Επιδημιολογία νοσοκομειακών λοιμώξεων από Gramαρνητικά παθογόνα Μέτρα ελέγχου Νοσοκομειακές λοιμώξεις Welcome to the hospital! Bugs are waiting for you!!! Ξανθή Δεδούκου Γραφείο Νοσοκομειακών Λοιμώξεων ΚΕΕΛΠΝΟ Νοέμβριος 2013 Ορισμοί Νοσοκομειακή λοίμωξη Παραδοσιακός ορισμός: κάθε λοίμωξη που δεν είναι παρούσα ή δε βρίσκεται στην περίοδο επώασης, κατά την εισαγωγή στο νοσοκομείο ( originating in hospital ) Λοίμωξη προερχόμενη ή σχετιζόμενη με το νοσοκομείο (Hospital-acquired/associated) Λοίμωξη προερχόμενη ή σχετιζόμενη με χώρο παροχής υπηρεσιών υγείας (Healthcareacquired/associated) Νοσοκομειακή λοίμωξη Εκδήλωση λοίμωξης >48 ή 72 ώρες από την εισαγωγή Σε κάποιες περιπτώσεις και μετά την έξοδο από το νοσοκομείο Χρήση κλινικών και εργαστηριακών κριτηρίων Αναφέρεται σε όλα τα «μέλη» του νοσοκομείου Ασθενείς Επισκέπτες Προσωπικό HAI or NI or HCAI Βακτήρια Gram +, Gram TB Ιοί HBV HCV Norovirus, Rotavirus Influenza Μύκητες Candida Aspergillus Παράσιτα Giardia lamblia Παθογόνοι μικροοργανισμοί Εξωγενείς Καθετήρες και άλλες συσκευές Χειρουργικές επεμβάσεις Παράγοντες κινδύνου Παρεμβατικές τεχνικές Έκθεση σε αντιμικροβιακούς παράγοντες Αναλογία προσωπικούασθενών, συνθήκες νοσηλείας (συνωστισμός) Ενδογενείς Ηλικιακά άκρα Ανοσολογική κατάσταση Βαρύτητα νόσου Υποκείμενα νοσήματα Αποικισμός 1
Οι νοσοκομειακές λοιμώξεις στην Ελλάδα Επιπτώσεις Παράταση χρόνου νοσηλείας Αύξηση νοσηρότητας θνητότητας Εξάντληση ανθρώπινων και οικονομικών πόρων Δυσλειτουργία μονάδων υγείας, ΜΕΘ 977.304.960-1.221.631.200 επιπλέον κόστος νοσηλείας το χρόνο η Ελλάδα θεωρείται χώρα προέλευσης και διασποράς πολυανθεκτικών παθογόνων σε νοσοκομεία άλλων χωρών της Ευρωπαϊκής Ένωσης Πηγή: ΕΣΥΕ 2004 & Εθνικό Σχέδιο Δράσης για την Αντιμετώπιση της Αντοχής και των Λοιμώξεων σε Χώρους Παροχής Υπηρεσιών Υγείας Wernli D. et al, PLoS MEDICINE, April 2011 Αντοχή στις καρβαπενέμες Κύριες κατηγορίες καρβαπεμενασών Δύο επιδημίες στην Ελλάδα VIM (2003-2007) KPC (2007-σήμερα) Επιτήρηση νοσοκομειακών λοιμώξεων Επιπολασμός και Επίπτωση Υπολογιζόμενο επιπλέον κόστος για την υγεία 20 δις δολάρια Εάν συμπεριληφθεί και το κοινωνικό κόστος υπερβαίνει τα 35 δις δολάρια 2
