Κνίδωση, μια συστημική προσέγγιση και η θεραπεία της μέσω της ομοιοπαθητικής ΤΜΗΜΑ ΜΗΧΑΝΙΚΩΝ ΣΧΕΔΙΑΣΗΣ ΠΡΟΪΟΝΤΩΝ ΚΑΙ ΣΥΣΤΗΜΑΤΩΝ

ΤΜΗΜΑ ΜΗΧΑΝΙΚΩΝ ΣΧΕΔΙΑΣΗΣ ΠΡΟΪΟΝΤΩΝ ΚΑΙ ΣΥΣΤΗΜΑΤΩΝ Κνίδωση, μια συστημική προσέγγιση και η θεραπεία της μέσω της ομοιοπαθητικής Διπλωματική εργασία: Κουλία Χριστόφορου Σύρος 2013 ΠΜΣ: Ολιστικά εναλλακτικά θεραπευτικά συστήματα Κλασική ομοιοπαθητική Την τριμελή εξεταστική επιτροπή αποτελούν οι καθηγητές κ.κ. Ι.Δαρζέντας (επιβλέπων), Δ.Λέκκας (μέλος) και Μ.Σίμωση (μέλος). 1

Ευχαριστίες Με την ευκαιρία αυτή θα ήθελα να ευχαριστήσω όλους τους διδάσκοντες μου στο μεταπτυχιακό πρόγραμμα και ιδιαίτερα τους κ. Χαριτάκη, κ.παπαφιλίππου, κ. Αρνέλλο και την κα. Δαρζέντα, για τη συνεχή στήριξη και προοπτική που μου έδωσαν. Θα ήθελα επίσης να ευχαριστήσω τον κ. Βυθούλκα για την υποστήριξη του και τη σταθερή θέληση του να μεταδώσει τη βαθιά γνώση της Ομοιοπαθητικής που κατέχει. Επίσης θα ήθελα να ευχαριστήσω όλο το προσωπικό της Αλλεργιολογικής Μονάδας «Δ. Καλογερομήτρος» του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου «Αττικόν», και ιδιαίτερα τον υπεύθυνο της Μονάδας κ. Μακρή, για την υψηλή ποιότητα της κλινικής πρακτικής κι εκπαίδευσης που τη χαρακτηρίζουν. Δυστυχώς η πρόωρη απώλεια του καθηγητή κ. Δημήτρη Καλογερομήτρου μας στέρησε ένα σημαντικό δάσκαλο της Αλλεργιολογίας, αλλά νιώθω την ανάγκη να τον ευχαριστήσω για τη δημιουργία της Μονάδας, η οποία ήταν έργο ζωής του. Το βιβλίο του «Η κνίδωση» δεν πρόλαβε να εκδοθεί, και γι αυτό δεν μπόρεσα να το συμπεριλάβω στις αναφορές μου, αν και στάθηκε χρήσιμο εργαλείο ειδικά στα κεφάλαια της διαγνωστικής προσέγγισης, οπότε αναφέρονται οι αντίστοιχες βιβλιογραφικές πηγές. Ευχαριστώ επίσης την καλή συνάδελφο κα Κωτή για την παροχή του ελληνικού ερωτηματολογίου για την ποιότητα ζωής των κνιδωτικών ασθενών, καθώς τα σχετικά άρθρα είναι ακόμα υπό δημοσίευση. Ευχαριστώ τέλος τη διδάκτορα του Πανεπιστημίου Αθηνών κα Κορομπόκη, για τη βοήθεια της σε ζητήματα ψυχοσωματικής ιατρικής.. Είμαι συγγραφέας αυτής της μεταπτυχιακής διπλωματικής εργασίας και κάθε βοήθεια, την οποία είχα για την προετοιμασία της, είναι πλήρως αναγνωρισμένη και αναφέρεται στην εργασία. Επίσης έχω αναφέρει τις όποιες πηγές από τις οποίες έκανα χρήση δεδομένων, ιδεών ή λέξεων, είτε αυτές αναφέρονται ακριβώς είτε παραφρασμένες. Επίσης βεβαιώνω ότι αυτή η εργασία προετοιμάστηκε από εμένα προσωπικά ειδικά για τη συγκεκριμένη μεταπτυχιακή διπλωματική εργασία 2

Περιεχόμενα Περιεχόμενα εικόνων... 6 Περιεχόμενα Πινάκων... 8 1. Εισαγωγή... 9 2. Βασικές γνώσεις- ορισμοί... 11 2.1 Το ανθρώπινο δέρμα... 11 2.2 Κνίδωση αγγειοοίδημα... 12 3. Ιστορική αναδρομή... 15 4. Ταξινόμηση κνίδωσης... 17 4.1 Σύγχρονη ταξινόμηση κνίδωσης... 17 4.2 Παθήσεις που παλαιότερα ταξινομούνταν στην κνίδωση... 19 4.2.1 Δερματική μαστοκυττάρωση... 19 4.2.2 Κνιδωτική αγγειίτιδα... 20 4.2.3 Οικογενής κνίδωση εκ ψύχους... 21 4.2.4 Κληρονομκό και επίκτητο αγγειοοίδημα... 21 4.3. Σύνδρομα που σχετίζονται με την κνίδωση... 21 4.3.1 Σύνδρομο Muckle- Wells... 22 4.3.2 Σύνδρομο Schnitzler... 22 4.3.3 Σύνδρομο Gleich... 22 5. Επιδημιολογία... 23 5.1 Οξεία κνίδωση... 23 5.2 Χρόνια αυθόρμητη κνίδωση... 24 5.3. Φυσικές και άλλες μορφές κνιδώσεις... 24 5.3.1 Κνίδωση εκ Ψύχους... 24 5.3.2 Επιβραδυνόμενη Κνίδωση εκ Πιέσεως... 24 5.3.3. Ηλιακή κνίδωση... 25 5.3.5 Κνίδωση/Αγγειοίδημα εκ Δονήσεως... 25 5.3.6 Εντοπισμένη Κνίδωση εκ Θερμότητας... 25 5.3.7 Υδατογενής κνίδωση... 26 5.3.8 Χολινεργική κνίδωση... 26 5.3.9. Κνίδωση εξ επαφής... 26 3

5.4 Διαχρονικές τάσεις της επίπτωσης της κνίδωσης και του αγγειοοιδήματος και συσχέτιση με ατοπία... 26 6. Παθοφυσιολογία... 29 6.1. Μαστοκύτταρα... 29 6.1.1 Διαμεσολαβητές των μαστοκυττάρων... 30 6.1.2 Παθογεννητικοί μηχανισμοί αποκοκκίωσης μαστοκυττάρων.... 33 6.2 Άλλοι κυτταρικοί πληθυσμοί... 36 6.2.1 Τα βασεόφιλα... 36 6.2.2. Ηωσινόφιλα... 37 6.2.3 Πολυμορφοπύρηνα- Λεμφοκύτταρα... 38 7. Κλινική εικόνα... 40 7.1 Γενικά... 40 7.2 Κλινική εικόνα συγκεκριμένων τύπων κνίδωσης... 42 7.2.1 Οξεία κνίδωση... 42 7.2.2. Χρόνια αυθόρμητη κνίδωση... 42 7.2.3 Κνίδωση εκ Ψύχους... 43 7.2.4 Επιβραδυνόμνη κνίδωση εκ πιέσεως... 44 7.2.5 Ηλιακή κνίδωση... 44 7.2.6 Κνίδωση εκ δονήσεως Εντοπισμένη κνίδωση εκ θερμότητας... 44 7.2.7 Συμπτωματικός δερμογραφισμός... 45 7.2.8 Χολινεργική κνίδωση... 45 7.2.9 Υδατογενής κνίδωση... 46 7.2.10 Κνίδωση εξ επαφής... 47 8. Εκλυτικοί - τροποποιητικοί παράγοντες... 49 8.1. Λοιμώξεις... 49 8.2 Φάρμακα... 51 8.3 Διατροφή... 53 8.4 Αυτοάνοσα νοσήματα... 54 8.5. Φυσικοί παράγοντες... 55 8.6. Ορμονικοί παράγοντες... 56 8.7. Ψυχολογικοί παράγοντες... 56 9. Η κνίδωση και ο ψυχισμός του ατόμου... 58 4

9.1 Ο ρόλος του στρες στις εκδηλώσεις της κνίδωσης... 59 9.2 Η επίδραση της κνίδωσης στον ψυχισμό του ατόμου... 63 9.3. Η επίδραση της κνίδωσης στην ποιότητα ζωής του ασθενή... 66 10. Διαγνωστικός έλεγχος... 72 10.1 Γενικές αρχές... 72 10.2. Οξεία κνίδωση... 73 10.3. Χρόνια κνίδωση... 74 10.4. Αλλες ειδικές μορφές κνίδωσης... 76 11. Θεραπευτική προσέγγιση κνίδωσης... 79 11.1 Θεραπευτική προσέγγιση κλασσικής ιατρικής... 79 11.1.1. Γενικές αρχές μη ειδικά μέτρα... 79 11.1.2. Φαρμακευτικοί παράγοντες κλασσικής ιατρικής... 81 11.2. Εναλλακτικές/συμπληρωματικές θεραπευτικές προσεγγίσεις... 84 11.3. Ψυχολογικές προσεγγίσεις... 85 12. Κνίδωση και ομοιοπαθητική... 88 12.1 Βασικές αρχές ομοιοπαθητικής... 88 12.2 Η κνίδωση μέσα από το πρίσμα της ομοιοπαθητικής... 93 12.3.1 Υπάρχουσες μελέτες... 95 12.3.2. Πολύχρηστα φάρμακα... 96 13 Συζήτηση- Συμπεράσματα... 98 Βιβλιογραφία... 104 5

