Η σπουδαιότητα του αντιβιογράμματος στην αντιμετώπιση του φαινομένου της μικροβιακής αντοχής

Celia Koutrafouri ΥΓΕΙΑ-Μέτρα Πρόληψης-Θεραπεία Η σπουδαιότητα του αντιβιογράμματος στην αντιμετώπιση του φαινομένου της μικροβιακής αντοχής Η ταχεία αύξηση στη συχνότητα εμφάνισης της μικροβιακής αντοχής έναντι των αντιβιοτικών τα τελευταία χρόνια έχει αναγνωριστεί ως μείζον πρόβλημα δημόσιας υγείας. Η αλόγιστη και εντατική χρήση αντιβιοτικών καταπολεμά τα ευαίσθητα μικρόβια οδηγώντας στη φυσική επιλογή και επιβίωση των ανθεκτικών στελεχών. Παρόλο που η μικροβιακή αντοχή είναι πιο συνήθης σε νοσοκομειακούς χώρους απ ότι στην κοινότητα, τα μικρόβια που συναντώνται συχνότερα σε παθολογικά περιστατικά μιας κοινότητας είναι δυνατόν να εμφανίσουν επίκτητη αντοχή. 1

Η μη αποτελεσματική αντιμετώπιση λοιμώξεων που οφείλονται στην αντίσταση λόγω της συμβατικής συνταγογράφησης αντιβιοτικών οδηγεί σε αύξηση τόσο της νοσηρότητας όσο και της θνησιμότητας. Επιπρόσθετα οι θεραπευτικές επιλογές, ακόμη και για κοινές λοιμώξεις, γίνονται προοδευτικά πολύ περιορισμένες και σε μερικές των περιπτώσεων μέχρι και ανύπαρκτες. Σημαντικό εργαλείο προς την εξομάλυνση της παρουσίας του φαινομένου αυτού αποτελεί η εφαρμογή κατάλληλα προετοιμασμένων αντιβιογραμμάτων για την παρακολούθηση και τον έλεγχο της μικροβιακής αντοχής. Το αντιβιόγραμμα ουσιαστικά είναι το αποτέλεσμα εργαστηριακών δοκιμών προσδιορισμού της ευαισθησίας ενός απομονωμένου βακτηριακού στελέχους σε διαφορετικές κατηγορίες αντιβιοτικών. Η μέτρηση της ευαισθησίας ενός μικροβιακού στελέχους σε κάποιο αντιβιοτικό, βασίζεται κυρίως στην MIC - Ελάχιστη Ανασταλτική Συγκέντρωση. Δηλαδή την ελάχιστη συγκέντρωση του αντιβιοτικού η οποία αναστέλλει τη μικροβιακή ανάπτυξη in vitro. Πρωταρχικός σκοπός ενός αντιβιογράμματος, είναι να μετρηθεί η ευαισθησία στα συνήθη αντιβιοτικά ενός μικροβίου ενώ ως δευτερεύων στόχος εντοπίζεται η ανίχνευση μιας πιθανής αναδυόμενης 2

ανθεκτικότητας μικροβιακών στελεχών, που μπορεί να οφείλεται σε νέους μηχανισμούς αντοχής. Με τη μέθοδο αυτή, επιλέγεται κάθε φορά το καταλληλότερο αντιβιοτικό και δοσολογία (βασισμένη στη γνώση της φαρμακοκινητικής και την MIC) προκειμένου να αποφευχθεί η αποτυχία μιας θεραπείας. Η χρονική περίοδος που καλύπτουν τα περισσότερα αντιβιογράμματα κυμαίνεται από έξι έως δώδεκα μήνες. Σταθερά ακριβή δεδομένα, μέσω αντιβιογραμμάτων, μπορούν όχι μόνο να οδηγήσουν στην επιτυχή θεραπεία μιας λοίμωξης αλλά και να παρέχουν παράλληλα στους ιατρούς, τους επαγγελματίες υγείας όσο και στους ασθενείς την εμπιστοσύνη της θεραπευτικής συνταγογράφησης καθώς και την απαραίτητη εκείνη γνώση προκειμένου να αξιολογούν σωστά αναφορές που τους κατακλύζουν και σχετίζονται με το ευαίσθητο ζήτημα της ανθεκτικότητας στα αντιβιοτικά. Στον αντίποδα η έλλειψη τυποποίησης, στη σύσταση των αντιβιογραμμάτων πιθανόν να οδηγήσει σε εσφαλμένη ερμηνεία των δεδομένων και κατά συνέπεια σε ακατάλληλη συνταγογράφηση μιας αντιμικροβιακής θεραπείας. 3

