ΣΥΜΒΑΜΑΤΑ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΜΦΡΑΞΗ ΤΩΝ ΡΙΖΙΚΩΝ ΣΩΛΗΝΩΝ

Transcript

1 ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΕΝΔΟΔΟΝΤΙΑΣ. 10 ο ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟ ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ ΕΝΔΟΔΟΝΤΙΑΣ 5 ΟΥ ΕΞΑΜΗΝΟΥ ΣΥΜΒΑΜΑΤΑ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΜΦΡΑΞΗ ΤΩΝ ΡΙΖΙΚΩΝ ΣΩΛΗΝΩΝ

2 Σκοπός του Σεμιναρίου: Είναι να γνωρίσουν οι φοιτητές τα ιατρογενή λάθη (συμβάματα) που ενδέχεται να προκύψουν κατά την έμφραξη του συστήματος των ριζικών σωλήνων και να τα αποφεύγουν κατά τη διάρκεια της ενδοδοντικής θεραπείας.

3 Εκπαιδευτικοί Στόχοι Μετά το τέλος του σεμιναρίου ο φοιτητής θα πρέπει να είναι ικανός να: v Απαριθμεί τα ιατρογενή σφάλματα (συμβάματα) που ενδέχεται να προκύψουν κατά την έμφραξη των ριζικών σωλήνων v Αναγνωρίζει ακτινογραφικά τα συμβάματα αυτά v Αναφέρει όλα τα αίτια αυτών των συμβαμάτων v Περιγράφει τον τρόπο με τον οποίο συμβαίνουν v Περιγράφει τους τρόπους πρόληψής τους

4 Συμβάματα κατά την έμφραξη των ρ.σ. v Επίμηκες κάταγμα της ρίζας v Έξοδος εμφρακτικού υλικού πέραν της ακρορριζικής στένωσης: α. Υπερέμφραξη β. Υπερέκταση v Ατελής έμφραξη (υπέμφραξη) του ριζικού σωλήνα α. Κατά μήκος β. Κατά πλάτος

5 Επίμηκες κάταγμα της ρίζας Οφείλεται κυρίως σε: v Άσκηση υπέρμετρων δυνάμεων κατά την πλάγια συμπύκνωση της γουταπέρκας v Εξασθένιση των τοιχωμάτων των ριζικών σωλήνων (κατά τη χημικομηχανική επεξεργασία και κατά την παρασκευή χώρου για ενδορριζικό άξονα) Α Ενδέχεται να παρατηρηθεί επίσης κατά την: v Οξείδωση αξόνων (αμφισβητείται) v Τοποθέτηση ένθετου σε ενδοδοντικά θεραπευμένο δόντι (κάταγμα μύλης-ρίζας) Β Α. Ακτινογράφημα προγομφίου που έχει υποστεί επίμηκες κάταγμα της ρίζας. Παρατηρείται ο διαχωρισμός της (βέλος). Β. Τα δύο τμήματα της ρίζας μετά την εξαγωγή του δοντιού.

6 Επίμηκες κάταγμα της ρίζας Οι συμπυκνωτήρες χειρός εμφανίζουν μεγαλύτερο Α κίνδυνο πρόκλησης κατάγματος σε σχέση με τους δακτυλικούς συμπυκνωτήρες Β Α. Εργαλείο πλάγιας συμπύκνωσης χειρός. Β. Δακτυλικός συμπυκνωτήρας.

7 Επίμηκες κάταγμα της ρίζας Συνήθως τα κατάγματα δεν εμφανίζονται άμεσα, αλλά αργότερα, μετά την άσκηση δυνάμεων κατά τη μάσηση. Το γεγονός αυτό προκαλεί διαγνωστικά προβλήματα. A A Β Β Α- Τελική ακτινογραφία του 15. Β- Το ίδιο δόντι μετά από 7 μήνες, όπου εμφανίζεται με επίμηκες κάταγμα. Α- Τελική ακτινογραφία του 36. Β- Το ίδιο δόντι μετά από 3 μήνες, όπου εμφανίζεται με επίμηκες κάταγμα.

