Οικονομία του Φαρμάκου: από την Κανονιστική Ρητορική στην Θετικιστική Προσέγγιση

Οικονομία του Φαρμάκου: από την Κανονιστική Ρητορική στην Θετικιστική Προσέγγιση Γιάννης Κυριόπουλος MD, MSc, MPH, PhD Κώστας Αθανασάκης, BSc Econ, Msc Econ, PhD Τομέας Οικονομικών της Υγείας Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας 8/3/2012 1 Περίγραμμα Εισαγωγή Τα ερωτήματα Η δομή της φαρμακευτικής αγοράς Η κρατική παρέμβαση Η φαρμακευτική δαπάνη Η επίδραση των τιμών Η φαρμακευτική καινοτομία Η επίδραση της ασφάλισης Ζητήματα παραγωγής και διανομής Πολιτικές συγκράτησης της δαπάνης Μερικά συμπεράσματα Μέτρα Πολιτικής Επίμετρο 2 1

Εισαγωγή Ηφαρμακευτικήπολιτικήκαιγενικότεραηπολιτικήυγείαςστη χώρα μας βασίζεται στη δεοντολογική, ηθική και ιδεολογική ρητορική και απορρίπτει προσεγγίσεις της ορθολογικής και θετικιστικήςσχολήςπολιτικήςσκέψης. λ ή Σημαντικός βαθμός της αναποτελεσματικότητας ή/και της επιδείνωσης των στρεβλώσεων στη φαρμακευτική αγορά οφείλονται στην αλήθεια αυτής της διατύπωσης. Στην παρούσα συγκυρία η αλλαγή των κανόνων στη φαρμακευτική αγορά προκαλεί αβεβαιότητες και ερωτήματα σχετικά με την εφικτότητα και την επίδοση των μέτρων ελέγχου της δαπάνης. 3 Τα ερωτήματα Ποιο είναι το πραγματικό ύψος τηςυγειονομικήςδαπάνηςστη χώρα μας; Πώς αξιολογείται η φαρμακευτική δαπάνη σε σχέση με την τεχνολογία παραγωγής ιατρικής περίθαλψης; Αξίζει το ύψος της φαρμακευτικής δαπάνης σε σχέση με το υγειονομικό όφελος; Σε σχέση με ποια κριτήρια είναιυψηλήήμηηφαρμακευτική δαπάνη; Το φάρμακο είναι ανταλλάξιμο αγαθό ή αγαθό αξίας; Είναι η φαρμακευτική περίθαλψη υποκατάστατο της νοσοκομειακής; 4 2

Η δομή της φαρμακευτικής αγοράς Η φαρμακευτική αγορά χαρακτηρίζεται από στρεβλώσεις οι οποίες δημιουργούν προβλήματα στην προσπάθεια ρύθμισης και επίτευξης ισορροπίας. Οι στρεβλώσεις αυτές οφείλονται μεταξύ άλλων: (α) στην τριχοτόμηση της ζήτησης και τη σχέση διαμεσολάβησης, (β) στην τάση ανάπτυξης μονοπωλιακών καταστάσεων από την πλευρά της προσφοράς (γ) στην παρουσία εξωτερικοτήτων αλληλεγγύης με την παρουσία της ασφάλισης υγείας 5 Η δομή της φαρμακευτικής αγοράς Ζήτηση Διανομή Προσφορά Συμμετοχή στο κόστος (0%-10%-25%) Ασθενής Διανομή Φαρμάκων Γιατρός Συνταγογράφηση Φαρμακοποιός Φαρμακευτικές βιομηχανίες Εισφορές-Φόροι Ασφάλιση υγείας Πληρωμή-Αποζημίωση Πηγή: Κυριόπουλος Γ., και συν (1999) 6 3

Η δομή της φαρμακευτικής αγοράς Μονοπωλιακές τάσεις Η προστασία της πνευματικής ιδιοκτησίας μέσω διπλωμάτων ευρεσιτεχνίας, το υψηλό κόστος έρευνας και ανάπτυξης, η διαδικασία και η διάρκεια της έγκρισης κυκλοφορίας του φαρμάκου, η διαφοροποίηση του προϊόντος και η πίστη του καταναλωτή στο εμπορικό σήμα (Mossialos et al, 2004) είναι μερικά από τα χαρακτηριστικά τα οποία προσδίδουν στην αγορά του φαρμάκου μονοπωλιακό χαρακτήρα. Thomson S, Mossialos E, (2004) Influencing demand for drugs through cost sharing in Mossialos E, Mrazek M, Walley T (ed.) Regulating pharmaceuticals in Europe: striving for efficiency, equity and quality. Open university Press 7 Η δομή της φαρμακευτικής αγοράς Μονοπωλιακές τάσεις Κατά συνέπεια, αναπτύσσονται εμπόδια στην ελεύθερη είσοδο προμηθευτών στη φαρμακευτική αγορά και η δημιουργία συνθηκών και ανταγωνισμού Η διατύπωση αυτή, ωστόσο, δεν έχει εφαρμογή σε μεγάλα τμήματα της φαρμακευτικής αγοράς και ειδικότερα στην αγορά γενοσήμων φαρμάκων. 8 4

