Κεφάλαιο 1 Σύνδρομο Οξείας Αναπνευστικής Δυσχέρειας Ενηλίκων Σύνοψη Η πρώτη προϋπόθεση για τη διάγνωση του ARDS είναι ο αποκλεισμός του καρδιογενούς πνευμονικού οιδήματος και των άλλων αιτιών που προκαλούν οξεία υποξαιμική ανεπάρκεια και διάχυτες ακτινολογικές σκιάσεις. Σύμφωνα με τον ορισμό του Βερολίνου απαιτούνται όλα τα παρακάτω κριτήρια: Να υπάρχει ένας τουλάχιστον παράγοντας κινδύνου (risk factor) ανάπτυξης ARDS και τα συμπτώματα από το αναπνευστικό να αρχίζουν μέσα σε μία εβδομάδα από την έναρξη του κλινικού συμβάντος ή ο ασθενής να έχει νέα ή επιδεινούμενα συμπτώματα την τελευταία εβδομάδα. Αμφοτερόπλευρες σκιάσεις συμβατές με πνευμονικό οίδημα στην ακτινογραφία θώρακα ή στην αξονική τομογραφία. Οι σκιάσεις αυτές δεν θα πρέπει να συγχέονται με πλευριτική συλλογή, λοβώδη ή πνευμονική ατελεκτασία και πνευμονικούς όζους. Η αναπνευστική ανεπάρκεια του ασθενή να μην εξηγείται πλήρως από την καρδιακή ανεπάρκεια και την υπερφόρτωση υγρών. Αντικειμενική εκτίμηση (π.χ., υπερηχογράφημα) για τον αποκλεισμό υδροστατικού πνευμονικού οιδήματος χρειάζεται όταν ο παράγοντας κινδύνου δεν είναι φανερός. Πρέπει να υπάρχει μέτριου βαθμού ή σοβαρή υποξαιμία. Η διαταραχή της οξυγόνωσης ορίζεται από το πηλίκο PaO 2/FiO 2. Ο βαθμός της υπεραιμίας ορίζει και τη σοβαρότητα του ARDS: - Ήπιο ARDS ορίζεται όταν το PaO 2/FiO 2 είναι > 200 mm Hg, αλλά 300 mm Hg, υπό μηχανική υποστήριξη με PEEP ή CPAP 5 cm H 2O. - Μέτριας βαρύτητας ARDS ορίζεται όταν το PaO 2/FiO 2 είναι > 100 mm Hg, αλλά 200 mm Hg, υπό μηχανική υποστήριξη με PEEP 5 cm H 2O. - Βαρύ ARDS ορίζεται όταν το PaO 2/FiO 2 είναι 100 mm Hg, υπό μηχανική υποστήριξη με PEEP 5 cm H 2O. Η διαγνωστική διαδικασία επικεντρώνεται, κατά κύριο λόγο, στη διάγνωση άλλων καταστάσεων που εμφανίζονται με υποξαιμία και διάχυτες πνευμονικές βλάβες, όπως το καρδιογενές πνευμονικό οίδημα, καθώς επίσης και στον αποκλεισμό αιτίων που επιδέχονται ειδική θεραπεία, όπως για παράδειγμα: 1) οξεία επιδείνωση ιδιοπαθούς πνευμονικής ίνωσης ή άλλης χρόνιας διάμεσης πνευμονοπάθειας, 2) διάχυτη κυψελιδική αιμορραγία, 3) οξεία ηωσινοφιλική πνευμονία, 4) κρυπτογενής οργανογενής πνευμονία (cryptogenic organizing pneumonia, COP), 5) οξεία διάμεση πνευμονία (acute interstitial pneumonia, Hamman-Rich syndrome) και 6) λεμφαγγειακή διασπορά νεοπλάσματος. Σε φυσιολογικό πνεύμονα, το υγρό στον διάμεσο χώρο διατηρείται σταθερό και σε μικρή ποσότητα, ενώ οι κυψελίδες διατηρούνται στεγνές. Αντίθετα, στο ARDS η ρύθμιση της μετακίνησης των υγρών και των πρωτεϊνών διαταράσσεται, προκαλώντας αύξηση του υγρού στον διάμεσο χώρο και στις κυψελίδες (πνευμονικό οίδημα), με συνέπεια τη διαταραχή στην ανταλλαγή των αερίων και την αύξηση της πνευμονικής πίεσης και των αντιστάσεων των αεραγωγών. Στο ARDS διακρίνονται τρία κύρια στάδια: το εξιδρωματικό, το πολλαπλασιαστικό και, τέλος, το ινωτικό. Οι κύριοι ανεξάρτητοι παράγοντες που συνοδεύονται από αυξημένη θνητότητα είναι: η σοβαρότητα της νόσου σύμφωνα με τους προγνωστικούς δείκτες SAPS II and APACHE, η δυσλειτουργία οργάνων εκτός του αναπνευστικού, οι συν-νοσηρότητες, η σήψη, η ηπατική δυσλειτουργία ή κίρρωση και η ηλικία. Τα τελευταία 30 χρόνια έχει παρατηρηθεί μείωση της θνησιμότητας των ασθενών με ARDS. Η μείωση αυτή οφείλεται σε πολλαπλούς παράγοντες, όπως είναι η καλύτερη κατανόηση της φυσιολογίας του μηχανικά αεριζόμενου πνεύμονα, με συνέπεια τον περιορισμό των σχετιζόμενων με τον αναπνευστήρα πνευμονικών βλαβών, και η βελτιωμένη υποστηρικτική θεραπεία, ενώ δεν οφείλεται σε βιολογικές θεραπείες του συνδρόμου.
Ακρογωνιαίος λίθος του μηχανικού αερισμού παραμένει ο αερισμός με χαμηλούς αναπνεόμενους όγκους. Αφού ρυθμίσουμε αρχικά τον αναπνεόμενο όγκο με βάση το προβλεπόμενο σωματικό βάρος, τον επαναπροσδιορίζουμε αργότερα στα επίπεδα του 6 ml/kg και τον χρησιμοποιούμε μαζί με αυξανόμενους συνδυασμούς FiO 2 /PEEP, για να πετύχουμε αποδεκτή οξυγόνωση (SaO 2 μεταξύ 88-95 %), εισπνευστική πίεση plateau των αεραγωγών 30 cm H 2O και τιμές pη > 7,30. Για τους ασθενείς που παρουσιάζουν σοβαρό πρόβλημα οξυγόνωσης (PaO 2/FiO 2 200 mm Hg), η χρήση υψηλότερων επιπέδων ΡΕΕΡ μπορεί να είναι ευεργετική. Ο καθορισμός του βέλτιστου επιπέδου ΡΕΕΡ αποτελεί ακόμη πρόκληση, παρά το γεγονός ότι υπάρχουν αρκετές τεχνικές υπολογισμού του. Η έγκαιρη τοποθέτηση των σοβαρά υποξαιμικών ασθενών σε πρηνή θέση έχει ευεργετικές συνέπειες για την επιβίωσή τους. Ο ρόλος και η σημασία των στρατηγικών επιστράτευσης των κυψελίδων δεν έχει ακόμη αποσαφηνιστεί. Η υποστηρικτική θεραπεία περιλαμβάνει τη συντηρητική χρήση κατασταλτικών με τακτικά διαστήματα διακοπής, ώστε να διευκολύνεται η ταχύτερη διακοπή τους. Η χρήση νευρομυϊκών αποκλειστών έχει θέση στις πιο σοβαρές περιπτώσεις και σχετίζεται με βελτιωμένη έκβαση. Σημαντικό ρόλο στη διαχείριση των ασθενών έχουν η επαρκής διατροφική υποστήριξη, η προφύλαξη έναντι των εν τω βάθει θρομβώσεων και της αιμορραγίας από το γαστρεντερικό σύστημα, η συντηρητική στρατηγική μεταγγίσεων, καθώς και στρατηγικές μείωσης της χρήσης του οξυγόνου (έλεγχος του πυρετού, έλεγχος σπασμών). Το επεμβατικό monitoring δεν προσφέρει κάποιο πλεονέκτημα στον γενικό πληθυσμό των ασθενών με ARDS και χρησιμεύει μόνο σε επιλεγμένες περιπτώσεις. Η συντηρητική στρατηγική χορήγησης υγρών με σκοπό το ουδέτερο ισοζύγιο υγρών έχει συνδυαστεί με κλινικά πλεονεκτήματα, ενώ δεν υπάρχουν στοιχεία που να υποστηρίζουν τη χορήγηση ινότροπων φαρμάκων σε ασθενείς με φυσιολογική λειτουργία. Τέλος, η πρόοδος που έχει επιτευχθεί στην κατανόηση της παθοφυσιολογίας του ARDS δεν έχει μεταφραστεί σε κάποια κλινικά αποτελεσματική, βιολογική θεραπεία. Abstract The diagnosis of acute respiratory distress syndrome (ARDS) requires that all of the following criteria be present: - Respiratory symptoms must have begun within one week of a known clinical insult, or the patient must have new or worsening symptoms during the past week. - Bilateral opacities consistent with pulmonary edema must be present on a chest radiograph or computed tomographic (CT) scan. These opacities must not be fully explained by pleural effusions, lobar collapse, lung collapse, or pulmonary nodules. - The patient s respiratory failure must not be fully explained by cardiac failure or fluid overload. An objective assessment (eg, echocardiography) to exclude hydrostatic pulmonary edema is required if no risk factors for ARDS are present. - Hypoxemia must be present on minimal ventilator settings, as defined by the ratio of arterial oxygen tension to fraction of inspired oxygen (PaO 2/FiO 2). The severity of the hypoxemia defines the severity of the ARDS. Mild ARDS exists when the PaO 2/FiO 2 is > 200 mm Hg, but 300 mm Hg, on invasive or non-invasive ventilator settings that include a positive end-expiratory pressure (PEEP) or continuous positive airway pressure (CPAP) 5 cm H 2O. Moderate ARDS exists when the PaO 2/FiO 2 is > 100 mm Hg, but 200 mm Hg, on ventilator settings that include a PEEP 5 cm H 2O. And, severe ARDS exists when the PaO 2/FiO 2 is 100 mm Hg on ventilator settings that include a PEEP 5 cm H 2O. - In a case of acute hypoxemic respiratory failure with bilateral alveolar infiltrates and, therefore, should be considered excluded cardiogenic pulmonary edema, diffuse alveolar hemorrhage, idiopathic acute exacerbation of pre-existing interstitial lung disease, acute eosinophilic pneumonia, cryptogenic organizing pneumonia, acute interstitial pneumonia, and rapidly disseminating cancer. Healthy lungs regulate the movement of fluid to maintain a small amount of interstitial fluid and dry alveoli. In patients with ARDS, this regulation is interrupted by lung injury, increasing capillary permeability and causing excess fluid in both the interstitium and alveoli. Consequences include impaired gas exchange, decreased compliance, increased pulmonary arterial pressure and airway resistance In patients with ARDS three pathologic stages were recognized: the exudative stage, proliferative stage, and fibrotic stage.
