17. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥ ΜΗΤΡΑΣ

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "17. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥ ΜΗΤΡΑΣ"

Ἀρέθουσα Βλαβιανός
9 χρόνια πριν
Προβολές:

1 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ - ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Αιτιολογία: επίμονη λοίμωξη με ογκογόνο στέλεχος HPV (16, 18, 31, 33, 35, 45 κλπ) Πρωτογενής πρόληψη: εμβολιασμός (2 εμβόλια τετραδύναμο, διδύναμο) Δευτερογενής πρόληψη: προγράμματα πληθυσμιακού ελέγχου (κυτταρολογία-τεστ Παπανικολάου, ανίχνευση-ταυτοποίηση ΗPV-DNA) Παθολογική ανατομία: κυρίως πλακώδους τύπου αλλά το αδενοκαρκίνωμα παρουσιάζει αυξημένη συχνότητα εμφάνισης τα τελευταία χρόνια (24%, x2) λόγω της βελτίωσης των τεχνικών διάγνωσης καθώς και της θεραπείας των σοβαρού βαθμού τραχηλικών δυσπλασιών. Οι δύο ιστολογικοί τύποι έχουν παρόμοια διάγνωση, θεραπεία και πρόγνωση. ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ Η σταδιοποίηση του καρκίνου του τραχήλου είναι κλινική: Κλινική εξέταση (εξέταση κοιλιάς, πυέλου, ορθοκολπική, εξέταση για τυχόν διογκωμένους λεμφαδένες) Κολποσκόπηση για έλεγχο κολπικού τοιχώματος Ακτινογραφία θώρακος Κυστεοσκόπηση Ορθοσκόπηση Βαριούχος υποκλυσμός (όπου ενδείκνυται) Ενδοφλέβιος πυελογραφία Εξέταση υπό νάρκωση Εάν είναι διαθέσιμες τεχνικές όπως η μαγνητική τομογραφία ή το PET scanning η εξέταση υπό νάρκωση μπορεί να παραληφθεί. Οι συγκεκριμένες εξετάσεις καθώς και η αξονική τομογραφία δεν συμπεριλαμβάνονται στην κλινική σταδιοποίηση της FIGO αλλά η αξιοποίηση των πληροφοριών που παρέχουν συμβάλλει στον καλύτερο σχεδιασμό της θεραπείας κατά περίπτωση. Αξονική τομογραφία: εκτίμηση τυχόν διογκωμένων λεμφαδένων, εκτίμηση ουρητηρικής απόφραξης. MRI: Λεπτομερής απεικόνιση της ανατομίας της πυέλου, εκτίμηση μεγέθους όγκου, βάθους διήθησης, τυχόν επέκτασης στα παραμήτρια, τυχόν διήθησης ουροδόχου κύστης ή ορθού. Ακρίβεια μεθόδου στη σταδιοποίηση: > 90%. Ουσιαστικός ο ρόλος της στην εκτίμηση του κατά πόσο ένας όγκος μπορεί να χειρουργηθεί. PET scanning: Πιο ακριβής μέθοδος για την ανίχνευση των λεμφαδενικών μεταστάσεων σε σχέση με την αξονική και την μαγνητική τομογραφία. Ευαισθησία μεθόδου: 75-90%. Αρνητική προγνωστική αξία: > 90%. Ο ρόλος της μεθόδου στη διάγνωση της υποτροπής του καρκίνου του τραχήλου και ειδικότερα στον καθορισμό των ασθενών εκείνων που είναι υποψήφιοι για εξεντέρωση ως θεραπεία εκλογής είναι πολλά υποσχόμενος. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 276

2 Ανίχνευση και βιοψία φρουρού λεμφαδένα Στάδιο Ι: Νόσος περιορισμένη στον τράχηλο Στάδιο ΙΑ: Μικροσκοπικά μόνο αναγνωρίσιμη νόσος Στάδιο ΙΑ 1 : Στρωματική διήθηση βάθους έως 3 χιλ. και έκτασης έως 7 χιλ. Στάδιο ΙΑ 2 : Στρωματική διήθηση βάθους από 3 έως 5 χιλ. και έκτασης έως 7 χιλ. Στάδιο ΙΒ: Μακροσκοπικά αναγνωρίσιμη νόσος ή προκλινική νόσος με διαστάσεις μεγαλύτερες αυτών που ορίζονται στο ΙΑ Στάδιο ΙΒ 1 : Μέγεθος < 4 εκ. Στάδιο ΙΒ 2 : Μέγεθος > 4 εκ. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 277

