Κυκλοφορία του αίµατος

Καθηγητής ρ. Λάζαρος Ι. Τσούσκας ΠΡΩΤΕΣ ΒΟΗΘΕΙΕΣ Θεσσαλονίκη 2003: 46-54 Κυκλοφορία του αίµατος Η µεταφορά του οξυγόνου από τους πνεύµονες σε όλα τα µέρη του ανθρώπινου οργανισµού εξασφαλίζεται µε τη λειτουργία του κυκλοφορικού συστήµατος. Η φυσιολογική παροχή του οξυγόνου διασφαλίζεται µε την κυκλοφορία της απαραίτητης ποσότητας των ερυθρών αιµοσφαιρίων του αίµατος, µε τα οποία συνδέεται το οξυγόνο. Κατά την εξέταση του ατόµου η ύπαρξη των οξυγονωµένων ερυθρών αιµοσφαιρίων διαπιστώνεται µε το ζωηρό ερυθρό χρώµα του αίµατος, το οποίο προσδίδει και το χαρακτηριστικό φυσιολογικό χρώµα στο δέρµα του ατόµου. Το χρώµα του δέρµατος εµφανίζεται κυανωτικό (γαλάζιο), όταν το αίµα που κυκλοφορεί περιέχει λιγότερο από το φυσιολογικό οξυγόνο και αρκετό διοξείδιο του άνθρακα, ενώ εµφανίζεται ωχρό, όταν η κυκλοφορία έχει γίνει πολύ µικρή ή έχει διακοπεί. Οι µεταβολές αυτές του χρώµατος είναι ιδιαίτερα εµφανείς στο δέρµα και τους βλεννογόνους των χειλέων, των οφθαλµών, των πτερυγίων των ώτων και των ονύχων του πάσχοντος. Η κυκλοφορία του αίµατος εξασφαλίζεται µε τη συνεχή επανάληψη της κυκλικής συστολικής λειτουργίας της καρδιάς, η οποία αποτελείται από τη συστολική και τη διαστολική φάση. Α. Έλεγχος της καρδιακής λειτουργίας Κατά την παροχή των Πρώτων Βοηθειών ο έλεγχος της καρδιακής λειτουργίας επιτυγχάνεται µε την εκτίµηση του αρτηριακού σφυγµού, ο οποίος παράγεται κατά τη συστολική φάση της καρδιάς και καθίσταται αντιληπτός µε την ψηλάφηση των µέσου και µεγάλου µεγέθους αρτηριών, οι οποίες πορεύονται κοντά στο δέρµα και βρίσκονται επάνω σε στερεό ιστικό υπόστρωµα. Η καρδιακή λειτουργία ελέγχεται πιο αξιόπιστα µε την αναζήτηση των δύο κεντρικών σφυγµών, του καρωτιδικού και του µηριαίου. Ο καρωτιδικός σφυγµός ψηλαφάται στη µεσότητα της τραχηλικής χώρας και στο βάθος της αύλακας που σχηµατίζεται από την τραχεία και το

στερνοκλειδοµαστοειδή µύ, καθώς η καρωτιδική αρτηρία συµπιέζεται µεταξύ των δακτύλων και των αυχενικών σπονδύλων (Εικόνα 19). Ο µηριαίος σφυγµός ψηλαφάται στη µεσότητα της βουβωνικής αύλακας, καθώς η µηριαία αρτηρία συµπιέζεται µεταξύ των δακτύλων και του ηβικού οστού της λεκάνης. Εικόνα 19. Ο καρωτιδικός σφυγµός. H αναζήτηση των περιφερειακών αρτηριακών σφυγµών, όπως είναι της κερκιδικής αρτηρίας, δεν αποτελούν αξιόπιστο δείκτη της καρδιακής λειτουργίας, επειδή είναι δυνατό να µην ψηλαφώνται σε ορισµένες περιπτώσεις, όπως συµβαίνει στην οξεία κυκλοφορική ανεπάρκεια (Shock). Κατά την ψηλάφηση του αρτηριακού σφυγµού, τα κυριότερα διαγνωστικά χαρακτηριστικά που εξετάζονται είναι τα ακόλουθα: α. Συχνότητα Η συχνότητα αντιπροσωπεύει τον αριθµό των σφυγµών που µετρώνται µέσα σε 1 min και φυσιολογικά στους ενήλικες κυµαίνεται µεταξύ 65-75. β. Ρυθµός Ο ρυθµός εκφράζει την κανονικότητα της αλληλοδιαδοχής των σφυγµών µεταξύ τους και διακρίνει το σφυγµό ως ρυθµικό ή άρρυθµο. γ. Εύρος Το µέγεθος ή το εύρος του σφυγµού εκφράζει το µέγεθος της διάτασης του αρτηριακού τοιχώµατος και χαρακτηρίζει το σφυγµό ως κανονικό, µεγάλο ή µικρό. Β. Αποκατάσταση της καρδιακής λειτουργίας Η καρδιακή ή και η καρδιοαναπνευστική ανακοπή, η οποία είναι η ξαφνική και απροσδόκητη διακοπή της καρδιακής ή και της πνευµονικής αναπνοής, εάν δεν επανέλθει µέσα σε 4 min περίπου, µε κανονικές συνθήκες 47

