ΙΕ ΕΚΠΑΙ ΕΥΤΙΚΗ ΣΕΙΡΑ ΤΜΗΜΑ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΙΟΙΚΗΣΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΙΟΙΚΗΣΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΕΛΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΘΕΜΑ: «ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΕΞΕΛΙΞΗ ΚΑΙ ΠΑΡΟΥΣΑ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΟΥ ΕΛΛΗΝΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΥΓΕΙΑΣ» ΕΠΙΒΛΕΠΟΥΣΑ: ΒΙΛΜΑ ΚΑΡΑΓΙΑΝΝΗ ΣΠΟΥ ΑΣΤΡΙΑ: ΙΩΑΝΝΑ ΠΑΝΟΣΚΑΛΤΣΗ ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ 2004
ΠΕΡΙΛΗΨΗ Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι η παρουσίαση της ιστορικής εξέλιξης του ελληνικού συστήµατος υγείας και η συνοπτική καταγραφή της παρούσας κατάστασής του. Η ιστορική εξέλιξη του ελληνικού υγειονοµικού συστήµατος γίνεται κατανοητή µέσα από τη σχηµατική διάκριση τεσσάρων περιόδων, όπου συγκεκριµένα πολιτικοκοινωνικο-οικονοµικο-ιδεολογικά δεδοµένα και συνθήκες σηµατοδότησαν την πορεία εξέλιξης και διαµόρφωσης του συστήµατος υγείας. Φτάνοντας µέχρι την σύγχρονη εποχή, καταγράφεται η παρούσα κατάσταση του τοµέα υγείας µέσα από την παρουσίαση του τρόπου οργάνωσης και λειτουργίας των υπηρεσιών υγείας τόσο του δηµόσιου όσο και του ιδιωτικού τοµέα, του επιπέδου οργάνωσης των υπηρεσιών περίθαλψης και των πηγών χρηµατοδότησης των υπηρεσιών υγείας. Βασική επιδίωξη ενός ορθολογικού τρόπου οργάνωσης του συστήµατος υγείας αναγνωρίζεται ότι είναι η εξασφάλιση του πολύτιµου αγαθού της υγείας σε όλους τους πολίτες και η ευηµερία του κοινωνικού συνόλου. Στα πλαίσια αυτά, αναφέρονται ενδεικτικά τα σηµεία εκείνα που θεωρούνται ως οι κύριες αδυναµίες του ελληνικού συστήµατος υγείας και επισηµαίνονται οι προοπτικές που υπάρχουν για την ποιοτική βελτίωση και αναβάθµιση των παρεχόµενων υπηρεσιών υγείας. SUMMARY This assignment aims to present the historical evolution of the Greek Health System as well as its present condition. The historical evolution of the Greek Health System becomes clear through the presentation of the four main historical periods and their socio-politic-economic characteristics that influenced the way the health system was developed and structured. The present condition of the health sector is further discussed and, in particular, the way the health services are organized both in the public and the private sector. The welfare of all the citizens through a well-organized health system is recognized to be the main goal of every modern state. Furthermore, the main weaknesses of the present health system are discussed and the future perspectives of its amelioration are presented.
ΛΕΞΕΙΣ-ΚΛΕΙ ΙΑ Ιστορική εξέλιξη, συστήµατα υγείας, Εθνικό Σύστηµα Υγείας (Ε.Σ.Υ.), πρωτοβάθµια φροντίδα υγείας, δευτεροβάθµια φροντίδα υγείας, τριτοβάθµια φροντίδα υγείας, κέντρα υγείας, περιφερειακά ιατρεία, περιφερειακά συστήµατα υγείας, αναµόρφωση συστήµατος υγείας.
ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΕΙΣΑΓΩΓΗ: ΜΟΡΦΕΣ ΣΥΣΤΗΜΑΤΩΝ ΥΓΕΙΑΣ...1 Τα εθνικά συστήµατα υγείας (το πρότυπο του Beveridge)...2 Το σύστηµα κοινωνικής ασφάλισης (το πρότυπο του Bismark)...4 Το Φιλελεύθερο Σύστηµα Υγείας (το πρότυπο της ιδιωτικής ασφάλισης)...5 ΜΕΡΟΣ ΠΡΩΤΟ:...8 ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΟΥ ΕΛΛΗΝΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΥΓΕΙΑΣ...8 1. Γενικά...8 2. Περιγραφή των ιστορικών περιόδων του συστήµατος υγείας...9 2.1 1 η Περίοδος: Από την Εθνική Ανεξαρτησία µέχρι το 1922...9 2.2 2 η Περίοδος: Από το 1922 µέχρι το 1953...11 2.3 3 η Περίοδος: Από το 1953 µέχρι το 1981...14 2.4 Η περίοδος από το 1981 µέχρι σήµερα...20 2.4.1 Νόµος 1397/1983...21 2.4.2 Νόµος 2071/1992...26 2.4.3 Νόµος 2194/1994...29 2.4.4 Νόµος 2519/1997...33 2.4.5 «Υγεία για τον Πολίτη»...34 2.4.6 Νόµος 2889/2001...36 3. Συµπεράσµατα...39 ΜΕΡΟΣ ΕΥΤΕΡΟ:...41 ΠΑΡΟΥΣΑ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΟΥ ΤΟΜΕΑ ΥΓΕΙΑΣ...41 1. Γενικά...41 2. Έννοια της πολιτικής υγείας...41 2.1 είκτες µέτρησης του επιπέδου υγείας...44 2.1.1 είκτης θνησιµότητας...45 2.1.2 είκτες νοσηρότητας...47 2.1.3 Το προσδόκιµο επιβίωσης...49 2.2 ηµογραφική γήρανση του πληθυσµού...50 3. Οργάνωση και λειτουργία των υπηρεσιών υγείας στην Ελλάδα...51 3.1 Περιγραφή οντοτήτων του συστήµατος υγείας...54 3.1.1 Οντότητες δηµόσιου συστήµατος υγείας:...55 3.1.2 Οντότητες υγειονοµικού συστήµατος...57 3.1.3 Οντότητες εξωτερικού περιβάλλοντος...58
3.2 Αποκέντρωση των υπηρεσιών υγείας Μονάδες πρωτοβάθµιας φροντίδας και δευτεροβάθµιας περίθαλψης...59 3.2.1 Ο ηµόσιος Τοµέας της Υγείας...60 3.2.1.1 Πρωτοβάθµια και Εξωνοσοκοµειακή Φροντίδα...60 3.2.1.2 ευτεροβάθµια και νοσοκοµειακή φροντίδα...70 3.2.2 Ο Ιδιωτικός Τοµέας της Υγείας...72 4. Πηγές χρηµατοδότησης των υπηρεσιών υγείας στην Ελλάδα...74 4.1 Ο Κρατικός Προϋπολογισµός...75 4.2 Η Κοινωνική Ασφάλιση...76 4.3 Οι Ιδιωτικές Πληρωµές...77 5. Συµπεράσµατα...79 ΓΕΝΙΚΑ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΚΑΙ ΠΡΟΟΠΤΙΚΕΣ...81 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ...86