Τι είναι ο επιπολασμός? Τι είναι η επίπτωση? Ο αριθμός των προσβεβλημένων ατόμων σε έναν πληθυσμό στο συγκεκριμένο χρόνο Ο αριθμός των νέων περιπτώσεων σε έναν πληθυσμό κατά τη διάρκεια συγκεκριμένης χρονικής περιόδου Εκφράζεται ως ποσοστό του συνόλου των ατόμων του πληθυσμού στο συγκεκριμένο χρόνο Παράδειγμα Επιπολασμός νοσοκομειακών λοιμώξεων Πληθυσμός που ελέγχεται=100 Για κάθε ασθενή: παρουσιάζει τη συγκεκριμένη ημέρα νοσοκομειακή λοίμωξη? Εάν 5 ασθενείς παρουσιάζουν ΝΛ, ο επιπολασμός την ημέρα της καταγραφής είναι= 5/100= 5% 13 Παράδειγμα Επίπτωση λοιμώξεων χειρουργικού πεδίου 45 νέες περιπτώσεις of SSIs μετά από 1000 καισαρικές τομές κατά το έτος 2008 Επίπτωση των SSIs= 45/1000= 4.5% κατά το 2008 14 Μελέτη σημειακού επιπολασμού νοσοκομειακών λοιμώξεων και χρήσης αντιμικροβιακών στα Ευρωπαϊκά νοσοκομεία 2011-2012 (PPS) 30 ευρωπαϊκές χώρες >1000 νοσοκομεία, 273 753 ασθενείς «φωτογραφική» απεικόνιση των ασθενών με νοσοκομειακή λοίμωξη σε δεδομένη χρονική στιγμή (μια κλινική σε μια ημέρα) 5.7% των ασθενών έχουν τουλάχιστο μια νοσοκομειακή λοίμωξη (1 στους 18 ασθενείς) Περίπου 80 000 νοσηλευόμενοι ασθενείς με Ν.Λ 32.7% των ασθενών λαμβάνουν τουλάχιστον ένα αντιμικροβιακό παράγοντα Περίπου 400 000 νοσηλευόμενοι ασθενείς λαμβάνουν τουλάχιστον ένα αντιμικροβιακό παράγοντα Κατανομή του είδους των νοσοκομειακών λοιμώξεων 3
Επιπολασμός χρήσης αντιμικροβιακών παραγόντων 4
Ενδείξεις χορήγησης αντιμικροβιακής αγωγής Αποτελέσματα PPS Ελλάδα Περίοδος: 04/06/12 έως 05/07/12 Αριθμός νοσοκομείων: 37 Αριθμός ασθενών: 8247 Ν ασθενών με HAI 746 Επιπολασμός HAI % (95% CI) 9.0 (7.6-10.8) Ν HAIs 820 Ν HAIs ανά ασθενή 1.1 Ν HAIs με απομόνωση μικροοργανισμού 449 (54.6%) Συνολικός αριθμός απομονωθέντων μικροοργανισμών 564 5
Εθνικό σύστημα επιτήρησης Βασικές αρχές σχεδίου δράσης Σχέδιο δράσης για την αντιμετώπιση λοιμώξεων από πολυανθεκτικά Gram αρνητικά παθογόνα σε χώρους παροχής υπηρεσιών υγείας, «Προκρούστης» Στόχος: μείωση επίπτωσης λοιμώξεων από πολυανθεκτικά Gram αρνητικά παθογόνα Άξονες δράσης: Επιτήρηση Καταγραφή δεδομένων Διαχρονική παρακολούθηση Παρέμβαση Εφαρμογή μέτρων ελέγχου λοιμώξεων και πρόληψης διασποράς πολυανθεκτικών παθογόνων 6
Επιτήρηση Λοιμώξεις από: Acinetobacter sp, Pseudomonas sp, Klebsiella sp με αντοχή στις καρβαπενέμες My son if they don t get me you will become a multiresistant Λοιμώξεις Βακτηριαιμίες Πρωτοπαθείς Ενδαγγειακών καθετήρων Κατώτερου αναπνευστικού συστήματος Κοινότητας Ιδρυμάτων παροχής ιατρικής φροντίδας Νοσοκομειακή σε μη διασωληνωμένο ασθενή Συνδεόμενη με τον αναπνευστήρα Ουροποιητικού συστήματος Χειρουργικού πεδίου Επιπολής Εν τω βάθει Οργάνου κοιλότητας Ορισμός κρούσματος Αρχές διαδικασία δήλωσης Κλινική εικόνα συμβατή με λοίμωξη (συμπτώματα/σημεία, εργαστηριακά-απεικονιστικά ευρήματα συμβατά με κλινική λοίμωξη) ΚΑΙ Μικροβιολογική τεκμηρίωση (απομόνωση Acinetobacter sp, Pseudomonas sp, Klebsiella sp σε κλινικό δείγμα) ΚΑΙ Αντοχή σε τουλάχιστον μία καρβαπενέμη και/ή παραγωγή καρβαπενεμασών Εβδομαδιαία δήλωση Μηδενική δήλωση Έκβαση: 28 ημέρες μετά 1 η θετική καλλιέργεια Καταγράφονται λοιμώξεις ΟΧΙ αποικισμοί Αποτελέσματα Είδος λοίμωξης Νοέμβριος 2010 Οκτώβριος 2012 9758 λοιμώξεις Λοιμώξεις Χειρουργικού πεδίου 12,37% Πνευμονίες 33,03% Σύνολο συμμετεχόντων νοσοκομείων: 119 Μικροβιαιμίες 31,72% Ουρολοιμώξεις 22,88% 7
Κατανομή λοιμώξεων ανά κλινικό τομέα Βακτηριαιμίες 50,49% 45,0% 42,2% 40,0% 33,6% 32,66% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 24,3% 16,85% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% Πρωτοπαθής Ενδαγγειακών καθετήρων Αδιευκρίνιστη ΜΕΘ Παθολογικός τομέας Χειρουργικός τομέας Πνευμονίες Παθογόνα που απομονώθηκαν 69.71% 40,1% 39,8% 20,1% 16.98% 2.8% 3.82% 6.7% Κοινότητας Ιδρυμάτων παροχής Νοσοκομειακή σε μη Συνδεόμενη με αναπνευστήρα Άγνωστης προέλευσης Acinetobacter Pseudomonas Klebsiella ιατρικής διασωληνωμένο φροντίδας ασθενή Μηχανισμός αντοχής στα απομονωθέντα στελέχη Klebsiella pneumoniae Έκβαση λοιμώξεων 28 ημέρες μετά την 1 η θετική καλλιέργεια 82,4% 36,38% 34,01% 29,61% 10,3% 7,3% VIM KPC VIM + KPC Έξοδος Παραμονή στο νοσοκομείο Θάνατος 8
Έκβαση λοιμώξεων ανά είδος λοίμωξης Έκβαση λοιμώξεων ανά κλινικό τμήμα 57,55% 51,79% 53,71% 42,12% 40,25% 40,74% 44,78% 37,27% 31,71% 32,74% 33,00% Έξοδος 30,41% 29,54% Έξοδος 28,04% 26,52% 22,06% 20,40% 22,22% Παραμονή στο νοσοκομείο Θάνατος 20,61% 17,80% 16,75% Παραμονή στο νοσοκομείο Θάνατος Πνευμονία Ουρολοίμωξη Μικροβιαιμία Χειρουργικού πεδίου ΜΕΘ Παθολογικός τομέας Χειρουργικός τομέας Επίπτωση όλων των λοιμώξεων, ανά 1000 ημέρες νοσηλείας 2011-01 έως 2012-10 Επίπτωση λοιμώξεων από Klebsiella, Acinetobacter και Pseudomonas ανά 1000 ημέρες νοσηλείας (2011-01 έως 2012-10) 1,0 0,700 0,9 0,649 0,636 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 y= 0.011x+ 0.324, p-value<0.001 Σύνολο Χώρας: Όλες οι λοιμώξεις 0,600 0,500 0,400 0,300 0,520 0,510 0,494 0,495 0,495 0,481 0,461 0,453 0,444 0,450 0,421 0,411 0,378 0,361 0,345 0,330 0,334 0,303 0,516 0,490 0,3 0,2 Linear (Σύνολο Χώρας: Όλες οι λοιμώξεις) 0,200 0,1 0,100 0,0 0,000 Μέση μηνιαία επίπτωση ανά 1000 ημέρες νοσηλείας: 0.454 Σύνολο Acinetobacter Pseudomonas Klebsiella Επίπτωση των λοιμώξεων από πολυανθεκτικά Gram-αρνητικά παθογόνα Μέση μηνιαία επίπτωση ανά 1000 ημέρες νοσηλείας: 0.454 (περίοδος Ιαν 2011 Ιουν 2012) Πολυπαραγοντική στατιστική ανάλυση για την αναγνώριση παραγόντων κινδύνου που σχετίζονται με αυξημένη επίπτωση ΜΕΘ στο νοσοκομείο 0.70 (λοιμώξεις ανά 1000 ημέρες νοσηλείας) Απουσία ΜΕΘ 0.21 Maltezou et al, Pediatr Infect Dis J, 2013 9