Η δομή της φαρμακευτικής αγοράς Εξωτερικότητες αλληλεγγύης Η παρουσία δημόσιας ή/και ιδιωτικής ασφάλισης υγείας οδηγεί σε τριχοτόμηση της ζήτησης η οποία εκφράζεται με τον ιατρό να συνταγογραφεί, τον ασθενή να καταναλώνει και την ασφάλιση να καλύπτει σε μεγάλο βαθμό το κόστος της φαρμακευτικής περίθαλψης. Ως εκ τούτου, ο ασθενής και ο γιατρός δεν είναι ευαισθητοποιημένοι σε ότι αφορά στο κόστος των φαρμάκων, δεδομένου ότι αμφότεροι δεν αντιμετωπίζουν το πραγματικό κόστος των φαρμάκων. Οι φορείς ασφάλισης υγείας έρχονται αντιμέτωποι με το φαινόμενο του ηθικού κινδύνου, δηλαδή την έκφραση υπερβάλλουσας ζήτησης και υψηλής κατανάλωσης. 9 Η δομή της φαρμακευτικής αγοράς Καμπύλη ζήτησης και προσφοράς και επιπτώσεις 10 5

Η δομή της φαρμακευτικής αγοράς Η διαχείριση της καινοτομίας Η φαρμακευτική αγορά χαρακτηρίζεται από την εισαγωγή και διάχυση καινοτομικών προϊόντων, διαδικασία η οποία προκαλεί άλλοτε άλλου βαθμού (α) εσωτερική υποκατάσταση μεταξύ φαρμακευτικών προϊόντων και (β) υποκατάσταση μεταξύ των διαφόρων τύπων υγειονομικής φροντίδας. Τα φαινόμενα αυτά παραπέμπουν συχνά σε μείζονες μεταβολές στην τεχνολογία παραγωγής ιατρικής περίθαλψης και στην υποκατάσταση των συντελεστών παραγωγής. 11 Η δομή της φαρμακευτικής αγοράς Υποκατάσταση νοσοκομειακής περίθαλψης με φαρμακευτικά προϊόντα Έτος Πηγή: Boston Consulting Group(1993) The Contribution of Pharmaceutical Companies: What s at State for America, Boston Massachusets 12 6

Η κρατική παρέμβαση Η κρατική παρέμβαση καθίσταται αναγκαία για την άρση των ατελειών αυτών και την αποκατάσταση της σύμμετρης πληροφόρησης, της κυριαρχίας του καταναλωτή και προστασίας της ασφάλισης υγείας από τον ηθικό κίνδυνο της υπερβάλλουσας ή/και της προκλητής ζήτησης. Ως εκ τούτου, η κρατική παρέμβαση νομιμοποιείται στο βαθμό κατά τον οποίο διορθώνει τις στρεβλώσεις ενώ η κατάχρηση των παρεμβάσεων μπορεί να προκαλέσει ανισορροπίες. 13 Η κρατική παρέμβαση Για την επίτευξη των στόχων της υγειονομικής πολιτικής και τηνάμβλυνσητωνστρεβλώσεωντηςφαρμακευτικήςαγοράςη κρατική παρέμβαση επικεντρώνεται σε παρεμβάσεις και ρυθμίσεις κυρίως στα ακόλουθα πεδία. Έγκριση άδειας κυκλοφορίας Τιμολόγηση φαρμάκων Ρυθμίσεις στο σύστημα διανομής Έλεγχος της συνταγογράφησης Ασφαλιστική κάλυψη φαρμακευτικής περίθαλψης Εισαγωγή bonus malus στην φαρμακευτική κατανάλωση 14 7

Η κρατική παρέμβαση Οι πολιτικές για τη ρύθμιση της φαρμακευτικής αγοράς πρέπει να συνυπολογίζουν τον σύνθετο χαρακτήρα της, ενώ κατά το σχεδιασμό της φαρμακευτικής πολιτικής είναι αναγκαίο να συναξιολογούνται υγειονομικά, κοινωνικά, πολιτικά και οικονομικά κριτήρια, με στόχο την αναζήτηση της (ιατρικής αποτελεσματικότητας, της (οικονομικής) αποδοτικότητας και της (κοινωνικής) ή ισότητας. 15 Η φαρμακευτική δαπάνη Ως φαρμακευτική δαπάνη ορίζεται σύμφωνα με τη διεθνή πρακτική η δαπάνη για φάρμακα και λοιπά φαρμακευτικά είδη τα οποία χορηγούνται στην πρωτοβάθμια (μη ιδρυματική) περίθαλψη. Η φαρμακευτική δαπάνη διακρίνεται σε δημόσια (περιλαμβάνει τα έξοδα της κοινωνικής ασφάλισης ή/και του εθνικού συστήματος υγείας (δημόσιου) για φάρμακα) και ιδιωτική (περιλαμβάνει την ιδία δαπάνη (out of pocket payment), τη συμμετοχή των ασφαλισμένων στο κόστος (copayments), καθώς και την αποζημίωση μέρους της δαπάνης από τις ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες). 16 8

Η φαρμακευτική δαπάνη Αναλογική δαπάνη (2007) Πηγή: OECD Health Data 2009 17 Πηγή: OECD Health Data (2009) 18 9

