Από το e-ραντεβού Ασφαλισµένου στην e-εκκαθάριση απανών Ανοικτής Περίθαλψης: Περίπτωση Ολοκλήρωσης Πληροφοριακών Συστηµάτων Μπαλιάν Αράµ Ph.D. ιευθυντής /νση Συστηµάτων Κοινωνικής Ασφάλισης & Υπηρεσιών Υγείας
Στόχοι 1. Ανάδειξη αρχιτεκτονικής αναφορά για την ολοκλήρωση (integration) διαδικασιών και πληροφοριακών συστηµάτων που αφορούν στις υπηρεσίες υγείας ανοικτής περίθαλψης παρεχόµενες από φορείς κοινωνικής ασφάλισης 2. ράσεις µετάβασης στο προτεινόµενο µοντέλο (σήµερα- επόµενη ηµέρα) 3. Οφέλη υιοθέτησης προτεινόµενου µοντέλου
Ποιοτικά χαρακτηριστικά 1. Επαναχρησιµοποίηση ευρείας κλίµακας (reuse in the large) υφιστάµενων πληροφοριακών συστηµάτων 2. ιασφάλιση συνέργειας (interoperability) πολλαπλών ετερογενών πληροφοριακών συστηµάτων αξιοποιώντας διεθνή πρότυπα και σύγχρονες τεχνολογικές δυνατότητες 3. Πληρότητα κάλυψης επιχειρησιακών διαδικασιών που αφορούν στις δαπάνες ανοικτής περίθαλψης 4. Εφικτότητα άµεσης ενεργοποίησης και σταδιακής µετάβασης στο µοντέλο στόχος 5. Επεκτάσιµοτητα κάλυψης συνολικών αναγκών του ΕΟΠΠΥ
Λειτουργικά συστατικά Αρχιτεκτονικής Ραντεβού Ασφαλισµένου για Ιατρικές εξετάσεις Εκκαθάριση & πληρωµή αµοιβής ιατρών Αυτόµατη ηµιουργία Τιµολογίου Ε125 Εκκαθάριση απανών µε φορείς Ευρωπαϊκής Ένωσης Ηλ. Ανταλλαγή µέσω Access Point Αποτέλεσµα Εξέτασης Έλεγχος Ασφαλιστικής Ικανότητας Έκδοση Εκτέλεση Ηλεκτρονικού Υποβολή για Εκκαθάριση Εκκαθάριση Ενηµέρωση Αποτελεσµάτων Εκκαθάρισης Έκτακτα περιστατικά Ραντεβού για ιαγνωστικές Εξετάσεις Εκτός Οργανισµού Ραντεβού για ιαγνωστικές Εξετάσεις Εντός Οργανισµού Εκτέλεση Χειρόγραφου Ανάλυση εδοµένων µε χρήση Μοντέλων Risk Analysis LIS οργανισµού
e-ραντεβού Ασφαλισµένου για ΙατρικέςΕξετάσεις (e-appointment & e-eligibility integration) ιαδικτυακές πύλες Web application 2 Πιστοποίηση Ασφαλισµένου SOA web service clients 3 Ραντεβού Μέσω Web SOA web services Έλεγχος Ασφαλιστικής Ικανότητας 1 Ραντεβού Ιατρικών και Εργαστηριακών Εξετάσεων Ραντεβού Μέσω Call Center Ραντεβού Από Μονάδες Υγείας Ασφαλισµένος
e-ραντεβού Ασφαλισµένου για ΙατρικέςΕξετάσεις (e-appointment & e-eligibility integration) Σήµερα: Ο έλεγχος ασφαλιστικής ικανότητας κατά το «κλείσιµο» ραντεβού υποστηρίζεται για µία κατηγορία ασφαλισµένων άλλων ευρωπαϊκών χωρών Υλοποιείται η δυνατότητα πιστοποίησης ασφαλισµένων στις διαδικτυακές υπηρεσίες ΙΚΑ-ΕΤΑΜ (π.χ λογαριασµός ασφάλισης) Οι δράσεις µε στόχο την αναβάθµιση του πληροφοριακού συστήµατος ΣΖΙΥ θα επιτρέψουν Την δυνατότητα ελέγχου ασφαλιστικής ικανότητας κατά το «κλείσιµο» ραντεβού για το σύνολο των ασφαλισµένων Την δυνατότητα «κλεισίµατος», «ακύρωσης», «επιβεβαίωσης» ραντεβού από τον ίδιο τον ασφαλισµένο µέσω διαδικτυακών πυλών δηµοσίου Την βελτιστοποίηση του TCO καθώς και την αύξηση των ραντεβού που τελικά θα πραγµατοποιηθούν (διαχείριση ακυρώσεων ασφαλισµένων)