Περιεχόμενα εικόνων Εικόνα 1: Το ανθρώπινο δέρμα (Πηγή: University of Maryland Medical Centre http://umm.edu/health/medical/ency/images/skin- layers) Εικόνα 2: Πομφοί κνίδωσης (Προσωπικό αρχείο Χριστόφορου Κουλία) Εικόνα 3: Πομφοί κνίδωσης (Προσωπικό αρχείο Χριστόφορου Κουλία) Εικόνα 4: Αγγειοοίδημα χειλέων κυρίως δεξιά (Προσωπικό αρχείο Χριστόφορου Κουλία) Εικόνα 5: Κνίδη η καυστηρά (Urtica urens), ένα από τα είδη τσουκνίδας που απαντώνται στον ελλαδικό χώρο (Προσωπικό αρχείο Χριστόφορου Κουλία) Εικόνα 6: Διάσπαρτη μελαγχρωματική κνίδωση με θετικό σημείο Darier σε μια βλάβη μετά από τριβή (Πηγή: http://lifewithmastocytosis.blogspot.it/2008/02/my- spots.html) Εικόνα 7: Κνιδωτική αγγειίτιδα (Πηγή: Zuberbier, Gratan, Maurer. Urticaria and angioedema. Springer 2010, Chapter 5.9, p 116) Εικόνα 8: Νοσοκομειακές εισαγωγές λόγω κνίδωσης (U) και αγγειοοιδήματος (Q) στην Αυστραλία, τη Μεγάλη Βρετανία και την Πολιτεία της Νέας Υόρκης. (BL: Αφροαμερικανοί, Wh: Λευκοί). Διάγραμμα από τον κ. Andreas Mauermayer, Department of Dermatology and Allergy, Technical University of Munich, Munich, Germany (Kaplan and Graves, Urticaria and angioedema, 2009, p: 21). Εικόνα 9: Τα τρία είδη των διαμεσολαβητών που απελευθερώνονται από τα μαστοκύτταρα M CT. Οι προσχηματισμένοι μεσολαβητές που απελευθερώνονται άμεσα από τα κοκκία, τα λιπίδια που συντίθενται και απελευθερώνονται εντός λεπτών μετά τη διέγερση του μαστοκυττάρου και οι χημειοκίνες και κυτταροκίνες που επάγονται και απελευθερώνονται μετά την πάροδο ωρών. Σημειώνεται ότι ο TNF- α περιλαμβάνεται και ως προσχηματισμένο μόριο στα κοκκία. LT=λευκοτριένια, PG=προσταγλαδίνες, IL=ιντερλευκίνες, TNF=παράγων νέκρωσης όγκων, S1P=1- φωσφορική σφιγγοσίνη, MCP- 1=χημειοτακτική πρωτεΐνη μονοκυττάρων, MIP=φλεγμονώδης πρωτεΐνη μακροφάγων (Σύνθεση: Κουλίας Χριστόφορος) Εικόνα 10: Οι υποδοχείς FcεRI των μαστοκυττάρων μπορεί να ενεργοποιηθούν είτε μέσω αλλεργιογόνου που γεφυρώνει την IgE και επιτρέπει την ενεργοποίηση τους, είτε απευθείας από αυτοαντισώματα εναντίων τους (anti- FcεRIa) ή έναντι της IgE (anti- IgE). (Zuberbier et al, 2010) 6

Εικόνα 11: Επιλογή από διάφορους υποδοχείς της επιφάνειας του μαστοκυττάρου με το αντίστοιχο προσδετικό μόριο που οδηγεί σε αποκοκκίωση του. (Πηγή: Zuberbier, Gratan, Maurer. Urticaria and angioedema. Springer 2010, Chapter 5.2, p 49- Reprint from ECARF) Εικόνα 12: Συμπτωματικός δερμογραφισμός (προσωπικό αρχείο Χρ. Κουλία) Εικόνα 13: Χαρακτηριστικοί πομφοί χολινεργικής κνίδωσης δίκην κεφαλής καρφίτσας (προσωπικό αρχείο Χρ. Κουλία) Εικόνα 14: «Πολυπαραγοντικό μοντέλο στην παθογένεση της χρόνιας αυθόρμητης κνίδωσης: ο οδός για την εκδήλωση της κνίδωσης είναι χαμηλότερος στην κνίδωση σε σχέση με την υγιή κατάσταση λόγω αυξημένης προδιάθεσης αποκοκκίωσης των μαστοκυττάρων. Αυτό μπορεί να οφείλεται σε λειτουργικά αυτοαντισώματα ή άλλους άγνωστους ενδογενείς παράγοντες. Η έκθεση σε εξωτερικούς επιβαρυντικούς παράγοντες, όπως τα συντηρητικά των τροφών, το στρες, μια οξεία ιογενή λοίμωξη ή τη λήψη ΜΣΑΦ αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης κνίδωσης επιτείνοντας την ευαισθησία του ατόμου σε αυτήν. Η κνίδωση ξεσπάει όταν το επίπεδο ευπάθειας περνάει τον ουδό της ασθένειας, ο οποίος μπορεί να ποικίλει ανάλογα με το στάδιο της νόσου. Η καθημερινή διακύμανση της σοβαρότητας της συμπτωματολογίας του ασθενή επηρεάζεται από τη συχνότητα τη σοβαρότητα και τον αριθμό των παραγόντων που επιδεινώνουν και στους οποίους εκτίθεται το άτομο» (Πηγή: Zuberbier, Gratan, Maurer. Urticaria and angioedema. Springer 2010, Chapter 2 p 20) 7

Περιεχόμενα Πινάκων Πίνακας 1: Ταξινόμηση κνίδωσης σύμφωνα με τις οδηγίες της Ευρωπαϊκής Ακαδημίας Αλλεργιολογίας και Κλινικής Ανοσολογίας (EAACI) (Μεταφρασμένο από Zuberbier T, Asero R, Bindslev- Jensen C, Walter Canonica G, Church MK, Giménez- Arnau A, Grattan CE, Kapp A, Merk HF, Rogala B, Saini S, Sánchez- Borges M, Schmid- Grendelmeier P, Schünemann H, Staubach P, Vena GA, Wedi B, Maurer M; Dermatology Section of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology; Global Allergy and Asthma European Network; European Dermatology Forum; World Allergy Organization. EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria. Allergy. 2009 Oct;64(10):1417-26.) Πίνακας 2: Urticaria Activity Score (μετάφραση από Zuberbier et al, 2006) 8

1. Εισαγωγή Η κνίδωση αποτελεί μια αρκετά συχνή δερματολογική διαταραχή αλλά ταυτόχρονα και μια ετερογενή ομάδα νοσημάτων αγνώστων εν πολλοίς στην ευρεία ιατρική κοινότητα. Κοινό στοιχείο όλων των τύπων και υπότυπων της κνίδωσης αποτελεί η ανάπτυξη μιας εύκολα αναγνωρίσιμης δερματολογικής βλάβης: των κνιδωτικών πομφών με ή χωρίς την παρουσία αγγειοοιδήματος. Βέβαια οι συγκεκριμένες βλάβες δεν είναι παθογνωμικές, καθώς παρουσιάζονται και σε άλλες ιατρικές καταστάσεις, από τις οποίες η κνίδωση θα πρέπει να διαχωρίζεται. Οι πομφοί μπορεί να εμφανίζονται ως σύμπτωμα σε διαφορετικές παθήσεις, όπως για παράδειγμα σε μία άμεσου τύπου αλλεργική αντίδραση απέναντι σε κάποιο αλλεργιογόνο στο οποίο είναι ευαισθητοποιημένος ο ασθενής ή κάποια άλλα σπανιότερα σύνδρομα που περιλαμβάνουν στη κλινική εικόνα τους την έκθυση πομφών ή ακόμα και κατά τη διενέργεια μιας δερματικής δοκιμασίας νυγμού. Συνέπεια αυτού είναι η κνίδωση να θεωρείται πολλές φορές εσφαλμένα εκδήλωση αλλεργίας και να συγχέεται ακόμα και με περιπτώσεις αναφυλαξίας. Η σταθερά αυξανόμενη συγγραφή άρθρων επί του θέματος, όπως μπορεί να δει κανείς με μια απλή αναζήτηση σε κάποια ηλεκτρονική βάση αναζήτησης ιατρικής βιβλιογραφίας είναι αποκαλυπτική του αυξανόμενου ενδιαφέροντος για αυτή τη διαταραχή. Η χρήση της λέξης «κνίδωση» στο πεδίο αναζήτησης μιας τέτοιας βάσης οδηγεί σε πάνω από 17.000 άρθρα και ανά έτος τα αποτελέσματα αυξάνονται σε αριθμό. Και αυτό διότι οι υποκείμενες παθοφυσιολογικές διαταραχές είναι αρκετά περίπλοκες και βρίσκονται στο επίκεντρο της σύγχρονης αλλεργιολογικής και ανοσολογικής έρευνας. Το γεγονός αυτό αντικατοπτρίζεται και στην αντίστοιχη κλινική κατάταξη της νόσου που μέχρι πρόσφατα ήταν (και παραμένει) πεδίο συχνών αναθεωρήσεων. Αυτό συμβαίνει διότι η σχετικά απλή κλινική εικόνα της κνίδωσης αποκαλύπτει σε βαθύτερη ανάλυση μια εξαιρετικά σύνθετη παθοφυσιολογία που αντικατοπτρίζεται στους πολλαπλούς εκλυτικούς και τροποποιητικούς παράγοντες της νόσου, στη συσχέτιση της με πληθώρα υποκείμενων νοσημάτων, στη μεγάλη διακύμανση της διάρκειας της από ασθενή σε ασθενή, στην επίδραση του ψυχισμού του ατόμου στην εκδήλωση της, αλλά και στην επίδραση της νόσου πάνω στον ψυχισμό και την ποιότητα ζωής του ατόμου, ειδικά στις χρόνιες μορφές της. Θα λέγαμε τελικά ότι η κνίδωση φαίνεται να είναι η απάντηση του οργανισμού σε μια σειρά ερεθισμάτων- σημάτων που αναγνωρίζονται από αυτόν και συντελούν στην εκδήλωση της. Τα ανιχνευόμενα σήματα προέρχονται, όπως θα δούμε, τόσο από το εξωτερικό, όσο και το εσωτερικό περιβάλλον του ατόμου, ενώ σε πολλές περιπτώσεις παραμένουν βασικά άγνωστα. Ανάλογα, οι συνέπειες της διαταραχής αυτής αναγνωρίζονται όλο και πιο ξεκάθαρα ως έχουσες σημαντική επίδραση στον ψυχισμό και την ποιότητα ζωής του ασθενή. 9

