Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη διάγνωση και παρακολούθηση διαταραχών λειτουργίας του θυρεοειδούς σε ενήλικες

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη διάγνωση και παρακολούθηση διαταραχών λειτουργίας του θυρεοειδούς σε ενήλικες"

Κλυταιμνήστρα Αλεξιάδης
8 χρόνια πριν
Προβολές:

Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη διάγνωση και παρακολούθηση διαταραχών λειτουργίας του θυρεοειδούς σε ενήλικες Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ) Εργαστήριο Κλινικών Κατευθυντηρίων Οδηγιών για

1 Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη διάγνωση και παρακολούθηση διαταραχών λειτουργίας του θυρεοειδούς σε ενήλικες Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ) Εργαστήριο Κλινικών Κατευθυντηρίων Οδηγιών για εργαστηριακές εξετάσεις στην ΠΦΥ Υπουργείο Υγείας, Οκτώβριος Ιανουάριος 2015 Δρ Γιώργος Αθανασίου / Δρ Ελένη Ιωάννου / Δρ Νίκος Παναγίδης / Δρ Ευγενία Χριστοδούλου Πεδίο εφαρμογής των κατευθυντηρίων οδηγιών Ανίχνευση της δυσλειτουργίας θυρεοειδούς σε ενήλικες (>19 ετών) Παρακολούθηση ενηλίκων ασθενών που έλαβαν ή λαμβάνουν θεραπεία για διαταραχές της λειτουργίας του θυροειδούς 1

Αθανασίου / Δρ Ελένη Ιωάννου / Δρ Νίκος Παναγίδης / Δρ Ευγενία Χριστοδούλου Πεδίο εφαρμογής των κατευθυντηρίων οδηγιών Ανίχνευση της

Παθοφυσιολογία (συνέχεια) Ο θυρεοειδής αδένας παράγει τρεις ορμόνες: 1. θυροξίνη ή τετραϊωδοθυρονίνη (Τ4) 2. τριιωδοθυρονίνη (Τ3) - ρυθμίζουν το μεταβολισμό όλων των ιστών 3.

2 Παθοφυσιολογία (συνέχεια) Ο θυρεοειδής αδένας παράγει τρεις ορμόνες: 1. θυροξίνη ή τετραϊωδοθυρονίνη (Τ4) 2. τριιωδοθυρονίνη (Τ3) - ρυθμίζουν το μεταβολισμό όλων των ιστών 3. καλσιτονίνη - ελαττώνει τα επίπεδα του ασβεστίου του αίματος. Η σύνθεση και. η έκκριση των θυρεοειδικών ορμονών ρυθμίζεται από τη θυρεοειδοτρόπο ορμόνη (TSH) που παράγεται στην υπόφυση, η οποία, με τη σειρά της, εξαρτάται από την έκκριση της θυρεοεκλυτικής ορμόνης (TRH) που παράγεται στον υποθάλαμο TSH - Η κύρια εξέταση για την αξιολόγηση της λειτουργίας του θυροειδούς Φυσιολογική τιμή Αποκλεισμός πλείστων νοσημάτων θυροειδή - Πρωτοπαθής υποθυροειδισμός TSH Αυξημένη τιμή Μειωμένη τιμή - Ανάρρωση από σοβαρή ασθένεια - Υπερλειτουργία υπόφυσης (δευτεροπαθής υπερθυροειδισμός, πχ αδενώματα) - Πρωτοπαθής υπερθυροειδισμός: νόσος Graves, τοξική πολυοζώδης βρογχοκήλη, T3 τοξίκωση - Ιατρογενής υπερθυροειδισμός - Δευτεροπαθής υποθυροειδισμός: νόσος υποθαλάμου ή υπόφυσης (it4,it3) - Ευθυροειδισμός: ESS, Φάρμακα (κορτικοειδή, οκτρεοτίδη, ντοπαμίνη) 2

η έκκριση των θυρεοειδικών ορμονών ρυθμίζεται από τη θυρεοειδοτρόπο ορμόνη (TSH) που παράγεται στην υπόφυση, η οποία, με τη σειρά της, εξαρτάται από την έκκριση της θυρεοεκλυτικής ορμόνης (TRH) που