ΕΙΣΑΓΩΓΗ: ΜΟΡΦΕΣ ΣΥΣΤΗΜΑΤΩΝ ΥΓΕΙΑΣ Στην πορεία της κοινωνικοοικονοµικής εξέλιξης, εµφανίστηκαν ποικίλες εκδοχές σχετικά µε το εννοιολογικό περιεχόµενο της υγείας, οι οποίες ήταν άµεσα συνδεδεµένες µε τις διαφορετικές κοινωνικές συνθήκες που επικρατούσαν σε διάφορες περιόδους. Οι διαφορετικές προσεγγίσεις στο ζήτηµα του προσδιορισµού της υγείας σε θεωρητικό επίπεδο αποκτούν ιδιαίτερη σηµασία, λόγω του ότι µε αφετηρία τις κυρίαρχες απόψεις, οδηγούµαστε σε αντίστοιχες πολιτικές υγείας και µορφές υγειονοµικών συστηµάτων. Ενώ λοιπόν η µελέτη της θεωρητικής διάστασης του αγαθού υγεία έχει να επιδείξει µια σειρά από διαφορετικές προσεγγίσεις (Παραδοσιακή Ιατρική, Ατοµική, Μαρξιστική, Κοινωνικο-οικολογική, κλπ), αναφορά θα γίνει στην οικονοµική προσέγγιση, η οποία περιλαµβάνει τις απόψεις δύο οικονοµικών σχολών µε επίκεντρο της αντιπαράθεσης τον χαρακτηρισµό της υγείας είτε ως δηµόσιο είτε ως ιδιωτικό αγαθό. Η επιλογή, βέβαια, του ενός ή του άλλου χαρακτηρισµού καθορίζει και τον τρόπο χρηµατοδότησης του συστήµατος υγείας. Στις αρχές της δεκαετίας του 1960, υποστηρίχθηκε έντονα από µία οµάδα οικονοµολόγων (όπως οι Lees, J. και S. Jewkes, S. Wiseman Jr. και άλλοι) ότι η υγεία αποτελεί ιδιωτικό αγαθό και θα µπορούσε να αφεθεί στις δυνάµεις της αγοράς, προκειµένου να επιτευχθεί µια ορθολογική κατανοµή των πόρων της. Σήµερα έχει γίνει σχεδόν από κοινού αποδεκτό ότι η υγεία είναι κοινωνικό αγαθό, χωρίς ωστόσο αυτό να σηµαίνει ότι αναιρούνται οι ιδιότητές της ως καταναλωτικού και επενδυτικού αγαθού 1. Η κεντρική φιλοσοφική αρχή της σχολής αυτής (ο Arrow, ο Culyer, ο Pauly, ο Sorkin, κ.α.) είναι ότι οι υπηρεσίες υγείας πρέπει να κατανέµονται βάσει των πραγµατικών αναγκών υγείας και όχι βάσει του εισοδήµατος ή της αγοραστικής δύναµης του ατόµου. Σε µία σύγχρονη κοινωνία δεν πρέπει να αποκλείεται κανένα άτοµο από το δικαίωµα για φροντίδα υγείας εάν αυτό δεν έχει τη δυνατότητα να καταβάλλει την τιµή της. Τα ιδεολογικά επιχειρήµατα των δύο κυρίαρχων τάσεων στο πεδίο των θεωρητικών συγκρούσεων για την υγεία επικεντρώνονται στο βασικό ερώτηµα πολιτικού χαρακτήρα, που αφορά στην επιλογή ανάµεσα στην εµπλοκή του κράτους στον υγειονοµικό τοµέα και στην εισαγωγή κανόνων αγοράς και ανταγωνισµού στον 1 Καταναλωτικό γιατί καλείται να καλύψει τις άµεσες ανάγκες ενός κοινωνικού συνόλου, και επενδυτικό γιατί επενδύει στο ανθρώπινο κεφάλαιο. 1
τοµέα της υγείας. Στη χώρα µας, η θεωρητική αυτή διαµάχη έγινε σαφής και στην πράξη, αφού επιχειρήθηκαν και οι δύο αντίθετες τάσεις σε επίπεδο υγειονοµικής πολιτικής. Ειδικότερα, η υιοθέτηση των απόψεων που ευνοούσαν την κρατική παρέµβαση και τον δηµόσιο χαρακτήρα των υπηρεσιών υγείας οδήγησαν στη θεσµοθέτηση του Εθνικού Συστήµατος Υγείας στις αρχές της δεκαετίας του 1980, ενώ αντίθετα η ιδεολογική επικράτηση του νεοφιλελευθερισµού στις αρχές της δεκαετίας του 1990, οδήγησε σε πολιτικές ενθάρρυνσης της ιδιωτικοποίησης στον υγειονοµικό τοµέα (Κυριόπουλος, 1995). Στη συνέχεια, παρουσιάζονται οι µορφές των υγειονοµικών συστηµάτων που προκύπτουν ως αποτέλεσµα της αντιµετώπισης της υγείας ως δηµόσιου ή ιδιωτικού αγαθού. Τα τρία κλασικά µοντέλα που έχουν επικρατήσει ως πρότυπα οργάνωσης και διοίκησης των υπηρεσιών υγείας είναι: - το πρότυπο του Beveridge, που βασίζεται στη φιλοσοφία του κρατικού παρεµβατισµού και αναφέρεται στο Εθνικό Σύστηµα Υγείας - το πρότυπο Bismark, που διέπεται από τις αρχές οργάνωσης και διοίκησης ενός κοινωνικο-ασφαλιστικού συστήµατος - το φιλελεύθερο υγειονοµικό πρότυπο, που βασίζεται στη φιλοσοφία της ελεύθερης αγοράς. Τα εθνικά συστήµατα υγείας (το πρότυπο του Beveridge) Τα εθνικά συστήµατα υγείας, µε αντιπροσωπευτικό εκφραστή το National Health Service (NHS) της Μ. Βρετανίας, είχαν ως εµπνευστή τον Άγγλο οικονοµολόγο Beveridge και τη µελέτη του «Το σύστηµα ασφάλισης και των συναφών υπηρεσιών» το 1942. Στο πλαίσιο αυτής της µελέτης, ο Beveridge διαµόρφωσε ένα σχέδιο για τη δηµιουργία του Εθνικού Συστήµατος Υγείας της Βρετανίας (NHS), που θεσµοθετήθηκε το 1946 µε στόχο την παροχή υπηρεσιών υγείας από το κράτος. Με αυτό τον τρόπο, επικράτησε η κεϋνσιανή αντίληψη για τον αναπτυξιακό ρόλο του δηµόσιου τοµέα και την προτεραιότητα του κράτους στην ικανοποίηση των αναγκών για κοινωνικές υπηρεσίες και αγαθά. Μέσα από αυτή την αντίληψη, η διεύρυνση του ρόλου του κράτους και η ενεργότερη παρέµβαση και συµµετοχή του στην οικονοµική και κοινωνική ζωή θα προωθούσαν την οικονοµική άνοδο και παράλληλα θα βελτίωναν τις κοινωνικές και οικονοµικές ανισότητες. 2