Τα αντιβιογράμματα δύναται να παρέχουν τις τάσεις της αντιμικροβιακής ευαισθησίας σε τοπικό, περιφερειακό και εθνικό επίπεδο ενώ μπορεί να συνοψίζουν τα αποτελέσματα δοκιμών ευαισθησίας για ένα ολόκληρο νοσοκομείο νοσηλείας, εξωτερικά ιατρεία, μονάδες εντατικής θεραπείας ή ακόμη και από μεμονωμένους θαλάμους ασθενών. Η συνάθροιση αντιβιογραμμάτων, από τα κλινικά εργαστήρια, θα μπορούσε να αποτελέσει μια χρήσιμη μέθοδο επιτήρησης σε κοινότητες όπου τα δεδομένα των αντιβιογραμμάτων σε νοσοκομειακό επίπεδο θα είναι εύκολα διαθέσιμα και που παράλληλα μια πιο εντατική επιτήρηση δεν είναι πρακτική λόγω έλλειψης οικονομικών και ανθρώπινων πόρων. Στο πλαίσιο της λειτουργίας ενός Εθνικού Συστήματος Υγείας καθώς επίσης και στρατηγικών που αναπτύσσονται κατά καιρούς για την αντιμετώπιση του ζητήματος της μικροβιακής αντοχής, η διενέργεια αντιβιογραμμάτων πρέπει να αποτελεί βασικό καταλύτη στον περιορισμό του εύρους του εν λόγω προβλήματος. Προς την κατεύθυνση αυτή απαραίτητη κρίνεται η σύσταση επιστημονικών ομάδων αποτελούμενων από μικροβιολόγους, κλινικούς φαρμακοποιούς και ιατρούς, σε όλες τις βαθμίδες Υγείας, με σκοπό τη διαφύλαξη της διαθεσιμότητας και αποτελεσματικότητας των 4

αντιμικροβιακών αγωγών μέσα από την ανάπτυξη πρωτοκόλλων περιορισμού της χρήσης των αντιβιοτικών καθοριστικής σημασίας (Critical Importance Antibiotics), των νεώτερων αντιβιοτικών καθώς και τη δημιουργία κατευθυντήριων οδηγιών για την ορθολογιστική χρήση των αντιβιοτικών. Μάριος Γενακρίτης Φαρμακοποιός, Αντιπρόεδρος Φαρμακοποιών του Κόσμου Κύπρου, Μέλος Εθνικής Επιτροπής Επιτήρησης Μικροβιακής Αντοχής B.Sc Pharmacy, M.Sc Health Management European Medicines Agency (EMA) Inspector Κολονοσκόπηση :Μέσο πρόληψης του καρκίνουτου παχέος εντέρου Πηγή: Ευρωκλινική Αθηνών 5

Ο καρκίνος του παχέος εντέρου αποτελεί σημαντική αιτία νοσηρότητας και θνητότητας παγκοσμίως. Πολύτιμη μέθοδος για την έγκαιρη διάγνωση και πρόληψη της νόσου είναι η κολονοσκόπηση, η οποία αντίθετα με ό,τι πιστεύεται είναι καλά ανεκτή και σπάνια προκαλεί πόνο στον ασθενή. Ο καρκίνος του παχέος εντέρου (ΚΠΕ) αποτελεί σημαντική αιτία νοσηρότητας και θνητότητας παγκοσμίως. Η πρώιμη διάγνωση σε ασυμπτωματικό επίπεδο με προληπτικό έλεγχο σημαίνει αναμφίβολα ελάττωση της συχνότητας εμφάνισης της νόσου. Προληπτικός έλεγχος σημαίνει, κύρια, έλεγχος ανίχνευσης αιμοσφαιρίνης στα κόπρανα (mayer κοπράνων) και ενδοσκοπικός έλεγχος με εύκαμπτο ενδοσκόπιο. Ο ΚΠΕ είναι από τους συχνότερους στον άνθρωπο. Είναι εντυπωσιακό το γεγονός, όμως, ότι η συχνότητά του, αλλά και η επιβίωση των ασθενών μετά την εγχείρηση δεν έχουν μεταβληθεί ουσιωδώς κατά τα τελευταία 40 χρόνια, παρά το γεγονός ότι σήμερα γνωρίζουμε πολύ περισσότερα για τη φυσική ιστορία της νόσου, τη βιολογική συμπεριφορά του καρκίνου αυτού, τη γενετική του, την ύπαρξη και τη σημασία των ογκογονιδίων, καθώς επίσης και για τους πιθανούς αιτιολογικούς παράγοντες. 6

Σήμερα έχουμε τη δυνατότητα απομονώσεως ατόμων υψηλού κινδύνου που η παρακολούθησή τους και, κατ επέκταση, η διάγνωση του καρκίνου γίνεται ευχερέστερα με τη χρήση των ενδοσκοπήσεων. Και στην Ελλάδα, επίσης, αυτού του είδους ο καρκίνος αποτελεί σημαντική αιτία νοσηρότητας και θνητότητας: αδρός δείκτης θνησιμότητας 8,7/100.000 και τέταρτη συχνότερη αιτία θανάτου από νεοπλάσματα, για τα οποία οι υψηλότεροι δείκτες έχουν βρεθεί στις αστικές περιοχές. Η επίπτωση του ΚΠΕ ανέρχεται σταθερά με την ηλικία, εμφανίζεται εξίσου στα δύο φύλα, ενώ ο καρκίνος του ορθού παρουσιάζεται συχνότερα στους άνδρες. Στις ΗΠΑ ο ΚΠΕ αποτελεί τον δεύτερο σε συχνότητα καρκίνο στις γυναίκες (μετά τον καρκίνο μαστού) και τον τρίτο σε συχνότητα καρκίνο στους άνδρες (μετά τον καρκίνο προστάτη και πνεύμονα). Οι παράγοντες κινδύνου 7