Main independent predictors repeatedly associated with higher mortality rates are: Severity of the illness (SAPS II and APACHE), Non-pulmonary organ dysfunction, Comorbid diseases, Sepsis, Liver dysfunction/cirrhosis, advanced age. A decrease in mortality of ARDS patients has been observed during the last 30 years. This decrease in mortality is probably due to several factors, such as a more physiologically sound approach to mechanical ventilation aiming to limit ventilator-associated lung injury, improved supportive care and certainly not due to novel therapies. The cornerstone of mechanical ventilation remains the strategy of low tidal volume ventilation. After setting the initial tidal volume based on predicted body weight, a tidal volume of 6ml/kg and an incremental FiO 2/PEEP combination is used to achieve adequate oxygenation (SaO 2 between 88-95 %), inspiratory plateau airway pressure 30 cm H 2O, and an acceptable ph (> 7.30). For patients with ARDS with a severe oxygenation impairment (PaO 2/FiO2 200 mm Hg) a strategy with higher PEEP seems beneficial, although it should be noted that determining the optimal level of PEEP, despite several reasonable existing techniques, remains a challenge. The early and extended employment of prone position in severely hypoxemic ARDS patients offers a survival benefit. The role of recruitment maneuvers warrants further investigation. Supportive care includes prudent use of sedatives with regular intervals of interruption, in order to achieve the earlier possible discontinuation. Neuromuscular blockade is reserved for the most severe cases and its use has been associated with improved outcome. Adequate nutritional support, prophylaxis against deep vein thrombosis and gastrointestinal bleeding, a conservative transfusion strategy as well as strategies that decrease oxygen utilization (fever or seizure control) are important for a successful management. Invasive hemodynamic monitoring does not seem to offer any advantage for the general population of ARDS patients and is reserved for selected cases. A conservative fluid strategy aiming at neutral fluid balance has been associated with clinical advantages, while no evidence supports the use of inotropes for ARDS patient with normal cardiac function. Finally despite better insight into ARDS pathophysiology and intense research, to date there are no pharmacological therapies targeting to a specific mechanism that have proven clinical efficacy. Προαπαιτούμενη γνώση Φυσιολογία και παθοφυσιολογία αναπνευστικού συστήματος, βασικές γνώσεις μηχανικής υποστήριξης αναπνοής, παθοφυσιολογία καταπληξίας. 1.1. Κλινική εικόνα, διαγνωστικά κριτήρια και διαφορική διάγνωση 1.1.1. Εισαγωγή Το σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας ενηλίκων περιγράφηκε ως τέτοιο στον πόλεμο του Βιετνάμ. Το ARDS είναι ένα οξύ σύνδρομο, το οποίο χαρακτηρίζεται από διάχυτη φλεγμονώδη βλάβη του πνευμονικού ιστού που οδηγεί σε αύξηση της πνευμονικής διαβατότητας, πνευμονικό οίδημα και απώλεια αεριζόμενων περιοχών του πνεύμονα. Τα κλινικά χαρακτηριστικά του ARDS είναι η υποξαιμία και οι διάχυτες σκιάσεις στην ακτινογραφία θώρακα. Τα παθολογοανατομικά χαρακτηριστικά περιγράφονται ως διάχυτη πνευμονική βλάβη (diffuse alveolar damage) που περιλαμβάνουν πνευμονικό οίδημα, πιθανώς κυψελιδική αιμορραγία, φλεγμονή στο κυψελιδικό τοίχωμα και στον διάμεσο χώρο, και υαλοειδή μεμβράνη [1]. Η κλινική εμφάνιση του ARDS είναι οξεία και εκδηλώνεται εντός μίας έως τριών ημερών από το καταστροφικό συμβάν που το προκάλεσε. Εκδηλώνεται με δύσπνοια, κυάνωση, διάχυτους μη μουσικούς ρόγχους, ταχύπνοια, ταχυκαρδία, διαφόρεση, εμφανή χρήση των επικουρικών αναπνευστικών μυών, και πιθανώς βήχα και θωρακικό άλγος. Τα αέρια αίματος δείχνουν υποξαιμία και μεγάλη κυψελιδοαρτηριακή διαφορά οξυγόνου (alveolararterial oxygen gradient, P A ao 2). Η ακτινογραφία και το CT θώρακα αναδεικνύουν διάχυτες αμφοτερόπλευρες παρεγχυματικές σκιάσεις. Η κλινική πορεία του συνδρόμου μπορεί να είναι σχετικά ήπια, μετρίως σοβαρή ή σοβαρή, ανάλογα με την ανάγκη χορήγησης Ο 2 με επεμβατικό ή μη τρόπο. Οι ασθενείς που επιβιώνουν, συνήθως, παρουσιάζουν βελτίωση της οξυγόνωσης και της ακτινολογικής εικόνας μέσα σε λίγες ημέρες, γεγονός το οποίο επιτρέπει την έναρξη της αποδέσμευσης από τη μηχανική υποστήριξη. Σε μερικούς, όμως, ασθενείς η υποξαιμία και η εξάρτηση από τη μηχανική αναπνοή παραμένει. Η
πνευμονική φλεγμονώδης διήθηση προοδευτικά αντικαθίσταται από ίνωση, η υποξαιμία παραμένει, η πνευμονική διατασιμότητα (compliance) μειώνεται, ο νεκρός χώρος (dead space) αυξάνει, αναπτύσσεται πνευμονική υπέρταση, η εξάρτηση από τον αναπνευστήρα παραμένει και εκδηλώνονται διάφορες επιπλοκές [2]. To ARDS, ανάλογα με τη χρονική εμφάνιση και την παθολογοανατομική εικόνα, διακρίνεται σε: πρώιμο (early): < 36 h, όψιμο (late): > 36 h < 6 d, επίμονο (persistent) > 7 < 21 d, χρόνιο ή ινωτικό (fibrotic). 1.1.2. Επιπλοκές Οι ασθενείς με ARDS παρουσιάζουν υψηλό κίνδυνο επιπλοκών, οι οποίες σχετίζονται με τη μηχανική αναπνοή και την παραμονή τους στην Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, όπου υπάρχει υψηλού βαθμού επεμβατικότητα: Βαρότραυμα: Το βαρότραυμα συνδέεται με τη μηχανική αναπνοή με υψηλό αναπνεόμενο όγκο, όπου η πίεση plateau > 32 cm H 2O. Με μικρότερο V T, το βαρότραυμα (βιολογικό τραύμα) συνδέεται με τη σύγκλιση και τη διάνοιξη κυψελίδων και μικρών αεραγωγών, προκαλώντας shear stress, με αποτέλεσμα τη μεταγωγή σήματος και την πρόκληση φλεγμονής [Εικόνα 1.1 (τροποποίηση από [3])] [4]. Οι διατμητικές δυνάμεις (shear stress) που αναπτύσσονται στο κοινό τοίχωμα ανοικτής και κλειστής κυψελίδας είναι πολλαπλάσιες από την εφαρμοζόμενη πίεση. Η πίεση αυτή θεωρητικά μπορεί να υπολογιστεί από την εξίσωση: Peff Papp x (V/Vo) 2/3, όπου P είναι η εφαρμοζόμενη πίεση, V o όγκος της εκπτυσσόμενης κυψελίδας και Vo ο όγκος της ατελεκτατικής κυψελίδας (Εικόνα 1.2). Πρακτικά, το shear stress είναι 3-5 φορές μεγαλύτερο από την εφαρμοζόμενη πίεση στους αεραγωγούς.
Εικόνα 1.1 Παθοφυσιολογικοί οδοί βαροτραύματος.
Εικόνα 1.2 Peff Papp x (V/Vo) 2/3, όπου P είναι η εφαρμοζόμενη πίεση, V o όγκος της εκπτυσσόμενης κυψελίδας και Vo ο όγκος της ατελεκτατικής κυψελίδας. Delirium: Το delirium αποτελεί μια συχνή επιπλοκή του ARDS και συμβάλλει στην παράταση της νοσηλείας και της μηχανικής αναπνοής. Μπορεί, επίσης, να επηρεάσει τη συνείδηση και τη μνήμη των ασθενών [5]. Πολυνευρομυοπάθεια των βαρέως πασχόντων: Οι ασθενείς με ARDS συχνά επιπλέκονται με πολυνευρομυοπάθεια, κατά κύριο λόγο μυοπάθεια. Και αυτή η επιπλοκή συμβάλλει στην παράταση της νοσηλείας και της μηχανικής αναπνοής [6]. Πνευμονία συνδεόμενη με τη μηχανική αναπνοή: H VAP αποτελεί σημαντικό παράγοντα νοσηρότητας και θνητότητας των ασθενών με ARDS. Η επίπτωση της VAP στο ARDS είναι δύσκολο να καθοριστεί, δεδομένης της δυσκολίας διάγνωσής της ωστόσο, είναι μεγαλύτερη σε σύγκριση με την επίπτωσή της σε μηχανικά αεριζόμενους ασθενείς χωρίς ARDS [6]. Λοιμώξεις συνδεόμενες με τους καθετήρες: Αποτελούν συχνή επιπλοκή και αυξάνουν τη νοσηρότητα και τη θνητότητα των ασθενών Εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση: Είναι συχνή επιπλοκή και απαιτεί πρόληψη. Αιμορραγία πεπτικού και stress έλκος: Η επιπλοκή αυτή έχει μειωθεί σημαντικά λόγω της προληπτικής αγωγής. Κακή διατροφή: Η διατροφή των εν λόγω ασθενών είναι προβληματική λόγω της δυσαπορρόφησης και των δυσκολιών που παρουσιάζει η παρεντερική διατροφή.