3 ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΑ Στάδιο ΙΙ: Η νόσος εκτείνεται πέρα από τον τράχηλο αλλά δε φθάνει στο πλάγιο πυελικό τοίχωμα. Διηθεί τον κόλπο αλλά δε φθάνει στο κατώτερο τριτημόριο. Στάδιο ΙΙΑ: Δεν παρατηρείται διήθηση των παραμητρίων Στάδιο ΙΙΒ: Εμφανής διήθηση παραμητρίων Στάδιο ΙΙΙ: Το καρκίνωμα εκτείνεται έως το πλάγιο πυελικό τοίχωμα. Κατά την εξέταση από το ορθό δεν υπάρχει ελεύθερος χώρος μεταξύ του όγκου και του πλάγιου πυελικού τοιχώματος, ο όγκος διηθεί έως και το κατώτερο τριτημόριο του κόλπου. Όλες οι περιπτώσεις υδρονέφρωσης ή μη λειτουργικών νεφρών πρέπει να συμπεριλαμβάνονται στο στάδιο ΙΙΙ εκτός και εάν οφείλονται σε άλλη αιτία. Στάδιο ΙΙΙΑ: Ο όγκος δε φθάνει στο πλάγιο πυελικό τοίχωμα αλλά εκτείνεται έως το κατώτερο τριτημόριο του κόλπου. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 278

4 Στάδιο ΙΙΙΒ: Ο όγκος εκτείνεται έως το πλάγιο πυελικό τοίχωμα, περιπτώσεις υδρονέφρωσης ή μη λειτουργικού νεφρού. Στάδιο ΙV: Το καρκίνωμα εκτείνεται έξω από την αληθή πύελο ή διηθεί το βλεννογόνο του ορθού ή της ουροδόχου κύστης. Στάδιο ΙVA: Επέκταση του όγκου σε γειτονικά όργανα Στάδιο IVB: Απομακρυσμένες μεταστάσεις Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 279