3 Κλινικά Σύνδρομα ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ Ανεπάρκεια θυρεοειδικών ορμονών Γενικευμένη ελάττωση μεταβολικών διεργασιών ΥΠΕΡΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ ΘΥΡΕΟΤΟΞΙΚΩΣΗ Ψηλά επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών στην κυκλοφορία Αύξηση των μεταβολικών διεργασιών Βρογχοκήλη: Διόγκωση του θυρεοειδούς που μπορεί ή όχι να συνοδεύεται από υπέρ ή υπολειτουργία του αδένα. Αντικατοπτρίζει την ανατομική κατάσταση του θυρεοειδούς και όχι με την λειτουργική του κατάσταση Υποκλινική Θυρεοειδική Διαταραχή Μη φυσιολογική βιοχημική μέτρηση θυρεοειδικών ορμονών Χωρίς κλινικά σημεία-συμπτώματα της νόσου Χωρίς ιστορικό θυρεοειδικής διαταραχής ή θεραπείας Συνηθέστερη από τις ίδιες τις νόσους Αυξάνεται με την ηλικία Συνηθέστερη στη λευκή φυλή 3

Αντικατοπτρίζει την ανατομική κατάσταση του θυρεοειδούς και όχι με την λειτουργική του κατάσταση Υποκλινική Θυρεοειδική Διαταραχή Μη φυσιολογική βιοχημική μέτρηση

4 Παράγοντες Κινδύνου Ατομικό ιστορικό νόσου θυρεοειδούς Ιστορικό με βρογχοκήλη Οικογενειακό ιστορικό νόσου θυρεοειδούς Διάγνωση αυτοάνοσου νοσήματος Ιστορικό ακτινοβολίας τραχήλου Φαρμακευτική θεραπεία (Λίθιο και Αμιοδαρόνη) Γυναίκες >50 ετών Ηλικιωμένα άτομα Γυναίκες 6 εβδομάδες - 6 μήνες μετά τον τοκετό Σημεία / Συμπτώματα Υποθυρεοειδισμός Υπερθυρεοειδισμός Αύξηση βάρους Τριχόπτωση Λήθαργος Διαταραχές περιόδου (μηνορραγία) Γνωστικές διαταραχές Κατάθλιψη Δυσκοιλιότητα Βρογχοκήλη Ξηρότητα δέρματος Μειωμένη ανοχή στο κρύο Απώλεια βάρους Τριχόπτωση Αίσθημα παλμών / ταχυκαρδία / κολπική μαρμαρυγή Διαταραχές κύκλου (αμηνόρροια / ολιγομηνόρροια) Διεύρυνση πίεσης σφυγμού Ευερεθιστότητα και τρόμος Μυϊκή αδυναμία Βρογχοκήλη Μειωμένη ανοχή στη ζέστη, εφίδρωση, υγρά χέρια Υπέρταση 4

Λήθαργος Διαταραχές περιόδου (μηνορραγία) Γνωστικές διαταραχές Κατάθλιψη Δυσκοιλιότητα Βρογχοκήλη Ξηρότητα δέρματος Μειωμένη ανοχή στο κρύο Απώλεια βάρους Τριχόπτωση Αίσθημα παλμών / ταχυκαρδία /

5 Ορμόνες Θυρεoειδούς TSH T4 T3 Ερμηνεία Ψηλή Φυσιολογική Φυσιολογική Ήπιος (υποκλινικός) Υποθυρεοειδισμός Ψηλή Χαμηλή Χαμηλή ή Φυσιολογική Υποθυρεοειδισμός Χαμηλή Φυσιολογική Φυσιολογική Ήπιος (υποκλινικός) Υπερθυρεοειδισμός Χαμηλή Ψηλή ή Φυσιολογική Ψηλή ή Φυσιολογική Υπερθυρεοειδισμός Χαμηλή Χαμηλή ή Φυσιολογική Χαμηλή ή Φυσιολογική Σπάνιος Υποφυσιακός (Δευτεροπαθής) Υποθυρεοειδισμός Υποθυρεοειδισμός Eπιπολασμός: 4% γυναίκες, >1% άντρες Εργαστηριακή διάγνωση: htsh, ift4 Κλινική εικόνα Αύξηση βάρους Τριχόπτωση Λήθαργος Διαταραχές περιόδου (μηνορραγία) Γνωστικές διαταραχές Κατάθλιψη Δυσκοιλιότητα Βρογχοκήλη Ξηρότητα δέρματος Μειωμένη ανοχή στο κρύο 5

(Δευτεροπαθής) Υποθυρεοειδισμός http://medlabgr.blogspot.com/2011/05/blog-post_23.