8 Επίμηκες κάταγμα της ρίζας Πρόληψη κατά την ενδοδοντική θεραπεία q Παρασκευή του ρ.σ. με φειδώ κατά τη χημικομηχανική επεξεργασία και κατά την παρασκευή χώρου για άξονα. q Άσκηση ήπιας ακρορριζικής πίεσης (ποτέ υπερβολική ή/και οριζόντια) κατά την πλάγια συμπύκνωση της γουταπέρκας. q Το εργαλείο να συμπιέζει τη μαλακή γουταπέρκα και όχι τα ανένδοτα τοιχώματα του ριζικού σωλήνα. Εργαλείο που συμπιέζει τη μαλακή γουταπέρκα.

9 Έξοδος εμφρακτικού υλικού Μέχρι ποιο σημείο πρέπει να εμφράσσεται ερμητικά ο ριζικός σωλήνας; Η έμφραξη που τελειώνει 0,5-2 χιλ. από το ακτινογραφικό ακρορρίζιο θεωρείται ότι συμπίπτει με την οδοντινο-οστεϊνική ένωση που είναι το στενότερο σημείο του ριζικού σωλήνα και καθορίζει και το ακρορριζικό του όριο. Η έξοδος του εμφρακτικού υλικού πέραν του τρήματος συνδέεται με υψηλά ποσοστά αποτυχίας της ενδοδοντικής θεραπείας. Ανατομικό ακρορρίζιο 0-1,5mm 0.3-1mm Ακρορριζική στένωση Ακρορριζικό τρήμα

10 Έξοδος εμφρακτικού υλικού Αίτια: Κατά τη Χ.Μ.Ε. Διεύρυνση και καταστροφή της ακρορριζικής στένωσης που οδηγεί συνήθως και σε διάτρηση του ακρορριζικού τρήματος. Οφείλεται σε μη σωστό υπολογισμό του μήκους εργασίας κατά την Χ.Μ.Ε. Διάτρηση πλάγιου τοιχώματος ρίζας Κατά την έμφραξη Επιλογή μικρότερου κύριου κώνου γουταπέρκας Εφαρμογή υπέρμετρης δύναμης κατά τη συμπύκνωση Χρησιμοποίηση μικρότερου συμπυκνωτήρα Τοποθέτηση μεγάλης ποσότητας φυράματος Γενικά Απορρόφηση του ακρορριζίου

11 Έξοδος εμφρακτικού υλικού Αίτια: Καταστροφή της στένωσης και διάτρηση τρήματος με έξοδο εμφρακτικού υλικού. Απορρόφηση ακρορριζίου και καταστροφή της στένωσης με έξοδο εμφρακτικού υλικού. Στην εγγύς ρίζα έχει γίνει διάτρηση του πλάγιου τοιχώματος του ακρορριζικού τριτημορίου του ριζικού σωλήνα και έξοδος των κώνων στους περιακρορριζικούς ιστούς.

12 Έξοδος εμφρακτικού υλικού Υπερέμφραξη Ο ριζικός σωλήνας είναι πολύ καλά εμφραγμένος χωρίς κενά και μέρος του εμφρακτικού υλικού προωθείται έξω από το τρήμα Μόρφης Α. Σχηματική απεικόνιση υπερέμφραξης (Λαμπριανίδης, Μολυβδάς, Μαζίνης 2008). Ακτινογραφική εικόνα περιστατικού με υπερέμφραξη. Φωτογραφία στο Ηλεκτρ/κό Μικρ/πιο Σάρωσης, που δείχνει ακρορρίζιο ενός εξαγμένου δοντιού όπου το εμφρακτικό υλικό είχε εξέλθει του τρήματος μετά από ερμητική έμφραξη.

13 Έξοδος εμφρακτικού υλικού Υπερέκταση Ύπαρξη κενών στην έμφραξη του ριζικού σωλήνα και προώθηση μέρους του εμφρακτικού υλικού έξω από το τρήμα Μόρφης Α. Σχηματική απεικόνιση υπερέκτασης (Λαμπριανίδης, Μολυβδάς, Μαζίνης 2008). Ακτινογραφική εικόνα περιστατικού με υπερέκταση. Φωτογραφία στο Ηλεκτρ/κό Μικρ/πιο Σάρωσης, που δείχνει ακρορρίζιο ενός εξαγμένου δοντιού όπου το εμφρακτικό υλικό είχε εξέλθει του τρήματος σε υπερέκταση.