περιβάλλοντος και για τους ενήλικες, αρχίζουν οι µόνιµες παθολογοανατοµικές βλάβες των κυττάρων αρχίζοντας από το νευρικό ιστό. Οι κυριότερες µορφές παύσης της καρδιακής λειτουργίας είναι οι ακόλουθες: α. Πλήρης Ασυστολία Η πλήρης ασυστολία χαρακτηρίζει την παύση της λειτουργίας των κόλπων και των κοιλιών της καρδιάς κατά τη διαστολή της, όπως είναι δυνατό να συµβεί στις ναρκώσεις και στους έντονους ερεθισµούς του πνευµονογαστρικού νεύρου. β. Ασυστολία των κοιλιών Η ασυστολία των κοιλιών της καρδιάς χαρακτηρίζει τη διακοπή της λειτουργίας µόνο των κοιλιών της, ενώ διατηρείται η λειτουργία των κόλπων της, όπως συµβαίνει στον παροξυσµό Adams-Stokes. γ. Πτερυγισµός και Μαρµαρυγή Ο πτερυγισµός της καρδιάς χαρακτηρίζεται από κολπική συχνότητα µε 220-350 σφύξεις ανά min, ενώ η µαρµαρυγή εµφανίζει συχνότητα µεγαλύτερη των 350 ερεθισµάτων ανά min, µε αποτέλεσµα ο καρδιακός µύς να µην είναι σε θέση να απαντήσει στα τόσο συχνά ερεθίσµατα και ουσιαστικά να µην υπάρχει καρδιακή συστολή. Χαρακτηριστικά τα φαινόµενα αυτά είναι δυνατό να εµφανιστούν σε περιπτώσεις µε έµφραγµα του µυοκαρδίου, ηλεκτροπληξία, τραυµατισµό της καρδιάς, διαταραχές των ηλεκτρολυτών και φαρµακευτικές δηλητηριάσεις. Κατά την παροχή των Πρώτων Βοηθειών η διάγνωση της καρδιακής ανακοπής γίνεται µε τη διαπίστωση των ακόλουθων χαρακτηριστικών: Ι. Απότοµη αύξηση της ωχρότητας των βλεννογόνων ή και του δέρµατος. ΙΙ. Έλλειψη του καρωτιδικού και του µηριαίου σφυγµού. Λίγα δευτερόλεπτα µετά την ανακοπή ο πάσχων καταλαµβάνεται από ίλιγγο, µετά από 10-15 sec καθίσταται αναίσθητος, µετά από 20-45 sec εµφανίζονται σπασµοί και µετά από 1 min περίπου παύει και η αναπνοή. Η παροχή των Πρώτων Βοηθειών για την αποκατάσταση της καρδιακής λειτουργίας πρέπει να αρχίζει αµέσως, οπωσδήποτε πριν να παρέλθουν 4 min από την ανακοπή, άν και υποστηρίζεται ότι είναι δυνατό να επιτευχθεί ανάνηψη και µετά από 6-8 min. Για την άµεση αποκατάσταση της καρδιακής λειτουργίας εφαρµόζεται η ακόλουθη σειρά των διαδοχικών ενεργειών: Β.1. ιάνοιξη των αεροφόρων οδών Σε κάθε περίπτωση µε απώλεια της συνείδησης υπάρχει στένωση ή απόφραξη των αεροφόρων οδών κατά την ύπτια θέση του πάσχοντος. 48

