ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ

ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΚΑΤΑΚΟΡΥΦΗΣ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗΣ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΩΝ ΜΕ ΑΥΧΕΝΙΚΗ ΟΡΙΖΟΝΤΙΑ ΜΕΤΑΘΕΣΗ ΤΟΥ ΔΙΑΒΛΕΝΝΟΓΟΝΙΟΥ ΚΟΛΟΒΩΜΑΤΟΣ ΕΠΟΥΛΩΣΗΣ (ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ PLATFORM- SWITCHING) ΚΑΙ ΜΕ ΔΙΑΦΟΡΕΤΙΚΕΣ ΜΟΡΦΕΣ ΣΥΝΔΕΣΗΣ ΑΥΤΟΥ, ΣΤΟΝ ΟΣΤΙΚΟ ΑΝΑΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟ ΤΗΣ ΚΟΡΥΦΗΣ ΤΗΣ ΦΑΤΝΙΑΚΗΣ ΠΑΛΑΣΚΑ ΚΑΣΣΙΑΝΗ ΗΡΩ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗΣ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗΣ, ΠΕΡΙΟΔΟΝΤΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΩΝ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2011

ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΚΑΤΑΚΟΡΥΦΗΣ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗΣ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΩΝ ΜΕ ΑΥΧΕΝΙΚΗ ΟΡΙΖΟΝΤΙΑ ΜΕΤΑΘΕΣΗ ΤΟΥ ΔΙΑΒΛΕΝΝΟΓΟΝΙΟΥ ΚΟΛΟΒΩΜΑΤΟΣ ΕΠΟΥΛΩΣΗΣ (ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ PLATFORM-SWITCHING) ΚΑΙ ΜΕ ΔΙΑΦΟΡΕΤΙΚΕΣ ΜΟΡΦΕΣ ΣΥΝΔΕΣΗΣ ΑΥΤΟΥ, ΣΤΟΝ ΟΣΤΙΚΟ ΑΝΑΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟ ΤΗΣ ΚΟΡΥΦΗΣ ΤΗΣ ΦΑΤΝΙΑΚΗΣ ΠΑΛΑΣΚΑ ΚΑΣΣΙΑΝΗ ΗΡΩ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗΣ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗΣ, ΠΕΡΙΟΔΟΝΤΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΩΝ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2011 1

Επιβλέπων: Κωνσταντινίδης Αντώνης Καθηγητής Διευθυντής Εργαστηρίου Προληπτικής Οδοντιατρικής, Περιοδοντολογίας και Βιολογίας Εμφυτευμάτων 2

Στους γονείς μου, Βύρων και Ευαγγελία 3

4

Περιεχόμενα ΚΕΦΑΛΑΙΑ ΣΕΛΙΔΕΣ 1. Περιλήψεις 7 2. Εισαγωγή 15 3. Σκοπός 56 4. Υλικά και Μέθοδος 59 5. Αποτελέσματα 71 6. Συζήτηση 86 7.Βιβλιογραφία 109 8. Παραρτήματα 130 5

6

1.1 Περίληψη Σκοπός: Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η διερεύνηση, μέσα από την συλλογή τόσο κλινικών (τροποποιημένος δείκτης πλάκας και αιμορραγίας, βάθος περιεμφυτευματικής σχισμής) όσο και ακτινογραφικών ευρημάτων, της επίδρασης της κατακόρυφης τοποθέτησης εμφυτευμάτων (ισοϋψώς-υποοστικά) με τον σχεδιασμό της αυχενικής μετάθεσης (platform-switching) και με διαφορετικό τρόπο σύνδεσης του διαβλεννογονίου κολοβώματος επούλωσης, στην περιαυχενική οστική απορρόφηση στους 3 και 12 μήνες. Υλικά- Μέθοδοι: H παρούσα τυχαιοποιημένη προοπτική συγκριτική μελέτη με παράλληλες ομάδες παρατήρησης περιελάμβανε 4 ομάδες περιοδοντικά υγιών ή περιοδοντικά θεραπευμένων ασθενών στους οποίους αποφασίστηκε η τοποθέτηση οδοντικών εμφυτευμάτων. Η μελέτη χωρίστηκε σε δύο διαφορετικά σκέλη: Στο 1 ο σκέλος, ο πληθυσμός της μελέτης υπολογίσθηκε σε 43 εμφυτεύματα χρησιμοποιώντας αντίστοιχο λογισμικό.(σκέλος 1α). Επιπρόσθετα στο παραπάνω δείγμα των εμφυτευμάτων, προστέθηκε το σύνολο των εμφυτευμάτων, 62 σε αριθμό, που είχαν ήδη τοποθετηθεί, ως μέρος της διπλωματικής εργασίας των Τσαούσογλου και συν. (2011). Έτσι προέκυψε το σύνολο των 105 εμφυτευμάτων με στόχο την αύξηση του μεγέθους του συνολικού δείγματος. (Σκέλος 1β). Το 2ό σκέλος της μελέτης είχε ως στόχο να εκτιμήσει στους 12 μήνες από την ημέρα τοποθέτησης, τις οστικές μεταβολές στην αυχενική περιοχή των 54 εμφυτευμάτων, που είχαν ήδη τοποθετηθεί (με το ίδιο χειρουργικό πρωτόκολλο που προαναφέρθηκε στο 1 ο σκέλος, ως μέρος της διπλωματικής εργασίας των Τσαούσογλου και συν. (2011). Τα συστήματα εμφυτευμάτων που χρησιμοποιήθηκαν ήταν δύο και συγκεκριμένα οι τύποι των εμφυτευμάτων που τοποθετήθηκαν άνηκαν σε μια από τις δύο κατηγορίες: Astra Osseospeed (Astra tech Dental, Mölndal, Sweden) και 3i Certain prevail platform switching (Biomet 3i, Palm Beach Gardens, USA. Τα εμφυτεύματα των 2 εταιριών χωρίστηκαν περαιτέρω σε δύο υπό-ομάδες. Στη μια ομάδα συμπεριλήφθηκαν τα εμφυτεύματα που τοποθετήθηκαν 0.0±0.2χιλ. ισοϋψώς σε σχέση με την κορυφή της φατνιακής ακρολοφίας και στην άλλη ομάδα τα εμφυτεύματα που τοποθετήθηκαν 1.2±0.2χιλ. σε σχέση με την κορυφή της φατνιακής ακρολοφίας, δηλαδή υποοστικά.έτσι δημιουργήθηκαν οι 4 ομάδες: Ομάδα 1: 3i υποοστικά, Oμάδα 2:3i ισοϋψώς, Ομάδα 3: Astra υποοστικά, Ομάδα 4: Astra ισοϋψώς. Όλα τα εμφυτεύματα ήταν 2 τεμαχίων 7

και ο τρόπος τοποθέτησης τους ήταν μονοφασικός. Οι κλινικές μετρήσεις πραγματοποιήθηκαν στους 3 και 12 μήνες από την ημέρα τοποθέτησης των εμφυτευμάτων και περιελάμβαναν: Τροποποιημένο δείκτη πλάκας (mpli) σε 4 σημεία γύρω από το κάθε εμφύτευμα, τροποποιημένο δείκτη αιμορραγίας της περιεμφυτευματικής σχισμής (msbi) σε 4 σημεία γύρω από το κάθε εμφύτευμα και βάθος περιεμφυτευματικής σχισμής (PD) σε 4 σημεία γύρω από το κάθε εμφύτευμα. Αναπαραγώγιμες περιακρορριζικές ακτινογραφίες λήφθησαν την ημέρα τοποθέτησης και στους 3 και 12 μήνες από την ημέρα τοποθέτησης. Ο έλεγχος της οστικής απώλειας πραγματοποιήθηκε με την εφαρμογή ψηφιακής αφαιρετικής ακτινογραφίας χρησιμοποιώντας ειδικό ηλεκτρονικό λογισμικό (VixWin). Αποτελέσματα: Σκέλος 1 α : Στους 3 μήνες μετά την τοποθέτηση των 43 εμφυτευμάτων, ο μέσος όρος της οστικής απώλειας για τις 4 ομάδες καταγράφηκε ως εξής: Ομάδα 1: 0,38 ± 0,28χιλ, Ομάδα 2: 0,53 ± 0,32χιλ., Ομάδα 3: 0,22 ± 0,25χιλ., Ομάδα 4: 0,34 ± 0,29χιλ.. Ο μικρότερος μέσος όρος της οστικής απώλειας παρατηρήθηκε στην ομάδα Astra υποοστικά (ομάδα 3), με στατιστικά σημαντική διαφορά τόσο από την ομάδα 1 (3i υποοστικά) όσο και από την ομάδα 2 (3i ισοϋψώς) αλλά όχι από την ομάδα 4 (Astra ισοϋψώς). Όσον αφορά στις κλινικές μετρήσεις, η ομάδα 3 εμφάνισε τον μικρότερο μέσο όρο δείκτη πλάκας και αιμορραγίας (0,05 ± 0,21) με στατιστικά σημαντική διαφορά από την ομάδα 2 και 4. Σκέλος 1β: Στους 3 μήνες μετά την τοποθέτηση των 105 εμφυτευμάτων, ο μέσος όρος της οστικής απώλειας για τις 4 ομάδες καταγράφηκε ως εξής: Ομάδα 1: 0,69 ± 0,63χιλ, Ομάδα 2: 0,70 ± 0,51χιλ., Ομάδα 3: 0,42 ± 0,50χιλ., Ομάδα 4: 0,35 ± 0,49χιλ.. Μεταξύ των εμφυτευμάτων της ίδιας εταιρίας (όμοιος τύπος εσωτερικής σύνδεσης) δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά ως προς την οστιή απώλεια τόσο στην ισοϋψή όσο και στην υποοστική θέση. Αντίθετα, μεταξύ των διαφορετικών εταιριών (διαφορετικός τύπος εσωτερικής σύνδεσης) παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές, με τις ομάδες 3 και 4 (ομάδες Astra) να εμφανίζουν μικρότερες τιμές οστικής απώλειας από τις ομάδες 1 και 2 (ομάδες 3i). Σκέλος 2 ο : Στους 12 μήνες μετά την τοποθέτηση των 54 εμφυτευμάτων, ο μέσος όρος της οστικής απώλειας για τις 4 ομάδες καταγράφηκε ως εξής: Ομάδα 1: 0,95 ± 0,45χιλ, Ομάδα 2: 0,83 ± 0,39χιλ., Ομάδα 3: 0,52 ± 0,25χιλ., Ομάδα 4: 0,50 ± 0,30χιλ..Ο μικρότερος μέσος όρος παρατηρήθηκε στην ομάδα 4 (Astra ισοϋψώς) ενώ ο μεγαλύτερος στην ομάδα 1 (3i υποοστικά). Οι στατιστικά σημαντικές διαφορές είναι παρόμοιες με αυτές που καταγράφηκαν στο σκέλος 1β. 8

