετικό ιστό, λεμφικά και αιμοφόρα αγγεία 1. Το μεσονεύριο είναι ένα χαλαρό στρώμα συνδετικού ιστού που περιβάλλει το επινεύριο και παρέχει στο νεύρο αιμάτωση. Εάν κάποιος τραυματογόνος παράγοντας δράσει στους ιστούς αυτούς και διαταράξει τη συνέχειά τους, το αποτέλεσμα θα είναι η μη μετάδοση της νευρικής αγωγιμότητας των νευρικών ώσεων. Η νευρο-αισθητηριακή αυτή διαταραχή αφορά τα μηχανο-υποδεκτικά (πίεση και αφή), τα θερμο-υποδεκτικά (θερμό και κρύο) και τα αλγο-υποδεκτικά (πόνο) ερεθίσματα 2. Οι τραυματισμοί του γλωσσικού νεύρου κατά την άσκηση της χειρουργικής στόματος μπορούν να οδηγήσουν σε νευρολογικές διαταραχές 3,4. Υπαισθησία ορίζεται η μειωμένη αίσθηση ή αισθητική νεύρωση, σε αντίθεση με την πλήρη αναισθησία όπου παρατηρείται πλήρης απώλεια των αισθήσεων της περιοχής που νευρώνεται απ το αντίστοιχο νεύρο 5. Παραισθησία χαρακτηρίζεται η ασυνήθιστη, μη κανονική αίσθηση μουδιάσματος συσχετιζόμενη με κάψιμο, αίσθημα μυρμηγκιάσματος και κνησμού, χωρίς όμως αίσθηση πόνου 5. Ακόμη, ανάλογα με τον τύπο και τη σοβαρότητα της κάκωσης του νεύρου, ο ασθενής αναφέρει συμπτώματα όπως: α) αίσθημα καύσου της γλώσσας, β) αίσθημα δαγκώματος της γλώσσας, γ) πόνο (αλλοδυνία), δ) αλλαγή στην ομιλία, ε) μούδιασμα, στ) διαταραχή της αίσθησης της αφής και της θερμοκρασίας, ενώ σπάνια αναφέρεται και ζ) διαταραχή της αίσθησης της γεύσης 6. Κατά τις γνωστές ταξινομήσεις νευρικών βλαβών, τα τρία επίπεδα αυξημένης σοβαρότητας καθορίζουν ίσως και την πιο ορθή πρόγνωση της κατάστασης και τον μετέπειτα τρόπο αντιμετώπισης 7. Η νευροαπραξία θεωρείται ήπιας μορφής κάκωση και μπορεί να προκληθεί από την πίεση ή την παρατεταμένη τάση του νεύρου. Οι νευράξονες είναι σε τάση και η προσωρινή απώλεια της νευροαισθητικότητας παραμένει για τέσσερις περίπου μετεγχειρητικές εβδομάδες 8. Mία πιο σοβαρή πίεση ή έλξη του νεύρου θα είχε ως αποτέλεσμα την αξονότμηση με πιθανό ενδοδεσμιδικό οίδημα, ισχαιμία, ή απομυελίνωση. Παρόλο που μερικοί άξονες βλάπτονται, η όλη δομή του νεύρου μένει άθικτη και για αυτό το λόγο σε 5-11 μετεγχειρητικές εβδομάδες εκδηλώνονται τα πρώτα σημάδια επαναφοράς της λειτουργίας του νεύρου, ενώ η ολοκλήρωση της επαναφοράς επιτελείται συνολικά, περίπου, στους 10 μήνες 9. Νευρότμηση θεωρείται μια πιο σοβαρή νευρολογική βλάβη όπου υπάρχει διάσχιση του νεύρου και καμία νευρική ώση δεν θα μπορέσει να μεταδοθεί διαμέσου του νεύρου. Η πρόγνωση είναι σχετικά φτωχή 10. Ανατομικά στοιχεία 129 Το γλωσσικό νεύρο, επίσης, αποτελεί κλάδο του κάτω γναθικού νεύρου. Φέρεται μπροστά και λίγο βαθύτερα από το κάτω φατνιακό νεύρο, περιγράφοντας τόξο του οποίου το κοίλο στρέφεται προς τα εμπρός 1,11,12. Στην αρχή πορεύεται προς τα κάτω μεταξύ των δύο πτερυγοειδών μυών και αναστομώνεται με τη χορδή του τυμπάνου, η οποία έχει διάμετρο 0.7 mm 13. Γι αυτό, το γλωσσικό νεύρο μεταφέρει αισθητικές και γευστικές ίνες 13. Το σημείο συνένωσης των δύο νεύρων ανευρίσκεται σε απόσταση 15 mm από το ωοειδές τρήμα. Στη συνέχεια οδεύει μεταξύ του έσω πτερυγοειδούς μυός και του κλάδου της κάτω γνάθου, φερόμενο γλωσσικά των ριζών του κάτω 3ου γομφίου, κάτω από το βλεννογόνο, προς τα εμπρός 11,12. Ακολούθως, φέρεται στο βάθος του υπογνάθιου τριγώνου και πορεύεται μεταξύ υογλωσσικού και γναθοϋειδούς μυός, έξω και κάτω από τον πόρο του υπογνάθιου αδένα, με τον οποίο διασταυρώνεται και εισδύει μέσα στη γλώσσα όπου αποσχίζεται στους τελικούς του κλάδους 1,11,12. Μεταξύ του κάτω γλωσσικού και του γενειογλωσσικού μυός, αποσχίζεται στους: παρίσθμιους κλάδους, κλάδους για το υπογνάθιο γάγγλιο, το νεύρο του υπογλώσσιου αδένα και τους
130 γλωσσικούς τελικούς κλάδους 1,11. Το γλωσσικό νεύρο παρέχει νεύρωση στα δύο πρόσθια τριτημόρια του βλεννογόνου της γλώσσας, το βλεννογόνο του εδάφους του στόματος και τα γλωσσικά ούλα των κάτω οδόντων, καθώς επίσης και εκκριτικές και αγγειοσυσταλτικές ίνες για τους δύο μείζονες σιελογόνους αδένες 1,11,12. Ανατομικές και ακτινογραφικές μελέτες έδειξαν ότι το γλωσσικό νεύρο έχει σε ποσοστό μεγαλύτερο του 80% σχήμα στρόγγυλο και κατά μέσο όρο διάμετρο 2.5 mm 13-16. Σύμφωνα με το κατακόρυφο επίπεδο, το γλωσσικό και το κάτω φατνιακό νεύρο διαχωρίζονται από το κάτω γναθικό σε τέσσερις μορφές - παραλλαγές: 1) Ηλιάδης και συν το σημείο διαχωρισμού βρίσκεται πιο ψηλά από την κορωνοειδή απόφυση (66% των περιπτώσεων), 2) στο ανώτερο μισό της κατακόρυφης απόστασης μεταξύ της κορωνοειδούς απόφυσης και της γλωσσίδας (24%), 3) στο κατώτερο μισό της κατακόρυφης απόστασης μεταξύ της κορωνοειδούς