14 Έξοδος εμφρακτικού υλικού Οι κλινικές συνέπειες εξαρτώνται από: -Το υλικό: - Γουταπέρκα - Φύραμα - Την εντόπιση του εμφρακτικού υλικού: - στους περιακρορριζικούς ιστούς - στο ιγμόρειο άντρο - στον πόρο του κάτω φατνιακού νεύρου

15 Έξοδος εμφρακτικού υλικού Κλινικές συνέπειες εξαρτώνται από το: -Υλικό: -Γουταπέρκα Η έξοδος κώνου γουταπέρκας αποτελεί μηχανικό ερεθιστικό παράγοντα που εμποδίζει ή επιβραδύνει την επούλωση των περιακρορριζικών βλαβών. Αν μεταφερθούν και μικρόβια μαζί με τη γουταπέρκα, θα δημιουργηθεί μικροβιακή περιρριζίτιδα. -Φύραμα Η έξοδος φυράματος προκαλεί τόσο μηχανικό, όσο και χημικό ερεθισμό λόγω της τοξικότητας του υλικού. Έξοδος κώνου γουταπέρκας στους περιακρορριζικούς ιστούς (Ingle 2005). Έξοδος φυράματος στους περιακρορριζικούς ιστούς (Ingle 2005).

16 Έξοδος εμφρακτικού υλικού Κλινικές συνέπειες στους περιακρορριζικούς ιστούς Προώθηση εμφρακτικού υλικού στους περιακρορριζικούς ιστούς μπορεί να προκαλέσει ακρορριζική περιρριζίτιδα, η οποία είναι οξεία φλεγμονή στην περιακρορριζική περιοχή. Ο ασθενής ενδέχεται να εμφανίσει έντονη συμπτωματολογία με ευαισθησία στην επαφή με τους ανταγωνιστές ή κατά την επίκρουση του δοντιού. Προώθηση φυράματος στους περιακρορριζικούς ιστούς.

17 Έξοδος εμφρακτικού υλικού Κλινικές συνέπειες στο ιγμόρειο άντρο Προώθηση εμφρακτικού υλικού στους παραρρίνιους κόλπους μπορεί να προκαλέσει συμπτώματα και να οδηγήσει μέχρι και στην εμφάνιση ασπεργίλλωσης (μυκητίαση) σε σπάνιες περιπτώσεις. Τα εμφρακτικά υλικά θα πρέπει να αφαιρούνται από το ιγμόρειο άντρο, ακόμα κι όταν δεν υπάρχει εμφανής συμπτωματολογία. Προώθηση γουταπέρκας και φυράματος στο ιγμόρειο άντρο.

18 Έξοδος εμφρακτικού υλικού Κλινικές συνέπειες στον πόρο του κάτω φατνιακού νεύρου Σε περιπτώσεις προώθησης εμφρακτικού υλικού στον γναθιαίο πόρο μπορεί να εμφανιστεί υπαισθησία, παραισθησία ή αναισθησία του κάτω φατνιακού νεύρου. Οφείλονται σε: Νευροτοξική δράση εμφρακτικών υλικών (ιωδοφόρμιο, φυράματα με βάση την παραφορμαλδεϋδη, φορμαλδεϋδη) Συμπίεση του νεύρου Προώθηση εμφρακτικού υλικού στον πόρο του κάτω φατνιακού νεύρου.

19 Έξοδος εμφρακτικού υλικού Κλινικές συνέπειες στον πόρο του κάτω φατνιακού νεύρου Υπαισθησία: Παραισθησία: Αναισθησία: Ελάττωση της αισθητικότητας της περιοχής «Μούδιασμα» Αλλοίωση αισθητικότητας «Κάψιμο, βελονισμούς, φαγούρα» Απώλεια αισθητικότητας «Δεν αισθάνεται» Αξονική τομογραφία, στην οποία παρατηρείται η έξοδος φυράματος στον γναθιαίο πόρο (βέλη) μετά από έμφραξη της εγγύς ρίζας 2ου γομφίου της κ. γν. (Scolozzi et al., 2004).

20 Έξοδος εμφρακτικού υλικού Στη βιβλιογραφία, περισσότερο από το 50% των περιστατικών προώθησης εμφρακτικού υλικού στον γναθιαίο πόρο αναφέρεται σε 2ους γομφίους της κάτω γνάθου A Α. Αρχική ακτινογραφία δεύτερου γομφίου κάτω δεξιά Β. Η τελική έμφραξη του συστήματος των ριζικών σωλήνων και η έξοδος φυράματος στον γναθιαίο πόρο (Gluskin, 2004). B Εγγύτητα ακρορριζίων γομφίων της κάτω γνάθου με τον πόρο του κάτω φατνιακού νεύρου.

