κλιμακτηρίου, εμμηνόπαυσης"

"Φυσιολογία κλιμακτηρίου, εμμηνόπαυσης" ης Αρετή Αυγουλέα, MD, MSc, PhD Μαιευτήρας - Γυναικολόγος Επιστημονικός Συνεργάτης Τμήματος Κλιμακτηρίου και Εμμηνόπαυσης Β Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών Αρεταίειο Νοσοκομείο

Η εμμηνόπαυση σηματοδοτείται από την τελευταία φυσιολογική έμμηνο ρύση της γυναίκας

Mέση ηλικία εμφάνισης είναι τα 51,4 έτη με μία απόκλιση 3,8 ετών και έχει παραμείνει σταθερή κατά την τελευταία χιλιετία Εμμηνόπαυση πριν την ηλικία των 48 ετών εμφανίζεται σε μη λευκούς πληθυσμούς, όπως στις Φιλιππίνες

Ο χρόνος εμφάνισης της εμμηνόπαυσης επηρεάζεται: από τον τόκο τη διάρκεια του εμμηνορρυσιακού κύκλου το κάπνισμα τη διατροφή

Εμμηνόπαυση Είναι η χρονική στιγμή που αναφέρεται στην τελευταία έμμηνο ρύση και όπως είναι φυσικό προσδιορίζεται πάντοτε εκ των υστέρων Κλιμακτήριος Είναι η μετάβαση από την αναπαραγωγική στην μη αναπαραγωγική φάση της ζωής της γυναίκας, διαρκεί πολλά χρόνια και υποδιαιρείται σε μικρότερες χρονικά περιόδους

Κλιμακτήριος Προ-εμμηνόπαυση Αρχίζει περίπου από το 40 ο έτος και οριοθετείται από την εμφάνιση της εμμηνόπαυσης Χαρακτηρίζεται από μικρής σημασίας ενδοκρινικές διαταραχές και διαταραχές της έμμηνης ρύσης Περι-εμμηνόπαυση η Χαρακτηρίζεται από την παρουσία των ενδοκρινολογικών, βιολογικών και κλινικών σημείων της επερχόμενης εμμηνόπαυσης Αρχίζει περίπου από το 45ο έτος της ηλικίας και τελειώνει ένα χρόνο μετά την εμμηνόπαυση Χαρακτηρίζεται από διαταραχές της έμμηνης ρύσης και την εμφάνιση εξάψεων Μετ-εμμηνόπαυση Αναφέρεται στην τελευταία φάση της μεταβατικής περιόδου, η οποία αρχίζει από την εμμηνόπαυση και φθάνει μέχρι το 65ο έτος

Περίπου 30% του γυναικείου πληθυσμού των ΗΠΑ ανήκει στην μετεμμηνοπαυσιακή ηλικία Το ποσοστό αυτό αυξάνεται

Ο μέσος όρος ζωής της γυναίκας 1900: ήταν 48,3 έτη 1990: ήταν 79 έτη 2050: αναμένεται να είναι 83,6 έτη

Παρά την παγκοσμιότητα αυτής της «αλλαγής ζωής», η σημασία των ιατρικών και ψυχολογικών επιπλοκών της εκτιμήθηκε μόλις πρόσφατα

Η εμμηνόπαυση είναι επακόλουθο δυσλειτουργίας του υποθάλαμο-υποφυσιακού-ωοθηκικούυποφυσιακού άξονα Παλίνδρομη αλληλορύθμιση ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΣ Στεροειδή GnRH ΥΠΟΦΥΣΗ Ινχιμπίνη ΩΟΘΗΚΗ Γοναδοτροπίνες: LH, FSH

ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΗΣ Ο υποθάλαμος, μέσω του εκλυτικού παράγοντα των γοναδοτροπινών (GnRH), ελέγχει τη σύνθεση και κατά ώσεις έκκριση της θυλακιοτρόπου (FSH) και της ωχρινοποιητικής (LH) ορμόνης της υπόφυσης, οι οποίες τελικώς ρυθμίζουν την παραγωγή των ωοθηκικών ορμονών, δηλαδή των οιστρογόνων, της προγεστερόνης, ργ ρ της τεστοστερόνης και της ανασταλτίνης Τα επίπεδα εδατων ωοθηκικώνκών ορμονώνονών επηρεάζουν, μέσω παλίνδρομης αλληλορύθμισης, την εκκριτική λειτουργία του υποθαλάμου και της υπόφυσης

Η εμμηνόπαυση οφείλεται στην απώλεια του αριθμού, αλλά και της λειτουργικότητας των ωοθυλακίων Τα επίπεδα της ανασταλτίνης Β αρχίζουν να μειώνονται από την προεμμηνόπαυση. η Αυτό οδηγεί,, μέσω μείωσης της αρνητικής ρύθμισης που ασκεί η ανασταλτίνη στην FSH, σε αύξηση των επιπέδων της FSH Τα επίπεδα της LH παραμένουν αρχικά αμετάβλητα, αργότερα όμως η άρση στην ωρίμανση των ωοθυλακίων θα οδηγήσει σε αύξηση και τα επίπεδα της LH

ΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΗ Υψηλά επίπεδα FSH και LH Η ένδεια οιστρογόνων δεν επιτρέπει την πάχυνση του ενδομητρίου, με αποτέλεσμα το τέλος της εμμηνορρυσίας Απουσία παραγωγής γής oιστρογόνων

ΟΡΜΟΝΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΗ Κατά την εμμηνόπαυση, τα επίπεδα των ορμονών, ο τρόπος που παράγονται και ο ρόλος τους αλλάζουν Επηρεάζονται περισσότερο αυτές που παράγονται από τις ωοθήκες: τα οιστρογόνα, η προγεστερόνη και τα ανδρογόνα

Μετά από 4 δεκαετίες κυκλικής παραγωγής οιστρογόνων και προγεστερόνης από τις ωοθήκες, τα όργανα αυτά μειώνουν την παραγωγή τους σε οιστρογόνα και τελικά σταματούν οποιαδήποτε κυκλική δραστηριότητα Παρ' όλα αυτά, οι ωοθήκες εξακολουθούν να παράγουν κάποια επίπεδα ορμονών και μετεμμηνοπαυσιακά