απόφυσης και της γλωσσίδας (5%), ενώ 4) στο υπόλοιπο 5%, το γλωσσικό νεύρο διακλαδώνεται από το κάτω φατνιακό νεύρο λίγο πριν την είσοδό του στη γλωσσίδα (Εικόνα 1) 13. Με άλλα λόγια, το γλωσσικό νεύρο βρέθηκε να αποτελεί, σε ποσοστό 95.2%, διακλάδωση του κάτω γναθικού νεύρου, ενώ στο υπόλοιπο 4.8% ήταν διακλάδωση του κάτω φατνιακού νεύρου. Η Εικόνα 1. Παραλλαγές της ανατομικής θέσης, όπου ανευρίσκεται το σημείο διαχωρισμού του γλωσσικού νεύρου από το κάτω γναθικό και κάτω φατνιακό νεύρο. (Από Εrdogmus και συν. 13). Εικόνα 2. Η επικοινωνία του γλωσσικού νεύρου (αριθμός: 1) με το κάτω φατνιακό νεύρο (αριθμός: 2) διαμέσου νευρικών διακλαδώσεων (αριθμός: 3). (Από Εrdogmus και συν. 13 ). ίδια πτωματική μελέτη έδειξε ότι υπάρχει σύνδεση του γλωσσικού νεύρου με το κάτω φατνιακό νεύρο διαμέσου νευρικών αναστομωτικών διακλαδώσεων σε σημείο ψηλότερο από την κορωνοειδή απόφυση σε ποσοστό 48% (Εικόνα 2). Ακόμη, βρέθηκε νευρική σύνδεση του γλωσσικού με το γναθοϋοειδές νεύρο σε ποσοστό 12% 13. Στην περιοχή του 3ου γομφίου της κάτω γνάθου, σύμφωνα με πτωματικές μελέτες 13,14, η κατακόρυφη και οριζόντια απόσταση του γλωσσικού νεύρου από τη γλωσσική ακρολοφία (γλωσσικό πέταλο) βρέθηκε ότι ήταν κατά μέσο όρο 9 mm και 4-7 mm αντίστοιχα, ενώ μελέτη, όπου έγινε χρήση ΜRI 16,17, έδειξε ότι ήταν 2.8 mm και 2.5 mm. Αξιοσημείωτο εύρημα16 ήταν ότι το γλωσσικό νεύρο βρέθηκε πάνω από την ακρολοφία σε ποσοστό 10%, ενώ σε 25% ήταν σε επαφή με το γλωσσικό πέταλο (Εικόνα 3). Στην περιοχή του 2ου και 1ου γομφίου της κάτω γνάθου, ακτινογραφική μελέτη με CBCT 18 έδειξε ότι, όσο μεταφερόμαστε από τους 2ους γομφίους
Κάκωση γλωσσικού νεύρου στη Στοματική Χειρουργική 131 Γλωσσικό πέταλο Γλωσσικά Φατνιακή ακρολοφία Παρειακά παρουσιάστηκε μετεγχειρητική υπαισθησία του γλωσσικού, αν και αυτό θεωρείται σπάνιο περιστατικό. Ενδεικτικά, πρόσφατη μελέτη των Bagheri και συν. 19 αναφέρει, με φθίνουσα σειρά, τις επεμβάσεις που συσχετίστηκαν με την κάκωση του γλωσσικού: α) χειρουργική εξαγωγή 3ων γομφίων (86%), β) οβελιαία οστεοτομία του κλάδου (6%), γ) στελεχιαία αναισθησία του ΚΦΝ (5%), δ) τραύμα από πυροβολισμό από όπλο (1%), ε) εξαγωγή 2ου γομφίου (0.5%) και στ) χειρουργική αφαίρεση όγκου του υπογνάθιου σιαλογόνου αδένα (0.5%) και κάταγμα της κάτω γνάθου (0.5%). Εικόνα 3. Διάγραμμα όπου απεικονίζεται σε κάθετη τομή η οπίσθια περιοχή της κάτω γνάθου στη θέση των 3ων γομφίων. Το κάθετο βέλος δείχνει την κατακόρυφη απόσταση του γλωσσικού νεύρου από τη ακρολοφία ενώ το οριζόντιο την οριζόντια απόσταση του από το γλωσσικό πέταλο της κάτω γνάθου (Tροποποιημένο από Miloro και συν. 16 ). προς τους προγόμφιους, το γλωσσικό νεύρο απομακρύνεται από το γλωσσικό πέταλο σε οριζόντια διάσταση, καθώς επίσης η κατακόρυφη απόσταση των δοντιών με το γλωσσικό νεύρο αυξάνεται. Οι μετρήσεις που έγιναν με τις αξονικές 14 και μαγνητικές τομογραφίες 16 παρουσίασαν διαφορές και ίσως οφείλονται σε ιατρογενή λάθη (αλλαγή της θέσης του νεύρου), είτε κατά την ανατομική παρασκευή του γλωσσικού νεύρου του πτωματικού υλικού είτε μετατόπιση αυτών κατά τη διαδικασία ακινητοποίησης του υλικού, πριν την ακτινοβόληση. Παρόλο που τα αποτελέσματα είναι αντιφατικά, η απεικόνιση του γλωσσικού νεύρου με MRI μπορεί να βοηθήσει στην in situ εντόπιση της θέσης του αφού δίνει τη δυνατότητα παρακολούθησης του γλωσσικού νεύρου από το πτερυγογναθιαίο διάστημα μέχρι και το πρόσθιο τμήμα του εδάφους του στόματος. Επιπλέον, μετά από μικροχειρουργική επιδιόρθωση ενός τραυματισμένου νεύρου μπορεί να χρησιμοποιηθεί η MRI για την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της θεραπείας 17. O τραυματισμός του γλωσσικού νεύρου μπορεί να συμβεί κατά τη διαδικασία της στελεχιαίας αναισθησίας του ΚΦΝ, αλλά η υπαισθησία αυτή θεωρείται σπάνιο περιστατικό. Στη βιβλιογραφία, όμως, πολλά άρθρα αναφέρονται στον τραυματισμό του γλωσσικού νεύρου κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων, κυρίως επεμβάσεις όπως η χειρουργική εξαγωγή των 3ων γομφίων. Επιπλέον, είναι πιθανή η κάκωση με αποτέλεσμα υπαισθησία του γλωσσικού νεύρου κατά τη χειρουργική αφαίρεση του υπογνάθιου σιαλογόνου αδένα. Ακόμη, έχει αναφερθεί περιστατικό, όπου, μετά από τοποθέτηση εμφυτεύματος στην οπίσθια περιοχή της κάτω γνάθου, Αιτιολογικοί παράγοντες υπαισθησίας του γλωσσικού νεύρου 1) Υπαισθησία του γλωσσικού, που οφείλεται στη στελεχιαία του κάτω φατνιακού νεύρου Οι περιπτώσεις υπαισθησίας του γλωσσικού νεύρου, που προκαλούνται λόγω της χορήγησης αναισθησίας, θεωρούνται αληθείς μόνο όταν μετά τη χορήγηση της αναισθησίας ακολουθήσει επανορθωτική οδοντιατρική θεραπεία (π.