Τα παραπάνω επιβάλλουν τη χρήση μιας συστηματικής μεθοδολογίας κατά την προσέγγιση της κνίδωσης. Η επίπεδη θεώρηση της ασθένειας στερεί από τον ιατρό τη δυνατότητα ουσιαστικής, και όχι μόνο συμπτωματικής, αντιμετώπισης και από τον ασθενή τη δυνατότητα μιας ολιστικής αντιμετώπισης του προβλήματος του και πραγματικής βελτίωσης του επιπέδου υγείας του. 10

2. Βασικές γνώσεις- ορισμοί 2.1 Το ανθρώπινο δέρμα Το δέρμα είναι το εξωτερικό περίβλημα και ταυτόχρονα το μεγαλύτερο όργανο του ανθρώπινου σώματος, το οποίο προφυλάσσει τους υποκείμενους μύες, οστά, συνδέσμους και εσωτερικά όργανα. Ανατομικά αποτελείται από 2 στιβάδες που διαχωρίζονται από μια λεπτή βασική μεμβράνη: την επιδερμίδα, η οποία είναι η εξωτερική στιβάδα του δέρματος και προσδίδει το χρωματικό τόνο του δέρματος και το υποκείμενο χόριο (ή δερμίδα), η οποία περιέχει ανθεκτικό συνδετικό ιστό, θύλακες τριχών, ιδρωτοποιούς αδένες και νευρικές απολήξεις. Κάτω από το χόριο βρίσκεται ο υποδόριος ιστός, που αποτελείται κυρίως από λίπος και υποδόριο ιστό (εικόνα 1). Επιδερμίδα Χόριο Υποδόριος Ιστός Εικόνα 1: Το ανθρώπινο δέρμα Η επιδερμίδα εμβρυολογικά προέρχεται από το εκτόδερμα (όπως και το νευρικό σύστημα) και αποτελείται κυρίως από κερατινοκύτταρα, μελανινοκύτταρα και λιγότερο (2-6%) από κύτταρα Langerhans, που είναι αντιγονοπαρουσιαστικά κύτταρα, εξειδικευμένα δηλαδή κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος τα οποία επεξεργάζονται τα ξένα αντιγόνα, όταν εισχωρούν στο δέρμα, και κινητοποιούν το ανοσιακό σύστημα του ανθρώπου. Το χόριο εμβρυολογικά προέρχεται από το μεσόδερμα και περιέχει μικρά αιμοφόρα και λεμφικά αγγεία, μαστοκύτταρα και άλλα κύτταρα του ανοσολογικού συστήματος καθώς και αισθητήριες νευρικές ίνες, όλα μέσα σε ένα πλέγμα κολλαγόνων ινών και ελαστίνης. Τα στοιχεία αυτά του υποδόριου κυρίως ιστού συμμετέχουν στην παθογένεια της κνίδωσης. Τα μαστοκύτταρα ανήκουν στο ανοσοποιητικό σύστημα του ανθρώπου, εδράζονται σε συγκεκριμένους ιστούς όπως το δέρμα και διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην άμυνα του οργανισμού έναντι συγκεκριμένων παθογόνων καθώς και στις αλλεργικές αντιδράσεις. Αυτό συμβαίνει διότι το κυτταρόπλασμα τους περιέχει πολλά κοκκία με βιολογικά 11

δραστικές ουσίες (όπως ισταμίνη, τρυπτάση, ηπαρίνη και άλλους διαμεσολαβητές), τις οποίες απελευθερώνουν στο περιβάλλον τους όταν διεγερθούν. Οι αισθητήριες νευρικές απολήξεις του δέρματος μεταφέρουν προσαγωγά σήματα στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Τα σήματα από τους υποδοχείς του δέρματος που αναγνωρίζουν μηχανικά ερεθίσματα μεταφέρονται κυρίως από εμμύελες ίνες τύπου Αβ. Το αίσθημα του πόνου μεταφέρεται κυρίως από αμύελες ίνες τύπου C που έχουν βραδύτερη αγωγιμότητα, αλλά και με κάποια συμμετοχή των Αδ ινών, που χάρη στη μυελίνη που τις περιβάλλει μεταφέρουν αρκετά ταχύτερα τα ερεθίσματα. Το αίσθημα του κνησμού μεταφέρεται και αυτό με αμύελες ίνες C οι οποίες είναι ευαίσθητες στην ισταμίνη και δεν επηρεάζονται από μηχανικά ερεθίσματα, αν και νεότερα δεδομένα πιθανολογούν την ύπαρξη και κάποιας άλλης κατηγορίας υποδοχέων, η διέγερση των οποίων είναι ανεξάρτητη της ισταμίνης (Ikoma et al, 2011). Οι λειτουργίες του δέρματος είναι καταρχάς η δημιουργία ενός μονωτικού και αδιάβροχου στρώματος που περιβάλλει το σώμα, η θερμορύθμιση μέσω του έλεγχου του τόνου των αγγείων και της λειτουργίας των ιδρωτοποιών αδένων, η αισθητικότητα για την ανίχνευση των μεταβολών του περιβάλλοντος και η σύνθεση κάποιων ουσιών (όπως η βιταμίνη D) και αποθήκευση άλλων (όπως το λίπος). Ο πιο σημαντικός ρόλος του όμως είναι η παροχή προστασίας έναντι πιθανών παθογόνων και άλλων βλαπτικών παραγόντων, με τη δημιουργία ενός ανατομικού φραγμού μεταξύ εσωτερικού και εξωτερικού περιβάλλοντος, αλλά και με την ενεργή συμμετοχή του και στα δύο σκέλη του ανοσοποιητικού συστήματος, δηλαδή τόσο στη φυσική, όσο και τη προσαρμοστική (χυμική) ανοσία (Proksh et al, 2008). Τα τελευταία χρόνια σημαντικές γνώσεις έχουν συσσωρευτεί για τον εξαιρετικά σημαντικό ρόλο του δέρματος στην ανοσολογική απάντηση του οργανισμού και τις διασυνδέσεις αυτού με άλλα σημαντικά συστήματα, όπως το ενδοκρινικό και το νευρικό. Οι δερματολογικές παθήσεις διαδραμάτισαν σημαντικό ρόλο στην έρευνα προς αυτή την κατεύθυνση (Buske- Kirschbaum et al, 2003 & 2013) και η κνίδωση δεν αποτελεί εξαίρεση. Τι είναι όμως κνίδωση? 2.2 Κνίδωση αγγειοοίδημα Η κνίδωση χαρακτηρίζεται από την αιφνίδια εμφάνιση πομφών ή/και αγγειοοιδήματος (εικόνα 3) (Zuberbier et al, 2009). Ένας πομφός αποτελείται από 3 ιδιαίτερα χαρακτηριστικά: 1) ένα κεντρικό οίδημα διαφόρου μεγέθους, περιβαλλόμενο συχνά από ένα αντανακλαστικό ερύθημα, το οποίο αποχρωματίζεται με την πίεση 2) αίσθημα κνησμού ή σπανιότερα αίσθημα καύσους ή και άλγος 3) φευγαλέο χαρακτήρα, καθώς το δέρμα επιστρέφει στη φυσιολογική του 12

εμφάνιση μετά από την υποχώρηση του πομφού συνήθως μέσα σε 1 έως 24 ώρες. Εικόνα 2 και 3: Πομφοί κνίδωσης (Προσωπικό αρχείο) Το αγγειοοίδημα χαρακτηρίζεται από: 1) Οίδημα του κατώτερου χορίου ή και του υποδορίου ιστού με ξαφνική εισβολή 2) Κνησμό που είναι ήπιος, ενώ συνήθως προεξάρχει το αίσθημα τάσης, άλγους ή καύσους. 3) Συχνή προσβολή των βλεννογόνων και των γύρω περιοχών του δέρματος (οφθαλμοί, χείλη, γεννητικά όργανα) 4) Υποχώρηση βραδύτερη από τους πομφούς, καθώς μπορεί να διαρκέσει έως και 72 ώρες Εικόνα 4: Αγγειοοίδημα χειλέων κυρίως δεξιά (Προσωπικό αρχείο) Η κνίδωση εμφανίζεται όταν τα μαστοκύτταρα του δέρματος αποκοκκιώνονται απελευθερώνοντας ισταμίνη και άλλους διαμεσολαβητές. Αυτά τα μόρια οδηγούν 13

στην κλασσική τριπλή αντίδραση που περιγράφηκε από τον Lewis το 1927 (Lewis, 1927): τοπική αγγειοδιαστολή που προκαλεί το ερύθημα, αυξημένη αιματική ροή που προκαλεί αύξηση της θερμοκρασίας τοπικά και αύξηση της αγγειακής διαπερατότητας που οδηγεί σε οίδημα. Από ιστολογική άποψη, στον κλασσικό πομφό παρατηρείται οίδημα της ανώτερης και μέσης στιβάδας του χορίου με διάταση των μετατριχοειδικών φλεβιδίων και των λεμφικών αγγείων των ανώτερων στοιβάδων του δέρματος. Στο αγγειοοίδημα παρόμοιες μεταβολές παρατηρούνται κυρίως στις κατώτερες στιβάδες και τον υποδόριο ιστό. Η παθογένειας της κνίδωσης βέβαια δεν περιορίζεται στην απλή αποκοκκίωση των μαστοκυττάρων με τα παραπάνω ευρήματα, τα οποία ανευρίσκονται επίσης σε πολλές φλεγμονώδεις αντιδράσεις, αλλά έχει μια πολύ πιο σύνθετη φύση όπως έχει αποδειχτεί τα τελευταία έτη και όπως θα παρουσιαστεί στη συνέχεια. 14