Η θέσπιση, εποµένως, του Εθνικού Συστήµατος Υγείας στη Μ. Βρετανία εξυπηρέτησε την αναγκαιότητα της κρατικής παρέµβασης στον υγειονοµικό τοµέα, µε την υγειονοµική κάλυψη όλου του φάσµατος του πληθυσµού, ανεξάρτητα από το εύρος των αναγκών, τόσο σε επίπεδο πρόληψης όσο και σε επίπεδο αποκατάστασης. Το κράτος δεν επιβάλλει τιµή στις υπηρεσίες υγείας αφού η παροχή των υπηρεσιών υγείας διέπεται από τις αρχές της κοινωνικής πρόνοιας. Η παροχή, λοιπόν, αυτή έχει το χαρακτήρα του κοινωνικού δικαιώµατος, µια και το κράτος δεν αναµένει ταυτόχρονη ανταπόδοση από τους πολίτες για την παροχή των υπηρεσιών υγείας. Το αντίτιµο για τη χρήση των υπηρεσιών από τους πολίτες καταβάλλεται µέσω της φορολογίας. Πιο συγκεκριµένα, τα χαρακτηριστικά του Εθνικού Συστήµατος Υγείας είναι τα εξής: Η χρηµατοδότηση του Εθνικού Συστήµατος Υγείας προέρχεται από τη φορολογία. Η κάλυψη του πληθυσµού είναι πλήρης και καθολική. Η χάραξη της υγειονοµικής πολιτικής γίνεται µε βάση τις ανάγκες του πληθυσµού. Ο διαχωρισµός των επιπέδων υγείας σε πρωτοβάθµιο, δευτεροβάθµιο και τριτοβάθµιο µε σκοπό την προσαρµογή της υγειονοµικής πολιτικής στις ιδιαιτερότητες του εκάστοτε πληθυσµού αγροτικού, ηµιαστικού και αστικού για την επίτευξη των καλύτερων δυνατών αποτελεσµάτων. Με βάση έναν κεντρικό σχεδιασµό και προγραµµατισµό, εποµένως, σκοπός ήταν να εξασφαλιστεί η άρση των υγειονοµικών ανισοτήτων µε την ισότιµη κάλυψη του πληθυσµού, η επιλογή προτεραιοτήτων της υγειονοµικής πολιτικής µε γνώµονα τις ανάγκες του πληθυσµού, η άρση των περιφερειακών ανισοτήτων υγείας µέσα από την κατανοµή των υγειονοµικών πόρων σύµφωνα µε τις ανάγκες, η δωρεάν παροχή των υπηρεσιών υγείας και η αποκεντρωτική λειτουργία και λήψη αποφάσεων στον τοµέα της υγείας. Ακολουθώντας το παράδειγµα της Βρετανίας, πολλές ευρωπαϊκές χώρες, όπως η Ελλάδα, η Σουηδία και η Ιταλία, δηµιούργησαν Εθνικά Συστήµατα Υγείας. Στις χώρες αυτές, εποµένως, τόσο η παραγωγή των υπηρεσιών υγείας όσο και η κατανοµή των πόρων υγείας ασκούνται από το κράτος (Κυριόπουλος & Νιάκας 1991, Υφαντόπουλος 2003, Κοντούλη-Γείτονα, 1997). 3
Το σύστηµα κοινωνικής ασφάλισης (το πρότυπο του Bismark) Ο Γερµανός καγκελάριος Bismark, µε µία σειρά νόµων που υιοθέτησε το 1880, θεµελίωσε το πρώτο οργανωµένο σύστηµα κοινωνικής ασφάλισης. Το σύστηµα αυτό στηρίζεται χρηµατοδοτικά στα κοινωνικοασφαλιστικά ταµεία µε εισφορές που υπολογίζονται µε βάση το εισόδηµα και τις δυνατότητες πληρωµής, και χαρακτηρίζει τις περισσότερες ευρωπαϊκές χώρες µε αντιπροσωπευτικότερους εµπνευστές την Γαλλία και τη Γερµανία. Στη Γερµανία, ο θεσµός της κοινωνικής ασφάλισης εκφράζεται µέσα από κλάδους ασφάλισης συγκεκριµένων επαγγελµατικών κατηγοριών, ενώ στη Γαλλία έχει οργανωθεί ένα ολοκληρωµένο σύστηµα ασφάλισης υγείας στο πλαίσιο λειτουργίας των ασφαλιστικών ταµείων. Ειδικότερα, τα γνωρίσµατα εκείνα που χαρακτηρίζουν ένα σύστηµα κοινωνικής ασφάλισης είναι τα παρακάτω: Η κάλυψη του πληθυσµού είναι συλλογική, υπηρετώντας την αρχή της κοινωνικής δικαιοσύνης Η ασφαλιστική κάλυψη έχει υποχρεωτικό χαρακτήρα, και η ασφάλιση υγείας θεωρείται καθολικό δικαίωµα ανεξάρτητα από το εισόδηµα και την υγειονοµική κατάσταση των πολιτών. Η χρηµατοδότηση του συστήµατος κοινωνικής ασφάλισης προέρχεται από τις εισφορές των εργοδοτών και των εργαζοµένων. Κριτήριο για την καταβολή των εισφορών είναι το ύψος του εισοδήµατος και οι δυνατότητες πληρωµής των χρηστών των υπηρεσιών υγείας. Οι παραγωγικοί συντελεστές ανήκουν είτε στο ηµόσιο είτε σε ιδιώτες, προσδίδοντας έτσι ένα µικτό πλαίσιο στην προσφορά των υπηρεσιών από τους προµηθευτές. Η κρατική παρέµβαση, στο πλαίσιο ενός τέτοιου συστήµατος είναι θεσµοθετηµένη και συνίσταται τόσο στη χρηµατοδότηση των συστηµάτων κοινωνικής ασφάλισης όσο και στη χάραξη του γενικότερου προγραµµατικού πλαισίου της πολιτικής και της λειτουργίας του συστήµατος κοινωνικής ασφάλισης. Στόχος της κρατικής παρέµβασης είναι η εξασφάλιση της παροχής υπηρεσιών υγείας από τους ασφαλιστικούς φορείς µε τον πιο αποτελεσµατικό και αποδοτικό τρόπο. Ο στόχος αυτός επιτυγχάνεται µέσω της αποκέντρωσης των υπηρεσιών υγείας και της ανάπτυξης ενός Περιφερειακού Συστήµατος Υγείας. Παρόλο που η περιφερειακή οργάνωση των υπηρεσιών υγείας οδηγεί σε περισσότερο αποδοτική και 4