5 ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Α. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Στάδιο ΙΑ 1 : Κίνδυνος λεμφαδενικών μεταστάσεων: < 1%. Θεραπεία εκλογής: απλή ολική υστερεκτομία (λαπαροτομία ή λαπαροσκοπικά) σε γυναίκες που έχουν συμπληρώσει την οικογένειά τους. Στις περιπτώσεις όπου η γυναίκα επιθυμεί να τεκνοποιήσει τότε η κωνοειδής εκτομή αρκεί, με την προϋπόθεση να ενημερώνεται η ασθενής για το μικρό, αλλά υπαρκτό κίνδυνο υπολειπόμενης νόσου. Στάδιο ΙΑ 2 : Κίνδυνος λεμφαδενικών μεταστάσεων: 6-7%. Σε γυναίκες που επιθυμούν να τεκνοποιήσουν θεραπεία εκλογής: η ριζική τραχηλεκτομή και ο λεμφαδενικός πυελικός και παραορτικός καθαρισμός (με λαπαροτομία ή λαπαροσκοπικά). Σε γυναίκες που δεν επιθυμούν να τεκνοποιήσουν ή εχουν συμπληρώσει την οικογένειά τους τότε η ριζική υστερεκτομία και ο λεμφαδενικός καθαρισμός (πυελικός και παραορτικός) είναι η θεραπεία εκλογής η οποία άλλωστε πρέπει να εφαρμόζεται και στην αντιμετώπιση την σταδίων ΙΒ και ΙΙΑ. Με την ανάπτυξη νέων χειρουργικών τεχνικών η ανωτέρω επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί και ως ριζική κολπική υστερεκτομία (Schauta s) σε συνδυασμό με λαπαροσκοπικό λεμφαδενικό καθαρισμό ή με ριζική λαπαροσκοπική υστερεκτομία. Σε κάθε περίπτωση η επιλογή της επέμβασης εξαρτάται από εκείνη που γνωρίζει καλύτερα να πραγματοποιεί ο γυναικολόγος ογκολόγος. Το μέγεθος του όγκου αποτελεί κριτήριο χειρουργικής εξαιρεσιμότητας του όγκου. Η ολική εξεντέρωση αποτελεί θεραπευτική επιλογή σε περιπτώσεις τοπικής υποτροπής του καρκίνου του τραχήλου. Περιλαμβάνει την αφαίρεση των ενδοπυελικών οργάνων συμπεριλαμβανομένων της ουροδόχου κύστης και του ορθοσιγμοειδούς. Η επιλογή των ασθενών πρέπει να γίνεται με μεγάλη προσοχή και μετά από ενδελεχή συμβουλευτική καθότι έχει υψηλά ποσοστά νοσηρότητας και θνησιμότητας και η πενταετής επιβίωση κυμαίνεται από 20-65%. Β. ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Θεραπεία εκλογής για τα στάδια ΙΙΒ, ΙΙΙ, ΙVA (τηλεθεραπεία και βραχυθεραπεία) σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία για ακτινοευαισθητοποίηση. Στο στάδιο ΙΒ 2 όπου ο όγκος του νεοπλάσματος είναι μεγάλος, η θεραπεία εκλογής είναι ΧΜΘ + ΑΚΘ. Επικουρικά σε περιπτώσεις που έχουν υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση και η ιστολογική έκθεση περιλαμβάνει στοιχεία υψηλού κινδύνου, σε συνδυασμό ή όχι με χημειοθεραπεία. Στις περιπτώσεις αυτές αυξάνεται η νοσηρότητα. Σε ασθενείς που δεν πληρούν τα κριτήρια για χειρουργική επέμβαση λόγω συνοδών παθολογικών καταστάσεων. Γ. ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Αντιμετώπιση σταδίου ΙVB (μεταστατικής νόσου) και σε εξωπυελικές υποτροπές της νόσου. Σε συνδυασμό με ακτινοθεραπεία για μεγιστοποίηση του αποτελέσματος της τελευταίας σε πρωϊμότερα στάδια. Παρά την πολύ υψηλή ανταπόκριση της τάξης του 80% σε πολλαπλά χημειοθεραπευτικά σχήματα σαν πρώτη γραμμή θεραπείας, το ποσοστό αυτό πέφτει στο 20% όταν οι ασθενείς έχουν θεραπευτεί στο παρελθόν. Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 280

6 ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ CA ΤΡΑΧΗΛΟΥ ΕΚ ΠΛΑΚΩΔΟΥΣ ΕΠΙΘΗΛΙΟΥ Α. Υπάρχει ιστολογική διάγνωση: 1. Με κωνοειδή εκτομή 2. Με σφηνοειδείς βιοψίες από κάθε τεταρτημόριο του εξωτραχήλου Πλήρης εργαστηριακός έλεγχος SCC Κολποσκόπηση - προσδιορισμός έκτασης νόσου IVP Α/Α θώρακος F/P Εξέταση υπό νάρκωση (και από το ορθό) και απόξεση ενδοτραχήλου CT αν οι προηγούμενες εξετάσεις αποδεικνύουν την ύπαρξη όγκου < 4 εκ στην μεγαλύτερη διάμετρο MRI αν οι προηγούμενες εξετάσεις αποδεικνύουν την ύπαρξη όγκου > 4 εκ στην μεγαλύτερη διάμετρο Ορθοσκόπηση - Κυστεοσκόπηση κατά περίπτωση (εκτός αν ήδη η σταδιοποίηση δείχνει Ca St II και πλέον) Β. Δεν υπάρχει ιστολογική διάγνωση (αλλά θετική κλινική εικόνα και θετικό κυτταρολογικό επίχρισμα): Πλήρης αιματολογικός και βιοχημικός έλεγχος καθώς και έλεγχος πηκτικότητας Κολποσκόπηση Βιοψίες (κωνοειδής εκτομή ή σφηνοειδείς βιοψίες από κάθε τεταρτημόριο του εξωτραχήλου) και διαγνωστική απόξεση κυρίως ενδοτραχήλου και παράλληλη εξέταση υπό νάρκωση Κατόπιν της ιστολογικής επιβεβαίωσης: όπως και Α * Η MRI αν υπάρχει υπόνοια ετερόπλευρης ή αμφοτερόπλευρης διήθησης παραμητρίων με το ερωτηματικό μέτρησης του όγκου του νεοπλάσματος σε κ.εκ.), προσφέρει αξιόλογες πληροφορίες για την σταδιοποίηση παράλληλη με την κατά FIGO. Άρα την ζητούμε όταν ήδη κλινικά έχουμε υπόνοια όγκου διαμέτρου >4 εκ, δηλαδή St IB 2. Αφού διεκπεραιωθεί η προεγχειρητική διερεύνηση ανάλογα με την περίπτωση (ηλικία, στάδιο νόσου, παχυσαρκία, συνυπάρχουσα άλλου είδους παθολογία κ.λ.π.), ακολουθεί κλινική συζήτηση (ογκολογικό συμβούλιο) με σκοπό τον καθορισμό της κατάλληλης θεραπευτικής αντιμετώπισης. Επί αδενοκαρκινώματος τραχήλου: Α. Εάν υπάρχει ιστολογική διάγνωση με κωνοειδή εκτομή τραχήλου και Δ.Α.: Ομοίως με την περίπτωση του καρκινώματος εκ πλακώδους επιθηλίου και επιπλέον: Προσδιορισμός δεικτών CEA και Ca-125 Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 281