χ. έμφραξη, ενδοδοντική θεραπεία) και όχι κάποια χειρουργική επέμβαση στην περιοχή όπου πορεύεται το γλωσσικό. Οι Krafft CT. και Hickel R. 20 πραγματοποίησαν κλινική μελέτη, σε δείγμα 12.104 ασθενών, με σκοπό τη διαπίστωση του τραυματισμού του γλωσσικού νεύρου μετά από στελεχιαία του ΚΦΝ. Σε ποσοστό 0.15% (18 ασθενείς) διαπιστώθηκε διαταραχή της αίσθησης της γλώσσας και αφορούσε περιστατικά όπου δεν έγιναν χειρουργικές εξαγωγές 3ων γομφίων. Στους 17 ασθενείς, η αισθητικότητα επανήλθε μετά από πάροδο έξι μηνών, ενώ σε 1 ασθενή η διαταραχή συνέχισε να υφίσταται και μετά από πάροδο ενός χρόνου. Ενδιαφέρον παρουσιάζει μια αναφορά περιστατικών 21 (Εικόνα 4), όπου δύο ασθενείς είχαν προσέλθει για οδοντιατρική θεραπεία στην κάτω γνάθο, στη μία περίπτωση επανορθωτική και στην άλλη για εξαγωγή έγκλειστου 3ου γομφίου και μετά το πέρας της αναισθησίας ανέφεραν μειωμένη αίσθηση της γεύσης στα αντίστοιχα δύο πρόσθια τριτημόρια της γλώσσας στην πλευρά της γνάθου, όπου έγινε η στελεχιαία του ΚΦΝ. Ακολούθως, εξετάστηκαν με τεστ γεύσεως σε διάφορα ερεθίσματα και έδειξαν πλήρη απώλεια της γεύσης στην περιοχή της γλώσσας που προαναφέρθηκε και τέθηκαν υπό παρακολούθηση. Η αισθητικότητα δεν επανήλθε και η απώλεια της γεύσης παρέμεινε ακόμα και μετά από το πέρας ενός χρόνου. Η υπογευσία (ελάττωση της γεύσης) και αγευσία (απώλεια γεύσης), πιθανότατα, οφειλόταν στην κάκωση της χορδής τυμπάνου κατά τη διαδικασία της στελεχιαίας αναισθησίας. Ακόμη, θεωρήθηκαν ως χαρακτηριστικά παραδείγματα νευρότμησης,
132 Εικόνα 4. Σχεδιάγραμμα αναπαράστασης της ανατομικής σχέσης της χορδής του τυμπάνου με το γλωσσικό και το κάτω φατνιακό νεύρο. (Από Paxton και συν. 21 ). τέλεσμα 2,25. Ο παθογενετικός μηχανισμός πρόκλησης νευρικής βλάβης βρίσκεται ακόμη υπό διερεύνηση, ενώ μέχρι στιγμής τρεις θεωρίες έχουν επικρατήσει 2 : α) Απευθείας τραύμα του νεύρου από τη βελόνη. Επιπρόσθετα, κλινική μελέτη 26 έδειξε ότι η πολλαπλή έμπαρση και η πρόσκρουση στο οστό, λοξών και μακρών βελόνων αναισθησίας, προκαλεί αγκύλωση και τραυματισμό στο άκρο τους σε ποσοστό 78%. Τα αγκυλωμένα και αιχμηρά άκρα των βελόνων θα μπορούσαν να διατρυπήσουν το περινεύριο, να προσπέσουν στο ενδονεύριο και να προκαλέσουν διάσχιση των νευρικών ινών ή ολόκληρων των δεσμίδων, ειδικότερα κατά την απόσυρσή τους από τους ιστούς 2,20,23. β) Σχηματισμός ενδονευρικού αιματώματος λόγω τραυματισμού των ενδονευρικών αιμοφόρων αγγείων κατά την πρόσκρουση της βελόνης στο νεύρο 6. Το αιμάτωμα από τα επινευρικά αιμoφόρα αγγεία ακολουθείται από συνθλιπτική επινευρίτιδα με αποτέλεσμα την άσκηση πίεσης στις νευρικές ίνες και μείωση της αγωγιμότητας των νευρικών ώσεων διαμέσου του νεύρου 2,6,22,27. γ) Νευροτοξικότητα του τοπικού αναισθητικού. Στη βιβλιογραφία υπάρχουν μελέτες 6,15,22,24,28,29, που υποστηρίζουν την υψηλή συσχέτιση της Αρτικαῒνης 4% και Πριλοκαῒνης 3-4% και της Λιδοκαῒνης με τα περιστατικά υπαισθησιών του ΚΦΝ και του γλωσσικού νεύρου. Σε πτωματική μελέτη 30 βρέθηκε ότι το γλωσσικό νεύρο αποτελείται κατά μέσο όρο από 3 δέσμες στο επίπεδο της γλωσσίδας, ενώ στο 33% του δείγματος βρέθηκε μονοδεσμικό. Στην περιοχή των 3ων γομφίων βρέθηκε να αποτελείται από 20 δέσμες. Όσον αφορά το ΚΦΝ βρέθηκε να αποτελείται από 7 νευρικές δέσμες στο επίπεδο της γλωσσίδας. Η έρευνα, ίσως, εξηγεί γιατί μετά από χορήγηση στελεχιαίας αναισθησίας του ΚΦΝ, το γλωσσικό νεύρο επηρεάζεται σε ποσοστό περίπου 70% ενώ το ΚΦΝ στο υπόλοιπο 30%. Το γεγονός ότι σε ποσοστό 33% του δείγματος το γλωσσικό νεύρο βρέθηκε μονοδεσμικό στο επίπεδο της γλωσσίδας και ότι ένα μονοδεσμικό μπορεί να τραυματιστεί πιο εύκολα από ένα πολυδεσμικό, συνηγορούν στην εξήγηση του φαινομένου. Εξάλλου ένα ολιγοδεσμικό και πολυδεσμικό νεύρο (ΚΦΝ) έχει την ικανότητα να ξαναποκτήσει τη λειτουργία του μέσω της αντισταθμιστικής νεύρωσης από τις μη-τραυματισμένες νευρικές του δέσμες. Τέλος, στο 90% των περιπτώσεων υπαισθησίας του γλωσσικού νεύρου που οφείλεται στη στελεχιαία του ΚΦΝ, αυτή υποχωρεί μέσα σε 8 εβδομάδες, ενώ από το υπόλοιπο 10% στο 1/3 θα επανέλθει πλήρως η αισθητικότητα, ενώ στα άλλα 2/3 η υπαισθησία θα παραμείνει μόνιμη 15,20,23. Ασθενείς, όπου η επαναφορά δεν έχει επέλθει με το πέρας των 8 εβδομάλόγω της έγχυσης του αναισθητικού και συγκεκριμένα ολοσχερή ρήξη του άξονα και του συνδετικού ιστού γύρω από το νεύρο. Παλαιότερα, είχε υποστηριχθεί ότι το αίσθημα ηλεκτρικού