Β. Δρόσου-Αγακίδου Καθηγ. Νεογνολογίας Α.Π.Θ.

Β. Δρόσου-Αγακίδου Καθηγ. Νεογνολογίας Α.Π.Θ.

% Προγεννητικά στεροειδή Επιφανειδραστικός παράγοντας Νεότεροι τρόποι μηχανικού αερισμού <1000 Μείωση της θνησιμότητας των πολύ ανώριμων νεογνών 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1001-1250 1251-1500 1994-96 1997-99 2000-02

Παρουσιάζει ικανοποιητική πρόσληψη βάρους Μπορεί να πάρει επαρκή ποσά θερμίδων και θρεπτικών ουσιών από το στόμα Διατηρεί σταθερή θερμοκρασία Το αναπνευστικό του είναι σταθερό Δεν παρουσιάζει άπνοιες

Ψυχολογική υποστήριξη Ενημέρωση για τα αναμενόμενα προβλήματα Εκπαίδευση για την φροντίδα που θα χρειαστεί το παιδί τους

Δ ο λ λ ά ρ ι α Συχνότητα εισαγωγών σε νοσοκομείο % Stefens et al, Pediatr 2016 Δαπάνες για ιατρικούς σκοπούς 4000 ΠΡΟΩΡΑ 3500 ΤΕΛΕΙΟΜΗΝΑ 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 1st 2nd 3rd 4th Τ ρ ί μ η ν ο ζ ω ή ς McCormic et al, J Pediatr 1991 Stefens et al, Pediatr 2016

% 40 35 30 25 20 15 10 5 0 ΒΣ<10 ΜΣ<10 ΕΙΣΑΓΩΓΕΣ ΣΥΝ ΕΙΣΑΓΩΓΕΣ ΑΝΑΠΝ ΕΙΣΑΓΩΓΕΣ ΧΕΙΡ Νεογνολογική Κλινική Α.Π.Θ. 2001 ΛΟΙΜ ΑΝΑΠΝ ΠΕΠΤΙΚΟ ΟΥΛΕΣ ΒΟΥΒΩΝΟΚΗΛΗ <1250 1250-2000 ΟΜΦΑΛΟΚΗΛΗ

Ελάττωση της καμπύλης αύξησης βάρους κατά τη νοσηλεία ΜΕΝΝ Μεταβολές z-score γέννηση vs. 36 η εβδ 0,5 Βάρος μήκος ΠΚ 0-0,5-1 -1,5 γέννηση 36η εβδ. 5000 πρ. ΗΚ 22-31 εβδ. 40 μονάδες UK 2006-2011 Cole et al. ADC FN 2013 29 μονάδες, 2014 Γαλλία 236 πρόωρα με ΗΚ 30-33 εβδ. Iacobelli et al, PMC Pediatrics 2015

Εικόνα 5. Θρέψη νεογνών στη γέννηση Εικόνα 6. Θρέψη νεογνών στην έξοδο AGA:50-90η ΕΘ:17% SGA SGA:20% AGA: 10-50η ΕΘ:26% AGA:50-90η ΕΘ:2% ΒΓ <2000 kg ΗΚ <34 εβδ. AGA:10-50η ΕΘ:63% εισαγωγή έξοδος SGA:72% SGA 72% Α Νεογνολογική κλινική και ΜΕΝΝ, Α.Π.Θ. Διαμαντή Ε. και συν. 2011

Ehrenkranz, et al 2008 Ο ρυθμός αύξησης στη ΜΕΝΝ έχει σημαντική συσχέτιση Good nutrition does not save lives με τη νευροανάπτυξη και αύξηση των ΕΧΒΓΠΝ στους 18-24 μήνες ζωής It saves brains Ekhard E. Ziegler

Αυξημένος ρυθμός αύξησης, μέχρι να αποκατασταθεί η γενετικά καθορισμένη αύξηση Μέγιστη αντισταθμιστική αύξηση Βάρος : 36η 44η εβδ. μετά σύλληψη Μήκος : 1.5-7.5 μην. ζωής ΠΚ : πρώτες εβδ. ζωής

