Έρευνα με θέμα «Επικράτηση μολυσματικών ασθενειών & μοριακή επιδημιολογία HIV και HCV ανάμεσα στους Xρήστες Eνδοφλέβιων Oυσιών» 1. Εισαγωγή Οι μολυσματικές ασθένειες αποτελούν μία από τις πιο σοβαρές συνέπειες της ενδοφλέβιας χρήσης ουσιών εξάρτησης. Αναμφίβολα, έχουν τεράστια επιρροή στο οικονομικό και κοινωνικό κόστος της χρήσης παράνομων ουσιών (ΕΚΠΝΤ, 2003). Οι ενδοφλέβιοι χρήστες γίνονται θύλακες μόλυνσης, οι οποίοι αποτελούν συνεχές απειλή εξάπλωσης των μολύνσεων στον γενικό πληθυσμό (ΕΚΠΝΤ, 2000). Σύμφωνα με το Ευρωπαϊκό Κέντρο Παρακολούθησης των Ναρκωτικών και της Τοξικομανίας (ΕΚΠΝΤ), η ενδοφλέβια χρήση παράνομων ουσιών επιφέρει σημαντικές αρνητικές συνέπειες στην υγεία όπως μολυσματικές ασθένειες δηλαδή, την Ηπατίτιδα Α, Β και C και τον ιό HIV. Η ενδοφλέβια χρήση ουσιών εξάρτησης αποτελεί τον κύριο παράγοντα κινδύνου για την Ηπατίτιδα C, εφόσον συχνά η χρήση συνοδεύεται και με τη χρήση κοινών ενέσιμων εργαλείων. Η πλειοψηφία των νέων περιστατικών Ηπατίτιδας C σχετίζεται με την ενδοφλέβια χρήση ουσιών και η επικράτηση της Ηπατίτιδας C στους ενδοφλέβιους χρήστες είναι ιδιαίτερα υψηλή. Γι αυτό σύμφωνα με το ΕΚΠΝΤ, η επαρκή αποτίμηση του κόστους της εν λόγω ασθένειας πρέπει να βασίζεται σε πληροφορίες σχετικά με την εκτίμηση των ενδοφλέβιων χρηστών, τις συμπεριφορές υψηλού κινδύνου, καθώς και τη δυναμική και τον τρόπο μετάδοσης του ιού. Τα συστήματα παρακολούθησης των μολυσματικών ασθενειών αποτελούν μία βασική πηγή πληροφοριών στον τομέα της επιδημιολογίας εξαρτησιογόνων ουσιών καθώς και στον τομέα της δημόσιας υγείας. Τέτοια συστήματα παρέχουν αξιόλογες πληροφορίες όσον αφορά στην επικράτηση μολυσματικών ασθενειών που σχετίζονται με την χρήση παράνομων ουσιών, όπως και τις διαχρονικές τάσεις αυτού του φαινομένου (ΕΚΠΝΤ, 2006). Η παρακολούθηση της επικράτησης των μολυσματικών ασθενειών ανάμεσα στους Χρήστες Ενδοφλέβιων Ναρκωτικών (ΧΕΝ) αποτελεί κύρια αρμοδιότητα του ΕΚΤΕΠΝ. Η παρακολούθηση αυτή γίνεται μέσω της εφαρμογής του Δείκτη Επικράτησης Μολυσματικών Ασθενειών όπως ορίζεται από το Ευρωπαϊκό Παρατηρητήριο, καθώς επίσης και από συμπληρωματικές έρευνες στοχευόμενες στους ΧΕΝ. 1
2. Παρουσίαση του προβλήματος Η προβληματική χρήση παράνομων ουσιών εξάρτησης, αποτελεί την αιτία σημαντικού ποσοστού προβλημάτων υγείας και των κοινωνικών προβλημάτων που συνδέονται με τα ναρκωτικά. Η ενέσιμη χρήση παράνομων ουσιών αποτελεί κοινό παρονομαστή των πιο σοβαρών βλαβών στην υγεία, που σχετίζονται με τα ναρκωτικά στην ΕΕ. Οι κυριότεροι κίνδυνοι είναι οι μολυσματικές ασθένειες που απειλούν τη ζωή, όπως είναι το HIV, η ηπατίτιδα B και C, η φυματίωση, η ενδοκαρδίτιδα, και οι επιπλοκές όπως τα αποστήματα ή η μη θανατηφόρα