shock κατά την άμεση επαφή της βελόνας με το γλωσσικό νεύρο, κατά τη χορήγηση της στελεχιαίας αναισθησίας, έχει άμεση σχέση με τη νευρική βλάβη. Σε αντιδιαστολή έρχονται μελέτες 15,20,22,23,24 οι οποίες υποστηρίζουν ότι η παρουσία του ηλεκτρικού shock δεν αποτελεί προγνωστικό καθοριστικό παράγοντα νευρικής βλάβης, αφού στο ποσοστό 1.3-8% του δείγματος όπου υπήρξε στιγμιαία αίσθηση ηλεκτρικού shock κατά την έμπαρση της βελόνης, κανένας ασθενής δεν ανέφερε υπαισθησία. Αυτό υποδηλώνει ότι το ηλεκτρικό shock, καθεαυτό, είναι μάλλον ήσσονος σημασίας για την αιτιολογία των νευρικών τραυματισμών. Επιπλέον, αποδείχθηκε ότι η ένταση της έμπαρσης της βελόνης και οι επανειλημμένες εμπάρσεις δεν συσχετίζονται με τη σοβαρότητα των νευρικών βλαβών24. Ακόμη, υποστηρίζεται ότι το ελαφρό τσίμπημα που συνοδεύεται από στιγμιαία αιμωδία στην κορυφή της γλώσσας ή στο κάτω χείλος, κατά τη χορήγηση της στελεχιαίας του ΚΦΝ, οφείλεται σε επαφή της βελόνης με το γλωσσικό ή το κάτω φατνιακό νεύρο. Η επαφή της βελόνης με νευρικό στέλεχος δεν αποτελεί αιτία τραυματισμού του, ενώ σε καμία περίπτωση δεν είναι δυνατόν η βελόνη να τρώσει νευρικό στέλεχος. Έτσι, το αίσθημα του ηλεκτικού shock αποτελεί ίσως ένδειξη σωστής εφαρμογής της τεχνικής που θα ακολουθήσει από επιτυχές αναισθητικό απο- Ηλιάδης και συν
Κάκωση γλωσσικού νεύρου στη Στοματική Χειρουργική δων, από την ημέρα πρόκλησης της βλάβης, έχουν μειωμένη πιθανότητα ολικής επούλωσης. Αναδρομική μελέτη 6 αναφέρει ότι η πιθανότητα μόνιμης υπαισθησίας είναι μόλις 0.00013%. 2) Υπαισθησία του γλωσσικού, που οφείλεται σε νευρική βλάβη κατά την εξαγωγή κάτω 3ων γομφίων Στη βιβλιογραφία αναφέρεται κάκωση του γλωσσικού νεύρου μετά από χειρουργική εξαγωγή 3ων γομφίων της κάτω γνάθου, με επακόλουθα το μούδιασμα των πρό σθιων 2/3 της γλώσσας (ετερόπλευρα) και μερικές φορές τη διαταραχή της γευστικής ικανότητας, σε ποσοστά από 0.1-22% 31. Αναδρομική μελέτη 5, 261 περιστατικών με βλάβη του γλωσσικού νεύρου, έδειξε ότι οι 196 οφείλονταν σε εξαγωγές 3ων γομφίων, 59 σε τοπική αναισθησία, 2 σε χειρουργική επέμβαση και οι υπόλοιπες 4 σε άλλα αίτια, εκτός από τοποθέτηση εμφυτευμάτων ή ενδοδοντικές θεραπείες. Συγκεκριμένα, 92 περιπτώσεις αφορούσαν πλήρη αναισθησία, 157 υπαισθησία, 3 υπεραισθησία, 1 με συνδυασμό διαταραχών και 8 με τίποτα από τα παραπάνω. Ο μέσος όρος των σκορ στα διαγνωστικά τεστ, όσον αφορά τις περιπτώσεις με εξαγωγές 3ων γομφίων ήταν 7.3, ενώ στις περιπτώσεις της τοπικής αναισθησίας και οδοντοφατνιακής χειρουργικής 14.2 και 7 αντίστοιχα. Η συνήθης βλάβη οφείλεται σε νευροαπραξία του νευρικού στελέχους που οφείλεται σε μικρό τραυματισμό των ελύτρων, από πίεση, η οποία υποχωρεί μετά από 6-18 μήνες 32-34. Τα ποσοστά προσωρινής βλάβης κυμαίνονται από 0.69 έως 2% σε περιστατικά εξαγωγής 3ου γομφίου της κάτω γνάθου 3,31,33,35,36. Η πλήρης διατομή του νευρικού στελέχους συνεπάγεται μονιμότερη βλάβη κακής πρόγνωσης. Ποσοστά μόνιμης βλάβης καταγράφτηκαν από 0.16 έως 1.1%, μετά από παρακολούθηση του ασθενούς έως και 2 χρόνια 3,31,33,35,36. Οι παράγοντες που φαίνεται στατιστικά να επιδρούν στην πιθανότητα τραυματισμού του γλωσσικού νεύρου είναι: α) Η χειρουργική εμπειρία και δεξιότητα του επεμβαίνοντος. Θεωρείται σημαντικός παράγοντας επικινδυνότητας, αφού έχει παρατηρηθεί ότι υπάρχει διαφορά μεταξύ χειρουργών με διαφορετική εμπειρία 3,5,23,31,35-37. β) H ηλικία του ασθενούς, φαίνεται να συσχετίζεται ευθέως ανάλογα με την πιθανότητα πρόκλησης βλάβης στο γλωσσικό νεύρο 3,5,23,37, αν και υπάρχουν συγγραφείς που υποστηρίζουν το αντίθετο 31,36. γ) Το φύλο του ασθενούς, με τις γυναίκες να εμφανίζουν υψηλότερα ποσοστά 5,23, αν και μερικές έρευνες αμφισβητούν αυτή την άποψη 31,35,36. δ) Οδοντικοί - ανατομικοί παράγοντες: H άπω κλίση του δοντιού 3,5,24,30,33,36,37, η οριζόντια φορά 133 έγκλεισης 5,24,33,36, η εγγύτητα των 3ων γομφίων της κάτω γνάθου με το γλωσσικό πέταλο 35,24,36, η πλήρης ανατολή του δοντιού 3,30,36, το αυξημένο εύρος μύλης 3,30,36 και η δυσμενής ριζοδιάπλαση 3,30. ε) O διαχωρισμός μύλης - ρίζας 3,5,24,30,36. στ) O παρατεταμένος χρόνος επέμβασης-δυσκολία εξαγωγής του δοντιού 3,5,24,30,36,37. ζ) H έκθεση του γλωσσικού νεύρου κατά τη διάρκεια της επέμβασης 3,5,24,30,36,37. η) H παρασκευή γλωσσικού κρημνού 3,5,24,35,50,51 : η βλάβη του γλωσσικού νεύρου είναι 13 φορές πιο πιθανή να συμβεί, όταν γίνεται γλωσσική προσπέλαση με παρασκευή γλωσσικού κρημνού, σε σύγκριση με την παρειακή προσπέλαση χωρίς παρασκευή γλωσσικού κρημνού. Παρασκευή