Η αύξηση των γοναδοτροπινών προκαλεί υπερδιέγερση των ωοθυλακίων και επιτείνει την ατρησία τους Η πλήρης παύση της ωοθυλακικής λειτουργίας μειώνει σημαντικά τα επίπεδα των οιστρογόνων και της ανασταλτίνης και αυξάνει ακόμη περισσότερο τα επίπεδα των γοναδοτροπινών

Η FSH και η LH φτάνουν σε μέγιστα επίπεδα 3 χρόνια μετά την εμμηνόπαυση, οπότε και απορρυθμίζεται ο μηχανισμός παλίνδρομης αλληλορύθμισης και ακολούθως μειώνονται προοδευτικά Μετεμμηνοπαυσιακά, διατηρείται η έκκριση των ωοθηκικής προέλευσης ανδρογόνων, αλλά αυτή είναι σημαντικά μειωμένη

Μετά την εμμηνόπαυση τα οιστρογόνα του πλάσματος προέρχονται κυρίως από περιφερική αρωματοποίηση των ωοθηκικής και επινεφριδιακής προέλευσης ανδρογόνων και κυρίως της ανδροστενδιόνης δ Κύριο μετεμμηνοπαυσιακό οιστρογόνο είναι η οιστρόνη, η δε περιφερική μετατροπή της διαμορφώνει τα επίπεδα της οιστραδιόλης του πλάσματος

Πριν την εμμηνόπαυση: τα επίπεδα οιστραδιόλης κυμαίνονται από 50 ως 300 mg/ml Μετά την εμμηνόπαυση: τα επίπεδα και της οιστραδιόλης και της οιστρόνης μπορούν να φτάσουν μέχρι τα 100 pg/ml και είναι αποτέλεσμα περιφερικής μετατροπής (αρωματοποίησης) κυρίως στους μύες και τον λιπώδη ιστό της ανδροστενεδιόνης, που παράγεται κυρίως από τα επινεφρίδια, καθώς και από τις ωοθήκες

Η ποσότητα των οιστρογόνων που εκκρίνονται από τις ωοθήκες μετά την εμμηνόπαυση φαίνεται να είναι ασήμαντη, όμως όλες οι γυναίκες συνεχίζουν να έχουν μετρήσιμα επίπεδα κυκλοφορούσας οιστραδιόλης και οιστρόνης καθ' όλη την διάρκεια της ζωής τους Πώς εξηγείται αυτό; Η απάντηση βρίσκεται στην δυνατότητα των περιφερικών ιστών (κυρίως στους μύες και τον λιπώδη ιστό) να αρωματοποιούν τα επινεφριδιακά και ωοθηκικά ανδρογόνα Γι' αυτό το λόγο, οι παχύσαρκες γυναίκες έχουν συχνά αυξημένο επίπεδο κυκλοφορούντων οιστρογόνων και τα μη αντιρροπούμενα από προγεστερόνη οιστρογόνα τις θέτουν σε αυξημένο κίνδυνο ίδ καρκίνου του ενδομητρίου

Μετά την εμμηνόπαυση, η παραγωγή της προγεστερόνης σταματά Η προγεστερόνη προστατεύει το ενδομήτριο από τον υπέρμετρο ερεθισμό από τα οιστρογόνα κατά τα αναπαραγωγικά χρόνια Αυτό πιθανώς να εξηγεί το υψηλό ποσοστό υπερπλασίας και καρκίνου του ενδομητρίου που συναντάται αμέσως πριν και αμέσως μετά την εμμηνόπαυση Ο μαστός είναι ιδιαίτερα ευαίσθητος στις γοναδικές ορμόνες Έχει υποτεθεί ότι ανεξέλεγκτος οιστρογονικός ερεθισμός του μαστού, απουσία προγεστερόνης, έχει σημασία στην ανάπτυξη καρκίνου του μαστού

Μετεμμηνοπαυσιακή ωοθήκη γοναδοτροπινο-εξαρτώμενος ανδρογονο-παραγωγός αδένας H μεγάλη ελάττωση της οιστραδιόλης μειώνει τα επίπεδα της δεσμευτικής σφαιρίνης των ορμονών του φύλου (SHBG), με αποτέλεσμα τη μικρότερη δέσμευση της τεστοστερόνης και την επικράτηση της σε ελεύθερη μορφή ως κύριο βιοδραστικό ανδρογόνο ργ

Πριν την εμμηνόπαυση, η ωοθήκη παράγει περίπου το 50% της κυκλοφορούσας ανδροστενεδιόνης και το 25% της τεστοστερόνης Μετά την εμμηνόπαυση, η ολική παραγωγή ανδρογόνων μειώνεται, κυρίως γιατί μειώνεται τόσο η ωοθηκική όσο και η επινεφριδιακή παραγωγή γή τους Από το σύνολο αυτής της παραγωγής, οι ωοθήκες ευθύνονται για το 20% της ανδροστενεδιόνης και το 40% της τεστοστερόνης, κυρίως σαν αποτέλεσμα του ερεθισμού των κυττάρων του στρώματος από τις γοναδοτροπίνες Λόγω του ρόλου των ωοθηκών πριν και μετά την εμμηνόπαυση, η ωοθηκεκτομή οδηγεί σε απότομη μείωση των επιπέδων ανδρογόνων Η σημασία αυτής της μείωσης είναι αβέβαιη, γιατί δεν έχει καθοριστεί ο φυσιολογικός ρόλος των κυκλοφορούντων ανδρογόνων στην γυναίκα