αποτελεσµατική κατανοµή των πόρων υγείας, δεν εξαλείφει ωστόσο τις ανισότητες στον τοµέα της υγείας. Σε αυτό συµβάλλουν τόσο η παρέµβαση των δυνάµεων της αγοράς όσο και η ύπαρξη πολιτικών συµφερόντων. Θεωρείται, ωστόσο, ότι στα Συστήµατα Κοινωνικής Ασφάλισης, η κατανοµή των πόρων υγείας είναι περισσότερο αποτελεσµατική από ό,τι στα Φιλελεύθερα Συστήµατα Υγείας, που εξετάζονται αµέσως παρακάτω (Υφαντόπουλος, 2003). Το Φιλελεύθερο Σύστηµα Υγείας (το πρότυπο της ιδιωτικής ασφάλισης) Το Φιλελεύθερο Σύστηµα Υγείας, ή αλλιώς το σύστηµα ιδιωτικής ασφάλισης, χαρακτηρίζεται από τη λειτουργία ενός συστήµατος τιµών το οποίο διαµορφώνει την αγορά και παροχή των υπηρεσιών υγείας, µε κριτήριο τη ζήτηση που εκδηλώνεται για αυτές. Η υγειονοµική κάλυψη, στο σύστηµα αυτό, παρέχεται µέσω της ιδιωτικής κάλυψης και δεν είναι υποχρεωτική καθώς αποτελεί προσωπική υπόθεση που απορρέει από την ελευθερία επιλογής του καθενός και το εισόδηµα που διαθέτει ο χρήστης των υπηρεσιών υγείας. Αναµφίβολα, τίθεται το ζήτηµα κατά πόσο το φιλελεύθερο αυτό µοντέλο υπακούει στις αρχές της ισότητας και της προσβασιµότητας όλων των πολιτών στις υπηρεσίες υγείας. Στις ΗΠΑ, που αποτελούν το σηµαντικότερο εκπρόσωπο του Φιλελεύθερου Συστήµατος Υγείας, οι υπηρεσίες υγείας παρέχονται στους πολίτες µέσω των συστηµάτων ιδιωτικής ασφάλισης. Οι ενδιαφερόµενοι υπογράφουν συµβόλαια µε τις ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες καταβάλλοντας κάθε χρόνο ή κάθε µήνα ένα ποσό που αντιπροσωπεύει το ασφάλιστρο. Έτσι, η χρηµατοδότηση προέρχεται από τις ασφαλιστικές εισφορές των ενδιαφερόµενων πολιτών προς τους ιδιωτικούς ασφαλιστικούς φορείς, και διαφοροποιείται ανάλογα µε τα προσωπικά χαρακτηριστικά και τους κινδύνους που διατρέχει ο ασφαλισµένος. Οι ιδιωτικές εταιρείες έχουν εκτιµήσει τους κινδύνους ασθένειας και ατυχήµατος που απειλούν τους απασχολούµενους σε διαφορετικές επαγγελµατικές κατηγορίες και έχουν αναπτύξει προγράµµατα ασφάλισης για κάθε κατηγορία εργαζοµένων. Αποτέλεσµα της εφαρµογής ενός τέτοιου συστήµατος στις ΗΠΑ είναι το 30% περίπου του πληθυσµού να είναι ανασφάλιστοι ή υποασφαλισµένοι,, τη στιγµή που το αντίστοιχο ποσοστό των εθνικών συστηµάτων κυµαίνεται από 1% έως 2% του πληθυσµού. Επίσης, το µεγαλύτερο ποσοστό του πληθυσµού (74%) είναι ασφαλισµένοι σε ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες, µε την παροχή υγειονοµικής φροντίδας να γίνεται είτε από υπηρεσίες που ανήκουν στην ίδια την ασφαλιστική εταιρεία, είτε από 5
συµβεβληµένους φορείς, είτε τέλος σε φορέα της προτίµησης του ασφαλισµένου. Η κρατική συµµετοχή περιορίζεται στα προγράµµατα του «Medicare» και «Medicaid», τα οποία χρηµατοδοτούνται από την κεντρική και τις πολιτειακές κυβερνήσεις και καλύπτουν τα ασθενέστερα στρώµατα του πληθυσµού (φτωχούς, ηλικιωµένους, ανάπηρους, κλπ). Το φιλελεύθερο µοντέλο υγείας χαρακτηρίζεται, εποµένως, από οξείες υγειονοµικές ανισότητες αφού µεγάλο ποσοστό του πληθυσµού παραµένει ανασφάλιστο. Το γεγονός της υγειονοµικής κάλυψης ανάλογα µε τις οικονοµικές δυνατότητες του ασθενή, σε συνδυασµό µε το φαινόµενο της συγκέντρωσης των υπηρεσιών υγείας στα αστικά κέντρα και την αδυναµία εφαρµογής περιφερειακών πολιτικών υγείας οδηγεί στην εµφάνιση προβληµάτων πρόσβασης στις υγειονοµικές υπηρεσίες και στον αποκλεισµό τµηµάτων του πληθυσµού από αυτές. Τα µειονεκτήµατα αυτά που προκύπτουν από τις πολιτικές που αντιµετωπίζουν την υγεία ως ιδιωτικό αγαθό και η επακόλουθη διαπίστωση ότι η εγκαθίδρυση αγοράς υπηρεσιών υγείας πλήρους ανταγωνισµού αποτελεί εγχείρηµα ουσιαστικά ανέφικτο, οδήγησαν στην είσοδο παραγόντων κεντρικού σχεδιασµού, µε αποτέλεσµα στις περισσότερες χώρες, η ιδιωτική ασφάλιση να λειτουργεί συµπληρωµατικά των δηµοσίων σχηµάτων. Στις ίδιες τις ΗΠΑ, επιχειρείται τα τελευταία χρόνια µια µεταρρυθµιστική προσπάθεια, µε τη δηµιουργία των Health Maintenance Organizations (HMO s) και Preferred Provider Organizations (PPO s), για την καθιέρωση ενός συστήµατος ελεγχόµενου ανταγωνισµού 2 και την επίτευξη του στόχου της µεγιστοποίησης της αποδοτικότητας και αποτελεσµατικότητας (Σούλης 1998, Κυριόπουλος & Νιάκας 1994, Κυριόπουλος, 1995). Πρέπει να σηµειωθεί ότι κανένα σύστηµα υγείας σήµερα δεν ακολουθεί το αµιγές πρότυπο της παραδοσιακής µορφής του. Η συζήτηση και διάκριση για το κάθε πρότυπο οργάνωσης και διοίκησης των υπηρεσιών υγείας χωριστά, γίνεται για λόγους ανάλυσης και όχι ταυτοποίησης των εκάστοτε συστηµάτων υγείας µε ένα από αυτά, αφού κανένα σύστηµα υγείας δεν ακολουθεί στην πράξη απόλυτα το πρότυπο της θεωρητικής του προέλευσης. Άλλωστε, δεν υπάρχει ένα ιδανικό σύστηµα φροντίδας υγείας, που να ικανοποιεί πλήρως τις υγειονοµικές ανάγκες ενός πληθυσµού σε 2 Η καθιέρωση ενός συστήµατος ελεγχόµενου ανταγωνισµού συνίσταται στη σύζευξη στοιχείων τόσο από την πλευρά του ανταγωνισµού όσο και από την πλευρά της κοινωνικής πολιτικής, µε τρόπο που θα εξασφαλίζει την ύπαρξη συνθηκών ισότητας και αποδοτικότητας στο σύστηµα υγείας. 6