γλωσσικού κρημνού είχε ως αποτέλεσμα ποσοστό 9.6% προσωρινής νευρικής βλάβης 4. Η μέθοδος με παρειακή προσπέλαση για την αφαίρεση των 3ων γομφίων κάτω γνάθου δίνει μηδαμινά αποτελέσματα κάκωσης του γλωσσικού νεύρου 47. θ) H διάτρηση ή κάταγμα του γλωσσικού πετάλου 3,5,24,30,37 : Ακτινογραφική μελέτη με CT 38 το 86% των 3ων γομφίων της κάτω γνάθου ήταν σε απόλυτη σχέση με το γλωσσικό πέταλο της γνάθου και κατηγοριοποιήθηκαν ως εξής: I) μερική επαφή του δοντιού με το γλωσσικό πέταλο στο 16% (σε επαφή με το πέταλο: μύλη: 1/14 και ρίζα: 13/14), II) η μύλη και ρίζα «προκαλούν» λέπτυνση του γλωσσικού πετάλου στο 54% (σε επαφή με το πέταλο: μύλη: 4/49 και ρίζα: 44/49), και III) η μύλη και ρίζα διατρυπούν το γλωσσικό πέταλο σε ποσοστό 16% (σε επαφή με το πέταλο: μύλη: 3/14 και ρίζα: 10/14). Οι πληροφορίες αυτές μπορούν να βοηθήσουν στην αποφυγή τυχόν κάκωσης του γλωσσικού νεύρου κατά την εκμόχλευση του δοντιού, είτε με κάταγμα στο γλωσσικό πέταλο, είτε με εκτόπιση οστικών και οδοντικών κλασμάτων εντός των μαλακών μορίων του εδάφους του στόματος, με επακόλουθες επιπλοκές. Εάν κατά τη διάρκεια εξαγωγής ενός 3ου γομφίου κάτω γνάθου με γλωσσική κλίση, το γλωσσικό πέταλο υποστεί διάτρηση ακρορριζικά και το γλωσσικό νεύρο πορεύεται στο σημείο αυτό τότε, επίσης, θεωρείται πιθανό να υποστεί κάκωση 13. ι) H μη ελεγχόμενη χρήση των χειρουργικών εργαλείων: ο λάθος χειρισμός των εργαλείων εκμόχλευσης 5,24 ή των εγγλυφίδων τροχισμού οστού ή του χειρουργικού μαχαιριδίου όταν αυτό κινείται προς την άπω-γλωσσική γωνία του 2ου γομφίου 32, μπορούν να προκαλέσουν βλάβη στα γλωσσικά μαλακά μόρια. Στη βιβλιογραφία 4,5,32,39-43 αναφέρεται ως τρόπος πρόληψης της βλάβης
134 Ηλιάδης και συν στο γλωσσικό νεύρο, η χρήση ενός μεγάλου αποκολλητήρα βλεννογονοπεριοστέου γλωσσικά της μύλης του 3ου γομφίου κάτω γνάθου με σκοπό την απομάκρυνση του γλωσσικού κρημνού, αφενός για καλύτερη ορατότητα του χειρουργικού πεδίου και αφετέρου για προστασία του κρημνού (και του γλωσσικού νεύρου) κατά τον τροχισμό του οστού (αποκάλυψη του δοντιού) και του δοντιού (διαχωρισμός του μύλης-ρίζας) με εγγλυφίδες. Ιδιαίτερα επικίνδυνη θεωρείται για την πρόκληση τραυματισμού του γλωσσικού νεύρου η εκμόχλευση των 3ων γομφίων με γλωσσική κατεύθυνση. Η CT ή CBCT προσφέρει λεπτομερή διάγνωση με μειωμένη δόση ακτινοβολίας, όσον αφορά τη θέση των ριζών των γομφίων με το γλωσσικό πέταλο της κάτω γνάθου 38 (Εικόνα 5). Γενικότερα, η αξονική μπορεί να παρέχει πληροφορίες για τις ανατομικές σχέσεις στην περιοχή των τρίτων γομφίων. Οι συμβατικές ακτινογραφικές μέθοδοι αδυνατούν, όμως, να απεικονίσουν το γλωσσικό νεύρο και να προσδιορίσουν τη θέση εντόπισής του, σε αντίθεση με την ΜRI, που σε περιπτώσεις, όπου είναι αυτό αναγκαίο, μπορεί να δώσει τις απαραίτητες πληροφορίες όπως τη θέση των 3ων γομφίων, τη σχέση τους με το γλωσσικό πέταλο και τη θέση και πορεία του γλωσσικού νεύρου (Εικόνα 6). Επειδή, όμως, οι χειρουργικές επεμβάσεις για εξαγωγές 3ων γομφίων είναι συνηθέστερες σε ηλικίες 20-30 ετών, θα πρέπει ο Εικόνα 5. Πανοραμική και κάθετες τομές από αξονική τομογραφία κωνικής δέσμης (CBCT). Η γλωσσική κλίση του έγκλειστου 3ου γομφίου έχει ως αποτέλεσμα τη λέπτυνση του γλωσσικού πετάλου της κάτω γνάθου και αυτό εγκυμονεί κίνδυνο κάκωσης του γλωσσικού νεύρου κατά τη προσπάθεια εκμόχλευσης του δοντιού, εάν αυτό πορεύεται κοντά στο φατνιακό οστό. (Από το προσωπικό αρχείο του Επίκουρου Καθηγητή Ο.Χ.Χ.Ε.Α κου Αγγελόπουλου Χρήστου, Οδοντιατρική Σχολή ΑΠΘ). Εικόνα 6. Μετωπιαία τομή μαγνητικής τομογραφίας (MRI) όπου απεικονίζεται με βέλος το γλωσσικό νεύρο και η στενή σχέση του με τον 3ο γομφίο της κάτω γνάθου (Από Miloro και συν. 16 ). χειρουργός να εκτιμά κάθε φορά την επιβάρυνση από την ακτινοβολία και το διαγνωστικό κέρδος για τον ασθενή του. 3) Υπαισθησία του γλωσσικού νεύρου μετά από τοποθέτηση εμφυτεύματος Η τοποθέτηση εμφυτεύματος στην οπίσθια περιοχή της κάτω γνάθου, σπανίως, μπορεί να προκαλέσει κάκωση στο γλωσσικό νεύρο 9. Αυτό ίσως οφείλεται στο γεγονός ότι σπάνια τοποθετούνται εμφυτεύματα στη θέση των 3ων γομφίων. Σε κάποιες περιπτώσεις, όμως, όπου τοποθετούνται εμφυτεύματα στη περιοχή των 3ων ή 2ων γομφίων και το γλωσσικό νεύρο δεν ακολουθεί τη συνηθέστερη πορεία του 18, αλλά ανευρίσκεται σε επαφή με την ακρολοφία της κάτω γνάθου ή σε πιο ψηλό επίπεδο (κατακόρυφα) σε σχέση με αυτήν. Έτσι, υπάρχει πιθανότητα τραυματισμού του νεύρου είτε κατά την παρασκευή και αποκόλληση του γλωσσικού κρημνού 44 είτε από