Διαχρονική εξέλιξη της φαρμακευτικής δαπάνης Δημόσια και ιδιωτική δαπάνη στην Ελλάδα, 1990-2007 5000 30 4500 4000 25 εκατ. 3500 3000 2500 2000 1500 20 15 % 10 1000 500 5 0 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Δημόσια Ιδιωτική % δαπάνης υγείας (δεύτερος άξονας) Πηγή: OECD Health Data 2009 19 Η φαρμακευτική δαπάνη 6000 2005: αλλαγή τιμολογιακής πολιτικής (εφαρμόστηκε το 2006) 5000 4000 1996: αλλαγή τιμολογιακής πολιτικής (εφαρμόστηκε το 1992: αλλαγή τιμολογιακής 1997) πολιτικής 2006: κατάργηση λίστας φαρμάκων 3000 1990: εισαγωγή συνπληρωμών 2000 1000 12/1997: κατάργηση επιβαρύνσεων υπέρ τρίτων 1997: εισαγωγή θετικής λίστας (εφαρμόστηκε το 1998) 0 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Φαρμακευτική δαπάνη Φαρμακευτική δαπάνη σε τιμές βάσης 2005 20 10

Η φαρμακευτική δαπάνη Το ύψος της φαρμακευτικής δαπάνης (Ε) είναι αποτέλεσμα του γινομένου της συνολικής ποσότητας των φαρμάκων (Q) (ή της ποσότητας επί του μεγέθους του πληθυσμού) που καταναλώνονται επί την τιμή τους (p). Ε = p Q = p q n Η αύξηση της φαρμακευτικής δαπάνης μπορεί να οφείλεται είτε στη μεταβολή των τιμών, είτε στη μεταβολή της ποσότητας, είτε σε συνδυασμό και των δύο σύμφωνα με την συμβατική και την παραδοσιακή προσέγγιση. 21 Η επίδραση των τιμών Ρυθμός αύξησης της φαρμακευτικής δαπάνης, δαπάνης υγείας και ΔΤΦ στην Ελλάδα, 1980 2006 50% 40% 30% 20% 10% 0% -10% 1980-81 1981-82 1982-83 1983-84 1984-85 1985-86 1986-87 1987-88 1988-89 1989-90 1990-91 1991-92 1992-93 1993-94 1994-95 1995-96 1996-97 1997-98 1998-99 1999-00 2000-01 2001-02 2002-03 2003-04 2004-05 2005-06 -20% -30% Ρυθμός μεταβολής δαπάνης υγείας Ρυθμός μεταβολής ΔΤΦ Ρυθμός μεταβολής φαρμ. δαπάνης Πηγή: OECD Health Data (2008) & ΕΣΥΕ, 2009 Ίδιοι υπολογισμοί 22 11

Η επίδραση των τιμών Εξέλιξη ΔΤΦ, ΔΤΝΥ, ΔΤΥ, ΔΤΚ 1990 2009 (2005=100) 140 120 100 80 60 40 20 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 ΦAPMAKA ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΕΣ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ NOΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ ΥΓΕΙΑ ΔΤΚ Πηγή: ΕΣΥΕ, 2009 Ίδιοι υπολογισμοί 23 Η επίδραση των τιμών Δείκτες επιπέδου τιμών φαρμακευτικών προϊόντων σε χώρες της Ευρώπης, Ε.Ε.25=100 FYROM Πολωνία 58 68 Τουρκία Λιθουανία Ρουμανία 69 70 70 Σλοβακία Τσεχία 71 71 Βουλγαρία Κροατία Ελλάδα 72 73 73 Ουγγαρία Ισπανία Λεττονία 74 77 79 Εσθονία Σλοβενία Γαλλία 79 86 91 Ηνωμένο Βασίλειο Πορτογαλία 93 94 Σουηδία Κύπρος Λουξεμβούργο 95 102 103 Βέλγιο Μάλτα Αυστρία 106 106 107 Ολλανδία Φινλανδία Ιταλία 109 111 118 Ιρλανδία Νορβηγία 119 120 Δανία Γερμανία Ισλανδία 121 128 160 Ελβετία 187 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 Eurostat (2007) Pharmaceutical products comparative price levels in 33 European countries in 2005 Statistics in Focus, Issue Number 45, διαθέσιμο στο http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page 24 12

Η επίδραση των τιμών Δείκτης επιπέδου τιμών Χώρες > 160 Ισλανδία, Ελβετία 115-130 100-115 85-100 60-85 Ιταλία, Ιρλανδία, Νορβηγία, Δανία, Γερμανία Κύπρος, Λουξεμβούργο, Βέλγιο, Μάλτα, Αυστρία, Ολλανδία, Φινλανδία Σλοβενία, Γαλλία, Ηνωμένο Βασίλειο, Πορτογαλία, Σουηδία Πολωνία,, Τουρκία,, Λιθουανία,, Ρουμανία,, Σλοβακία, Τσεχία, Βουλγαρία, Ουγγαρία, Ελλάδα, Ισπανία, Λεττονία, Εσθονία < 60 ΠΓΔΜ Eurostat (2007) Pharmaceutical products comparative price levels in 33 European countries in 2005 Statistics in Focus, Issue Number 45, διαθέσιμο στο http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page 25 Η επίδραση του όγκου κατανάλωσης Εξέλιξη του ρυθμού αύξησης εκατ.συσκευασίες 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 16,0% 14,0% 12,0% 10,0% 8,0% 6,0% 4,0% 20% 2,0% 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 0,0% εκατ.συσκευασίες ρυθμός μεταβολής Πηγή: ΕΟΦ, 2009 26 13

