Άτλας Χειρουργικής στη Γυναικολογία

Άτλας Χειρουργικής στη Γυναικολογία

Άτλας Χειρουργικής στη Γυναικολογία Συντακτική Ομάδα Diethelm Wallwiener Sven Becker Matthias W. Beckmann Sara Y. Brucker Klaus Diedrich Klaus Friese Walter Jonat Rolf Kreienberg Τheodoros Αgorastos Vasileios Tarlatzis Κατόπιν ιδιαίτερης συμμετοχής των Ernst H. Schmidt Rudy L. De Wilde Κατόπιν συμμετοχής των H. Abele C. Bachmann S. Brucker T. Fehm K. Gardanis E.-M. Grischke R. Goerner M. Hahn J. Hoffmann R. Hornung U. Krainick-Strobel B. Krämer C. Reisenauer C. Röhm E. Solomayer W. Zubke Μετάφραση - Επιμέλεια Chrisostomos Sofoudis

Copyright of the original German language edition 2009 by Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart, Germany Original title: Atlas der gynäkologischen Operationen, 7/e by D. Wallwiener / W. Jonat / R. Kreienberg / K. Friese / K. Diedrich / M.W. Beckmann (editors). With special collaboration of Sven Becker. Founded by H.A. Hirsch, O. Käser and F.A. Iklé. Εικονογράφηση: Reinhold Henkel, Heidelberg Karl-Heinz Seeber, Tübingen Andrea Schnitzler, Innsbruck Marianne Lück, Hamburg Σημαντική σημείωση: Η ιατρική αποτελεί επιστήμη που υφίσταται συνεχή ανάπτυξη. Η έρευνα και η κλινική εμπειρία συνεχώς επεκτείνουν τη γνώση μας, και ειδικά τη γνώση μας σχετικά με τη σωστή αντιμετώπιση και φαρμακευτική θεραπεία. Στο βαθμό που το βιβλίο αυτό αναφέρει οποιεσδήποτε δοσολογίες ή εφαρμογές, οι αναγνώστες θα πρέπει να είναι βέβαιοι ότι οι συγγραφείς, οι συντάκτες, και οι εκδότες έχουν πραγματοποιήσει κάθε προσπάθεια να διασφαλίσουν ότι αυτές οι αναφορές είναι σύμφωνες με το γνωσιακό επίπεδο κατά το χρόνο έκδοσης του βιβλίου. Παρ όλα αυτά, το παραπάνω δεν εμπλέκει, υποδηλώνει, ή εκφράζει οποιαδήποτε εγγύηση ή ευθύνη από το μέρος των εκδοτών όσον αφορά τις οδηγίες δοσολογίας και των τύπων εφαρμογών που αναφέρονται στο βιβλίο. Κάθε αναγνώστης καλείται να εξετάσει προσεκτικά τα φυλλάδια του κατασκευαστή που συνοδεύουν κάτε φάρμακο και να ελέγξει, εάν απαιτείται μετά από συμφωνία με ιατρό, εάν ο αναφερόμενος δοσολογικός προγραμματισμός ή οι αντενδείξεις που παραθέτει ο κατασκευαστής διαφέρουν από τις αναφερόμενες στο παρόν βιβλίο. Ο έλεγχος αυτός είναι ιδιαίτερα σημαντικός με φάρμακα που είτε χρησιμοποιούνται σπάνια είτε έχουν διατεθεί πρόσφατα στην αγορά. Κάθε δοσολογικός προγραμματισμός και κάθε μορφή εφαρμογής πραγματοποιούνται με αποκλειστική ευθύνη του αναγνώστη. Οι συγγραφείς και οι εκδότες καλούν κάθε αναγνώστη να αναφέρει στους εκδότες οποιεσδήποτε ασυμφωνίες παρατηρήσει. Εάν ανευρεθούν λάθη στο βιβλίο αυτό μετά την έκδοσή του, οι διορθώσεις μπορούν να σταλούν στo www.thieme.com στη σελίδα περιγραφής του προϊόντος. Μερικά από τα ονόματα προϊόντων, πατέντες και κατοχυρωμένα σχέδια που αναφέρονται σε αυτό το βιβλίο είναι στην πραγματικότητα κατοχυρωμένα χαρακτηριστικά ή ιδιοκτησιακές ονομασίες αν και ειδική αναφορά σε αυτές δεν πραγματοποιείται σε όλες τις περιπτώσεις στο κείμενο. Συνεπώς, η εμφάνιση μιας ονομασίας χωρίς προσδιορισμό της ιδιοκτησίας της δεν θεωρείται από τον εκδότη ότι ανήκει σε δημόσια ιδιοκτησία. Το βιβλίο αυτό, συμπεριλαμβανομένων όλων των τμημάτων του, είναι νομικά προστατευμένο με πνευματικά δικαιώματα. Οποιαδήποτε χρήση, εκμετάλευση, ή εμπορευματοποίηση εκτός των στενών ορίων που καθορίζει η νομοθεσία περί πνευματικής ιδιοκτησίας, χωρίς τη συμφωνία του εκδότη, είναι παράνομη και υπόκειται σε αγωγή. Το παραπάνω αφορά ειδικά σε φωτοτυπική επανέκδοση, αντιγραφή, mimeographing, προετοιμασία μικροφιλμς και επεξεργασία ή αποθήκευση ηλεκτρονικών δεδομένων. Copyright 2015, Ιατρικες Εκδοσεις Κωνστανταρασ Copyright 2015 for the Greek version by Konstantaras Medical Publications, Athens, Greece Άτλας Χειρουργικής στη Γυναικολογία ISBN: 978-960-6802-41-6 Ιατρικές Εκδόσεις Κωνσταντάρας Μαυρομιχάλη 2-4, Αθήνα, 10679, Τηλ.: 210.3635343, Fax.: 210.3628173 e-mail: medbooks@hol.gr, info@konstadaras.gr www.konstadaras.gr Δημιουργικό: Α. ΜεΪμΑρογλου Εκτύπωση: Στ. Κοτσάτος & ΣΙΑ ο.ε. Απαγορεύεται η αναπαραγωγή του παρόντος βιβλίου ή μέρους αυτού με οποιοδήποτε μέσο (φωτοτυπία, εκτύπωση, μικροφίλμ, ή άλλη μηχανική ή ηλεκτρονική μέθοδο), χωρίς την έγγραφη άδεια του εκδότη.

ΠΡΟΛΟΓΟΣ Ο Άτλας Χειρουργικών Επεμβάσεων στη Γυναικολογία αποτελεί ένα πρότυπο έργο και δεν απαιτεί καμία Εισαγωγή πια. Έχει να κάνει με ένα ολοκληρωμένο Άτλαντα Χειρουργικών Επεμβάσεων στη Γυναικολογία σε Γερμανικό και Διεθνή χώρο. Σε αυτό το έργο περιέχονται πολυάριθμες παραδόσεις χειρουργικής διδασκαλίας. Πολλές από τις απεικονιζόμενες επεμβάσεις αποκλίνουν από τα ανάγλυφα των τακτικών Καθηγητών Käser-Ober-Navratil της δεκαετίας του εξήντα του τελευταίου αιώνα. Στις κλασσικές απεικονιζόμενες σειρές όσον αφορά την κοιλιακή και κολπική ριζική υστερεκτομία ακολουθούνται οι χειρουργικές παραδόσεις της Σχολής του Βερολίνου υπό τον W. Stockel και της Σχολής της Βιέννης υπό τον F.Schauta. Η υπάρχουσα, πλήρως ανανεωμένη και σε μεγάλο βαθμό νεοσυσταθείσα έκδοση δεν συνεχίζει μόνο τις παραδόσεις των παλαιών Σχολών, αλλά επιπροσθέτει επίσης τις καινούργιες και μοντέρνες εξελίξεις. Ευρίσκεται εντός του καινούργιου Άτλαντα εκτός των άλλων μία ενημερωμένη απεικόνιση όλων των λαπαροσκοπικών και υστεροσκοπικών επεμβάσεων. Οι επεμβάσεις διατήρησης του μαζικού αδένα σε καρκίνο μαστού έχουν επεκταθεί μέσω των ογκοπλαστικών τεχνικών, κατάσταση η οποία έχει εμπλουτίσει το φάσμα της μαστολογικής ογκολογικής χειρουργικής. Ειδικότερα πρέπει να αναφέρουμε την λεπτομερή απεικόνιση της μοντέρνας Χειρουργικής του πυελικού εδάφους. Ο D. Wallwiener και οι υπόλοιποι Εκδότες έχουν καταφέρει ένα πρώτης κλάσης και αισθητικής αξιοσημείωτου έργου περιεχόμενο. Περισσότερο με χαροποιεί να βλέπω εκπροσώπηση, μέσω του αρμόδιου Εκδότη όσον αφορά τον Χειρουργικό Τομέα του μαζικού αδένα, της Σχολής της Χαιλδεβέργης ξεκινώντας από τον F.Kubli, επικαιροποιημένο από τον υπογράφοντα, όπως επίσης και του Ενδοσκοπικού Τομέα της Σχολής του Μονάχου υπό τον H.Hepp. Αλλά επίσης αναπαράγονται άξια οι παραδόσεις της Σχολής του Κιέλου υπό τον K.Semm όπως επίσης οι επιδόσεις της Σχολής του Μάινζ. Συγχαίρω εκ καρδίας τους Εκδότες, την Ομάδα των Συγγραφέων όπως επίσης τις Εκδόσεις Georg Thieme και εύχομαι σε αυτήν την απαραίτητη νέα Έκδοση το σύγχρονο και η παράδοση να συγκεντρωθούν μαζί. Prof. Dr. med., Dr. h. c. mult. Gunther Bastert v