Συμπεράσματα: Ο τύπος σύνδεσης του εμφυτεύματος με το διαβεννογόνιο κολόβωμα επούλωσης, φάνηκε να αποτελεί μια σημαντική παράμετρο που καθορίζει και ελέγχει τον βαθμό της περιαυχενικής οστικής απώλειας. Η εσωτερική σύνδεση κωνικής απόφραξης εμφανίσε σημαντική υπεροχή έναντι της εσωτερικής σύνδεσης τύπου κοχλίωσης, στην διατήρηση ενός σταθερού περιαυχενικού οστικού επιπέδου. Η κατακόρυφη τοποθέτηση των εμφυτευμάτων σε σχέση με την φατνιακή ακρολοφία, δεν φάνηκε να επηρεάζει, ως μεμονωμένος παράγοντας, τον βαθμό της περιαυχενικής οστικής απώλειας, σε εμφυτεύματα με τον ίδιο τύπο σύνδεσης. Τέλος, το μεγαλύτερο μέρος της οστικής απορρόφησης έλαβε χώρα τους τρείς πρώτους μήνες μετά την σύνδεση του διαβλεννογόνιου κολοβώματος επούλωσης. 9

10

1.2 Abstract Background: Several factors have been implicated in peri-implant marginal bone loss observed around two-piece dental implants, including surface topography, platform-switching, connection design between fixture and abutment and vertical implant placement in relation to the alveolar crest. Aim: The objective of the present study was to evaluate peri-implant marginal bone level changes, using clinical and radiographical measurements, in relation to crestal or subcrestal implant placement and type of fixture/abutment connection at 3 and 12 months after implant placement. Materials and methods: The present randomized controlled trial included four groups of periodontal healthy and compromised patients, to whom the use of dental implants was decided. The trial was divided in two different parts.the 1 st one s population was based on 43 dental implants by making use of appropriate software (Part 1a). The amount of 62 implants that have already been used as a part of the thesis of Tsaousoglou et al (2011), was added to the initial population of Part 1a. As a result, the total number of implants was increased to 105, aiming for increasing the statistical population (Part 1b). The duration of the first part was 3 months. The 2 nd part of the trial, had as a goal the estimation of the peri-implant marginal bone level changes at 12 months interval, of the 54 implants, which have already been placed (making use of the same surgical protocol mentioned in the 1 st Part, as a part of the thesis of Tsaousoglou et al (2011)). The implants were placed following a one-stage surgical procedure and were assigned into four groups. In the first and second groups implants with an internal connection were placed subcrestally and crestally, respectively.in the third and four groups, implants with a conical seal were placed subcrestally and crestally as well. Standarized periapical digital radiographs were taken at the day of implantation, and 3 and 12 months later.the vertical distance between fixture/abutment junction and alveolar crest was measured at the mesial and distal sites of each implant utilizing substractive radiography. Results: For the total of 43 number of implants that has been observed at the three months interval, the peri-implant bone loss was: 0,38 ± 0,28 mm for the first group (internal connection, subcrestal placement), 0,53 ± 0,32 mm for the second group (internal connection, crestal placement), 0,22 ± 0,25 mm for the third group (conical seal, subcrestal placement) and 0,34 ± 0,29 mm for the fourth group. The statistical analysis revealed significant differences in bone resorption between the first and 11

third group and the second and third group as well. As far as the total of 105 implants are concerned, the peri-implant bone loss was: 0,69 ± 0,63 mm for the first group (internal connection, subcrestal placement), 0,70 ± 0,51 mm for the second group (internal connection, crestal placement), 0,42 ± 0,49 mm for the third group (conical seal, subcrestal placement) and 0,35 ± 0,54 mm for the fourth group. The statistical analysis revealed significant differences in bone resorption between the first and third group, the first and fourh group, the second and third group and the second and fouth group. The results for marginal bone loss concerning the total of 54 imlants at 12 months interval were: 0,95 ± 0,45 mm for the first group (internal connection, subcrestal placement), 0,83 ± 0,45 mm for the second group (internal connection, crestal placement), 0,52 ± 0,25 mm for the third group (conical seal, subcrestal placement) and 0,50 ± 0,30 mm for the fourth group. The statistical analysis revealed significant differences in bone resorption between the first and third group, the first and fourh group, the second and third group and the second and fouth group. Conclusions: The highest peri-implant marginal bone loss was detected in the subcrestal internal connection group and the smallest in the crestal conical seal group. The connection between fixture/abutment significantly affects peri-implant marginal bone resorption rather than vertical implant placement in relation to alveolar bone level. 12

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 13

14

2.ΕΙΣΑΓΩΓΗ 2.1 Τα εμφυτεύματα στην σύγχρονη Οδοντιατρική H αποκατάσταση στο φυσιολογικό της λειτουργίας, της αισθητικής και πάνω από όλα της υγείας αποτελεί τον ιδεώδη στόχο για την Σύγχρονη Οδοντιατρική και Οδοντική Εμφυτευματολογία. Με τον όρο Εμφυτευματολογία εννοούμε την μεταφορά μη ζωντανών ιστών σε ένα βιολογικό σύστημα. Το υλικό που εμφυτεύεται αποτελεί το εμφύτευμα και πρόκειται περί αλλοπλαστικού ή ξενοπλαστικού υλικού. Πιο συγκεκριμένα, η Οδοντική Εμφυτευματολογία είναι όρος που χρησιμοποιείται για να περιγράψει το κομμάτι εκείνο της Περιοδοντολογίας που ασχολείται με τις μεθόδους τοποθέτησης και διατήρησης σε κατάσταση υγείας, ενός οδοντικού εμφυτεύματος στο οστό των γνάθων με στόχο μετά την σταθεροποίηση του, την στήριξη προσθετικών αποκαταστάσεων. Το τμήμα αυτό της επιστημονικής γνώσης είναι καινούργιο στον χώρο της Οδοντιατρικής και εμφανίζει ραγδαία εξέλιξη. Ως αποτέλεσμα της συνεχούς έρευνας, οι βελτιώσεις στις διαγνωστικές τεχνικές, στο σχέδιο θεραπείας και κυρίως στο σχεδιασμό των οστεοενσωματούμενων οδοντικών εμφυτευμάτων καθιστά πλέον προβλέψιμη την επιτυχία ακόμα και στα πιο περίπλοκα και δυσεπίλυτα κλινικά προβλήματα. Έτσι λοιπόν η ταχεία εξέλιξη των διαφόρων εμφυτευματικών συστημάτων ιδιαίτερα τις τελευταίες δυο δεκαετίες, παρέχει πλέον στον κλινικό: Υψηλό βαθμό προβλεψιμότητας της οστεοενσωμάτωσης των οδοντικών εμφυτευμάτων Εναλλακτικά χειρουργικά πρωτόκολλα τοποθέτησης αυτών Ποικίλα χαρακτηριστικά σχεδιασμού που απλοποιούν την θεραπευτική διαδικασία και οδηγούν στην απόδοση υψηλής αισθητικής και λειτουργίας των προσθετικών αποκαταστάσεων Υψηλά ποσοστά επιτυχίας και επιβίωσης των εμφυτευμάτων Επιστημονικά τεκμηριωμένη βιβλιογραφία μέσω πολυάριθμων ερευνητικών εργασιών 2.2 Η Εξέλιξη των οδοντικών εμφυτευμάτων Σήμερα όταν μιλάμε για οδοντικά εμφυτεύματα είναι δεδομένο ότι αναφερόμαστε σε αυτά, για τα οποία έχει επικρατήσει ο όρος οστεοενσωματούμενα εμφυτεύματα. Η ιστορία της οστεοενσωμάτωσης έχει αδιαμφισβήτητα συνδεθεί με το όνομα του P.I. 15