H φαρμακευτική καινοτομία Φαρμακευτική καινοτομία Σχετική κατάταξη (Ελλάδα) Σχετική κατάταξη (ΗΠΑ) α ΜΕΑ και ανταγωνιστές υποδοχέων αγγειοτασίνης 1 1 Εισπνεόμενα στεροειδή & β 2 2 5 διεγέρτες Στατίνες 3 2 Αναστολείς αντλίας πρωτονίων/η2 ανταγωνιστές 4 3 Νεότερα αντιβιοτικά 5 7 Αντιιικά για τις ηπατίτιδες Β&C 6 Αποκλειστές διαύλων ασβεστίου 7 <7 Κυριόπουλος Γ και συν. (2008) Μελέτη του όγκου και της αξίας της φαρμακευτικής κατανάλωσης στην Ελλάδα. ΕΣΔΥ, Τομέας Οικονομικών της Υγείας Fuchs V.R. & Sox H.C., Jr. (2001) Physicians views of the relative importance of thirty medical innovations. Health Affairs 20(5): 30 42. 27 Η φαρμακευτική καινοτομία Υποκατάσταση συμβατικών από καινοτομικά προϊόντα Έτος Αριθμός φαρμάκων Αθροιστικές αξίες νέων προϊόντων Ποσοστό στο σύνολο του έτους 1999 2000 577 78.810 3.71% 1990 2000 812 350.941 13.65% 1999 2001 1.248 726.758 23.18% 1999 2002 1.503 1.166.398 31.00% 1999 2003 1.948 1.723.630 39.81% 1999 2004 2.220 2.412.014 48.25% Πηγή: ΙΦΕΤ 2009 28 14

Η φαρμακευτική καινοτομία Αθροιστικό ποσοστό (%) συμμετοχής νέων φαρμάκων στην συνολική φαρμακευτική κατανάλωση (2000-2009) Πηγή: ΙΦΕΤ (2009) 29 Η φαρμακευτική καινοτομία Ποσοστό (%) φαρμακευτικών πωλήσεων βιοτεχνολογικά και συμβατικά φάρμακα Πηγή: EvaluatePharma (2010) 30 15

Η φαρμακευτική καινοτομία Η αλλαγή της συνταγογραφικής συμπεριφοράς από την εισαγωγή της φαρμακευτικής καινοτομίας συμβάλλει σε σημαντικό βαθμό στην αύξηση της δαπάνης και εκφράζεται με ένα υπολειμματικό παράγοντα r ο οποίος εκφράζει τον ρυθμό και την επιβάρυνση της φαρμακευτικής δαπάνης. E =p (q n) r r = [(Q A1 + Q B1 ) / (Q A2 + Q B2 )] [(P A2 Q A2 + P B2 Q B2 ) / (P A2 Q A1 + P B2 Q B1 ) 31 Η φαρμακευτική καινοτομία Με αυτή την εκτίμηση οι Gerdtham et al (1998) εκτίμησαν ότι η αύξηση της φαρμακευτικής δαπάνης κατά 50% σε μια πενταετία στη Σουηδία, οφείλεται κατά 27% στην αύξηση του όγκου σε DDD των φαρμάκων, στη μείωση των τιμών κατά 9% αλλά στην επίδραση του (r) κατά 30% ο οποίος αν παραμείνει σταθερός η αύξηση υπολογίζεται σε 15% αντί 50%. Gerdtham et al (1998) The effect of changes in treatment patterns on Drug Expenditure. Pharmacoeconomics 13(1 Pt 2):127 34 32 16

Η επίδραση της ασφάλισης Αλλοιώσεις σε ένα σύστημα σχεδόν μηδενικού τιμήματος 33 Η επίδραση της ασφάλισης Ζήτηση για φάρμακα πριν και μετά την ασφαλιστική κάλυψη από το πρόγραμμα Medicaid (Mississippi Medicaid Study) 3 μήνες πριν την ασφαλιστική κάλυψη 3 μήνες μετά την ασφαλιστική κάλυψη Αριθμός συνταγών/άτομο 5,43 9,48 Δαπάνη/συνταγή $3,58 $4,49 Δαπάνη/κεφαλή $18,96 $42,54 Phelps Ch. (2003) Health Economics. 3 rd Edition. Addison Wesley Smith MC, and Garner DD,(1974) Effects of a Medicaid Program on Prescription Drug Availability and Acquisition. Medical Care 12(7) 34 17

Η επίδραση της ασφάλισης Τον Ιανουάριο του 2006 τέθηκε σε ισχύ η ασφαλιστική κάλυψη συνταγογραφούμενων φαρμάκων για περίπου 42 εκατ. ασφαλισμένους του Medicare (Medicare prescription drug benefit (Part D) στις ΗΠΑ Οι Zhang et al. (2009) μελέτησαν τη δαπάνη για συνταγογραφούμενα φάρμακα και ιατρικές υπηρεσίες για διάστημα 2 ετών πριν και 2 μετά την εφαρμογή του προγράμματος για 4 ομάδες ασφαλισμένων άνω των 65 ετών που συμμετείχαν σε Medicare Advantage Plans 35 Ομάδα με σταθερή ασφαλιστική κάλυψη καθ όλο το διάστημα της μελέτης, χωρίς ανώτατο όριο δαπάνης (cap) (ομάδα ελέγχου) Ομάδα χωρίς προηγούμενη ασφαλιστική κάλυψη για φάρμακα (ομάδα 1) Ομάδα με μερική ασφαλιστική κάλυψη για φάρμακα, με ανώτατο όριο δαπάνης/4μηνο ύψους $150 (ομάδα 2) και επιπλέον συμμετοχή στο κόστος Ομάδα με μερική ασφαλιστική κάλυψη για φάρμακα, με ανώτατο όριο δαπάνης/4μηνο ύψους $350 (ομάδα 3) και επιπλέον συμμετοχή στο κόστος Η δαπάνη περιλαμβάνει τη δαπάνη του ασφαλιστικού φορέα και τις συν πληρωμές των ασφαλισμένων 36 18