ΠΡΟΛΟΓΟΣ Ήδη από τον Πρόλογο της 4ης Έκδοσης τον Νοέμβριο του 1982, οι Otto Käser, F. A. Iklé και H. A. Hirsch έχουν γράψει ότι η επεμβατική εκμάθηση έχει περιορισμένο χρονικό ορίζοντα. Αυτό είναι χωρίς αμφιβολία σωστό, όταν ο άνθρωπος τις εξελίξεις στην Ειδικότητα μας συμπεριλαμβανομένου όλων των χειρουργικών επεμβάσεων στον Τομέα της Γυναικολογίας όπως επίσης στον Τομέα των επεμβάσεων του Μαστού τις αντιμετωπίζει και τις αναλύει. Ο H. A. Hirsch, O. Käser και ο F. A. Iklé συντέλεσαν στην 5η Έκδοση αυτού του μοναδικού Άτλαντα, η οποία ανανεωμένη αποτέλεσε μία επιβαλλόμενη εκδοτική απόδοση. Έτσι από το 1983 στην 4η Έκδοση έχει λάβει μία σειρά νέων, κυρίως ενδοσκοπικών διαδικασιών μία ταχεία εξέλιξη στον Τομέα της επεμβατικής Γυναικολογίας. Οι Εκδότες πραγματοποίησαν σε πάνω από 600 εικόνες του έργου τους βελτιώσεις. Η 6η και μαζί με αυτή η τελευταία σας Έκδοση το 1999 σε σύγκριση με την 5η ήταν αμετάβλητη. Ακόμα και όταν προέκυψαν καινούργια δεδομένα, έπρεπε να παραμείνουν οι συμβατικές χειρουργικές μέθοδοι ως βασικές αρχές της επεμβατικής Γυναικολογίας. Η σημασία αυτών των νέων ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών έχει καθιερωθεί σήμερα. Λαπαροσκοπήσεις και Υστεροσκοπήσεις συμπεριλαμβανομένων επεμβάσεων Μαστού σε καλοήθεις όπως και σε κακοήθεις αλλοιώσεις καθώς και διαδικασίες ανάκτησης έχουν γερά αγκιστρώσει στο πρόγραμμα σπουδών συνεχούς εκπαίδευσης και ανήκουν στα πρότυπα της Γυναικολογίας τόσο στο κλινικό όσο και στο πρακτικό επίπεδο. Όταν εμφανίστηκε μετά από 10 χρόνια η 7η Έκδοση του Άτλαντα Χειρουργικής στη Γυναικολογία, ανευρέθησαν ξανά μία σειρά από νέες εξελίξεις. Για αυτόν κατέστη αναγκαία μία νέα προσέγγιση. Η σε σύγκριση με την προηγούμενη έκδοση αυξανόμενη έκταση, η οποία επέδειξε νέα εξαμελή εκδοτική ομάδα, πλήρως νέα διδακτική, όπως και την παρουσία περισσοτέρων από 500 νέων σχεδίων, τα οποία στην υπάρχουσα έκδοση θα είχαν οδηγήσει σε καινούργιους τρόπους, με στόχο τη συνειδητοποίηση του παλαιού στόχου ενός επεμβατικού έργου αναφοράς. Ο Otto Käser, ο οποίος απεβίωσε τον Δεκέμβριο του 1995, δεν μπόρεσε να ακολουθήσει αυτή την εξέλιξη. Η αξίωση του για μία ολοκληρωμένη απεικόνιση γυναικολογικών επεμβατικών διαδικασιών,συμπεριλαμβανομένων χειρουργικών επεμβάσεων στο μαστό,απαίτησε μία περισσότερο διεξοδική επαναξέτηση και αντιμετώπιση του υπάρχοντος υλικού. Ήδη από τον πρόλογο της πρώτης τους έκδοσης το 1960 οι Otto Käser και F. A. Iklé σχεδιάσαν τον Άτλαντα σύμφωνα με τα ακόλουθα σημεία: "Κατά τη διάρκεια γυναικολογικών επεμβάσεων τίθενται υπόψη σε πρώτη γραμμή διαδικασίες με τις οποίες μπορούν να επιτευχθούν καλά αποτελέσματα ( ) Προσπαθήσαμε, όσον το δυνατόν αντικειμενικά να ζυγίσουμε πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα διαφορετικών διαδικασιών." Αυτό θα πρέπει να συνεχίζει να αποτελεί την βάση κάθε Άτλαντα Γυναικολογικών επεμβάσεων. Ο Otto Käser διαπίστωσε κατά τη διάρκεια του Παγκόσμιου Συνεδρίου της FIGO για γυναικολογικές επεμβάσεις στο Βερολίνο του 1985: "Η ανατομία του πυελικού εδάφους δεν είναι εύκολο να την καταλάβει κανείς, 1. είναι πολύ σύνθετη, 2. οι διαφορές μεταξύ της Ανατομίας στην αίθουσα χειρουργείου και στο Ανατομείο είναι ουσιαστικές (από τις τελευταίες προήλθαν τα περισσότερα σκίτσα των Άτλαντων Ανατομίας), 3. η ορολογία είναι συχνά ανακόλουθη, 4. οι διαφορετικές προοπτικές του πυελικού εδάφους, ανάλογα από την όψη του κοιλιακού ή κολπικού χειρουργού, εάν ειδωθεί η διαδικασία από επάνω ή από κάτω." Το υπάρχον έργο δημιουργήθηκε από τα θεμέλια όπως επίσης και από τις γνώσεις και τα αποτελέσματα των προηγουμένων εκδόσεων, το οποίο όμως έπρεπε να ανταποκριθεί στις σύγχρονες απαιτήσεις για μία ουσιαστική επεμβατική εκμάθηση. Με μία εντυπωσιακή συνολική συντακτική επίδοση η κατάσταση αυτή επιτεύχθηκε. Συγχρόνως αποδείχθηκε, ότι είναι επίσης εφικτό στον 21ο αιώνα να εκπληρώνονται υψηλά πρότυπα ενός έργου αναφοράς. Συγχαίρω τους Εκδότες για την επίδοση τους και εύχομαι στο συγκεκριμένο έργο την περαιτέρω εξάπλωση των προηγούμενων εκδόσεων. Prof. Dr. med. Dr. h. c. Manfred Kaufmann Frankfurt am Main vii

Διερεύνηση Τοπογραφικής Διάταξης (Εξαρτήματα, Μήτρα, Πυελικό Έδαφος, Μαστός) Όλες οι σχετικές πληροφορίες συνοψίζονται σε ένα κεφάλαιο V. Μήτρα viii Παρατηρήσεις για την Ανατομική Περιοχή Σελ. 190-200 Χειρουργικές Θεραπευτικές Έννοιες Χειρουργικές Κατευθύνσεις Σελ. 201-218 Χειρουργικές Τεχνικές Σελ. 219-353 κοιλιακά κολπικά ενδοσκοπικά Εισαγωγικό κείμενο για τα χαρακτηριστικά κάθε περιοχής Τοπογραφία της Οδού πρόσβασης (κοιλιακά, κολπικά, ενδοσκοπικά) Στοχευμένη διερεύνηση ανάλογα με την επέμβαση επιλογής Προσανατολισμός πάντα μετά από παρόμοια δομή Πινάκων Ενδείξεις και Αντενδείξεις Κίνδυνοι Επέμβασης και Ενημέρωση Βοήθεια λήψης απόφασης όσον αφορά τη Μέθοδο Επιλογής Η οδός της Νόσου μέσω της Ένδειξης προς Επέμβαση. Ποιές Επιλογές υπάρχουν; Επιλογή Εκλογής Σχεδιασμός Επέμβασης Βήματα V Μήτρα 5.2 Χειρουργικές Θεραπευτικές Έννοιες - Χειρουργικές Κατευθύνσεις ΜΉΤΡΑ Λειτουργικές Νόσοι Καλοήθη Νεοπλάσματα Ογκολογικές Νόσοι Καρκίνος του Ενδομητρίου Καρκίνος του Τραχήλου Σάρκωμα Μήτρας Ογκολογικές Νόσοι Σάρκωμα Μήτρας, Μικτοί Όγκοι του Muller, Τροφοβλαστικοί Όγκοι V 218 Τα σαρκώματα της μήτρας είναι σπάνιοι όγκοι, που υπολογίζονται σε λιγότερο από 3% όλων των κακοηθειών της μήτρας. Διαφοροποιούνται ανάμεσα σε αμιγώς μεσοδερματικούς όγκους (λειομυωσάρκωμα, ενδομητριωσικό στρωματικό σάρκωμα) και σε «μικτούς» όγκους, που περιέχουν μεσοδερματικά μέρη καθώς και κακοήθη επιθηλιακά μέρη (καρκινοσάρκωμα). Αυτό αναφέρεται επίσης ως μικτοί όγκοι του Muller. Η πρόγνωση και η θεραπεία ακολουθείται από την επακριβή ιστολογική υποκατηγορία. Η σταδιοποίηση αντιστοιχεί σε μεγάλο βαθμό στην διαδικασία για καρκίνο του ενδομητρίου. Σε καρκινοσάρκωμα και ενδομητριωσικό στρωματικό σάρκωμα είναι συχνές οι μεταστάσεις στους λεμφαδένες (20 και 40%). Εδώ συνίσταται λεμφαδενεκτομή. Σε περιορισμένα στην μήτρα λειομυωσαρκώματα είναι προαιρετική η λεμφαδενεκτομή. Συνολικά τα στοιχεία της κατάστασης για λεμφαδενεκτομή δεν είναι πολύ εκτενή. Η θεραπεία είναι αρχικά επεμβατική, για επακριβή καθορισμό του σταδίου καθώς και για τον τοπικό έλεγχο. Για την πρόγνωση είναι κρίσιμος ο βαθμός μετάστασης του σαρκωματικού συστατικού. Σε συχνά πρώιμα περιστατικά μετάστασης στον πνεύμονα είναι παρηγορητική η διερευνητική λαπαροτομία με υστερεκτομία, εξαρτηματεκτομή και όταν ενδείκνυται- πυελική και παρααορτική λεμφαδενεκτομή. Επίσης σε ότι αφορά μία τοπική ακτινοθεραπεία μπορεί να είναι χρήσιμη μία ογκομείωση. Επεμβάσεις Eπιλογής Επιμήκης λαπαροτομία και κοιλιακή υστερεκτομία/εξαρτηματεκτομή με πυελική και παρααορτική λεμφαδενεκτομή. σελ.233, 244 Επέμβαση Εκλογής Μεμονωμένη προσέγγιση Επιπλοκές Συνοδευτική και Μετεγχειρητική Αντιμετώπιση Όρια της Μεθόδου