6 Υποθυρεοειδισμός (συνέχεια) Παρακολούθηση / Έλεγχος TSH Μπορεί να επαναληφθεί: τουλάχιστον 8-12 εβδομάδες μετά από αλλαγή της δόσης της θυροξίνης ή μετά από αλλαγή στην κλινική κατάσταση του ασθενούς. Αλλάζει με αργό ρυθμό, συχνές επαναληπτικές εξετάσεις είναι αχρείαστες. Ελέγχεται ετησίως αφού επανέλθει στα φυσιολογικά επίπεδα με την θεραπεία. Αυτό θα επιβεβαιώσει την επάρκεια της δόσης της φαρμακευτική αγωγής καθώς και τη συμμόρφωση του ασθενή με τη θεραπεία. Μέτρηση της ft3 δεν ενδείκνυται σε υποθυρεοειδισμό. Υποκλινικος Υποθυρεοειδισμος - Επιδημιολογικά Δεδομένα ΥΠΟΚΛΙΝΙΚΟΣ ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ Συνηθέστερος σε ηλικιωμένες γυναίκες Στη λευκή φυλή ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟΣ Σε Γυναίκες 4-5% Ηλικίας ετών 8-10% Ηλικίας ετών 17.4% Άνω των 75 ετών Σε Ανδρες 1-3% Ηλικίας ετών 6.2% άνω των 65 Whickham survey 2-5% κάθε χρόνο θα αναπτύξουν υποθυρεοειδισμό. 6

Αυτό θα επιβεβαιώσει την επάρκεια της δόσης της φαρμακευτική αγωγής καθώς και τη συμμόρφωση του ασθενή με τη θεραπεία. Μέτρηση της ft3 δεν ενδείκνυται σε υποθυρεοειδισμό.

7 Υποκλινικός Υποθυρεοειδισμός Κλινική εικόνα: Ασυμπτωματική Εργαστηριακή διάγνωση: Δεν συνιστάται εξέταση ρουτίνας για υποκλινικό υποθυρεοειδισμό (εξαιρέσεις) TSH οριακά αυξημένη ft4 εντός των φυσιολογικών ορίων Παρακολούθηση / Έλεγχος: TSH Υποκλινικός Υποθυρεοειδισμός (συνέχεια) Θεραπεία Τελευταίες μελέτες έδειξαν ότι, η θεραπεία με θυρεοειδικές ορμόνες για υποκλινικό υποθυρεοειδισμό δεν οδήγησε σε βελτίωση της επιβίωσης ή της ποιότητας ζωής του ασθενή. Η θεραπεία για τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό ενδείκνυται όταν: η TSH είναι >10 mu/l η TSH είναι ψηλότερη από το ανώτερο φυσιολογικό όριο, αλλά 10 mu/l και οποιοδήποτε από τα ακόλουθα παρουσιάζεται: αυξημένα επίπεδα αντισωμάτων θυρεοειδικής υπεροξειδάσης (TPO) βρογχοκήλη ισχυρό οικογενειακό ιστορικό αυτοάνοσης νόσο κύηση 7

δεν οδήγησε σε βελτίωση της επιβίωσης ή της ποιότητας ζωής του ασθενή.

Υποκλινικός Υποθυρεοειδισμός (συνέχεια) Συνιστάται έλεγχος TSH σε γυναίκες με ασαφή συμπτωματολογία κατά τη διάρκεια της κύησης ή όταν προγραμματίζουν κύηση ιστορικό βρογχοκήλης με ισχυρό

8 Υποκλινικός Υποθυρεοειδισμός (συνέχεια) Συνιστάται έλεγχος TSH σε γυναίκες με ασαφή συμπτωματολογία κατά τη διάρκεια της κύησης ή όταν προγραμματίζουν κύηση ιστορικό βρογχοκήλης με ισχυρό οικογενειακό ιστορικό αυτοάνοσης νόσου του θυρεοειδούς Υποκλινικός Υπερθυρεοειδισμός- Επιδημιολογικά Δεδομένα ΥΠΟΚΛΙΝΙΚΟΣ ΥΠΕΡΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ Μικρότερη Συχνότητα από Υποκλινικό Υποθυρεοειδισμό Συχνότερη σε Ηλικιωμένες Γυναίκες ΌΧΙ Σπάνια στη μαύρη φυλή ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟΣ 1.5% σε γυναίκες > 60 χρόνων 1% σε άνδρες > 60 χρόνων Whickham survey 1-2% Κάθε χρόνο με TSH ορού μικρότερο από 0,1 mu/l αναπτύσσουν υπερθυρεοειδισμό. 8