3. Ιστορική αναδρομή Η πρώτη περιγραφή της κνίδωσης ανάγεται στον 10ο αιώνα π.χ. από κινέζους ιατρούς με το όνομα «Feng Yin Zheng (Rook A, 1974). Αυτός ο όρος χρησιμοποιείται ακόμα και σήμερα και αρχικά θεωρείτο ότι οφειλόταν σε εγκλωβισμό υγρού στο δέρμα λόγω έλλειψης «Γιν». Στο πέρασμα των αιώνων ακολούθησαν πολλές περιγραφές από διάφορους πολιτισμούς. Ο Ιπποκράτης παρατήρησε την ομοιότητα της με το εξάνθημα που προκύπτει έπειτα από επαφή με τα φύλλα της τσουκνίδας (εικόνα 5) και, καθώς η τσουκνίδα ονομαζόταν κνίδα, ονόμασε την πάθηση κνίδωση (Humpherys F, 1997). Ο ίδιος αναφέρει επίσης ότι οι πομφοί μπορεί να εμφανιστούν σε άτομα με γαστρεντερικές διαταραχές ίσως με μειωμένο αίσθημα κνησμού. Εικόνα 5: Κνίδη η καυστηρά (Urtica urens), ένα από τα είδη τσουκνίδας απαντώνται στον ελλαδικό χώρο που O Πλήνειος (32-79 μ.χ.) την ονόμασε «uredo» το οποίο σήμαινε κάψιμο, ενώ τον 10ο αιώνα μ.χ. ο Πέρσης Ali Ibn Al- Abba χρησιμοποίησε τον όρο «essera» (αραβική λέξη που σημαίνει ανύψωση). O λατινογενής όρος urticaria που χρησιμοποιείται μέχρι σήμερα προτάθηκε για πρώτη φορά το 1769 από τον William Cullen ως τροποποίηση του όρου urticatio τον οποίο εισήγαγε ο Γερμανός Johan Zedler (1706-1751) και βασιζόταν στον όρο του Πληνείου (Lennart, 2000). Το 1772 ο Heberden περιέγραψε ικανοποιητικά την κνίδωση ως «μικρά επάρματα του 15

δέρματος ομοιάζοντα του εξανθήματος που προκαλεί η τσουκνίδα και τα οποία εμφανίζονται αυθόρμητα, ειδικά σε σημεία τριβής, και παραμένουν σπάνια στην ίδια θέση για πολλές ώρες. Σχεδόν για όλους το μεγαλύτερο κακό που προκύπτει είναι η ανυπόφορη αγωνία εξαιτίας του έντονου κνησμού» (Heberden W, 1772). Αυτή η περιγραφή θα μπορούσαμε να πούμε ότι ισχύει ακόμα, 240 χρόνια μετά. Ανάλογα με την ονοματολογία, άλλες τόσες θεωρίες είχαν προταθεί κατά το πέρασμα των αιώνων για την παθογένεια της νόσου, περιλαμβανομένων μεταξύ άλλων της «χυμικής θεωρίας» (σχετιζόμενη με τους χυμούς του σώματος), μιας «μετεωρολογικής θεωρίας» το 1823 (κατά την οποία οι αλλεργίες και οι σχετικές παθήσεις καθοριζόταν από τις θέσεις των αστερισμών) και η «καταμήνιος θεωρία» του 1864 (που συσχέτιζε την εμφάνιση της κνίδωσης με τις ενδογενείς ορμόνες) (Rook A, 1974). Η ανακάλυψη όμως των μαστοκυττάρων το 1877 από τον Paul Ehrlich (Ehrlich P, 1877) και της ισταμίνης το 1906 από τον Dale (Dale HH, 1906) ήταν εκείνες οι οποίες έθεσαν τη βάση για την κατανόηση του μηχανισμού ανάπτυξης τόσο της κνίδωσης, όσο και των αλλεργικών παθήσεων γενικότερα. Η σημασία του έργου τους βέβαια δεν έγινε κατανοητή έως τη δεκαετία του 1950, οπότε και οι Riley και West ανάδειξαν με τις εργασίες τους τη συσχέτιση μεταξύ ισταμίνης και μαστοκυττάρων (Riley JF, 1959). Βέβαια, παρόλη τη συσσωρευμένη γνώση πάνω στην κνίδωση, αποτελεί ακόμα μια απογοητευτική κι ενοχλητική διαταραχή για πολλούς ασθενείς και ιδιαίτερα για όσους πάσχουν από χρόνια κνίδωση. Στα πιο πρόσφατα χρόνια το ενδιαφέρον για το συγκεκριμένο νόσημα συνεχώς αυξάνεται. Απόδειξη αυτού αποτελούν τα διεθνή συμπόσια (International Consensus Meeting on Urticaria www.urticaria2012.de) που είναι αφιερωμένα αποκλειστικά στην κνίδωση και διεξάγονται κάθε τέσσερα χρόνια στο νοσοκομείο Charitè στο Βερολίνο υπό την αιγίδα του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ), της Ευρωπαϊκής Ακαδημίας Αλλεργιολογίας και Κλινικής Ανοσολογίας (European Academy of Allergy and Clinical Immunology- EAACI) και της Αμερικανικής Ακαδημίας Αλλεργίας, Άσθματος και Ανοσολογίας (American Academy of Allergy, Asthma and Immunology- AAAAI), ενώ σε όλα τα αλλεργιολογικά συνέδρια, σε εθνικό, ευρωπαϊκό ή παγκόσμιο επίπεδο, η κνίδωση αποτελεί πάντα κεντρική θεματική ενότητα. Η δε Ευρωπαϊκή Ακαδημία Αλλεργιολογίας και Κλινικής Ανοσολογίας έχει εκδώσει από το 2006 κατευθυντήριες γραμμές για τη διάγνωση, διαχείριση και αντιμετώπιση της κνίδωσης και προχώρησε σε αναθεώρηση τους το 2009. Η επόμενη αναθεώρηση αναμένεται μέσα στο 2013, ακολουθώντας τα τελευταία δεδομένα που παρουσιάστηκαν το Νοέμβριο του 2012 στο 4ο International Consensus Meeting on Urticaria στο Βερολίνο. 16

4. Ταξινόμηση κνίδωσης 4.1 Σύγχρονη ταξινόμηση κνίδωσης Αν και η κνίδωση έχει απασχολήσει την ιατρική από πολύ παλιά, μόλις πρόσφατα οι διάφοροι φαινότυποί της έχουν ταξινομηθεί και μελετηθεί. Στον Πίνακα 1 περιγράφεται η κλινική ταξινόμηση της κνίδωσης, όπως αυτή προτάθηκε το 2006 για πρώτη φορά και αναθεωρήθηκε το 2009 από την Eυρωπαϊκή Ακαδημία Αλλεργιολογίας και Κλινικής Ανοσολογίας (EAACI) (Zuberbier et al, 2009). Με βάση αυτήν την ταξινόμηση, διακρίνονται δύο βασικές μορφές κνίδωσης, η αυθόρμητη (αυτόματης εμφάνισης), στην οποία δεν αναγνωρίζεται σαφής και σταθερά επαναλαμβανόμενος εκλυτικός παράγοντας και οι φυσικές κνιδώσεις, στις οποίες τα συμπτώματα αναπαράγονται σταθερά με συγκεκριμένο φυσικό εκλυτικό ερέθισμα. Τέλος, περιγράφεται μία τρίτη ομάδα διαταραχών που υπάγονται στην κνίδωση, αλλά δεν εντάσσονται σε μία από τις πιο πάνω κατηγορίες. Ταξινόμηση κνίδωσης σύμφωνα με τις οδηγίες της Ευρωπαϊκής Ακαδημίας Αλλεργιολογίας και Κλινικής Ανοσολογίας Ομάδα Υποομάδα Ορισμός Αυθόρμητη Οξεία < 6 εβδομάδες Χρόνια >6 εβδομάδες Φυσικές κνιδώσεις Κνίδωση εκ ψύχους Εκλυτικός παράγοντας: κρύο Επιβραδυνόμενη κνίδωση εκ πιέσεως Ηλιακή κνίδωση Συμπτωματικός Δερμογραφισμός Κνίδωση εκ δονήσεως Εντοπισμένη κνίδωση εκ θερμότητας Εκλυτικός παράγοντας: κάθετη πίεση (οι πομφοί εμφανίζονται με καθυστέρηση 3-8 ωρών) Εκλυτικός παράγοντας: υπεριώδεις ακτινοβολίες ή ορατό φως Εκλυτικός παράγοντας: δύναμη συνάφειας (οι πομφοί εμφανίζονται 1-5min μετά το ερέθισμα) Εκλυτικός παράγοντας: δύναμη ταλάντωσης (π.χ. κομπρεσέρ) Εκλυτικός παράγοντας: τοπική εφαρμογή υψηλής θερμοκρασίας 17

Άλλες μορφές κνίδωσης Υδατογενής κνίδωση Εκλυτικός παράγοντας: νερό Χολινεργική κνίδωση Εκλυτικός παράγοντας: αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος Κνίδωση εξ επαφής Αναφυλαξία/κνίδωση εκλυόμενη από άσκηση Εκλυτικός παράγοντας: επαφή με χημικές ουσίες που προκαλούν κνίδωση Εκλυτικός παράγοντας: σωματική κόπωση Πίνακας 1: Ταξινόμηση κνίδωσης σύμφωνα με τις οδηγίες της Ευρωπαϊκής Ακαδημίας Αλλεργιολογίας και Κλινικής Ανοσολογίας (EAACI) Η αυθόρμητη κνίδωση διαχωρίζεται βάση της χρονικής διάρκειας των συμπτωμάτων σε οξεία κνίδωση, όταν τα συμπτώματα διαρκούν λιγότερο από έξι εβδομάδες, και σε χρόνια, όταν τα συμπτώματα διαρκούν πάνω από έξι εβδομάδες. Η οξεία κνίδωση είναι η συνηθέστερη μορφή κνίδωσης. Εδώ πρέπει να σημειωθεί ότι η εμφάνιση του κνιδωτικού εξανθήματος μπορεί να συνοδεύει και άλλες καταστάσεις, όπως για παράδειγμα μια αλλεργική αντίδραση σε κάποιο προσλαμβανόμενο τρόφιμο ή φάρμακο και γι αυτό είναι σημαντικό ο ιατρός να προσέχει ιδιαίτερα την πιθανή χρονική συσχέτιση μεταξύ της εμφάνισης του εξανθήματος και πιθανού ύποπτου αλλεργιογόνου. Αντίστοιχα μια χρόνια κνίδωση δεν πρέπει να συγχέεται με μια περίπτωση επαναλαμβανόμενης έκθεσης σε αλλεργιογόνο. Οι φυσικές κνιδώσεις, οι οποίες τυπικά είναι χρόνιες, εμφανίζονται σταθερά έπειτα από την επίδραση ενός συγκεκριμένου φυσικού ερεθίσματος το οποίο δρα ως εκλυτικός παράγοντας. Αυτά τα ερεθίσματα μπορεί να είναι το κρύο, (οπότε και η κατάσταση ονομάζεται κνίδωση εκ ψύχους), η πίεση (επιβραδυνόμενη κνίδωση εκ πιέσεως), η ηλιακή ή άλλες ακτινοβολίες (ηλιακή κνίδωση), οι δυνάμεις συνάφειας ή τριβή (συμπτωματικός δερμογραφισμός, οποίος αποτελεί και τη συνηθέστερη μορφή φυσικής κνίδωσης), οι δυνάμεις ταλάντωσης ή οι δονήσεις (κνίδωση εκ δονήσεως) και η τοπική εφαρμογή υψηλής θερμότητας (εντοπισμένη κνίδωση εκ θερμότητας). Πέρα από τις δύο αυτές μεγάλες κατηγορίες κνίδωσης (την αυθόρμητη δηλαδή και τις φυσικές κνιδώσεις), η ταξινόμηση του EAACI περιλαμβάνει και μία τρίτη ομάδα διαταραχών που υπάγονται στην κνίδωση, αλλά δεν εντάσσονται στις παραπάνω κατηγορίες. Συγκεκριμένα σε αυτή την ομάδα ανήκουν η υδατογενής κνίδωση, κατά την οποία εκλυτικός παράγοντας εμφάνισης είναι το νερό, η χολινεργική κνίδωση, με εκλυτικό παράγοντα την αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος, η κνίδωση εξ επαφής, η οποία εκδηλώνεται κατά την επαφή με συγκεκριμένες χημικές ουσίες, και τέλος την αναφυλαξία/κνίδωση από άσκηση, όπου εκλυτικός παράγοντας είναι η σωματική κόπωση. Η τελευταία αυτή 18