τοπικό, περιφερειακό και εθνικό επίπεδο. Κάθε χώρα, σύµφωνα µε τα κοινωνικά, οικονοµικά, υγειονοµικά, ιστορικά και γεωφυσικά χαρακτηριστικά της, έχει αναπτύξει αντίστοιχα και το ανάλογο σύστηµα υγείας που εξυπηρετεί τις συγκεκριµένες ανάγκες και ιδιαιτερότητες που έχει. Σηµαντικές, ωστόσο, συγκλίσεις, παρατηρούνται µεταξύ των ευρωπαϊκών συστηµάτων ως προς τη δοµή τους τα τελευταία χρόνια και µέσα στα πλαίσια της ευρωπαϊκής ενοποίησης. Κοινό χαρακτηριστικό τους είναι η επικράτηση των µικτών συστηµάτων υγείας είτε µε τη µορφή των συστηµάτων κοινωνικής ασφάλισης είτε εθνικών συστηµάτων υγείας. Κοινή συνιστώσα των µεταρρυθµίσεων, που έχουν τα τελευταία χρόνια υιοθετήσει τα ευρωπαϊκά συστήµατα υγείας, είναι η διασφάλιση ενός ικανοποιητικού επιπέδου υγείας του συνολικού πληθυσµού, βασισµένη στα κριτήρια της ισότητας, της κοινωνικής δικαιοσύνης και της συγκράτησης του κόστους (Κοντούλη-Γείτονα, 1997). Ούτε η Ελλάδα, εποµένως, εντάσσεται πιστά σε ένα συγκεκριµένο πρότυπο και µοντέλο οργάνωσης και λειτουργίας των υπηρεσιών υγείας. Για την κατανόηση όµως της πορείας του ελληνικού συστήµατος υγείας και των ιδιαίτερων συνθηκών που συνέβαλλαν στην εξέλιξη αυτή, παρουσιάζεται, στα δύο µέρη που ακολουθούν, η ιστορική εξέλιξη του ελληνικού υγειονοµικού συστήµατος καθώς και η παρούσα κατάσταση του τοµέα της υγείας. 7
ΜΕΡΟΣ ΠΡΩΤΟ: ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΟΥ ΕΛΛΗΝΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΥΓΕΙΑΣ 1. Γενικά Η πρωταρχική επιδίωξη κάθε κοινωνίας είναι η µεγιστοποίηση της ευηµερίας των µελών που την αποτελούν. Έτσι, η εξασφάλιση της φροντίδας της υγείας των πολιτών, που αποτελούν µια κοινωνία, αποτέλεσε πάντα πρώτιστο µέληµα του εκάστοτε κράτους εφόσον αναγνωριζόταν η τεράστια σηµασία και τα οφέλη ενός υγιούς πληθυσµού για την περαιτέρω ανάπτυξη, εξέλιξη και ευηµερία του κοινωνικού συνόλου. Αυτό που ιστορικά ποικίλλει είναι ο τρόπος παροχής της ιατρικής φροντίδας, ανάλογα µε τις ιδιαιτερότητες της κάθε εποχής και τις ιστορικές συγκυρίες. Από τα διαθέσιµα στοιχεία, είναι φανερό ότι η ιστορική εξέλιξη των παρεχόµενων υπηρεσιών υγείας και ιατρικών φροντίδων προς την κοινότητα επηρεάζεται από τις κυρίαρχες κοινωνικές, οικονοµικές, πολιτιστικές και πολιτικές συνθήκες που επικρατούν σε κάθε εποχή και τόπο. Στις πρωτόγονες κοινωνίες, ορισµένα άτοµα ανελάµβαναν το ρόλο του εµπειρικού θεραπευτή και προσπαθούσαν να προσφέρουν ίαση στα µέλη της κοινότητας τους βασιζόµενοι σε εµπειρικές παρατηρήσεις, στο ένστικτο αλλά και στην καλούµενη µαγική ιατρική, που συνδεόταν µε θυσίες ζώων, ιεροτελεστίες, προλήψεις και θρησκευτικές δοξασίες. Ο ιατρός-µάγος κατείχε σηµαντική κοινωνική δύναµη και σταδιακά µετεξελίχθηκε σε ιατρό-ιερέα και αργότερα σε ιατρό-βασιλιά, αποκτώντας ταυτόχρονα και οικονοµική-πολιτική δύναµη. Στο πέρασµα των αιώνων, ωστόσο, φτάσαµε στη µορφή των σύγχρονων κοινωνιών που χαρακτηρίζονται από την ύπαρξη υγειονοµικών συστηµάτων και ανάπτυξη υπηρεσιών υγείας µε έµπειρο και ειδικευµένο ιατρικό, νοσηλευτικό και διοικητικό προσωπικό. Η µετάβαση στις σύγχρονες αυτές δοµές υπήρξε µια διαδικασία µακροχρόνια, επίπονη και πάντοτε διαλεκτική µε τις εκάστοτε δοµές, ανάγκες, πεποιθήσεις αλλά και δυνατότητες. Μέσα στο πλέγµα αυτό διαµορφώθηκε και το υγειονοµικό σύστηµα στη χώρα µας, που η σηµερινή του µορφή αποτελεί το αποτέλεσµα και την κατάληξη της ιστορικής εξέλιξης που το δηµιούργησε. Σε µια προσπάθεια κατανόησης των ειδικών συνθηκών που συνέβαλλαν στην ύπαρξη του σηµερινού υγειονοµικού συστήµατος στην Ελλάδα, κρίνεται αναγκαία η παρουσίαση της ιστορικής εξέλιξης του ελληνικού υγειονοµικού τοµέα. 8
2. Περιγραφή των ιστορικών περιόδων του συστήµατος υγείας Σε µια προσπάθεια συνοπτικής περιγραφής της ιστορικής εξέλιξης των υπηρεσιών υγείας στη σύγχρονη Ελλάδα, διακρίνουµε σχηµατικά τέσσερις µεγάλες χρονικές περιόδους, από την Εθνική Ανεξαρτησία µέχρι το 1922, από το 1922 µέχρι το 1953, από το 1953 µέχρι το 1981, και από το 1981 έως και σήµερα. Η διάκριση αυτή βασίζεται στις πολιτικές και κοινωνικοοικονοµικές συγκυρίες των περιόδων αυτών που αποτέλεσαν σηµαντικούς ιστορικούς σταθµούς τόσο στη γενικότερη πορεία του ελληνικού έθνους όσο και στην πορεία εξέλιξης του συστήµατος υγείας. Η πορεία της ιστορικής διαδροµής των υπηρεσιών υγείας στην Ελλάδα θα πρέπει, εποµένως, να αξιολογηθεί στα πλαίσια του ιστορικού και κοινωνικού κλίµατος που διαµόρφωσε η προσπάθεια δηµιουργίας ενός σύγχρονου δηµοκρατικού κράτους µέσα από µια σειρά αρνητικών συγκυριών, όπως οι πόλεµοι και το ταραγµένο διεθνές σκηνικό των δύο τελευταίων αιώνων, που κατέστρεφαν κάθε προσπάθεια οικοδόµησης ενός σύγχρονου κράτους. 