απρόσεκτη μεταχείριση του κρημνού κατά τη διάρκεια του χειρουργείου 18 είτε κατά τη διάνοιξη του οστικού φρεατίου και τοποθέτηση του εμφυτεύματος με λάθος διεύθυνση 11. Λόγω της ιδιαιτερότητας της πορείας του γλωσσικού νεύρου και της θέσης του, η κάκωσή του μπορεί να οφείλεται κυρίως σε λάθος κατεύθυνση της εγγλυφίδας οδηγού και διάτρηση του γλωσσικού πετάλου κοντά στο επίπεδο της ακρολοφίας της γλωσσικής επιφάνειας της γνάθου. Η παρασκευή του γλωσσικού κρημνού για την τοποθέτηση εμφυτευμάτων στην οπίσθια περιοχή της γνάθου πρέπει να γίνεται προσεκτικά, διότι το γλωσσικό νεύρο συνήθως εντοπίζεται 3 χιλιοστά ακρορριζικά της οστικής ακρολοφίας και 2 χιλιοστά έσω από το γλωσσικό πέταλο (οριζόντια) μέσα στο
Κάκωση γλωσσικού νεύρου στη Στοματική Χειρουργική 135 κρημνό 10. Ακόμη, στο 15-20% των περιπτώσεων γλωσσικά των 3ων γομφίων, το νεύρο μπορεί να βρίσκεται στο ύψος της ακρολοφίας ή πιο πάνω από αυτή 10. Επιπρόσθετα, σε ποσοστό 22% το γλωσσικό νεύρο είναι σε επαφή με το γλωσσικό πέταλο 10. Ο αποκολλητήρας πρέπει να χρησιμοποιείται για την προστασία του νεύρου μέσα στον κρημνό και να δίνεται απαραίτητη προσοχή στη μεταχείριση του κρημνού για να αποκλειστεί οποιαδήποτε μορφή πίεσης ή έλξης του νεύρου 10. Οι γλωσσικές κάθετες απελευθερωτικές τομές αποφεύγονται, ενώ οι τομές άπω του 2ου γομφίου συστήνεται να γίνονται παρειακά της ακρολοφίας για αποφυγή κάκωσης του νεύρου, σε περίπτωση όπου αυτό βρίσκεται πάνω από την ακρολοφία ή κοντά στο οπισθογόμφιο τρίγωνο 45-47. Η προσπέλαση σε κάθε περίπτωση θα πρέπει να γίνεται από προστομιακά με τη παρασκευή παρειακού κρημνού. Στην αναζήτηση της βιβλιογραφίας που έγινε βρέθηκε μόνο μία αναφορά περιστατικού 48, όπου αναφέρεται περίπτωση γυναίκας 41 χρονών η οποία παραπονιόταν για υπαισθησία στην πρόσθια περιοχή της γλώσσας μετά από πρόσφατο χειρουργείο, όπου τοποθετήθηκαν δύο εμφυτεύματα στην οπίσθια περιοχή της κάτω γνάθου. Τονίζεται ότι ο αρχικός προεγχειρητικός ακτινογραφικός έλεγχος περιλάμβανε μόνο πανοραμική και περιακρορριζική ακτινογραφία και όχι αξονική. Μετά από αξονική τομογραφία βρέθηκε ότι τα δυο εμφυτεύματα βρίσκονται εκτός του κατακόρυφου άξονα της ακρολοφίας και συγκεκριμένα γλωσσικότερα από αυτόν. Η διάτρηση του φλοιώδους γλωσσικού πετάλου της γνάθου ήταν εμφανής στις κάθετες τομές της αξονικής. Τα εμφυτεύματα έχοντας γλωσσική κατεύθυνση, διατρυπούσαν την ακρολοφία της γνάθου και εξέρχονταν από το γλωσσικό πέταλο με κλίση προς τη γλωσσική επιφάνεια της γνάθου. Ακολούθησε εξαγωγή των εμφυτευμάτων, χορηγήθηκαν βιταμινούχα σκευάσματα, αντιβιοτικά και αντιφλεγμονώδη φάρμακα. Μετά από δύο μήνες, η αισθητικότητα του γλωσσικού νεύρου είχε επέλθει πλήρως. 4) Υπαισθησία του γλωσσικού, ως επιπλοκή μετά από χειρουργική αφαίρεση του υπογνάθιου σιαλογόνου αδένα Η χειρουργική αφαίρεση του υπογνάθιου σιαλογόνου αδένα εγκυμονεί κίνδυνο κάκωσης διαφόρων νεύρων, λόγω της ανατομικής τους θέσης σε σχέση με τον αδένα, όπως του υπογλώσσιου νεύρου, του γλωσσικού νεύρου και του ακρεμμόνα γναθικού κλάδου του προσωπικού νεύρου. Όσον αφορά την υπαισθησία του γλωσσικού νεύρου ως επιπλοκή μετά από χειρουργική αφαίρεση του σιαλογόνου αδένα αυτή καταγράφθηκε στο 0,5-5% των ασθενών 19,49,50. Η αναδρομική μελέτη των Preuss και συν. 51 έδειξε ότι σε 258 περιπτώσεις χειρουργικής αφαίρεσης του υπογνάθιου σιελογόνου αδένα (σιαλολιθίαση, χρόνια σιαλαδενίτιδα, όγκος υπογνάθιου σιαλογόνου αδένα), το 2% αυτών είχε μετεγχειρητική παροδική υπαισθησία του γλωσσικού νεύρου. Άλλη μελέτη 52 έδειξε ποσοστό 3% μόνιμης υπαισθησίας του γλωσσικού νεύρου σε 137 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση αφαίρεσης του υπογνάθιου σιελογόνου αδένα (σιαλολιθίαση, χρόνια σιαλαδενίτιδα, όγκος υπογνάθιου σιαλογόνου αδένα). Όλες οι περιπτώσεις υπαισθησίας του γλωσσικού νεύρου αφορούσαν ασθενείς οι οποίοι χειρουργήθηκαν για χρόνια σιαλαδενίτιδα ή σιαλολιθία- 7α 7β Γ Α Β Δ Εικόνα 7. α) Σχεδιάγραμμα απεικόνισης της σχέσης του υπογνάθιου σιαλογόνου αδένα με το γλωσσικό νεύρο. Διακρίνεται η διασταύρωση (crossing) του γλωσσικού νεύρου (Γ) με τον πόρο του υπογνάθιου σιαλογόνου αδένα (πόρος του Wharton: A). (Δ: υπογνάθιος σιαλογόνος αδένας, Β: υπογλώσσιος σιαλογόνος αδένας) (Τροποποιημένο σχεδιάγραμμα από Guerrissi J και συν. 53 ). β) Ανατομικό παρασκεύασμα του υπογνάθιου σιαλογόνου αδένα από πτωματική κεφαλή. Διακρίνεται η διασταύρωση του γλωσσικού νεύρου (δεξί βέλος) με τον πόρο του αδένα (αριστερό βέλος). (Τροποποιημένο από Milton C και συν. 52 ).