Journal of Physiology (2003) Πιθανώς This finding η αντισταθμιστική raises the possibility αύξηση, αν that και catch είναι επωφελής up growth, βραχυπρόθεσμα, whilst potentially μπορεί beneficial να είναι επικίνδυνη in the short μακροπρόθεσμα. term, may be detrimental Προδιαθέτει to στην long-term εμφάνιση survival. παιδικής παχυσαρκίας και μεταβολικού συνδρόμου

Φτωχή αύξηση βάρους: φτωχή νευροανάπτυξη Ταχεία αύξηση βάρους αυξημένος κίνδυνος μεταβολικού συνδρόμου

Μητρικό γάλα (ΜΓ) Τροποποιημένο γάλα αγελάδας (φόρμουλα) για τελειόμηνα (TF-γάλα τελειομήνων) για πρόωρα (PTF-γάλα προώρων) για μετά την έξοδο των προώρων από το νοσοκομείο (PDF-γάλα εξόδου)

Πρώτη επιλογή για τα πρόωρα Πλεονεκτήματα: Ανοσολογικοί και αυξητικοί παράγοντες ενίσχυση άμυνας και ωρίμανσης του εντέρου Ελάττωση ΝΕΚ Προστασία κατά παιδικής παχυσαρκίας, ν. Crohn, διαβήτη, κ.α. Μειονεκτήματα: Σύσταση ποικίλλει Δεν καλύπτει τις αυξημένες ανάγκες του πρόωρου βρέφους Tsang 1993, WHO 2001, Greer 2007 Ziegler EE 2011

Ενισχυτές μητρικού γάλατος Σύσταση: πρωτεΐνες, υδατάνθρακες, μέταλλα, βιταμίνες Στόχος: 5% με 10% εμπλουτισμός Εναλλακτικά: Χορήγηση 2-3 γευμάτων με ενισχυμένη φόρμουλα

HM TF PTF PDF Ενέργεια (Kcal) 70 67 80 72-75 Πρωτεΐνη (g) 1,3 1,4 2,4 1.85-2,0 Ασβέστιο (mg) 35 53 108 70-94 Φωσφόρος (mg) 15 27 50 35-50 Νάτριο (mg) 15 19 41 22-26 Ψευδάργυρος (mg) 0,3 0,5 0,7 0,6-0,7 Σίδηρος (mg) 0,08 0,51 0,9 0,65-1,2 Χαλκός (μg) 39 41 80 57-60 Βιταμίνη Α (μg) 90-227 63-100 90-227 90 Βιταμίνη D (μg) 0,01 1,4 1,5-5 1,3 1,6 * ανά 100 ml

Συστάσεις ESPGHAN 2006 :Γάλα Γέννηση: AGA, Εξιτήριο: AGA Θηλασμός Εναλλακτικά: χορήγηση φόρμουλας τελειομήνων Γέννηση: AGA, Εξιτήριο: SGA Μητρικό γάλα με προσθήκη ενισχυτών Εναλλακτικά: PDF μέχρι την 40η ή και την 52η PCA WHO 2011

Συστάσεις

(3,986,456 births (34,639 births <30 wks) from countries Germany, United States, Italy, Australia, Scotland, and Canada) Mέχρι την τελειόμηνη κύηση

about 8500 children from widely differing ethnic backgrounds and cultural settings (Brazil, Ghana, India, Norway, Oman and U.S.A.). Τελειόμηνη κύηση 2 χρόνια:

Συστάσεις > 2 χρόνια: Καμπύλες αύξησης Ελληνικού πληθυσμού

Συστάσεις Ημερήσια πρόσληψη βιταμίνης D 800-1000 IU Συνιστώμενη περιεκτικότητα φόρμουλας: 100 350 IU/100 kcal Περιεκτικότητα φόρμουλας για τελειόμηνα: 85 ΙU/100kcal PDF : 90 IU/100 kcal Χρειάζεται συμπληρωματική χορήγηση βιτ. D σε: αποκλειστικό θηλασμό χωρίς ενισχυτή νεογνά που σιτίζονται με φόρμουλα και καταναλώνουν < 1 λίτρο/η ESPGHAN 2010