Η αξιολόγηση των παραγόντων που συνδέονται με τον καρκίνο του παχέος εντέρου έχει μεγάλη σημασία στην εκτίμηση ενός ατόμου που πρόκειται να υποβληθεί σε προληπτικό έλεγχο για τη συγκεκριμένη ασθένεια. Στατιστικοί όροι περιγράφουν τον απόλυτο ή τον σχετικό κίνδυνο για την εμφάνιση της νόσου σε σχέση με την επίπτωση, τον επιπολασμό και τους παράγοντες κινδύνου. Γενικά, η πιθανότητα εμφάνισης ΚΠΕ κατά τη διάρκεια της ζωής ενός ατόμου είναι 4%-6% και ασφαλέστατα το ποσοστό αυξάνεται σημαντικά εάν συντρέχουν παράγοντες κινδύνου για ΚΠΕ. Για άτομα ασυμπτωματικά άνω των 50 ετών, παράγοντες αυξημένου κινδύνου θεωρούνται οι κάτωθι: Χρόνια ελκώδης κολίτις και μακροχρόνια νόσος Crohn. Οικογενής αδενωματώδης πολυποδίαση περιλαμβανόμενων και των συνδρομών Gardner και Turcot. Κληρονομικός μη πολυποδιασικός ΚΠΕ. Σύνδρομο αμαρτωματωδών πολυποδιάσεων. 8

α) σύνδρομο Peutz-Jeghers. β) Juvenile polyposis. Οικογενειακό ιστορικό για ΚΠΕ και αδενωμάτων παχέος εντέρου. Ατομικό ιστορικό για αδενώματα παχέος εντέρου, καρκίνο μαστού, ωοθηκών, μήτρας. Δυστυχώς, στα πρώτα στάδια ανάπτυξης του καρκίνου του παχέος εντέρου συνήθως δεν υπάρχουν συμπτώματα. Με την εμφάνισή τους, το 15% των περιπτώσεων θεωρούνται ανεγχείρητοι καρκίνοι λόγω πολλών μεταστάσεων, ενώ στο υπόλοιπο 85% η πρόγνωση επιδεινώνεται λόγω διηθήσεων σε τοπικούς λεμφαδένες (50%), απόφραξης του εντέρου (15%) ή διήθησης παρακείμενων οργάνων (15%). Η έγκαιρη, λοιπόν, διάγνωση αυξάνει σημαντικά την πιθανότητα ίασης από τη νόσο. Η εξέταση 9

Η κολονοσκόπηση συνίσταται στην κύρια εξέταση ανίχνευσης του καρκίνου του παχέος εντέρου, καθώς και για αξιολόγηση ειδικών συμπτωμάτων, όπως αιμορραγία, χρόνια διάρροια. Παρά το γεγονός ότι η εξέταση αυτή είναι μία πολύτιμη μέθοδος για την πρόληψη του καρκίνου, πολλοί ασθενείς την αποφεύγουν λόγω φόβου και άλλων μύθων που επικράτησαν σχετικά με αυτήν. Άρα, η ενημέρωση του πληθυσμού είναι ο θεμέλιος λίθος της προσπάθειας για πρόληψη, όπως απέδειξαν πολλές μελέτες προς αυτήν την κατεύθυνση. Η κολονοσκόπηση είναι μία ενδοσκοπική εξέταση που μας επιτρέπει να εξετάσουμε την εσωτερική επιφάνεια του παχέος εντέρου και να ανιχνεύσουμε βλάβες που πιθανόν να υπάρχουν σε αυτήν, π.χ. πολύποδες, εκκολπώματα και άλλες φλεγμονώδεις παθήσεις, εισάγοντας από τον πρωκτό ένα λεπτό εύκαμπτο σωλήνα με διάμετρο περίπου 1-1,2 cm. Το όργανο αυτό λέγεται κολονοσκόπιο και έχει στην άκρη του μια κάμερα, μέσω της οποίας μεταφέρεται η ενδοσκοπική εικόνα σε μια οθόνη. 10

Απαιτείται καλός καθαρισμός του παχέος εντέρου πριν από την εξέταση με τη χρήση καθαρτικών ουσιών που προτείνονται από τον θεράποντα ιατρό. Η κολονοσκόπηση είναι καλά ανεκτή και σπάνια προκαλείται πόνος στον ασθενή. Χορηγείται ενδοφλέβιο παυσίπονο και ηρεμιστικό φάρμακο για να επιτευχθεί η χαλάρωση του εξεταζόμενου, ώστε να ολοκληρωθεί η εξέταση χωρίς να ταλαιπωρηθεί. Σε μερικές περιπτώσεις, μάλιστα, μπορεί να ζητηθεί η βοήθεια αναισθησιολόγου, ο οποίος μπορεί να χρησιμοποιήσει και ένα υπναγωγό φάρμακο, αν το ηρεμιστικό και το παυσίπονο κριθούν ότι δεν είναι αρκετά για το συγκεκριμένο εξεταζόμενο. Η διάρκεια της εξέτασης ποικίλλει. Κατά μέσο όρο διαρκεί 30-45 λεπτά, ανάλογα με την παθολογία που θα βρεθεί και αν θα χρειαστεί να επέμβει θεραπευτικά ο ιατρός (π.χ. αφαίρεση πολύποδα, θερμοκαυτηριασμός αγγειοδυσπλασιών κ.ά.). 11