Η επίδραση της ασφάλισης Zhang Y, Donohue JM, Lave JR, O'Donnell G, Newhouse JP. The effect of Medicare Part D on drug and medical spending. N Engl J Med. 2009 2;361(1):52 61 37 Η επίδραση της ασφάλισης A Lipid Lowering Medications Zhang Y, Donohue JM, Lave JR, O'Donnell G, Newhouse JP. The effect of Medicare Part D on drug and medical spending. N Engl J Med. 2009 2;361(1):52 61 38 19

Η επίδραση της ασφάλισης Β antidiabetic Medications Zhang Y, Donohue JM, Lave JR, O'Donnell G, Newhouse JP. The effect of Medicare Part D on drug and medical spending. N Engl J Med. 2009 2;361(1):52 61 39 Η επίδραση της ασφάλισης Zhang Y, Donohue JM, Lave JR, O'Donnell G, Newhouse JP. The effect of Medicare Part D on drug and medical spending. N Engl J Med. 2009 2;361(1):52 61 40 20

Η επίδραση της ασφάλισης Zhang Y, Donohue JM, Lave JR, O'Donnell G, Newhouse JP. The effect of Medicare Part D on drug and medical spending. N Engl J Med. 2009 2;361(1):52 61 41 Ελαστικότητα ζήτησης Ελαστικότητες ζήτησης για φάρμακα Eλαστικότητα δαπάνης (συνολική δαπάνη για φάρμακα) Ringel JS, Hosek SD, Vollaard BA, Mahnovski S. (2002) The Elasticity of Demand for Health Care. A Review of the Literature and Its Application to the Military Health System. RAND Report Gemmill MC, Thomson S, Mossialos E. (2008) What impact do prescription drug charges have on efficiency and equity? Evidence from high income countries.int J Equity Health May 2;7:12. 42 21

Ζητήματα παραγωγής και διανομής Εξέλιξη Συνολικών Πωλήσεων Φαρμάκων κατά Προέλευση 77,5% 79,7% 79,9% 80,1% 80,1% 67,3% 69,9% 73,3% 79,5% 61,8% 55,4% 50,8% 47,9% 46,1% 45,6% 48,2% 51,2% 53,4% 56,8% 42,2% 41,9% 30,9% 34,6% 37,1% 38,5% 40,1% 40,9% 37,9% 35,3% 33,9% 30,9% 17,6% 17,2% 16,4% 5% 16,5% 13,8% 14,6% 15,0% 15,5% 27,4% 24,2% 21,3% 14,9% 15,3% 14,6% 19,5% 12,1% 17,6% 10,9% 10,1% 8,8% 18,4% 17,1% 17,1% 17,2% 17,6% 18,2% 4,1% 3,3% 3,0% 2,7% 2,3% 2,4% 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Εισαγόμενα Παραγόμενα Συσκευαζόμενα ΠΗΓΗ : ΙΦΕΤ & IMS 43 2.500,0 Ζητήματα παραγωγής και διανομής Όγκος και αξία φαρμάκων ανά τιμολογιακή κατηγορία σε εκατομμύρια συσκευασιών και εκατομμύρια 2.000,0 1.500,0 1.000,0 500,0 0,0 Γενόσημα Πρωτότυπα Σύνολο Γενόσημα Πρωτότυπα Σύνολο Γενόσημα Πρωτότυπα Σύνολο Γενόσημα Πρωτότυπα Σύνολο Γενόσημα Πρωτότυπα Σύνολο Γενόσημα Πρωτότυπα Σύνολο Χ.Τ <10 10 < ΧΤ< 15 15 <ΧΤ<20 20 <ΧΤ<50 50 <ΧΤ<100 ΧΤ>100 Όγκος (εκατ. συσκευασίες) Αξία (εκατ. ) 44 22

Ζητήματα παραγωγής και διανομής Αριθμός φαρμακείων ανά 100.000 κατοίκους Δανία 4,6 Σουηδία Ολλανδία Αυστρία Φινλανδία Ηνωμένο Βασίλειο Πορτογαλία Γερμανία Ιταλία Ιρλανδία Γαλλία Ισπανία Βέλγιο Ελλάδα 9,6 11,6 14,7 15,3 20,9 25,2 26,1 30 35,1 38 47,5 49 94,2 0 20 40 60 80 100 45 Ζητήματα παραγωγής και διανομής Μεικτό Περιθώριο Κέρδους Φαρμακείου Χώρα Κέρδος (%) φαρμακείων Ιταλία 24 Βέλγιο 29 Γερμάνια 24 Φινλανδία 24 Ισπανία 26 Ολλανδία 20 Ιρλανδία 25 Γαλλία 25 Ελβετία 25 Πορτογαλία 19 Ελλάδα 22 (18,5 20) Πηγή: European Federation of the Pharmaceutical Industries an Associations (2010) 46 23