Branemark και της επιστημονικής του ομάδας στο Πανεπιστήμιο του Goteborg της Σουηδίας και η αρχή της προσδιορίζεται χρονολογικά στα μέσα της δεκαετίας του 1960. Η έννοια της οστεοενσωμάτωσης προσδιορίστηκε για πρώτη φορά ως η εναπόθεση και ανάπτυξη οστίτη ιστού σε άμεση επαφή με την επιφάνεια του εμφυτεύματος το 1977 από τον Branemark (Branemark και συν.1977). Ο ίδιος ερευνητής έδωσε το 1985 έναν πιο αναλυτικό ορισμό της οστεοενσωμάτωσης. Έτσι με τα καινούρια δεδομένα, ως οστεοενσωμάτωση προσδιορίζεται η άμεση λειτουργική και ανατομική σύνδεση μεταξύ της επιφάνειας ενός φορτισμένου εμφυτεύματος και του περιβάλλοντος οστού (Branemark και συν.1985). Το αυστηρό πρωτόκολλο τοποθέτησης εμφυτευμάτων που ακολουθούσε η ομάδα του Branemark στηριζόταν α) στην, κατά το δυνατό, ατραυματική χειρουργική, β) στον πλήρη έλεγχο της αποστείρωσης, γ) στην διφασική τοποθέτηση του εμφυτεύματος και δ) στην χρησιμοποίηση κυλινδρικού κοχλιωτού εμφυτεύματος από καθαρό τιτάνιο με μηχανοποιημένη (λεία) επιφάνεια. Η ερευνητική ομάδα όμως που κατέδειξε για πρώτη φορά ιστολογικά πλέον, αυτήν την απευθείας εναπόθεση οστού στην επιφάνεια του εμφυτεύματος ήταν αυτή των Schroeder και συν. (1981) που είχε την βάση της στο Πανεπιστήμιο της Βέρνης. Ο όρος που χρησιμοποιήθηκε για να περιγράψει την σχέση αυτή ονομάστηκε από την συγκεκριμένη ερευνητική ομάδα λειτουργική αγκύλωση όρος σχετικά συνώνυμος με την οστεοενσωμάτωση. Σε αυτό που θα πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη έμφαση είναι το γεγονός ότι το εμφύτευμα της 2 ης ομάδας είχε διαφορετική μορφολογία από αυτό της ομάδας του Branemark.Οι διαφορές εντοπίζονται στην εξωτερική επιφάνεια του, η οποία παρουσίαζε αδρότητα που επιτυγχανόταν με την τεχνική εξαέρωσης και εξακοντισμού του τιτανίου σε αντίθεση με την λεία επιφάνεια των εμφυτευμάτων Branemark καθώς και στον τρόπο τοποθέτησης του που ήταν μονοφασικός (ITI dental implant system). Αξίζει να σημειωθεί ότι το πρωτοποριακό έργο των δύο προαναφερόμενων ομάδων της δεκαετίας 60-70 έγινε παγκοσμίως γνωστό μόλις το 1982 στην διάσκεψη του Τορόντο (Zarb 1983). H ημερομηνία αυτή αποτέλεσε σταθμό στην ραγδαία εξέλιξη της Εμφυτευματολογίας, τόσο σε ερευνητικό όσο και στο καθαρά εμπορικό επίπεδο. Στην πορεία εξέλιξης των εμφυτευμάτων διάφοροι παράγοντες έπαιξαν καθοριστικό ρόλο. Ως παράδειγμα αναφέρονται η εξέλιξη των υλικών των εμφυτευμάτων, η ανάπτυξη καλύτερων χειρουργικών τεχνικών, ο σχεδιασμός ακριβέστερων προσθετικών αποκαταστάσεων αλλά κυρίως η βιολογική γνώση και καθοδήγηση καθώς και η επιστημονική αξιολόγηση των αποτελεσμάτων. 16

Έτσι ενώ αρχικά, τα εμφυτεύματα χρησιμοποιούνταν κυρίως για την σταθεροποίηση ολικών οδοντοστοιχιών (Adell και συν.1981), η χρήση τους επεκτάθηκε και για την αποκατάσταση μερικώς νωδών ασθενών τόσο με κινητές όσο και με ακίνητες αποκαταστάσεις. Παράλληλα με το συστήματα των Branemark και Schroeder, αρκετές εταιρίες ανά τον κόσμο παράγουν και διαρκώς βελτιώνουν τα διάφορα εμφυτευματικά συστήματα. Οι διαφορές μεταξύ των εμφυτευματικών συστημάτων, αν εξαιρέσουμε την καθαρότητα του χρησιμοποιούμενου τιτανίου, δεν είναι μεγάλες. Ειδικότερα αυτές συνοψίζονται: Επιφάνεια εμφυτεύματος: Η ειδική επεξεργασία της επιφανειακής δομής του τιτανίου οδηγεί στην δημιουργία συγκεκριμένης μάκρο και μίκρο-αρχιτεκτονικής στην εξωτερική επιφάνεια των εμφυτευμάτων με στόχο την αύξηση της έκτασης της οστεοενσωμάτωσης. Μορφολογία εμφυτεύματος: Δύο είναι οι σχεδιαστικές προσεγγίσεις που επικρατούν σήμερα και αφορούν στα κυλινδρόμορφα και στα ριζόμορφα εμφυτεύματα. Μέγεθος εμφυτεύματος: Ανάλογα με την ανατομία της περιοχής προσφέρονται επιλογές σε μήκος και διάμετρο που καλύπτουν τις περισσότερες κλινικές περιπτώσεις. Η πλειοψηφία των εταιριών παρέχει όλους τους πιθανούς συνδυασμούς επιφάνειας /μορφολογίας/μεγέθους. Αυχένας εμφυτεύματος και τρόπος σύνδεσης: Ο αυχένας μπορεί να διαθέτει παράλληλα τοιχώματα ή κωνικά. Επίσης στην επιφάνεια σύνδεσης με τα υπόλοιπα στοιχεία μπορεί να διαθέτει αντιπεριστροφική διαμόρφωση με εξωτερική ή εσωτερική σύνδεση εξαγώνου, οκταγώνου η ακόμα και τριγώνου. Έτσι λοιπόν η χρήση των οδοντικών εμφυτευμάτων αποτελεί πλέον μια παγιωμένη θεραπευτική διαδικασία για την αποκατάσταση τόσο μερικώς νωδών όσο και ολικώς νωδών ασθενών. Τα υψηλά μακροπρόθεσμα ποσοστά επιτυχίας αυτών, που έχουν μελετηθεί εκτενώς σε ελεγχόμενες κλινικές μελέτες με βάθος χρόνου 15 ετών, φτάνουν προσεγγιστικά το 96% (Adell και συν. 1990, Albrektsson και συν. 1986, Lindquist και συν. 1996, Buser και συν. 1997, Lekholm και συν. 1999). 17

2.3 Χειρουργικά πρωτόκολλα τοποθέτησης εμφυτευμάτων Μέχρι και σήμερα δύο είναι τα κύρια πρωτόκολλα τοποθέτησης των οδοντικών εμφυτευμάτων: Το διφασικό πρωτόκολλο τοποθέτησης των εμφυτευμάτων Το μονοφασικό πρωτόκολλο τοποθέτησης των εμφυτευμάτων Πριν γίνει η περιγραφή των δύο διαφορετικών τεχνικών τοποθέτησης αξίζει να αναφερθεί ο διαχωρισμός των εμφυτευμάτων σε αυτά του ενός ή των δύο τεμαχίων ως προς την διαφοροποίηση τους στο διαβλεννογόνιο τμήμα. Έτσι εμφυτεύματα ενός τεμαχίου θεωρούνται αυτά που έχουν σε έναν ενιαίο κορμό το ενδοοστικό τμήμα με το διαβλεννογόνιο κολόβωμα. Αντίθετα εμφυτεύματα δύο τεμαχίων είναι αυτά που απαρτίζονται από δύο τμήματα, το ενδοοστικό και το διαβλεννογόνιο κολόβωμα και συνδέονται μεταξύ τους μέσω μιας βίδας ή μιας άλλης μορφής σύνδεσης. Διφασική τοποθέτηση εμφυτευμάτων: Απαιτεί την πραγματοποίηση δύο χειρουργικών επεμβάσεων. Κατά την διάρκεια της πρώτης φάσης, το εμφύτευμα τοποθετείται εντός του οστικού φρεατίου και καλύπτεται πλήρως από βλεννογονοπεριόστεο. Στην δεύτερη φάση μετά την περίοδο επούλωσης (έπειτα από 3 έως 6 μήνες), ακολουθεί η αποκάλυψη του εμφυτεύματος και η σύνδεση του με το διαβλεννογόνιο κολόβωμα επούλωσης. Με αυτόν τον τρόπο η επούλωση για την επίτευξη της οστεοενσωμάτωσης γίνεται σε ένα κλειστό προστατευμένο περιβάλλον μακριά από το μικροβιοβριθές περιβάλλον του στόματος και από τυχόν μικροκινήσεις που μπορεί να διαταράξουν την επούλωση. Η λογική αυτής της χειρουργικής διαδικασίας, αποτελεί μέρος του πρωτοκόλλου του Branemark και στοχεύει στην αποφυγή παρεμβολής μηχανικών (μικροκίνηση) και μικροβιολογικών παραγόντων (επιμόλυνση) κατά την φάση της έναρξης και ολοκλήρωσης της οστεοενσωμάτωσης εμφυτεύματος- οστού. (Branemark και συν. 1969). Μονοφασική τοποθέτηση εμφυτευμάτων: Απαιτεί την πραγματοποίηση μίας και μόνο χειρουργικής επέμβασης. Κατά την διάρκεια αυτής το ενδοοστικό τμήμα του εμφυτεύματος τοποθετείται στο οστικό φρεάτιο και παράλληλα την ίδια χρονική στιγμή τοποθετείται το διαβλεννογόνιο κολόβωμα επούλωσης που εξέχει από τους μαλακούς ιστούς. Αποτέλεσμα της συγκεκριμένης τεχνικής είναι η αποφυγή ενός δεύτερου χειρουργείου για την αποκάλυψη του εμφυτεύματος. Όπως έχει 18