νοσολογική οντότητα μπορεί να εκδηλώνεται στις ηπιότερες μορφές της ως ένα κνιδωτικό εξάνθημα, αλλά ουσιαστικά πρόκειται για έναν ιδιαίτερο τύπο αναφυλαξίας, η αναλυτική περιγραφή του οποίου ξεφεύγει από τα όρια αυτής της διπλωματικής εργασίας. Αυτή η ταξινόμηση παρουσιάζει κάποιες ασυνέπειες. Έτσι, για παράδειγμα, οι φυσικές κνιδώσεις είναι χρόνιες καταστάσεις (> 6 εβδομάδες), παρ όλα αυτά περιγράφονται ως ξεχωριστή οντότητα από τη χρόνια κνίδωση. Επιπλέον, κάθε κνίδωση, αυθόρμητη ή φυσική, εκδηλώνεται αρχικά ως οξεία και είναι αδύνατο για τον ιατρό που εξετάζει για πρώτη φορά τον ασθενή να διακρίνει την οξεία από τη χρόνια κνίδωση. Επίσης δε γίνεται καμία αναφορά στη διάκριση μεταξύ συνεχούς και υποτροπιάζουσας κνίδωσης, καθώς μια χρόνια κνίδωση μπορεί να είναι αρκετά επίμονη και να παρουσιάζει καθημερινά σχεδόν συμπτώματα ή να υποχωρεί πλήρως και να επανεμφανίζεται μετά από άλλοτε άλλο χρονικό διάστημα. Είναι σημαντικό τέλος να τονιστεί και ότι στον ίδιο ασθενή μπορεί να συνυπάρχουν ταυτόχρονα περισσότερα από ένα είδη κνίδωσης. 4.2 Παθήσεις που παλαιότερα ταξινομούνταν στην κνίδωση Παλαιότερα στην ταξινόμηση της κνίδωσης περιλαμβανόταν και μια σειρά άλλων παθήσεων που πλέον θεωρούνται ξεχωριστές κλινικές οντότητες. Οι παθήσεις αυτές περιγράφονται συνοπτικά εδώ, όπως και τα σχετιζόμενα με την κνίδωση σύνδρομα που θα αναφερθούν αμέσως μετά, για ιστορικούς αρχικά λόγους αλλά και διότι περιλαμβάνονται στη διαφοροδιάγνωση της κνίδωσης, οπότε είναι σημαντικό να τις γνωρίζει ο ιατρός που χειρίζεται κνιδωτικούς ασθενείς προκειμένου να αποφευχθεί μια λανθασμένη διάγνωση και αντιμετώπιση. 4.2.1 Δερματική μαστοκυττάρωση Η δερματική μαστοκυττάρωση είναι μια σχετικά σπάνια πάθηση στην οποία παρατηρείται αύξηση του αριθμού των μαστοκυττάρων του δέρματος (Castells et al, 2011). Η μελαγχρωματική κνίδωση αποτελεί την πιο συχνή μορφή δερματικής μαστοκυττάρωσης, η οποία χαρακτηρίζεται από μελαγχρωματικές κηλίδες ή βλατίδες σε οποιοδήποτε μέρος του σώματος (εικόνα 6). Όταν η βλάβη είναι μονήρης ονομάζεται μονήρες μαστοκύττωμα. Οι βλάβες αυτές μπορεί να εμφανίζονται κατά την πρώτη βρεφική ηλικία και το χαρακτηριστικό τους γνώρισμα είναι ότι η τριβή ή ο μηχανικός ερεθισμός τοπικά οδηγούν στην εμφάνιση πομφού (σημείο Darrier). Η πρόγνωση της μελαγχρωματικής κνίδωσης και του μαστοκυττώματος είναι εξαιρετικά καλή, αφού οι βλάβες στα περισσότερα παιδιά συρρικνώνονται και εξαφανίζονται κατά την εφηβεία. Σε σπάνιες περιπτώσεις η δερματική μαστοκυττάρωση μπορεί να εξελιχθεί σε συστηματική με τη συμμετοχή του μυελού των οστών, οπότε και αποτελεί ένα αιματολογικό νόσημα. Τόσο στη δερματική όσο και στη συστηματική μαστοκυττάρωση ενδέχεται να έχουμε πιο 19

γενικευμένα συμπτώματα λόγω των μεσολαβητών που απελευθερώνονται μαζικά από τα μαστοκύτταρα, όπως κνησμό, γενικευμένο ερύθημα (flushing), διάρροιες, κοιλιακά άλγη και άλλα. Τα συμπτώματα αυτά όπως και η εμφάνιση πομφών στις θέσεις της μελαγχρωματικής κνίδωσης εμφανίζονται κατά τη διέγερση των μαστοκυττάρων από εκλυτικούς παράγοντες, όπως τα φυσικά ερεθίσματα, οι αλλαγές στη θερμοκρασία, το άγχος ή η άσκηση. Προσοχή χρειάζεται καθώς η συστηματική μαστοκυττάρωση δεν προϋποθέτει την παρουσία δερματικής μαστοκυττάρωσης και τότε η εμφάνιση πομφού σε σημεία τριβής του δέρματος μπορεί να αντιπροσωπεύει το μοναδικό αρχικό κλινικό εύρημα (Grimm et al, 2000). Εικόνα 6: Διάσπαρτη μελαγχρωματική κνίδωση με θετικό σημείο Darier σε μια βλάβη μετά από τριβή Εικόνα 7: Κνιδωτική αγγειίτιδα (Zuberbier, Gratan, Maurer. Urticaria and angioedema. Springer 2010) 4.2.2 Κνιδωτική αγγειίτιδα Η κνιδωτική αγγειίτιδα είναι μια κλινικοπαθολογική οντότητα που χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση κνιδωτικών πομφών ή πλακών, οι οποίες τυπικά διαρκούν περισσότερο από 24 ώρες και από την ιστολογική εικόνα λευκοκυτταροκλαστικής αγγειίτιδας (Black AK 1999). Είναι χαρακτηριστικό ότι ο ασθενής συνήθως αισθάνεται καύσος και όχι κνησμό στις προσβεβλημένες θέσεις, ενώ οι βλάβες κατά την αποδρομή τους αφήνουν υπολειμματική υπέρχρωση. Συχνά εντοπίζεται βαθύ κόκκινο ή και ιώδες χρώμα στους πομφούς, ενδεικτικό της αγγειακής καταστροφής (εικόνα 7). Θεωρείται ότι είναι νόσος από εναπόθεση ανοσοσυμπλεγμάτων και μπορεί να είναι είτε ιδιοπαθής, είτε δευτεροπαθής στα πλαίσια άλλου υποκείμενου νοσήματος ή συνδρόμου (λοιμώξεις, αιματολογικές νόσοι, νόσοι συνδετικού ιστού, διαταραχές ανοσοσφαιρινών, κακοήθειες, φαρμακευτικής αιτιολογίας, κ.α.). Απαιτείται πάντα η μέτρηση των παραγόντων του συμπληρώματος C3, C4, C1q του ορού. Βάση αυτής της μέτρησης διακρίνονται δύο μορφές: η νορμοσυμπληρωματική και η υποσυμπληρωματική, στην οποία ανιχνεύονται IgG αντισώματα έναντι της ανάλογης προς το κολλαγόνο περιοχής της πρωτεΐνης του 20