Πολιτικές συγκράτησης της δαπάνης Εισαγωγή συνασφάλισης Η συμμετοχή των ασθενών στο κόστος του φαρμάκου αποτελεί μεταξύ άλλων σημαντικό εργαλείο συγκράτησης της δαπάνης καθώς είναι δυνατό να επηρεάσει τη ζήτηση φαρμάκων από τους ασθενείς Τα χαμηλά ή μηδενικά ποσοστά συμμετοχής των ασθενών στο κόστος οδηγούν στην υψηλή κατανάλωση φαρμάκων και ενδεχομένως σε απώλεια ευημερίας (Κυριόπουλος, 1997) Κυριόπουλος Γ, (1997) Ισότητα ή ελευθερία στην αγορά των υπηρεσιών υγείας στο Κυριόπουλος Γ. Σισσούρας Α. Ενιαίος Φορέας Υγείας: Αναγκαιότητα και αυταπάτη. Εκδόσεις Θεμέλιο Αθήνα 47 Πολιτικές συγκράτησης της δαπάνης Εισαγωγή συνασφάλισης Ωστόσο, ησυμμετοχήτωνασθενώνστοκόστοςτωνφαρμάκων πρέπει να είναι (α) ανάλογη του εισοδήματος (να εξαιρούνται για παράδειγμα οι φτωχοί, οι ηλικιωμένοι, οι άνεργοι και άλλες ειδικές κατηγορίες) και (β) αντιστρόφως ανάλογη της ανάγκης υγείας (να εξαιρούνται για παράδειγμα οι χρονίως πάσχοντες), ώστε να τηρούνται τα κριτήρια της δίκαιης κατανομής των βαρών και της αποδοτικής χρήσης των σπάνιων πόρων. 48 24

Πολιτικές συγκράτησης της δαπάνης Εισαγωγή συνασφάλισης Η διατύπωση αυτή μπορεί να έχει εφαρμογή σε ένα πλαίσιο ασφαλιστικών τιμών αναφοράς ανά θεραπευτική κατηγορία οι οποίες προσδιορίζονται από τη βέλτιστη σχέση κόστους αποτελεσματικότητας. Η διαφοροποίηση από τις τιμές αναφοράς μπορεί να καλύπτεται με συμμετοχή του ασθενούς στο κόστος 49 Πολιτικές συγκράτησης της δαπάνης Εισαγωγή συνασφάλισης Η υιοθέτηση ενός τέτοιου υποδείγματος μπορεί να οδηγήσει στην δημιουργία ενός "κυλιόμενου" λό " ταμείου (revolving fund) το οποίο να χρηματοδοτεί την καινοτομία και να προάγει τη δίκαιη κατανομή των χρηματοδοτικών βαρών Ακόμη μπορεί να τεθεί όριο δαπάνης του οποίου η μη υπέρβαση μπορεί να συνοδεύεται από αρνητικό συνασφάλιστρο. 50 25

Πολιτικές συγκράτησης της δαπάνης Διαχείριση της καινοτομίας Η διασφάλιση της τεκμηριωμένης συνταγογράφησης από τηνπλευράτωνγιατρώνμπορείνασυμβάλλειαφ ενός στη συγκράτηση της φαρμακευτικής δαπάνης μέσω της μείωσης της κατανάλωσης και του εξορθολογισμού της συνταγογράφησης και αφ ετέρου στη βελτίωση της αποτελεσματικότητας των παρεχόμενων θεραπειών και στο σεβασμό των προτιμήσεων των ασθενών. 51 Πολιτικές συγκράτησης της δαπάνης Διαχείριση της καινοτομίας Οι τεχνικές οι οποίες μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την διασφάλιση της τεκμηριωμένης συνταγογράφησης και η αποτελεσματικότητα των οποίων έχει τεκμηριωθεί από τη διεθνή βιβλιογραφία είναι: Ηλεκτρονικά συστήματα συνταγογράφησης και υποστήριξης της λήψης της συνταγογραφικής απόφασης Έλεγχος της συνταγογράφησης και έκδοση κατευθυντήριων οδηγιών Ελεύθερη και ευχερής πρόσβαση σε τράπεζες δεδομένων και αρχεία (Cochrane Collaboration, NICE) Συγκρότηση μηχανισμού αξιολόγησης της τεχνολογίας και πιστοποίησης του βαθμού ασφάλισης κάλυψης 52 26