προαναφερθεί, η εισαγωγή της μονοφασικής τοποθέτησης πραγματοποιήθηκε από τους Schroeder και συν. (1976,1981) και στηρίχθηκε στην χρήση του εμφυτεύματος της εταιρίας ITI του ενός τεμαχίου. Πλέον, με την συγκεκριμένη τεχνική ακόμα και εμφυτεύματα δύο τεμαχίων μπορούν να τοποθετηθούν με τον μονοφασικό τρόπο. 2.4 Συγκριτικές μελέτες που αφορούν στην μονοφασική και διφασική τοποθέτηση εμφυτευμάτων Ήδη από τις αρχές του 1990, πραγματοποιήθηκαν πολυάριθμες πειραματικές μελέτες σε σκύλους, με στόχο να συγκρίνουν ιστολογικά την έκταση της οστεοενσωμάτωσης σε εμφυτεύματα που είχαν τοποθετηθεί είτε με το διφασικό είτε με το μονοφασικό χειρουργικό πρωτόκολλο. Έτσι λοιπόν, συγκρίνοντας ιστομορφικά τις διαστάσεις των περιεμφυτευματικών ιστών, δε βρέθηκε καμία διαφορά στην έκταση της οστεοενσωμάτωσης μεταξύ των δύο τεχνικών γεγονός που κατέδειξε ότι η οστεοενσωμάτωση δεν επηρεάζεται από τον τρόπο τοποθέτησης των εμφυτευμάτων. (Abrahamsson και συν. 1996, Ericsson και συν. 1996, Weber και συν. 1996). Οι Buser και συν. (1998) παρουσίασαν πρώτοι την κλινική εφαρμογή της μονοφασικής τοποθέτησης εμφυτευμάτων της εταιρίας ITI του ενός τεμαχίου τόσο για ολικές, μερικές αλλά και μονήρεις επιεμφυτευματικές αποκαταστάσεις (Buser και συν. 1998). Ένα χρόνο αργότερα, οι ίδιοι ερευνητές παρουσίασαν μια συστηματική ανασκόπηση που αφορούσε στα ποσοστά επιτυχίας εμφυτευμάτων με μονοφασική τοποθέτηση συμπεριλαμβάνοντας κλινικές μελέτες διάρκειας από ένα έως και δέκα χρόνια. Τα ποσοστά επιτυχίας κυμάνθηκαν από 91,4% έως και 100% (Buser και συν. 1999). Οι Becker και συν. (2000), σε μια προοπτική πολυκεντρική κλινική μελέτη, συνέκριναν τα ποσοστά επιτυχίας εμφυτευμάτων Branemark που τοποθετήθηκαν είτε με τον μονοφασικό είτε με τον διφασικό τρόπο με εμφυτεύματα ΙΤΙ του ενός τεμαχίου, με μέσο χρόνο παρακολούθησης τα 3 χρόνια. Τα ποσοστά επιτυχίας ήταν παρόμοια και για τις τρείς ομάδες των εμφυτευμάτων και κυμαίνονταν στο 97%. Στα ίδια ποσοστά επιτυχίας για τον ίδιο χρόνο παρακολούθησης (3 χρόνια) καταλήγει και η συγκριτική τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη των Moberg και συν. (2001) για την κάτω γνάθο όσο και η κλινική μελέτη των Astrand και συν. (2004) για την άνω γνάθο (97.3%). Τέλος οι Meijer και συν. (2009) σε μια προοπτική τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη διάρκειας δέκα ετών συνέκριναν τα ποσοστά επιβίωσης εμφυτευμάτων 3 διαφορετικών εταιριών (IMZ, Branemark, ITI) που 19

τοποθετήθηκαν για την στήριξη ολικών οδοντοστοιχιών στην κάτω γνάθο. Για τα εμφυτεύματα IMZ (κυλινδρικά-διφασικά) το ποσοστό επιβίωσης ήταν 93% ενώ για τα εμφυτεύματα Branemark (κοχλιωτά-διφασικά), το ποσοστό επιβίωσης ήταν 98%. Τέλος τo μεγαλύτερο ποσοστό επιβίωσης στη δεκαετή παρακολούθηση αφορούσε στα εμφυτεύματα ITI (κοχλιωτά-μονοφασικά) με ποσοστό 100% αν και οι διαφορές μεταξύ των συστημάτων δεν ήταν στατιστικά σημαντικές. Συμπεραίνεται λοιπόν ότι τόσο η διφασική τοποθέτηση όσο και η μονοφασική τοποθέτηση εμφυτευμάτων είτε του ενός είτε των δύο τεμαχίων, εμφανίζουν παρόμοια υψηλά ποσοστά επιτυχίας και επιβίωσης χωρίς εμφανείς διαφορές μεταξύ των διαφόρων εμφυτευματικών συστημάτων. 2.5 Περιεμφυτευματική αυχενική οστική απορρόφηση Όπως σε όλα τα οστά, έτσι και στο φατνιακό οστό παρατηρείται έντονος μεταβολισμός που χαρακτηρίζεται από συνεχή οστικό ανασχηματισμό. Ως οστικός ανασχηματισμός ορίζεται η καθορισμένη και προβλέψιμη αλληλουχία οστικής απορρόφησης και οστικής σύνθεσης που οδηγεί στην διατήρηση της ομοιοστασίας του οστού (Schroeder και συν. 1986, Schroeder και Page 1990, Hassell και συν. 1993). Το φαινόμενο του οστικού ανασχηματισμού βασίζεται στην ισόρροπη δράση των οστεοβλαστών και των οστεοκλαστών, που είναι γνωστή ως μηχανισμός σύζευξης (Schwartz και συν. 1996). Ο οστικός ανασχηματισμός αποτελεί ένα απόλυτα συγχρονισμένο φαινόμενο το οποίο επιτελείται σε τέσσερις διαδοχικές φάσεις: α) Φάση ενεργοποίησης, β) Φάση οστικής απορρόφησης, γ) Φάση κυτταρικής αναστροφής και δ) Φάση οστικής εναπόθεσης. Οποιαδήποτε διαταραχή αυτής της ισορροπίας οδηγεί σε μη φυσιολογική δόμηση και αποδόμηση του οστού και κατ επέκταση σε μεγαλύτερο βαθμό απορρόφησης αυτού. Μια από τις βασικές προϋποθέσεις για την λειτουργική και αισθητική σταθερότητα των επιεμφυτευματικών αποκαταστάσεων είναι η διατήρηση, πέραν της υγείας των περιεμφυτευματικών ιστών, ενός σταθερού περιαυχενικού οστικού επιπέδου. Η διατήρηση σταθερής σχέσης ανάμεσα στους υπερκείμενους μαλακούς ιστούς και στο υποκείμενο στηρικτικό οστό αποτελεί σημαντικό παράγοντα επιτυχούς αισθητικής και λειτουργίας των επιεμφυτευματικών αποκαταστάσεων (Cardaropoli και συν. 2006). 20

Η πρώτη αναφορά στην βιβλιογραφία για τον βαθμό της περιαυχενικής οστικής απορρόφησης γύρω από εμφυτεύματα, που τοποθετήθηκαν για την αποκατάσταση ολικά νωδών ασθενών, έγινε από τους Adell και συν. (1981). Πρόκειται για μία κλινική αναδρομική μελέτη με μέσο χρόνο παρακολούθησης τα 15 χρόνια και αφορούσε στα εμφυτεύματα τύπου Branemark. Στην συγκεκριμένη μελέτη οι Adell και συν. (1981) ανέφεραν ότι κατά τον πρώτο χρόνο λειτουργίας των εμφυτευμάτων παρατηρήθηκε περιαυχενική οστική απώλεια της τάξεως των 1.2 χιλ που εκτεινόταν μέχρι τις δύο πρώτες σπείρες αυτών. Αντίθετα, μετά τον πρώτο χρόνο, η οστική απώλεια που παρατηρήθηκε ήταν πολύ μικρότερη και υπολογιζόταν στα 0.2χιλ ετησίως. Μετέπειτα, άλλες κλινικές μελέτες κατέδειξαν παρόμοιο βαθμό περιαυχενικής οστικής απώλειας της τάξεως των 1.1χιλ γύρω από εμφυτεύματα που τοποθετήθηκαν με μονοφασικό τρόπο κατά τον πρώτο χρόνο λειτουργίας τους (Buser και συν.1990, Weber και συν.1992, Bragger και συν.1998). Έτσι οι Albrektsson και συν. (1986) βασιζόμενοι στα παραπάνω ευρήματα πρότειναν συγκεκριμένα κριτήρια επιτυχίας των εμφυτευμάτων που συνοψίζονται στα εξής: Απουσία κινητικότητας Απουσία περιεμφυτευματικής ακτινοδιαύγασης Οστική απορρόφηση τον πρώτο χρόνο έως 1.5χιλ και 0.2χιλ ετησίως μετά την λειτουργική φόρτιση. Ποσοστό επιτυχίας εμφυτευμάτων μετά από πέντε χρόνια τουλάχιστον 85% Είναι σημαντικό να αναφερθεί ότι τα κριτήρια επιτυχίας των Albrektsson και συν. (1986) αφορούσαν στα εμφυτεύματα τύπου Branemark που τοποθετούνταν με το διφασικό χειρουργικό πρωτόκολλο και εμφάνιζαν λεία επιφάνεια. Από τα παραπάνω κριτήρια, η περιεμφυτευματική αυχενική οστική απώλεια αποτελεί μια σημαντική παράμετρο όχι μόνο για την αξιολόγηση της επιτυχίας ενός εμφυτεύματος αλλά και για την μακροπρόθεσμη παρακολούθησή του. Αυτή η ορατή ακτινογραφικά, περιαυχενική οστική απορρόφηση τον πρώτο χρόνο λειτουργίας των εμφυτευμάτων έχει: α) τα χαρακτηριστικά δισκοειδούς βλάβης, β) μπορεί να εκτείνεται μέχρι τις πρώτες σπείρες αυτών γ) εμφανίζεται κυρίως μετά την σύνδεση του διαβλεννογονίου κολοβώματος επούλωσης, δ) το μεγαλύτερο τμήμα αυτής πραγματοποιείται τους πρώτους 3-4 μήνες μετά την τοποθέτηση των εμφυτευμάτων (Hermann και συν. 1997). 21