ΥΠΟΚΛΙΝΙΚΟΣ ΥΠΕΡΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ Μικρότερη Συχνότητα από Υποκλινικό Υποθυρεοειδισμό Συχνότερη σε Ηλικιωμένες Γυναίκες ΌΧΙ Σπάνια στη μαύρη φυλή

Υποκλινικός Υπερθυρεοειδισμός Εργαστηριακή διάγνωση: TSH οριακά μειωμένη και ft4 φυσιολογικά επιπέδα Κλινική εικόνα: Ασυμπτωματικός Σε ηλικιωμένους ασθενείς με TSH <0,1 mu / L, ο σχετικός κίνδυνος

Μετα-εμμηνοπαυσιακές γυναίκες με υποκλινικό υπερθυρεοειδισμό μπορεί να έχουν αυξημένο ρυθμό οστικής απώλειας.

9 Υποκλινικός Υπερθυρεοειδισμός Εργαστηριακή διάγνωση: TSH οριακά μειωμένη και ft4 φυσιολογικά επιπέδα Κλινική εικόνα: Ασυμπτωματικός Σε ηλικιωμένους ασθενείς με TSH <0,1 mu / L, ο σχετικός κίνδυνος για την κολπική μαρμαρυγή τριπλασιάζεται. Στους ηλικιωμένους υπάρχει ψηλότερος καρδιαγγειακός κίνδυνος και αυξημένος κίνδυνος κατάγματος. Μετα-εμμηνοπαυσιακές γυναίκες με υποκλινικό υπερθυρεοειδισμό μπορεί να έχουν αυξημένο ρυθμό οστικής απώλειας. Οι ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και οστεοπόρωση πρέπει να ελέγχονται για υπερθυρεοειδισμό. Υποκλινικός Υπερθυρεοειδισμός (συνέχεια) Θεραπεία Ο υποκλινικός υπερθυρεοειδισμός πρέπει να θεραπεύεται στους ηλικιωμένους. Ασθενείς με υποκλινικό υπερθυρεοειδισμό που οφείλεται σε πολυ-οζώδη βρογχοκήλη ή ενεργό αδένωμα είναι απίθανο να ρυθμιστούν και είναι συνεπώς πιο πιθανό να επωφεληθούν από τη θεραπεία. Παρακολούθηση / Έλεγχος: TSH και ft4 σε 6-12 μήνες 9

10 Υπερθυρεοειδισμός Επιπολασμός: 2.5% γυναίκες, 0.6% άντρες Διάγνωση: Μειωμένη TSH, Αυξημένη ft4 ή/και ft3 hft3 ή sft3 Εισήγηση να γίνει παραπομπή σε Eνδοκρινολόγο Υπερθυρεοειδισμός (συνέχεια) Αυξημένες τιμές T3 και T4 υποδηλώνουν i. Νόσο Graves ii. Τοξική πολυοζώδη βρογχοκήλη Αυξημένη T3 με φυσιολογική την Τ4 i. T3 τοξίκωση (π.χ. Αυτόνομος όζος) ii. Εξωγενής πρόσληψη της T3 (liothyronine) Αυξημένη T4 με φυσιολογική Τ3 i. Παρατηρείται σε ασθενείς με Υπερθυρεοειδισμό και με ναυτία, έμετο και άρνηση πρόσληψης τροφής λόγω μειωμένης μετατροπής της Τ4 σε Τ3 Επαναμέτρηση τηςtsh τουλάχιστον τρεις μήνες μετά τη θεραπεία, λόγω του ότι η έκκριση της ορμόνης TSH από την υπόφυση μπορεί να κατασταλεί για παρατεταμένες περιόδους μετά από υπερθυρεοειδισμό. 10

Νόσο Graves ii. Τοξική πολυοζώδη βρογχοκήλη Αυξημένη T3 με φυσιολογική την Τ4 i. T3 τοξίκωση (π.χ. Αυτόνομος όζος) ii.