Το αποτέλεσμα Ανιχνεύοντας έγκαιρα την παρουσία πολυπόδων στο παχύ έντερο, που στην πλειονότητά τους θεωρούνται προκαρκινικού τύπου αλλοιώσεις (αδενώματα), η κολονοσκόπηση επιτρέπει την αφαίρεσή τους. Με τον τρόπο αυτόν αποτρέπεται η ανάπτυξη και εξάπλωση του καρκίνου του παχέος εντέρου που θέτει τη ζωή του ασθενή σε κίνδυνο. Ετησίως, 5.000 νέες περιπτώσεις καρκίνου παχέος εντέρου διαγιγνώσκονται στην Ελλάδα και 1.500 άνθρωποι πεθαίνουν από την ασθένεια αυτή. Με την έγκαιρη διάγνωση υπολογίζεται η μείωση του καρκίνου του παχέος εντέρου κατά 80%, δηλαδή, 1.000 λιγότεροι θάνατοι στην Ελλάδα ετησίως από αυτήν τη νόσο. Η κολονοσκόπηση, επομένως, είναι εξέταση που σώζει ζωές. Με αυτήν μπορεί να ανιχνευθούν έγκαιρα πολύποδες που έχουν τη δυνατότητα να εξελιχθούν σε καρκίνο του παχέος εντέρου και να αφαιρεθούν. Νικόλαος Νασιακόπουλος Διευθυντής Γαστρεντερολόγος, Ευρωκλινική Αθηνών 12

Χοληστερίνη, o σιωπηλός δολοφόνος των αρτηριών μας Πηγή: Ευρωκλινική Αθηνών Η μεταβολή του τρόπου ζωής μας τις τελευταίες δεκαετίες, που υιοθέτησε όλα τα αρνητικά του δυτικού τρόπου ζωής αποφεύγοντας τα θετικά πρότυπά του, τείνει να αφοπλίσει τον ελληνικό πληθυσμό από τα εγγενή πλεονεκτικά χαρακτηριστικά του όπως είναι η μεσογειακού τύπου διατροφή. Οι ανησυχητικές επιπτώσεις του γεγονότος τούτου απεικονίζονται στη δραματική αύξηση της συχνότητας του σακχαρώδη διαβήτη, της παχυσαρκίας, της υπέρτασης και της υπερχοληστεριναιμίας, ενώ το κάπνισμα συνεχίζει να βρίσκεται σε απαράδεκτα υψηλά επίπεδα. Κατά τη διάρκεια των τεσσάρων πρώτων ετών του «Μήνα Ελέγχου Χοληστερόλης», εξετάστηκαν περισσότερα από 45.000 άτομα σε Αθήνα, Θεσσαλονίκη και σε διάφορες επαρχιακές πόλεις και τα αποτελέσματα ήταν αρκετά ανησυχητικά για το μέλλον των καρδιαγγειακών συμβαμάτων στον ελλαδικό χώρο. 13

Περίπου οι μισοί ενήλικοι εξετασθέντες παρουσίαζαν αυξημένα επίπεδα χοληστερόλης (πάνω από 190 mg/dl). Εξ αυτών το 50% δεν γνώριζε ότι είχε υψηλή χοληστερόλη. Εξ όσων το γνώριζαν, ένας στους τρεις δεν είχε προβεί σε καμία ενέργεια για την αντιμετώπιση του προβλήματος. Όσον αφορά στο κάπνισμα, τα αποτελέσματα ήταν εξίσου ανησυχητικά. Στο σύνολο του δείγματος, ένας στους τρεις Έλληνες δήλωσε καπνιστής, ενώ σε ηλικίες κάτω των 50 ένας στους δύο. Επιπλέον αξίζει να σημειωθεί πως το 94% των εμφραγμάτων στην Ελλάδα παρατηρείται σε καπνιστές κάτω των 50 ετών. Ακόμη, το 25% των εξετασθέντων ήταν υπερτασικοί, το 9% διαβητικοί, το 42% υπέρβαροι, ενώ το 58% δήλωσε ότι διάγει καθιστική ζωή. Σύμφωνα με τα παραπάνω στοιχεία στον ελληνικό πληθυσμό παρατηρείται ένα ιδιαίτερα υψηλό προφίλ καρδιαγγειακού κινδύνου, το οποίο εξηγεί και το γεγονός πως η Ελλάδα είναι η μόνη χώρα του δυτικού κόσμου όπου οι θάνατοι καρδιαγγειακής αιτιολογίας δεν παρουσιάζουν μείωση τα τελευταία 20 χρόνια, αλλά αντίθετα αυξάνονται ή, στην καλύτερη χρονιά, παραμένουν σταθεροί. Στο φαινόμενο αυτό συντελεί και η κακή επικοινωνία ιατρικού κόσμου και κοινού. Όταν τα 35.000 άτομα που εξετάστηκαν ρωτήθηκαν ποιον θεωρούν ως το σημαντικότερο παράγοντα κινδύνου, ο καθένας έβλεπε 14