Πρόσφατα ευρήματα που βασίζονται στην χρήση εξελιγμένων εμφυτευματικών συστημάτων, κατέδειξαν ότι η περιαυχενική οστική απορρόφηση μπορεί να μειωθεί ή ακόμα και να ελεγχθεί εφόσον εφαρμόζονται συγκεκριμένα πρωτόκολλα και τύποι εμφυτευμάτων που σέβονται τους παράγοντες που εμπλέκονται στην περιαυχενική οστική απορρόφηση (Lazzara & Porter 2006, Laurell & Lundgren 2011). 2.6 Παράγοντες που σχετίζονται με την περιαυχενική οστική απορρόφηση Οι παράγοντες που επιδρούν στην περιαυχενική οστική απορρόφηση είναι τόσο βιολογικοί όσο και μηχανικοί (Hermann και συν. 2007, Oh και συν. 2002, Jones & Cochran 2006). Σε αυτούς συγκαταλέγονται: Το χειρουργικό τραύμα κατά την τοποθέτηση και αποκάλυψη του εμφυτεύματος. Η δημιουργία του βιολογικού εύρους πρόσφυσης Το τραύμα κατά την επαναλαμβανόμενη σύνδεση-αποσύνδεση διαφόρων διαβλεννογόνιων εξαρτημάτων Ο σχεδιασμός του εμφυτεύματος στην αυχενική περιοχή Η παρουσία μικροκενού κατά την σύνδεση εμφυτεύματος- διαβλεννογόνιου κολοβώματος επούλωσης Ο τύπος σύνδεσης εμφυτεύματος με το διαβλεννογόνιο κολόβωμα επούλωσης Η σχέση διαμέτρου αυχένα εμφυτεύματος σε σύγκριση με αυτή του διαβλεννογονίου κολοβώματος επούλωσης Η τοποθέτηση του εμφυτεύματος σε σχέση με την κορυφή της φατνιακής ακρολοφίας (ισουψώς, υπεροστικά, υποόστικα) Η λειτουργική φόρτιση του εμφυτεύματος 2.6.1 Χειρουργικό τραύμα Πριν από την σύνδεση του διαβλεννογόνιου κολοβώματος επούλωσης, ο πρώτος παράγοντας που ενοχοποιείται σε κάποιο βαθμό για την περιαυχενική οστική απορρόφηση είναι το χειρουργικό τραύμα, τόσο κατά την τοποθέτηση όσο και κατά την αποκάλυψη του εμφυτεύματος. Σε όλες τις περιπτώσεις, από τις πιο απλές μέχρι τις πιο σύνθετες, η τοποθέτηση ενός εμφυτεύματος αποτελεί μια τραυματική διαδικασία που προϋποθέτει κάποια μορφή χειρουργικής παρέμβασης στο οστούν και συνοδεύεται από την εμφάνιση οξείας φλεγμονώδους αντίδρασης. Αυτό συνεπάγεται αυτόματα την πρόκληση βιολογικών διεργασιών που συνοψίζονται ως 22

φαινόμενα οστικής επούλωσης και έχουν ως στόχο τον περιορισμό των κατεστραμμένων ιστών και την προετοιμασία της περιοχής για αναγέννηση. Ήδη από το 1960, υπήρξαν μελέτες που ασχολήθηκαν με την οστική απώλεια μετά από χειρουργική του περιοδοντίου. Βρέθηκε ότι με την αναπέταση κρημνού στην φάση αποκατάστασης των βλαβών παρατηρείται οστική απώλεια μεγέθους 0.2-1.3χιλ, η οποία μπορεί να φτάσει ακόμα και τα 3χιλ. στον λεπτό βιότυπο. Επίσης, παρατηρείται παρόμοια οστική απώλεια μετά από αναπέταση κρημνού ολικού ή μερικού πάχους (Kohler και Ramfjord 1960, Wilderman και συν. 1960, Wilderman και συν 1963, Wood και συν. 1972, Yaffe και συν. 1994). Κατά την χειρουργική διαδικασία τοποθέτησης εμφυτευμάτων, η παρατηρούμενη οστική απώλεια οφείλεται κυρίως στην αναπέταση κρημνού που οδηγεί σε τραυματισμό του περιόστεου και διάρρηξη των αγγείων με αποτέλεσμα την μείωση της αιματικής τροφοδοσίας στην περιοχή (Cardaropoli και συν. 2006). Άλλοι παράγοντες που ενοχοποιούνται κατά την πρόκληση τραύματος, είναι η αύξηση της θερμοκρασίας κατά τους τρυπανισμούς όπως επίσης και η πίεση που ασκείται στο οστό κατά την τοποθέτηση του εμφυτεύματος (Ericsson και συν. 1984). Τα αποτελέσματα αυτών καταδεικνύουν ότι η οστική απορρόφηση στο οριζόντιο επίπεδο φτάνει τα 0.4χιλ και στο κατακόρυφο τα 0.7-1.3χιλ με μεγαλύτερη απώλεια να σημειώνεται στο παρειακό οστικό πέταλο (Δαμιανάκη και συν. 2010). Αντίθετα, στα μεσοδόντια διαστήματα η απορρόφηση είναι μικρότερη και φτάνει μόλις τα 0.2-0.3χιλ. (Spray και συν. 2000, ). Επιπρόσθετα, ο περιοδοντικός βιότυπος (λεπτός ή παχύς) φαίνεται να διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στο μέγεθος της οστικής απώλειας και συγκεκριμένα η παρουσία λεπτού βιότυπου έχει συσχετισθεί με κατακόρυφη απορρόφηση της τάξεως των 2-3χιλ (Spray και συν. 2000, Morris και συν. 2001, Cherng-Tzeh Chou και συν. 2004, Cardaropoli 2006, Δαμιανάκη και συν. 2010). 2.7 Παράγοντες που επιδρούν στην περιαυχενική οστική απορρόφηση μετά την σύνδεση του διαβλεννογόνιου τμήματος Πέραν του χειρουργικού τραύματος που λαμβάνει χώρα κατά την διαδικασία τοποθέτησης των εμφυτευμάτων, η επίδραση των υπόλοιπων παραγόντων, που σχετίζονται με την περιαυχενική οστική απορρόφηση, γίνεται εμφανής μετά την σύνδεση του διαβλεννογόνιου κολοβώματος επούλωσης, μόλις δηλαδή το 23

εμφύτευμα εκτεθεί στο στοματικό περιβάλλον και όπως έχει προαναφερθεί το μεγαλύτερο τμήμα αυτής πραγματοποιείται τους πρώτους 3-4μήνες. Έτσι λοιπόν, για τα εμφυτεύματα που τοποθετούνται με τον διφασικό τρόπο, ο οστικός ανασχηματισμός ξεκινά την στιγμή της αποκάλυψης ενώ στα εμφυτεύματα που τοποθετούνται με τον μονοφασικό τρόπο ο οστικός ανασχηματισμός ξεκινά άμεσα. Συμπεραίνεται λοιπόν, ότι ο τρόπος τοποθέτησης των εμφυτευμάτων (μονοφασικός ή διφασικός) δεν αλλάζει την έκταση των παρατηρούμενων οστικών μεταβολών αλλά τον χρόνο στον οποίο αυτές θα πραγματοποιηθούν. (Hermann και συν. 1997, 2000, 2001). 2.7.1 Δημιουργία του βιολογικού εύρους πρόσφυσης Η δημιουργία του βιολογικού εύρους πρόσφυσης γύρω από τα εμφυτεύματα αποτελεί μια σημαντική παράμετρο που επηρεάζει σε κάποιο βαθμό την περιαυχενική οστική απορρόφηση. Όσον αφορά στα δόντια, το βιολογικό εύρος πρόσφυσης χαρακτηρίζεται ως η ιστική ζώνη που τα περιβάλλει και αφορίζεται ακρορριζικώς από την κορυφή του φατνιακού οστού και μυλικώς από την παρυφή των ελεύθερων ούλων. Ήδη από το 1961, οι Gargiulo και συν. (1961), σε μελέτη τους σε ανθρώπινο ιστολογικό υλικό έδειξαν ότι οι διαστάσεις των επιμέρους μονάδων του βιολογικού εύρους είναι σχετικά σταθερές: το μέσο βάθος της ουλοδοντικής σχισμής είναι 0.69χιλ, το μέσο μήκος του προσπεφυκότος επιθηλίου 0.97χιλ και η μέση διάσταση της υπεροστικής συνδετικογενούς πρόσφυσης είναι 1.07χιλ. Έτσι λοιπόν το εύρος των ιστών που απαρτίζουν το βιολογικό εύρος πρόσφυσης δεν μπορεί αθροιστικά να είναι μικρότερο από 3χιλ. (Κωνσταντινίδης 2003). Ως βιολογικό εύρος πρόσφυσης στα εμφυτεύματα, ορίζεται η κατακόρυφη διάσταση των περιεμφυτευματικών ιστών, δηλαδή η απόσταση μεταξύ του πυθμένα της περιεμφυτευματικής σχισμής και της κορυφής του οστού. Παρουσιάζει κατά μέσο όρο σταθερή διάσταση η οποία κατανέμεται σε 1-2χιλ. προσπεφυκότος επιθηλίου και σε 1χιλ. συνδετικού ιστού (Berglundh και συν. 1991, Berglundh & Lindhe 1996, Abrahamsson και συν. 1996). Αυτή η βιολογική αντίδραση που προσομοιάζει με την έννοια του βιολογικού εύρους πρόσφυσης των δοντιών, αποτελεί πιθανόν μια διαδικασία προστασίας του υποκείμενου ευαίσθητου οστού. Συνεπώς μπορεί να θεωρηθεί μια βιολογική οντότητα παρόμοιας κλινικής σημασίας με την αντίστοιχη του βιολογικού εύρους των δοντιών. Οι Abrahamsson και συν. (1996), συγκρίνοντας 24

