1 ΦΩΤΟΓΡΑΦΙΑ Αριθμ. Πρωτ. Αίτησης (συμπληρώνεται από το Φορέα) Αίτηση συμμετοχής στην Πράξη: «Δράσεις Επιχειρηματικής Καινοτομίας και Απασχόλησης» που υλοποιείται στο πλαίσιο της Δράσης 7 «ΤΟΠΙΚΑ ΣΧΕΔΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗ ΠΡΟΣΑΡΜΟΣΜΕΝΩΝ στις ΑΝΑΓΚΕΣ ΤΩΝ ΤΟΠΙΚΩΝ ΑΓΟΡΩΝ ΕΡΓΑΣΙΑΣ» της Κατηγορίας Παρέμβασης 1: «Ενεργητικές πολιτικές απασχόλησης» του Θεματικού Άξονα Προτεραιότητας 7: «Διευκόλυνση της πρόσβασης στην Απασχόληση στις 8 περιφέρειες σύγκλισης» του Επιχειρησιακού προγράμματος «Ανάπτυξη Ανθρώπινου Δυναμικού» που συγχρηματοδοτείται από το Ευρωπαϊκό Κοινωνικό Ταμείο (ΕΚΤ) ΟΝΟΜΑ ΕΠΩΝΥΜΟ ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ ΦΥΛΟ ΑΝΔΡΑΣ ΓΥΝΑΙΚΑ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ../../.. ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ ΟΔΟΣ: ΑΡΙΘΜΟΣ: ΠΟΛΗ ή ΧΩΡΙΟ Τ.Κ. ΑΡ. ΤΗΛΕΦΩΝΟΥ Σταθερό: Κινητό: E-mail: ΑΡ. ΔΕΛΤΙΟΥ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ ή ΑΡ. ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟΥ: ΑΡ. ΦΟΡΟΛΟΓΙΚΟΥ ΜΗΤΡΩΟΥ (Α.Φ.Μ.) ΑΡΙΘΜΟΣ ΜΗΤΡΩΟΥ ΙΚΑ: A.M.K.A.
2 ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΑΡΙΘΜΟΣ ΠΑΙΔΙΩΝ ΗΛΙΚΙΑ ΠΑΙΔΙΩΝ ΑΝΕΡΓΟΣ (Εγγεγραμμένος στο Μητρώο του ΟΑΕΔ) Νέος Επιστήμονας (Ιατρός, Οδοντίατρος, Κτηνίατρος, Φαρμακοποιός, Δικηγόρος, Μηχανικός, απόφοιτος Πανεπιστημιακών Πολυτεχνικών Σχολών) Ασφαλισμένος στον ΟΓΑ, με ατομικό εισόδημα από γεωργικές δραστηριότητες που δεν υπερβαίνει τις 3.000 για το οικονομικό έτος 2011 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΝΕΡΓΙΑΣ: ΚΑΡΤΑΣ..... ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΣΤΟΝ ΟΑΕΔ:../../.. ΕΚΠΛΗΡΩΜΕΝΕΣ ΥΠΟΧΡΕΩΣΕΙΣ ΣΤΡΑΤΙΩΤΙΚΕΣ ΝΑΙ ΟΧΙ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΕΠΙΠΕΔΟ Εκπαιδευτικό επίπεδο Σημειώστε Χ Κατεύθυνση / Σχολή / Τμήμα Έτος Κτήσης ΔΗΜΟΤΙΚΟ ΓΥΜΝΑΣΙΟ ΛΥΚΕΙΟ ή ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΕΙΔΙΚΗΣ ΕΠΑΓΓΕΛΑΜΤΙΚΗΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ ΚΑΙ ΚΑΤΑΡΤΙΣΗΣ (Ε.Ε.Ε.Ε.Κ.) ή ΤΕΧΝΙΚΟ ΛΥΚΕΙΟ ή ΤΕΕ ΙΕΚ ΤΕΙ ΑΕΙ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ/ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΟ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΦΟΡΟΛΟΓΗΤΕΟ ΕΙΣΟΔΗΜΑ (Οικονομικό έτος 2013) Σημειώστε Χ σε ένα από τα πεδία: Έως και 5.000 5.000 έως 12.000 12.000 έως 16.000 16.000 και άνω
Α. ΝΕΟΙ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΕΣ (ΙΑΤΡΟΙ, ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΟΙ, ΚΤΗΝΙΑΤΡΟΙ, ΦΑΡΜΑΚΟΠΟΙΟΙ, ΔΙΚΗΓΟΡΟΙ, ΜΗΧΑΝΙΚΟΙ, ΑΠΟΦΟΙΤΟΙ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΩΝ ΠΟΛΥΤΕΧΝΙΚΩΝ ΣΧΟΛΩΝ) Α.1. Κατέχετε κάποια από τις παρακάτω ειδικότητες; α. Ιατρός β. Οδοντίατρος γ. Κτηνίατρος δ. Φαρμακοποιός ε. Δικηγόρος στ. Μηχανικός Α.2. Έτος κτήσης πτυχίου:... 3 Α.3. Έχετε προβεί σε ίδρυση επιχείρησης; ΝΑΙ ΟΧΙ Εάν ναι πότε και ποιας νομικής μορφής (π.χ. Α.Ε., Ο.Ε. Ε.Π.Ε., Ε.Ε., Ατομική, Αστική Μη Κερδοσκοπική, άλλη). Α.4. Το ατομικό σας φορολογητέο εισόδημα για το οικονομικό έτος της έναρξης δραστηριότητάς σας ήταν: Έως και 12.000 Πάνω από 12.000 Β. ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΙ ΣΤΟΝ ΟΓΑ Β.1. Έτος ασφάλισης στον ΟΓΑ:. Β.2. Το ατομικός σας εισόδημα από γεωργικές δραστηριότητες για το οικονομικό έτος 2011 ήταν: Έως και 3.000 Πάνω από 3.000 Β.3. Το αντικειμενικό σας εισόδημα για το οικονομικό έτος 2011 ήταν: Έως και 9.000 Πάνω από 9.000 Γνώση ξένων γλωσσών: Αγγλικά Γαλλικά Άριστη γνώση Πολύ καλή γνώση Καλή γνώση Πιστοποιητικό Γερμανικά Ιταλικά Ισπανικά