Πολιτικές συγκράτησης της δαπάνης Διαχείριση της καινοτομίας Αποζημίωση έπειτα από προ έγκριση (prior authorization) από ειδικό γιατρό για συγκεκριμένες κατηγορίες ασθενών όπως στις ΗΠΑ καθώς και θεραπεία κατά στάδια (steptherapy). Στόχος είναι η διασφάλιση της συνταγογράφησης των φαρμάκων για τις ενδείξεις για τις οποίες το φάρμακο έχει εγκριθεί και υπάρχουν επαρκή δεδομένα για την ασφάλεια και τη δραστικότητά του. Αφορά κυρίως ασθένειες για τις οποίες υπάρχουν θεραπευτικά υποκατάστατα. Πηγή: Robinson JC. Insurers' strategies for managing the use and cost of biopharmaceuticals. Health Aff (Millwood). 2006 Sep Oct;25(5):1205 17. 53 Πολιτικές συγκράτησης της δαπάνης Διαχείριση της καινοτομίας Ακόμη, υπό όρους αποζημίωση που συνδέεται με περαιτέρω τεκμηρίωση (coverage with evidence development) με συμφωνίες καταμερισμού μ του κινδύνου (risk sharing agreements) Στο πλαίσιο των συμφωνιών αυτών το φάρμακο αποζημιώνεται για ασθενείς που πληρούν προκαθορισμένα κριτήρια. Αν δεν επιτευχθούν οι αναμενόμενες εκβάσεις, τότε επέρχεται μείωση της τιμής του φαρμάκου ή/και επιστροφή μέρους του κόστους θεραπείαςείας από τη φαρμακευτική εταιρεία Ανάλογες συμφωνίες καταμερισμού του κινδύνου έχουν σημειωθεί στο Ηνωμένο Βασίλειο για ειδικά βιοτεχνολογικά προϊόντα. Πηγή: OECD (2008) Pharmaceutical Pricing Policies in a Global Market. OECD publishing. ISBN: 978 92 64044142 54 27

Πολιτικές συγκράτησης της δαπάνης Η προσέγγιση για μια αποτελεσματική πολιτική ελέγχου του κόστους και συγκράτησης της δαπάνης οφείλει να επικεντρώσει τις παρεμβάσεις στα κρίσιμα σημεία της τεχνολογικής καινοτομίας και τις επίδρασης της συνασφάλισης E = p ( q n) r 1 c r = υπολλειματικός παράγων c = ποσοστό συνασφάλισης 55 Μερικά συμπεράσματα H αγορά του φαρμάκου εμφανίζει έντονες μονοπωλιακές τάσεις σε εκτεταμένα πεδία εφαρμογής εξαιτίας της κατοχύρωσης της ευρεσιτεχνίας και από την παρουσία της ασφάλισης, η οποία ευθύνεται για την έλλειψη ευαισθησίας ως προς τις τιμές, χαρακτηριστικά τα οποία επιτείνουν τις στρεβλώσεις και θεμελιώνουν την ανάγκη κρατικής παρέμβασης 56 28

Μερικά συμπεράσματα Αν και η διατύπωση ότι η φαρμακευτική δαπάνη είναι υψηλή δεν μπορεί να επαληθευθεί ή να διαψευσθεί (εξ αιτίας της διαφοράς στην τεχνολογία παραγωγής ιατρικής φροντίδας με βάση τις διεθνείς συγκρίσεις), εν τούτοις πρέπει να γίνει μερικώς αποδεκτή (εξ αιτίας της εξέλιξης των σχετικών μεγεθών κατά την τελευταία δεκαετία). 57 Μερικά συμπεράσματα Η αναλογική (στο σύνολο της δαπάνης υγείας) φαρμακευτική δαπάνη ανέρχεται σε 24,8% έναντι 18% στις χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης (EU 19), ενώ η δημόσια δαπάνη ανέρχεται σε 1,9% του ΑΕΠ ή 19,6% της συνολικής δαπάνης υγείας έναντι 0,9% και 11,1% αντιστοίχως κατά μέσο όρο στις χώρες της Ευρωπαϊκές Ένωσης (EU 19) σύμφωνα με τα διαθέσιμα στοιχεία (OECD 2010). 58 29

Μερικά συμπεράσματα Από τα διαθέσιμα στοιχεία προκύπτει ότι η συμβολή της καινοτομίας (διαμέσου του μηχανισμού υποκατάστασης) συνιστά τον κύριο αιτιολογικό παράγοντα δεδομένου ότι το 75% των πωλήσεων αφορούν σε σκευάσματα της τελευταίας δεκαετίας σύμφωνα με τον ΙΦΕΤ (2009). Να σημειωθεί ότι η έννοια νέο φάρμακο δεν περιλαμβάνει μόνο νέες δραστικές ουσίες, αλλά και νέες συσκευασίες και φαρμακοτεχνικές μορφές. 59 Μερικά συμπεράσματα Επίσης, τα χαμηλά ποσοστά συνασφάλισης (21% στο σύνολο της δαπάνης, 11,5% στην ασφάλιση) επιδρούν στην αύξηση της κατανάλωσης και υπό το πρίσμα αυτό, η συγκράτηση και μείωση της δαπάνης μπορεί να επιτευχθεί κυρίως με την ορθολογική διάχυση και αξιολόγηση της φαρμακευτικής τεχνολογίας ( τέταρτο εμπόδιο ) και ενδεχομένως με την εισαγωγή ορθολογικού σχήματος θετικής και αρνητικής συνασφάλισης, τα οποία συμβάλλουν στην ισορροπία ζήτησης και συνταγογράφησης. 60 30

