Δυςκολίεσ ςτθν προςζγγιςθ αςκενϊν με θπατικζσ νόςουσ Γαρυφαλιά Ν. Βλάχου Πνευμονολόγος Επιμελήτρια Β Γ.Π. Ν. Τρίπολης
Θ πνευμονικι φυματίωςθ μπορεί να ςυνυπάρχει με άλλα νοςιματα Πνευμονικά Εξωπνευμονικά
Θ ςυνφπαρξθ αυτι μπορεί να οφείλεται Είτε ςτθν άλλθ υποκείμενθ νόςο (εκτόσ τθσ φυματιϊςεωσ) θ οποία μεταβάλλει τθν ανοςολογικι ανταπόκριςθ του οργανιςμοφ, προδιακζτοντασ ζτςι τθν ανάπτυξθ τθσ φυματιϊςεωσ Είτε επειδι θ ςυνυπάρχουςα νόςοσ μπορεί να ςυμβαίνει ςυχνά κάτω από τισ ίδιεσ κοινωνικοοικονομικζσ ςυνκικεσ, όπωσ θ φυματίωςθ
Θ ανταπόκριςθ ςτθν αντιφυματικι κεραπεία των αςκενϊν αυτϊν, μπορεί να διαφζρει ςε ςχζςθ με τα άλλα άτομα, τα οποία δεν ζχουν άλλθ ςυνυπάρχουςα νόςο Θ ςυνυπάρχουςα νόςοσ πρζπει να αντιμετωπίηεται παράλλθλα και να ρυκμίηονται τα χορθγοφμενα φάρμακα ωσ προσ το ςχεδιαςμό, τισ δόςεισ και τισ παρενζργειεσ
Περιπτϊςεισ ςτισ οποίεσ απαιτείται ιδιαίτερθ προςοχι ςτθ χοριγθςθ αντιφυματικϊν φαρμάκων είναι θ παρουςία θπατικισ νόςου: Ιογενείσ θπατίτιδεσ Α, B, C Χρόνια λιψθ αλκοόλ (αλκοολικι θπατίτιδα, κίρρωςθ) Σαυτόχρονθ λιψθ άλλων θπατοτοξικϊν φαρμάκων HIV λοίμωξθ Θπατίτιδα από προθγοφμενθ λιψθ ιςονιαηίδθσ Εγκυμοςφνθ, ι διάςτθμα ζωσ 3 μινεσ μετά τον τοκετό Θλικία >35 ετϊν Προυπάρχουςα διαταραχι θπατικϊν ενηφμων ( ALT) Τποςιτιςμόσ Τπολευκωματιναιμία Μεταμόςχευςθ ιπατοσ ATS Statement, Am J Respir Crit Care Med 2006
ε αυτοφσ τουσ αςκενείσ είναι απαραίτθτοσ ο βαςικόσ και ο περιοδικόσ ζλεγχοσ τθσ θπατικισ λειτουργίασ ςε εβδομαδιαία βάςθ για τισ πρϊτεσ 2 εβδομάδεσ ανά 2 εβδομάδεσ για τουσ πρϊτουσ 2 μινεσ
DILI: Drug-induced liver injury ALT (alanine aminotransferase): is more specific for hepatocellular injury than an increase in AST (aspartate aminotransferase) ATS Statement, Am J Respir Crit Care Med 2006
TB DILI Θ διάγνωςθ τθσ φαρμακευτικισ θπατίτιδασ είναι κλινικι και γίνεται εξ αποκλειςμοφ αφοφ προθγθκεί : Ιολογικόσ ζλεγχοσ θπατίτιδων (A,B,C) Ζλεγχοσ χολθφόρων Αποκλειςμόσ άλλων θπατοτοξικϊν (αλκοόλ)
Αςυμπτωματικι θπατίτιδα ςυμβαίνει ςτο 20 % των αςκενϊν που λαμβάνουν το ςφνθκεσ κεραπευτικό ςχιμα ALT > 3 φορζσ ULN + ςυμπτϊματα : διακοπι κεραπείασ ALT > 5 φορζσ ULN - ςυμπτϊματα : διακοπι κεραπείασ υμπτϊματα θπατίτιδοσ : ανορεξία, αδυναμία, κόπωςθ, άλγοσ ςτθν θπατικι χϊρα, ναυτία, ζμετοσ, υπζρχρωςθ οφρων, ίκτεροσ ςτουσ επιπεφυκότεσ, πυρετόσ ULN= upper limit of normal