συμπληρώματος C1q και η οποία είναι συχνότερα δευτεροπαθής (Brewer και Davis, 2004). 4.2.3 Οικογενής κνίδωση εκ ψύχους Η οικογενής κνίδωση εκ ψύχους είναι μια κληρονομική νόσος με επικρατών αυτόσωμο χαρακτήρα που χαρακτηρίζεται από έκθυση διάχυτων άκνησμων βλατίδων μία με δύο ώρες μετά από ολική έκθεση σε ψυχρό ερέθισμα (π.χ. ψυχρός αέρας) (Hoffman et al, 2001). Συνυπάρχουν άτυπα συστηματικά συμπτώματα όπως επιπεφυκίτιδα, εφίδρωση, μυαλγίες, αρθραλγίες, πυρετός, ναυτία, υπνηλία και εργαστηριακά ευρήματα φλεγμονής (λευκοκυττάρωση). Τα ιστολογικά ευρήματα της βιοψίας δέρματος είναι συμβατά με περιαγγειακή πολυμορφοπυρηνική διήθηση χωρίς αποκοκκίωση των μαστοκυττάρων και τα επίπεδα της ισταμίνης είναι φυσιολογικά. Το γονίδιο της νόσου (CIAS1), που κωδικοποιεί την πρωτεΐνη κρυοπυρίνη, απομονώθηκε στο χρωμόσωμα 1q44 και βρέθηκε ότι το σύνδρομο Muckle- Wells και το Χρόνιο Φλεγμονώδες Νευρολογικό ερματικό Αρθρικό Σύνδρομο (CINCA) έχουν την ίδια μετάλλαξη (Hoffman et al, 2000). 4.2.4 Κληρονομκό και επίκτητο αγγειοοίδημα Πρόκειται για διαταραχή που περιστρέφεται γύρω από τα επίπεδα ή/ και την ομαλή λειτουργία του ανασταλτικού παράγοντα του C1 κλάσματος του συμπληρώματος και αναλόγως των κλινικών εργαστηριακών ευρημάτων και της κληρονομικότητας μπορεί να διακριθεί σε κληρονομικό και επίκτητο (Bowen et al, 2004). Το κληρονομικό έχει και διαφορετικούς υπότυπους, αλλά η βασική κλινική διαφορά όλων αυτών των τύπων με το αγγειοοίδημα που εκδηλώνεται στα πλαίσια κνίδωσης- αγγειοοιδήματος είναι ότι το αγγειοοίδημα μπορεί να εκδηλωθεί σε οποιοδήποτε σημείο του σώματος, όπως σπλάγχνα ή και αναπνευστικές οδούς, με πιθανόν τραγική κατάληξη. Στα κλινικά κριτήρια περιλαμβάνονται το επαναλαμβανόμενο και αυτοπεριορισμένο, μη φλεγμονώδες αγγειοοίδημα με διάρκεια άνω των 12ώρου, χωρίς συνοδό κνίδωση, τα επεισόδια κοιλιακού άλγος διάρκειας άνω των 6 ωρών με υποτροπιάζοντα χαρακτήρα και οι συνεχόμενες υποτροπές λαρυγγικού οιδήματος (Agostoni et al, 1992). Στην κληρονομική μορφή οι εκδηλώσεις εμφανίζονται συνήθως από την παιδική ηλικία, ενώ η επίκτητη μορφή συσχετίζεται με κακοήθειες ή νοσήματα του συνδετικού ιστού. 4.3. Σύνδρομα που σχετίζονται με την κνίδωση Τα ακόλουθα σχετικά σπάνια σύνδρομα συχνά περιγράφονται μαζί με την ταξινόμηση της κνίδωσης, καθώς είναι πιθανό ένα κνιδωτικό εξάνθημα που θα εκδηλωθεί στα πλαίσια τους να οδηγήσει τον ασθενή στον ιατρό. 21

4.3.1 Σύνδρομο Muckle- Wells Το σύνδρομο αυτό είναι ένα σπάνιο νόσημα που ανήκει στις κρυοπυρινοπάθειες (όπως και η οικογενής κνίδωση εκ ψύχους) και χαρακτηρίζεται από διαλείποντα επεισόδια πυρετού διάρκειας 12-36 ωρών, συνοδό γενικευμένο κνιδωτικό εξάνθημα (συνήθως από την παιδική ηλικία), αρθραλγίες ή ακόμη και αρθρίτιδα στις μεγάλες αρθρώσεις, προοδευτική νευροαισθητήρια βαρηκοΐα από πολύ μικρή ηλικία και δευτερογενή αμυλοείδωση (30% των περιπτώσεων) με κύρια εστία εναπόθεσης τους νεφρούς, κατάσταση που επηρεάζει και την πρόγνωση της νόσου (Hawkins et al, 2004). 4.3.2 Σύνδρομο Schnitzler Το σύνδρομο αυτό συχνά υποδιαγιγνώσκεται και θα πρέπει να μπαίνει πάντα στη διαφορική διάγνωση μιας χρόνιας κνίδωσης όταν τα χαρακτηριστικά είναι άτυπα (π.χ. εμμένουσες μη κνησμώδεις βλάβες) ή εμφανίζονται συνοδά συμπτώματα (όπως αρθραλγίες, οστικά άλγη ή υποτροπιάζοντα επεισόδια πυρετού διάρκειας λίγων έως 48 ωρών) (De Koning et al, 2007). Το χαρακτηριστικό της νόσου είναι ότι στον εργαστηριακό έλεγχο προκύπτει μονοκλωνική παραπρωτεΐνη IgM και στα κλινικά χαρακτηριστικά μπορεί να περιλαμβάνονται και λεμφαδενοπάθεια, ηπατομεγαλία ή σπληνομεγαλία. Η παθογένεια είναι άγνωστη. 4.3.3 Σύνδρομο Gleich Το σύνδρομο Gleich ή Επεισοδιακό Αγγειοοίδημα με ηωσηνοφιλία (ΕΑΗ) ανήκει στα υπερηωσηνοφιλικά σύνδρομα και χαρακτηρίζεται από επαναλαμβανόμενα επεισόδια αγγειοοιδήματος, κνίδωσης, κνησμού, πυρετού, αύξησης βάρους, αυξημένης IgM ορού, ολιγουρία και λευκοκυττάρωση με ηωσινοφιλία περιφερικού αίματος και αποκοκκίωση των ηωσινοφίλων στο χόριο. Τα επεισόδια συμβαίνουν κάθε λίγες εβδομάδες εως μήνες με πλήρη ύφεση στα μεσοδιαστήματα, ενώ η ηωσινοφιλία ακολουθεί παράλληλα την δραστηριότητα της νόσου (Banerji et al, 2006). Το ΕΑΗ είναι σπάνιο αλλά έχει καλή πρόγνωση χωρίς προσβολή σπλαχνικών οργάνων, γι αυτό και είναι σημαντικό να διαφοροδιαγνωσθεί από τα άλλα ηπερηωσινοφιλικά σύνδρομα. Η αιτιοπαθογένειά του δεν είναι πλήρως κατανοητή 22

5. Επιδημιολογία Η κνίδωση αποτελεί μια από τις συνηθέστερες δερματολογικές παθήσεις. Αν και ιδιαίτερα συχνή κατάσταση, η ακριβής συχνότητα της και των διαφόρων υποτύπων της δεν είναι εύκολο να προσδιοριστεί λόγω των πολλαπλών αιτίων που μπορούν να προκαλέσουν ένα κνιδωτικό εξάνθημα, των διαφορετικών κριτηρίων που έχουν χρησιμοποιηθεί στις επιδημιολογικες μελέτες, καθώς και της πιθανής ήπιας πορείας της που μπορεί να μην οδηγήσει τον ασθενή στην αναζήτηση ιατρικής βοήθειας. Δεν πρέπει να ξεχνάμε επίσης ότι η κνίδωση και το αγγειοοίδημα μπορεί να εκδηλωθούν μαζί ή ανεξάρτητα. Τουλάχιστον το 50% των ασθενών με κνίδωση εκδηλώνουν και αγγειοίδημα, το 40% παρουσιάζει μόνο κνίδωση, ενώ ένα 10% μπορεί να έχει ως μοναδική εκδήλωση την εμφάνιση αγγειοοιδήματος (Kaplan and Graves, 2009). Επίσης όσον αφορά στις κνιδώσεις με χρόνια πορεία, υπενθυμίζεται ότι σε έναν ασθενή μπορεί να συνυπάρχουν περισσότερα από ένα είδη κνίδωσης. Είναι σαφές ότι απαιτούνται περισσότερες κα μεγαλύτερες επιδημιολογικές μελέτες για να αποσαφηνιστεί η έκταση που έχουν λάβει η κνίδωση και το αγγειοοίδημα. Νέα εργαλεία πιθανόν να χρησιμοποιηθούνν για να εκπληρωθεί αυτός ο στόχος. Χαρακτηριστική είναι μελέτη από τον ελλαδικό χώρο (Kalogeromitros et al, 2011) όπου χρησιμοποιείται το διαδίκτυο προκειμένου να συλλεγούν περισσότερα δεδομένα και να απαντηθούν περισσότερα ερωτήματα. 5.1 Οξεία κνίδωση Στην παλαιότερη βιβλιογραφία (Sheldon et al, 1954, Champion et al 1969) η δια βίου επίπτωση της οξείας κνίδωσης αναφέρεται σε ποσοστά που κυμαίνονται από το 12% έως 15%. Σε μια πιο πρόσφατη προοπτική μελέτη από μια αγροτική περιοχή της Γερμανίας (Zuberbier et al, 1996) η ετήσια επίπτωση της κνίδωσης βρέθηκε να είναι 0.154%, η οποία αντιστοιχεί σε ένα δια βίου επιπολασμό της τάξης του 11.6%, εάν θεωρήσουμε ότι ο μέσος όρος ζωής κυμαίνεται γύρω στα 75 έτη. Στη συγκεκριμένη μελέτη όλοι οι ασθενείς της περιοχής παραπέμποταν στον ένα και μοναδικό δερματολόγο που εργαζόταν εκεί, οπότε και τα δεδομένα θεωρούνται αρκετά αξιόπιστα. Λαμβάνοντας βέβαια υπόψη το γεγονός ότι αρκετοί ασθενείς σε αυτή την αγροτική περιοχή θα παρουσίασαν ήπια και αυτοπεριοριζόμενα συμπτώματα, οι συγγραφείς ανεβάζουν αυτό τον αριθμό στο 15-20%. Να σημειώσουμε ότι βάση της ίδιας μελέτης ο μέσος όρος ηλικίας των ασθενών με οξεία κνίδωση ήταν τα 31.4 έτη, καθώς το 77% των προσβεβλημένων ατόμων ήταν κάτω των 40 ετών και το 37% κάτω των 25. Παρατηρήθηκε επίσης μια μικρή υπεροχή του γυναικείου φύλου, γεγονός που υποστηρίζεται και από άλλες μελέτες (Dorner et al, 2007). Ειδικά για τα παιδιά θα λέγαμε ότι η οξεία κνίδωση είναι επίσης μια από τις πιο συχνές δερματολογικές παθήσεις, καθώς φαίνεται να εμφανίζεται στο 15-20% των 23