λήψη υπερβολικών δόσεων. Σύμφωνα με τον Δείκτη Προβληματικής Χρήσης, ο αριθμός των προβληματικών χρηστών (ενδοφλέβια χρήση ηρωίνης ή/ και κοκαίνης έστω και μια φορά στη ζωή) στην Κύπρο κατά το 2007 υπολογίζεται από 626 μέχρι 1392. Παράλληλα, σύμφωνα με τα στοιχεία του ΕΚΤΕΠΝ, η παρακολούθηση της επικράτησης των μολυσματικών ασθενειών ανάμεσα στους ΧΕΝ υποδεικνύει αυξητική τάση. Παράλληλα, ενώ το 2004 το ποσοστό των ΧΕΝ θετικών στην Ηπατίτιδα C ανερχόταν μόλις στο 9,1%, το 2005 ανήλθε στο 17,7%, το 2006 στο 29,6% και το 2007 στο 34,31% 1 (ΕΚΤΕΠΝ, 2007). Περισσότερα και πιο αναλυτικά στοιχεία είναι αναγκαία για 1) την αναγνώριση προτεραιοτήτων και την εισαγωγή προληπτικών μέτρων και παρεμβάσεων ώστε να μειωθεί περαιτέρω εξάπλωση της μόλυνσης, 2) την πρόβλεψη του κόστους και των αναγκών της δημόσιας υγείας και 3) την παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας των υφιστάμενων προληπτικών παρεμβάσεων. 3. Σκοπός της έρευνας Ο σκοπός της ερευνητικής συνεργασίας, μεταξύ του εργαστηρίου Βιοτεχνολογίας και Μοριακής Ιολογίας του Πανεπιστημίου Κύπρου και του ΕΚΤΕΠΝ, είναι η εξακρίβωση του επιπολασμού οροθετικότητας των ιών Ηπατίτιδας Β (HBV), Ηπατίτιδας C (HCV) HIV-1 και η μοριακή επιδημιολογία των δύο τελευταίων ιών στους χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών (ΧΕΝ), οι οποίοι αναζητούν θεραπεία ή άλλες υπηρεσίες από κέντρα αποτοξίνωσης, απεξάρτησης και κέντρα ημερήσιας φροντίδας στην Κύπρο. 1 Τα εν λόγω ποσοστά πρέπει να αντιμετωπίζονται με προσοχή λόγω του μικρού ποσοστού των ΧΕΝ που υποβάλλονται σε εργαστηριακές αναλύσεις. 2
Ταυτόχρονα, η μελέτη στοχεύει στον προσδιορισμό γονοτύπων και τη γενετική ταυτοποίηση των προαναφερόμενων ιών, για να μπορεί να διεξαχθεί φυλογενετική ανάλυση και μελέτη της μοριακής επιδημιολογίας, με στόχο τη μελέτη της εξάπλωσης των λοιμώξεων και της δυναμικής τους ανάμεσα στα άτομα της συγκεκριμένης ομάδας. Το εργαστήριο Βιοτεχνολογίας και Μοριακής Ιολογίας διεξάγει ήδη παρόμοιες μελέτες στο γενικό πληθυσμό της Κύπρου σε συνεργασία με εκτεταμένο δίκτυο ιατρών σε δημόσια νοσοκομεία και ιδιωτικές κλινικές και προκαταρκτικά αποτελέσματα δείχνουν ότι στην Κύπρο υπάρχουν οι υπότυποι ηπατίτιδας C που μεταδίδονται στους ΧΕΝ όπως και στην υπόλοιπη Ευρώπη. Η επέκταση της έρευνας αυτής στους ΧΕΝ θα είναι ένα φυσικό επακόλουθο αφού το εργαστήριο διαθέτει τα ερευνητικά μέσα χρησιμοποιώντας τεχνολογία αιχμής και την κατάλληλη εμπειρία για επιτυχή εφαρμογή της προτεινόμενης μελέτης. 