ΕΙΣΑΓΩΓΗ Πολλοί λοιμογόνοι παράγοντες μπορεί να μεταδοθούν με το αίμα και τα προϊόντα του. Μικρόβια, ιοί και παράσιτα μπορεί να επιβιώσουν στο διατηρημένο αίμα για μέρες ή εβδομάδες. Νοσηλευόμενοι, ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό κινδυνεύουν να μολυνθούν κυρίως από τους ιούς HIV,HBV, HCV.
ΛΟΙΜΩΞΗ ΜΕ HIV Ο ιός μεταδίδεται παρεντερικά, περιγεννητικά και σεξουαλικά. Η αιματογενής οδός μετάγγισης αφορά : Άτομα που υποβάλλονται σε μετάγγιση μολυσμένου αίματος ή παραγώγων του. Άτομα που υποβάλλονται σε μεταμόσχευση μολυσμένων οργάνων και ιστών. Επαγγελματίες υγείας μετά από τρύπημα με μιασμένη βελόνη και σπανιότερα μετά από επαφή με μολυσματικού υλικού με τραυματισμένο δέρμα ή βλεννογόνους.
ΛΟΙΜΩΞΗ ΜΕ HIV Η περιγεννητική μετάδοση μπορεί να γίνει ενδομήτρια μέσω του πλακούντα, κατά τον τοκετό από αίμα και κολπικά υγρά ή μετά τον τοκετό κατά το θηλασμό. Η επαγγελματική έκθεση αφορά διαδερμική, διαβλεννογόνιο ή δερματική έκθεση με αποτέλεσμα οροαναστροφή στον HIV. Ο κίνδυνος μπορεί να υποεκτιμηθεί όταν οι εργαζόμενοι ιατροί ή νοσηλευτές που γνωρίζουν ή υποψιάζονται ότι είναι οροθετικοί αποφεύγουν να ελεγχθούν.
Μετάδοση HIV σε τομείς υγείας. Στον Ελληνικό χώρο μέχρι τον Σεπτέμβριο του 1993 δεν παρατηρήθηκε ορομετατροπή σε σύνολο 56 ατόμων εκτεθειμένων στον ιό. Κατηγορία Αριθμός ατόμων Ποσοστό Γιατροί Νοσηλευτές Τεχνολόγοι Άλλοι Σύνολο 27 18 8 3 56 48.2 32.1 14.3 5.4 100
ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ HIV Εξαρτάται από: ΛΟΙΜΩΞΗΣ Τον επιπολασμό του ιού μεταξύ των νοσηλευομένων ασθενών. Τον τρόπο και τη συχνότητα επαφής με αίμα. Για τις βελόνες με οπή ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος σχετικά με τις βελόνες χωρίς οπή ( βελόνες χειρουργικής ραφής) και ανάλογος της διαμέτρου της οπής. Επίσης σε βαθιά τραύματα ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος γιατί μεταφέρεται μεγαλύτερη ποσότητα αίματος. Tο ο αν ο ασθενής έχει τελικού σταδίου HIV λοίμωξη (υψηλό ιϊκό φορτίο) οπότε ο κίνδυνος μετάδοσης είναι μεγαλύτερος μετά από τραυματισμό του δέρματος. Την ενδεχόμενη συνυπάρχουσα ιογενή λοίμωξη ή την παρουσία χρόνιας φλεγμονής στην πύλη εισόδου, οπότε ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος. Γενικά ο κίνδυνος επαγγελματικής μετάδοσης της HIV λοίμωξης είναι μεγαλύτερος σε σχέση με αυτόν για HBV, HCV λοίμωξη.
ΜΕΤΑΔΟΣΗ HIV ΑΠΟ ΑΣΘΕΝΗ ΣΕ ΑΣΘΕΝΗ Είναι σπάνια δεδομένου ότι ακολουθούνται οι σταθερές πρακτικές ελέγχου των λοιμώξεων.
ΠΡΟΛΗΨΗ Δεν έχει παρασκευαστεί προς το παρόν αποτελεσματικό εμβόλιο άρα στόχος είναι η αποφυγή της μετάδοσης της λοίμωξης με την αιματογενή οδό με μέτρα που πρέπει να εφαρμόζονται σταθερά προς όλους τους ασθενείς. Στόχος είναι : Η προφύλαξη του ιδίου του ασθενή με HIV με μείωση της πιθανότητας εμφάνισης ευκαιριακής λοίμωξης. Προστασία λοιπών ασθενών. Προστασία προσωπικού. ΚΑΘΕ ΑΣΘΕΝΗΣ ΣΤΟ ΧΩΡΟ ΤΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΘΕΩΡΕΙΤΑΙ ΔΥΝΗΤΙΚΑ ΜΟΛΥΣΜΕΝΟΣ.