Τα επινεφρίδια συνθέτουν προορμόνες, οι οποίες μεταβολίζονται περιφερικά προς δραστικά ανδρογόνα και οιστρογόνα Η θειϊκή δεϋδροεπιανδροστερόνη ( DHEAS), η δεϋδροεπιανδρο-στερόνη (DHEA) και η Δ4 ανδροστενδιόνη (Δ4Α) θεωρούνται ασθενή ανδρογόνα, ενώ η διϋδροτεστοστερόνη και η τεστοστερόνη είναι τα δύο ισχυρά ανδρογόνα που κυρίως δεσμεύουν τον υποδοχέα των ανδρογόνων Σε προχωρημένη εμμηνόπαυση μειώνεται η έκκριση της DHEA, DHEAS και Δ4Α από τα επινεφρίδια κατά 50-60 %

Τα χρόνια αμέσως πριν την εμμηνόπαυση και οι δεκαετίες μετά έχουν πολύ μγ μεγάλη κλινική σημασία

ΣΥΝΗΘΕΙΣ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΙ ΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΙΑΚΩΝ ΓΥΝΑΙΚΩΝ Aλλαγές στο επίπεδο των ορμονών και στο σώμα τους. Nιώθουν συναισθήματα που ποικίλουν. Ανησυχία και άρνηση Η αντίδρασή τους στην εμμηνόπαυση μπορεί να επηρεάζεται και από άλλους παράγοντες, όπως ο τρόπος ζωής και η γενετική ρύθμιση της διαδικασίας γήρανσης Η απώλεια της γονιμότητας και της εμμήνου ρύσεως, μπορεί να επιδράσει στο αίσθημα ευεξίας Η εμμηνόπαυση μπορεί από πολλές γυναίκες να θεωρείται μετάβαση από την μέση στην γηραιά ηλικία Αν και κάποιες αντιμετωπίζουν αυτό με ευχάριστη προσμονή, ως ς μ ζ μ χ ρ η ρ μ ή, ς εποχή ελευθερίας από έννοιες, όπως οι εγκυμοσύνες, πολλές φοβούνται αυτή την περίοδο λόγω των απωλειών που αναμένουν

Εξάψεις εφιδρώσεις Διαταραχές ύπνου Διαταραχές libido ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ Ψυχοσυναισθηματική αστάθεια Ατροφία ουρογεννητικού συστήματος Ατροφία μυικού συστήματος Ατροφία δέρματος Οστική απώλεια οστεοπόρωση Καρδιαγγειακή νόσος Ν. Alzheimer

Climacteric complaints By menopausal status Vasomotor symptoms Depressive mood Pre Peri Post Anxiety/fears Sleep problems Sexual problems Cognitive difficulties 0 20 40 60 80 100 Mean percentage of women

ΜΑΚΡΟΠΡΟΘΕΣΜΕΣ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΥΓΕΙΑΣ Τα χαμηλά επίπεδα οιστρογόνων έχουν μια αθροιζόμενη επίδραση σε πολλούς ιστούς Η παρατεταμένη ανεπάρκεια των οιστρογόνων μπορεί συμβάλει στην ανάπτυξη πιθανώς αναστρέψιμων καταστάσεων, όπως η ατροφία του ουροποιογεννητικού συστήματος, ή και σε πιο απειλητικές για τη ζωή και μη αναστρέψιμες ρψμςκαταστάσεις, όπως η καρδιαγγειακή νόσος και η οστεοπόρωση

ΜΑΚΡΟΠΡΟΘΕΣΜΕΣ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΥΓΕΙΑΣ 1. ΚΛΙΜΑΚΤΗΡΙΑΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ 2. ΑΤΡΟΦΙΑ ΟΥΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ 3. ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ 4. ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ 5. N. ALZHEIMER

1. ΚΛΙΜΑΚΤΗΡΙΑΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ To κλιμακτηριακό σύνδρομο οφείλεται στη μεγάλη ελάττωση των οιστρογόνων και παύση της σύνθεσης της προγεστερόνης και επηρεάζει σημαντικά την ποιότητα ζωής της εμμηνοπαυσιακής γυναίκας Η βαρύτητα του κλιμακτηριακού συνδρόμου ρμ εξαρτάται όμως και από την ψυχοσυναισθηματική και κοινωνικοοικονομική υπόσταση της γυναίκας, καθώς και από τον τρόπο ζωής της

1. ΚΛΙΜΑΚΤΗΡΙΑΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ Κύριο σύμπτωμα του κλιμακτηριακού συνδρόμου είναι οι εξάψεις Αυτό το σύμπτωμα περιγράφεται ως «επαναλαμβανόμενες, λ β ό παροδικές περίοδοι ίδ ερυθρότητας, εφίδρωσης και μιας αίσθησης θερμότητας, που συχνά συνοδεύεται από αίσθημα παλμών, άγχους και κάποιες φορές ακολουθείται από φρίκια» Την έξαψη ακολουθεί εφίδρωση, αίσθημα παλμών, ταχυκαρδία και ενίοτε παροδική αύξηση της αρτηριακής πίεσης

Ολόκληρο το επεισόδιο δεν διαρκεί συνήθως πάνω από 1-3 λεπτά και μπορεί να επανεμφανιστεί μέχρι και 30 φορές την ημέρα,, αν και οι 5-10 φορές την ημέρα είναι οι συχνότερες Οι εξάψεις εμφανίζονται τουλάχιστον στις μισές γυναίκες κατά την φυσική εμμηνόπαυση και σε ακόμα περισσότερες μετά την χειρουργικώς προκαλούμενη εμμηνόπαυση Αν και οι περισσότερες γυναίκες δεν αναφέρουν αυτά τα συμπτώματα ως ιδιαίτερα ενοχλητικά, το 25% παραπονείται για σοβαρές ή συχνές εξάψεις, ιδίως μετά από χειρουργική εμμηνόπαυση

1. ΚΛΙΜΑΚΤΗΡΙΑΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ Με βάση τη φυσιολογία, οι εξάψεις αντιστοιχούν σε σημαντικές, επεισοδιακές αυξήσεις στη συχνότητα και την ένταση των ώσεων της εκκριτικής των γοναδοτροπινών ορμόνης (GnRH) από τον υποθάλαμο Αν και δεν έχει καθοριστεί με ακρίβεια, πιστεύουμε ότι τα συμπτώματα αυτά δεν είναι αποτέλεσμα της αυξημένης έκκρισης της GnRH Αντιθέτως, είναι ένας δείκτης της ίδιας κεντρικής διαταραχής του θερμορρυθμιστικού κέντρου του σώματος που ευθύνεται για τις εξάψεις