11 Nόσος θυρεοειδούς και κύηση Εισήγηση να γίνει παραπομπή σε ενδοκρινολόγο Μειωμένη TSH μπορεί να είναι φυσιολογικό εύρημα στο πρώτο τρίμηνο της κύησης. Φυσιολογική ft4 αποκλείει τον υπερθυρεοειδισμό Θεραπεία υποκατάστασης με θυροξίνη Ίσως χρειαστεί να αυξηθεί κατά 25-50% κατά την κύηση, ειδικά στο πρώτο τρίμηνο Συνιστάται υπολογισμός τηςtsh κάθε τρίμηνο. Υπερθυρεοειδισμός: Παρακολούθηση από ειδικό όταν προγραμματίζεται κύηση ή κατά τη διάρκεια της κύησης. Μη θεραπευμένη θυρεοειδική νόσος ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ ΥΠΕΡΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ Εύκολη Κόπωση Διανοητική Εκπτωση Καρδιακή Εκπτωση Αύξηση Βάρους Αυξημένα Επίπεδα Λιπιδίων Κολπική Μαρμαρυγή Συμφορητική Καρδιακή Ανεπάρκεια Οστεοπόρωση Νευροψυχιατρικές Διαταραχές 11

υπολογισμός τηςtsh κάθε τρίμηνο. Υπερθυρεοειδισμός: Παρακολούθηση από ειδικό όταν προγραμματίζεται κύηση ή κατά τη διάρκεια της κύησης.

12 Σύνδρομο νοσούντος ευθυρεοειδικού (ESS) Οφείλεται σε διαταραχή του άξονα Υ-Υ-Θ από μη θυροειδική νόσο. Σχεδόν οποιαδήποτε ασθένεια, μπορεί να το προκαλέσει Οι ηλικιωμένοι είναι πιο ευαίσθητοι (συνυπάρχουσες χρόνιες παθήσεις) Συνήθως ft3, ft4 κφ ή. Η TSH μπορεί να είναι χαμηλή ή φυσιολογική. Αυξημένη rt3 Κατά τη ανάρρωση η TSH μπορεί να επανέλθει στο φυσιολογικό ή να αυξηθεί Μη φυσιολογικά αποτελέσματα σε ασθενείς πρέπει να ερμηνεύονται με προσοχή. Το ESS είναι η πιο πιθανή εξήγηση, παρά πραγματική θυρεοειδική νόσος. Τα επίπεδα της TSH πρέπει να ερμηνεύονται με προσοχή σε άτομα που νοσηλεύονται, εκτός εάν οι τιμές είναι < 0,1 ή > 20 mu/l. Θεραπεία με θυροξίνη δεν προσφέρει κάποιο θεραπευτικό όφελος και δεν πρέπει να χορηγείται σε ασθενείς με ESS. 12

Αυξημένη rt3 Κατά τη ανάρρωση η TSH μπορεί να επανέλθει στο φυσιολογικό ή να αυξηθεί Μη φυσιολογικά αποτελέσματα σε ασθενείς πρέπει να ερμηνεύονται με προσοχή.

Συμπερασματικά TSH i. Διάγνωση (Υπερθυρεοειδισμός / Υποθυρεοειδισμός) ii. Παρακολούθηση θεραπείας υποθυρεοειδισμού (επάρκεια δόσης) ft4 i. Kαθορισμός υποθυρεοειδισμού (υποκλινικός ή κλινικός) ii.

13 Συμπερασματικά TSH i. Διάγνωση (Υπερθυρεοειδισμός / Υποθυρεοειδισμός) ii. Παρακολούθηση θεραπείας υποθυρεοειδισμού (επάρκεια δόσης) ft4 i. Kαθορισμός υποθυρεοειδισμού (υποκλινικός ή κλινικός) ii. Καθορισμός υπερθυρεοειδισμού (υποκλινικός ή κλινικός) iii. Παρακολούθηση θεραπείας υπερθυροειδισμού ft3 i. Μέτρηση της ft3 δεν ενδείκνυται σε υποθυρεοειδισμό ii. Η μέτρηση ft3 σε ασθενείς με υποψία υπερθυρεοειδισμού σπάνια ενδείκνυται iii. Πιθανή ft3 τοξίκωση Πρόληψη Οι εξετάσεις ρουτίνας για την λειτουργία του θυρεοειδούς Δεν συνιστώνται σε ασυμπτωματικούς ασθενείς. 13

Παρακολούθηση θεραπείας υπερθυροειδισμού ft3 i. Μέτρηση της ft3 δεν ενδείκνυται σε υποθυρεοειδισμό ii.

Σχετικά έγγραφα

Πεδίο Εφαρμογής. Πρόληψη και Παράγοντες Κινδύνου

Πεδίο Εφαρμογής. Πρόληψη και Παράγοντες Κινδύνου Εξετάσεις λειτουργίας του θυρεοειδούς: διάγνωση και παρακολούθηση των διαταραχών λειτουργίας του θυρεοειδούς σε ενήλικες για την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας Πεδίο Εφαρμογής Οι παρούσες κατευθυντήριες οδηγίες