1,1% των λοιμώξεων Υποκείμενα νοσήματα (76,9%) Ανοσοκαταστολή λόγω κακοήθειας/μεταμόσχευσης Προωρότητα Τραύμα Συγγενείς καρδιοπάθειες Μεταβολικά, χρόνια νεφρικά και αναπνευστικά νοσήματα, παθήσεις του ΚΝΣ και του πεπτικού συστήματος, εγκαύματα 1/3 ιστορικό προηγούμενης νοσηλείας το τελευταίο 6μηνο 1/2 ιστορικό χορήγησης καρβαπενεμών το τελευταίο 6μηνο Συνηθέστερος μηχανισμός αντοχής: παραγωγή VIM (75%), ακολουθούν VIM+KPC (15%) και KPC (10%) Τι έχουμε καταφέρει μέχρι τώρα; 4 κύριοι άξονες δράσεων για την αντιμετώπιση της μικροβιακής αντοχής Επιδημιολογική επιτήρηση Ευαισθητοποίηση Ενημέρωση Εφαρμογή μέτρων 1. Περιορισμός λοιμώξεων έλεγχος διασποράς 2. Παρακολούθηση μηχανισμών αντοχής 3. Ορθολογική χρήση διαθέσιμων αντιμικροβιακών παραγόντων (antibiotic stewardship) 4. Ανάπτυξη νέων αντιμικροβιακών παραγόντων και διαγνωστικών εξετάσεων Περιορισμός λοιμώξεων έλεγχος διασποράς Παρέμβαση-Βασικοί άξονες Υγιεινή των χεριών ΥΓΙΕΙΝΗ ΤΩΝ ΧΕΡΙΩΝ ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΠΟΙΚΙΣΜΟΥ ΜΟΝΩΣΗ ΣΥΝ-ΝΟΣΗΛΕΙΑ Γνωρίζουν οι επαγγελματίες υγείας; Διαθεσιμότητα υλικών; Ποιος επιτηρεί καθημερινά την εφαρμογή της; Υπάρχει ανατροφοδότηση πληροφοριών από τις κλινικές ή τα τμήματα; ΠΡΟΦΥΛΑΞΕΙΣ ΕΠΑΦΗΣ 10
Τα χέρια είναι το συνηθέστερο μέσο μεταφοράς των μικροοργανισμών Τα μικρόβια δεν πετούν! Η Οριζόντια Διασπορά των Νοσοκομειακών Παθογόνων Μικροοργανισμών Γίνεται με τα χέρια του Ιατρικού, Νοσηλευτικού και Βοηθητικού προσωπικού που αγγίζουν τον ασθενή και το άψυχο νοσοκομειακό περιβάλλον Υγιεινή χεριών Η Υγιεινή των χεριών πρέπει να εφαρμόζεται: Το πιο αποτελεσματικό μέτρο για τον περιορισμό των νοσοκομειακών λοιμώξεων και της διασποράς πολυανθεκτικών παθογόνων Περιοχή ασθενή Περιοχή αυξημένου κινδύνου για ανάπτυξη λοίμωξης Στο σημείο της φροντίδας του ασθενούς Περιοχή έκθεσης σε σωματικά υγρά του ασθενούς http://www.who.int/gpsc/5may/guide _to_implementation.pdf Περιοχή Επαγγελματία υγείας 11