Η εμφάνιση των εξάψεων δεν εξαρτάται τόσο από τα απόλυτα επίπεδα των οιστρογόνων, όσο από τον βαθμό μείωσης τους, η δε ένταση της έξαψης επηρεάζεται από την ψυχοσυναισθηματική κατάσταση της γυναίκας, το θερμό περιβάλλον, τη χρήση οινοπνεύματος και καφεΐνης και το ζεστό ρόφημα

1. ΚΛΙΜΑΚΤΗΡΙΑΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ Προκάρδιοι ρ παλμοί,, ταχυκαρδία και αρρυθμία παρουσιάζονται και ανεξάρτητα από την έξαψη περίπου στο 40 % των γυναικών Η ελάττωση των οιστρογόνων έχει επίσης αρνητική επίδραση στην έλευση, διάρκεια και ποιότητα του ύπνου, στο 75% των γυναικών Το κλιμακτηριακό σύνδρομο χαρακτηρίζεται και από την εμφάνιση καταθλιπτικής διάθεσης, κλάμα και κακή διάθεση Παρουσιάζεται επίσης μείωση της ενεργητικότητας, απώλεια συγκέντρωσης και μνήμης, αίσθημα κόπωσης, ανασφάλεια, αναποφασιστικότητα, άγχος και ευερεθιστότητα

1. ΚΛΙΜΑΚΤΗΡΙΑΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ Στην εμμηνοπαυσιακή γυναίκα παρουσιάζεται συχνά σεξουαλική δυσλειτουργία και μείωση ηή απώλεια της σεξουαλικής επιθυμίας (libido), τα οποία συνδέονται όχι μόνο με την ελάττωση των οιστρογόνων, αλλά και με την ηλικία Η σεξουαλική δυσλειτουργία παρουσιάζεται σε υψηλό ποσοστό (70-80%) και επιδεινώνεται από τη συνύπαρξη κολπικής ατροφίας και δυσπαρεύνειας

1. ΚΛΙΜΑΚΤΗΡΙΑΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ Ένα μείζον πρόβλημα είναι n μείωση της ερωτικής επιθυμίας Όμως η σεξουαλική δραστηριότητα παραμένει σχετικά σταθερή στις γυναίκες πριν και μετά την εμμηνόπαυση η Περίπου το 1/3 των μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών που δεν λαμβάνουν θεραπεία με οιστρογόνα θα εμφανίσουν ατροφία του κόλπου Η δυσφορία που προκαλείται από την έλλειψη λίπανσης του κόλπου μπορεί να μειώσει την σεξουαλική ικανοποίηση

1. ΚΛΙΜΑΚΤΗΡΙΑΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ Ο ρόλος που παίζουν τα ανδρογόνα στην ερωτική επιθυμία πριν και μετά την εμμηνόπαυση είναι αβέβαιος ββ Τα επίπεδα των κυκλοφορούντων ανδρογόνων μειώνονται μετά την εμμηνόπαυση Στους άντρες η σχέση των ανδρογόνων και της libido είναι σαφώς καθορισμένη Η libido είναι ένα πολύπλοκο εγκεφαλικό φαινόμενο που εξαρτάται από πολλές παραμέτρους και η μείωση των ορμονών που εμφανίζεται στην εμμηνόπαυση δεν έχει αποδειχθεί ότι αλλάζει σημαντικά την ερωτική επιθυμία

2. ΑΤΡΟΦΙΑ ΟΥΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Η ατροφία αφορά τη μήτρα, τον κόλπο, το αιδοίο, την ουρήθρα ρ και το τρίγωνο ργ της ουροδόχου κύστεως Οι οιστρογονο-εξαρτώμενοι ιστοί υποστρέφουν λόγω μειωμένης αιμάτωσης και διαταραχής του μυικού στοιχείου και του κολλαγόνου Μ ά ό θί δ ά Μετά την εμμηνόπαυση εγκαθίσταται προοδευτικά ατροφία της αιδοιοκολπικής χώρας

Αλλαγές στον κόλπο και τις ουροφόρες οδούς Είναι γνωστό πως τα επιθήλια του κόλπου, της ουρήθρας και της βάσης της ουροδόχου κύστης είναι ευαίσθητα στα οιστρογόνα Τα συμπτώματα μ από τον κόλπο συμπεριλαμβάνουν μβ την ξηρότητα, τη δυσπαρεύνεια και τις υποτροπιάζουσες κολπίτιδες Τα συμπτώματα από την ουροφόρο οδό περιλαμβάνουν τη δυσουρία, την έπειξη προς ούρηση και τις υποτροπιάζουσες λοιμώξεις της ουροφόρου οδού

Increase in Vaginal Dryness 50 with Menopause 40 Pe ercent 30 20 10 0 Pre- Early Late Post- Post- Postmenopausmenopause (n = 172) Perimenopause (n = 148) Perimenopause (n = 106) menopause 1 year (n = 72) menopause 2 years (n = 54) 3 years (n = 31) Dryness increased significantly in late perimenopause and postmenopause (P <.001). Dennerstein L, et al. Obstet Gynecol. 2000;96:351-8.