παιδιών πριν την εφηβεία (Tamayo- Sanchez et al, 1997). Ειδικά όμως για τα βρέφη κάτω των 6 μηνών δε θεωρείται συνηθισμένη κατάσταση, με εξαίρεση τα δεδομένα μιας μελέτης από την Ινδία (Singh et al, 1980) που ανεβάζει τον επιπολασμό σε αυτή την ηλικιακή ομάδα στο 23.6%. Είναι σαφές ότι περαιτέρω επιδημιολογικές μελέτες απαιτούνται για να διευκρινησθούν αυτές οι αντιφάσεις. 5.2 Χρόνια αυθόρμητη κνίδωση Η χρόνια κνίδωση αποτελεί σχετικά συχνή πάθηση σε όλα τα μέρη του κόσμου. Βέβαια πολύ λίγες μελέτες έχουν επιχειρήσει να εκτιμήσουν τον επιπολασμό και την επίπτωση της νόσου και τα αποτελέσματα τους παρουσιάζουν μεγάλες διαφοροποιήσεις. Ενώ γενικά η δια βίου επίπτωση της χρόνιας κνίδωσης θεωρείται να είναι μικρότερη του 1% (μέγεθος που αν και μικρό αντιστοιχεί σε 100.000 Έλληνες), νεότερες μελέτες δείχνουν μεγάλες γεωγραφικές διακυμάνσεις και ανεβάζουναρκετά αυτό το ποσοστό (έως το 5%) ανάλογα με τη γεωγραφική περιοχή, χωρίς να είναι γνωστή η αιτία αυτού του φαινομένου (Vazquez et al, 2004). Το ηλικιακό φάσμα της χρόνιας κνίδωσης αφορά κυρίως σε ενήλικες 20 έως 60 ετών, ενώ η πάθηση είναι λιγότερο συνήθης στην παιδική ηλικία. Μέση ηλικία έναρξης είναι τα 40 έτη (Gaig et al, 2004) Συχνότερα φαίνεται να προσβάλλονται επίσης οι γυναίκες με ένα κλάσμα λόγου πιθανοτήτων (odds ratio, OR) 3.82. Να σημειωθεί τέλος ότι η διάρκεια της νόσου είναι μεγαλύτερη των 5 ετών στο 11.3% των ασθενών. 5.3. Φυσικές και άλλες μορφές κνιδώσεις 5.3.1 Κνίδωση εκ Ψύχους Η κνίδωση εκ ψύχους είναι μία από τις πιο συχνές ιδιαίτερες μορφές κνιδώσης και κατατάσσεται τρίτη μετά το δερμογραφισμό και τη χολινεργική κνίδωση. Προσβάλλει το 0.05% του πληθυσμού (Siebenhaar et al, 2007) και ιδίως νεαρούς ενήλικες, αν και αναφέρονται περιπτώσεις τόσο ηλικιωμένων ατόμων όσο και παιδιών (Van der Vaal et al, 2002). Σύμφωνα με τις ίδιες μελέτες. οι γυναίκες προσβάλλονται περίπου δύο φορές συχνότερα από τους άντρες. Η συχνότητα της κνίδωσης εκ ψύχους μεταξύ των υπολοίπων φυσικών κνιδώσεων κυμαίνεται σε διάφορες μελέτες από 5.2% έως 33.8%, ανάλογα με τη μελέτη και τη γεωγραφική περιοχή (Moller et al, 1996, 1998) και φαίνεται η αυξημένη επίπτωση να συνδυάζεται με ψυχρότερα κλίματα. 5.3.2 Επιβραδυνόμενη Κνίδωση εκ Πιέσεως Η επιβραδυνόμενη κνίδωση εκ πιέσεως εμφανίζεται στο 37% περίπου των ατόμων με χρόνια κνίδωση (Barlow et al, 1993). Οι άντρες προσβάλλονται δύο φορές 24

συχνότερα από τις γυναίκες και η μέση ηλικία εμφάνισης της νόσου είναι τα 30 έτη (Zuberbier, 2003). Η μέση διάρκεια της νόσου είναι 6 με 9 χρόνια. 5.3.3. Ηλιακή κνίδωση Η ηλιακή κνίδωση είναι ένας σπάνιος τύπος φυσικής κνίδωσης, καθώς αφορά το 0.08% των περιστατικών κνίδωσης (Chong et al, 2004). Η ηλικία έναρξης ποικίλει, αλλά συνήθως η έναρξη των συμπτωμάτων τοποθετείται στη νεαρά ενήλικο ζωή (Botto et al, 2008). Υπάρχουν βέβαια αναφορές για έναρξη των συμπτωμάτων από την πρώτη εβδομάδα ζωής (Harris et al, 1997) έως και την όγδοη δεκαετία (Uetsu et al, 2000). Στις περισσότερες μελέτες,όπως αναφέρει η Botto, υπερισχύει το γυναικείο φύλο, με εξαίρεση μόνο μία μελέτη με υπεροχή των ανδρών. Η ηλιακή κνίδωση τέλος δε φαίνεται να παρουσιάζει διαφορές στη γεωγραφική ή φυλετική της κατανομή. 5.3.4. Συμπτωματικός Δερμογραφισμός Ο δερμογραφισμός αποτελεί αναμφισβήτητα την πιο συχνή μορφή φυσικής κνίδωσης. H συχνότητα του δερμογραφισμού στον γενικό πληθυσμό δεν είναι σαφώς καθορισμένη και ποικίλει (όπως και με όλες τις άλλες μορφές κνίδωσεις). Σε μια μελέτη με εφαρμογή γραμμικής συρόμενης πίεσης 49g/mm 2 διαπιστώθηκε 4.2% επίπτωση (Kirby et al, 1971), ενώ στο γενικό πληθυσμό υπολογίζεται συνήθως στο 2%- 5% (Orphan et al, 1993). Το ποσοστό τω ατόμων που παρουσιάζουν χρόνια κνίδωση και έχουν δερμογραφισμό κυμαίνεται σε διάφορες μελέτες από το 9% (Humphreys et al. 1998) έως 17% (Kozel et al, 1998), αν και κάποιοι συγγραφείς θεωρούν ότι η επίπτωση του στο γενικό πληθυσμό και στους κνιδωτικούς είναι παρόμοια (Zuberbier, 2003). Και ο συμπτωματικός δερμογραφισμός, όπως και άλλες μορφές φυσικών κνιδώσεων, είναι συχνότερος σε νεαρούς ενήλικες, αλλά είναι αρκετά σύνηθες να εμφανίζεται και στην παιδική ηλικία. 5.3.5 Κνίδωση/Αγγειοίδημα εκ Δονήσεως Η συγκεκριμένη νοσολογική οντότητα αποτελεί μια σπάνια μορφή κνίδωσης- αγγειοοιδήματος χωρίς ιδιαίτερα επιδημιολογικά δεδομένα 5.3.6 Εντοπισμένη Κνίδωση εκ Θερμότητας Η επαγόμενη από την εντοπισμένη θερμότητα κνίδωση είναι μια εξαιρετικά σπάνια κατάσταση, καθώς μετά την πρώτη της περιγραφή το 1924 (Duke, 1924) έχουν αναφερθεί μόνο 100 περιστατικά (Dice 2004). Να επισημάνουμε ότι το 2008 υπήρξε από τους Tomi et al αναφορά ενός παιδιού με αυτή την εξαιρετικά σπάνια μορφή φυσικής κνίδωσης. 25

5.3.7 Υδατογενής κνίδωση Η υδατογενής κνίδωση αποτελεί και αυτή μια πολύ σπάνια μορφή κνίδωσης με μεμονωμένες βιβλιογραφικές αναφορές. Μετά την πρώτη της περιγραφή το 1964, έχουν αναφερθεί περίπου 40 περιστατικά (Bayle et al, 2003). Τα περιστατικά αυτά αφορούν τόσο σε εφήβους, όσο και σε μεσήλικες και παιδιά, ενώ έχουν αναφερθεί και οικογενείς περιπτώσεις (Pitarch et al, 2006). 5.3.8 Χολινεργική κνίδωση Η χολινεργική κνίδωση έρχεται δεύτερη σε συχνότητα μετά το δερμογραφισμό μεταξύ των ειδικών μορφών κνίδωσης. Συνήθως εμφανίζεται σε νεαρούς ενήλικες, με ίδια συχνότητα στα δύο φύλα. Σε μια μελέτη 493 μαθητών γυμνασίου- λυκείου και φοιτητών πανεπιστημίου (Zuberbier et al, 1994), το 11.2% παρουσίαζαν συμπτωματολογία χολινεργικής κνίδωσης, με κορύφωση στο εύρος των 26-28 ετών (20%). Σε άλλη μελέτη (Hirschnaan et al, 1987) η μέση ηλικία εμφάνισης της νόσου προσδιορίστηκε στα 16 έτη, ενώ και εδώ έχει αναφερθεί οικογενής εμφάνιση (Onn et al, 1996). 5.3.9. Κνίδωση εξ επαφής Η κνίδωση εξ επαφής είναι μια αρκετά συχνή κατάσταση καθώς πληθώρα ουσιών μπορούν είτε ερεθιστικά (π.χ. τσουκνίδα), είτε μέσω αλλεργικού μηχανισμού (π.χ. τρόφιμο) να οδηγήσουν στην εμφάνιση τοπικού κνιδωτικού εξανθήματος. Σαφή επιδημιολογικά δεδομένα δεν υπάρχουν. 5.4 Διαχρονικές τάσεις της επίπτωσης της κνίδωσης και του αγγειοοιδήματος και συσχέτιση με ατοπία Αν και τα δεδομένα από μελέτες που αφορούν στη νοσηλεία λόγω κνίδωσης/αγγειοοιδήματος δε συσχετίζονται με ασφάλεια με τα δεδομένα από επιδημιολογικές μελέτες στον γενικό πληθυσμό, είναι σαφές ότι κατά τις δύο τελευταίες δεκαετίες παρατηρείται αύξηση των εισαγωγών στα νοσοκομεία του δυτικού κόσμου λόγω αυτών των νοσημάτων και αυτό ίσως να αντικατοπτρίζει μια γενικότερη αυξητική τάση της επίπτωσης τους. Μελέτες τόσο από την Αυστραλία (Poulos et al, 2007), τις Ηνωμένες Πολιτείες (Lin et al, 2005), όσο και τη Μεγάλη Βρετανία (Gupta et al, 2003) επεσήμαναν αυτό το εύρημα, όπως φαίνεται και στο ακόλουθο σχήμα. 26