2.1 1 η Περίοδος: Από την Εθνική Ανεξαρτησία µέχρι το 1922 Κατά τη διάρκεια της µακρόχρονης εποχής της τουρκοκρατίας, δραστηριότητες κοινωνικής προστασίας ασκούσε κυρίως η εκκλησία, η τοπική αυτοδιοίκηση, οι συντεχνίες και συνεταιρισµοί (µε την δωρεάν ιατρική περίθαλψη των µελών τους), τα µοναστήρια (µε ξενώνες-γηροκοµεία που προσέφεραν νοσοκοµειακή περίθαλψη) καθώς και η ιδιωτική πρωτοβουλία µε φιλανθρωπικές δραστηριότητες για την παροχή ιατρικής περίθαλψης. Μετά την κατάκτηση της Εθνικής Ανεξαρτησίας, το ελληνικό κράτος οργανώθηκε στη βάση των αντιλήψεων των Βαυαρών και χαρακτηριζόταν από την έλλειψη οργανωµένης προσπάθειας αλλά και επαρκών οικονοµικών πόρων για δηµιουργία υγειονοµικών υπηρεσιών. Η περίοδος αυτή χαρακτηρίζεται από αποσπασµατικές και µεµονωµένες ενέργειες σε ό,τι αφορά την παροχή υπηρεσιών κυρίως εξωνοσοκοµειακής φροντίδας και ιδιαίτερα την καταπολέµηση των λοιµωδών νοσηµάτων µε τη θέσπιση «υγειονοµικού κανονισµού», το διορισµό γενικών «εµβολιαστών», τη δηµιουργία «περιοδευτικών ιατρείων» (1840) και τη δηµιουργία «υγειονοµικής αστυνοµίας» (1833). Ο κύριος λειτουργικός στόχος της υγειονοµικής αστυνοµίας ήταν η περιφρούρηση της υγείας, µε την καταπολέµηση των λοιµωδών νόσων και τη χορήγηση πιστοποιητικών για την έναρξη του ιατρικού επαγγέλµατος. Με το Β.. της 3.4.1833 ιδρύθηκε το «Υγειονοµικό Τµήµα» της Γραµµατείας (Υπουργείου) 9
Εσωτερικών, το οποίο επόπτευε και συντόνιζε τις παραπάνω ενέργειες. Τον ίδιο χρόνο δηµιουργήθηκε ο θεσµός του νοµίατρου ως υπεύθυνου για θέµατα υγείας σε κάθε νοµό και ιδρύθηκε το «Ιατροσυνέδριο», όργανο µε συµβουλευτικές αρµοδιότητες καθώς και την ευθύνη εφαρµογής του υγειονοµικού κανονισµού. Το 1837 ιδρύθηκε και η Ιατρική Σχολή του Πανεπιστηµίου της Αθήνας. Η φιλανθρωπική δραστηριότητα κυριαρχεί και την περίοδο αυτή, συµβάλλοντας ουσιαστικά στην παροχή περίθαλψης. Αναπτύσσονται διάφορα νοσηλευτικά ιδρύµατα, τα οποία βρίσκονται κάτω από την αιγίδα και τη χρηµατοδότηση διαφόρων φιλανθρωπικών πρωτοβουλιών, της εκκλησίας αλλά και της τοπικής αυτοδιοίκησης. Χαρακτηριστικά παραδείγµατα αποτελούν το «Βαρδάκειο και Πρώϊο Νοσοκοµείο» στη Σύρο (1827), το «ηµοτικό Νοσοκοµείο η Ελπίς» (1836), το «Ζάννειο» και το «Αιγινήτειο» (1875), το «ροµοκαϊτειο» (1877), ο «Άγιος Ανδρέας» Πατρών (1872), το «Θεραπευτήριο ο Ευαγγελισµός» (1884), η «Σωτηρία» και η «Πολυκλινική Αθηνών» (1903), το «Νέο ηµοτικό Νοσοκοµείο Αθηνών» (1904), κλπ. Παράλληλα, απόρροια των κοινωνικών διεκδικήσεων των εργαζοµένων ήταν η δηµιουργία των «Ταµείων Αλληλοβοήθειας» και των διάφορων φορέων κοινωνικής ασφάλισης για ορισµένους κλάδους, µε πρώτους τους ναυτικούς που ιδρύουν το Ναυτικό Αποµαχικό Ταµείο (ΝΑΤ) το 1836 ακολουθούν οι µεταλλωρύχοι, οι δηµόσιοι υπάλληλοι, και άλλες κατηγορίες εργαζοµένων, ιδιαίτερα µετά το 1860. Το 1914 ο Νόµος 346/14 «περί επιβλέψεως της δηµόσιας υγείας» προέβλεπε τη δηµιουργία ιεύθυνσης «ηµόσιας Υγείας και ηµόσιας Αντιλήψεως» στο Υπουργείο Εσωτερικών, τη σύσταση νοµαρχιακών συµβουλίων υγείας και το διορισµό νοµίατρων. Η γένεση του σηµερινού Υπουργείου Υγείας µπορεί να αποδοθεί στο ιάταγµα 81/4 Οκτ. 1916 µε το οποίο συστήθηκε η «Ανωτάτη ιεύθυνση Περιθάλψεως Οικογενειών Επιστράτων και Προσφύγων». Η ιεύθυνση αυτή αποτέλεσε τον θεµέλιο λίθο στην ανάπτυξη του Υπουργείου Υγείας, Πρόνοιας. Το 1917 ψηφίστηκε ο Νόµος 748/14 που κατάργησε τη ιεύθυνση αυτή και δηµιούργησε έναν αυτοτελή διοικητικό θεσµό, το «Υπουργείο Περιθάλψεως». Στη συνέχεια, λόγω των πολέµων, το Υπουργείο µετονοµάστηκε σε «Υπουργείο Περιθάλψεως Θυµάτων Πολέµου» µε το Νόµο 759/23-8-1917. Η πρώτη ονοµασία σε «Υπουργείο Υγιεινής και Κοινωνικής Πρόνοιας» έγινε το 1922 µε τη θέσπιση του Νόµου 2882/1922 (Μωραΐτης 2003, Υφαντόπουλος 2003). Από τότε, το σηµερινό 10
Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης έλαβε διαφορετικές ονοµασίες (βλ. Πίνακα 1). Πίνακας 1: Συνοπτική παρουσίαση των µετονοµασιών του σηµερινού Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης από την ίδρυσή του µέχρι σήµερα. (Πηγή: Υφαντόπουλος, 2003, σελ. 182) 2.2 2 η Περίοδος: Από το 1922 µέχρι το 1953 Η Μικρασιατική καταστροφή και η άφιξη 1.220.000 Ελλήνων προσφύγων από τη Μικρά Ασία επέτειναν τα ήδη οξυµένα προβλήµατα περίθαλψης και κατέδειξαν την ανεπάρκεια και αναποτελεσµατικότητα των υπηρεσιών υγείας. Η εισροή τόσων προσφύγων ανάγκασε τις κυβερνήσεις να διαθέσουν κάποιους πόρους για τη βελτίωση των συνθηκών υγιεινής και κατοικίας χωρίς ωστόσο να επικεντρωθούν στην ανάπτυξη µιας ολοκληρωµένης και βιώσιµης υγειονοµικής πολιτικής. 11