2. ΑΤΡΟΦΙΑ ΟΥΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Η βράχυνση της ουρήθρας που συνοδεύει τις μετεμμηνοπαυσιακές μμη αλλαγές γςλόγω ατροφίας ρφ ςμπορεί να οδηγήσει σε ακράτεια των ούρων Η οιστρογονοπενία μπορεί, σε συνδυασμό με άλλους παράγοντες, να συμμετέχει στην εμφάνιση ακράτειας επιτακτικού τύπου και από προσπάθεια. Ο ουροδυναμικός έλεγχος έχει δείξει ότι επηρεάζεται το μήκος της ουρήθρας και η πίεση σύγκλεισης της ουρήθρας

Αλλαγές στο δέρμα Η επιτάχυνση των αλλαγών του δέρματος που σχετίζονται με την γήρανση Αυξανόμενα στοιχεία δείχνουν ότι η ανεπάρκεια οιστρογόνων παίζει σημαντικό ρόλο σ' αυτές τις αλλαγές Η ορμονική θεραπεία κατά την εμμηνόπαυση έχει δειχθεί πως συντηρεί το πάχος του δέρματος Αν και οι μηχανισμοί αυτής της δράσης δεν είναι καλά κατανοητοί, ένας σημαντικός παράγοντας μπορεί να είναι η ικανότητα των οιστρογόνων να προλαμβάνουν την προκαλούμενη από την γήρανση απώλεια του κολλαγόνου του δέρματος

οιστρογόνων Ορμονική γήρανση Απώλεια ελαστικότητας πυκνότητας ρυτίδωση Μείωση Η 2 Ο υδροφιλικών στοιχείων ξηρότητα Απώλεια κολλαγόνου ατροφία, διαταραχή επούλωσης

Collagen Content and Menopausal Age ontent (μ μg/mm 2 ) Th high Col llagen C 280 260 240 220 200 180 160 140 120 100 HT (n = 52) Placebo (n = 77) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Years Since Menopause P <.001. Brincat M, et al. Br J Obstet Gynaecol. 1985;92:256-9.

3. ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ Τα καρδιαγγειακά νοσήματα, που συμπεριλαμβάνουν την στεφανιαία νόσο και τo αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, συνεχίζουν να αποτελούν το μεγαλύτερο πρόβλημα δημόσιας υγείας στις ΗΠΑ Οι δύο αυτές ασθένειες μαζί είναι υπεύθυνες για το 50% των θανάτων γυναικών ηλικίας άνω των 50 ετών Ο κίνδυνος θανάτου από στεφανιαία νόσο είναι τουλάχιστον 3 φορές μεγαλύτερος μγ ρςστους άνδρες ρςσε σχέση με τις γυναίκες πριν την εμμηνόπαυση, ο σχετικός κίνδυνος για τις γυναίκες αυξάνει μετά την εμμηνόπαυση

3. ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ Πρόσφατες μελέτες παρουσιάζουν στοιχεία που δείχνουν ότι η ανεπάρκεια οιστρογόνων αυξάνει τον κίνδυνο καρδιαγγειακών νοσημάτων και πως ο κίνδυνος αυτός μπορεί να μειωθεί με την ορμονική θεραπεία Η υποοιστρογοναιμία είναι ένας σημαντικός παράγοντας για τα καρδιαγγειακά νοσήματα των γυναικών Άλλοι εξίσου σημαντικοί παράγοντες κινδύνου είναι η υπέρταση, το κάπνισμα, ο σακχαρώδης διαβήτης, η υπερχοληστερολαιμία και η καθιστική ζωή

3. ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ Οι μελέτες δείχνουν ότι η υπέρταση αυξάνει τον κίνδυνο για καρδιαγγειακά νοσήματα 10 φορές, ενώ το κάπνισμα αυξάνει τον κίνδυνο τουλάχιστον 3 φορές Για να μειωθεί η καρδιαγγειακή νόσος στις Για να μειωθεί η καρδιαγγειακή νόσος στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, πρέπει να γίνεται έλεγχος γι' αυτούς τους παράγοντες κινδύνου και να συστήνονται αλλαγές στον τρόπο ζωής

3. ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ Η ευνοϊκή δράση των οιστρογόνων σε μεταβολικούς και αγγειακούς παράγοντες κινδύνου, θέτει τη γυναίκα σε μικρότερο ρ κίνδυνο σε σχέση ημε τον άνδρα και καθυστερεί την εμφάνιση των καρδιαγγειακών επεισοδίων Μετά την εμμηνόπαυση η μεγάλη μείωση των οιστρογόνων ργ προδιαθέτει σε εμφάνιση αθηρογόνου λιπιδαιμίας και διαταραχή της λειτουργίας του ενδοθηλίου των αγγείων, με αποτέλεσμα την αύξηση της νοσηρότητας και της θνησιμότητας που συνδέεται με την καρδιαγγειακή νόσο

Incidence of Cardiovascular Disease: Relation to Menopause Status nce women n) Incide (pe er 1,000 7 6 5 4 3 2 1 Premenopausal Postmenopausal 2,2 0,6 0,6 36 3,6 2,0 4,0 36 3,6 6,5 0 <40 40-44 45-49 50-54 Age (years) Kannel W, et al. Ann Intern Med. 1976;85:447-52.

3. ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ Η ένδεια των οιστρογόνων επηρεάζει έμμεσα την επίπτωση της καρδειαγγειακής νόσου, μέσω αύξησης της αντίστασης στην ινσουλίνη της κεντρικής κατανομής του λίπους και τον δείκτη μάζας σώματος Η εμμηνοπαυσιακή γυναίκα αυξάνει σε βάρος, έχει προδιάθεση στη συγκέντρωση σπλαχνικού λίπους και στην εμφάνιση υπερινσουλιναιμίας και ινσουλινοαντοχής και συχνά παρουσιάζει μικρή αύξηση της συστολικής και διαστολικής πίεσης

3. ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ Η ομοκυστεϊνη είναι κύριος και ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου της καρδιαγγειακής νόσου Τα επίπεδα της ομοκυστεϊνης είναι χαμηλότερα σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και είναι ακόμη αδιευκρίνιστο αν η αύξηση μετεμμηνοπαυσιακά οφείλεται στην οιστρογονοπενία ή στην πάροδο της ηλικίας Η ομοκυστεϊναιμία συνδέεται με μείωση των επιπέδων της γλουταθειόνης και αύξηση του υπεροξειδίου του υδρογόνου (Η2Ο2) και του υπεροξειδίου του αζώτου (ΟΝΟΟ-) με αποτέλεσμα την πρόκληση ηοξειδωτικής βλάβης στο ενδοθήλιο και αγγειακό τοίχωμα

3. ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ Η ελάττωση των οιστρογόνων προδιαθέτει στην εμφάνιση αθηρογόνου δυσλιπιδαιμίας, η οποία και συμμετέχει κατά 25-30% στην αύξηση η του καρδιαγγειακού κινδύνου Μετά την εμμηνόπαυση αυξάνει η ολική και LDLχοληστερόλη, η λιποπρωτεϊνη (α), τα τριγλυκερίδια και η απολιποπρωτεϊνη Β, ενώ η HDL-χοληστερόλη και η απολιποπρωτεϊνη Α διατηρούνται ή παρουσιάζουν μικρή μείωση

3. ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ Όσον αφορά στη γένεση και εξέλιξη της αθηρωματικής βλάβης ιδιαίτερη σημασία για την εμμηνοπαυσιακή γυναίκα έχουν τα επίπεδα της HDL- χοληστερόλης και των τριγλυκεριδίων Η αύξηση η των τριγλυκεριδίων ργ ρ συνδέεται με αύξηση η των επιπέδων της VLDL και sdldl,τα οποία είναι σωματίδια ιδιαίτερα αθηροματογόνα Η μείωση της HDL-χοληστερόλης και η αύξηση των τριγλυκεριδίων αυξάνει τον Αθηρωματικό Δείκτη του Πλάσματος (λογάριθμος ά θ σχέσης τριγλυκερίδια : HDL) ο οποίος εκφράζει το αθηρωματογόνο δυναμικό του λιπιδαιμικού status της εμμηνοπαυσιακής γυναίκας

3. ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ Tα οιστρογόνα προάγουν τη φυσιολογική λειτουργία του ενδοθηλίου, μέσω ρύθμισης της σχέσης αγγειοδραστικών παραγόντων, όπως το οξείδιο του αζώτου (ΝΟ), η προσταγλανδίνη (PGI2) και η ενδοθηλίνη (ΕΤ-1) Τα οιστρογόνα συνδέονται με υψηλά επίπεδα του NO και της PGI2 και χαμηλά επίπεδα της ΕΤ-1

3. ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ Το ΝΟ και η PGI2 προάγουν με ταχεία (non-genomic) και βραδεία (genomic) μέσω του οιστρογονικού υποδοχέα δράση την αγγειοδιαστολή, εμποδίζουν την οξείδωση της LDL-χοληστερόλης και την προσκόλληση των μονοκυττάρων στο ενδοθήλιο Αντίθετα, η ΕΤ-11 προκαλεί ισχυρή και άμεση αγγειοσύσπαση και προάγει την προσκόλληση των μονοκυττάρων

3. ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ Τα ενδογενή οιστρογόνα επιπλέον επεμβαίνουν στη γένεση και εξέλιξη του αθηρώματος, μέσω μείωσης των παραγόντων VCAM-I, ICAM-I και Ε-selectin, οι οποίοι έχουν κύριο ρόλο στην προσκόλληση των μονοκυττάρων στο ενδοθήλιο Μειώνουν τα επίπεδα στον ορό της VE καντχερίνης, η οποία εξασφαλίζει την συνοχή και την ακεραιότητα του ενδοθηλίου, με αποτέλεσμα την παρεμπόδιση της διενδοθηλιακής μετανάστευσης των μονοκυττάρων και συγκέντρωσή τους στον υπενδοθηλιακό χώρο Μειώνουν τα επίπεδα του παράγοντα RANTES Μειώνουν τα επίπεδα του παράγοντα RANTES εμποδίζοντας τη διαπήδηση των Τ-λεμφοκυττάρων

4. ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ Οστεοπόρωση είναι η ελάττωση της οστικής πυκνότητας ρ η η η ης ής η ς σε τόσο σημαντικό βαθμό, ώστε λόγω της συνεπαγόμενης ελάττωσης της μηχανικής αντοχής του οστού να προκαλούνται αναίτια κατάγματα

4. ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ Οστεοπόρωση είναι μια ποσοτική μεταβολή του οστίτη ιστού, ενώ η ποιοτική του κατάσταση δεν αλλάζει Φυσιολογικό οστούν Οστεοπορωτικό οστούν Ορισμένοι συγγραφείς διακρίνουν το κλινικό σύνδρομο της οστεοπόρωσης που συνοδεύεται από κατάγματα από την οστεοπενία που είναι μία ασυμπτωματική κατάσταση, δηλαδή εκείνη στην οποία δεν υπάρχουν κατάγματα

Παράγοντες κινδύνου οστεοπόρωσης Γενετικοί Εθνότητα Οικογενειακό Ιστορικό Πολυμορφισμοί του υποδοχέα οιστρογόνων, του υποδοχέα της βιταμίνης D, του κολλαγόνου Ι κ.α.. Ορμονικοί Όψιμη εμμηναρχή Πρώιμη εμμηνόπαυση Ωοθηκική ανεπάρκεια Ωοθηκεκτομή Παθολογικοί Νεοπλασίες Υπερθυρεοειδισμός Υπερπαραθυρεοειδισμός Υπερκορτιζολισμός Αυτοάνοσα ρευματολογικά νοσήματα Σύνδρομο Δυσαπορρόφησης Φαρμακευτικοί Κορτικοστεροειδή Χημειοθεραπεία Ηπαρίνη Αντιεπιληπτικά, Υπνωτικά, Αντισπασμωδικά, Ηρεμιστικά

Οιστρογόνα ργ και οστά Ε Οστικός μεταβολισμός μ Οστική μάζα Μεταβολή ποιότητας οστού Μείωση αντοχής κάταγμα

4. ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ Μετά την εμμηνόπαυση οι γυναίκες χάνουν το 15% της οστικής τους μάζας ανά δεκαετία Στους άνδρες άδ διαπιστώθηκε μείωση της οστικής πυκνότητας κατά 4% ανά δεκαετία καθ όλη την ενήλικη ζωή Μετά την εμμηνόπαυση η γυναίκα χάνει φυσιολογικά οστούν με ρυθμό 0,5-1,5% ανά έτος Ο ρυθμός αυτός είναι γρηγορότερος τα πρώτα 5 μετεμμηνοπαυσιακά έτη, ακολούθως δε μειώνεται προοδευτικά μέχρι το 15 ο μετεμμηνοπαυσιακό έτος

4. ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ Η εμφάνιση οστεοπόρωσης δεν εξαρτάται μόνο από τη μετεμμηνοπαυσιακή οστική απώλεια, αλλά και από τα επίπεδα μέγιστης οστικής πυκνότητας της γυναίκας Η μέγιστη οστική πυκνότητα, ηοστικήαπώλειακαι, τελικά, οκίνδυνος ίδ κατάγματος εξαρτώνται από τους γενετικούς, ορμονικούς, παθολογικούς και φαρμακευτικούς παράγοντες που προαναφέραμε

4. ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ Ο οστικός μεταβολισμός συνδέεται άμεσα με τα επίπεδα των ορμονών του φύλου Μετά την εμμηνόπαυση αυξάνει ο ρυθμός οστικής ανακατασκευής, η αύξηση όμως της οστικής απορρόφησης είναι μεγαλύτερη της οστικής σύνθεσης ύθ με αποτέλεσμα την απώλεια οστικής μάζας

4. ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ Μετά την εμμηνόπαυση παρουσιάζεται απότομη αύξηση του κινδύνου κατάγματος, αρχικά του καρπού και των σπονδύλων και αργότερα του ισχίου

4. ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ Γιατί η οστεοπόρωση προσβάλλει κυρίως τις γυναίκες και όχι τους άνδρες, σε αναλογία είναι 7 προς 1; Τούτο οφείλεται στο ότι οι γυναίκες έχουν χαμηλότερη κορυφαία οστική μάζα από τους άνδρες και σε μία σχετικά νέα ηλικία χάνουν οστούν με ταχύτερο ρυθμό

4. ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ Σύμφωνα με τη Διεθνή Εταιρεία Κλινικής Πυκνομετρίας (International Society for Clinical i Densitometry, ISCD), το κριτήριο για τη διάγνωση της οστεοπόρωσης είναι η οστική πυκνότητα με τη μέθοδο DEXA (Dual Energy X- ray Absorptiometry) Αξιολογείται η μέση οστική πυκνότητα και ειδικότερα η σύγκρισή της με την αντίστοιχη τιμή της μέσης κορυφαίας οστικής πυκνότητας υγειών γυναικών (Τ-score) Η σύγκρισή της με τη μέση οστική πυκνότητα υγιών ατόμων ίδιου φύλου και ίδιας ηλικίας εμπεριέχει τον δείκτη (Ζ-score)

4. ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ Τιμές Τ-score μεγαλύτερες από -1 SD εκτιμούν φυσιολογική BMD Τιμές Τ-score μεταξύ -1 SD και -2.5 SD αξιολογούν χαμηλή BMD, οστεοπενία Τιμές Τ-score μικρότερες από -2.5 SD θέτουν διάγνωση οστεοπόρωσης Για τις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες η διάγνωση της ς μμ ς γ ς γ ς οστεοπόρωσης στηρίζεται στο Ζ-score

4. ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ Μόνο το 50% των γυναικών θα αποκτήσουν ουν οστική πυκνότητα μικρότερη των -2,5SD Μόνο το 20% των γυναικών θα υποστούν κάταγμα Γιατί λοιπόν η οστεπόρωση δεν προσβάλει όλες τις γυναίκες; Οι γυναίκες που συνδυάζουν χαμηλή κορυφαία οστική πυκνότητα και αυξημένο ρυθμό οστικής απώλειας έχουν μεγαλύτερες πιθανότητες να πέσουν σε τόσο χαμηλό επίπεδο οστικής πυκνότητας, ώστε να παρουσιάσουν οστεοπορωτικά κατάγματα

4. ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ Η παρουσία οιστρογονικών ργ υποδοχέων (ΕR) στους οστεοβλάστες και οστεοκλάστες πιθανολογεί μια απευθείας δράση των οιστρογόνων Στους οστεοκλάστες τα οιστρογόνα εμποδίζουν την σύνθεση λυσοσωμικών ενζύμων με αποτέλεσμα τη μείωση της οστικής απορρόφησηςε Με έμμεση δράση περιορίζουν τη δραστηριότητα των οστεοκλαστών ρυθμίζοντας τη μεταβίβαση διακυτταρικών μηνυμάτων από τους οστεοβλάστες στις πρόδρομες μορφές οστεοκλαστών, αναστέλλοντας έτσι τη διεργασία της οστεοκλαστογένεσης

4. ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ Τα οιστρογόνα εμποδίζουν την έκφραση της οστεοβλαστικής-προέλευσης κυτοκίνης IL-6, μειώνοντας έτσι την οστική απορρόφηση, ενώ αντίθετα κατά την εμμηνόπαυση η σύνθεση της IL-6 αυξάνεται Τέλος, τα οιστρογόνα διεγείρουν τη σύνθεση του αυξητικού παράγοντα των όγκων-β (TGF-β), ο οποίος είναι παράγων οστεοβλαστικής προέλευσης και εμποδίζει τη δράση των οστεοκλαστών

4. ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ Το κάταγμα επηρεάζει σημαντικά την ποιότητα ζωής της εμμηνοπαυσιακής γυναίκας, αυξάνει τη νοσηρότητα η και θνησιμότητα η και επιβαρύνει την οικονομία της χώρας Το 20-30% των γυναικών με κάταγμα του ισχίου θα πεθάνουν μέσα στον πρώτο χρόνο, ενώ ανεξάρτητα από την θέση του κατάγματος, μόνο στο 50 % των καταγματιών θα αποκατασταθεί θίη προ του κατάγματος λειτουργικότητα μετά από 1 χρόνο Επομένως, η πρόληψη και αντιμετώπιση της οστικής απώλειας έχει μεγάλη σημασία