το πρόβλημα της στεφανιαίας νόσου να οφείλεται στους παράγοντες κινδύνου που δεν τον αφορούσαν. Έτσι, οι καπνιστές δήλωναν το άγχος ως πρώτη αιτία, οι διαβητικοί το κάπνισμα, οι παχύσαρκοι το οικογενειακό ιστορικό κ.τ.λ. Την πρώτη θέση των απαντήσεων κατείχε το άγχος με 33% και με μεγάλη διαφορά από τη δεύτερη και τρίτη θέση, τις οποίες μοιράζονται τα αυξημένα επίπεδα χοληστερίνης και το κάπνισμα με 15%. Η μεγαλύτερη απειλή Η δυσλιπιδαιμία και ειδικότερα η υπερχοληστεριναιμία θεωρείται μια από τις κυριότερες αιτίες εμφάνισης αρτηριοσκλήρυνσης και καρδιαγγειακής νόσου. Στη μελέτη «Interheart» που έγινε ταυτόχρονα σε όλες τις ηπείρους του κόσμου, φάνηκε πως η δυσλιπιδαιμία ευθύνεται για το 50% των εμφραγμάτων παγκοσμίως και αποτελεί την κυριότερη αιτία εμφάνισης στεφανιαίας νόσου. Υπάρχουν διάφοροι τύποι δυσλιπιδαιμίας, με συνηθέστερο αυτόν όπου είναι αυξημένες η ολική χοληστερίνη και η LDL. Αυτό αποτελεί και τον κύριο στόχο της φαρμακευτικής αγωγής σήμερα. 15

Συνεχώς αυξανόμενη είναι η επίπτωση του τύπου του μεταβολικού συνδρόμου (δηλαδή κοιλιακή παχυσαρκία, με χαμηλή - <40 mg/dl την καλή χοληστερίνη- HDL και υψηλά >150 mg/dl τα τριγλυκερίδια). Υπάρχουν ακόμη και μεμονωμένες μορφές, με παθολογική μόνο την HDL χοληστερίνη ή ιδιαίτερα αυξημένα μόνο τα τριγλυκερίδια. Η χοληστερίνη λαμβάνεται με την τροφή, όμως παράγεται και στον οργανισμό, σε αναλογία 1 προς 2 περίπου. Η αυξημένη πρόσληψη κορεσμένων λιπαρών οξέων, που βρίσκονται κυρίως σε ζωικά λίπη, όπως στο κόκκινο κρέας και στα λιπαρά τυριά, καθώς και η παχυσαρκία, είναι συχνά αιτία της υπερχοληστεριναιμίας. Δυστυχώς η σημασία της υψηλής χοληστερίνης είναι ιδιαίτερα μεγάλη στις νεότερες ηλικιακές ομάδες 30-60 ετών και σταδιακά υποχωρεί, για να δώσει την πρώτη θέση ως παράγοντας κινδύνου στην υπέρταση. Στην Ελλάδα τα τελευταία 20 έτη η στεφανιαία νόσος αποτελεί σταθερά την πρώτη αιτία θανάτου με σταθερή διαφορά από τη δεύτερη, που είναι τα νεοπλάσματα. Το 2001 στην Ελλάδα είχαμε 19.500 θανάτους από στεφανιαία νόσο, δηλαδή περίπου όσο ο πληθυσμός της Καλύμνου. Ανάλυση πολλών μελετών έδειξε ότι κάθε μείωση 10% της ολικής χοληστερίνης οδηγεί σε 22% μείωση της εμφάνισης στεφανιαίας νόσου μέσα σε 2-5 έτη και σε μείωση κατά 25% μετά τα 5 έτη. 16

Η παρέμβαση χρειαζόταν να έχει διάρκεια τουλάχιστον δύο ετών για να επιφέρει σημαντικό κλινικό όφελος. Αυτό σημαίνει ότι δεν αρκεί μία περιστασιακή δίαιτα ή χρήση φαρμάκων η οποία θα βελτιώσει τις τιμές χοληστερίνης εάν αυτή δεν έχει διάρκεια. Και η διάρκεια αυτή είναι συνήθως εφ όρου ζωής ή τουλάχιστον για πολλές δεκαετίες. Θα πρέπει να έχουμε υπόψη μας ότι μόνο η μόνιμη και συστηματική αντιμετώπιση της δυσλιπιδαιμίας επιφέρει αποτελέσματα (τα οποία πολλές φορές είναι εντυπωσιακά) στη μείωση των εμφραγμάτων και των λοιπών μορφών στεφανιαίας καρδιοπάθειας. Απαραίτητος έλεγχος Σύμφωνα με την Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρεία κάθε ενήλικος άνω των 20 ετών πρέπει να ελέγχεται τουλάχιστον ανά πενταετία για τα λιπίδιά του (Ολική Χοληστερίνη, HDL, LDL, Τριγλυκερίδια). 17