Η διατήρηση ανοικτών των αεροφόρων οδών αποτελεί πρωταρχικό βήµα στην αντιµετώπιση της υποξυγοναιµίας. Β.2. Πλήξεις του θώρακα Κατά την παροχή των Πρώτων Βοηθειών, επειδή δεν είναι δυνατή η ακριβής διάκριση της αιτίας της έλλειψης του αρτηριακού σφυγµού, αρχικά θεωρείται ότι στον πάσχοντα µπορεί να υπάρχει και το ενδεχόµενο της παρουσίας των µεγάλων ταχυκαρδιών. Για το λόγο αυτό πρώτα γίνεται προσπάθεια αποκατάστασης της καρδιακής λειτουργίας µε την εφαρµογή 4-5 απότοµων και ισχυρών πλήξεων επί του πρόσθιου θωρακικού τοιχώµατος του πάσχοντος, καθώς ο διασώστης µε το ένα άκρο χέρι του σχηµατίζει γροθιά και µε το ωλένιο χείλος πλήττει το κατώτερο ηµιµόριο του σώµατος του στέρνου και προς το αριστερό του χείλος (Εικόνα 20). Εικόνα 20. Οι πλήξεις του θώρακα. Β.3. Εξωθωρακικές καρδιακές µαλάξεις Όταν ελλείπει ο καρωτιδικός και ο µηριαίος σφυγµός, η διατήρηση της αντλητικής και προωθητικής δύναµης της καρδιάς εξασφαλίζεται µε τη ρυθµική συµπίεσή της µεταξύ του στέρνου και της θωρακικής σπονδυλικής στήλης, η οποία επιτυγχάνεται µε την εξωτερική συµπίεση του θώρακα στην περιοχή του κάτω ηµιµορίου του στέρνου. Για την καλή αποτελεσµατικότητα των εξωθωρακικών καρδιακών µαλάξεων είναι απαραίτητες οι ακόλουθες ενέργειες: α. Ύπτια θέση του πάσχοντος 49

Ο πάσχων τοποθετείται σε ύπτια θέση επάνω σε σκληρό υπόστρωµα. Για το σκοπό αυτό ανασηκώνεται ελαφρά και κάτω από το θώρακά του τοποθετείται ένα επίπεδο ξύλινο τεµάχιο (σανίδα). Σε περίπτωση που δεν υπάρχει σανίδα ο πάσχων τοποθετείται στο δάπεδο της αίθουσας, εφόσον ληφθεί µέριµνα για την ασφαλή µετακίνησή του. Όταν αυτό είναι δύσκολο, όπως συµβαίνει στις περιπτώσεις που ο πάσχων είναι µεγάλου σωµατικού βάρους και δεν υπάρχει διαθέσιµο το απαραίτητο προσωπικό, τότε το άτοµο αφήνεται επάνω στο κρεβάτι του και αρχίζει αµέσως η παροχή των Πρώτων Βοηθειών µε εφαρµογή µεγαλύτερης δύναµης κατά τη συµπίεση του θώρακα. β. Θέση της συµπίεσης Μεγάλη σηµασία για το θεραπευτικό αποτέλεσµα έχει και η κατάλληλη θέση του θωρακικού τοιχώµατος, στην οποία ασκείται η πίεση. Για τον προσδιορισµό της θέσης αυτής ο διασώστης γονατίζει δίπλα στον πάσχοντα, µε το πρόσωπο προς το θώρακά του, στο ύψος της καρδιάς. Το µεγάλο δάκτυλο του ενός χεριού του το τοποθετεί επάνω στη στερνική εντοµή (σφαγή) και το ίδιο δάκτυλο του άλλου χεριού του στη στερνοπλευρική γωνία (ξιφοειδή απόφυση), ενώ τους δύο αντίχειρές του τους ενώνει στη µεσότητα του στέρνου (Εικόνα 21Α). Η σωστή θέση για την εφαρµογή της εξωτερικής συµπίεσης του θώρακα είναι το κατώτερο ηµιµόριο του σώµατος του στέρνου και σε απόσταση δύο δακτύλων από την ξιφοειδή του απόφυση (Εικόνα 21Β). γ. Εξωτερική συµπίεση του θώρακα Για την εφαρµογή της εξωτερικής συµπίεσης του θώρακα ο διασώστης τοποθετεί την παλάµη του ενός χεριού του επάνω στο κέντρο του κατώτερου ηµιµόριου του στέρνου, χωρίς τα δάκτυλά του να ακουµπούν επάνω στις πλευρές. Επάνω στο χέρι αυτό τοποθετεί την παλάµη του άλλου χεριού του και πλέκει µεταξύ τους τα δάκτυλα των δύο χεριών και µε το βάρος του σώµατος και τη δύναµη των χεριών του ασκεί πίεση 40 Κgr περίπου, ώστε το στέρνο να µετακινείται κατά 4-5 cm περίπου (Εικόνα 21Γ). 50