σε μια πειραματική μελέτη σε σκύλους, τις διαστάσεις του βιολογικού εύρους πρόσφυσης σε εμφυτεύματα που τοποθετήθηκαν με μονοφασικό ή με διφασικό τρόπο, κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι οι διαστάσεις είναι παρόμοιες και στους δύο τύπους εμφυτευμάτων Οι ίδιοι ερευνητές παρατήρησαν ότι σε περιοχές με μειωμένο πάχος βλεννογόνου η επαναδημιουργία του βιολογικού εύρους πρόσφυσης γινόταν εις βάρος του υποκείμενου οστού και η οστική βλάβη είχε δισκοειδή μορφή και εντοπιζόταν στην περιαυχενική οστική περιοχή (Abrahamsson και συν. 1996).Στα ίδια συμπεράσματα κατέληξαν και οι Berglundh & Lindhe (1996), οι οποίοι κατέδειξαν ότι η εγκατάσταση του βιολογικού εύρους πρόσφυσης γύρω από εμφυτεύματα με πάχος βλεννογόνου< 2χιλ. γίνεται με απορρόφηση του υποκείμενου οστού. Παρατηρείται λοιπόν, ότι το βιολογικό εύρος πρόσφυσης γύρω από εμφυτεύματα αποτελεί μια σταθερή διάσταση που σε λεπτό βιότυπο αναπτύσσεται ακόμα και σε βάρος του υποκείμενου οστού. Συμπεραίνεται λοιπόν από τα παραπάνω, ότι στις περιπτώσεις που δεν υπάρχει ο απαραίτητος χώρος για την εγκατάσταση του βιολογικού εύρους πρόσφυσης (κυρίως σε λεπτό βιότυπο), η περιαυχενική οστική απορρόφηση είναι αυτή που θα επιτρέψει την δημιουργία της απαραίτητης διάστασης, για την σύνδεση των μαλακών περιεμφυτευματικών ιστών γύρω από τα εμφυτεύματα (Hermann και συν. 1997). 2.7.2 Πρόκληση μικροτραυματισμών στους μαλακούς ιστούς Η πρόκληση μικροτραυματισμών που παρατηρείται στους μαλακούς ιστούς κατά την προσθαφαίρεση του διαβλεννογόνιου κολοβώματος επούλωσης θεωρείται ένας πιθανός παράγοντας επιπρόσθετης οστικής απώλειας. Έχει καταδειχθεί, ότι η συνεχής και επαναλαμβανόμενη σύνδεση και αποσύνδεση του διαβλεννογόνιου τμήματος και μετέπειτα των προσθετικών εξαρτημάτων, προκαλεί μηχανική διατάραξη της πρόσφυσης των μαλακών ιστών γύρω από τον αυχένα του εμφυτεύματος και οδηγεί στην εμφάνιση φλεγμονώδους αντίδρασης στους περιεμφυτευματικούς ιστούς της περιοχής. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα την ακρορριζική μετατόπιση του προσπεφυκότος επιθηλίου που συνοδεύεται από αντίστοιχη περιαυχενική οστική απώλεια ώστε να δοθεί η δυνατότητα στους μαλακούς ιστούς να αποκαταστήσουν τις σωστές διαστάσεις του βιολογικού εύρους πρόσφυσης (Abrahamsson και συν. 1997, Hermann και συν. 2001). Σε πειραματική 25

μελέτη, οι Abrahamsson και συν. (2003) δείχνουν ότι ο αριθμός των επαναλαμβανόμενων συνδέσεων και αποσυνδέσεων διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην περιαυχενική οστική απορρόφηση. Επιπλέον, παρατηρούν ότι μια μόνο αλλαγή του κολοβώματος επούλωσης με το τελικό κολόβωμα δεν προκαλεί σημαντικούς μικροτραυματισμούς των μαλακών ιστών και περαιτέρω περιαυχενική οστική απορρόφηση (Abrahamsson και συν. 2003). 2.7.3 Ο σχεδιασμός του εμφυτεύματος στην αυχενική περιοχή Η μίκρο ή νάνο επεξεργασία της αυχενικής περιοχής του εμφυτεύματος διαδραματίζει επίσης σημαντικό ρόλο στην διατήρηση ενός σταθερού περιαυχενικού οστικού επιπέδου. Τα αρχικά εμφυτεύματα τύπου Branemark, εμφάνιζαν στην περιοχή του αυχένα, λεία επιφάνεια με το σκεπτικό της αποφυγής συγκέντρωσης μικροβιακής πλάκας σε περίπτωση έκθεσης των εμφυτευμάτων στο στοματικό περιβάλλον. Αργότερα, με την συνεχή εξέλιξη του σχεδιασμού των εμφυτευματικών συστημάτων, έγινε η εισαγωγή των αδρών επιφανειών σε όλο το μήκος του εμφυτεύματος συμπεριλαμβανομένου και του αυχένα αυτού. Τόσο πειραματικές μελέτες σε σκύλους όσο και αναδρομικές κλινικές μελέτες, κατέδειξαν ότι η λεία επιφάνεια στην αυχενική περιοχή των εμφυτευμάτων συσχετίστηκε με μεγαλύτερη περιαυχενική οστική απώλεια σε σύγκριση με την αδρή αυχενική επιφάνεια (Alomrani και συν. 2005, Hartman και συν. 2004, Hanggi και συν. 2005). Οι Hansson και συν. (1999), προσέθεσαν στο σχεδιασμό της αυχενικής επιφάνειας επιπλέον συγκρατητικά στοιχεία με την μορφή μικρό-αυλακών ή μικρό-σπειρών τα οποία προσφέρουν την δυνατότητα ομαλότερης κατανομής των δυνάμεων στον αυχένα των εμφυτευμάτων. Οι ίδιοι ερευνητές χρησιμοποιώντας μοντέλα ανάλυσης πεπερασμένων στοιχείων, παρατήρησαν ότι οι μικρό-σπείρες μικρότερων διαστάσεων είναι πιο αποτελεσματικές στην διατήρηση του περιαυχενικού οστικού επιπέδου (Hansson και συν. 2003). Οι Shin και συν. (2006) σε μια προοπτική κλινική μελέτη, διερεύνησαν την επίδραση τριών διαφορετικών αυχενικών σχεδιασμών στην οστική απορρόφηση. Ένα χρόνο μετά την φόρτιση, η οστική απώλεια για τα εμφυτεύματα με λεία επιφάνεια ήταν 1.32χιλ, για τα εμφυτεύματα με αδρή επιφάνεια 0.76χιλ και για αυτά με την αδρή με μικρό-σπείρες 0.18χιλ. Αργότερα, οι Bratu και συν. (2009), κατέληξαν στα ίδια συμπεράσματα συγκρίνοντας την οστική απώλεια σε 26

εμφυτεύματα τόσο με αδρή όσο και με λεία αυχενική επιφάνεια ένα χρόνο μετά την φόρτιση. Η οστική απώλεια στα εμφυτεύματα με αδρή επιφάνεια ήταν 0.9χιλ ενώ σε αυτά με την λεία επιφάνεια ήταν 1.5χιλ. Από τις παραπάνω μελέτες διαφαίνεται η υπεροχή της παρουσίας αδρής επιφάνειας και συγκρατητικών στοιχείων στην αυχενική περιοχή των εμφυτευμάτων στην μείωση της περιαυχενικής οστικής απώλειας. 2.7.4 Παρουσία μικροκενού και τύπος σύνδεσης εμφυτεύματοςδιαβλεννογόνιου κολοβώματος επούλωσης Ένας από τους σημαντικότερους παράγοντες που είναι άμεσα συνδεδεμένος τόσο βιολογικά όσο και μηχανικά με την πρόκληση περιαυχενικής οστικής απορρόφησης, είναι η παρουσία μικροκενού (microgap) κατά την σύνδεση του εμφυτεύματος με το διαβλεννογόνιο κολόβωμα επούλωσης. Τα χαρακτηριστικά του μικροκενού σε κάθε σύστημα εμφυτευμάτων και σε κάθε τύπο σύνδεσης, ποικίλλουν και εξαρτώνται από το σχεδιασμό και την ακρίβεια εφαρμογής των δύο τμημάτων (εμφυτεύματος-διαβλεννογόνιου τμήματος), τον βαθμό της μεταξύ τους μικροκινητικότητας και την δύναμη στρέψης που ασκείται κατά την σύνδεσή τους (Steinebrunner και συν. 2005). Έχει υπολογιστεί ότι το μέγεθος του μικροκενού που καταλείπεται μεταξύ των δύο τμημάτων κυμαίνεται κατά μέσο όρο από 2.0 έως 8.0μm (Jansen και συν.1997, Piattelli και συν. 2001, Kano και συν. 2007, Tsuge και συν. 2008). Σύμφωνα με το πρωτόκολλο τοποθέτησης, τα διάφορα συστήματα εμφυτευμάτων οριοθετούν τον αυχένα αυτών ισοϋψώς με την φατνιακή ακρολοφία, με αποτέλεσμα το μικροκενό να είναι σε άμεση επαφή τόσο με την οστική παρυφή όσο και με την περιοχή επικοινωνίας με το στοματικό περιβάλλον. Υποστηρίζεται, ότι αυτό το μικροκενό που καταλείπεται στην σύνδεση εμφυτεύματος-διαβλεννογόνιου κολοβώματος επούλωσης, μπορεί να δράσει τόσο ως παγίδα μικροβίων όσο και ως σημείο δημιουργίας μικροκίνησης, προκαλώντας φλεγμονώδη αντίδραση στους περιεμφυτευματικούς ιστούς και κατ επέκταση περιεμφυτευματική οστική απορρόφηση. Ο ρόλος του μικροκενού ως παγίδα μικροβίων Ήδη από τις αρχές της δεκαετίας του 90, εμφανίζονται αναφορές που σχετίζονται με την μεταφορά μικροβίων από και προς το εσωτερικό του σώματος των εμφυτευμάτων, με πρώτη την in vitro μελέτη των Traversy & Birek (1992) όπου 27