Πρόλογος για την 7η γερμανική έκδοση 2009 Ένδειξη είναι επιστήμη, επέμβαση είναι τεχνική Ε. Bumm Ο Άτλας Χειρουργικής στη Γυναικολογία χρονολογείται κατά την πρώτη έκδοση του από το 1960 με μία μακρά και σημαντική ιστορία. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου η ειδικότητα της γυναικολογίας ως επιστήμης και η ποικιλότητα των γυναικολογικών επεμβάσεων άλλαξε πολλές φορές σε σημαντικό βαθμό και αναπτύχθηκε. Η ευθύνη του ιατρού, να εφαρμόσει αυτές τις συνεχώς πολλαπλασιαζόμενες γνώσεις χρησιμοποιώντας έναν αυξανόμενο αριθμό τεχνικών για την καλύτερη δυνατή χειρουργική θεραπεία της ασθενούς, έχει καταστεί όλο και πιο δύσκολη. Ο κύριος στόχος του υπάρχοντος έργου, ήταν και είναι, να απεικονισθούν με σαφήνεια και σε σωστό πλαίσιο όχι μόνο οι επιστημονικές αλλά και οι τεχνικές πτυχές των διάφορων κοιλιακών, κολπικών, ενδοσκοπικών καθώς και επεμβάσεων μαζικού αδένα όσον αφορά την ειδικότητάς μας. Ο ισχυρισμός αυτός, καθώς και οι πολλές αλλαγές και οι μετατοπίσεις παραδειγμάτων μετά την τελευταία αναθεώρηση του 1995 απαιτούν σε βάθος αναθεώρηση της έννοιας και του περιεχομένου, έτσι ώστε να παρουσιάζεται στο 7ο κεφάλαιο μία αξία όλων των τομέων που αλλάχθηκαν και ανανεώθηκαν. Τα εισαγωγικά κεφάλαια ακολουθεί ένα τοπογραφικό σχεδιάγραμμα στις ενότητες εξαρτημάτων, της μήτρας, του αιδοίου / κόλπου, της πυέλου και του μαστού. Εδώ - όπου αυτό είναι χρήσιμο - διακρίνεται η κοιλιακή (ανοιχτή), κολπική και ενδοσκοπική πρόσβαση. Τα ειδικά κεφάλαια για χειρουργικές τεχνικές αρχίζουν με τις απλούστερες λειτουργίες και εξελίσσονται συνεχώς με τις πιο δύσκολες τεχνικές. Ταυτόχρονα, ο νέος, ειδικά σχεδιασμένος για αυτό πλοηγός της επέμβασης επιτρέπει την εύκολη αναζήτηση σε ότι αφορά τη νόσο από την ένδειξη μέχρι την επέμβαση εκλογής (βλ. διάγραμμα στη σελίδα VIII). Ο «Άτλας Χειρουργικής στη Γυναικολογία" είναι γνωστός στον γερμανόφωνο κόσμο ως παραδοσιακό έργο, το οποίο χαρτογραφεί το σύνολο της χειρουργικής γυναικολογίας με λεπτομέρεια και στο υψηλότερο επίπεδο. Ο πυθμένας των περίπου 800, ήδη από τις προηγούμενες εκδόσεις, εικόνων και περισσότερων από 500 νέων απεικονίσεων έχει επιτρέψει την ανασύνθεση του έργου της αισθητικής και διδακτικής σε άριστη ποιότητα. Η έννοια της αναθεώρησης καθώς και ο επανασχεδιασμός των κειμένων και γραφικών του έργου υπήρχαν για σχεδόν μια δεκαετία, όπου μέχρι λίγο πριν την εκτύπωση ενσωματώθηκαν στα αντίστοιχα κεφάλαια σχέδια και συναφείς καινοτομίες. Το αποτέλεσμα είναι ένα σύγχρονο ανάγνωσμα χειρουργικών επεμβάσεων, με περισσότερες από 1350 εικόνες, που αντικατοπτρίζει την τρέχουσα κατάσταση της χειρουργικής γυναικολογίας και μαιευτικής, ολοκληρωμένη και μέχρι σήμερα. Είμαστε πεπεισμένοι ότι η απεικόνιση των διαχρονικών όπως και των νεότερων επεμβάσεων μπορεί να προσφέρει για τον αναγνώστη χαρά και οπτική απόλαυση. Η μεγάλη πρόκληση να αναδημοσιευθεί αυτό το έργο σε μια αναθεωρημένη μορφή στη διατήρηση των εγγραφόμενων, αντιμετωπίστηκε τελικά χάρη στην υψηλή κοινή δέσμευση των επιμελητών, συγγραφέων, εικονογράφων και εκδοτών. Ιδιαίτερης σημασίας είναι η εκτεταμένη επιμέλεια, η οποία διευκόλυνε, τις εμφανιζόμενες θεραπείες και τεχνικές να παρουσιασθούν στο πλαίσιο μιας ευρείας συναίνεσης, της αντιπροσωπευόμενης συνολικά γερμανικής γυναικολογίας. Έτσι, τα χειρόγραφα που δημιουργήθηκαν στο Tübingen εξετάστηκαν για τη Διασφάλιση Ποιότητας από όλους τους συγγραφείς και βελτιστοποιήθηκε η παρουσίασή τους, καθώς και η ενσωμάτωση τους σε επιστημονικό πλαίσιο. Ελπίζουμε σε αυτό το σύνολο όσον αφορά την ανάγνωση να έχει επιτευχθεί το καλύτερο όλων των πιθανών αποτελεσμάτων. Σε αυτό το σημείο, από την πλευρά του εκδότη θα πρέπει να τονιστεί η εξαιρετική συμβολή του Georg Thieme. Θέλουμε να ευχαριστήσουμε τον εκδότη Dr Η. C. Albrecht Hauff καθώς και τη συντακτική ομάδα του βιβλίου. Δεκέμβριος 2008 Diethelm Wallwiener und Sven Becker. Tübingen ix

ΓΡΑΦΙΚΕΣ ΔΙΕΡΓΑΣΙΕΣ Γιατί χρησιμοποιούνται σχέδια ακουαρέλας σε περιόδους δημιουργίας εικόνας πολυμέσων; Ο ειδικός θησαυρός του παραδοσιακού «Άτλαντα Χειρουργικής στη Γυναικολογία» περιλάμβανε λεπτομερείς, μοναδικές εικόνες ειδικά των δύο καλλιτεχνών Andrea Schnitzler και Kari-Heinz Seeber. Η ιστορία της ιατρικής γενικότερα και της επεμβατικής ιατρικής ειδικότερα είναι αδιανόητη χωρίς ελκυστικά γραφικά και ανατομικά ακριβή αναπαραγωγή της υπάρχουσας γνώσης. Κυμαίνεται από τα ανατομικά σχέδια της Αναγέννησης και τις επιστημονικές παρουσιάσεις του 19ου αιώνα για τους μεγάλους άτλαντες χειρουργικών επεμβάσεων της Σχολής της Βιέννης και την αμερικανική παράδοση (Brodel, Cute) έως την παρούσα στιγμή. Πολλές από τις κλασικές απόψεις θεωρούνται τόσο κοινή γνώση του ιατρικού κόσμου που σήμερα σχεδόν κανείς δεν ξέρει ποιος έχει επιδείξει πρώτος και ποιος έκανε ένα διδακτικό έργο τέχνης. Ο Εκδοτικός οίκος Georg Thieme έχει αναθέσει σκόπιμα την ανανέωση των απεικονίσεων στον εξαιρετικό γραφίστα και καλλιτέχνη Reinhoid Henkel, με σκοπό τη συνέχιση και την αισθητική παράδοση του έργου. Στον ψηφιακό κόσμο, η φωτογραφία συχνά αντικαθιστά τη γραφική αναπαράσταση, καθώς είναι ευκολότερη και λιγότερο δαπανηρή να αναπτυχθεί μια αντιπροσωπευτική φωτογραφία ως εικόνα. Αλλά σήμερα ένα καλλιτεχνικό και με προσεκτικά σχεδιασμένο περιεχόμενο σχέδιο είναι ανώτερο από τη φωτογραφία στις περισσότερες περιπτώσεις. Μόνο η συνετή γραφική παράσταση συνδυάζει την ακριβή ανατομία, γενικευμένη παθολογία, τρισδιάστατη προβολή και την εκπαιδευτική δήλωση μεταξύ τους. Σε ένα κόσμο όπου κυριαρχεί η τεχνολογία ψηφιακών πληροφοριών, η παραδοσιακή, χειροποίητη εικόνα απλώνεται από μια άμεση επίδραση αμίμητης «αυθεντικότητας» σε μια πιθανή εδώ μόνο αισθητική έκφραση. Αυτή η μοναδική ποιότητα των σχεδίων του άτλαντα έχει τοποθετήσει τη συνέχιση του έργου πλησιέστερα στο δόγμα λειτουργίας το οποίο βασίζεται σε σχέδια ακουαρέλας. Για σχεδόν μια δεκαετία, επιλέχθηκαν από την ομάδα των υπαρχόντων σχεδίων, νέες ακουαρέλες, οι οποίες δημιουργήθηκαν κατόπιν σχολαστικής και χρονοβόρας διαδικασίας. Όπως οι συγγραφείς και καλλιτέχνες των πρότερων εκδόσεων, έτσι και οι συγγραφείς της παρούσας έκδοσης συνεργάστηκαν στενά με τον κ. Reinhold Henkel, ενώ συζητήθηκε έντονα και αποφασίστηκε η επίτευξη της βέλτιστης ποιοτικά απεικόνισης. Δεκέμβριος 2008 Οι Συντάκτες xi

συγγραφεισ Dr. med. Harald Abele Calwerstr. 7 72076 Tübingen Dr. med. Cornelia Bachmann Calwerstr. 7 72076 Tübingen Priv. Doz. Dr. med. Sven Becker Calwerstr. 7 72076 Tübingen Prof. Dr. med. Matthias W. Beckmann Universitätsstr. 21-23 91054 Erlangen Dr. med. Sara Brucker Calwerstr. 7 72076 Tübingen Prof. Dr. med. Rudy Leon De Wilde Klinik für Gynäkologie Pius-Hospital Georgstr. 12 26121 Oldenburg Prof. Dr. med. Klaus Diedrich Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Universitätsklinik Ratzeburger Allee 160 23562 Lübeck Prof. Dr. med. Tanja Fehm Calwerstr. 7 72076 Tübingen Prof. Dr. med. Klaus Friese Klinikum der Universität München Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe - Innenstadt Maistr.11 80337 München Dr. med. Konstantinos Gardanis Calwerstr. 7 72076 Tübingen Dr. med. Ronald Goerner DRK Krankenhaus Neuwied Gynäkologie und Geburtshilfe Marktstr. 104 56564 Neuwied Prof. Dr. med. Eva-Maria Grischke Calwerstr. 7 72076 Tübingen Dr. med. Markus Hahn Calwerstr. 7 72076 Tübingen Dr. med. Jürgen Hoffmann Calwerstr.7 72076 Tübingen Priv.-Doz. Dr. med. René Hornung Frauenklinik am Kantonsspital St. Gallen Rorschacherstrasse 95 9007 St. Gallen, Schweiz Prof. Dr. med. Dr. h. c. Walter Jonat Klinik für Gynäkologie u. Geburtshilfe Universitätsklinikum Michaelisstr. 16 24105 Kiel xiii