Α Β Γ Εικόνα 21. Οι εξωθωρακικές καρδιακές µαλάξεις. Οι συµπιέσεις του στέρνου επαναλαµβάνονται µε ρυθµό 60-80 το λεπτό για τους ενήλικες και για να βρεθεί ο σωστός ρυθµός γίνεται η αρίθµηση από το 1001, 1002 κ.ο.κ. Η εξασκούµενη πίεση πρέπει να είναι αρκετά ισχυρή, ώστε να διατηρείται ικανοποιητικός ο όγκος παλµού του αίµατος µε πίεση 60-100 mmhg, η οποία είναι αρκετή για την τροφοδοσία του εγκεφάλου, όχι όµως τόσο ισχυρή, ώστε να προκληθούν κατάγµατα στις πλευρές. Στα παιδιά η πίεση εφαρµόζεται µε συχνότητα 100 το λεπτό και µόνο µε το ένα χέρι, ώστε το στέρνο να µετακινηθεί κατά 3 cm περίπου, ενώ στα µικρά παιδιά και τα βρέφη εφαρµόζεται µε τα 2-3 δάκτυλα του ενός χεριού και µέχρι το στέρνο να µετακινηθεί κατά 2 cm περίπου. Όταν επανεµφανισθεί ο καρωτιδικός και ο µηριαίος σφυγµός και βελτιωθεί το χρώµα του δέρµατος και των βλεννογόνων του πάσχοντος, τότε η εφαρµογή των εξωθωρακικών καρδιακών µαλάξεων θεωρείται επιτυχής και διακόπτονται οι συµπιέσεις. Γ. Καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση Στις περιπτώσεις που είναι απαραίτητος και ο µηχανικός αερισµός των πνευµόνων η εφαρµογή της τεχνητής αναπνοής προηγείται πάντοτε των εξωθωρακικών καρδιακών µαλάξεων. Όταν οι Πρώτες Βοήθειες για την καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση παρέχονται από δύο διασώστες, ο ένας αναλαµβάνει την εκτέλεση της τεχνητής αναπνοής και τον έλεγχο της καρδιακής λειτουργίας, ενώ ο άλλος εφαρµόζει τις εξωθωρακικές καρδιακές µαλάξεις. Οι δύο µέθοδοι εφαρµόζονται συνεχώς η µια µετά την άλλη και σε συνδυασµό, µε σχέση µια (1) τεχνητή αναπνοή και πέντε (5) καρδιακές µαλάξεις. Οι διασώστες συνεργάζονται πιο εύκολα, όταν τοποθετούνται ο ένας απέναντι από τον άλλο και η κόπωσή τους ελαττώνεται, όταν εναλλάσσουν τους ρόλους τους (Εικόνα 22). 51

Εικόνα 22. Η καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση. Όταν οι Πρώτες Βοήθειες παρέχονται από ένα διασώστη, τότε ο συνδυασµός των µεθόδων συνιστάται να γίνεται µε σχέση δύο (2) τεχνητές αναπνοές και δεκαπέντε (15) καρδιακές µαλάξεις, αντί για 1:5. Ο έλεγχος της καρδιακής και της πνευµονικής λειτουργίας πρέπει να γίνεται το πρώτο λεπτό από την έναρξη της εφαρµογής της καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης και να επαναλαµβάνεται στη συνέχεια κάθε τρία λεπτά της ώρας. Ερωτήσεις πολλαπλής επιλογής στο θέµα: 52