1.1.3. Διαφορική διάγνωση Η διαγνωστική διαδικασία επικεντρώνεται, κατά κύριο λόγο, στη διάγνωση άλλων καταστάσεων που εμφανίζονται με υποξαιμία και διάχυτες πνευμονικές βλάβες, όπως το καρδιογενές πνευμονικό οίδημα, καθώς επίσης και στον αποκλεισμό αιτίων που επιδέχονται ειδική θεραπεία, όπως για παράδειγμα η ηωσινοφιλική πνευμονία. Ο αποκλεισμός του καρδιογενούς πνευμονικού οιδήματος γίνεται: 1) από την κλινική εξέταση [απουσία τρίτου (S3) και τέταρτου (S4) τόνου, και νέου φυσήματος, αύξηση της σφαγιτιδικής πίεσης], 2) από την ακτινογραφία θώρακα (Πίνακας 1.1) Ακτινολογικές διαφορές μεταξύ καρδιογενούς και μη πνευμονικού οιδήματος Καρδιογενές Μη καρδιογενές Μέγεθος καρδιάς Φυσιολογική ή μεγαλύτερη Φυσιολογική Μέγεθος αγγειακού μίσχου Φυσιολογικό ή μεγαλύτερο Φυσιολογικό Κατανομή αγγείων Ανάστροφη Φυσιολογική Κατανομή οιδήματος Κεντρική Περιφερική ή Patchy Πλευριτική συλλογή Ναι Όχι Περιβρογχικό cuffing Ναι Όχι Διαφραγματικές (septal) γραμμές Ναι Όχι Αεροβρογχογράφημα Όχι Ναι Πίνακας 1.1 Ακτινολογικές διαφορές μεταξύ καρδιογενούς και μη πνευμονικού οιδήματος και 3) με διαγνωστικά τεστ, όπως τα εξής: Νατριουρητικό πεπτίδιο (brain natriuretic peptide, BNP). BNP μικρότερο από 100 pg/ml συνιστά ισχυρή ένδειξη ARDS, ενώ BNP μεγαλύτερο από 400 pg/ml είναι ενδεικτικό καρδιακής ανεπάρκειας. Οι ενδιάμεσες τιμές είναι η γκρίζα ζώνη [7]. Υπερηχογράφημα (echocardiography). Σήμερα αποτελεί το καλύτερο διαγνωστικό τεστ λόγω της αμεσότητάς του. Η δυσλειτουργία των βαλβίδων και η διαστολική και συστολική δυσλειτουργία συνηγορούν υπέρ του πνευμονικού οιδήματος. Σημειώνεται ότι ένα μειωμένο κλάσμα εξώθησης της αριστεράς κοιλίας (left ventricular ejection fraction) δεν αποτελεί απόλυτο κριτήριο καρδιογενούς πνευμονικού οιδήματος, διότι η σήψη, που είναι αίτιο ARDS, προκαλεί μυοκαρδιοπάθεια και μείωση του κλάσματος εξώθησης [8]. Δεξιός καθετηριασμός (right heart catheterization). Ο δεξιός καθετηριασμός δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σε ρουτίνα, είναι όμως πολλές φόρες χρήσιμος στη διάγνωση αλλά και στην αντιμετώπιση του ARDS. Όταν το καρδιογενές πνευμονικό οίδημα αποκλειστεί, θα πρέπει να αποκλειστούν και περιπτώσεις που επιδέχονται άλλη θεραπευτική αντιμετώπιση, όπως οι ακόλουθες: 1. Οξεία επιδείνωση ιδιοπαθούς πνευμονικής ίνωσης ή άλλης χρόνιας διάμεσης πνευμονοπάθειας που παρουσιάζει παρόμοια εικόνα με το ARDS. H διαφορική διάγνωση βασίζεται στο ιστορικό, σε προηγούμενο ακτινολογικό έλεγχο και στην ύπαρξη στοιχείων ίνωσης με την έναρξη της νόσου. 2. Διάχυτη κυψελιδική αιμορραγία. Αιμόπτυση και κυψελιδικά μικροφάγα με αιμοσιδηρίνη επιβεβαιώνουν τη διάγνωση. 3. Οξεία ηωσινοφιλική πνευμονία. Ηωσινόφιλα σε μεγάλο ποσοστό, ήτοι > 35 %, στο βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα επιβεβαιώνουν τη διάγνωση. 4. Κρυπτογενής οργανογενής πνευμονία (cryptogenic organizing pneumonia, COP). Είναι λιγότερο οξεία από το ARDS και έχει παρόμοια χαρακτηριστικά με την ιογενή πνευμονία. Η διάγνωση βασίζεται στο βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα και στη βιοψία πνεύμονα.
5. Οξεία διάμεση πνευμονία (acute interstitial pneumonia, Hamman-Rich syndrome). Έχει παρόμοια κλινικά και παθολογοανατομικά χαρακτηριστικά με το ARDS, δεν ανευρίσκεται όμως παράγοντας κινδύνου όπως στο ARDS. 6. Λεμφαγγειακή διασπορά νεοπλάσματος. Διαγνωστικά εργαλεία για τη διαφοροδιάγνωση των παραπάνω νοσημάτων είναι: η βρογχοσκόπηση, το βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα (bronchoalveolar lavage, BAL), η βιοψία πνεύμονα και η αξονική τομογραφία (HRCT). 1.1.4. Κριτήρια διάγνωσης ARDS (Berlin definition) [9] Η πρώτη προϋπόθεση για τη διάγνωση του ARDS είναι ο αποκλεισμός του καρδιογενούς πνευμονικού οιδήματος και των άλλων αιτίων που προκαλούν οξεία υποξαιμική ανεπάρκεια και διάχυτες ακτινολογικές σκιάσεις. Σύμφωνα με τον ορισμό του Βερολίνου, απαιτούνται όλα τα παρακάτω κριτήρια: Να υπάρχει ένας τουλάχιστον παράγοντας κινδύνου (risk factor) ανάπτυξης ARDS και τα συμπτώματα από το αναπνευστικό να αρχίζουν μέσα σε μία εβδομάδα από την έναρξη του κλινικού συμβάντος ή ο ασθενής να έχει νέα ή επιδεινούμενα συμπτώματα την τελευταία εβδομάδα. Αμφοτερόπλευρες σκιάσεις συμβατές με πνευμονικό οίδημα στην ακτινογραφία ή στην αξονική τομογραφία θώρακα. Οι σκιάσεις αυτές δεν θα πρέπει να συγχέονται με πλευριτική συλλογή, λοβώδη ή πνευμονική ατελεκτασία και πνευμονικούς όζους. Η αναπνευστική ανεπάρκεια του ασθενή να μην εξηγείται πλήρως από την καρδιακή ανεπάρκεια και την υπερφόρτωση υγρών. Αντικειμενική εκτίμηση (π.χ., υπερηχογράφημα) για τον αποκλεισμό υδροστατικού πνευμονικού οιδήματος χρειάζεται όταν ο παράγοντας κινδύνου δεν είναι φανερός. Πρέπει να υπάρχει μέτριου βαθμού ή σοβαρή υποξαιμία. Η διαταραχή της οξυγόνωσης ορίζεται από το πηλίκο PaO 2/FiO 2. Ο βαθμός της υπεραιμίας ορίζει και τη σοβαρότητα του ARDS: o o o Ήπιο ARDS ορίζεται όταν PaO 2/FiO 2 > 200 mm Hg, αλλά 300 mm Hg, υπό μηχανική υποστήριξη με PEEP ή CPAP 5 cm H 2O. Μέτριας βαρύτητας ARDS ορίζεται όταν PaO 2/FiO 2 > 100 mm Hg, αλλά 200 mm Hg, υπό μηχανική υποστήριξη με PEEP 5 cm H 2O. Βαρύ ARDS ορίζεται όταν PaO 2/FiO 2 100 mm Hg, υπό μηχανική υποστήριξη με PEEP 5 cm H 2O. Ο νέος ορισμός του ARDS (Berlin definition) διαφέρει από τον προηγούμενο στο ότι η έννοια της οξείας πνευμονικής βλάβης (acute lung injury) και το κριτήριο της πίεσης ενσφήνωσης (pulmonary artery occlusion pressure) έχουν επαλειφθεί. Έχουν, όμως, προστεθεί οι βασικές παράμετροι αερισμού (minimal ventilator settings). Η διάχυτη κυψελιδική βλάβη (diffuse alveolar damage, DAD) έχει περιγραφεί σε πολλές μελέτες. Ό- μως, σε μερικούς ασθενείς που πληρούσαν τα κριτήρια του ARDS δεν διαπιστώθηκε DAD αλλά πνευμονία [1, 10, 11]. Απαιτούνται στοχευμένες μελέτες, για να προσδιορίσουν αν είναι αναγκαία η ύπαρξη DAD στη διάγνωση του ARDS και αν η ύπαρξη ή η απουσία DAD έχει σημασία στην κλινική έκβαση. 1.2. Παθοφυσιολογία και αίτια 1.2.1. Επίπτωση (incidence) του ARDS