Συστάσεις Πληθυσμός/Δόση (max 15mg/day) AAP 2010 Έναρξη 22 4 mg/kg/h 1 mo mg/kg/d Διάρκεια Σχόλια 12 mo HM/formula ο Πολυμεταγγιζόμενα νεογνά Από 1 μήνα μέχρι 12ο μήνα Canada 1995 ΒΓ 1000g: 2-3 6-8έλεγχος) wks 12 mo CA (εργαστηριακός mg/kg/d <1000: 3-4 mg/kg/d Formula: εμπλουτισμένη με Fe Formula:12 mg/l Fe ΒΓ<1000g: συμπληρωματικά Fe Εμπλουτισμένη φόρμουλα ή/και 2-3 mg/kg/d 2-6 wks Μετά την ESPGHA N 2010 EPO<5mg/Kg/d Πολυμεταγγιζόμενα νεογνά ΕΧΒΓΝ: 2-4 wks έξοδο: >6-12 mo συμπληρωματική χορήγηση (κυρίως πρόωρα <1000 g ΒΓ) Cochrane Δεν υπάρχει πλεονέκτημα με χορήγηση Fe>2-3 mg/kg/d 2012

1 ος χρόνος >1 ος - 6 ος χρόνος Stefens A, et al J Pediatr 2016

Ζώντα 28η ημ. % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 500-599 600-699 700-799 800-899 900-1000 ΒΠΔ 1001-1250 1251-1500 Βάρος γέννησης

Φλεγμονή+ ελεύθερες ρίζες Ο 2 Ιστική βλάβη Ανώμαλη επούλωση Διαταραχή ανάπτυξης πνευμόνων

Ταχύπνοια Συρίττουσα αναπνοή Εισπνευστικός σιγμός: υπογλωττιδική στένωση, τραχειομαλακία Συχνές και βαριές λοιμώξεις αναπνευστικού (RSV, αδενοϊοί, γρίππης, κ.α) VLBW+ΒΠΔ 50% επανεισαγωγή στον 1ο χρόνο

συχνότητας αναπνοών αναπέταση, εισολκές συρίττουσα αναπνοή υγροί ρόγχοι διούρησης πρόσληψης βάρους δραστηριότητας υπνηλία

Σχολική ηλικία: Αυξημένη αντίσταση αεροφόρων, παγίδευση αέρα, υπεραντιδραστικότητα των βρόγχων, αυξημένο αναπνευστικό έργο Σε έφηβους: Von Hove M et al 2013 Αυξημένη συχνότητα άσθματος & συρίττουσας αναπνοής (ιδιαίτερα μετά από άσκηση) Σε ενήλικες: Vrijlandt EJ et al 2013 Πιο συχνά αναπνευστικά προβλήματα και παθολογικές λειτουργικές δοκιμασίες πνευμόνων Gough Α et al 2012

Οξυγόνο Ρύθμιση χορηγούμενων υγρών Φάρμακα Στεροειδή Βρογχοδιασταλτικά Διουρητικά Γενικά μέτρα

Στόχοι κατά τη χορήγηση Ο 2 : SatO 2 92-95% αποφεύγεται sato 2 < 92%, αλλά και η υπεροξία Τρόπος χορήγησης Ο2 Ρινικές κάνουλες: συνεχούς χαμηλής ροής οβίδες (αλουμινίου)

Βρογχοδιασταλτικά κλινική δοκιμασία: μέτρηση SpO 2 πριν και μετά τη χορήγησή τους μπορεί επιδείνωση (τραχειομαλακία, Ο 2 ) Διουρητικά πνευμονικό οίδημα & βελτιώνουν την οξυγόνωση και την ευενδοτότητα πνευμόνων Φουροσεμίδη, υδροχλωροθειαζίδη, σπειρονολακτόνη Στεροειδή Συστηματικά: στη ΜΕΝΝ Εισπνεόμενα??