ΜΕΣΗ ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΩΝ ΣΤΗΝ ΥΓΙΕΙΝΗ ΤΩΝ ΧΕΡΙΩΝ ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010 3 Η ΦΑΣΗ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗΣ- ΚΑΤΑΓΡΑΦΗΣ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ Γιατί το Ιατρονοσηλευτικό Προσωπικό «Δεν Εφαρμόζει τους Κανόνες Υγιεινής των Χεριών»; 50,42% 33,47% 43,45% 36,63% 36,03% Είναι πολύ απασχολημένοι Ερεθίζεται το δέρμα (αλλεργικοί!) Φορούν γάντια και ρόμπες! 25,53% 27,42% Δεν το σκέφτηκαν (!) Ακατάλληλη τοποθέτηση των νιπτήρων 17,84% 14,42% Έλλειψη παραδείγματος από τον Διευθυντή και τους Seniors 8,05% Έλλειψη προσωπικής ευθύνης Το ξεχνούν ΜΕΣΗ ΒΗΜΑ 1 ΒΗΜΑ 2 ΒΗΜΑ 3 ΒΗΜΑ 4 ΒΗΜΑ 5 ΙΑΤΡΟΙ ΝΟΣΗΛΕΥΤΕΣ ΣΩΣΤΗ ΣΩΣΤΗ Δεν κινδυνεύουν οι ίδιοι Messina et al J Am Acad Dermatol 2008;59:1043-9 ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΑΠΟΡΡΙΨΗ ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΥ ΓΑΝΤΙΩΝ ΓΑΝΤΙΩΝ Η χρήση των γαντιών δεν αντικαθιστά σε καμία περίπτωση την υγιεινή των χεριών Η χρήση των γαντιών δεν αντικαθιστά σε καμία περίπτωση την υγιεινή των χεριών ΠΟΤΕ ΕΠΙΒΑΛΛΕΤΑΙ Η ΧΡΗΣΗ ΓΑΝΤΙΩΝ: Πριν από κάθε καθαρό ή άσηπτο χειρισμό. Όταν υπάρχει επαφή με αίμα, βιολογικά υγρά, βλεννογόνους ή λοιμώξεις δέρματος Κατά την απομάκρυνση μολυσμένων αντικειμένων και τον καθαρισμό μολυσμένων επιφανειών Όταν απαιτείται η εφαρμογή ειδικών προφυλάξεων στον ασθενή (contact precautions) ΤΑ ΓΑΝΤΙΑ ΑΦΑΙΡΟΥΝΤΑΙ: Μετά την επαφή με τον ασθενή και πριν την φροντίδα του επόμενου. Μετά την επαφή με μολυσμένη περιοχή και πριν την επαφή με την επόμενη κατά την φροντίδα του ίδιου ασθενούς. Όταν σχισθούν ή όταν μολυνθούν. Slides for Education Sessions for Trainers, Observers and Health-care Workers (revised August 2009), WHO, Saves lives Clean your hands; http://www.who.int/gpsc/5may/tools/training_education/en/index.html; Όλα τα δικαιώματα κατοχυρωμένα Γραφείο Νοσοκομειακών Λοιμώξεων, Μικροβιακής αντοχής και ορθολογικής χρήσης αντιβιοτικών ΚΕΕΛΠΝΟ Slides for Education Sessions for Trainers, Observers and Health-care Workers (revised August 2009), WHO, Saves lives Clean your hands; http://www.who.int/gpsc/5may/tools/training_education/en/index.html; Όλα τα δικαιώματα κατοχυρωμένα Γραφείο Νοσοκομειακών Λοιμώξεων, Μικροβιακής αντοχής και ορθολογικής χρήσης αντιβιοτικών ΚΕΕΛΠΝΟ ΥΓΙΕΙΝΗ ΤΩΝ ΧΕΡΙΩΝ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΣΤΗΝ ΥΓΙΕΙΝΗ ΤΩΝ ΧΕΡΙΩΝ Η χρήση αλκοολούχου αντισηπτικού είναι αρκετή εκτός εάν τα χέρια είναι εμφανώς λερωμένα ΣΗΜΕΙΑ ΠΟΥ ΠΑΡΑΛΕΙΠΟΝΤΑΙ Hand Hygiene Why, How and When Brochure (revised August 2009) WHO, Saves lives Clean your hands; http://www.who.int/gpsc/5may/tools/training_education/en/index.htm; WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. WHO 2009 12