4 Άλλη γλώσσα: Γνώση Η/Υ: Ναι.. Όχι. Τίτλος προγράμματος Φορέας Διάρκεια Έτος Συμμετοχή σε προγράμματα κατάρτισης στο παρελθόν: Προηγούμενη Επαγγελματική εμπειρία: Θέση / Αντικείμενο εργασίας Επωνυμία και δραστηριότητα επιχείρησης - Φορέα Διάρκεια απασχόλησης σε μήνες ΕΠΙΔΙΩΞΕΙΣ ΑΠΟ ΤΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ Με τη συμμετοχή μου στο πρόγραμμα αναμένω: Σημειώστε Χ σε ένα από τα πεδία: Να παρακολουθήσω προγράμματα κατάρτισης Να ενημερωθώ σχετικά με δυνατότητες επαγγελματικής ένταξης/ επανένταξης στην αγορά εργασίας Να υποστηριχθώ κατά το άνοιγμα επιχείρησης Να βρω δουλειά ως μισθωτός Άλλο (διευκρινίστε):
ΛΙΣΤΑ ΣΥΝΗΜΜΕΝΩΝ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΩΝ (συμπληρώνεται από τον φορέα κατά την παραλαβή των δικαιολογητικών) 5 Δικαιολογητικά 1. Αντίγραφο Δελτίου Αστυνομικής Ταυτότητας ή Αντίγραφο Διαβατηρίου 2. Αντίγραφο κάρτας ανεργίας ΟΑΕΔ 3. Έγγραφο πιστοποίησης τόπου διαμονής ή σχετική Υπεύθυνη δήλωση. Κατηγορία ωφελουμένων Άνεργοι Επισυνάπτεται 4. Πιστοποιητικό οικογενειακής κατάστασης 5. Εκκαθαριστικό Τελευταίου Οικονομικού Έτους από την Εφορία (2013) Όσοι δεν υποβάλλουν φορολογική δήλωση: Υπεύθυνη δήλωση θεωρημένη από την αρμόδια Δ.Ο.Υ., ότι νομίμως δεν υποβάλλει φορολογική δήλωση 6. Αντίγραφο βεβαίωσης έναρξης επιτηδεύματος καθώς και βεβαιώσεων μεταβολής εργασιών, εφόσον υπάρχουν Νέοι Επιστήμονες 7. Αντίγραφο Βιβλιαρίου ΟΓΑ, ή Βεβαίωση ασφάλισης στον ΟΓΑ Ασφαλισμένοι στον Ο.Γ.Α. 8. Εκκαθαριστικό Οικονομικού Έτους 2011 από την Εφορία Ασφαλισμένοι στον Ο.Γ.Α. 9. Εκκαθαριστικό Οικονομικού Έτους έναρξης δραστηριότητας Νέοι Επιστήμονες 10. Αντίγραφο απολυτηρίου στρατού 11. Φωτοαντίγραφα τίτλων σπουδών (Απολυτήριο, Πτυχίο, Μεταπτυχιακός Τίτλος κ.λ.π.) 12. Φωτοαντίγραφα βεβαιώσεων παρακολούθησης σεμιναρίων κατάρτισης 13. Φωτοαντίγραφα αποδεικτικών ξένων γλωσσών 14. Βεβαιώσεις προϋπηρεσίας - επαγγελματικής εμπειρίας
6 15. Πρόσφατο Βιογραφικό Σημείωμα 16. Πρόσφατη φωτογραφία ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ: Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω υπεύθυνα ότι: όλα τα στοιχεία που αναφέρω στην παραπάνω αίτηση είναι αληθή τα φωτοτυπημένα συνοδευτικά έγγραφα ανταποκρίνονται στην πραγματικότητα και είναι γνήσια φωτοαντίγραφα εκ των πρωτοτύπων Επίσης δηλώνω ότι συγκατατίθεμαι για τη συλλογή και επεξεργασία των παραπάνω προσωπικών δεδομένων, σύμφωνα με τις διατάξεις του Ν. 2472/1997 περί «Προστασίας του ατόμου από την επεξεργασία δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα Ο/Η αιτών/ούσα (ονοματεπώνυμο).. (υπογραφή).... Ημερομηνία:. /. /..