Η επίπτωση του ARDS στη Βόρεια Αμερική είναι κατά μέσο όρο 86/100.000 κατοίκους βαίνει δε αυξανομένη με την ηλικία. Η επίπτωση του ARDS, καθώς και η θνητότητα, φαίνεται ότι μειώνονται τα τελευταία χρόνια [1, 12]. Σύμφωνα με τον ορισμό, το ARDS είναι ένα οξύ σύνδρομο, το οποίο χαρακτηρίζεται από διάχυτη φλεγμονώδη βλάβη του πνευμονικού ιστού που οδηγεί σε αύξηση της πνευμονικής διαβατότητας, πνευμονικό οίδημα και απώλεια αεριζόμενων περιοχών του πνεύμονα. Η μετακίνηση υγρών από την τριχοειδοκυψελιδική μεμβράνη καθορίζεται από την εξίσωση του Starling: Εdema flow (QE): (Kf) [(Pmv Pis) (πmv πis)σ] Pmv: υδροστατική πίεση στα τριχοειδή (φτ: 12 mm Hg), Pis: υδροστατική πίεση στον διάμεσο ιστό (φτ: 4 mm Hg), πmv: κολλοειδωσμωτική πίεση στα τριχοειδή (φτ: 20 mm Hg), πis: κολλοειδωσμωτική πίεση στον διάμεσο ιστό (φτ: 12 mm Hg). Kf: QE/ΔΡ, διαβατότητα στο νερό (ml/min/mm Hg), η επιφάνεια περιλαμβάνεται στη σταθερά αυτή. (Kf) = (LpxS), Lp: διαβατότητα σε νερό, S: επιφάνεια που διατίθεται για μετακίνηση ύδατος, σ: 1 lymph protein/plasma protein: διαβατότητα στις πρωτεΐνες, σ = 1 αδιαπέραστη, σ = 0 απόλυτα διαβατή (φτ: 0,7). Σημειώνεται ότι η τελική ποσότητα υγρού και πρωτεϊνών που συσσωρεύονται στον πνεύμονα εξαρτάται και από τη λειτουργιά των λεμφαγγείων: Edema = QE Lymph flow. Κατά την εξέλιξη του ARDS, εκτός από οίδημα συνυπάρχουν φλεγμονή, σχηματισμός υαλίνης μεμβράνης, ινώδης επεξεργασία και διαταραχή του surfactant. Οι βλάβες εντοπίζονται στο επιθήλιο, στο ενδοθήλιο και στον διάμεσο χώρο. Οι φλεγμονώδεις παράγοντες μπορεί να διασπαρθούν διά της κυκλοφορίας και να προκαλέσουν πολυοργανική δυσλειτουργία. Οι παραπάνω διαταραχές συντελούν σε διαταραχή στην ανταλλαγή των αερίων [2, 4, 13, 14]. Η γνώση της αλληλουχίας των διαταραχών είναι σημαντική όχι μόνο για την κατανόηση του συνδρόμου, αλλά και για την αντιμετώπισή του. Το οίδημα, η φλεγμονή, η υαλίνη μεμβράνη και η ίνωση αρχίζουν σχεδόν ταυτόχρονα, αλλά η διάρκεια και η εξέλιξη στον χρόνο διαφέρει. Το διάγραμμα (Εικόνα 1.3) δίνει μια αδρή εικόνα της χρονικής εξέλιξης των γεγονότων [3, 15]. Το οίδημα διαρκεί λίγες ημέρες, η υαλίνη μεμβράνη σχηματίζεται την πρώτη εβδομάδα, η φλεγμονή φτάνει στην κορυφή τη δεύτερη εβδομάδα και η ίνωση την τρίτη ή τέταρτη εβδομάδα από την έναρξη του ARDS. Εικόνα 1.3 Αλληλουχία και εξέλιξη στον χρόνο των διαταραχών του ARDS Η ταξινόμηση του ARDS γίνεται με βάση την εντόπιση της πρωτοπαθούς βλάβης και σε συνάρτηση με τον χρόνο: Α. Εντόπιση πρωτοπαθούς βλάβης
Άμεσο (direct): κυψελιδικό επιθήλιο Έμμεσο (indirect): τριχοειδικό ενδοθήλιο Β. Χρόνος Παθολογοανατομία Πρώιμο (early): < 36 ώρες Όψιμο (late): > 36 ώρες < 6 ημέρες Επίμονο (persistent): > 7 < 21 ημέρες Χρόνιο ή ινωτικό (fibrotic): > 21 ημέρες Παθοφυσιολογία: Η οξεία πνευμονική βλάβη έχει τις ακόλουθες συνέπειες: 1. Διαταραχή της ανταλλαγής των αερίων: Βασική διαταραχή είναι η υποξαιμία, η όποια οφείλεται στη μεταβολή της σχέσης αερισμού/αιμάτωσης (< 1) και στο shunt (αρτηριοφλεβώδες βραχυκύκλωμα). Η αύξηση του νεκρού χώρου προδιαθέτει στην αύξηση του PCO 2. H διατήρηση φυσιολογικού PCO 2 προϋποθέτει μεγάλη αύξηση του αερισμού και του έργου αναπνοής, γεγονός που οδηγεί σε κόπωση των αναπνευστικών μυών. 2. Μύωση της διατασιμότητας (compliance): Οφείλεται στην ύπαρξη μη-αεριζόμενων ή φτωχά αεριζόμενων περιοχών του πνεύμονα. Η μύωση της διατασιμότητας, επίσης, αυξάνει το έργο της αναπνοής. 3. Αύξηση της πνευμονικής πίεσης: Οφείλεται στην αγγειοσύσπαση λόγω της υποξαιμίας και στη συμπίεση των αγγείων από τη μηχανική αναπνοή, καθώς και στην διαταραχή του πνευμονικού παρεγχύματος. Η αύξηση της πνευμονικής πίεσης μπορεί να οδηγήσει σε δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια, γεγονός που επιδεινώνει σημαντικά την πρόγνωση. 4. Αύξηση των αντιστάσεων των αεραγωγών: Οφείλεται στο οίδημα και τη φλεγμονή των αεραγωγών. 1.2.2. Παθολογοανατομική Η χαρακτηριστική παθολογοανατομική εικόνα στο ARDS είναι αυτή της οξείας διάχυτης κυψελιδικής βλάβης (diffuse alveolar damage, DAD). Η οξεία κυψελιδική βλάβη περιλαμβάνει κυψελιδικό οίδημα, με ή χωρίς ε- στιακή αιμορραγία, οξεία φλεγμονή και δημιουργία υαλίνης μεμβράνης [1, 5]. Η οξεία διάχυτη κυψελιδική βλάβη έχει ως συνέπεια την απελευθέρωση φλεγμονωδών και αντιφλεγμονωδών κυτοκινών. Οι κυτοκίνες αυτές προσελκύουν ουδετερόφιλα στον πνεύμονα, τα οποία ενεργοποιούμενα απελευθερώνουν τοξικούς διαβιβαστές (toxic mediators), όπως «reactive oxygen species and proteases», που προκαλούν βλάβες στο ενδοθήλιο, στο επιθήλιο και στον πνευμονικό surfactant. To ARDS, σε αδρές γραμμές, διακρίνεται στο αρχικό στάδιο ως εξιδρωματικό (exudative stage) με κύριο χαρακτηριστικό την οξεία διάχυτη κυψελιδική βλάβη, στο πολλαπλασιαστικό στάδιο (proliferative stage) που χαρακτηρίζεται από υποχώρηση του οιδήματος, πολλαπλασιασμό των τύπου ΙΙ κυττάρων, διήθηση του διάμεσου ιστού από ινοβλάστες και εναπόθεση κολλαγόνου, και τέλος στο ινωτικό στάδιο [5, 16]. 1.2.3. Αίτια και παράγοντες κινδύνου Τα κυριότερα αίτια του ARDS, άμεσα ή έμμεσα, περιλαμβάνονται στον Πίνακα 1.2. Άμεσα Έμμεσα Χρήζοντα ιδιαίτερη αγωγή Εισρόφηση Σήψη Κεχροειδής φυματίωση Λοιμώξεις αναπνευστικού Τραύμα Ηωσινοφιλική πνευμονία Παρ ολίγον πνιγμός Εγκαύματα COP Εισπνευστικό έγκαυμα Πολλαπλές μεταγγίσεις Θλάση πνεύμονα Παγκρεατίτιδα Εμβολή αέρα Φάρμακα Εμβολή λίπους Καρδιοπνευμονικό bypass