136 Ηλιάδης και συν ση. Η υπαισθησία πιθανόν εξηγείται από τραυματισμό του νεύρου κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης στον υπογνάθιο σιαλογόνο αδένα σε υπόστρωμα φλεγμονής, με αποτέλεσμα το νεύρο δύσκολα να μπορεί να παρασκευαστεί, καθώς επίσης και λόγω της ανατομικής πορείας του γλωσσικού νεύρου στην περιοχή. Έχει ήδη αναφερθεί ότι το γλωσσικό νεύρο φέρεται στο βάθος του υπογναθίου τριγώνου και πορεύεται μεταξύ υογλωσσικού και γναθοϋειδούς μυός, έξω και κάτω από τον πόρο του υπογνάθιου αδένα, με τον οποίο διασταυρώνεται, και ακολούθως εισδύει μέσα στη γλώσσα όπου αποσχίζεται στους τελικούς του κλάδους 1,11,12. Επομένως, είναι πιθανή η κάκωση του γλωσσικού νεύρου με αποτέλεσμα την υπαισθησία του γλωσσικού νεύρου κατά τη χειρουργική αφαίρεση του υπογνάθιου σιαλογόνου αδένα. Λόγω της διασταύρωσης (crossing) του γλωσσικού νεύρου με τον πόρο του υπογνάθιου αδένα (Wharton duct) (Εικόνες 7α, 7β) 52,53, στο τελικό στάδιο της χειρουργικής παρασκευής του αδένα μπορεί να γίνει διατομή και απολίνωση του γλωσσικού νεύρου αντί του εκφορητικού πόρου του αδένα, με αποτέλεσμα μόνιμη υπαισθησία του γλωσσικού νεύρου. Βιβλιογραφία 1. Γιγής Π, Τσικαράς Π, Νάτσης Κ. Περιγραφική και εφαρμοσμένη ανατομική. Το περιφερικό και το αυτόνομο νευρικό σύστημα. Εκδόσεις Πασχαλίδης. Αθήνα. 2003; 1:2-4, 60-4. 2. Smith M, Lung K. Nerve injuries after dental injection: a review of the literature. J Can Dent Assoc 2006; 72: 559-64. 3. Renton T, McGurk M. Evaluation of factors predictive of lingual nerve injury in third molar surgery. Br J Oral Maxillofac Surg 2001; 39: 423-8. 4. Pichler J, Beirne RO. Lingual flap retraction and prevention of lingual nerve damage associated with third molar surgery: a systematic review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001; 91: 395-401. 5. Hillerup S. Iatrogenic injury to oral branches of the trigeminal nerve: records of 449 cases. Clin Oral Invest 2007; 11: 133-42. 6. Haas DA, Lennon D. A 21 year retrospective study of reports of paresthesia following local anaesthetic administration. J Can Dent Assoc 1995; 61: 319-30. 7. Day RH. Diagnosis and treatment of trigeminal nerve injuries. J Calif Dent Assoc 1994; 22: 48-51, 53-4. 8. Μeyer RA. Nerve injuries associated with third molar removal. Oral Maxillofac Surg Knowledge Update 1995; 1: 35-47. 9. Kraut RA, Chahal O. Management of patients with trigeminal nerve injuries after mandibular implant placement. J Am Dent Assoc 2002; 133: 1351-4. 10. Greenstein G, Cavallaro J, Tarnow D. Practical application of anatomy for the dental implant surgeon. J Periodontol 2008; 79: 1833-46. 11. Τσίρλης Α, Παρίσης Ν. Χειρουργική οδοντικών εμφυτευμάτων. Εκδόσεις Λίτσα. Θεσσαλονίκη. 2001:35-52. 12. Scheid CR. Woelfel s dental anatomy: its relevance to dentistry. 7th edition. Lippincott Williams & Wilkins. USA. 2007; 22-4,56-8,67-70. 13. Εrdogmus S, Govsa F, Celik S. Anatomic position of the linual nerve in the mandibular third molar region as potential risk factors for nerve palsy. J Craniofac Surg 2008; 19(1): 264-270. 14. Karakas P, Üzel M, Koebke J. The relationship of the lingual nerve to the third molar region using radiographic imaging. Br Dent J 2007; 203: 29-31. 15. Pogrel MA, Bryan J, Regezi J. Nerve damage associated with inferior alveolar nerve blocks. J Am Dent Assoc 1995; 126: 1150-5. 16. Miloro M, Halkias LE, Slone WH, Chakeres WD. Assessment of the lingual nerve in the third molar region using magnetic resonance imaging. J Oral Maxillofac Surg 1997; 55: 134-7. 17. Miloro M. An anatomic study of the lingual nerve in the third molar region. J Oral Maxillofac Surg 2000; 58: 652-3. 18. Chan HL, Leong DJ, Fu JH, Yeh CY, Tatarakis N, Wang HL. The significance of the lingual nerve during periodontal/implant surgery. J Periodontol. 2010; 81: 372-7. 19. Bagheri SC, Meyer RA, Khan HA, Kuhmichel A, Steed MB. Retrospective Review of Microsurgical Repair of 222 Lingual Nerve Injuries. J Oral Maxillofac Surg 2010; 68(4):715-23. 20. Krafft CT, Hickel R. Clinical investigation into the incidence of direct damage to the lingual nerve caused by local anaesthesia. J Cranio Maxillofacial Surg 1994; 22: 294-6. 21. Paxton M, Handley J, Handley M, Edwards R, Harrison S. Chorda tympani nerve injury following inferior alveolar injection: a review of two cases. J Am Dent Assoc 1994; 125: 1003-6. 22. Pogrel M, Thamby S. Permanent nerve involvement resulting from inferior alveolar nerve blocks. J Am Dent Assoc 2000; 131: 901-7. 23. Harn SD, Durham TM. Incidence of lingual nerve trauma and post injection complications in conventional mandibular block anaesthesia. J Am Dent Assoc 1990; 121: 519-23. 24. Hillerup S, Jensen R. Nerve injury caused by mandibular block analgesia. Int J Oral Maxillofac Surg 2006; 35: 437-43. 25. Ιακωβίδης ΠΔ, Τσίρλης ΘΑ. Τοπική αναισθησία στην οδοντιατρική. Γ Έκδοση, Φωτοτυπωτική, Θεσσαλονίκη. 2000:88-99,151-74. 26. Stacy GC, Hajjar G. Barded needle and inexplicable paresthesias and trismus after dental regional anaesthesia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994; 77: 585-8. 27. Ζωγάκης Α, Μαρίνης Γ, Παπαδέλη Χρύσα, Τεζαψίδης Γ, Νάτσινας Ν, Τσιτουρίδης Γ. Υπαισθησία του κάτω φατνιακού νεύρου ιατρογενούς αιτιολογίας. Στόμα 2008; 37: 47-59. 28. Haas DA. Localized complications from local anesthe-