5. Ν. ΑLZHEIMER Η ανεπάρκεια των οιστρογόνων φαίνεται να έχει επιδράσεις στο ΚΝΣ, που μόνο πρόσφατα έγιναν γνωστές Οι περιεμμηνοπαυσιακές γυναίκες συχνά εμφανίζουν δυσκολία στη συγκέντρωση και απώλεια της βραχυχρόνιας μνήμης Τα συμπτώματα μ αυτά έχουν αποδοθεί είτε στην επίδραση του γήρατος μόνο, είτε στην στέρηση του ύπνου που προκαλείται από τις εξάψεις Τα οιστρογόνα φαίνεται να έχουν άμεση επίδραση στις διανοητικές λειτουργίες και έχει αποδειχθεί ότι η ορμονική θεραπεία βελτιώνει και τη βραχυχρόνια μνήμη

5. Ν. ΑLZHEIMER Ένα από τα πλέον ενδιαφέροντα πεδία έρευνας είναι ο πιθανός ρόλος της οιστρογονοθεραπείας ργ ρ στην πρόληψη και την αγωγή της νόσου Alzheimer Τα στοιχεία δείχνουν ότι ο κίνδυνος ανάπτυξης της νόσου Alzheimer μπορεί να μειωθεί Αν και δεν έχει ακόμα καθοριστεί ο ακριβής ρόλος της ανεπάρκειας των οιστρογόνων στην νόσο Alzheimer, οι προεκτάσεις αυτού του ευρήματος στον γηράσκοντα πληθυσμό είναι προφανής Η εμφάνιση της νόσου θα τετραπλασιαστεί στα επόμενα 50 χρόνια Στην ηλικία των 75 ετών το 40% των γυναικών θα Στην ηλικία των 75 ετών το 40% των γυναικών θα εκδηλώσει τη νόσο

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΗΣ Τουλάχιστον 6 μήνες αμηνόρροιας Προσδιορισμός ρ FSH, LH και Ε2

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΗΣ Αρχίζοντας περίπου στην ηλικία των 40 ετών, ο συνήθης έλεγχος ρουτίνας πρέπει να περιλαμβάνει και έλεγχο για προβλήματα που σχετίζονται με τις ορμονικές αλλαγές Πρέπει πάντα να τίθενται ερωτήματα σε σχέση με τις αλλαγές στην έμμηνο ρύση, ανώμαλη αιμορραγία, εξάψεις, διαταραχές του ύπνου και της σεξουαλικής λειτουργίας

Ανώμαλη αιμορραγία Κατά την κλιμακτήριο, έχει υπολογιστεί ότι ανωμαλίες στην εμμηνορρυσία εμφανίζονται στις μισές γυναίκες. Η αιμορραγία μπορεί να είναι ακανόνιστη, βαριά ή παρατεταμένη Στις περισσότερες περιπτώσεις, η μητρορραγία σχετίζεται με ανωοθυλακιορρηκτικούς κύκλους. Αυτή η διακοπή του μοντέλου που ακολουθούσε η έμμηνος ρύση, έχει αποδοθεί στην σταδιακή μείωση του αριθμού των ωοθυλακίων που λειτουργούν κανονικά, όπως αυτή αντανακλάται από τη σταδιακή αύξηση των επιπέδων της FSH Πρέπει να υποπτευόμαστε τον καρκίνο του ενδομητρίου σε κάθε περιεμμηνοπαυσιακή γυναίκα με ανώμαλη αιμορραγία από την μήτρα. Μετά την εμμηνόπαυση, ο συνολικός επιπολασμός του καρκίνου του ενδομητρίου είναι περίπου 0,1% των γυναικών ανά έτος, αλλά σε γυναίκες με ανώμαλη αιμορραγία από τη μήτρα είναι περίπου 10%

Αμηνόροια Το πιο εμφανές σύμπτωμα της διακοπής της κυκλικής λειτουργίας των ωοθηκών είναι η παρατεταμένη αμηνόρροια Η διακοπή της εμμηνορρυσίας δείχνει ότι το ποσό των οιστρογόνων που παράγεται από τις ωοθήκες δεν είναι πια αρκετό να προάγει την ανάπτυξη του ενδομητρίου και η απουσία της κυκλικής παραγωγής προγεστερόνης συνοδεύεται από απουσία της αιμορραγίας εκ διακοπής Οποιαδήποτε ανώμαλη αιμορραγία συμβεί αργότερα χρησιμεύει σαν προειδοποίηση για πιθανή κακοήθεια και είναι εμφανής και στην ασθενή και στο γιατρό της

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΗΣ Ωοθυλακιοτρόπος ορμόνη (FSH) Το πιο σταθερό εύρημα στην κλιμακτήριο είναι η αύξηση των επιπέδων της FSH στον ορό. Στις γυναίκες με έμμηνη ρύση, η FSH την 3η ημέρα του κύκλου πρέπει να είναι 5-10 IU/Ι σε ωοθήκες που λειτουργούν κανονικά. Αυξημένα επίπεδα FSH (10-25 IU/Ι) δείχνουν μια σχετική ανθεκτικότητα της ωοθήκης συμβατή με κλιμακτήριο, ακόμα κι αν τα επίπεδα οιστραδιόλης είναι στα φυσιολογικά επίπεδα Με βάση τη φυσιολογία, αυτό είναι αποτέλεσμα της μειωμένης παραγωγής ανασταλτίνης από τα ωοθυλάκια κατά την τελευταία δεκαετία της εμμηνορρυσιακής λειτουργίας των ωοθηκών. Επίπεδα FSH > 40 IU/L είναι συμβατά με πλήρη διακοπή της λειτουργίας των ωοθηκών Όμως η λειτουργία των ωοθηκών μπορεί να επαναρχίζει και να ξαναδιακόπτεται για πολλά χρόνια. Έτσι, γυναίκες με αμηνόρροια και FSH > 40 IU/L μπορεί να έχουν πάλι εμμηνορρυσία για κάποιο μικρό χρονικό διάστημα δά στο μέλλον και κάποια φορά να επιτύχουν και κύηση