Αποφυγή ερεθιστικών ουσιών (καπνός τσιγάρου) Αποφυγή έκθεσης σε ιογενείς λοιμώξεις Φυσιοθεραπεία αναπνευστικού Ανοσοπροφύλαξη (synagis)

Πνευμονική υπέρταση πνευμονική καρδία υποξαιμική αγγειοσύσπαση η δεξιά κοιλιακή υπερτροφία υποχωρεί 6-12 μήνες Συστηματική αρτηριακή υπέρταση άγνωστη αιτιολογία (νεφραγγειακά αίτια;) συχνότερη στη σοβαρή ΒΠΔ παροδική, υποχωρεί με τη διακοπή του Ο 2

Διανοητική καθυστέρηση (10-20%) Εγκεφαλική παράλυση (5-8%) Τύφλωση (2-11%) Κώφωση (1-2%)

Σοβαρή εγκεφαλική αιμορραγία - υδροκέφαλος Λευκομαλάκυνση Περιγεννητική ασφυξία

Νοητική υστέρηση: IQ<70 11-17% vs 0-7% Χαμηλή βαθμολογία σε ακαδημαϊκές δοκιμασίες (κατά 16-18/100 βαθμούς χαμηλότερα) Μαθησιακές δυσκολίες (2-3 φορές συχνότερες) Συναισθηματικά προβλήματα Προβλήματα συμπεριφοράς (28% vs 6%) Ελάσσονες κινητικές διαταραχές (34% vs 5%)

Αμφιβληστροειδοπάθεια της προωρότητας Μείωση ή απώλεια της όρασης Μυωπία, αμβλυωπία, στραβισμό Κεντρική βλάβη της 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 500-750 750-1000 1000-1250 1250-1500 οπτικής οδού λόγω λευκομαλάκυνσης

5% των προώρων με HK<32 εβδ., μέχρι τον 5ο χρόνο ζωής Βαρηκοΐα νευροαισθητηριακή ή τύπου αγωγιμότητας Ακουολογικός έλεγχος μέσα στους πρώτους 3 μήνες ζωής και επανέλεγχος ανάλογα με την εκτίμηση του παιδιάτρου

Υποχρεωτικοί εμβολιασμοί, χωρίς διόρθωση της ηλικίας ή μείωση της δόσης Αντιγριππικός εμβολιασμός: a) βρέφη 6-24 μηνών β) γονείς και άτομα που ασχολούνται με αυτά Ανοσοσφαιρίνη για RSV (Palivizumab)

Σημαντική ελάττωση της ανάγκης για οξυγονοθεραπείας Σημαντική ελάττωση εισαγωγών σε Νοσ/μείο & διάρκειας νοσηλείας Σημαντική ελάττωση εισαγωγών σε ΜΕΘΠ & διάρκειας νοσηλείας Wang D, et al Health Technology Assessment 2008

Γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση Συνέπειες ΝΕΚ Σύνδρομο βραχέως εντέρου - δυσαπορρόφηση Δυσκινησία εντέρου Χολόσταση, ανιούσες λοιμώξεις χοληφόρων Σύνδρομο Dumping

Ουροποιητικό Νεφρασβέστωση, νεφρογενής υπέρταση Χειρουργικά Κρυψορχία, βουβωνοκήλη Ψυχολογικά Κοσμητικά

Α. ΟΔΙΚΩΣ Ειδικό καρεκλάκι (car seat), πίσω κάθισμα, ορατό από το καθρεπτάκι. Προσοχή στα βρέφη με ασταθή κορεσμό Hb (car bed) Β. ΑΕΡΟΠΟΡΙΚΩΣ PaO2 κφ ελεύθερα PaO2 ελαττωμένο & PaCO2 κφ χορήγηση Ο2 σε όλο το ταξίδι PaCO2 αυξημένο ΟΧΙ αεροπ. ταξίδια

Ύπτια ή πρηνή θέση στον ύπνο? Θερμοκρασία δωματίου? (20-22 ο Κελσίου) Επισκέπτες? Πότε θα το βγάλω έξω από το σπίτι? Έκθεση στον ήλιο? Δεν είχε κένωση για 1 ή 2 ημέρες Κάθε πότε να το θερμομετρώ? Μπορεί να χρησιμοποιηθεί κλιματιστικό?

ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ για τα προβλήματα στη νεογνική περίοδο και την κατάσταση στην έξοδο ΓΝΩΣΗ των αναμενόμενων προβλημάτων ΕΞΟΙΚΕΙΩΣΗ με το βρέφος και τους γονείς (επίσκεψη κάθε εβδομάδα στην αρχή, κάθε μήνα αργότερα)