Χολερυκρίνθσ χωρίσ ςυνοδό ALT/AST: θ αγωγι ςυνεχίηεται Αν δε μειωκεί ςε 2 εβδομάδεσ και παραμείνει 2πλάςια του φυςιολογικοφ: θ αγωγι διακόπτεται υνφπαρξθ χολερυκρίνθσ και ALT ι AST>2πλάςιου: θ αγωγι πρζπει να διακόπτεται
Θ εμφάνιςθ ςυμπτωμάτων θπατίτιδοσ, εφόςον ςυνεχίηονται πζρα των 3 θμερϊν, πρζπει ανεξαρτιτωσ προθγοφμενου χρονικά ελζγχου να επιβάλλει: τθ διακοπι των φαρμάκων βιοχθμικό ζλεγχο τθσ θπατικισ λειτουργίασ
Όταν το φάρμακο διακοπεί με τθν ζναρξθ των ςυμπτωμάτων θ θπατικι βλάβθ κατά κανόνα παρζχεται πλιρωσ. Αντίκετα θ ςυνζχιςθ χορθγιςεωσ του φαρμάκου παρά τθν εμφάνιςθ του ικτζρου ι τθν προοδευτικι αφξθςθ των τρανςαμιναςϊν, μπορεί να προκαλζςει το κάνατο του αςκενοφσ.
Όταν oι τιμζσ ALT < 2 ULN: ζναρξθ RIF ±ΕΜΒ Μετά 3-7 μζρεσ: ΙΝΘ Αν ALT: απόςυρςθ του τελευταίου φαρμάκου Ίςωσ οριςτικι διακοπι τθσ ΡΗA ςε ςοβαρι θπατίτιδα ATS Statement, Am J Respir Crit Care Med 2006
ε πολφ βαριά ΣΒ χορθγοφμε τουλάχιςτον 3 μθ θπατοτοξικά φάρμακα όπωσ: ΕΜΒ, Αm, LxF, Cs ΙΝΘ-RIF: ΑΝΑΝΣΙΚΑΣΑΣΑΣΑ ΕΜΒ: Ναι ΡΗΑ: όχι Κίρρωςθ: RIF, ΕΜΒ, φκοριοκινολόνθ 12-18 μινεσ Αποφυγι αμινογλυκοςιδϊν (νεφρικι ανεπάρκεια, τοπικι αιμορραγία) ATS Statement, Am J Respir Crit Care Med 2006
Figure 1. Latent tuberculosis infection (LTBI) pretreatment clinical evaluation and counseling. Dotted lines signify management according to physician s discretion. ALT _ alanine aminotransferase; DILI _ drug-induced liver injury; INR _ international normalized ratio; PTT_partial thromboplastin time; ULN _ upper limit of normal.
Figure 2. Monitoring for hepatotoxicity during LTBI treatment. Dotted lines signify management according to physician s discretion. ALT _ alanine aminotransferase; AST _ aspartate aminotransferase; HAV _ hepatitis B virus; HCV _ hepatitis C virus; HepBsAg _ hepatitis B surface antigen; ULN _ upper limit of normal.
Figure 3. Monitoring for hepatotoxicity during treatment of TB disease. Dotted lines signify management according to physician s discretion. ALT _ alanine aminotransferase; AST _ aspartate aminotransferase; HCV _ hepatitis C virus; HepBsAg _ hepatitis B surface antigen.