«Κυκλοφορία του αίµατος» ΕΡΩΤΗΣΗ 1 : ιακοπή της καρδιακής λειτουργίας υπάρχει όταν (Α) το χρώµα του δέρµατος είναι κυανό * (Β) το χρώµα των βλεννογόνων είναι ωχρό (Γ) δεν ψηλαφάται ο κερκιδικός σφυγµός * ( ) δεν ψηλαφάται ο καρωτιδικός σφυγµός ΕΡΩΤΗΣΗ 2 : Στον αρτηριακό σφυγµό µετράται * (Α) η συχνότητα (Β) η θερµοκρασία (Γ) το µήκος * ( ) ο ρυθµός ΕΡΩΤΗΣΗ 3 : Ο έλεγχος της καρδιακής λειτουργίας γίνεται µε (Α) τον πάσχοντα σε πρηνή θέση * (Β) την εκτίµηση του χρώµατος των βλεννογόνων (Γ) την εκτίµηση της κινητικότητας του πρόσθιου θωρακικού τοιχώµατος * ( ) την εκτίµηση του καρωτιδικού σφυγµού ΕΡΩΤΗΣΗ 4 : Η αποκατάσταση της καρδιακής λειτουργίας επιτυγχάνεται µε (Α) τη διενέργεια της τεχνητής αναπνοής * (Β) την εξωτερική πλήξη του θώρακα (Γ) τον έλεγχο της αιµορραγίας * ( ) τις εξωθωρακικές καρδιακές µαλάξεις ΕΡΩΤΗΣΗ 5 : Πλήρης παύση της καρδιακής λειτουργίας υπάρχει σε κάθε περίπτωση µε * (Α) ασυστολία των κοιλιών (Β) κολπικό πτερυγισµό (Γ) κολπική µαρµαρυγή * ( ) πλήρη ασυστολία της καρδιάς ΕΡΩΤΗΣΗ 6 : Οι πλήξεις στο θωρακικό τοίχωµα του πάσχοντος (Α) αποσκοπούν στην καταστολή της καρδιακής λειτουργίας του * (Β) εφαρµόζονται στο κάτω ηµιµόριο του στέρνου * (Γ) είναι 4-5 53

( ) διενεργούνται µε την παλάµη του διασώστη ΕΡΩΤΗΣΗ 7 : Οι εξωθωρακικές καρδιακές µαλάξεις εφαρµόζονται (Α) όταν ελλείπει ο κερκιδικός σφυγµός (Β) πριν από τις πλήξεις του θώρακα * (Γ) µε τον πάσχοντα σε ύπτια θέση * ( ) µε τον πάσχοντα επάνω σε σκληρό υπόστρωµα ΕΡΩΤΗΣΗ 8 : Στις εξωθωρακικές καρδιακές µαλάξεις * (Α) η καρδιά συµπιέζεται µεταξύ στέρνου και σπονδυλικής στήλης (Β) ο διασώστης βρίσκεται πίσω από τον πάσχοντα (Γ) συµπιέζεται το άνω ηµιµόριο του στέρνου * ( ) η συµπίεση γίνεται µε την παλάµη του διασώστη ΕΡΩΤΗΣΗ 9 : Κατά την εφαρµογή των εξωθωρακικών καρδιακών µαλάξεων (Α) συµπιέζεται το άνω ηµιµόριο του στέρνου * (Β) το στέρνο µετακινείται 4-5 cm * (Γ) εξασφαλίζεται καρδιακή συχνότητα 60-80/min ( ) η µέγιστη πίεση του αίµατος είναι 160 mmhg ΕΡΩΤΗΣΗ 10 : Κατά την καρδιοπνευµονική αναζωογόνηση * (Α) η καρδιακή λειτουργία ελέγχεται το 1ο min και κάθε 3 min * (Β) η σχέση των αναπνοών και των µαλάξεων είναι 1:5 (Γ) από ένα διασώστη εφαρµόζονται 1 αναπνοή και 5 µαλάξεις ( ) από δύο διασώστες εφαρµόζονται 2 αναπνοές και 15 µαλάξεις 54