Εμβολή αμνιακού υγρού Κατάγματα Μεταμόσχευση μυελού TRALI COP: cryptogenic organizing pneumonia TRALI: Transfusion-related acute lung injury Πίνακας 1.2 Τα κυριότερα αίτια του ARDS. Η σήψη είναι η συχνότερη αιτία ARDS. Οι αλκοολικοί με σήψη παρουσιάζουν ιδιαίτερα υψηλό ποσοστό ARDS (70 %) σε σύγκριση με μη αλκοολικούς (31 %) [6, 17]. Η εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου αποτελεί βασική αιτία ARDS. Τo 30 % των ασθενών με αποδεδειγμένη εισρόφηση αναπτύσσουν ARDS. Η νοσοκομειακή πνευμονία αλλά και η πνευμονία της κοινότητας είναι συχνό αίτιο ARDS. Η ΡΕΕΡ είναι λιγότερο αποτελεσματική στους ασθενείς με άμεσο (πνευμονικά αίτια) ARDS σε σύγκριση με τους ασθενείς με έμμεσο (μη πνευμονικά αίτια) ARDS. 1.2.4. Παράγοντες κινδύνου Ανεξάρτητοι παράγοντες που συνδέονται με μεγάλη θνητότητα είναι οι εξής [7-9, 18-20]: Σοβαρότητα της νόσου σύμφωνα με τους προγνωστικούς δείκτες SAPS II and APACHE Δυσλειτουργία οργάνων έκτος του αναπνευστικού Συν-νοσηρότητες Σήψη Ηπατική δυσλειτουργία ή κίρρωση Ηλικία Όψιμο ARDS Μεταμόσχευση Λοίμωξη HIV Ανοσοκαταστολή Κακόηθες νόσημα Δείκτης οξυγόνωσης (μέση πίεση αεραγωγών x FiO 2 x 100/PaO 2) Βαρότραυμα Δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια Υψηλός νεκρός χώρος Χρόνιος αλκοολισμός 1.2.5. Γενετική προδιάθεση για ARDS Φαίνεται ότι υπάρχει κάποια γενετική προδιάθεση, με την έννοια του αυξημένου κινδύνου ανάπτυξης ARDS. Μελέτες συνδέουν αυτή τη γενετική προδιάθεση με γονίδια της πρωτεΐνης του surfactant B (surfactant protein B, SP-B) και γονίδια του ενζύμου ACE (angiotensin converting enzyme) [10, 11, 21, 22]. 1.3. Θεραπεία στο σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας 1.3.1. Μηχανικός αερισμός στο σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας Ο μηχανικός αερισμός σε ασθενείς με σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές επιπλοκές, κυρίως σε βλάβες των πνευμόνων σχετιζόμενες με τον αναπνευστήρα. Στην προσπάθεια μείωσης των επιπλοκών αυτών επιστρατεύονται τεχνικές, όπως είναι ο αερισμός με χαμηλούς αναπνεόμενους ό- γκους, ο αερισμός ανοικτού πνεύμονα και η χρήση υψηλών θετικών τελοεκπνευστικών πιέσεων (ΡΕΕΡ). 1.3.1.1. Αερισμός με χαμηλούς αναπνεόμενους όγκους
Η χρήση μικρότερων αναπνεόμενων όγκων σχετίζεται με μικρότερη διάταση των κυψελίδων και, συνεπώς, με λιγότερες πιθανότητες ανάπτυξης πνευμονικής βλάβης σχετιζόμενης με τον αναπνευστήρα. Στο πρωτόκολλο που εφαρμόστηκε στη μελέτη του NIH (μελέτη ARDS Net) [4], ο αναπνεόμενος όγκος ορίστηκε αρχικά σε 8 ml/kg προβλεπόμενου σωματικού βάρους (predicted body weight, PBW) και ο αναπνευστικός ρυθμός ρυθμίστηκε έτσι, ώστε ο κατά λεπτό αερισμός να διατηρηθεί σε κατάλληλα για τον ασθενή επίπεδα. Ακολούθως, μειώθηκε σε 7 ml/kg PBW και μετά σε 6 ml/kg PBW, στις επόμενες μία με τρεις ώρες. Ο υπολογισμός του PBW γίνεται, για τις γυναίκες, σύμφωνα με τον τύπο PBW = 45,5 + 0,91 (ύψος 152,4) και, για τους άντρες, σύμφωνα με τον τύπο PBW = 50 + 0,91 (ύψος 152,4). Η πίεση plateau των αεραγωγών πρέπει να διατηρείται 30 cm H 2O. Σύμφωνα με το πρωτόκολλο της μελέτης, η πίεση plateau θα πρέπει να διατηρείται όσο πιο χαμηλή γίνεται, ακόμη και 30 cm H 2O, ώστε να αποφεύγεται η υπερβολική διάταση των κυψελίδων. Σημαντική είναι η σταθεροποίηση της μερικής πίεσης του οξυγόνου του αρτηριακού αίματος (PaO 2) μεταξύ 55 και 80 mm Hg, και του κορεσμού της οξυαιμοσφαιρίνης (SpO 2) στο 88 με 95 %. Αυτό επιτυγχάνεται με τη ρύθμιση του κλάσματος του εισπνεόμενου οξυγόνου (FiO 2) και της θετικής τελοεκπνευστικής πίεσης (PEEP) με βάση προκαθορισμένους συνδυασμούς των δύο παραμέτρων. Η μελέτη ARDS Net, καθώς και δύο πιο πρόσφατες μεταναλύσεις [23, 24] έδειξαν ότι ο αερισμός με χαμηλούς αναπνεόμενους όγκους μειώνει τη θνησιμότητα σε σχέση με τον συμβατικό μηχανικό αερισμό (αν και οι όγκοι που χρησιμοποιήθηκαν στον βραχίονα του συμβατικού αερισμού ήταν μάλλον υψηλοί). Σύμφωνα με δύο μεγάλες, προοπτικές μελέτες [25, 26], για τη διατήρηση αυτού του οφέλους, οι χαμηλοί αναπνεόμενοι όγκοι θα πρέπει να διατηρούνται καθ όλη τη διάρκεια του μηχανικού αερισμού, ενώ από τις εν λόγω μελέτες δεν προκύπτουν σημαντικές ανεπιθύμητες αντιδράσεις. Οι ασθενείς που αερίζονται με χαμηλούς όγκους συχνά υπόκεινται σε καλά ανεκτή, επιτρεπόμενη υ- περκαπνία, με σκοπό τη διατήρηση χαμηλής κυψελιδικής πίεσης και την αποφυγή της υπερβολικής διάτασης των κυψελίδων. Χρησιμοποιείται ο υψηλότερος αναπνευστικός ρυθμός που δεν προκαλεί auto-peep, ενώ η υπερκαπνία και η αναπνευστική οξέωση, που ενδέχεται να εμφανιστούν, γίνονται συνήθως καλά ανεκτές από τον ασθενή [27]. 1.3.1.2. Αερισμός ανοικτού πνεύμονα Ο αερισμός ανοικτού πνεύμονα περιλαμβάνει τον αερισμό με χαμηλούς αναπνεόμενους όγκους σε συνδυασμό με αυξημένες θετικές τελοεκπνευστικές πιέσεις (PEEP), ώστε να μεγιστοποιηθεί η στράτευση των κυψελίδων και να ελαχιστοποιηθεί η κυκλική ατελεκτασία. Συνήθως, η ΡΕΕΡ ρυθμίζεται 2 cm πάνω από το χαμηλότερο σημείο κλίσης της καμπύλης πίεσης όγκου. Αν αυτό δεν μπορεί να εντοπιστεί, χρησιμοποιείται ΡΕΕΡ σε επίπεδα 16 cm H 2O. Ο αερισμός με χαμηλούς αναπνεόμενους όγκους γίνεται με τον τρόπο που έχει ήδη αναλυθεί. Δυστυχώς, δεν έχουν πραγματοποιηθεί ακόμη αρκετές κλινικές μελέτες οι οποίες να επιβεβαιώνουν οφέλη από την εφαρμογή της στρατηγικής αυτής. Επίσης, δεν έχει διαμορφωθεί κάποιο κοινά αποδεκτό πρωτόκολλο για την εφαρμογή της μεθόδου. 1.3.1.3. Υψηλές θετικές τελοεκπνευστικές πιέσεις (ΡΕΕΡ) Η εφαρμογή υψηλών ΡΕΕΡ σε ασθενείς με ARDS έχει ως αποτέλεσμα την αποτροπή της σύγκλεισης των κυψελίδων στο τέλος της εκπνοής. Έτσι, ο αναπνεόμενος όγκος μοιράζεται σε περισσότερες κυψελίδες και αποφεύγεται η υπερβολική διάτασή τους. Στις κυψελίδες που παραμένουν ανοικτές καθ όλη τη διάρκεια του αναπνευστικού κύκλου αποφεύγεται η κυκλική ατελεκτασία και, άρα, μειώνονται οι πιθανότητες ανάπτυξης πνευμονικών βλαβών σχετιζόμενων με τον αναπνευστήρα [28]. Και σ αυτήν την περίπτωση, δεν υπάρχει κάποια κοινώς αποδεκτή μέθοδος εφαρμογής της τεχνικής. Στις περισσότερες περιπτώσεις, εφαρμόζονται συγκεκριμένοι συνδυασμοί υψηλών ΡΕΕΡ και FiO 2 (αναφέρονται αναλυτικά στη μελέτη ALVEOLI [29]) ή η ΡΕΕΡ αυξάνεται μέχρι το σημείο όπου η πίεση plateau φτάνει στα όρια, ήτοι 28-30 cm H 2O. Το αποδεδειγμένο όφελος από την εφαρμογή υψηλών ΡΕΕΡ σε ασθενείς με ΑRDS αφορά τη βελτίωση της οξυγόνωσης και όχι απαραίτητα τη μείωση της θνησιμότητας [30]. Οι ασθενείς που μπορεί να ωφεληθούν περισσότερο από την εν λόγω στρατηγική είναι εκείνοι με μέτριο ή σοβαρό ARDS (PaO 2/FiO 2 < 200 mm Hg) [31]. Απαιτείται προσοχή στην εφαρμογή υψηλών ΡΕΕΡ, εξαιτίας του κινδύνου ανάπτυξης πνευμονικού βαροτραύματος, πνευμονικών βλαβών που σχετίζονται με τον αναπνευστήρα και μείωσης της αρτηριακής πίεσης (λόγω ελάττωσης της καρδιακής παροχής).