IX Συγγραφείς xiv Dr. med. Bernhard Krämer Calwerstr. 7 72076 Tübingen Priv.-Doz. Dr. med. Ute Krainick-Strobel Calwerstr. 7 72076 Tübingen Prof. Dr. med. Rolf Kreienberg Prittwitzstr. 43 89075 Ulm Priv.-Doz. Dr. med. Christe Reisenauer Calwerstr. 7 72076 Tübingen Prof. Dr. med. Ernst Heinrich Schmidt Evang. Diakonissenanstalt Frauenklinik Gröpelinger Heerstr. 406-408 28239 Bremen Prof. Dr. med. Erich Solomayer Calwerstr. 7 72076 Tübingen Prof. Dr. med. Dr. h.c. mult. Diethelm Wallwiener Calwerstr. 7 72076 Tübingen Dr. med. Wolfgang Zubke Calwerstr. 7 72076 Tübingen Dr. Carmen Röhm Calwerstr. 7 72076 Tübingen

Περιεχόμενα 1. Γενικό Μέρος 1.1 Προεγχειρητική και Μετεγχειρητική Θεραπεία 1 1.1.1 Προεγχειρητική Θεραπεία 1 Εξωτερικά Ιατρεία/Νοσηλεία 1 Ενημέρωση/Νομικές Ερωτήσεις 2 Νάρκωση 3 Εργαστηριακές Εξετάσεις και Απεικονιστικές Μέθοδοι 4 Προετοιμασία για τη Χειρουργική Επέμβαση 4 1.1.2 Μετεγχειρητική Θεραπεία 5 Θεραπεία σε Εξωτερικά Ιατρεία 5 Θεραπεία Κατά τη Νοσηλεία 6 1.2 Εξοπλισμός 7 1.2.1 Κοιλιακές Χειρουργικές Επεμβάσεις, Χειρουργικές Επεμβάσεις Μαστού 7 Ψαλίδια 7 Αιμοστατική Λαβίδα 8 Βελονοκάτοχος 10 Λαβίδες 11 Λαβίδες Σύλληψης 11 Νυστέρι 12 Άγκιστρα 12 1.2.2 Ενδοκολπικές Χειρουργικές Επεμβάσεις 13 Διαστολείς/Κηρία Hegar 13 Λαβίδες και Αιμοστατικές Λαβίδες 13 Ξέστρα 14 Διαστολείς 15 1.2.3 Ενδοσκοπικές Χειρουργικές Επεμβάσεις 16 1.3 Συρραφή και Παροχέτευση 18 1.3.1 Συρραφή 18 Εξοπλισμός Συρραφής 18 Τεχνική Συρραφής 18 1.3.2 Παροχέτευση 20 Κλειστό Σύστημα Παροχέτευσης Χωρίς Αναρρόφηση 20 Κλειστό Σύστημα Παροχέτευσης Με Αναρρόφηση 21 Ανοιχτή Παροχέτευση Χωρίς Αναρρόφηση 21 1.4 Τοποθέτηση Ασθενούς 21 1.4.1 Ενδοκοιλιακές Επεμβάσεις 21 1.4.2 Ενδοκολπικές Επεμβάσεις 22 1.4.3 Λαπαροσκοπικές Επεμβάσεις 22 1.4.4 Μαζικός Αδένας, Θωρακικό Τοίχωμα, Κρημνοπλαστική 22 xv

Περιεχόμενα 2. Επιπλοκές και Έλεγχος Αυτών xvi 2.1 Αιμορραγικές Επιπλοκές 25 2.1.1 Διεγχειρητική Αιμορραγία Ενδοκοιλιακές Επεμβάσεις 25 2.1.2 Διεγχειρητική Αιμορραγία Ενδοκολπικές Επεμβάσεις 26 2.1.3 Διεγχειρητική Αιμορραγία Λαπαροσκοπικές Επεμβάσεις 26 2.1.4 Μετεγχειρητική Αιμορραγία 26 2.2 Φλεγμονώδεις Επιπλοκές 28 2.2.1 Λοίμωξη Τραύματος 28 2.2.2 Περιτονίτιδα/ Σήψη 28 2.3 Τραυματισμοί Οργάνων του Ουροποιητικού Συστήματος 29 2.3.1 Τραυματισμοί της Ουροδόχου Κύστης 29 2.3.2 Τραυματισμοί του Ουρητήρα 29 2.4 Τραυματισμός του Γαστρεντερικού Συστήματος 32 2.4.1 Τραυματισμός του Λεπτού Εντέρου 32 2.4.2 Τραυματισμός του Παχέος Εντέρου 33 2.5 Διάνοιξη Συρραφής και Κήλη 34 2.5.1 Διάνοιξη Συρραφής 34 2.5.2 Κήλη 35 3. Κοιλιακό Τοίχωμα 3.1 Λαπαροτομία 37 3.1.1 Βασικές Ανατομικές Αρχές 37 3.1.2 Διάνοιξη Κοιλιακών Τοιχωμάτων 38 Διάμεση Επιμήκης Λαπαροτομία 38 Διατομή Περιτονίας μετά από Χαμηλή Εγκάρσια Εκτομή 39 Τροποποίηση της Περιτοναϊκής Διατομής Κατά Cohen (Τεχνική Misgav-Ladach) 40 Υπερηβική Περιτοναϊκή Διατομή Κατάφυση των Παραορθικών Μυών (Τεχνική κατά Cherney) 42 Υπερηβική Mayland-Schnitt 42 Εγκάρσια Κοιλιακή Διατομή με Επιμήκη Διαχωρισμό της Περιτονίας 43 Υποομφάλια Μινι-Λαπαροτομία 44 Τεχνική Νοσογόνου Παχυσαρκίας 44 3.1.3 Τεχνικές Συρραφής 44 Συρραφή Περιτοναίου 44 Συρραφή Περιτονίας 44 Διόρθωση Τραύματος Κοιλιακού Τοιχώματος 47 Ανακουφιστική Διάσταση Κοιλιακής Χειρουργικής Ραφής 48 Δέρμα/υποδόριος Ιστός 48 3.2 Λαπαροσκόπηση 49 3.2.1 Βασικές Ανατομικές Αρχές 49 3.2.2 Είσοδος στην Κοιλιακή Χώρα 50 3.2.3 Παρακέντηση σε Ειδικές Επεμβάσεις 53 3.2.4 Ανοιχτή Λαπαροσκόπηση 53 3.2.5 Συρραφή των Εισόδων των Τροκάρ 54 3.2.6 Λαπαροσκοπικές Τεχνικές κατά Berge 54 3.3 Τεχνικές Πλαστικής 57 3.3.1 Απλή Μεταφορά Λίπους Χωρίς Μετατόπιση του Ομφαλού 57 3.3.2 Σύνθετη Μεταφορά Λίπους με Μετατόπιση του Ομφαλού 58 3.3.3 Κλασική Κοιλιοπλαστική κατά Pitanguy 59

4. Εξαρτήματα Περιεχόμενα 4.1 Παρατηρήσεις της Ανατομικής Περιοχής 66 4.1.1 Τοπογραφία Οπισθοπεριτοναϊκού Χώρου 66 4.1.1.1 Γενική Ανατομία 66 4.1.1.2 Οπισθοπεριτοναϊκός Χώρος - Νεύρα 67 4.1.1.3 Οπισθοπεριτοναϊκός Χώρος - Αγγεία 68 4.1.1.4 Οπισθοπεριτοναϊκός Χώρος - Κάθοδος Ουρητήρα 69 4.1.1.5 Οπισθοπεριτοναϊκός Χώρος - Λεμφαδένες 70 4.1.2 Λειτουργική Παθολογία 70 4.1.2.1 Ωοθήκες 70 4.1.2.2 Σάλπιγγες 71 4.1.3 Μορφολογική Παθολογία- Ιστολογία 71 4.1.4 Ορολογία και Διάγνωση 72 4.1.4.1 Στάδια Ενδομητρίωσης και Κατηγοριοποίηση 72 4.1.4.2 Σταδιοποίηση Καρκίνου των Σαλπίγγων 72 4.1.4.3 Σταδιοποίηση Καρκίνου των Ωοθηκών 73 4.2 Χειρουργικές Θεραπευτικές Έννοιες- Χειρουργικές Κατευθύνσεις 74 4.3 Χειρουργικές Τεχνικές 88 Κοιλιακά 88 4.3.1.1 Εκτομή των Ωοθηκών, Ωοθηκική Κυστεκτομή, Αφαίρεση Ενδοσυνδεσμικής Κύστης, Απλή Ωοθηκεκτομή 88 4.3.1.2 Ανοιχτή Σαλπιγγοωοθηκεκτομή 92 4.3.1.3 Ανοιχτή Σαλπιγγοτομή/σαλπιγγεκτομή με Έκτοπη Κύηση 96 4.3.1.4 Ανοιχτές επεμβάσεις Στείρωσης 102 4.3.1.5 Ανοιχτές Επεμβάσεις Διατήρησης Γονιμότητας 106 4.3.1.6 Ενδοκοιλιακές Επεμβάσεις με Ενδομητρίωση 112 4.3.1.7 Επεμβάσεις Κακοήθων Εξαρτηματικών Όγκων/ Επεμβάσεις Κυτταρομείωσης 117 Διακολπικά 129 4.3.2.1 Διακολπική Σαλπιγγοωοθηκεκτομή 129 Ενδοσκοπικά 132 4.3.3.1 Λαπαροσκόπηση- Διαγνωστικές και Μικρές Χειρουργικές Επεμβάσεις 132 4.3.3.2 Λαπαροσκοπική Συμφυσιόλυση 137 4.3.3.3 Λαπαροσκοπική Αντιμετώπιση Φλεγμονωδών Παθήσεων των Εξαρτημάτων 140 4.3.3.4 Λαπαροσκοπικές Επεμβάσεις Ελέγχου Γονιμότητας 144 4.3.3.5 Λαπαροσκοπική Στείρωση 149 4.3.3.6 Λαπαροσκοπική Ωοθηκική Κυστεκτομή, Αφαίρεση Υδατίδας Κύστης 153 4.3.3.7 Λαπαροσκοπική Ωοθηκοπηξία 158 4.3.3.8 Λαπαροσκοπική Επέμβαση με Περιστροφή της Ωοθήκης 161 4.3.3.9 Λαπαροσκοπική Σαλπιγγοωοθηκεκτομή 164 4.3.3.10 Λαπαροσκοπική Εξαίρεση Κυστικών-Συμπαγών Εξαρτηματικών Μαζών 168 4.3.3.11 Λαπαροσκοπική Εξαίρεση Έκτοπης Κύησης 173 4.3.3.12 Λαπαροσκοπική Θεραπεία Ενδομητρίωσης 180 xvii