Λοίμωξη Αποικισμός ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΠΟΙΚΙΣΜΟΥ Βασικές αρχές Έλεγχος αποικισμού ΜΕΘ Όλοι οι ασθενείς που εισάγονται σε ΜΕΘ Κλινικά τμήματα Ασθενείς με ιστορικό αποικισμού ή λοίμωξης Έλεγχος αποικισμού Πολύ σημαντική η έγκαιρη ανίχνευση από το Μικροβιολογικό Εργαστήριο Ιστορικό νοσηλείας σε ΜΕΘ το προηγούμενο 6-μηνο Ιστορικό χορήγησης καρβαπενέμης το προηγούμενο 6-μηνο Σε περίπτωση απομόνωσης πολυανθεκτικού Gram- αρνητικού παθογόνου: έλεγχος σε όλους τους συν-νοσηλευόμενους ασθενείς Προφυλάξεις επαφής Φυσικός διαχωρισμός των ασθενών Νοσηλεία σε μονόκλινο δωμάτιο Συν-νοσηλεία ασθενών με την ίδια λοίμωξη ΜΟΝΩΣΗ & ΣΥΝ-ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΠΡΟΦΥΛΑΞΕΙΣ ΕΠΑΦΗΣ Προβληματισμοί - Ερωτήματα Καθαριότητα / απολύμανση περιβάλλοντος, επιφανειών, αντικειμένων και εξοπλισμού Υγιεινή χεριών Εφαρμογή Ατομικού Προστατευτικού Εξοπλισμού 13
Προφυλάξεις επαφής Τι μπορούμε να κάνουμε; Υγιεινή των χεριών Προφυλάξεις επαφής Εκπαίδευση Αξιοποίηση επιδημιολογικών δεδομένων + Άμεση ανταπόκριση σε κάθε περιστατικό Οι προφυλάξεις επαφής αίρονται με την έξοδο του ασθενή από το νοσοκομείο Αξιοποίηση μονώσεων Επιτήρηση εφαρμογής μέτρων PLoS One. 2012; 7(7): e41068. (ΚΑΤΑ)Χρήση αντιβιοτικών = Αντοχή στα αντιβιοτικά PLoS One. 2012; 7(7): e41068. 14
Combating Antimicrobial Resistance: Policy Recommendations to Save Lives In Commemoration of World Health Day 2011 ESAC-net report, Μάρτιος 2013 ESAC net report, Μάρτιος 2013 European antibiotic Awareness Day European Antibiotic Awareness Day 2013: Everyone is responsible Κάθε χρόνο: 18 Νοεμβρίου Ορθολογική χρήση αντιβιοτικών στην κοινότητα και στο νοσοκομείο Λήψη καλλιεργειών πριν από την έναρξη εμπειρικής θεραπείας και τροποποίηση ανάλογα με τα αποτελέσματα των καλλιεργειών Επιλογή αντιμικροβιακής αγωγής σύμφωνα με τα δεδομένα αντοχής Ορθή χορήγηση Δοσολογία Διάρκεια χορήγησης Επιλογή αντιμικροβιακού παράγοντα Έγκαιρη έναρξη αγωγής σε βαρέως πάσχοντες Όχι αντιβιοτικά στις ιογενείς λοιμώξεις 15
Προγράμματα περιορισμού μικροβιακής αντοχής Στόχοι προγράμματος ορθολογικής χρήσης αντιβιοτικών Μείωση λοιμώξεων και αποικισμού Δημιουργία νέων αντιμικροβιακών Βελτίωση διαγνωστικών τεχνικών Προάσπιση της ασφάλειας ασθενών Επιτήρηση και στρατηγική δημόσιας υγείας Πρόγραμμα ορθολογικής χρήσης αντιβιοτικών Εκπαίδευση Μέτρα ελέγχου λοιμώξεων Μείωση μικροβιακής αντοχής Περιορισμός κόστους The very first requirement in a hospital is that it should do the sick no harm Ευχαριστώ! 16