1.3.1.4. Στρατηγικές επιστράτευσης των κυψελίδων Με τον όρο αυτόν αναφερόμαστε στη σύντομη εφαρμογή υψηλών θετικών πιέσεων των αεραγωγών (35-40 cm H 2O) για 40 δευτερόλεπτα, με σκοπό το άνοιγμα των κλειστών κυψελίδων [32]. Δεν υπάρχουν ακόμη αρκετά στοιχεία που να δείχνουν το κατάλληλο επίπεδο θετικής πίεσης αεραγωγών το οποίο πρέπει να εφαρμόζεται ούτε τη διάρκεια ή τη συχνότητα με την οποία θα πρέπει να επαναλαμβάνεται η τεχνική αυτή. Η μερική πίεση οξυγόνου του αρτηριακού αίματος (PaO 2), συνήθως, αυξάνεται μετά τις στρατηγικές επιστράτευσης των κυψελίδων, κυρίως αν ακολουθούνται από υψηλά επίπεδα ΡΕΕΡ. Οι πιο σημαντικές ανεπιθύμητες αντιδράσεις που έχουν αναφερθεί είναι η υπόταση και ο αποκορεσμός. Τα κλινικά στοιχεία για τα οφέλη της σε ασθενείς με ARDS είναι αμφιλεγόμενα παρ όλα αυτά, δεν μπορεί ακόμη να αποκλειστούν. Ένας τύπος χειρισμών επιστράτευσης των κυψελίδων είναι και οι αναστεναγμοί (κυκλική χορήγηση υψηλών θετικών πιέσεων αεραγωγών για σύντομες περιόδους). 1.3.1.5. Μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός στο ARDS Η χρήση μη επεμβατικού μηχανικού αερισμού (NPPV) σε ασθενείς με ARDS αφορά αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς, οι οποίοι έχουν την ικανότητα διατήρησης του αεραγωγού τους. Δεν υπάρχουν, ακόμη, επαρκή κλινικά στοιχεία τα οποία να εξηγούν τον ακριβή ρόλο που μπορεί να διαδραματίσει ο NPPV στη θεραπεία των ασθενών. 1.3.1.6. Μοντέλα Η χορήγηση προκαθορισμένου όγκου σε ασθενείς με ARDS μπορεί να προκαλεί μεταβαλλόμενες πιέσεις στους αεραγωγούς. Το μοντέλο αυτό προτιμάται στις περιπτώσεις που εφαρμόζεται αερισμός με χαμηλούς αναπνεόμενους όγκους. Η χορήγηση προκαθορισμένης πίεσης σε ασθενείς με ARDS δίνει μεταβαλλόμενους αναπνεόμενους όγκους. Και το δύο μοντέλα μπορούν να χρησιμοποιηθούν στους εν λόγω ασθενείς. Τα πλήρως ελεγχόμενα μοντέλα προτιμώνται από τα μερικώς ελεγχόμενα, κυρίως στα αρχικά στάδια της νόσου. 1.3.2. Επίμονη υποξαιμία Περιπτώσεις επίμονης υποξαιμίας μπορεί να αντιμετωπιστούν με την αύξηση του εισπνευστικού χρόνου (αύξηση του λόγου I:E), που προκαλεί αύξηση της μέσης πίεσης των αεραγωγών και, σε ορισμένες περιπτώσεις, επιφέρει βελτίωση της οξυγόνωσης [33]. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι μερικές περιοχές του πνεύμονα μπορεί να χρειάζονται περισσότερο χρόνο για να ανοίξουν και να συμμετάσχουν, έτσι, στην ανταλλαγή των αερίων. Στον αντίποδα βρίσκονται οι πιθανές επιπλοκές από την αύξηση του εισπνευστικού χρόνου (και, άρα, από τη μείωση του εκπνευστικού χρόνου), όπως είναι η παγίδευση αέρα, η auto-peep, το βαρότραυμα, η αιμοδυναμική αποσταθεροποίηση και η ελαττωμένη παροχή οξυγόνου. Στους ασθενείς αυτούς θα πρέπει να εφαρμόζονται υψηλές θετικές τελοεκπνευστικές πιέσεις. 1.3.2.1. Τιτλοπoίηση της θετικής τελοεκπνευστικής πίεσης (PEEP) Δεν υπάρχει κοινά αποδεκτός τρόπος τιτλοποίησης της ΡΕΕΡ για ασθενείς με ARDS. Έχουν αναπτυχθεί θεωρητικοί τρόποι υπολογισμού της, οι οποίοι όμως δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως κοινή πρακτική, εξαιτίας της απουσίας επαρκών αποδείξεων. α) Πίεση οισοφάγου. Η πίεση του οισοφάγου αντανακλά, με κάποιους περιορισμούς, την υπεζωκοτική πίεση. Μέσω αυτής μπορούμε να υπολογίσουμε τη διαπνευμονική πίεση (διαπνευμονική πίεση = πίεση αεραγωγών υπεζωκοτική πίεση). Η εφαρμοζόμενη ΡΕΕΡ σχετίζεται με την πίεση των αεραγωγών. Έτσι, μπορούμε να ρυθμίσουμε την ΡΕΕΡ, ώστε να διατηρηθεί η τελοεκπνευστική διαπνευμονική πίεση μεταξύ 0 και 10 cm H 2O και να αποφευχθεί το κυκλικό κλείσιμο των κυψελίδων. Η διατήρηση της τελοεισπνευστικής διαπνευμονικής 25 cm H 2O μπορεί να μειώσει την υπερβολική διάτασή τους. Η εφαρμογή της συγκεκριμένης στρατηγικής, σε σχέση με τη συμβατική προσέγγιση, συνδυάστηκε με καλύτερη οξυγόνωση [34].
β) Καμπύλες πίεσης όγκου. Η τιτλοπoίηση της ΡΕΕΡ με τη βοήθεια των καμπυλών πίεσης όγκου γίνεται με δύο τρόπους: Στον πρώτο, τιτλοποιούμε την ΡΕΕΡ, ώστε να βρίσκεται ελαφρώς πάνω από το κατώτερο σημείο κλίσης της καμπύλης (το σημείο αυτό αντιπροσωπεύει τη μετάπτωση από τη χαμηλή στην υψηλή ενδοτικότητα των πνευμόνων). Η μέθοδος αυτή βρίσκει εφαρμογή στον αερισμό ανοικτού πνεύμονα. Στη δεύτερη μέθοδο, αντιστοιχίζουμε την ΡΕΕΡ με την πίεση στην οποία μεγιστοποιείται η ενδοτικότητα των πνευμόνων. Αυτό καθορίζεται είτε από την καμπύλη πίεσης όγκου είτε με υπολογισμό της ενδοτικότητας σε κάθε βήμα βάσει του τύπου ενδοτικότητα = αναπνεόμενος όγκος / (πίεση plateau PEEP). Προβλήματα ανακύπτουν από το γεγονός ότι, σε πολλούς ασθενείς, δεν μπορεί να προσδιοριστεί με ακρίβεια το κατώτερο σημείο κλίσης της καμπύλης [35]. Επιπλέον, χρήση ΡΕΕΡ πάνω από το ανώτερο σημείο κλίσης της καμπύλης μπορεί να οδηγήσει σε υπερβολική διάταση των κυψελίδων, σε βαρότραυμα και σε μείωση της καρδιακής παροχής και της απόδοσης οξυγόνου. γ) Οξυγόνωση. Η εφαρμοζόμενη ΡΕΕΡ μπορεί να τιτλοποιηθεί, έτσι ώστε σε ασθενείς με ARDS οι οποίοι λαμβάνουν FiO 2 < 0,6 το PaO 2 να διατηρείται σε ικανοποιητικά επίπεδα. Υπάρχουν ειδικοί πίνακες με βάση τους οποίους μπορεί να γίνει η αντιστοίχιση της υψηλής ΡΕΕΡ με το FiO 2. Στις περιπτώσεις αυτές, βελτιστοποιείται η στράτευση των κυψελίδων, ενώ ταυτόχρονα μειώνεται ο κίνδυνος υπερβολικής διάτασής τους. δ) Παροχή οξυγόνου DO 2. Υπολογίζουμε την ΡΕΕΡ σύμφωνα με το καλύτερο DO 2 που μπορεί να αποδώσει. ε) Νευρομυϊκός αποκλεισμός. Η χρήση νευρομυϊκών αποκλειστών μειώνει την ασυγχρονία με τον αναπνευστήρα και την ελαστικότητα του θωρακικού τοιχώματος, και συνεπώς βελτιώνει τη διαπνευμονική πίεση και την ισομερή κατανομή των εισπνεόμενων αερίων. Παρ όλα αυτά, χρειάζονται περισσότερες μελέτες για την εκτίμηση των οφελών που μπορεί να προκύπτουν από τη χρήση τους σε ασθενείς με ARDS. στ) Οδηγός πίεση (driving pressure). Η οδηγός πίεση υπολογίζεται με τη βοήθεια της εξίσωσης: driving pressure (ΔP) = plateau pressure (Ppl) PEEP. Παραμένει ακόμη εξαιρετικά αμφίβολο το αν θα πρέπει να χρησιμοποιείται για τον ορισμό των ρυθμίσεων στον αναπνευστήρα. H οδηγός πίεση αποτελεί έναν υποκατάστατο δείκτη για το κυκλικό strain που δέχεται ο πνεύμονας, ο οποίος μπορεί εύκολα να μετρηθεί. Όσον αφορά τους ασθενείς με ARDS, μεγαλύτερη θνητότητα παρατηρήθηκε μόνο σε εκείνους που είχαν υψηλότερες Ppl και υψηλότερες ΔΡ [36]. Αντίστοιχα, οι προστατευτικές επιδράσεις της υψηλότερης PEEP παρατηρούνταν μόνο όταν αυτές σχετίζονταν με χαμηλότερες ΔΡ. 1.3.3. Υποστηρικτική αγωγή (Α) Καταστολή. Η χρήση κατασταλτικών και αναλγητικών φαρμάκων σε ασθενείς με ARDS έχει ως σκοπό την καλύτερη συνεργασία του ασθενή με τον αναπνευστήρα και τη μείωση της κατανάλωσης οξυγόνου. Προτιμώνται κατασταλτικά μακράς δράσης, όπως είναι οι βενζοδιαζεπίνες (π.χ., λοραζεπάμη) σε συνδυασμό με οπιοειδή (π.