21 Έξοδος εμφρακτικού υλικού Πρόληψη q Επιλογή σωστού κύριου κώνου: Αίσθηση αντίστασης στο τράβηγμα του κύριου κώνου, σα να έχει σφηνώσει (tug back)

22 Έξοδος εμφρακτικού υλικού Πρόληψη q Αποφυγή τοποθέτησης μεγάλης ποσότητας φυράματος στο ρ.σ. q Αποφυγή χρήσης βελόνας Lentulo για την τοποθέτηση του φυράματος (Gluskin, 2004) Σωστή τοποθέτηση φυράματος με χρήση ρίνης Φύραμα στους περιακρορριζικούς ιστούς

23 Έξοδος εμφρακτικού υλικού Πρόληψη q Πάντα λήψη ακτινογραφίας με κύριο κώνο γουταπέρκας Αν εξέχει ο κύριος κώνος Κόβεται στο άκρο του, ώστε να εφαρμόζει στο ακρορρίζιο σύμφωνα με το μήκος εργασίας ή Επιλέγεται νέος κώνος κατά ένα μέγεθος μεγαλύτερος ή Αν υπολείπεται ο κύριος κώνος Δοκιμάζεται νέος κώνος κατά ένα μέγεθος μικρότερος Παρασκευάζεται καλύτερα ο ριζικός σωλήνας

24 Έξοδος εμφρακτικού υλικού Πρόληψη q Ο κύριος κώνος να εφάπτεται συνέχεια στο σημείο αναφοράς και να μη μετακινηθεί κατά την διαδικασία της έμφραξης. q Σωστή ακτινογραφική αξιολόγηση της σχέσης των δοντιών με το ιγμόρειο άντρο και τον πόρο του κάτω φατνιακού νεύρου. q Σωστή χημικομηχανική επεξεργασία του συστήματος των ριζικών σωλήνων σύμφωνα με τους κανόνες παρασκευής.

25 Ατελής έμφραξη Α. Κατά μήκος Η τελική έμφραξη υπολείπεται περισσότερο από 2 χιλ. από το ακτινογραφικό ακρορρίζιο. Οφείλεται σε: Λάθος κατά τη μέτρηση του μήκους εργασίας Λάθος κατά τη διάρκεια της Χ.Μ.Ε. Λάθος κατά τη διάρκεια της τελικής έμφραξης Απόσταση >2 χιλ. Ακρ/ζιο Εμφρακτικό υλικό Ακτινογραφική εικόνα προγομφίου με ατελή ενδοδοντική θεραπεία κατά μήκος και πλάτος, και περιακρορριζική αλλοίωση.

26 Ατελής έμφραξη Πρόληψη q Σωστή Χ.Μ.Ε. του συστήματος των ριζικών σωλήνων τηρώντας σχολαστικά όλους τους κανόνες παρασκευής. q Κατά την αφαίρεση της περίσσειας των κώνων απαιτείται μεγάλη προσοχή στη χρήση του εργαλείου γουταπέρκας που πρέπει να είναι πυρακτωμένο. Η κίνησή μας να είναι γρήγορη με ακρορριζική πίεση. Αφαίρεση του εξέχοντος από το στόμιο του ρ.σ. τμήματος των κώνων γουταπέρκας με καυτό εργαλείο.

27 Ατελής έμφραξη Πρόληψη q Ο κύριος κώνος να μην μετακινηθεί κατά την διαδικασία της έμφραξης. Ακτινογραφία με κύριο κώνο, όπου ο κώνος φτάνει στο επιθυμητό μήκος. Ακτινογραφία της τελικής έμφραξης, όπου ο ρ.σ. δεν είναι εμφραγμένος μέχρι το επιθυμητό μήκος αφήνοντας κενό ακρορριζικά, υποδηλώνοντας ότι ο κώνος μετακινήθηκε κατά την έμφραξη.

28 Ατελής έμφραξη B. Κατά πλάτος Ύπαρξη κενών χώρων μεταξύ του εμφρακτικού υλικού (φύραμα-γουταπέρκα) και των τοιχωμάτων του ριζικού σωλήνα. Ακτινογραφίες περιστατικών με ατελείς ενδοδοντικές θεραπείες-ύπαρξη κενών ανάμεσα στα τοιχώματα του ρ.σ. και στο εμφρακτικό υλικό. Φωτογραφία στο Ηλεκτρ/κό Μικρ/πιο Σάρωσης, που δείχνει την ύπαρξη κενών μεταξύ εμφρακτικού υλικού και τοιχωμάτων του ρ.σ.