Η ανάγκη συντονισµού των διαφόρων υπηρεσιών οδήγησε στη δηµιουργία του «Υπουργείου Υγιεινής, Πρόνοιας και Αντιλήψεως» (Ν../13-12-1922) ενώ το Ιατροσυνέδριο αντικαταστάθηκε από το «Ανώτατο Υγειονοµικό Συµβούλιο» αποτελούµενο αποκλειστικά από καθηγητές του Πανεπιστηµίου. Το 1923, το Ν.. «περί οργανώσεως της περιφερειακής υγειονοµικής υπηρεσίας» προέβλεπε την πρόσληψη δηµοτικών και κοινοτικών ιατρών. Μολονότι το ιάταγµα αυτό αποτελούσε µια ευοίωνη αφετηρία για την οργάνωση της εξωνοσοκοµειακής περίθαλψης στην επαρχία και την κάλυψη του αγροτικού ιδιαίτερα πληθυσµού, δε συνοδεύτηκε ωστόσο ποτέ από εκείνες τις ρυθµίσεις που θα επέτρεπαν στην ανοιχτή περίθαλψη να γίνει πραγµατικότητα. Την περίοδο αυτή, το ποσοστό ανεργίας στις αστικές περιοχές ήταν 28-30% και ο πληθωρισµός αύξανε χωρίς αντίστοιχη αύξηση των µισθών. Με την οικονοµική κρίση της δεκαετίας του 1930 µεγάλο ποσοστό του πληθυσµού ζούσε κάτω από το επίπεδο φτώχειας. Η έλλειψη προσπάθειας εκ µέρους των κυβερνήσεων να οργανώσουν οικονοµικά και κοινωνικά προγράµµατα οδήγησαν πολλές πληθυσµιακές οµάδες να δηµιουργήσουν τους δικούς τους ασφαλιστικούς οργανισµούς. Ο κύριος στόχος των ασφαλιστικών αυτών ταµείων ήταν η καταβολή επιδοµάτων ανεργίας και κάποιων ιατρικών παροχών, καθώς και η κάλυψη για σύνταξη. Η πρώτη προσπάθεια για τη διαµόρφωση µιας ολοκληρωµένης ασφαλιστικής πολιτικής υγείας έγινε το 1932 από την κυβέρνηση Ε. Βενιζέλου µε τη ψήφιση του Νόµου 5733/32 «περί κοινωνικών ασφαλίσεων», αλλά δεν προλαβαίνει να τον εφαρµόσει γιατί ανατρέπεται. Το 1934, το Λαϊκό Κόµµα ψήφισε ένα νέο συντηρητικότερο νόµο (Ν. 6298/34) «περί Ιδρύµατος Κοινωνικών Ασφαλίσεων», που ετέθη σε ισχύ την 1-12-1937 από το διδακτορικό καθεστώς του Μεταξά. Σκοπός της δηµιουργίας του Ιδρύµατος Κοινωνικών Ασφαλίσεων (ΙΚΑ) ήταν να καλύψει από τη µία ασφάλιση για υγεία και ιατρικές παροχές και από την άλλη σύνταξη και ανεργία. Ενώ η κάλυψη αφορούσε υποχρεωτικά τους εργάτες και υπαλλήλους του ιδιωτικού τοµέα, το ΙΚΑ κάλυψε αρχικά µόνο τους εργαζόµενους στα αστικά κέντρα και ειδικότερα σε βιοµηχανίες που απασχολούσαν πάνω από 70 εργαζόµενους, παρέχοντας τελικά µόνο στο 1/3 του πληθυσµού ασφαλιστική κάλυψη Το 1937 το κράτος προέβη σε µια πρώτη αξιόλογη προσπάθεια οργάνωσης σε πανελλήνια κλίµακα ενός δικτύου εξωνοσοκοµειακών υπηρεσιών µε τη δηµοσίευση του Α.Ν. 965/35 «Περί οργανώσεως των ηµοσίων νοσηλευτικών και Υγειονοµικών Ιδρυµάτων» που προέβλεπε την αναδιοργάνωση των νοσοκοµείων αλλά κυρίως την 12
ίδρυση κρατικών υπηρεσιών πρωτοβάθµιας περίθαλψης. Με βάση αυτόν προβλέφθηκε η σύσταση «κρατικών πολυϊατρείων» στις πόλεις και «υγειονοµικών σταθµών» στις αγροτικές κοινότητες, ενός για κάθε 5.000 έως 8.000 κατοίκους. Η προσπάθεια όµως αυτή δεν κατάφερε να ευοδωθεί αφού το κράτος εστίασε την προσοχή του στα αστικά κυρίως κέντρα µε τη δηµιουργία 11 πολυϊατρείων (9 στην Αθήνα, 1 στην Πάτρα και 1 στα Χανιά) καθυστερώντας την ίδρυση των υγειονοµικών σταθµών τόσο, ώστε η έναρξη του πολέµου ανέκοψε οριστικά κάθε προοπτική ανάπτυξης υπηρεσιών πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας στις αγροτικές κοινότητες. Στο χρονικό διάστηµα µέχρι το 1940 ιδρύονται νέα νοσοκοµεία, όπως το Νοσοκοµείο του Ε.Ε.Σ. (1931), το Λαϊκό Νοσοκοµείο (1993), το Νοσοκοµείο Άγιος Σάββας (1935), κ.α. καθώς και ιδιωτικές κλινικές. Τα περισσότερα όµως νοσηλευτήρια παρείχαν χαµηλής ποιότητας και περιορισµένου φάσµατος περίθαλψη. Με την είσοδο της χώρας στον πόλεµο, δηµιουργήθηκαν τροµακτικές ανάγκες περίθαλψης που οδήγησαν στη δηµοσίευση του Α.Ν. 2639/40 που έδινε τη δυνατότητα ίδρυσης «προσωρινών νοσοκοµείων» προκειµένου να καλύψουν τις αυξηµένες ανάγκες της δεδοµένης στιγµής. Τα περισσότερα από αυτά τα νοσοκοµεία συνέχισαν τη λειτουργία τους και µετά τη λήξη του πολέµου, όπως το Γενικό Κρατικό Αθηνών, κ.α. Σε ολόκληρη την περίοδο του µεσοπολέµου, οι κρατικές ενέργειες γύρω από τον τοµέα της πρωτοβάθµιας περίθαλψης στην Ελλάδα χαρακτηρίζονται από αποσπασµατικές κινήσεις περιορισµένης έκτασης που υπαγορεύτηκαν από οξυµένες και απρόοπτες κοινωνικές ανάγκες (όπως π.χ. η περίθαλψη των προσφύγων) και από παρεµβάσεις για σύσταση ειδικών ιατρικών υπηρεσιών για την αντιµετώπιση ορισµένων µόνο νοσηµάτων µεγάλης κοινωνικής σηµασίας (π.χ. φυµατίωση, ελονοσία, αφροδίσια νοσήµατα, κλπ) αλλά και στην περίπτωση αυτή περιορισµένης έκτασης. Συγκεκριµένα, η συµβολή του κράτους περιορίστηκε στην πρόσληψη ενός αριθµού ιατρών για την περίθαλψη των προσφύγων οι οποίοι αδυνατούσαν να καλύψουν µόνοι τους τις δαπάνες περίθαλψης, στην ίδρυση ενός δικτύου αγροτικών ιατρείων στη Μακεδονία για την αντιµετώπιση των υγειονοµικών αναγκών των αγροτών προσφύγων που στην πλειοψηφία τους εγκαταστάθηκαν εκεί, καθώς και στη συντήρηση ενός µικρού αριθµού ειδικών ιατρείων (αντιφυµατικά, ανθελονοσιακά) τα οποία κυρίως αναπτύχθηκαν στις µεγάλες πόλεις παρά στις αγροτικές περιοχές. Αυτή η απουσία κάθε κρατικής δραστηριότητας για την ανάπτυξη ενός ολοκληρωµένου δικτύου εξωνοσοκοµειακών υπηρεσιών, οδήγησε σε ορισµένες 13