4. Μεθοδολογία Η έρευνα πεδίου διεξάχθηκε σε δύο χρονικές περιόδους, τον Ιούλιο και τον Νοέμβριο του 2008. Οι συμμετέχοντες (άντρες & γυναίκες άνω των 18 ετών) ενημερώνονταν για τον τρόπο διεξαγωγής (διαδικασία, δικαίωμα αποχώρησης, ανωνυμία κτλ) και τον σκοπό της έρευνας, έδιναν γραπτή συγκατάθεση συμμετοχής και υποβάλλονταν σε δομημένη συνέντευξη και αιμοληψία. Στην μελέτη συμμετείχαν συνολικά 47 ΧΕΝ από την Κλειστή Θεραπευτική Κοινότητα «Αγία Σκέπη», το πρόγραμμα υποκατάστασης «Γέφυρα», το πρόγραμμα υποκατάστασης «Πλοηγός», το πρόγραμμα αποτοξίνωσης «Άνωση» και την ιδιωτική κλινική «Βερεσιέ». Συνολικά συλλέχθηκαν 45 ερωτηματολόγια από τις δομημένες συνεντεύξεις και 40 δείγματα αίματος. Σε όλα τα δείγματα έγιναν τεστ αντισωμάτων και για τους τρεις ιούς (HCV, HBV, HIV) για διευκρίνιση επιπολασμού οροθετικότητας. Στα δείγματα των θετικών αποτελεσμάτων στα τεστ αντισωμάτων διενεργήθηκε γενετική ταυτοποίηση των ιών στο εργαστήριο Βιοτεχνολογίας και Μοριακής Ιολογίας του Πανεπιστημίου Κύπρου. 5. Αποτελέσματα Το 42,6% των συμμετεχόντων διαγνώστηκαν θετικοί στην Ηπατίτιδα C, ενώ το 14,9% δεν έδωσε δείγμα. Όλα τα δείγματα ήταν αρνητικά στον ιό της Ηπατίτιδας Β και του ιού HIV/AIDS. Η μοριακή επιδημιολογία κατέδειξε τρεις ομάδες από συμβατούς ιούς Ηπατίτιδας C, γεγονός που υποδηλώνει την ύπαρξη σχέσης μεταξύ των ιών. 3
5.1 Ενδοφλέβια χρήση Το 86,7% των συμμετεχόντων ανάφεραν την ηρωίνη ως πρώτη ουσία ενδοφλέβιας χρήσης, 6,7% το speedball (ηρωίνη & κοκαίνη) και 4,4%. την κοκαίνη. Το 62,2% των συμμετεχόντων ανέφερε το «σπίτι» ως το χώρο πρώτης ενδοφλέβιας χρήσης, ενώ το 31,1% ανάφερε εξωτερικό δημόσιο χώρο (π.χ. το αυτοκίνητο). Το 72,7% των συμμετεχόντων ανέφερε χρήση κοινής σύριγγας, ενώ το 82,2% χρησιμοποιεί την ίδια σύριγγα περισσότερο από μία φορά. Όπως φαίνεται στο πιο κάτω πίνακα το 42% των ερωτηθέντων ανάφερε ότι καθαρίζει τις ήδη χρησιμοποιημένες σύριγγες με κρύο ή ζεστό νερό και λεμόνι, το 25% με κρύο νερό μόνο, το 12% με καυτό νερό και λεμόνι. Άλλοι τρόποι που αναφέρθηκαν ήταν το ζεστό και το καυτό/ ζεματισμένο νερό, και το αλκοόλ, ενώ 7% των συμμετεχόντων ανάφεραν πως δεν τις καθαρίζουν καθόλου. Τρόποι καθαριότητας μη-αποστειρωμένων / χρησιμοποιημένων συρριγγών Κρύο νερό 2% 5% 7% 25% Ζεστό νερό Καυτό / ζεματισμένο νερό Κρύο ή ζεστό νερό & λεμόνι Καυτό νερό & λεμόνι 42% 7% 12% Άλλο Δεν τις καθαρίζω 5.2 Γνώσεις / αντιλήψεις σχετικά με τις μολυσματικές ασθένειες Όσον αφορά στις γνώσεις και αντιλήψεις σχετικά με τη μετάδοση των ιών Ηπατίτιδας C και HIV/AIDS, τα αποτελέσματα είναι ιδιαίτερα ανησυχητικά εφόσον όπως αναφέρεται και πιο πάνω οι ΧΕΝ αποτελούν ομάδα υψηλού κινδύνου μόλυνσης λοιμωδών νοσημάτων. Συγκεκριμένα, το 42,2 % των συμμετεχόντων απάντησε αρνητικά στην ερώτηση «κατά την γνώμη σου μπορεί κάποιος να μολυνθεί από Ηπατίτιδα C ανταλλάζοντας άλλον εξοπλισμό (εκτός της σύριγγας) που σχετίζεται με την χρήση ουσιών;». Αξιοσημείωτο είναι ότι από τους 24 συμμετέχοντες οι οποίοι έχουν δηλώσει χρήση κοινής σύριγγας, οι 14 δήλωσαν επίσης ότι δεν μπορεί κάποιος να μολυνθεί από HIV/AIDS χρησιμοποιώντας άλλο εξοπλισμό (εκτός της ένεσης) χρήσης. 4