Περιεχόμενα 5. Μήτρα xviii 5.1 Παρατηρήσεις της Ανατομικής Περιοχής 190 5.1.1 Τοπογραφία του Πυελικού Χώρου 190 5.1.1.1 Κατηγοριοποίηση του Χώρου 190 5.1.1.2 Παρα-ουρηθρικός Χώρος 191 5.1.1.3 Παρα-ορθικός Χώρος 191 5.1.1.4 Θυρεοειδής Βόθρος 192 5.1.1.5 Ορθοκολπικό Διάφραγμα 1922 5.1.1.6 Προϊερός Χώρος 193 5.1.1.7 Χώρος του Ψοΐτη Μυός 193 5.1.1.8 Πυελικός Οπισθοπεριτοναϊκός Χώρος- Δομή Νεύρων 194 5.1.2 Λειτουργική Παθολογία- Αναπτυξιακές Παθήσεις 195 5.1.3 Μορφολογική Παθολογία- Ιστολογία 196 5.1.4 Ορολογία και Διάγνωση 197 5.1.4.1 Σταδιοποίηση Καρκίνου Τραχήλου Μήτρας - Καρκίνου Ενδομητρίου 197 5.1.4.2 Ταξινόμηση Γυναικολογικών Συγγενών Ανωμαλιών 199 5.2 Χειρουργικές Θεραπευτικές Έννοιες- Χειρουργικές Κατευθύνσεις 201 5.3 Χειρουργικές Τεχνικές 219 Κοιλιακά 219 5.3.1.1 Κοιλιακή Ινομυωματεκτομή 219 5.3.1.2 Κοιλιακή Υστερεκτομή 223 5.3.1.3 Κοιλιακή Υπερτραχηλική Υστερεκτομή 230 5.3.1.4 Κοιλιακή Ριζική Υστερεκτομή 233 5.3.1.5 Κοιλιακή Λεμφανεδεκτομή με Κακοήθεια των Εσωτερικών Γεννητικών Οργάνων: Παραορτική Λεμφαδενεκτομή 244 5.3.1.6 Χαμηλή Εγκαρσία Καισαρική Τομή 248 5.3.1.7 Υστερεκτομή Μετά τον Τοκετό 254 5.3.1.8 Επεμβάσεις Συγγενών Ανωμαλιών Μήτρας 257 Διακολπικά 260 5.3.2.1 Μικρές και Διαγνωστικές Επεμβάσεις 260 5.3.2.2 Απόξεση και Εκτομή Πολυπόδων 263 5.3.2.3 Κωνοειδής Εκτομή 266 5.3.2.4 Θεραπεία με Laser, Κρυοπηξία 270 5.3.2.5 Τραχηλεκτομή 273 5.3.2.6 Εκρίζωση του Τραχήλου της Μήτρας 278 5.3.2.7 Διακολπική Υστερεκτομή 281 5.3.2.8 Διακολπική Υστερεκτομή Λόγω Πρόπτωση 292 5.3.2.9 Ριζική Διακολπική Υστερεκτομή 296 5.3.2.10 Αναρροφητική Απόξεση Λόγω Διαταραχών Πρώιμης Κύησης 306 5.3.2.11 Επεμβάσεις Λόγω Ανεπάρκειας του Τραχήλου, Περίδεση Τραχήλου 309 Ενδοσκοπικά 313 5.3.3.1 Διαγνωστική Υστεροσκόπηση, Βιοψία Μέσω Υστεροσκόπησης, Υστεροσκοπική Αφαίρεση Σπειράματος 313 5.3.3.2 Υστεροσκοπική Εξαίρεση Διαφράγματος, Υστεροσκοπική Πολυπεκτομή, Υστεροσκοπική Ινομυωματεκτομή 317 5.3.3.3 Υστεροσκοπικός Καυτηριασμός Ενδομητρίου, Υστεροσκοπική Λύση Συμφύσεων 322 5.3.3.4 Λαπαροσκοπική Ινομυωματεκτομή 327 5.3.3.5 Λαπαροσκοπική Υστερεκτομή 333 5.3.3.6 Λαπαροσκοπική Πυελική Λεμφαδενεκτομή 340 5.3.3.7 Λαπαροσκοπική Παραορτική Λεμφαδενεκτομή 346 5.3.3.8 Λαπαροσκοπική Υστερεκτομή σε Κακοήθεις Παθήσεις Μήτρας 350

Περιεχόμενα 6. Αιδοίο και κόλπος 6.1 Παρατηρήσεις της Ανατομικής Περιοχής 356 6.1.1 Τοπογραφία των Έξω Γεννητικών Οργάνων 356 6.1.1.1 Εξωτερική Περιοχή Αιδοίου 356 6.1.1.2 Υποδόρια Μέρη του Αιδοίου: Περιναιϊκός Επιφανειακός Χώρος 357 6.1.1.3 Μυϊκή και Απονευρωτική Βάση του Αιδοίου 357 6.1.1.4 Αγγειακή Παροχή και Νεύρωση του Αιδοίου και του Κόλπου 359 6.1.1.5 Βάθος Μυών και Περιτοναίου της Περιοχής του Αιδοίου 360 6.1.1.6 Βουβωνική Περιοχή 361 6.1.2 Λειτουργική Παθολογία Αναπτυξιακές Παθήσεις 362 6.1.3 Μορφολογική Παθολογία-Ιστολογία 362 6.1.4 Ορολογία και Διάγνωση 364 6.1.4.1 Στάδια και Θεραπεία του Καρκίνου του Αιδοίου 364 6.1.4.2 Στάδια και Θεραπεία του Καρκίνου του Κόλπου 365 6.2 Χειρουργικές Θεραπευτικές Έννοιες- Χειρουργικές Κατευθύνσεις 366 6.3 Χειρουργικές Τεχνικές 376 Κοιλιακά 376 6.3.1.1 Μηροβουβωνική Λεμφαδενεκτομή 376 6.3.1.2 Χειρουργική Θεραπεία Καρκίνου του Κόλπου 381 Διακολπικά 384 6.3.2.1 Διαγνωστικές Επεμβάσεις Αιδοίου και Κόλπου 384 6.3.2.2 Επέμβαση Laser σε Αιδοίο και Κόλπο 386 6.3.2.3 Επεμβάσεις Κύστεων Αιδοίου και Κόλπου 389 6.3.2.4 Καρκίνωμα In Situ Κολπικού Κολοβώματος 393 6.3.2.5 Τεχνικές Μη Ριζικής Αιδοιοεκτομής 395 6.3.2.6 Εκτεταμένη Τοπική Εκτομή Καρκίνου Αιδοίου 400 6.3.2.7 Ριζική Ολική Αιδοιοεκτομή 403 Επανορθωτική- Πλαστική 410 6.3.3.1 Συρραφή Περινεοτομής Πρώτου και Δεύτερου Βαθμού Περινεϊκών Ρήξεων 410 6.3.3.2 Συρραφή Τρίτου και Τετάρτου Βαθμού Περινεϊκών Ρήξεων 422 6.3.3.3 Διόρθωση Παλαιότερων Τρίτου και Τετάρτου Βαθμού Περινεϊκών Ρήξεων 427 6.3.3.4 Επέμβαση στον Υμένα και την Είσοδο του Κόλπου 431 6.3.3.5 Χειρουργική Επέμβαση του Κολπικού Διαφράγματος 435 6.3.3.6 Επεμβάσεις στα Χείλη του Αιδοίου και την Κλειτορίδα 439 6.3.3.7 Επιδιόρθωση Βλάβης σε Αιδοίο και Κόλπο Ι Πλαστική Μετάθεσης και Πλαστική Βολβοσηραγγώδους Μυός 445 6.3.3.8 Επιδιόρθωση Βλάβης σε Αιδοίο και Κόλπο ΙΙ - Μυοδερματική Πλαστική Χειλέων 449 6.3.3.9 Νεόκολπος 457 xix

Περιεχόμενα 7. Πυελικό Έδαφος Μεταβολές στη Θέση των Εσωτερικών Γεννητικών Οργάνων και Ακράτεια xx 7.1 Παρατηρήσεις της Ανατομικής Περιοχής 474 7.1.1 Τοπογραφία Οδών Εισόδου 474 7.1.1.1 Διακολπική Είσοδος Μυϊκή Διαστρωμάτωση 474 7.1.1.2 Διακολπική Είσοδος- Δομή Συνδετικού Ιστού 476 7.1.1.3 Διακολπική Είσοδος Αγγεία, Νεύρα, Ουρητήρας 477 7.1.1.4 Κοιλιακή Είσοδος Μυϊκή Διαστρωμάτωση 478 7.1.1.5 Κοιλιακή Είσοδος Δομή Συνδετικού Ιστού 480 7.1.1.6 Κοιλιακή Είσοδος Αγγεία, Νεύρα, Ουρητήρας 481 7.1.2 Αλλαγή Θέσης Ουροδόχου Κύστης, Εσωτερικών Γεννητικών Οργάνων και Ορθού 481 7.1.2.1 Κλινική Εικόνα 483 7.1.2.2 Σημαντικές Εγχειρητικές Καταστάσεις 483 7.1.3 Εγκράτεια και Ακράτεια 484 7.1.3.1 Εικόνα Νόσου 484 7.1.3.2 Σημαντικές Επεμβατικές Καταστάσεις 485 7.2 Χειρουργικές Θεραπευτικές Έννοιες- Χειρουργικές Κατευθύνσεις 487 7.3 Χειρουργικές Τεχνικές 497 Κοιλιακά 497 7.3.1.1 Κοιλιακή Οπισθοηβική Κολποανάρτηση 497 7.3.1.2 Κοιλιακή Παρακολπική Κολποπηξία 501 7.3.1.3 Κοιλιακή Κολποϊεροπηξία 504 7.3.1.4 Κοιλιακές Επεμβάσεις Εντεροκήλης (Halban, Moschkowitz) 508 7.3.1.5 Κοιλιακή Επανορθωτική Επέμβαση Κυστεοκολπικού Συριγγίου 510 Διακολπικά 516 7.3.2.1 Πρόσθια Κολπορραφία 516 7.3.2.2 Διακολπική Παρακολπική Κολποπηξία 520 7.3.2.3 Οπίσθια Κολπορραφία 524 7.3.2.4 Διακολπική Ισχιοιερή Καθήλωση 530 7.3.2.5 Διακολπική Ιερομητρική Καθήλωση 534 7.3.2.6 Διακοπλική Επέμβαση Εντεροκήλης 537 7.3.2.7 Κολπόκλειση 540 7.3.2.8 Υποουρηθρική Τοποθέτηση Ταινίας 543 7.3.2.9 Υποουρηθρική, Ετερόλογη Τοποθέτηση Ταινίας Ελεύθερης Τάσης (Tvt, Tvt-O) 546 7.3.2.10 Ανακατασκευή Πυελικού Εδάφους με Χρήση Πλεγμάτων 552 7.3.2.11 Περι- και Ενδο-ουρηθρική Έγχυση Κολλαγόνου 559 7.3.2.12 Διακολπική Διόρθωση Κυστεοκολπικού Συριγγίου 561 7.3.2.13 Διακολπική Διόρθωση Ορθοκολπικού Συριγγίου 569 Ενδοσκοπικά 573 7.3.3.1 Λαπαροσκοπική Οπισθοηβική Κολποανάρτηση 573 7.3.3.2 Λαπαροσκοπική Παρακολπική Κολποπηξία 577 7.3.3.3 Λαπαροσκοπική Κολποϊεροπηξία 580