πρωτοποριακές για την εποχή τους δραστηριότητες αυτασφάλισης του αγροτικού ιδιαίτερα πληθυσµού, όπως η δηµιουργία των «Αγροτικών Υγειονοµικών Συνεταιρισµών» σε αρκετούς νοµούς της χώρας καθώς και ο θεσµός της «κοντότας». Οι «Αγροτικοί Υγειονοµικοί Συνεταιρισµοί» δηµιουργήθηκαν µε πρωτοβουλία του αγροτικού συνεταιριστικού κινήµατος. Κάθε συνεταιρισµός είχε µέχρι 500 οικογένειες σαν µέλη του στις οποίες εξασφάλιζε έναντι ετήσιας συνδροµής τις υπηρεσίες ιατρού και σε ορισµένες περιπτώσεις και αδελφής νοσοκόµου ή και µαίας για όλα τα µέλη της οικογένειας. Λίγο πριν την έναρξη του πολέµου, λειτουργούσαν πάνω από 30 υγειονοµικοί συνεταιρισµοί έχοντας ως µελλοντική προοπτική και φιλοδοξία την εξασφάλιση και δευτεροβάθµιας φροντίδας υγείας στα µέλη τους. Η συγκυρία, ωστόσο, του πολέµου οδήγησε στην εγκατάλειψη των σχεδίων αυτών καθώς και στην οριστική κατάργηση των ίδιων των συνεταιρισµών. Με το δε σύστηµα της «κοντότας», οι κάτοικοι ενός ή και δύο γειτονικών χωριών συµβάλλονταν µε έναν ιατρό ο οποίος έναντι προκαθορισµένης ετήσιας αµοιβής παρείχε τις υπηρεσίες του σε όλα τα µέλη των οικογενειών που είχαν εγγραφεί στη λίστα του. Φαίνεται πως ο κυριότερος λόγος εφαρµογής και καθιέρωσης του συστήµατος αυτού ήταν η ιδιοµορφία του αγροτικού εισοδήµατος, το οποίο αποκτιέται σαν ετήσιο εισόδηµα (και όχι σε ηµερήσια ή µηνιαία βάση όπως των αυτοαπασχολούµενων ή των µισθωτών) και επέτρεπε την εξασφάλιση ικανοποιητικού εισοδήµατος στους κοντοτάριους ιατρούς, που είχαν παράλληλα και το δικαίωµα της πώλησης και φαρµάκων αποκοµίζοντας έτσι επιπλέον κέρδη. Κατά την περίοδο 1940-1953 δραµατικά γεγονότα, όπως ο Β Παγκόσµιος Πόλεµο, η Κατοχή και ο Εµφύλιος, σηµάδεψαν την πορεία ανάκαµψης του ελληνικού κράτους οδηγώντας την σε τραγικές κοινωνικοοικοµικές συνθήκες µε ιδιαίτερα οξυµένα υγειονοµικά προβλήµατα. Η περίθαλψη στα πρώτα µεταπολεµικά χρόνια χαρακτηρίζεται από την υγειονοµική πολυαρχία και την παροχή υπηρεσιών από διάφορους ετερόκλητους φορείς, µε χαοτικό τρόπο ( ερβένης & Πολύζος 1995, Θεοδώρου & άλλοι 1994, Μωραΐτης & άλλοι 1995). 2.3 3 η Περίοδος: Από το 1953 µέχρι το 1981 Οι κοινωνικοοικονοµικές και πολιτικές συνθήκες της µετεµφυλιοπολεµικής περιόδου καταδείκνυαν την ανάγκη οργανωµένης κρατικής παρέµβασης και την εφαρµογή µιας συνεπούς και υπερκοµµατικής πολιτικής για την υγεία. Ο ερχοµός της δικτατορίας (1967-1974) πρόσθεσε αρκετά προβλήµατα στην ανάπτυξη µιας 14
συνεκτικότερης πολιτικής, αν και βρισκόµαστε στην περίοδο που, όπως θα δούµε, εµφανίζονται οι πρώτες προσπάθειες για την εφαρµογή µιας ολοκληρωµένης πολιτικής υγείας. Το κυρίαρχο χαρακτηριστικό της εποχής εκείνης ήταν οι έντονες ανισότητες στην πρόσβαση του πολίτη στις υπηρεσίες υγείας, έτσι όπως αυτές εκφράζονται µέσα από την ανισοκατανοµή των νοσοκοµειακών κλινών, του ιατρικού δυναµικού και των οικονοµικών πόρων µεταξύ κέντρου και περιφέρειας. Μετά το τέλος του εµφυλίου πολέµου, η πρώτη ουσιαστική προσπάθεια για την αναδιοργάνωση των υπηρεσιών υγείας εκδηλώνεται µε την οµόφωνη ψήφιση από τη Βουλή του Ν.. 2592/1953 «Περί Οργανώσεως της Ιατρικής Αντιλήψεως». Με το διάταγµα αυτό προβλεπόταν η διαίρεση της χώρας σε υγειονοµικές περιφέρειες, η σύσταση περιφερειακών υπηρεσιών και η µεταβίβαση προς αυτές αρµοδιοτήτων του υπουργείου, η θεσµοθέτηση γνωµοδοτικών και αποφασιστικών οργάνων σε κεντρικό και περιφερειακό επίπεδο µε τη συµµετοχή σ αυτά εκπροσώπων των παραγωγικών τάξεων και των κοινωνικών φορέων, η οργάνωση και λειτουργία των νοσοκοµείων µε οµοιόµορφο τρόπο, η ισοκατανοµή των νοσοκοµειακών κλινών, η δηµιουργία υπηρεσιών µονάδων πρωτοβάθµιας περίθαλψης στην περιφέρεια, η υπαγωγή όλων των µονάδων περίθαλψης σε ενιαίο φορέα (Υπουργείο Κοινωνικής Πρόνοιας), κλπ. Για την εξωνοσοκοµειακή περίθαλψη προβλεπόταν η ίδρυση υγειονοµικών υπηρεσιών, οι «Κοινοτικοί Υγειονοµικοί Σταθµοί», που θα εξασφάλιζαν την υγειονοµική κάλυψη κοινοτήτων µε πληθυσµό 5.000-8.000 κατοίκων και θα εντάσσονταν οργανικά στο πλησιέστερο νοµαρχιακό νοσοκοµείο. Οι πόροι τους προβλέφθηκε να προέρχονται από τα νοσήλια των ευπόρων ασθενών και τα νοσήλια που θα καταβάλλονταν από το κράτος, τους δήµους ή τις κοινότητες για λογαριασµό των απόρων. Με διάταγµα που ακολούθησε (Ν.. 3097/1954), προσδιορίστηκαν οι σκοποί οι σκοποί των υπηρεσιών αυτών καθώς και οι λεπτοµέρειες της ίδρυσης και λειτουργίας τους. Θα πρέπει να τονιστεί ότι το Ν.. 2592/1953 ήταν ιδιαίτερα τολµηρό και πρωτοποριακό αν ληφθούν υπόψη οι συνθήκες που επικρατούσαν κατά την συγκεκριµένη περίοδο. Παρά την οµόφωνη ψήφιση του διατάγµατος, χαρακτηριστικές ήταν οι έντονες αντιδράσεις που προκάλεσε αυτή η προσπάθεια αναδιοργάνωσης του υγειονοµικού µας συστήµατος. Το γενικότερο δυσµενές κλίµα και η απροθυµία βαθιών τοµών οδήγησαν στην τροποποίηση των περισσότερων διατάξεων και στην µη ενεργοποίηση των υπολοίπων. Στη συνέχεια, ψηφίστηκε ο Νόµος 3487/1955 «Περί Κοινωνικής Ασφαλίσεως των Αγροτών», που αποτέλεσε και τη βάση της ανάπτυξης και λειτουργίας του όλου 15