Λανθασμένες απαντήσεις στους τρόπους μετάδοσης της Ηπατίτιδας C Ανταλλάζοντας άλλον εξοπλισμό (εκτός της σύριγγας) που σχετίζεται με την χρήση ουσιών 42.2% Έχοντας ετεροφυλικές ή ομοφυλοφιλικές σχέσεις 6,7% Επαφή με μολυσμένα υγρά του σώματος 26,7% Εργαλεία body piercing 17,8% Μετάδοση από την μητέρα στο νεογνό 11,1% Όπως φαίνεται στον πιο πάνω πίνακα, στην ίδια ερώτηση αρνητικά απάντησαν 26,7% των συμμετεχόντων όσον αφορά μόλυνση από μολυσμένα υγρά του σώματος, 17,8% όσον αφορά στη μόλυνση από χρήση εργαλείων body piercing, 11,1% όσον αφορά στη μετάδοση από την μητέρα στο νεογνό και 6,7% όσον αφορά στην μόλυνση από σεξουαλική επαφή. Ταυτόχρονα, στην ερώτηση «κατά την γνώμη σου είναι εύκολο να θεραπευτείς από την Ηπατίτιδα και το HIV/AIDS» 80% των συμμετεχόντων απάντησαν «ναι, είναι δυνατό σε μερικές περιπτώσεις, αλλά είναι πολύ πολύπλοκο». Στην ερώτηση ποία είναι η κύρια πηγή ενημέρωσης για τα εν λόγω νοσήματα 33,3% ανέφεραν τα νοσοκομεία και τις κλινικές, 22,2% τους γιατρούς, τους νοσηλευτές και τους κοινωνικούς λειτουργούς και 15,6% τα προγράμματα απεξάρτησης. Τέλος, το 28,9% ανάφερε ότι δεν λαμβάνει καθόλου προστατευτικά μέτρα για την αποφυγή της μόλυνσης. 5.3 Χρήση ναρκωτικών εκτός Κύπρου Μεγάλο ποσοστό των συμμετεχόντων (84,4%) ανέφεραν χρήση παράνομων ουσιών εκτός της Κύπρου. Το 71,1% ανάφερε ενδοφλέβια χρήση εκτός Κύπρου ενώ το 33,3% ανάφερε και χρήση κοινής σύριγγας εκτός της χώρας. Όπως φαίνεται από τον πιο κάτω πίνακα, το 29% των ατόμων ανέφεραν κοινή χρήση σύριγγας στην 5
Ελλάδα. Χρήση κοινής σύριγγας εκτός Κύπρου 29% Ελλάδα 67% 2% 2% Ελλάδα & άλλες Ευρωπαικές χώρες Ευρωπαικές χώρες εκτός της Ελλάδας Δεν ισχύει 6. Συζήτηση & Συμπεράσματα Τα αποτελέσματα της επικράτησης της Ηπατίτιδας C ανάμεσα στους ΧΕΝ που βρίσκονταν σε θεραπευτικό πρόγραμμα κατά την περίοδο διεξαγωγής της έρευνας (42,6%), είναι συμβατά με τα ποσοστά σε εθνικά δείγματα των ΧΕΝ άλλων Ευρωπαϊκών χωρών, τα οποία κυμαίνονται από περίπου 15% εώς 90%, με τις περισσότερες χώρες να αναφέρουν κατά κανόνα ποσοστά που υπερβαίνουν το 40% (ΕΚΠΝΤ., 2008). Το γεγονός ότι η έρευνα κατέδειξε μηδενική επικράτηση του HIV/AIDS είναι ενθαρρυντικό και καταδεικνύει ότι η υιοθέτηση προληπτικών στοχευόμενων παρεμβάσεων δύναται να προλάβει την εξάπλωση του ιού στους ΧΕΝ. Όσον αφορά στη χρήση κοινής σύριγγας η μεγάλη πλειοψηφία των συμμετεχόντων (72,7%) αναφέρει χρήση κοινής σύριγγας έστω και μια φορά στη ζωή, γεγονός που