Περιεχόμενα 8. Μαστός 8.1 Παρατηρήσεις της Ανατομικής Περιοχής 588 8.1.1 Περιγραφή Θωρακικού Τοιχώματος, Μασχαλιαία Χώρα, Ραχιαία Επιφάνεια 588 8.1.1.1 Θωρακικό Τοίχωμα 588 8.1.1.2 Μασχαλιαία Χώρα 591 8.1.1.3 Ραχιαία Επιφάνεια 591 8.1.2 Καρκίνος Μαστού 593 8.1.2.1 Ενδείξεις Επέμβασης 593 8.1.2.2 Ογκοπλαστική Επέμβαση Μαστού- Ονοματολογία της Χειρουργικής Επέμβασης 594 8.1.3 Επεμβατική Διαδικασία και Αισθητική 597 8.1.4 Ορολογία και Διάγνωση 601 8.1.4.1 Ταξινόμηση των Προθέσεων 601 8.1.4.2 Σταδιοποίηση Καρκίνου του Μαστού κατά ΤΝΜ 602 8.1.4.3 Κλινικά Στάδια Καρκίνου του Μαστού 604 8.1.4.4 Κατηγοριοποίηση Μαζικής Πυκνότητας κατά ACR 604 8.2 Χειρουργικές Θεραπευτικές Έννοιες- Χειρουργικές Κατευθύνσεις 605 8.3 Χειρουργικές Τεχνικές 617 Χειρουργικές Επεμβάσεις Καλοήθων Παθήσεων- Διαγνωστικές Επεμβάσεις 617 8.3.1.1 Διαγνωστικές Τεχνικές Παρακέντησης 617 8.3.1.2 Εξαίρεση Καλοήθους Ψηλαφητού Όγκου 620 8.3.1.3 Οπισθοθηλαίο Τμήμα- Αδενεκτομή 624 8.3.1.4 Επέμβαση Μαζικού Αποστήματος 628 Χειρουργικές Επεμβάσεις Κακοήθων Παθήσεων 631 8.3.2.1 Απλές, Σύνθετες και Ογκοπλαστικές Επεμβάσεις Διατήρησης του Μαζικού Αδένα 631 8.3.2.2 Σύνθετες Ογκοπλαστικές Επεμβάσεις Διατήρησης Μαζικού Αδένα 637 8.3.2.3 Σύνθετες Ογκοπλαστικές Επεμβάσεις Διατήρησης Μαζικού Αδένα με Πρόσθετη Μείωση του Μαζικού Ιστού (TARP) 645 8.3.2.4 Σύνθετες Ογκοπλαστικές Επεμβάσεις Διατήρησης Μαζικού Αδένα Με Επικάλυψη Αυτόλογου Ιστού 657 8.3.2.5 Απλές Αφαιρετικές Επεμβάσεις- Τροποποιημένη Ριζική Μαστεκτομή 664 8.3.2.6 Φρουρός Λεμφαδένας- Λεμφαδενεκτομή 670 8.3.2.7 Ριζική Μασχαλιαία Λεμφαδενεκτομή 673 Επανορθωτικές-Αισθητικές Επεμβάσεις Μαστού 678 8.3.3.1 Μαστοπηξία και Ανύψωση 678 8.3.3.2 Πλαστικές Επεμβάσεις Μειωτικής Μαστού 682 8.3.3.3 Πλαστικές Επεμβάσεις Αυξητικής Μαστού 701 8.3.3.4 Ογκοπλαστικές Αφαιρετικές Επεμβάσεις- Εκτομή και Εμφύτευμα 708 8.3.3.5 Σύνθετες Ογκοπλαστικές Αφαιρετικές Επεμβάσεις Εκτομή και Επικάλυψη με Αυτόλογο Ιστό 719 8.3.3.6 Σύνθετες Ογκοπλαστικές Αφαιρετικές Επεμβάσεις- Μισχωτή και Ελεύθερη Κρημνοπλαστική 727 8.3.3.7 Ανακατασκευή Θηλών Μαστού 735 xxi

Περιεχόμενα 9. Εξεντέρωση, Χειρουργικά Όρια και Νέες Τεχνικές xxii 9.1 Εξεντέρωση 739 9.1.1 Εξέλιξη Επέμβασης Εξεντέρωσης 739 9.1.2 Ενδείξεις και Αντενδείξεις 739 9.1.3 Προβλήματα Τεχνικής 740 9.1.4 Λάθη και Παραλείψεις 740 9.1.5 Βήματα Επέμβασης 741 Έναρξη Επέμβασης και Προετοιμασία για Εξεντέρωση 741 Πρόσθια Εξεντέρωση 743 Περινεϊκή Φάση/ Εξεντέρωση με Εξαίρεση του Ανελκτήρα Μυός 748 Επανορθωτικές Πτυχές Εξεντέρωσης 750 9.1.6 Ταξινόμηση Εξεντέρωσης 755 9.1.7 Επιπλοκές 756 9.1.8 Περιεγχειρητική και Μετεγχειρητική Θεραπεία 756 9.1.9 Περιορισμοί Μεθόδου 756 9.2 Γυναικολογία- Ουρολογία- Πρωκτολογία 757 9.2.1 Γυναικολογική Ουρολογία 757 Υπερπλασία Βλεννογόνου Ουρήθρας 757 Πρόπτωση Ουρήθρας 757 Εκκολπώματα Ουρήθρας 759 Απώλεια της Ουρήθρας (Νέο-Ουρήθρα) 761 Κρημνοπλαστική κατά TeLinde 763 Επανόρθωση Ουρήθρας κατά Symmonds 764 Μυοδερματική Χειλεοπλαστική κατά Symmonds 766 9.2.2 Γυναικολογική Πρωκτολογία 767 Ανατομία και Φυσιολογία 767 Τεχνικές Διερεύνησης Πρωκτού 769 Νοσήματα 769 9.3 Νέες Τεχνικές 774

Περιεχόμενα Περιεχόμενα Εικόνων Άλλων Εκδόσεων 776 Κατάλογος Βιβλιογραφίας 777 Ευρετήριο 778 xxiii

I. Γενικό Μέρος I 1 Η χειρουργική διαδικασία αποτελεί το άκρο μίας μεγάλης αλυσίδας δια γνωστικών σταδίων και θεραπευτικών αποφάσεων, των οποίων η αλληλεπίδραση δημιουργεί την προϋπόθεση για την επιτυχή θεραπεία. Πριν, κατά τη διάρκεια και μετά την επέμβαση, η ασθενής και ο χειρουργός ενσωματώνονται σε ένα ιδιαίτερα τεχνητό περιβάλλον, στο οποίο τίποτα δεν πραγματοποιείται «αυτόματα» ή από μόνο του. Ο χειρουργός θα πρέπει, εκτός από την εμπειρική του γνώση για τη νόσο και τη θεραπεία, να διαθέτει λεπτομερή γνώση για μια χειρουργική θεραπευτική προσέγγιση, σχετικά με τις διάφορες ιατρικές και τεχνικές πτυχές, καθώς και τον ανάλογο εξοπλισμό. Επιπλέον, θα πρέπει να είναι ενήμερος για τους νομικούς και διοικητικούς κανονισμούς που διέπουν τη χειρουργική διαδικασία. 1.1 Προεγχειρητική και Μετεγχειρητική Θεραπεία Η σωστή προεγχειρητική αξιολόγηση και προ-επεξεργασία καθώς και μία βέλτιστη μετεγχειρητική φροντίδα καθορίζονται, σε μεγάλο βαθμό, από την επιτυχή ή μη έκβαση της επέμβασης. Στη συνέχεια, αναλύονται τα σημαντικότερα ζητήματα του θέματος αυτού. 1.1.1 Προεγχειρητική Θεραπεία Εξωτερικά Ιατρεία/Νοσηλεία Η ασθενής πριν από την επέμβαση θα πρέπει να έχει μία συγκεκριμένη εικόνα, τι να περιμένει δηλαδή μετά την επέμβαση: ποιους περιορισμούς, ποιο επίπεδο άλγους, ποια προβλήματα θα αντιμετωπίσει. Σε ποιο βαθμό υπάρχει ανάγκη για βοήθεια και υποστήριξη; Αυτές οι ερωτήσεις καθίστανται ιδιαίτερα σημαντικές, ιδίως όσον αφορά τις επεμβάσεις σε γηραιότερο πληθυσμό. Θα πρέπει να δίνεται η ευκαιρία στην ασθενή να οργανώσει το μετεγχειρητικό της χρόνο. Παρατίθενται κάποιες επίμαχες ερωτήσεις: Πόσο χρόνο νοσηλείας θα χρειαστώ; Ποιες επεμβάσεις θα πραγματοποιηθούν στα εξωτερικά ιατρεία και ποιές θα απαιτήσουν νοσηλεία, εξαρτάται από το είδος της επέμβασης, την κατάσταση της υγείας του ασθενούς, την κατάσταση ατομικής οικιακής φροντίδας καθώς και τις διοικητικές απαιτήσεις. Θεραπεία στα εξωτερικά ιατρεία. Η νομική βάση της θεραπείας στα εξωτερικά ιατρεία έγκειται πάντα στην εκτίμηση της κατάστασης από αρμόδιο εξειδικευμένο ιατρό. Σε πολλές κλινικές, η αξιολόγηση της κατάστασης της ασθενούς επιμερίζεται σε γυναικολόγους και αναισθησιολόγους. Όσον αφορά τους αναισθησιολόγους υπάρχουν κατηγορίες κατάταξης σύμφωνα με την Αμερικανική Εταιρεία Αναισθησιολόγων (ASA), τύπου ASA-1 ή ASA-2. Όσον αφορά το κοινωνικό ιστορικό, η ασθενής θα πρέπει να μεταφέ- ρεται από την κλινική από μέλη της οικογένειάς της ή από γνωστούς και να της παρέχεται με υπευθυνότητα 24ώρη σχετική βοήθεια. Η πρόσβαση σε τηλεφωνική συσκευή θεωρείται ως μία επιπρόσθετη προϋπόθεση. Η ασθενής, ή ο νόμιμος εκπρόσωπος της, θα πρέπει να είναι σε θέση να κατανοήσει μια επικείμενη επιπλοκή στο σύνολό της. Κατά την τελευταία επίσκεψη, θα πρέπει να τεκμηριώνονται τα ισχύοντα στοιχειώδη κριτήρια. Αυτά είναι: Πλήρης λειτουργία των αντανακλαστικών Προσανατολισμός τόπου και χρόνου Σταθερή αιμοδυναμική κατάσταση Μη περιορισμός της αναπνευστικής λειτουργίας Απουσία οξέος επεισόδιο εμέτου μετά την αναισθησία Δυνατή η πρόσληψη τροφής Επιβεβαιωμένη και επαρκής αναλγητική αγωγή Οι αξιώσεις αποζημίωσης σχετικά με την ανάγκη σταθερής παρακολούθησης μπορούν συνήθως να απορριφθούν με επαρκή τεκμηρίωση. Ισχύει: Πίνακας 1.1.1 Κατηγοριοποίηση επικινδυνότητας σύμφωνα με την Αμερικανική Εταιρεία Αναισθησιολόγων (ASA) Κατηγορία ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 5 Περιγραφή Φυσιολογικός, υγιής ασθενής Ασθενής με ήπια συστηματική νόσο Ασθενής με σοβαρή συστηματική νόσο και μείωση απόδοσης Ασθενής με μία αδρανή συστηματική νόσο η οποία αποτελεί σταθερή απειλή για τη ζωή Ετοιμοθάνατος ασθενής, που δεν αναμένεται να επιβιώσει για τις επόμενες 24 ώρες, ανεξάρτητα από τη χειρουργική επέμβαση