Μερικά συμπεράσματα Η υπερβάλλουσα κρατική παρέμβαση στις τιμές οδηγεί συχνά σε ελλείψεις και κινητοποιεί μηχανισμούς υποκατάστασης. Το ζητούμενο προς επίλυση πρόβλημα είναι η αποδοτική χρήση και η δίκαιη κατανομή των πόρων. Ηπροσπάθεια μείωσης της φαρμακευτικής δαπάνης κατά 50% περίπου (από 1,9% του ΑΕΠ σε 1,0%) μπορεί να οδηγήσει σε μείζονες στρεβλώσεις με δυο κυρίως μηχανισμούς (α) υποκατάσταση φαρμακευτικής περίθαλψης με παρεμβατική νοσοκομειακή φροντίδα,, (β) μετακίνηση ημεγάλου μγ χρηματοδοτικού βάρους στα νοικοκυριά 61 Μερικά συμπεράσματα Η εστίαση της υγειονομικής πολιτικής οφείλει να μετακινηθεί προς τον έλεγχο της καινοτομίας (δυσχερές ζήτημα από τεχνική και διοικητική άποψη) και την καθιέρωση τιμών (θετικών και αρνητικών) για τους χρήστες (πολύπλοκο ζήτημα από πολιτική και κοινωνική οπτική). Επιπροσθέτως, οι αλλαγές πρέπει να επιδεικνύουν σεβασμό στις προτιμήσεις των χρηστών (στο βαθμό κατά τον οποίο εκδηλώνονται) και σχετική ελευθερία στους προμηθευτές (στα πλαίσια της άσκησης τεκμηριωμένης κλινικής πρακτικής). 62 31

Μερικά συμπεράσματα Ο κατάλογος συνταγογραφούμενων φαρμάκων οφείλει να διευκολύνει την προτίμηση των χρηστών, τις επιλογές των προμηθευτών και τη χρήση των πόρων από μέρους των ασφαλισμένων και να μην προκαλεί εμπόδια εισόδου στην αγορά ή πρόσθετες αλλοιώσεις των πλήρων ή σχετικών τιμών, οι οποίες συνήθως επιφέρουν παρενέργειες. 63 Μερικά συμπεράσματα Κατά συνέπεια, η δόμηση ενός τέτοιου εργαλείου οφείλει να βασίζεται στην optimum σχέση κόστους επιπτώσεων κατά θεραπευτική κατηγορία ήαντίστοιχηομάδα, σχέσηηοποία προσδιορίζει την τιμή της ασφαλιστικής κάλυψης ως τιμή αναφοράς. Η έκφραση άλλων προτιμήσεων ή/και επιλογών είναι θεμιτή υπό την προϋπόθεση κάλυψης της διαφοράς από τους χρήστες. 64 32

Μερικά συμπεράσματα Η καθιέρωση ποσοστών συνασφάλισης οφείλει να υπολογίζει τη (α) σοβαρότητα α της νόσου κατά αντίστροφο αναλογία (χρονίως πάσχοντες, μείζονα βαρέα νοσήματα) και (β) εισοδηματική δυνατότητα των νοικοκυριών (ηλικιωμένοι, άνεργοι, χαμηλά εισοδήματα). 65 Μερικά συμπεράσματα Η τεκμηριωμένη συνταγογράφηση πρέπει να αποτελέσει κρίσιμο σημείο της πολιτικής υγείας με τη δημιουργία βάσεων δεδομένων και την ενεργητική συμβουλευτική υποστήριξη των κλινικών γιατρών με ελεύθερη πρόσβαση στα σχετικά στοιχεία. 66 33

Μερικά συμπεράσματα Η λήξη της προστασίας ευρεσιτεχνίας για πρωτότυπα φάρμακα και η εισαγωγή γενοσήμων δημιουργεί ανταγωνιστικές προϋποθέσεις, οι οποίες πρέπει να χρησιμοποιηθούν καταλλήλως. Υπό την έννοια αυτή η μείωση των τιμών πρέπει να επιδιώκεται σε αμφότερα στο βαθμό κατά τον οποίο δεν απειλείται η έξοδος από την αγορά και η λειτουργία του μηχανισμού υποκατάστασης. 67 Τιμολόγηση Μέτρα πολιτικής Τρείς (3) χαμηλότερες τιμές Ετήσια αναπροσαρμογή Επώνυμα generics 60 75% Επιλεκτική τιμολόγηση για μεγάλες ομάδες χρονίων νοσημάτων (διαβήτης, υπέρταση, υπερχοληστεριναιμία) Έλεγχος του όγκου Ηλεκτρονική συνταγογράφηση Πίνακες επαγγελματικής δραστηριότητας 68 34

Μέτρα πολιτικής Υποκατάσταση Κοινωνικοοικονομική αξιολόγηση Σχέση κόστους αποτελεσματικότητας Συνασφάλιση Αναλογική σε σχέση με την ανάγκη, την αποτελεσματικότητα και την δίκαιη κατανομή των βαρών 69 Μέτρα πολιτικής Αποτελεσματικότητα Κατευθυντήριες οδηγίες και συστάσεις Αποδοτικότητα Ασφαλιστικές τιμές αναφοράς Ισότητα Κάλυψη ανάλογη της ανάγκης και αντιστρόφως ανάλογη του εισοδήματος Ποιότητα Έκφραση προτιμήσεων Ελευθερία συνταγογράφησης 70 35

Ως επίμετρο Διαλεκτική χεγκελιανή σχέση υποδείγματος υγειονομικών αγορών Κεϋνσιανή προσέγγιση Κρατική παρέμβαση Θέση Νεοκλασσική προσέγγιση Υποδείγματα αγοράς Αντίθεση Θετικιστική προσέγγιση Οιoνεί αγορές Σύνθεση 71 Ευχαριστώ για την προσοχή σας. 72 36