τονίζει τον βαθμό επικινδυνότητας για μόλυνση της εν λόγω ομάδας. Παράλληλα, σύμφωνα με τον Δείκτη Αίτησης Θεραπείας, η χρήση κοινής σύριγγας ανάμεσα στους ΧΕΝ σημείωσε αύξηση από 22,9% το 2004, σε 31,3% το 2005 και σε 47,4% το 2006 (ΕΚΤΕΠΝ, 2007). Στην ερώτηση «μπορείς εύκολα να βρεις καινούργιες αποστειρωμένες σύριγγες όταν τις χρειάζεσαι» το 71,1% απάντησε θετικά. Όμως η πλειοψηφία των συμμετεχόντων σχολίασε ότι αυτό ισχύει μόνο εντός των ωραρίων εργασίας των φαρμακείων, δηλαδή αντιμετωπίζουν δυσκολίες εξεύρεσης συριγγών ιδιαίτερα κατά τις βραδινές ώρες και τα Σαββατοκύριακα. 6
Ο μεγάλος αριθμός συμμετεχόντων (62,2%) που αναφέρει πρώτη ενδοφλέβια χρήση σε σπίτι επιβεβαιώνει την ιδιαιτερότητα της Κύπρου όσον αφορά στην μη ύπαρξη «πιάτσας». Οι λανθασμένες αντιλήψεις και η έλλειψη γνώσεων σχετικά με τα λοιμώδη νοσήματα είναι εμφανή από τις απαντήσεις που δόθηκαν σχετικά με το τρόπο καθαρισμού των χρησιμοποιημένων βελόνων (42% με κρύο ή ζεστό νερό και λεμόνι) καθώς και από τους αναφερόμενους τρόπους μετάδοσης των ιών της Ηπατίτιδας και του HIV/AIDS. 6.1 Περιορισμοί της έρευνας Παρ όλο που τα αποτελέσματα της εν λόγω έρευνας ταυτίζονται με τα αποτελέσματα του Δείκτη Αίτησης Θεραπείας και των στοιχείων άλλων Ευρωπαϊκών κρατών, το μέγεθος του δείγματος (47 άτομα) δεν επιτρέπει την διεξαγωγή τολμηρών συμπερασμάτων. Τα αναφερόμενα αποτελέσματα θεωρούνται ως μια ένδειξη τάσεων και παροτρύνουν, τόσο στη συνεχή παρακολούθηση της επικράτησης των μολυσματικών ασθενειών, όσο και στην παρακολούθηση των συμπεριφορών υψηλού κινδύνου από τους ΧΕΝ. Ταυτόχρονα, το δείγμα δεν είναι αντιπροσωπευτικό για όλους τους ΧΕΝ εφόσον όλοι οι συμμετέχοντες προσεγγίστηκαν εντός του θεραπευτικού πλαισίου. Τα άτομα που αιτούνται θεραπείας χαρακτηρίζονται από μακροχρόνια πορεία στην χρήση και πολλαπλές εμπειρίες όσον αφορά στη διαδικασία ενδοφλέβιας χρήσης. Την ίδια στιγμή ο χώρος προσέγγισης πολλές φορές ήταν αποτρεπτικός. Για παράδειγμα, οι συμμετέχοντες που ήταν ενταγμένοι σε πρόγραμμα υποκατάστασης δίσταζαν να αναφέρουν χρήση τον τελευταίο μήνα αφού το γεγονός αυτό θα αποτελούσε λόγο χορήγησης πρόωρου εξιτηρίου. Άρα, παρ όλο που οι συμμετέχοντες διαβεβαιώνονταν για την εμπιστευτικότητα των πληροφοριών, δίσταζαν να αναφέρουν πληροφορίες οι οποίες ενδεχομένως να απέφεραν δυσμενή συνέπειες. Επίσης, σε μερικές περιπτώσεις οι συμμετέχοντες οι οποίοι βρίσκονταν σε πρόγραμμα υποκατάστασης ανάφεραν δυσκολία συγκέντρωσης κατά την συνέντευξη εφόσον μόλις τους είχε χορηγηθεί το υποκατάστατο. 7. Εισηγήσεις Τα ανησυχητικά αποτελέσματα επικράτησης της Ηπατίτιδας C, αλλά και τα χαμηλά επίπεδα επικράτησης του HIV/AIDS τονίζουν την αναγκαιότητα περαιτέρω παρακολούθησης του φαινομένου των μολυσματικών ασθενειών ανάμεσα στους ΧΕΝ, καθώς και διερεύνησης των συμπεριφορών ενδοφλέβιας χρήσης και γνώσεων σχετικά με τις μολυσματικές ασθένειες. Η αύξηση του δείγματος και της χρονικής διάρκειας της έρευνας θα οδηγήσει σε ποικίλα και πιο έγκυρα συμπεράσματα. 7