χ., φεντανύλη ή μορφίνη). Εναλλακτικά, μπορεί να χρησιμοποιηθούν φάρμακα όπως είναι η προποφόλη και η δεξμεδετομιδίνη. Η εφαρμογή πρακτικών, όπως είναι η εξ αρχής αποφυγή χορήγησης καταστολής, η χορήγηση ελάχιστης καταστολής (όπου αυτό είναι δυνατόν) ή, έστω, η καθημερινή αφύπνιση των ασθενών, μπορεί να έχει ευεργετικές συνέπειες. Έρευνες δείχνουν ότι οι τεχνικές αυτές σχετίζονται με μείωση της νοσηρότητας, των νοσοκομειακών λοιμώξεων και του χρόνου παραμονής στον αναπνευστήρα, και με ταχύτερη έξοδο των ασθενών από τη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας [37]. Οι ασθενείς που αερίζονται με χαμηλούς αναπνεόμενους ό- γκους δεν χρειάζονται βαθύτερη καταστολή από εκείνους που αερίζονται με υψηλότερους αναπνεόμενους ό- γκους. (Β) Παράλυση. Σύμφωνα με τα υπάρχοντα στοιχεία, η χρήση νευρομυϊκών αποκλειστών ενδείκνυται σε ασθενείς με ARDS και σοβαρή διαταραχή στην ανταλλαγή των αερίων (PaO 2/FiO 2 120 mm Hg) [38]. Το χρονικό διάστημα χορήγησής τους πρέπει να είναι λιγότερο από 48 ώρες προς αποφυγή επιπλοκών, όπως είναι η μυϊκή αδυναμία. (Γ) Αιμοδυναμικό monitoring. Η χρήση πνευμονικού αρτηριακού καθετήρα σε ασθενείς με ARDS σχετίζεται με διπλάσια συχνότητα επιπλοκών (π.χ., αρρυθμίες) σε σχέση με τη χρήση κεντρικού φλεβικού καθετήρα, γι αυτό και δεν συνιστάται [39]. (Δ) Διατροφική υποστήριξη. Στις περιπτώσεις όπου η γαστρεντερική οδός είναι ακέραια, συνιστάται η εντερική σίτιση με μικρούς όγκους. Η πρακτική αυτή σχετίζεται με λιγότερες ανεπιθύμητες αντιδράσεις, όπως
είναι η γαστρεντερική αιμορραγία, η διάσπαση του εντερικού βλεννογόνου και η υπερβολική παραγωγή διοξειδίου του άνθρακα. Σημαντική είναι η παρατήρηση ότι οι ασθενείς με ARDS είναι έντονα καταβολικοί και η διατροφική υποστήριξη θα πρέπει να αντισταθμίζει τις καταβολικές τους απώλειες [40]. (Ε) Νοσοκομειακή πνευμονία. Η εμφάνιση νοσοκομειακής πνευμονίας σε ασθενείς με ARDS αποτελεί σοβαρή και συχνή επιπλοκή, η οποία αυξάνει τη νοσηρότητά τους. Τα στοιχεία για την αύξηση της θνησιμότητας που μπορεί να προκληθεί παραμένουν, ακόμη, αμφιλεγόμενα. (ΣΤ) Προφύλαξη από την εν τω βάθει θρομβοεμβολική νόσο (DVT). Οι ασθενείς με ARDS εμφανίζουν υψηλή συχνότητα DVT και πνευμονικής εμβολής, καθώς παρουσιάζουν πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου, όπως παρατεταμένη ακινησία, τραύμα και ενεργοποίηση του πηξιολογικού μηχανισμού. (Ζ) Προφύλαξη του γαστρεντερικού συστήματος. Οι ασθενείς που βρίσκονται σε μηχανικό αερισμό παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας από το γαστρεντερικό σύστημα. (Η) Φλεβική πρόσβαση. Η χρήση κεντρικού φλεβικού καθετήρα παρουσιάζει πλεονεκτήματα σε σχέση με τη χρήση περιφερικών φλεβικών γραμμών. Η χορήγηση αγγειοκινητικών φαρμάκων, η μέτρηση της κεντρικής φλεβικής πίεσης και η εύκολη αιμοληψία για εργαστηριακές εξετάσεις αποτελούν μερικά από τα πιο σημαντικά τους πλεονεκτήματα, με τις λοιμώξεις της αιματικής ροής να αποτελούν το κύριο μειονέκτημα. 1.3.4. Διαχείριση υποξαιμίας Η διαχείριση της υποξαιμίας στους ασθενείς με ARDS γίνεται με αύξηση του κλάσματος του εισπνεόμενου οξυγόνου (FiO 2), με μείωση της κατανάλωσης ή αύξηση της απόδοσης του οξυγόνου και παροχή του κατάλληλου μοντέλου μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής. (Α) Χορήγηση οξυγόνου. Οι περισσότεροι ασθενείς με ARDS χρειάζονται υψηλά μείγματα οξυγόνου, ώστε να αποφευχθεί η σοβαρή μείωση του κορεσμού του αρτηριακού αίματος (ειδικά, στα αρχικά στάδια της νόσου όπου το πνευμονικό οίδημα είναι πιο έντονο). Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο οι συγκεκριμένοι ασθενείς διασωληνώνονται άμεσα και αερίζονται μηχανικά με μείγμα οξυγόνου 95-100 %. Τα υψηλά αυτά μείγματα μπορεί να έχουν πολύ σοβαρές επιπλοκές για την αρχιτεκτονική των πνευμόνων μέσα σε λίγες ώρες (π.χ., ατελεκτασία από απορρόφηση). Είναι σημαντικό, λοιπόν, το FiO 2 να μειώνεται όσο το δυνατόν νωρίτερα και να φτάνει στα επίπεδα του 50-60 % ή και ακόμη μικρότερα. (Β) Διαχείριση υγρών. Έρευνες δείχνουν ότι η διαχείριση των υγρών σε ασθενείς με ARDS θα πρέπει να είναι συντηρητική, με την προϋπόθεση ότι μπορεί να αποφευχθεί η υπόταση και η υποάρδευση των οργάνων. Στόχος μπορεί να είναι η επίτευξη κεντρικής φλεβικής πίεσης < 4 mm Hg και πίεσης αποκλεισμού της πνευμονικής αρτηρίας < 8 mm Hg. Ένα ισορροπημένο ή ελαφρώς θετικό ισοζύγιο υγρών έχει θετικές συνέπειες στη οξυγόνωση των ασθενών [41]. (Γ) Πρηνής θέση. Η πρηνής θέση βελτιώνει την οξυγόνωση στην πλειονότητα των ασθενών με ARDS. Η μελέτη PROSEVA τυχαιοποίησε 466 ασθενείς με μέσο όρο PaO 2/FiO 2 ~ 100, χρησιμοποίησε χαμηλούς α- ναπνεόμενους όγκους και στα δύο σκέλη της μελέτης και πέτυχε μεγάλες περιόδους εφαρμογής της πρηνούς θέσης στο σκέλος της παρέμβασης. Η μελέτη έδειξε απόλυτη μείωση της θνητότητας κατά 16,7 % την 28η ημέρα [42]. (Δ) Μείωση της κατανάλωσης οξυγόνου. Αιτίες που αυξάνουν την κατανάλωση οξυγόνου, όπως ο πυρετός, το άγχος, ο πόνος και η χρήση των επικουρικών αναπνευστικών μυών, οδηγούν σε μείωση του κορεσμού του μικτού φλεβικού αίματος (SvO 2) και, συνεπώς, σε μείωση του κορεσμού του αρτηριακού αίματος (SaO 2). Η θεραπεία αυτών των αιτιών, π.χ. με αντιπυρετικά, κατασταλτικά, αναλγητικά και μυοχαλαρωτικά, μπορεί να έχει ευεργετικές επιδράσεις στην οξυγόνωση των ασθενών. (Ε) Αύξηση της μεταφοράς οξυγόνου. Η μεταφορά οξυγόνου (DO 2) καθορίζεται από την καρδιακή παροχή, τη συγκέντρωση αιμοσφαιρίνης και τον κορεσμό του αρτηριακού αίματος. Παρ όλα αυτά, στοιχεία κλινικών μελετών δείχνουν ότι οι μεταγγίσεις ερυθρών αιμοσφαιρίων σε ασθενείς με ARDS θα πρέπει να γίνονται συντηρητικά, εκτός και αν η τιμή της αιμοσφαιρίνης πέσει κάτω από 7 g/dl ή υπάρχει κάποιος άλλος σημαντικός λόγος μετάγγισης [43]. Αντίστοιχα, η καρδιακή παροχή μπορεί να αυξηθεί με τη χρήση ινοτρόπων παραγόντων ή με αύξηση των πιέσεων πλήρωσης. Δεν έχει δειχθεί ότι η αυξημένη μεταφορά οξυγόνου συνδυάζεται με βελτιωμένη πρόγνωση και οι περισσότερες μελέτες κατατείνουν στο αντίθετο [44]. 1.3.5. Νέες θεραπείες στο σύνδρομο οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας
Οι πιο σύγχρονες θεραπείες του συνδρόμου οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας είναι υποστηρικτικές και έχουν ως στόχο τη βελτίωση της ανταλλαγής των αερίων και την πρόληψη πιθανών επιπλοκών. Οι δυνητικές θεραπείες του ίδιου του συνδρόμου δεν έχουν ακόμη αξιολογηθεί συνολικά από μεγάλες, μη τυχαιοποιημένες μελέτες και, γι αυτό, δεν χρησιμοποιούνται ως θεραπείες ρουτίνας. Η χορήγηση εξωγενούς επιφανειοδραστικού παράγοντα σε ασθενείς με ARDS έχει ως σκοπό τον περιορισμό της ατελεκτασίας που προκαλείται είτε από την έλλειψη παραγωγής του ενδογενούς επιφανειοδραστικού παράγοντα είτε από την αδρανοποίηση και την καταστροφή του στο ARDS [45]. Αν και η χορήγησή του φαίνεται να ωφελεί τους παιδιατρικούς πληθυσμούς, δεν υπάρχουν δεδομένα που να δικαιολογούν τη χορήγησή του ως θεραπείας ρουτίνας σε ενήλικους ασθενείς [46, 47]. Οι δραστικές ρίζες οξυγόνου, η μείωση της αντιοξειδωτικής άμυνας και το οξειδωτικό stress παίζουν σημαντικό ρόλο στην εξέλιξη του συνδρόμου. Η χορήγηση αντιοξειδωτικών ουσιών, σε συνδυασμό με διαιτητικά συμπληρώματα ελαίων, δεν έχει δώσει σαφή αποτελέσματα στις μελέτες που έχουν πραγματοποιηθεί μέχρι σήμερα, γι αυτό και η χορήγησή τους σε ασθενείς με ARDS δεν συνιστάται [48]. Τα εισπνεόμενα αγγειοδιασταλτικά (μονοξείδιο του αζώτου, προστακυκλίνη) διαστέλλουν επιλεκτικά τα αγγεία που αιματώνουν τις καλά αεριζόμενες ζώνες του πνεύμονα, με συνέπεια τη βελτίωση της οξυγόνωσης και της πνευμονικής υπέρτασης σε ασθενείς με ARDS. Η χορήγηση εισπνεόμενου NO έχει θέση σε ασθενείς με πολύ βαριά υποξυγοναιμία, η οποία ανθίσταται στη συμβατική θεραπεία [49]. Το ΝΟ φαίνεται να βελτιώνει την οξυγόνωση των ασθενών, αλλά δεν μειώνει τη νοσηρότητα ή τη θνησιμότητά τους [50]. Οι ασθενείς με ARDS χωρίς [51] σήψη ή σηπτικό shock απαντούν καλύτερα από εκείνους που αναπτύσσουν σηπτικό shock στην πορεία της νόσου. Προσοχή θα πρέπει να δίνεται στα επίπεδα της μεθαιμοσφαιρίνης και στη νεφρική λειτουργία των ασθενών. Η χορήγηση εισπνεόμενων προστακυκλινών (π.