I Γενικό Μέρος Εξοπλισμός Λαβίδες-Τσιμπίδες Οι λαβίδες συγκράτησης ανήκουν στα εργαλεία που χρησιμοποιούνται περισσότερο. Διαχωρίζονται στις χειρουργικές, τραυματικές (με άγκιστρα) και ανατομικές, ατραυματικές (χωρίς άγκιστρα) και οι οποίες χρησιμοποιούνται ανάλογα με την εκάστοτε χειρουργική περίσταση. Υπάρχει επιπροσθέτως μια μεγάλη επιλογή σε ηλεκτροφόρες λαβίδες. Εικόνα 1.2-16 Λαβίδα Adson Λαβίδα DeBakey Η γνωστότερη ατραυματική λαβίδα είναι η λαβίδα DeBakey, που πήρε το όνομά της από τον Αμερικανό καρδιοχειρουργό Michael DeBakey (1908-2008) ο οποίος-όχι λόγω της εκπληκτικής μακροζωίας τουανήκει στους θρύλους της καρδιο-αγγειοχειρουργικής του 20ου αιώνα, με πρωτοποριακή δράση στον τομέα της αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (ByPass) και της χειρουργικής ανευρυσμάτων. Σε ηλικία 97 ετών εγχειρίστηκε λόγω ρήξεως ανευρύσματος κοιλιακής αορτής με χρήση παρόμοιας τεχνικής, που ο ίδιος είχε παρουσιάσει πριν από μισό αιώνα. Ρώσικη Λαβίδα Μία ακόμα αγαπητή στην γυναικολογία λαβίδα είναι η λεγόμενη ρώσικη λαβίδα, η οποία χρησιμοποιείται κυρίως σε πυελικές και παρα-αορτικές λεμφαδενοκτομές. Στα αμερικάνικα είναι γνωστή σαν «Russian forceps». I 11 Εικόνα 1.2-17 Ρώσικη λαβίδα Εικόνα 1.2-14 Λαβίδα DeBakey Λαβίδες Σύλληψης Χειρουργική Λαβίδα Η εξοπλισμένη με άγκιστρα τραυματική, χειρουργική λαβίδα έχει παραμείνει χωρίς όνομα. Λαβίδα Σύλληψης Ωοθηκών, Λαβίδα Σύλληψης Αμνιακής Μεμβράνης Η λαβίδα σύλληψης ωοθηκών είναι ένα εξειδικευμένο γυναικολογικόμαιευτικό εργαλείο συγκράτησης, το οποίο είναι κυρίως κατάλληλο για το χειρισμό των ωοθηκών ή της αμνιακής μεμβράνης και ανήκει στις ατραυματικές λαβίδες. Εικόνα 1.2-15 Χειρουργική λαβίδα Λαβίδα Adson Ένα ακόμα διεθνώς καθιερωμένο εργαλείο είναι η λεπτή λαβίδα Adson που στη γυναικολογική χειρουργική χρησιμοποιείται κυρίως για συρραφή δερματικού ιστού. Ο Alfred Washington Adson (1887-1951) ήταν ένα πρωτοπόρος και θεμελιωτής της νευροχειρουργικής στις ΗΠΑ. Εργάστηκε κυρίως στην κλινική Mayo,όπου θεμελίωσε για πρώτη φορά αυτόν τον τομέα. Ο Adson σχεδίασε την πρώτη συμπαθεκτομή για θεραπεία όσον αφορά την υπέρταση καθώς και σαν θεραπευτικό μέτρο αντιμετώπισης του συνδρόμου Raynaud. Εικόνα 1.2-18 Λαβίδα συγκράτησης ωοθηκών Λαβίδα Babcock Η λαβίδα Babcock είναι ένα ισχυρό εργαλείο σύλληψης που χρησιμοποιείται σε γυναικολογικές επεμβάσεις ανοιχτής κοιλίας για να συγκρατεί τις σάλπιγγες ή τους ουρητήρες. Έχει πάρει το όνομά της από τον William Wayne Babcock (1872-1962), έναν από τους πατέρες της Αμερικάνικης σύγχρονης χειρουργικής. Αφού δραστηριοποιήθηκε κυρίως σαν γυναικολόγος χειρουργός, ασχολήθηκε κατόπιν με την γενική χειρουργική. Στον Babcock παραπέμπουν σημαντικές καινοτομίες σε εγχειρήσεις κιρσών, στη θεραπεία, λόγω της σύ-

II Επιπλοκές και Έλεγχος Αυτών Αιμορραγικές Επιπλοκές Εικόνα 2.1-2 Είναι χρήσιμη η ακριβής ανατομική γνώση της πορείας των αγγείων στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, για την αποφυγή αιμορραγιών των ελασσόνων επιγαστρικών αρτηριών. II 27 Εικόνα 2.1-4 Μία ακόμη δυνατότητα αιμόστασης των κοιλιακών τοιχωμάτων, με σκοπό την αποφυγή σταυροειδών ραμμάτων, είναι η διατοιχωματική συμπίεση με ένα στερεό διογκωμένο καθετήρα του ουρητήρα στην κοιλιακή χώρα, ο οποίος εσωτερικά στερεώνεται στο κοιλιακό τοίχωμα και εξωτερικά συσφίγγεται από αυτό. Εικόνα 2.1-3 Σε περίπτωση που εξακολουθεί να υπάρχει αιμορραγία στην περιοχή του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος η οποία δεν καυτηριάστηκε ενδοκοιλιακά, υπάρχει η δυνατότητα να ρυθμιστεί χρησιμοποιώντας μεγάλης βελόνας εξωτερικά σταυροειδή ράμματα τα οποία μετά από 24 ώρες πάλι επιλύονται, με σκοπό να αποφευχθεί η δημιουργία ουλών και μη κοσμητικών αναδιπλώσεων δέρματος. Εικόνα 2.1-5 Οι μικρές αιμορραγίες, που δημιουργούνται στο τέλος της χειρουργικής διαδικασίας, στα σημεία εισόδου των μεγάλων σε διάμετρο τροκάρ μπορούν ενδοκοιλιακά να καυτηριαστούν. Ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να δοθεί σε αδύνατες ασθενείς στη θερμική προσβολή του ευρισκόμενου εκεί δερματικού ιστού.

IV Εξαρτήματα 4.2 Χειρουργικές Θεραπευτικές Έννοιες - Χειρουργικές Κατευθύνσεις Ανατομικές - Μορφολογικές Επεμβατικές Οδηγίες Εξαρτήματα Λειτουργικές Νόσοι Καλοήθη Νεοπλάσματα Κακοήθη Νεοπλάσματα Ενδομητρίωση - Κυστική Ενδομητρίωση - Ενδομητρίωση Δουγλασσείου - Ενδομητρίωση, Υπογονιμότητα, Άλγος Στείρωση/εκ νέου Γονιμοποίηση Έκτοπη Κύηση Λειτουργικές Νόσοι Ενδομητρίωση - Κυστική Ενδομητρίωση Η ενδομητρίωση είναι μία συνήθης νόσος, της οποίας το ποσοστό εκτιμάται στο 10% του γυναικείου πληθυσμού. Τόσο η αντικειμενική βαρύτητα της νόσου όσο επίσης και η υποκειμενική δυσφορία ποικίλουν εντόνως. Το σύμπτωμα αρχικά σχετίζεται με το άλγος. Η απεικόνιση πολλές φορές είναι μη διακριτή ή άλλοτε εμφανίζονται ορμονικές, υπερηχογενείς ωοθηκικές κύστεις (σοκολοτοειδείς κύστεις) ως υπερηχογραφικά συσχετιζόμενες μίας ωοθηκικής ενδομητρίωσης. Η ενδομητρίωση ιστολογικά καθορίζεται ως ορμονοευαίσθητη και συσχετίζεται με τις κυκλικές αλλαγές που υπόκεινται στο ενδομήτριο έξω από την κοιλότητα της μήτρας. Όσον αφορά την παθογένεση, η θεωρία της ενδοκοιλιακής απαγωγής και εμφύτευσης μέσω της ανάδρομης εμμήνου ρύσεως ανταγωνίζεται τη θεωρία των τοπικών μεταπλασιών. Άνω του 90% όλων των περιστατικών ενδομητρίωσης αν βρίσκονται στην κοιλότητα του περιτοναίου. Στο εσωτερικό των ωοθηκών μπορεί η ανάμειξη του κυκλικού ενεργού ενδομητρίου με τα εμμηνορυσιακά προϊόντα, να οδηγήσει σε γεμάτες με τα συγκεκριμένα περιεχόμενα ενδομητριωσικές κύστεις, προσφέροντας υπερηχογραφικά μία σχετικά τυπική εικόνα, η οποία θα πρέπει να αντιμετωπίζεται πάντα και να εξασφαλίζεται ιστολογικά. Ενδοκοιλιακά: Η διακοιλιακή θεραπεία για ενδομητρικές κύστεις θα πρέπει να αντιμετωπίζεται λαπαροσκοπικώς, εκτός εξαιρετικών περιπτώσεων, ώστε για παράδειγμα περιστατικά με συνδεδεμένη, έντονη, διηθημένη ενδομητρίωση, που απαιτείται εκτομή του δουγλασσείου ή εντερεκτομή. Κολπικά: Οι ενδομητρικές κύστεις δεν μπορούν να εξαιρεθούν διακολπικά. Σπάνια εμφανίζονται τοπικά κολπικά σύνολα ενδομητρίωσης. Πιο συχνά αντιμετωπίζεται μία έντονη, διεισδυτική ενδομητρίωση του ορθοκολπικού διαφράγματος με κοιλιακό-διακολπικό συνδυασμό. Λαπαροσκοπικά: Η πρωταρχική διάγνωση και θεραπεία της ελαφριάς ενδομητρίωσης έγκειται στον τομέα της λαπαροσκόπησης. Αρχικά, σε μη υποψία κακοήθειας, θεραπεύσιμες ωοθηκικές κύστεις μπορούν να αντιμετωπιστούν μέσω λαπαροσκόπησης. Οι ενδομητριωσικές κύστεις μπορούν να αντιμετωπιστούν βέλτιστα. Επεμβάσεις Επιλογής Διακοιλιακή πρόσβαση και κυστεκτομή μόνο σε έκτακτες καταστάσεις με συσχετιζόμενη νόσο ή έντονη διεισδυτική ενδομητρίωση. σελ. 88 Λαπαροσκοπική κυστεκτομή ή εξαίρεση της κύστης. σελ. 153 Χειρουργική Επέμβαση Εκλογής Λαπαροσκοπική διαγνωστική και ιστολογική διασφάλιση της ενδομητρίωσης. Όταν κρίνεται απαραίτητο συμφυσιόλυση και κινητοποίηση των συχνά κυρτών, στο δουγλάσσειο, εξαρτημάτων Αξιολόγηση της αναγκαιότητας περαιτέρω, ριζικής επέμβασης (σε δύο περιόδους). Διάνοιξη της ενδομητρικής κύστης, εκτομή ή καυτηριασμός των ενδομητρικών ιστών. IV 75