Εάν όμως τα επίπεδα δεν είναι ικανοποιητικά, ο έλεγχος αυτός θα πρέπει να είναι συχνότερος ανάλογα με τον συνολικό κίνδυνο που διατρέχει (π.χ. ηλικία, κάπνισμα, υπέρταση κ.τ.λ.). Εάν βρεθούν παθολογικές τιμές χοληστερόλης οι οποίες απαιτούν φαρμακευτική ή υγιεινοδιαιτητική παρέμβαση, ο επανέλεγχος γίνεται ανάλογα με το προσδοκώμενο όφελος του ιατρού (στα φάρμακα στους δύο μήνες και έπειτα από 6 μήνες, στη δίαιτα μετά από έξι μήνες κ.τ.λ.). Μια εντυπωσιακή εξέλιξη των τελευταίων ετών αποτελούν οι συνεχώς χαμηλότερες τιμές που τίθενται ως στόχος για την κακή χοληστερίνη. Πριν από 20 χρόνια τα επιθυμητά όρια ήταν χαμηλότερα από 160 mg/dl, ενώ οι τελευταίες οδηγίες θέτουν τον στόχο σε ασθενείς υψηλού κινδύνου <70 mg/dl. Πολλοί ασθενείς αναρωτιούνται πώς είναι δυνατόν μια «φυσιολογική και συνηθισμένη κατάσταση», δηλαδή επίπεδα χοληστερίνης 200 mg/dl και LDL 130 mg/dl να είναι βλαβερή για τον οργανισμό. Η απάντηση είναι ότι η έννοια του φυσιολογικού σχετίζεται με τη μέση τιμή μιας εξέτασης στο σύνολο του πληθυσμού. Στην επαρχιακή Κίνα ο μέσος όρος ολικής χοληστερίνης είναι 115 mg/dl, στην αστική Κίνα 135 mg/dl και στη Δυτική Ευρώπη 210 mg/dl. Με βάση τους Κινέζους δηλαδή, η συντριπτική πλειονότητα των Δυτικών έχει παθολογικά επίπεδα χοληστερίνης. 18

Αλλαγές στον τρόπο ζωής Ο οργανισμός μας δεν έγινε ξαφνικά αυτοκαταστροφικός, αλλά απλώς στον δυτικό κόσμο άλλαξε το περιβάλλον γύρω του πάρα πολύ γρήγορα και αυτός δεν καταφέρνει να προσαρμοστεί. Δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι το ανθρώπινο είδος εξελίσσεται εδώ και εκατομμύρια χρόνια και σε όλες σχεδόν τις εποχές το χαρακτηριστικό του τρόπου ζωής ήταν η λίγη τροφή και η άσκηση. Ελλείψει αυτοκινήτων οι άνθρωποι περπατούσαν κάθε μέρα χιλιόμετρα για να μετακινηθούν και η τροφή ήταν ένα αγαθό που δεν ανευρισκόταν υποχρεωτικά κάθε μέρα, όταν υπήρχε, οπότε προσπαθούσαν όλοι να αποθηκεύσουν όσο το δυνατόν μεγαλύτερες ποσότητες λίπους τρώγοντας όσο περισσότερο μπορούσαν, ώστε να διατηρηθούν υγιείς μέχρι την επόμενη φορά που θα έτρωγαν. Μετά τη βιομηχανική επανάσταση, όμως, το σκηνικό αλλάζει δραματικά. 19

Τα αυτοκίνητα με μηδενική προσπάθεια καλύπτουν τις αποστάσεις και σήμερα πολλοί ακόμη και για 100 μέτρα χρησιμοποιούν το αυτοκίνητο αντί να περπατήσουν. Το φαγητό είναι στον δυτικό κόσμο ένα είδος εν αφθονία και ειδικά το κακής ποιότητας φαγητό είναι και φθηνό και εύκολα προσβάσιμο σε όλους. Αυτή η τρομακτική αλλαγή των τελευταίων 100-150 χρόνων ανέτρεψε τα περιβαλλοντικά δεδομένα χιλιετιών και τα γονίδιά μας αδυνατούν να ανταποκριθούν σε αυτά. Συνεχίζουν να αποθηκεύουν αμέσως λίπος διότι έχουν μάθει ότι θα χρειαστεί τις επόμενες ημέρες για τη σωματική άσκηση, αλλά δυστυχώς σήμερα η άσκηση δεν έρχεται ποτέ και έρχεται μόνο η επόμενη μερίδα φαγητού. Το πραγματικά εντυπωσιακό είναι ότι όσο η χοληστερίνη πέφτει κάτω από τα επίπεδα των 200 mg/dl, τόσο μειώνεται και η θνησιμότητα από στεφανιαία νόσο σε όλες τις ομάδες κινδύνου. Δεν είναι δυνατόν να γυρίσουμε πίσω την εξέλιξη και να ζούμε σαν τον άνθρωπο των σπηλαίων, αλλά θα έπρεπε να προσπαθούμε να διατηρήσουμε τα καλά της παλαιότερης ζωής μας σε συνδυασμό με τα οφέλη της τεχνολογίας. 20