διαφαίνεται μια αμφίδρομη διαρροή μικροβίων και των προϊόντων τους διαμέσου του μικροκενού στα εμφυτεύματα τύπου Branemark. Οι Quirynen και συν. (1993), μελετούν in vivo, την βακτηριακή διείσδυση στο εσωτερικό διφασικών εμφυτευμάτων τύπου Branemark εξωτερικού εξαγώνου και παρατηρούν υψηλές συγκεντρώσεις μικροβίων στο εσωτερικό σπείρωμα αυτών, τρείς μήνες μετά την τοποθέτηση του διαβλεννογόνιου κολοβώματος επούλωσης. Ένα χρόνο μετά, η ίδια ερευνητική ομάδα καταδεικνύει in vitro, την διείσδυση μικροβίων στην περιοχή του μικροκενού μετά από εμβύθιση εμφυτευμάτων τύπου Branemark σε διάλυμα επώασης μικροοργανισμών (Quirynen και συν. 1994). Οι Ericsson και συν. (1995) έρχονται να ενισχύσουν τα παραπάνω ευρήματα της βακτηριακής αποίκισης του εσωτερικού των εμφυτευμάτων, καταδεικνύοντας σε πειραματική ιστολογική μελέτη: α) την συνεχή παρουσία μιας φλεγμονώδους ζώνης συνδετικού ιστού στο επίπεδο της διεπιφάνειας σύνδεσης εμφυτεύματος-διαβλεννογόνιου κολοβώματος επούλωσης έκτασης 1.5 χιλ, β) την ακροριζική μετατόπιση της οστικής παρυφής σε απόσταση 1-1.5χιλ από αυτή την διεπιφάνεια (μικροκενό). Τα ευρήματα αυτά έρχονται να επιβεβαιώσουν αργότερα οι Broggini και συν. (2003), οι οποίοι σε πειραματική ιστολογική μελέτη σε σκύλους, συνδέουν την παρουσία μικροβίων στην περιοχή του μικροκενού με έντονη φλεγμονώδη διήθηση και αυξημένη οστική απώλεια σε εμφυτεύματα που τοποθετούνται είτε με μονοφασικό είτε με διφασικό τρόπο. Κυρίαρχος τύπος στην διήθηση αυτή είναι τα ουδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα, γεγονός που καταδεικνύει την συνεχή παρουσία ενός χημειοτακτικού ερεθίσματος στην περιοχή του μικροκενού. Σημαντική ερευνητική προσπάθεια ως προς τον ρόλο που διαδραματίζει η παρουσία του μικροκενού στην περιεμφυτευματική αυχενική οστική απορρόφηση έχει συντελεστεί από την ομάδα των Hermann και συν. (2000, 2001) μέσα από πειραματικές μελέτες σε σκύλους. Οι ερευνητές μελετώντας τις οστικές μεταβολές, σε πειραματικά εμφυτεύματα της εταιρίας Straumann ενός ή δύο τεμαχίων που τοποθετούνται ισουψώς με την οστική παρυφή, καταλήγουν ότι στα εμφυτεύματα δύο τεμαχίων η πρώτη επαφή οστού- εμφυτεύματος εξαρτάται από την παρουσία του μικροκενού και συσχετίζεται με μεγαλύτερη οστική απώλεια της τάξεως των 1.68χιλ σε σύγκριση με τα εμφυτεύματα ενός τεμαχίου τα οποία στερούνται μικροκενού και εμφανίζουν ελάχιστη οστική απώλεια της τάξεως των 0.19χιλ (Hermann και συν. 2000). Η ίδια ομάδα ερευνητών σε επόμενη πειραματική μελέτη καταδεικνύει ότι το μέγεθος του μικροκενού (<10μm,~50μm,~100μm) που 28

καταλείπεται στα εμφυτεύματα δύο τεμαχίων δεν συσχετίζεται άμεσα με τον βαθμό της οστικής απώλειας που παρατηρείται (King και συν. 2002). Ο ρόλος του μικροκενού ως σημείο δημιουργίας μικροκίνησης Όπως έχει προαναφερθεί, το μικροκενό εκτός από την δράση του ως παγίδα μικροβίων, αποτελεί και σημείο δημιουργίας μικροκίνησης μεταξύ του εμφυτεύματος και του διαβλεννογόνιου κολοβώματος επούλωσης. Η σύνδεση των δύο διαφορετικών τμημάτων κάθε εμφυτεύματος δύο τεμαχίων, επιτρέπει τις μικρόμετακινήσεις του ενός ως προς το άλλο υπό την εφαρμογή διαφορετικού μεγέθους δυνάμεων. Αυτό συνεπάγεται την δημιουργία φλεγμονώδους αντίδρασης στην αυχενική οστική παρυφή γεγονός που συνδέεται με την οστική απορρόφηση που παρατηρείται (Hermann και συν. 2001 α, King και συν. 2002, Todescan και συν. 2002). Έτσι λοιπόν, οι διάφορες μελέτες τόσο ακτινογραφικές όσο και ιστολογικές που αφορούν στον ρόλο του μικροκενού στην περιαυχενική οστική απορρόφηση καταλήγουν στα εξής συμπεράσματα: Το ακτινογραφικό σημείο επαφής οστού-εμφυτεύματος απέχει 2χιλ. από το μικροκενό που καταλείπεται, ανεξάρτητα από την κάθετη θέση αυτού σε σχέση με το περιβάλλον οστό (Hermann και συν. 1997) Το ιστολογικό σημείο επαφής οστού-εμφυτεύματος απέχει 1.3-2.6χιλ. από το μικροκενό, ανάλογα με την εντόπιση αυτού σε σχέση με το περιβάλλον οστό (Hermann και συν. 2001, 2002) Η παρουσία μικροκίνησης ανεξαρτήτως του μεγέθους του μικροκενού είναι συνυπεύθυνη για την οστική απορρόφηση (Hermann και συν. 2001, King και συν. 2002) Ο τρόπος τοποθέτησης των εμφυτευμάτων δύο τεμαχίων (μονοφασικόςδιφασικός) δεν επηρεάζει τον βαθμό της οστικής απώλειας (Ericcson και συν. 1996) 2.7.5 Διαφοροποίηση του μικροκενού ανάλογα με τον τύπο σύνδεσης εμφυτεύματος-διαβλεννογόνιου κολοβώματος επούλωσης Παρά το γεγονός ότι από μηχανολογικής και κατασκευαστικής πλευράς, η παρουσία του μικροκενού είναι αναπόφευκτη, οι προσπάθειες για καλύτερη εφαρμογή του αυχένα του εμφυτεύματος με το διαβλεννογόνιο τμήμα, επικεντρώνονται στον τρόπο 29