IV Εξαρτήματα 4.3 Χειρουργικές Τεχνικές Ειδική Τεχνική Ανοιχτή Σαλπιγγοωοθηκεκτομή IV 94 Εικόνα 4.3-7 Διάνοιξη του περιτοναίου πλευρικά των εξαρτημάτων. Απεικόνιση του ουρητήρα, των παραθύρων (εμφάνιση) του περιτοναίου και αποσύνδεση των ωοθηκικών αγγείων. Ιδιαίτερα πρέπει να δοθεί προσοχή αφενός στις φυσιολογικές και αφετέρου στις μεταφλεγμονώδεις εντερικές συμφύσεις στην περιοχή. Επίσης εδώ μπορεί να επιλυθεί η εμφάνιση του περιτοναίου ευκολότερα. Εικόνα 4.3-9 Παρακέντηση ενός μεγάλου ωοθηκικού κυστώματος: ένα σημαντικό, αλλά στην απολίνωση μη αδιαμφισβήτητο πλεονέκτημα της λαπαροτομίας έναντι της λαπαροσκόπησης είναι η δυνατότητα, μεγάλοι όγκοι να αφαιρούνται από την κοιλιακή κοιλότητα χωρίς ρήξη, και ως εκ τούτου, να αποφεύγεται η μη σαφής μετάβαση στην προγνωστική σημασία του ενός σταδίου κατά FIGO Ia σε σταδίου Ic. Πράγματι μεγάλοι όγκοι μπορούν να υποστούν ρήξη επίσης κατά την ανοιχτή τεχνική, ιδιαίτερα σε εκτεταμένες συμφύσεις. Η εδώ εμφανιζόμενη εξαγωγή θα πρέπει να διατηρηθεί σε εξαιρετικές περιπτώσεις. Εικόνα 4.3-8 Διακοπή αύξησης εξαρτηματικού όγκου: Αποσύνδεση από τη σάλπιγγα και από τον κύριο σύνδεσμο της ωοθήκης από την μία πλευρά και του κρεμαστήρα συνδέσμου της ωοθήκης με τον πλατύ σύνδεσμο από την άλλη. Αυτή η απλή τεχνική συνιστάται σε πολύ μεγάλους και καλά κινητούς εξαρτηματικούς όγκους. Σε αυτό το πλαίσιο ο ουρητήρας αποστασιοποιείται επαρκώς και μπορεί σε δεύτερο χρόνο να απεικονιστεί, όταν δεν εμφανίζεται διερρηγμένος όγκος στην περιοχή.

IV Εξαρτήματα 4.3 Χειρουργικές Τεχνικές Υποστήριξη Γονιμότητας 1. Η συμφυσιόλυση και η πλαστική κροσσών σήμερα είναι οι σημαντικότερες προσθετικές τεχνικές σήμερα πρωτίστως ένας σημαντικός τομέας της λαπαροσκόπησης. Ο στόχος είναι η κινητοποίηση της σάλπιγγας χωρίς να καταστραφεί ο ορογόνος της. Η κινητικότητα των σαλπίγγων είναι μια σημαντική πτυχή της συνολικής γονιμότητας. Η έμφαση δίνεται στον εντοπισμό των υπολλειμάτων των κροσσών, τη σχολαστική προετοιμασία και την επιλεκτική αιμόσταση. Ειδικά συμφύσεις των κροσσσών στις ωοθήκες θα πρέπει να επιλυθούν και θα πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στο καλώς αγγειούμενο κροσσοωοθηκικό σύνδεσμο. 2. Ενδείξεις για σαλπιγγονεοστομία είναι η απόφραξη σαλπίγγων στο τελικό τμήμα των κροσσών (φίμωση σάλπιγγας) σε αλλαντοειδή σάλπιγγα ή υδροσάλπιγγα. Πρώτο βήμα για την επαναλειτουργία της κλειστής σάλπιγγας είναι η εξερεύνηση του ομφαλού της σάλπιγγας. Μερικές φορές μια ανάδρομη πλήρωση (γέμισμα) της σάλπιγγας όπως στη έγχυση σκιαγραφικού μπορεί να είναι χρήσιμη. Στη συνέχεια επιτυγχάνεται μέσω διάνοιξης της σάλπιγγας στην ανάγγεια περιοχή ένας ακτινοβολούμενος διαχωρισμός (εγκάρσιες διατομές). Ο στόχος είναι να πραγματοποιηθούν εσωτερικώς αστεροειδείς τομές μεταξύ των ήδη υπαρχόντων πτυχώσεων του βλεννογόνου. Τέλος, ο σχηματιζόμενος χοανοειδής κρημνός προωθείται προς τα κάτω και στερεώνεται με ράμματα (8-0). Η χρήση συρραφής όσο το δυνατόν πιο λεπτής στη σάλπιγγα είναι ιδιαίτερα σημαντική. IV 108 Ειδική Τεχνική Ανοιχτές Επεμβάσεις Διατήρησης Γονιμότητας Εικόνα 4.3-35 Σαλπιγγική αναστόμωση. Προσέγγιση των επιφανειών του τραύματος μέσω διατήρησης συρραφής στο μεσοσαλπίγγιο. Ο καθοριστικός παράγοντας είναι η ανοικτή εγχείρηση στην κοιλιακή χώρα μέσω ενός χειρουργικού μικροσκοπίου. Αποδεκτά στοιχεία είναι διαθέσιμα μόνο σε αυτή την τεχνική. Η επέμβαση αρχίζει με μια προσεκτική συμφυσιόλυση και την κινητοποίηση των σαλπίγγων για την αποφυγή ελαττωμάτων ορογόνου. Εικόνα 4.3-34 Σαλπιγγική δοκιμασία βατότητας με διατοιχωματική ένεση διαλύματος χρωστικής ουσίας εντός του τραχήλου της μήτρας. Για το σκοπό αυτό, έχουν αναπτυχθεί διάφορα ειδικά εργαλεία, τα οποία ουσιαστικά επίσης διεγχειρητικά μπορεί να βασίζονται σε αυτοσχεδιασμούς. Μια εναλλακτική λύση είναι η συμβατική, μέσω λαπαροσκόπησης έγχυση σκιαγραφικού υλικού μέσω καθετήρα, καθώς και η δυνατότητα εισαγωγής διατραχηλικού καθετήρα μπαλονιού.

IV Εξαρτήματα Επεμβάσεις Κακοήθων Εξαρτηματικών Όγκων / Επεμβάσεις Κυτταρομείωσης IV 123 Εικόνα 4.3-64 Άμεση και έντονη διάνοιξη του κόλπου έχοντας επαρκή προπαρασκευή της ουροδόχου κύστης ουριαίως. Η χρήση ενός ηλεκτρικού ψαλιδιού συνιστάται. Το κολπικό τοίχωμα μπορεί να διανοιχτεί για παράδειγμα μέσω διακολπικού εισαχθέντος δακτύλου κάτω από ψηλαφητικό έλεγχο άμεσα με τη βοήθεια ηλεκτρικού ψαλιδιού. Εικόνα 4.3-65 Η ανάδρομη προπαρασκευή του κόλπου (μέσω λαβίδων και απολινώσεων) και η είσοδος στο ορθοκολπικό διάφραγμα προσθίως. Επίσης, ο εντοπισμός του ορθού μπορεί να προσδιοριστεί βέλτιστα μέσω ταυτόχρονης ορθικής και ορθοκολπικής εξέτασης και η προπαρασκευή να ρυθμιστεί. Εικόνα 4.3-66 Μερικές φορές μπορεί να δοκιμαστεί, να βρεθεί από το ορθοκολπικό διάφραγμα μία στρώση ανάμεσα στην σαλπιγγική μάζα και το ορθοσιγμοειδές και να εκτελεστεί μία πλήρης παλίνδρομη υστερεκτομή. Αυτό είναι μόνο ένα παράδειγμα, που χρησιμοποιείται στο πλαίσιο ογκολογικών αντισυμβατικών επεμβάσεων. Εικόνα 4.3-67 Τελικός στόχος είναι η ελεύθερη όγκων πύελος, η οποία προκύπτει και απεικονίζεται μετά από υστερεκτομή και δουγλασσειεκτομή με αμφοτερόπλευρους επιμήκεις κινητοποιημένους ουρητήρες. Επίσης το ορθό μπορεί να κινητοποιηθεί αρχικά από το παραορθικό διάφραγμα. Συχνά είναι μεγάλης σημασίας αυτή η κίνηση για μία ασφαλή δουγλασσειεκτομή. Έτσι οι ουρητήρες θα πρέπει να διαχωριστούν πλήρως ανεξάρτητα από ότι απεικονίζεται - μέχρι την είσοδό τους στο παραμήτριο.