Δημήτρης Ρίχτερ MD, FESC, FAHA, Γενικός Γραμματέας Ελληνικής Εταιρείας Λιπιδιολογίας, Διευθυντής Β Καρδιολογικής Κλινικής Ευρωκλινική Αθηνών Αξονική κολονογραφία εικονική κολποσκόπηση νέες μελέτες επιβεβαιώνουν τη χρησιμότητά της Πηγή: ΙΑΣΩ General Τα τελευταία χρόνια με την ευρεία χρήση πολυτομικών αξονικών τομογράφων, η αξονική κολονογραφία (εικόνα κολονοσκόπηση) κερδίζει διαρκώς έδαφος στο διαγνωστικό έλεγχο του παχέος εντέρου. 21

Η αξονική κολονογραφία χρησιμοποιείται κυρίως ως συμπληρωματική μέθοδος ως προς την κλασική (οπτική) κολονοσκόπηση και συνηθέστερα σε ασθενείς που αδυνατούν ή δεν επιθυμούν να υποβληθούν στην κλασική κολονοσκόπηση ή όταν η εξέτασή τους με τη μέθοδο αυτή δεν είναι πλήρης για διάφορους λόγους. H διαγνωστική αξία Πρόσφατες μελέτες από μεγάλα κέντρα του εξωτερικού επιβεβαιώνουν τη διαγνωστική αξία της αξονικής κολονογραφίας. Οι μελέτες ACRIN και MUNICH πραγματοποιήθηκαν σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με μέσο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του παχέος εντέρου, η μελέτη IMPACT πραγματοποιήθηκε στην Ιταλία και αφορούσε σε ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο εμφανίσεως καρκίνου παχέος εντέρου (ασυμπτωματικοί ασθενείς με οικογενειακό ιστορικό καρκίνου παχέος εντέρου και ασθενείς με θετικό test παρουσίας αίματος στα κόπρανα) ενώ η μελέτη SIGGAR που πραγματοποιήθηκε στη Μ.Βρετανία αφορούσε σε συμπτωματικούς ασθενείς με πιθανή διάγνωση καρκίνου παχέος εντέρου. Όλες οι μελέτες αναφέρουν ευαισθησία μεγαλύτερη του 90% στη διάγνωση πολυπόδων μεγέθους μεγαλύτερου των 10 mm και 22

ευαισθησία μεγαλύτερη του 78% για διάγνωση πολυπόδων μεγαλυτέρων των 6 mm. Το μέγεθος των 10 mm για πολύποδα παχέος εντέρου είναι κρίσιμο καθώς πάνω από αυτό το μέγεθος η πιθανότητα κακοήθους εξαλλαγής αυξάνει σημαντικά ενώ η πιθανότητα κακοήθειας σε πολύποδες μικρότερου του 1 cm είναι εξαιρετικά μικρή. Επίσης οι μελέτες αυτές ανέφεραν ότι και η ειδικότητα της αξονικής κολονογραφίας είναι εξαιρετικά υψηλή(μεγαλύτερη του 85% ανεξάρτητα με το μέγεθος των πολυπόδων). Στη μελέτη SIGGAR η διάγνωση καρκίνου παχέος εντέρου με την αξονική κολονογραφία υπερτερούσε του βαριούχου υποκλυσμού και θεωρείται συγκρίσιμη με αυτή της κλασικής κολονοσκόπησης. Η εξέταση Η αξονική κολονογραφία είναι γενικώς αποδεκτή ως μία εξέταση για τον έλεγχο του παχέος εντέρου όταν η κολονοσκόπηση είναι ανεπιτυχής ή ατελής. Λόγοι που μπορεί να έχουν ως αποτέλεσμα ανεπιτυχή ή ατελή κολονοσκόπηση είναι α) παχύ έντερο με εξαιρετικά μεγάλο μήκος και πολλές περιελίξεις, β) όταν ο/η ο ασθενής δεν μπορεί να ανεχθεί την 23

εξέταση, γ)σπασμός του παχέος εντέρου, δ) στενώσεις φλεγμονώδους ή νεοπλασματικής αιτιολογίας, ε) διαγνωσμένος καρκίνος παχέος εντέρου ο οποίος όμως αποφράσσει τον αυλό του οργάνου και δεν είναι δυνατός ο έλεγχός του κεντρικότερα. Η αξονική κολονογραφία χρησιμοποιείται επίσης για τη διάγνωση καρκίνου παχέος εντέρου σε ηλικιωμένους ασθενείς, ασθενείς σε κακή γενική κατάσταση ή ασθενείς που βρίσκονται επί μακρόν διάστημα κλινήρεις, προκειμένου να αποφευχθεί η καταστολή τους για την πραγματοποίηση κλασικής κολονοσκόπησης και οι μετακινήσεις τους στο εξεταστικό τραπέζι σε περίπτωση βαριούχου υποκλυσμού. Οι ασθενείς αυτοί αποτελούν μία ομάδα για την οποία ενδείκνυται απόλυτα η αξονική κολονοσκόπηση. Η αξονική κολονοσκόπηση είναι επίσης μία ακριβέστατη μέθοδος για την εκτίμηση της έκτασης και της βαρύτητας εκκολπωματώσεως, μία κατάσταση που προδιαθέτει σε συχνές φλεγμονές του παχέος εντέρου (οξεία εκκολπωματίτιδα). Στις περιπτώσεις αυτές η αξονική κολονογραφία μπορεί νααντικαταστήσει πλήρως το βαριούχο υποκλυσμό και έχει αποδειχθεί εξαιρετικά χρήσιμη όταν η κλασική κολονοσκόπηση είναι ατελής. 24