χ., ιλοπρόστης) γίνεται σε ασθενείς με πολύ βαριά και ανθεκτική υποξυγοναιμία. Οι ουσίες αυτές (όπως συμβαίνει και με το εισπνεόμενο ΝΟ) βελτιώνουν την οξυγόνωση, αλλά δεν φαίνεται να έχουν κάποια άλλη σημαντική επίδραση στους ασθενείς με ARDS. Το βασικό πλεονέκτημα έναντι του εισπνεόμενου ΝΟ είναι η μεγαλύτερη ευκολία στη χορήγηση και η μικρότερη συχνότητα εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών. Η συστηματική χορήγηση γλυκοκορτικοειδών έχει θέση στις περιπτώσεις όπου το ARDS αποτελεί συνέπεια νόσου η οποία ανταποκρίνεται στη χορήγηση κορτικοστεροειδών (π.χ., οξεία ηωσινοφιλική πνευμονία). Για τις περιπτώσεις ARDS με διαφορετικό υποκείμενο νόσημα δεν έχει ξεκαθαριστεί ακόμη η χρησιμότητα της θεραπείας. Όσον αφορά τους ασθενείς στους οποίους πρόκειται να χορηγηθούν κορτικοστεροειδή, σημαντικό είναι η έναρξη της αγωγής να μη γίνεται μετά την 14η ημέρα εμφάνισης του ARDS [52]. Ωστόσο, με τα σημερινά δεδομένα, ακόμη και η έναρξη της θεραπείας πριν από την 14η ημέρα εμφάνισης της νόσου δεν παρουσιάζει σαφή οφέλη [53]. Δεν έχει αποδειχθεί το όφελος ή η αποτελεσματικότητα θεραπειών όπως οι μακρολίδες, οι β-αγωνιστές, η N-ακετυλοκυστεΐνη, η προκυστεΐνη (4-καρβοξυλικό-L-2-οξοθιαζολιδόνιο), η γλουταμίνη, τα σκευάσματα αντιοξειδωτικών ουσιών (σελήνιο, β καροτένιο, ψευδάργυρος, βιταμίνες E και C), η λισοφυλλίνη, η ενδοφλέβια προσταγλανδίνη E1, οι αναστολείς ουδετεροφιλικής ελαστάσης, η ιμπουπροφένη, η ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C, η κετοκοναζόλη και οι στατίνες. Κατά συνέπεια, δεν πρέπει να αποτελούν μέρος της τρέχουσας θεραπείας. Το ίδιο ισχύει και για παρεμβάσεις όπως τα μεσεγχυματικά βλαστοκύτταρα ή το GM-CSF (granulocytemonocyte colony stimulating factor), για τα οποία δεν υπάρχουν αρκετά δεδομένα που να επιτρέπουν τη χορήγησή τους ως θεραπείας ρουτίνας. 1.4. Έκβαση και πρόγνωση του ARDS Θνητότητα: Το ΑRDS συνδέεται με θνητότητα από 26 έως 58 % [54]. Η υποκείμενη αιτία του ΑRDS είναι το πιθανότερο αίτιο θανάτου στους ασθενείς που πεθαίνουν πρόωρα [55]. Η νοσοκομειακή πνευμονία και η σήψη είναι οι πιο κοινές αιτίες θανάτου μεταξύ των ασθενών που πεθαίνουν αργότερα, ενώ σπανιότερα οι ασθενείς πεθαίνουν από αναπνευστική ανεπάρκεια [56]. Αρκετές μελέτες δείχνουν ότι η επιβίωση έχει βελτιωθεί με την πάροδο του χρόνου [55, 57]. Πολλοί παράγοντες πρέπει, όμως, να εξεταστούν σχετικά με την ARDS θνησιμότητα: Δεν είναι γνωστό αν έχει μειωθεί η θνησιμότητα μεταξύ των ασθενών που υποβλήθηκαν σε θεραπεία εκτός εξειδικευμένου κέντρου ή κλινικής δοκιμής.
Η βελτιωμένη θνησιμότητα μπορεί να οφείλεται σε ασθενείς που έχουν ARDS το οποίο σχετίζεται με παράγοντες κινδύνου διαφορετικούς από τη σήψη, όπως π.χ. τραύμα [55]. Στον βαθμό που η θνησιμότητα έχει μειωθεί, οι λόγοι που οδήγησαν σ αυτό δεν είναι σαφείς. Στις πιθανές αιτίες περιλαμβάνονται η καλύτερη υποστηρικτική φροντίδα και οι βελτιωμένες στρατηγικές αερισμού [57]. Προγνωστικοί παράγοντες: Οι προγνωστικοί παράγοντες είναι δυνατόν να κατηγοριοποιηθούν ως σχετιζόμενοι με τον ασθενή, με τη νόσο ή με τη θεραπεία. Παράγοντες σχετιζόμενοι με τον ασθενή: Ασθενείς μεγάλης ηλικίας φαίνεται να διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο θανάτου [58]. Το ποσοστό θνητότητας αυξάνει σταδιακά με την ηλικία, από 24 % σε ασθενείς 15 έως 19 ετών μέχρι 60 % σε ασθενείς ηλικίας 85 ετών ή μεγαλύτερους, με συνολικό ποσοστό θνητότητας 41 %. Η παχυσαρκία μπορεί να επηρεάσει τη θνησιμότητα των βαρέως πασχόντων ασθενών με ARDS τα στοιχεία, ωστόσο, είναι αντικρουόμενα [59, 60]. Παράγοντες σχετιζόμενοι με τη νόσο: Στους προγνωστικούς παράγοντες θνητότητας τους σχετιζόμενους με τη νόσο περιλαμβάνονται η σοβαρή υποξαιμία, η αποτυχία βελτίωσης με οξυγόνωση, η πνευμονική αγγειακή δυσλειτουργία, ο αυξημένος νεκρός χώρος, η λοίμωξη, η ασθένεια με βαθμολογία υψηλής σοβαρότητας, η μη τραυματική αιτία του ARDS, καθώς και ορισμένοι βιοδείκτες και πολυμορφισμοί γονιδίων. Οξυγόνωση: Η θνητότητα φαίνεται να αυξάνει όσο το ARDS γίνεται πιο σοβαρό σύμφωνα με μια μελέτη, στην οποία συμμετείχαν 3.670 ασθενείς με ARDS, οι ασθενείς με ήπιο, μέτριο και σοβαρό ARDS είχαν ποσοστά θνησιμότητας 27, 32, και 45 τοις εκατό, αντίστοιχα [1]. Ομοίως, η βελτίωση της οξυγόνωσης κατά την πρώιμη πορεία στη ΜΕΘ σχετίζεται με καλύτερη επιβίωση [61]. Πνευμονική αγγειακή δυσλειτουργία: Η πνευμονική υπέρταση και η αύξηση των πνευμονικών αντιστάσεων φαίνεται να είναι ένας ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου θνητότητας [62]. Οι δείκτες αυξημένου εξωαγγειακού υγρού στον πνεύμονα και πνευμονικής αγγειακής διαπερατότητας σχετίζονται με τους ανεξάρτητους δείκτες θνητότητας [63]. Νεκρός χώρος: Ο αυξημένος νεκρός χώρος αερισμού (Vd/Vt) στο πρώιμο ARDS φαίνεται να σχετίζεται με αυξημένη θνησιμότητα [64]. Λοίμωξη: H λοίμωξη και η πολυοργανική δυσλειτουργία είναι καλύτεροι και πιο αξιόπιστοι προγνωστικοί δείκτες θνητότητας σε σύγκριση με τις αναπνευστικές παραμέτρους. Αυτό ενδεχομένως συμβαίνει, επειδή προβλέπουν τον θάνατο από ένα μη αναπνευστικό αίτιο, κάτι που είναι πιο συχνό από ό,τι ο θάνατος λόγω αναπνευστικής ανεπάρκειας [65]. Η σοβαρότητα της νόσου «illness score»: Η σοβαρότητα της νόσου, όπως εκφράζεται με τα διάφορα score βαρύτητας της νόσου, όπως για παράδειγμα το APACHE ΙΙΙ, φαίνεται να σχετίζεται με τη θνησιμότητα [66]. H υποκείμενη αιτία του ARDS: Οι ασθενείς με ARDS που σχετίζεται με τραύμα φαίνεται να έχουν μικρότερη πιθανότητα θανάτου από ό,τι οι ασθενείς με ARDS το οποίο δεν έχει σχέση με τραύμα. (Επίσης, η σοβαρή κατάχρηση αλκοόλ σε ασθενείς με ARDS σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο θανάτου [66, 67].) Εργαστήριο: Οι συνήθεις εργαστηριακές παράμετροι δεν είναι χρήσιμες για την πρόβλεψη της έκβασης του ARDS. Ωστόσο, ικανός αριθμός δεδομένων δείχνει ότι πολλοί βιοδείκτες και γονιδιακοί πολυμορφισμοί σχετίζονται τόσο με την ευαισθησία στο ARDS όσο και με την έκβαση σε σχέση με το ARDS [68]. Παράγοντες σχετιζόμενοι με τη θεραπεία: Στους σχετιζόμενους με τη θεραπεία προγνωστικούς δείκτες θνητότητας περιλαμβάνονται: θετικό ισοζύγιο υγρών, θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή πριν από την έναρξη του ARDS, μεταγγίσεις και νοσηλεία σε ΜΕΘ χωρίς φροντίδα από εντατικολόγο.. Ισοζύγιο των υγρών: Το θετικό ισοζύγιο υγρών μπορεί να σχετίζεται με υψηλότερη θνησιμότητα [69]. Θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή: Ασθενείς που έλαβαν γλυκοκορτικοειδή πριν από την έναρξη του ARDS μπορεί να έχουν αυξημένη πιθανότητα θανάτου [58].