Εικόνα 8: Νοσοκομειακές εισαγωγές λόγω κνίδωσης (U) και αγγειοοιδήματος (Q) στην Αυστραλία, τη Μεγάλη Βρετανία και την Πολιτεία της Νεας Υόρκης. (BL: Αφροαμερικανοί, Wh: Λευκοί ). Διάγραμμα από τον κ. Andreas Mauermayer, Department of Dermatology and Allergy, Technical University of Munich, Munich, Germany (Kaplan and Graves, Urticaria and angioedema, 2009, p: 21). Γενικά την περίοδο 1994-2005 η ετήσια αύξηση των εισαγωγών λόγω αγγειοοιδήματος ανήλθε στο 3%, ενώ για την κνίδωση άγγιξε το 5.7%. Ειδικά για το αγγειοοίδημα η αύξηση αυτή αφορούσε κυρίως άτομα άνω των 65 ετών και αυτό ίσως να αντανακλά την αυξημένη πλέον έκθεση των ηλικιωμένων σε παράγοντες που επιδρούν στην εμφάνιση κνίδωσης και αγγειοοιδήματος όπως το στρες, το αλκοόλ και φαρμακευτικούς παράγοντες με γνωστή συσχέτιση όπως τα Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη Φάρμακα και τους αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης. Ενδέχεται όμως να εμπλέκονται και άλλοι παράγοντες, γνωστοί ή μη, στη σταθερή αύξηση της εμφάνισης αυτών των παθήσεων. Ένας τέτοιος παράγοντας ίσως είναι η αύξηση των ατοπικών νοσημάτων. Οι ατοπικές διαταραχές (ατοπική δερματίτιδα, τροφική αλλεργία, αλλεργική ρινίτιδα, αλλεργικό βρογχικό άσθμα) είναι γνωστό ότι παρουσιάζουν μεγάλη έξαρση κατά τις τελευταίες δεκαετίες, πιθανότερα λόγω των αλλαγών που έχει επιφέρει ο δυτικός τρόπος ζωής. Υπάρχουν αρκετά επιδημιολογικά δεδομένα που συσχετίζουν την εμφάνιση κνίδωσης και αγγειοιδήματος με αυτές. Φαίνεται λοιπόν ότι η επίπτωση της οξείας κνίδωσης είναι αρκετά υψηλότερη σε άτομα με ατοπικές διαταραχές, καθώς το 50.2% των ασθενών με ατοπικές διαταραχές παρουσίασαν επεισόδια οξείας κνίδωσης (Zuberbier et al, 1996). Σε μια άλλη προοπτική μελέτη (Simons, 2001) το 16.2% των παιδιών ηλικίας 12 έως 24 μηνών με ατοπική δερματίτιδα τα οποία δεν λάμβαναν αντιισταμινικά για την πάθηση τους εκδήλωσαν οξεία κνίδωση μέσα σε ένα διάστημα 18 μηνών. Αντίστροφα ο Wutrich (Wutrich et al, 1989) 27

διαπίστωσε θετικό ιστορικό ατοπίας στο 50% των παιδιών που εμφάνισαν οξεία κνίδωση. Να σημειώσουμε βέβαια ότι η συσχέτιση αυτή αμφισβητείται από κάποιους συγγραφείς (Champion et al, 1969). Αντίστροφα οι ασθενείς με χρόνια κνίδωση κατά τη διενέργεια δερματικών δοκιμασιών βρίσκονται πιο συχνά ευαισθητοποιημένοι σε διάφορα αεροαλλεργιογόνα, χωρίς όμως οι ευαισθητοποιήσεις αυτές να συσχετίζονται με την κλινική εικόνα τους ή με εμφάνιση αλλεργικής ρινίτιδας ή άσθματος. Δεν είναι σπάνιο πάντως ένας κνιδωτικός ασθενής να εμφανίζει έξαρση της νόσου την περίοδο που κυκλοφορούν περισσότερο τα αλλεργιογόνα στα οποία είναι ευαισθητοποιημένος, αντικατοπτρίζοντας ίσως μια γενικότερη διέγερση του ανοσοποιητικού του συστήματος. 28

6. Παθοφυσιολογία Οι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί που εμπλέκονται στην εκδήλωση της κνίδωσης και του αγγειοοιδήματος είναι εξαιρετικά περίπλοκοι και ενώ σε κάποιες περιπτώσεις είναι αρκετά ξεκάθαροι, στις περισσότερες παραμένουν ακόμα αδιευκρίνιστοι. Τα μαστοκύτταρα τα οποία αποκοκκιώνονται με πολλαπλούς μηχανισμούς απελευθερώνοντας πληθώρα δραστικών ουσιών είναι τα πιο σημαντικά κύτταρα στην όλη διαδικασία, αλλά, όπως αποκαλύπτεται από την ιστολογία των βλαβών της κνίδωσης με την έντονη κυτταρική διήθηση, πολλοί κυτταρικοί πληθυσμοί συμμετέχουν στην όλη διαδικασία. 6.1. Μαστοκύτταρα Κεντρικό ρόλο στην παθογένεια της κνίδωσης κα του αγγειοοιδήματος διαδραματίζουν τα μαστοκύτταρα του δέρματος και των βλεννογόνων, τα οποία φυσικά είναι και τα βασικά κύτταρα για την εκδήλωση των άμεσου τύπου αντιδράσεων υπερευαισθησίας. Πέρα από το ρόλο τους στις αλλεργικές παθήσεις, φαίνεται να εμπλέκονται στη φυσική ανοσία έναντι βακτηριδιακών και παρασιτικών λοιμώξεων. Είναι κύτταρα αιμοποιητικής προέλευσης και είναι ιδιαίτερα άφθονα στους βλεννογόνους καθώς και στο συνδετικό ιστό, και ειδικά γύρω από δομές όπως αγγεία, νεύρα, εκφορητικούς πόρους αδένων, κ.τ.λ., αυξάνονται δε σε θέσεις φλεγμονών ή νεοπλασιών. Πρακτικά θα λέγαμε ότι βρίσκονται σε κάθε τμήμα του σώματος που θα μπορούσε να αποτελέσει το σημείο εισόδου ενός εισβολέα, όπως το δέρμα, τους βλεννογόνους του γαστρεντερικού και του αναπνευστικού συστήματος ή τον επιπεφυκότα. Τόσο η αυθόρμητη (οξεία και χρόνια), όσο και οι φυσικές κνιδώσεις δε θα μπορούσαν να εμφανιστούν χωρίς την ύπαρξη αυτών των κυττάρων. Η ενεργοποίηση των μαστοκυττάρων με μηχανισμούς που θα αναλυθούν στη συνέχεια οδηγεί στην αποκοκκίωση τους, με αποτέλεσμα την άμεση απελευθέρωση στο εξωκυττάριο περιβάλλον προσχηματισμένων διαμεσολαβητών που περιέχονται στα κοκκία του κυτταροπλάσματος τους, αλλά και στην παραγωγή και απελευθέρωση εντός λεπτών νέων λιπιδιακών διαμεσολαβητών παραγώγων του αραχιδονικού οξέος, καθώς και επαγωγή παραγωγής και έκκρισης εντός ωρών κυτταροκινών και χημειοκινών. Η απελευθέρωση από τα κοκκία είναι αποτέλεσμα εξωκύττωσης, ένωσης δηλαδή των κοκκίων με την κυτταροπλασματική μεμβράνη. Η βιολογική δράση όλων αυτών των παραγόντων, που παρουσιάζονται συνοπτικά στην εικόνα 9, έχει ως αποτέλεσμα την κλινική εικόνα της κνίδωσης. 29

Εικόνα 9: Tα τρία είδη των διαμεσολαβητών που απελευθερώνονται από τα μαστοκύτταρα M CT. Οι προσχηματισμένοι μεσολαβητές που απελευθερώνονται άμεσα από τα κοκκία, τα λιπίδια που συντίθενται και απελευθερώνονται εντός λεπτών μετά τη διέγερση του μαστοκυττάρου και οι χημειοκίνες και κυτταροκίνες που επάγονται και απελευθερώνονται μετά την πάροδο ωρών. Σημειώνεται ότι ο TNF- α περιλαμβάνεται και ως προσχηματισμένο μόριο στα κοκκία. LT=λευκοτριένια, PG=προσταγλαδίνες, IL=ιντερλευκίνες, TNF=παράγων νέκρωσης όγκων, S1P=1- φωσφορική σφιγγοσίνη, MCP- 1=χημειοτακτική πρωτείνη μονοκυττάρων, MIP=φλεγμονώδης πρωτεΐνη μακροφάγων 6.1.1 Διαμεσολαβητές των μαστοκυττάρων 6.1.1.1 Προσχηματισμένοι διαμεσολαβητές Οι προσχηματισμένοι διαμεσολαβητές που περιέχονται στα κοκκία των μαστοκυττάρων είναι εκείνοι που απελευθερώνονται άμεσα με την ενεργοποίηση τους. Οι κυριότεροι από αυτούς είναι η ισταμίνη και διάφορες πρωτεάσες. Οι πρωτεάσες που απελευθερώνονται μπορεί να είναι είτε μόνο τρυπτάση (οπότε και το μαστοκύτταρο χαρακτηρίζεται ως M C και εντοπίζεται κυρίως στους βλεννογόνους αναπνευστικού και γαστρεντερικού συστήματος), είτε τρυπτάση, χυμάση, καρβοξυπεπτιδάση Α και καθεψίνη G (οπότε και το μαστοκύτταρο χαρακτηρίζεται ως M CT και εντοπίζεται κυρίως στο δέρμα, στα αγγεία και στον υποβλεννογόνιο ιστό) (Swchartz et al, 1987). - Ισταμίνη: θετικά φορτισμένη αγγειοδραστική αμίνη που ασκεί τοπικά τις δράσεις της μέσω τεσσάρων υποδοχέων (Η1R- Η4R), οι κυριότερες από τις 30