ΑΤΟΜΙΚΑ ΜΕΤΡΑ ΥΓΕΙΝΗΣ Χρήση γαντιών Σε κάθε ιατρική ή νοσηλευτική τεχνική που συνεπάγεται πιθανή επαφή με αίμα ή άλλα βιολογικά υγρά. Σε επαφή των χεριών με δέρμα ασθενούς με δερματοπάθεια ή άλλες βλάβες του δέρματος. Αλλάζονται μετά την επαφή με ασθενή. Δεν προσφέρουν πλήρη προστασία αλλά ελαττώνουν την πιθανότητα επαφής των χεριών με αίμα. Η χρήση περισσοτέρων του ενός ζεύγους γάντια ελαττώνει ακόμη περισσότερο τον κίνδυνο. Είναι ιδιαίτερα απαραίτητα όταν το προσωπικό φέρει ανοικτά τραύματα.
ΑΤΟΜΙΚΑ ΜΕΤΡΑ ΥΓΕΙΝΗΣ Χρήση μπλούζας μιας χρήσης Σε κάθε ιατρική ή νοσηλευτική τεχνική που συνεπάγεται πιθανή επαφή με αίμα ή άλλα βιολογικά υγρά, εκκρίσεις ή απεκκρίσεις. Χρήση μάσκας και προστατευτικών γυαλιών Όταν υπάρχει κίνδυνος επαφής των βλεννογόνων του προσώπου με αίμα ή άλλα βιολογικά υγρά. Χρήση αεραγωγών μιας χρήσης Πλύσιμο χεριών Μετά από κάθε επαφή με αίμα ή άλλα βιολογικά υγρά. Μετά από την αφαίρεση των γαντιών.
ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΩΝ Ή ΝΥΓΜΑΤΩΝ Δεν πρέπει να αφαιρούνται οι βελόνες από τη σύριγγα μετά την αιμοληψία και δεν πρέπει να επανατοποθετείται το κάλυμμα στη βελόνη. Μετά τη χρήση οι σύριγγες, οι βελόνες, τα νυστέρια και άλλα αιχμηρά αντικείμενα πρέπει να τοποθετούνται σε ειδικά δοχεία με ανθεκτικά τοιχώματα για απόρριψη και αποτέφρωση. Τα δείγματα αίματος πρέπει να τοποθετούνται σε πλαστικά σωληνάρια σκεπασμένα με πώμα για μεταφορά σε άθραυστα δοχεία και φυγοκέντρηση. Μεταφορά των μολυσματικών υλικών σε ειδικούς διάτρητους σάκους και αποστείρωση σε αυτόκαυστο πριν την απόρριψη.
ΤΗΡΗΣΗ ΚΑΝΟΝΩΝ ΥΓΕΙΝΗΣ, ΑΠΟΛΥΜΑΝΣΗΣ ΚΑΙ ΑΠΟΣΤΕΙΡΩΣΗΣ Αποφυγή λήψης φαγητού, ποτού, καπνίσματος στους χώρους του νοσοκομείου και ιδίως εκεί που γίνεται επεξεργασία μολυσματικών υλικών. Ο HIV είναι ευαίσθητος σε πολλά απολυμαντικά. Ο τίτλος μειώνεται 90-99% 99% λίγες ώρες μετά από αποξήρανση και περαιτέρω ελαττώνεται με το χρόνο, ανάλογα βέβαια και με το ιϊκό φορτίο. Δεν υπάρχει επιδημιολογική ένδειξη για μετάδοση του ιού από πατώματα, τοίχους, πάγκους εργασίας ή άλλες επιφάνειες του περιβάλλοντος. Παρόλ αυτά οι κηλίδες αίματος ή αιματηρών υγρών θα πρέπει να καθαρίζονται σωστά και στη συνέχεια με το κατάλληλο απολυμαντικό. Απαραίτητος είναι ο καθαρισμός και η αποστείρωση των εργαλείων που επαναχρησιμοποιούνται.
ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΣΤΟ ΧΩΡΟ ΤΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥ Χρήση σωληναρίων με βιδωτό πώμα. Χρήση θαλάμου βιολογικής ασφάλειας όταν υπάρχει πιθανότητα δημιουργίας aerosols. Απολύμανση επιφανειών εργασίας. Σήμανση των δειγμάτων HIV(+)???
ΧΕΙΡΙΣΜΟΣ ΙΜΑΤΙΣΜΟΥ Ο πραγματικός κίνδυνος μετάδοσης λοίμωξης είναι ελάχιστος. Ωστόσο συστήνεται η υγιεινή αποθήκευσή του. Ο βρώμικος ιματισμός τοποθετείται σε ειδικούς σάκους και μεταφέρεται στο χώρο των πλυντηρίων.
Συστάσεις μετά από επαγγελματική έκθεση FΠρόκληση αμέσως ικανής αιμορραγίας, πλύσιμο με σαπούνι και νερό,τοπική αντισηψία. FΔήλωση συμβάντος στην ΕΝΛ. F Για τις επόμενες 6-126 εβδομάδες συνιστάται: Αποχή σεξουαλικής δραστηριότητας. Αποφυγή εγκυμοσύνης, δωρεάς αίματος ή σπέρματος. Πιθανή διακοπή θηλασμού (μετά από συζήτηση).
ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΩΝ ΝΟΣΗΛΕΥΟΜΕΝΩΝ Δεν εφαρμόζεται παρά μόνο σε ειδικές περιπτώσεις. «Περίοδος παραθύρου». Κοινωνική διάκριση. Οικονομικό κόστος.
ΙΟΓΕΝΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ Οι HBV,HCV oδηγούνo σε εμμένουσα λοίμωξη και χρόνια ηπατίτιδα. Έχουν σχέση και με την ανάπτυξη πρωτοπαθούς Ca. Μεταδίδονται παρεντερικά και κάθετα (από τη μητέρα στο νεογνό-hbv HBV). Υψηλού κινδύνου είναι οι πολυμεταγγιζόμενοι και οι αιμοκαθαιρόμενοι. Oι HAV,HEV μεταδίδονται με την κοπρανοστοματική οδό, προκαλούν οξεία αυτοϊώμενη νόσο και εμφανίζονται συχνά με τη μορφή επιδημίας. Ο HDV προσβάλλει αποκλειστικά άτομα με (+) ΗbAg.
ΛΟΙΜΩΞΗ ΜΕ HAV Απαντά μόνο σε νοσοκομεία σε υπό ανάπτυξη χώρες όπου υπάρχει συνωστισμός και κακές συνθήκες υγιεινής. Η μετάδοση με αίμα ή προϊόντα αυτού είναι χαμηλή λόγω της μικρής περιόδου ιαιμίας. Τροφιμογενής μετάδοση μπορεί να συμβεί από μολυσματικό άτομο ασχολούμενο με τρόφιμα. Μετάδοση από ασθενείς στο προσωπικό μπορεί να συμβεί στην οξεία φάση της νόσου,ιδίως όταν υπάρχει διάρροια. Μεταδοτικοί μπορεί να είναι και ασθενείς με ασυμπτωματική HAV λοίμωξη που είναι στο στάδιο της επώασης κατά την είσοδο στο νοσοκομείο.
ΠΡΟΛΗΨΗ Οι ενήλικες μια εβδομάδα μετά την εμφάνιση του ικτέρου παύουν να εκκρίνουν τον ιό στα κόπρανα και να είναι μολυσματικοί. Αντίθετα τα παιδιά και ιδίως τα νεογνά μπορεί να είναι ασυμπτωματικά αλλά απεκκρίνουν τον ιό στα κόπρανα για 4-54 μήνες μετά τη λοίμωξη. Το συχνό πλύσιμο των χεριών είναι η βάση της πρόληψης ιδίως σε Μονάδες Νεογνών. Δεν χρειάζεται απομόνωση των ασθενών εκτός και αν έχουν αιμορραγία ή ακράτεια κοπράνων. Το εμβόλιο με αδρανοποιημένο ιό είναι ασφαλές και αποτελεσματικό ιδίως για ταξιδιώτες σε ενδημικές περιοχές για HAV.