επίτευξης ερμητικότερης έμφραξης με την εφαρμογή νέων τεχνικών ισχυρότερης διασύνδεσης. Έτσι λοιπόν, ένα από τα κύρια θέματα που απασχολεί σήμερα είναι ο τύπος σύνδεσης του εμφυτεύματος με το διαβλεννογόνιο κολόβωμα επούλωσης (Piermatti και συν. 2006). Μέχρι πρότινος, τα πιο συνήθη συστήματα που χρησιμοποιούνταν για να διασφαλίσουν την σωστή σύνδεση του διαβλεννογόνιου τμήματος με το εμφύτευμα περιελάμβαναν επίπεδες συνδέσεις τύπου κοχλίωσης. Σε αυτά τα συστήματα η σύνδεση μεταξύ του εμφυτεύματος και του κολοβώματος εξαρτάται από την αρχική φόρτιση της βίδας (screw preload) η οποία παράγεται μέσα από την εφαρμογή ενός καθορισμένου μεγέθους στρέψης κατά την κοχλίωση του διαβλεννογόνιου τμήματος. Στα πρώτα εμφυτεύματα τύπου Branemark ο τύπος σύνδεσης που χρησιμοποιούνταν ήταν αυτός του εξωτερικού εξαγώνου και η κύρια ένδειξη χρήσης του ήταν αρχικά για την αποκατάσταση ολικών νωδοτήτων (Branemark και συν. 1983, 1985). Μορφολογικά η εξωτερικού τύπου σύνδεση, εξέχει από το σώμα του εμφυτεύματος και ποικίλλει σε ύψος το οποίο κυμαίνεται από 0.7-1.2χιλ (Finger 2003). Στην πορεία, καθώς η χρήση των εμφυτευμάτων επεκτάθηκε για την αποκατάσταση τόσο μερικών νωδοτήτων όσο και μεμονωμένων δοντιών, η εξωτερικού τύπου σύνδεση υπέστη τροποποιήσεις. Πιο συγκεκριμένα, έγιναν προσπάθειες βελτίωσης της βίδας κοχλίωσης ως προς την γεωμετρία, το ύψος και την επιφάνεια επαφής της, όπως επίσης και προσπάθειες για ακριβή έδραση του εξαγώνου με στόχο την ασφαλή κοχλίωση του διαβλεννογόνιου τμήματος. Στα πλεονεκτήματα αυτού του τύπου σύνδεσης συγκαταλέγονται η ευκολία τοποθέτησης και παραλληλότητας των εμφυτευμάτων όπως επίσης και η συμβατότητα μεταξύ των διαφόρων εμφυτευματικών συστημάτων ενώ στα μειονεκτήματα συγκαταλέγονται η εμφάνιση μικρό-μετακινήσεων μεταξύ των δύο τμημάτων λόγω του ύψους του εξαγώνου, το υψηλότερο σημείο στροφής που οδηγεί σε μειωμένη αντίσταση σε περιστροφικές και πλάγιες κινήσεις καθώς και η παρουσία του μικροκενού (Maeda και συν. 2006). Το σημαντικότερο όμως πρόβλημα της εξωτερικού τύπου σύνδεσης είναι η εμφάνιση μηχανικών επιπλοκών όπως η αποκοχλίωση της βίδας και οι παραμορφώσεις ερπυσμού (Merz & Hunenbart 2000). Τα εμφυτεύματα που εμφανίζουν εξωτερικού τύπου σύνδεση με το διαβλεννογόνιο τμήμα είναι πιο ευπαθή στην αποκοχλίωση ή ακόμα και στο σπάσιμο της βίδας καθώς όλες οι συνιστώσες των εξωτερικών δυνάμεων συγκεντρώνονται στην βίδα κοχλίωσης. Στην βιβλιογραφία αναφέρονται υψηλά 30

ποσοστά μηχανικών επιπλοκών που κυμαίνονται από 6%-48% για την εξωτερικού τύπου σύνδεση και αφορούν κυρίως τις μονήρεις αποκαταστάσεις στις οπίσθιες περιοχές άνω και κάτω γνάθου (Jemt και συν. 1991, Becker & Becker 1995, Schwarz και συν. 2000). Έτσι λοιπόν, διάφορες εταιρίες για να ξεπεράσουν τα προαναφερόμενα προβλήματα άρχισαν να υιοθετούν την εσωτερική σύνδεση τύπου κοχλίωσης με την μορφή εσωτερικού εξαγώνου, οκταγώνου ή ακόμα και τριγώνου. Η εσωτερική σύνδεση τύπου κοχλίωσης στηρίζεται στην λογική της συμπαγούς, σταθερής και μεγαλύτερης επιφάνειας επαφής του διαβλεννογόνιου τμήματος με το εσωτερικό του εμφυτεύματος στοχεύοντας στην καλύτερη κατανομή των πλάγια εφαρμοζόμενων δυνάμεων βαθιά στο εσωτερικό σπείρωμα του εμφυτεύματος, στην προστασία της βίδας κοχλίωσης από υπέρμετρες φορτίσεις καθώς και στην μείωση της αμφίδρομης διαρροής μικροβίων διαμέσου του μικροκενού (Maeda και συν. 2006). Επιτυγχάνοντας λοιπόν, μια μακριά και σταθερή εσωτερική σύνδεση μήκους 1.5-5.5χιλ. μεταξύ του εμφυτεύματος και του διαβλεννογόνιου τμήματος, αποτρέπεται η μικροκίνηση και η συγκέντρωση ισχυρών δυνάμεων στο αυχενικό περιεμφυτευματικό οστό (Finger και συν. 2003). Πολλές εταιρίες έχουν υιοθετήσει και παράλληλα βελτιώσει την εσωτερική σύνδεση τύπου κοχλίωσης όπως για παράδειγμα η Friadent (Frialit 2) όπου η εσωτερική σύνδεση κοχλίωσης έχει μήκος 3.4χιλ και ο τύπος συγκράτησης έχει την μορφή 6-σημείων εξαγώνου καθώς και η εταιρία 3i (Osseotite Certain) όπου αντίστοιχα το μήκος της σύνδεσης είναι 4χιλ και ο τύπος συγκράτησης έχει την μορφή είτε 6-σημείων είτε 8-σημείων εξαγώνου (Finger 2003). Βέβαια για την δημιουργία αυτής της μακριάς σύνδεσης στο εσωτερικό του εμφυτεύματος είναι απαραίτητη η λέπτυνση των πλευρικών τοιχωμάτων αυτού γεγονός που συγκαταλέγεται στα μειονεκτήματα της συγκεκριμένης σύνδεσης (Maeda και συν.2006). Οι συνεχείς προσπάθειες για την βελτίωση του τύπου σύνδεσης εμφυτεύματοςδιαβλεννογόνιου τμήματος με στόχο την βέλτιστη δύναμη ένωσης και την σταθερότητα αυτής στην εφαρμογή πλάγιων και περιστροφικών δυνάμεων οδηγεί σε επιπρόσθετη τροποποίηση του εσωτερικού τύπου σύνδεσης με την εισαγωγή της εσωτερικής σύνδεσης κωνικής απόφραξης (morse-taper). Οι πρώτοι ερευνητές που εισήγαγαν και εφάρμοσαν την εσωτερική σύνδεση κωνικής απόφραξης στα εμφυτεύματα της εταιρίας ITI και την ονόμασαν ITI Morse Taper ήταν οι Sutter και συν. (1993). Αργότερα και άλλες εταιρίες υιοθέτησαν και εφάρμοσαν τον 31

συγκεκριμένο τύπο σύνδεσης όπως η εταιρία Astra Tech και η εταιρία Ankylos. Η σύνδεση κωνικής απόφραξης στηρίζεται στην αρχή της ψυχρής συγκόλλησης η οποία αποκτάται μέσω υψηλής πίεσης επαφής και αντίστασης τριβής μεταξύ των επιφανειών του εμφυτεύματος και του διαβλεννογόνιου τμήματος (Merz και συν. 2000). Πρόσφατες μελέτες έχουν καταδείξει ότι η σύνδεση κωνικής απόφραξης προσφέρει ισχυρή αντίσταση στην εφαρμογή έκκεντρων δυνάμεων και ροπών κάμψεων διασφαλίζοντας έτσι την απόλυτη μηχανική σταθερότητα στο σημείο σύνδεσης εμφυτεύματος-διαβλεννογόνιου κολοβώματος επούλωσης (Hansson και συν.2000, Hansson και συν.2003). Οι Norton και συν. (1997) σε μια in vitro μελέτη συνέκριναν την ικανότητα αντίστασης στις ροπές κάμψης δύο συστημάτων με διαφορετικό τύπο σύνδεσης και συγκεκριμένα της εταιρίας Astra Tech (τύπος κωνικής απόφραξης) και της Nobel-Biocare (τύπος εξωτερικής σύνδεσης). Στα αποτελέσματα τους οι ερευνητές αναφέρουν στατιστικώς σημαντικά καλύτερα αποτελέσματα όσον αφορά στην σταθερότητα του συστήματος Astra Tech. Έτσι λοιπόν η μηχανική σταθερότητα της σύνδεσης κωνικής απόφραξης έχει σαν αποτέλεσμα την μειωμένη πιθανότητα εμφάνισης μηχανικών επιπλοκών όπως την αποκοχλίωση, την ακούσια χαλάρωση ή το σπάσιμο της βίδας, επιπλοκές που είναι πολύ συχνές στην σύνδεση εξωτερικού εξαγώνου όπως έχει προαναφερθεί. Συγκεκριμένα για μονήρεις αποκαταστάσεις, οι Levin και συν. (1999) αναφέρουν πολύ μικρά ποσοστά εμφάνισης μηχανικών επιπλοκών και ιδιαίτερα ακούσια χαλάρωση της βίδας που κυμαίνονται από 3.6%-5.3% και αφορούν στα εμφυτεύματα της εταιρίας ITI. Οι Doring και συν. (2004) σε κλινική τους μελέτη διάρκειας οχτώ χρόνων, αναφέρουν μηδενικά ποσοστά εμφάνισης μηχανικών επιπλοκών σε 275 μονήρεις επιεμφυτευματικές αποκαταστάσεις που τοποθετήθηκαν σε εμφυτεύματα της εταιρίας Ankylos με εσωτερική σύνδεση κωνικής απόφραξης. Σε παρόμοια κλινική μελέτη διάρκειας έξι χρόνων, οι Weigl και συν. (2004) αναφέρουν ένα πολύ μικρό ποσοστό εμφάνισης ακούσιας χαλάρωσης της βίδας κοχλίωσης στα εμφυτεύματα της εταιρίας Ankylos της τάξεως των 1.3%. Διαφαίνεται λοιπόν ότι η εσωτερική σύνδεση κωνικής απόφραξης έχει την ικανότητα να εξασφαλίζει πολύ μικρά ποσοστά εμφάνισης τόσο προσθετικών όσο και μηχανικών επιπλοκών στο σημείο σύνδεσης εμφυτεύματος-διαβλεννογόνιου τμήματος. Βέβαια τα χαρακτηριστικά της εσωτερικής σύνδεσης κωνικής απόφραξης δεν επηρεάζουν μόνο την μηχανική συμπεριφορά των εμφυτευμάτων αλλά και την 32