Η χρήση της αξονικής κολονογραφίας σε ασθενείς που παρακολουθούνται μετά από επέμβαση για καρκίνο παχέος εντέρου ή μετά από πολυπεκτομή δεν έχει πλήρως διερευνηθεί. Οι ενδείξεις Η κύρια ένδειξη πραγματοποίησης της αξονικής κολονογραφίας παραμένει ο προληπτικός έλεγχος (screening) για διάγνωση καρκίνου παχέος εντέρου. Από τριετίας (Μάρτιος 2008) η αξονική κολονογραφία περιλαμβάνεται στις μεθόδους προληπτικού ελέγχου (screening test) για διάγνωση καρκίνου του παχέος εντέρου σε ασθενείς χωρίς επιβαρυμένο ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό για τη νόσο, με συμφωνία της Αμερικανικής Ογκολογικής Εταιρείας και του Αμερικανικού Κολλεγίου Ακτινολογίας. Η εξέταση αυτή μπορεί να αντικαταστήσει τη σιγμοειδοσκόπηση, το βαριούχο υποκλυσμό και την κλασική κολονοσκόπηση και συνιστάται να επαναλαμβάνεται κάθε 5 χρόνια. Τα πλεονεκτήματα 25

Η αξονική κολονογραφία έχει πληθώρα πλεονεκτημάτων στην πραγματοποιήσή της όπως η υψηλή της ακρίβεια, ο έλεγχος όλου του παχέος εντέρου σε όλους τους ασθενείς, η μη επεμβατικότητά της, η ασφάλειά της, η ανοχή από τους ασθενείς, η διάγνωση παθολογικών ευρημάτων στην κοιλιά εκτός του παχέος εντέρου και το χαμηλότερο σε σύγκριση με τις άλλες εξετάσεις κόστος της. Το κύριο μειονέκτημά της είναι η έκθεση των ασθενών σε ιονίζουσα ακτινοβολία. Εντούτοις το γεγονός αυτό δεν συνιστά πραγματικό μειονέκτημα καθώς πλέον εφαρμόζονται (όπως και στο τμήμα μας) πρωτόκολλα εξετάσεως χαμηλής δόσης με αποτέλεσμα η δόση ακτινοβολίας που λαμβάνει ο/η ασθενής κατά τη διάρκεια αξονικής κολονογραφίας να μην υπερβαίνει την ετήσια έκθεσή του σε ακτινοβολία από το περιβάλλον. Η αξονική κολονογραφία, όταν πραγματοποιείται με την κατάλληλη προετοιμασία σε εξιδεικευμένα κέντρα και αξιολογείται από ειδικά εκπαιδευμένους ακτινολόγους μπορεί να αντικαταστήσει το βαριούχο υποκλυσμό και επίσης να αποτελέσει μία σημαντική εναλλακτική ως προς την κλασική κολονοσκόπηση μέθοδο σε πολλές περιπτώσεις στη διάγνωση παθολογίας του παχέος εντέρου και ιδιαίτερα του καρκίνου του παχέος εντέρου. 26

Η αξονική κολονογραφία μπορεί να πραγματοποιηθεί στην κλινική ΙΑΣΩ General. Για περισσότερες πληροφορίες μπορείτε να απευθύνεστε στο Τμήμα Ιατρικών Απεικονίσεων τηλ. 210 650 2510-11, καθημερινά 08.00-20.00 και Σάββατο 08.00-15.00. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Johnson CD, Chen MH, Toledano AY, et al. Accuracy of CT colonography for detection of large adenomas and cancers. N Engl J Med 2008;359:1207 17. 2. Regge D, Laudi C, Galatola G, et al. Diagnostic accuracy of computed tomographic colonography for the detection of advanced neoplasia in individuals at increased risk of colorectal cancer. The Italian Multicenter polyp accuracy computed tomographic colonography (IMPACT) study. J Am Med Assoc 2009;301:2453 61. 3. Graser A, Stieber P, Nagel D, et al. Comparison of CT colonography, colonoscopy, sigmoidoscopy and faecal occult blood tests for the detection of advanced adenoma in an average risk population. GUT 2009;58:241 8. 4. Halligan S, Lilford RJ, Wardle J, et al. Design of a multicentre randomized trial to evaluate CT colonography versus colonoscopy or barium enema for diagnosis of colonic cancer in older symptomatic patients: the SIGGAR study. Trials 2007;8:32. 5. AGA Clinical Practice and Economics Committee. Position of the American Gastroenterological Association (AGA) Institute on computed tomographic colonography. Gastroenterology 2006;131:1627 8. 6. Levin B, Lieberman DA, McFarland B, et al. Screening and Surveillance for the Early Detection of Colorectal Cancer and Adenomatous Polyps, 2008: A Joint Guideline from the American 27

Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, and the American College of Radiology. CA Cancer J Clin 2008;58:130-60. Βασίλης Μανιάτης, Δρ Ακτινολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών, Δ/ντης Ιατρικών Απεικονίσεων ΙΑΣΩ General 28