ΠΡΟΛΗΨΗ Χορήγηση ανοσοσφαιρίνης i.m. Χρησιμοποιείται για πρόληψη (σε ενδημικές περιοχές και σε περιόδους επιδημίας) αλλά και τροποποίηση της πορείας της ΗΑV λοίμωξης. Εργαζόμενοι με πιθανή HΑV λοίμωξη δε θα πρέπει να περιθάλπουν ασθενείς μέχρι μία εβδομάδα μετά την εμφάνιση ικτέρου.
METAΔΟΣΗ HBV O ιός μπορεί να μεταδοθεί: με άμεσο διαδερμικό ενοφθαλμισμό μολυσματικού ορού ή πλάσματος αίματος( HbAg +) χωρίς να λάβει χώρα τρύπημα με βελόνα αρκεί να υπάρχει λύση της συνέχειας του δέρματος. μέσω της επαφής βλεννογόνων με μολυσμένο ορό ή πλάσμα. μέσω της επαφής βλεννογόνων με μολυσματικές εκκρίσεις του ανθρώπινου σώματος. Ο ασθενής που μεταδίδει βρίσκεται στην οξεία φάση της νόσου ή είναι ασυμπτωματικός φορέας του ιού. Η μολυσματικότητα του αίματος συνδέεται με την παρουσία της HBV-DNA πολυμεράσης ή του ΗΒeΑg που είναι δείκτης ενεργού πολλαπλασιασμού του ιού.
ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ ΛΟΙΜΩΞΗ ΜΕ HBV Το αίμα θεωρείται το πλέον μολυσματικό. Ο επιπολασμός είναι μεγαλύτερος σε χειρουργούς, οδοντιάτρους,εργαστηριακούς γιατρούς και ο κίνδυνος αυξάνει ανάλογα με την ηλικία και τα χρόνια επαγγελματικής δραστηριότητας. Το τρύπημα με βελόνη ή το τραύμα με μιασμένα αιχμηρά αντικείμενα είναι ο πιο εμφανής τρόπος επαγγελματικής λοίμωξης. Ο ιός μπορεί να είναι παρών σε επιφάνειες και χωρίς ορατή παρουσία αίματος. Επιζεί σε θερμοκρασία δωματίου σε διάφορες επιφάνειες για 7 ημέρες.
ΛΟΙΜΩΞΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΑΠΟ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ Εξαρτάται από το επίπεδο και τη διάρκεια της αντιγοναιμίας.
ΜΕΤΡΑ ΠΡΟΦΥΛΑΞΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΙΝ ΤΗΝ ΕΚΘΕΣΗ ο εμβολιασμός ο ορθός τρόπος χειρισμού και απόρριψης του αίματος και των αντικειμένων τα οποία έχουν μολυνθεί από αυτό. ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ B ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΕΚΘΕΣΗ η χορήγηση της ανθρώπινης υπεράνοσης ανοσοσφαιρίνης (HBIG( HBIG) (εφάπαξ 0,06ml/kg ΒΣ) η χορήγηση του εμβολίου της ηπατίτιδας Β κλινική και εργαστηριακή παρακολούθηση
Ανθρώπινη υπεράνοση ανοσοσφαιρίνη (HBIG) Χορηγείται σε 7 ημέρες από την έκθεση συγχρόνως με την πρώτη δόση του εμβολίου.
ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΣ ΕΝΑΝΤΙ ΤΟΥ ΙΟΥ ΤΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Β 3 ΔΟΣΕΙΣ. ΕΠΑΝΑΛΗΠΤΙΚΕΣ ΔΟΣΕΙΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΤΙΣ ΠΡΩΤΕΣ ΔΥΟ ΔΕΚΑΕΤΙΕΣ. ΠΡΟΣΦΕΡΕΙ 95% ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ.
ΔΕΙΚΤΕΣ ΕΛΕΓΧΟΥ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ ΠΡΙΝ ΤΟΝ ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟ το anti-hbs HBs. Η παρουσία anti-hbs υποδηλώνει ανοσία είτε φυσική είτε μετά από εμβολιασμό. το anti-hbc Η ανεύρεση μεμονωμένου anti-hbc (HBsAg και anti- HBs αρνητικό)έχει τις παρακάτω πιθανές ερμηνείες: Ύπαρξη φυσικής ανοσίας με μη ανιχνεύσιμους τίτλους anti-hbs ή ψευδώς θετικό anti-hbc (-χορήγηση μιας δόσης εμβολίου ) Περίοδος παραθύρου σε οξεία λοίμωξη (μέτρηση IgM anti HBc) Χρόνιοι φορείς με μη ανιχνεύσιμα επίπεδα HBsAg (μέτρηση ΗBV DNA ).