29 Ατελής έμφραξη Αίτια Μη επαρκής Χ.Μ.Ε. Κακή συμπύκνωση των εμφρακτικών υλικών Συμπληρωματικοί κώνοι δεν εισέρχονται στο μήκος που έφτασε το εργαλείο πλάγιας συμπύκνωσης Α Β Α. Σχηματική απεικόνιση του εργαλείου πλάγιας συμπύκνωσης που συμπιέζει τη μαλακή γουταπέρκα δημιουργώντας χώρο για τον συμπληρωματικό κώνο. Β. Ο συμπληρωματικός κώνος έχει εισέλθει στο σωστό μήκος (Ingle 2005).

30 Ατελής έμφραξη Πρόληψη q Σωστή Χ.Μ.Ε. του συστήματος των ριζικών σωλήνων τηρώντας σχολαστικά όλους τους κανόνες παρασκευής. q Να παραμένει το εργαλείο πλάγιας συμπύκνωσης τουλάχιστον για ένα λεπτό μέσα στο ριζικό σωλήνα, ώστε να διατηρείται η παραμόρφωση που προκαλεί στη γουταπέρκα. q Αν ο συμπληρωματικός κώνος δεν εισέρχεται στο μήκος που ήταν ο συμπυκνωτήρας, επιλέγουμε μικρότερο μέγεθος συμπληρωματικού κώνου. Σχηματική απεικόνιση της διαδικασίας της τελικής έμφραξης (Ingle 2005).

31 Κλινικά Περιστατικά Αρχική ακτινογραφία κεντρικών τομέων της άνω γνάθου με ατελείς ενδοδοντικές θεραπείες. Στον δεξιό κεντρικό τομέα παρατηρείται ατελής θεραπεία κατά μήκος και στον αριστερό υπερέκταση της έμφραξης και ακρορριζική αλλοίωση.

32 Κλινικά Περιστατικά Η τελική έμφραξη των ριζικών σωλήνων των κεντρικών τομέων της άνω μετά την επανάληψη και των δύο θεραπειών.

33 Κλινικά Περιστατικά Επανεξέταση μετά από έξι χρόνια, όπου ακτινογραφικά οι περιακρορριζικοί ιστοί είναι φυσιολογικοί και έχουν αποκατασταθεί οι βλάβες.

34 Κλινικά Περιστατικά

35 Συμβάματα Πρόληψη Μια σωστή ενδοδοντική θεραπεία με καλή πρόγνωση επιτυγχάνεται, όταν ακολουθούνται σχολαστικά όλα τα στάδια και οι κανόνες.

36 Ενδεικτική Βιβλιογραφία Cohen S.& Hargreaves K. Pathways of the pulp. 9 th ed., Mosby, St. Louis, Ingle J.I. PDQ Endodontics. BC Becker Inc, Hamilton Gluskin AH. Mishaps and serious complications in endodontic obturation. Endodontic Topics. 2005, 12, Λαμπριανίδης Θ., Μολυβδάς Ι., Μαζίνης Ε. Η ακτινογραφία στην Ενδοδοντία. Εκδόσεις Οδοντιατρικό Βήμα. Θεσσαλονίκη Μόρφης Α., Γεωργοπούλου Μ., Κερεζούδης Ν. Σημειώσεις για την Ενδοδοντία Ι. Αθήνα Scolozzi P, Lombardi T, Jaques B. Successful inferior alveolar nerve decompression for dysesthesia following endodontic treatment: report of 4 cases treated by mandibular sagittal osteotomy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004;97: Συκαράς Σ. Ενδοδοντία. 3 η έκδοση. Ιατρικές Εκδόσεις «Ζήτα». Αθήνα Τσάτσας Β. Σύγχρονη Ενδοδοντία. Εκδόσεις Παρισιάνου. Αθήνα 1988.

37 Για το Σεμινάριο αυτό συνεργάσθηκαν οι: Αγραφιώτη Α., Λέκτορας Ενδοδοντίας & Χαμπάζ Μ., Αναπλ. Καθηγητής Ενδοδοντίας