Ταυτόχρονα, σύμφωνα και με τις απαντήσεις των συμμετεχόντων φαίνεται η αναγκαιότητα εξεύρεσης καινούργιων συριγγών κατά συγκεκριμένες μέρες και ώρες. Το γεγονός αυτό επιβάλλει την διεξαγωγή μελέτης εξακρίβωσης των αναγκών (needs assessment) των ΧΕΝ και στη συνέχεια άμεσου σχεδιασμού και υλοποίησης κατάλληλου προγράμματος, βασισμένου στα συμπεράσματα της εν λόγω μελέτης. Όσον αφορά στις γνώσεις των ΧΕΝ σχετικά με τους τρόπους μετάδοσης μολυσματικών ασθενειών, η έρευνα κατέδειξε την ανάγκη επιμόρφωσης των ΧΕΝ επί του θέματος. Σημειώνεται ότι, οι συμμετέχοντες ήταν όλοι ενταγμένοι σε κάποιας μορφής θεραπευτικό πρόγραμμα και σε κάποιο βαθμό έτυχαν επιμόρφωσης σχετικής με τα λοιμώδη νοσήματα. Παρ όλα αυτά, οι απαντήσεις τους αποτελούν ένδειξη αναγκαιότητας καλύτερης επιμόρφωσης τόσο σε ΧΕΝ ενταγμένους σε θεραπευτικό πρόγραμμα όσο και σε ΧΕΝ που δεν είναι ενταγμένοι σε θεραπευτικό πρόγραμμα. Όπως αναφέρεται πιο πάνω, υψηλό ποσοστό των ΧΕΝ ανάφερε την πρώτη ενδοφλέβια χρήση σε σπίτι, γεγονός που επιβεβαιώνει την μη ύπαρξη «πιάτσας» και γεγονός που αφενός τονίζει τη δυσκολία εφαρμογής προγραμμάτων εκτός δομών και αφετέρου παραπέμπει σε καταλληλότερη μέθοδο προσέγγισης των ΧΕΝ, μέσω της μεθόδου της χιονοστιβάδας. Τεκμήριο του συμπεράσματος αυτού αποτελούν οι δηλώσεις των συμμετεχόντων, μεγάλο ποσοστό των οποίων αναφέρουν «άλλους χρήστες» ως πηγή ενημέρωσης για μολυσματικές ασθένειες. 8. Βιβλιογραφία European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA) (2000) EMCDDA documents on improving comparability Drug-related infectious diseases. EMCDDA, Lisbon. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA) (2003) Annual report 2003: the state of the drugs problem in the European Union and Norway. EMCDDA, Office for Official Publications of the European Communities, Luxemburg. ΕΚΤΕΠΝ (2007) Cyprus National Report to the EMCDDA: New developments, Trends and in-depth information on selected issues. ΕΚΤΕΠΝ, 2007. Σκιαγράφηση 13. Δείκτης Αίτησης Θεραπείας. Micallef, J. M.; Macdonald, V.; Jauncey, M.; Amin, J.; Rawlinson, W.; van Beek, I.; Kaldor, J. M.; White, P. A.; Dore, G. J. High incidence of hepatitis C virus reinfection within a cohort of injecting drug users. J Viral Hepat. 2007, 14, 413-8. Cooper, C. L.; Mills, E. J. Therapeutic challenges in hepatitis C-infected injection drug using patients. Harm Reduct J. 2006; 3: 31. 8