Κάκωση γλωσσικού νεύρου στη Στοματική Χειρουργική 137 sia. J Calif Dent Assoc 1998; 26: 677-82. 29. Κirihara Y, Saito Y, Sakura S, Hashimoto K, Kishimoto T, Yasui Y. Comparative neyrotoxicity of intrathecal and epidural lidocaine in rats. Anesthesiology 2003; 99: 961-8. 30. Pogrel MA, Schmidt BL, Sambajon V, Jordan RC. Lingual nerve damage due to inferior alveolar nerve blocks: a possible explanation. J Am Dent Assoc 2003; 134: 195-9. 31. Cheung L, Leung Y, Chow L, Wong MC, Chan EK, Fok Y. Incidence of neyrosensory deficits and recovery after lower third molar surgery: a prospective clinical study of 4338 cases. Int J Oral Maxillofac Surg 2010; 7. 32. Παρίσης Ν, Τσίρλης Α. Σημειώσεις χειρουργικής στόματος. Θεσσαλονίκη. 2008; 173-80. 33. Schultze - Mosgau S, Reich R. Αssessnent of inferior alveolar and lingual nerve disturbances after dentoalveolar surgery, and of recovery of sensitivity. Int J Oral Maxillofac Surg 1993; 22: 214-7. 34. Alling CC. Dysesthesia of lingual and inferior alveolar nerves following third molar surgery. Int J Oral Maxillofac Surg 1986; 44: 454-7. 35. Jerjes W, Upile T, Shah P, Nhembe F, Gudka D, Kafas P, McCarthy E, Abbas S, Patel S, Hamdoon Z, Abiola J, Vourvachis M, Kalkani M, Al-Khawalde M, Leeson R, Banu B, Rob J, El-Maaytah M, Hopper C. Risk factors associated with injury to the inferior alveolar and lingual nerves following third molar surgery - revisited. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010; 109: 335-45. 36. Valmaseda-Castellón E, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C. Lingual nerve damage after third lower molar surgical extraction. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 90: 567-73. 37. Akadiri O, Obiechina A. Assessment of difficulty in third molar surgery-a systematic review. J Oral Maxillofac Surg 2009; 67: 771-4. 38. Öhman A, Kivijärvi K, Blombäck U, Flygare L. Pre-operative radiographic evaluation of lower third molars with computed tomography. Dentomaxillofac Rad 2006; 35: 30-35. 39. Βataineh AB. Sensory nerve impairment following mandibular third molar surgery. J Oral Maxillofac Surg 2001; 59: 1012-7. 40. Gargallo-Albiol J, Buenechea-Imaz R, Gay-Escoda C. Lingual nerve protection during surgical removal of lower third molars. Int J Oral Maxillofac Surg 2000; 29: 268-71. 41. Gomes AC, Vasconcelos BC, de Oliveira e Silva ED, da Silva LC. Lingual nerve damage after mandibular third molar surgery: a randomized clinical trial. J Oral Maxillofac Surg 2005; 63: 1443-6. 42. Robinson PP, Smith KG. Lingual nerve damage during lower third molar removal: a comparison of two surgical methods. Br Dent J 1996; 180: 456-61. 43. Walters H. Reducing lingual nerve damage in third molar surgery: a clinical audit of 1350 cases. 1995; 25: 140-4. 44. Greenstein G, Cavallaro J, Romanos G, Tarnow D. Clinical recommendations for avoiding and managing surgical complications associated with implant dentistry: a review. J Periodontol 2008; 79: 1317-29. 45. Scher EL. Risk management when opening in the posterior mandible. Implant Dent 2002; 11: 67-72. 46. Vicente JL. Oral rehalibation with implant-supported prosthesis. 1st edition. Barcelona, Spain: Quintessence Publishing Co, Inc, 1998; 10: 323-34. 47. Shankland WE 2nd. Anatomical considerations for mandibular implant surgery. 1. Specific anatomy introduction. Dent Today 1991; 10: 28-9. 48. Berberi A, Le Breton G, Mani J, Woimant H, Nasseh I. Lingual paresthesia following surgical placement of implants: report of a case. Int J Oral Maxillofac Implants 1993; 8: 580-2. 49. Hernando M, Echarri RM, Taha M, Martin-Fragueiro L, Hernando A, Mayor GP. Surgical complications of submandibular gland excision. Acta Otorrinolaringol Esp 2012; 63:42-6. 50. Springborg LK, Møller MN. Submandibular gland excision: long-term clinical outcome in 139 patients operated in a single institution. Eur Arch Otorhinolaryngol 2012; 1:1-6. 51. Preuss SF, Klussmann JP, Wittekindt C, Drevver U, Beutner D, Guntinas-Lichius O. Submandibular gland excision: 15 years of experience. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65:953-7. 52. Milton C, Thomas B, Bickerton R. Morbidity study of submandibular gland excision. Annals of the Royal College of Surgeons of England 1986; 68:148-50. 53. Guerrissi JO, Taborda G. Endoscopic excision of the submandibular gland by an intraoral approach. J Craniofac Surg 2001; 3:299-303.