7 ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΑ Β. Εάν δεν υπάρχει ιστολογική διάγνωση, αλλά θετική κλινική εικόνα ή θετικά κυτταρολογικά επιχρίσματα, τότε: Ακολουθούνται βήμα-βήμα όλες οι διαγνωστικές ενέργειες (κωνοειδής ή βιοψίες και κλασματική Δ.Α., κ.λ.π.) και κατόπιν της ιστολογικής επιβεβαίωσης, όπως στο Ca εκ πλακώδους επιθηλίου. Σημείωση: Στο αδενικό καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας επειδή αυτό έχει σχέση και με ορμόνες ανεξάρτητα από την ηλικία της ασθενούς, αφαιρούνται και οι ωοθήκες. ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΑΝΑ ΤΡΙΜΗΝΟ: Κλινική εξέταση κολποσκόπηση Λήψη pap-test SCC και γενικώς «δείκτες» ιδίως αν ήταν αυξημένοι πριν την θεραπεία Γενική αίματος (και λευκοκυτταρικός τύπος) αιμοπετάλια ΤΚΕ Ουρία Κρεατινίνη Γενική ούρων CK - CPK Έλεγχος ήπατος: SGOT, SGPT, γ-gt, LDH, CPK, αλκαλική φωσφατάση, χολερυθρίνη (ολική - άμεσος), χρόνος προθρομβίνης, λευκώματα, λευκωματίνη) ΑΝΑ ΕΞΑΜΗΝΟ: Ακτινογραφία θώρακος F/P Αξονική τομογραφία άνω και κάτω κοιλίας Κατά περίπτωση ενδοφλέβια πυελογραφία ΜΕΤΑ ΤΑ ΔΥΟ ΠΡΩΤΑ ΕΤΗ ΚΑΙ ΕΩΣ ΤΗΝ ΠΕΝΤΑΕΤΙΑ: Τις εξετάσεις του τριμήνου ανά εξάμηνο και τις εξετάσεις του εξαμήνου ανά έτος. ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΠΕΝΤΑΕΤΙΑ: Ετήσιος έλεγχος (κυρίως κλινικός και εργαστηριακός κατά περίπτωση). Gaia Maternity Hospital - Athens Medical Center 2013 Σελίδα 282

Σχετικά έγγραφα

18. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΟΥ

18. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΟΥ Ο καρκίνος του ενδομητρίου είναι η συχνότερη μορφή γυναικολογικού καρκίνου στις ΗΠΑ ( 6% όλων των νεοδιαγνωσθέντων καρκίνων στις γυναίκες). Η πρόγνωση είναι σχετικά καλή καθώς