ΛΟΙΜΩΞΗ ΜΕ HCV Ο HCV μεταδίδεται παρεντερικώς μέσω μεταγγίσεων αίματος και παραγώγων. Ο επιπολασμός είναι αυξημένος σε θαλασσαιμικούς, αιμορροφιλικούς και σχετίζεται με την ηλικία, τη χρονική διάρκεια και τον αριθμό των μεταγγίσεων. Αυξημένος είναι ο επιπολασμός και σε κέντρα αιμοκάθαρσης. Η απουσία συσχέτισης με μεταγγίσεις συνηγορεί υπέρ ενδονοσοκομειακής διασποράς που έχει σχέση με τις επικρατούσες συνθήκες στις Μονάδες. Οι μεταμοσχευμένοι και οι επαγγελματίες υγείας είναι ομάδες υψηλού κινδύνου όπως και οι χειρουργημένοι και γενικότερα οι νοσηλευόμενοι.
ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ C ΠΡΙΝ ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΜΕΤΑ ΙΔΙΑ ΜΕ ΤΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ B ΠΛΗΝ ΤΟΥ ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΥ ΔΕΝ ΧΟΡΗΓΟΥΜΕ ΠΟΤΕ ΑΝΟΣΟΣΦΑΙΡΙΝΕΣ Δεν υπάρχει αποτελεσματικό εμβόλιο λόγω της μεγάλης ποικιλίας γονοτύπων του ιού.
ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΕΝΑΝΤΙ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Β ΚΑΙ C ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ ΕΚΘΕΣΗ ΣΕ ΒΙΟΛΟΓΙΚΑ ΥΓΡΑ v Εφαρμογή των βασικών μέτρων προφύλαξης για κάθε ασθενή όπως το πλύσιμο των χεριών,η χρήση γαντιών κτλ. v Περιορισμός ή τροποποίηση επικίνδυνων μέσων νοσηλείας με τη χρήση πιο ασφαλών. v Έλεγχος και τροποποίηση επικίνδυνων μέσων νοσηλείας με πιο ασφαλή. v Επιμόρφωση προσωπικού Νοσοκομείου, τήρηση οδηγιών πρόληψης και ελέγχου σωστής εφαρμογής τους. v Εμβολιασμός για την ηπατίτιδα Β όλου του υγειονομικού προσωπικού (για την ηπατίτιδα C και το ιό HIV δεν υπάρχει κάτι αντίστοιχο προς το παρόν). v Εφαρμογή πρωτοκόλλου για την εκτίμηση της έκθεσης,για την αντιμετώπιση και την παρακολούθηση μετά από κάθε επαγγελματικό ατύχημα.
ΛΟΙΜΩΞΗ ΜΕ HDV Εμφανίζεται ως HDV-HBV HBV συνλοίμωξη ή ως HDV επιλοίμωξη χρονίων φορέων HBV. Επιδημιολογία και τρόπος μετάδοσης όμοιος με ΗΒV. Έχει αναφερθεί επαγγελματική μετάδοση HDV σε νοσηλεύτριες σε Μονάδες Αιμοκάθαρσης και σε χειρουργούς μετά από βαθύ τραυματισμό με βελόνη. Η πρόληψη είναι όμοια με αυτή της HBV. Δεν υπάρχει ανοσοποίηση για τον ιό και η αντιμετώπιση στηρίζεται στην πρόληψη με την εφαρμογή εμβολίου HBV.
ΛΟΙΜΩΞΗ ΜΕ HEV H μετάδοση γίνεται με την κοπρανοστοματική οδό και η λήψη μιασμένου πόσιμου ύδατος είναι ο κυριότερος τρόπος διασποράς, ευθύνεται δε για επιδημίες. Κρούσματα οξείας ηπατίτιδας Ε έχουν αναφερθεί σε ταξιδιώτες σε ενδημικές περιοχές για ΗΕV. Προσωπικό σε Μονάδες Μεταναστών θα πρέπει να είναι ιδιαίτερα προσεκτικό στο πλύσιμο των χεριών μετά από κάθε επαφή με ασθενή και πριν από το φαγητό ή το κάπνισμα.