Ηλεκτρονική Έκδοση παραπεµπτικού µε αναφορά σε ηλεκτρονικό ραντεβού ασφαλισµένου (e-appointment & e-referral integration) 2 Ενηµέρωση Αποτελέσµατος Ραντεβού Ασφαλισµένου Από 184 Έκτακτα Περιστατικά Ηλεκτρονικός Κατάλογος Εξετάσεων Ιατρού 1 Άντληση στοιχείων ασφαλισµένου Έκδοση Ηλεκτρονικού Αποτέλεσµα Εξέτασης 2 Ενηµέρωση Αποτελέσµατος
Ηλεκτρονική Έκδοση παραπεµπτικού µε αναφορά σε ηλεκτρονικό ραντεβού ασφαλισµένου (e-appointment & e-referral integration) Σήµερα: Έχει υλοποιηθεί και τεθεί σε παραγωγική λειτουργία η δυνατότητα ηλεκτρονικής ενηµέρωσης αποτελέσµατος της ιατρικής εξέτασης από τους ιατρούς χρήστες του Σ ΖΥΙ-184 των µονάδων υγείας ΙΚΑ-ΕΤΑΜ (Αγ.Παρασκευή Περιστέρι) Η ηλεκτρονική ενηµέρωση αποτελέσµατος δύναται να αφορά: είτε ραντεβού ασφαλισµένου µέσω τηλεφωνικής κλήσης στο 184 είτε ραντεβού ασφαλισµένου από γραµµατείες µονάδων υγείας είτε έκτακτο περιστατικό από διαχείριση εκτάκτων περιστατικών Επόµενη Ηµέρα: Η δυνατότητα δηµιουργίας ηλεκτρονικού παραπεµπτικού από τους ιατρούς χρήστες του Σ ΖΥΙ µε αναφορά στον ηλεκτρονικό κατάλογο εξετάσεων ιατρού Ηλεκτρονική ανάκτηση στοιχείων ασφαλισµένου από ηλεκτρονικό ραντεβού Απ ευθείας (µέσω συστήµατος) ενηµέρωση των αποτελεσµάτων εξέτασης Βέλτιστη αξιοποίηση ανθρώπινου δυναµικού (χρόνος, πλήθος εξετάσεων)
Ραντεβού για ιαγνωστικές εξετάσειςεντός και εκτός οργανισµού -προώθηση ραντεβού & παραπεµπτικού σε LIS (e-referral e-appointment & LIS integration) Εσωτερικές διαδικασίες οργανισµού Ηλεκτρονική Έκδοση Ραντεβού για Εργαστηριακές εξετάσεις Εντός Οργανισµού 1 Επόµενη ηµέρα ιασύνδεση - Προώθηση Ραντεβού & ηλεκτρονικού παραπεµπτικού σε LIS ενηµέρωση αποτελέσµατος από LIS οργανισµού Σήµερα LIS Οργανισµού Cross-enterprise διαδικασίες Ραντεβού για µαγνητικές εξετάσεις Εκτός Οργανισµού 2 Επόµενη ηµέρα Ενηµέρωση ραντεβού ιαγνωστικών κέντρων µέσω web Προώθηση προς Εκτέλεση Ενηµέρωση Αποτελεσµάτων Εξέτασης µέσω Web
Αυτόµατη ηµιουργία Ηλεκτρονικού Τιµολογίου Ε125 Εκκαθάριση & Ηλεκτρονική Ανταλλαγή µε άλλους φορείς Ευρωπαϊκής Ένωσης (e- Referral e- Billing & EΕSSI integration) Σήµερα Έκδοση Συµπλήρωση Εντύπου Επίσκεψης από Ιατρό Αποστολή/ Παραλαβή Εντύπων σε ιοικητική Υπηρεσία Σύνταξη Ε125 από χρήστες ΟΠΣ ΙΚΑ Εκκαθάριση απανών ασφαλισµένων άλλων χωρών ΕΕ Αποστολή Σε άλλους Ευρωπαϊκούς φορείς Κοινωνικής Ασφάλισης κυρίως σε Έντυπη µορφή Επόµενη ηµέρα Ηλεκτρονική Έκδοση Αυτόµατη ηµιουργία Τιµολογίου Ε125 Εκκαθάριση απανών ασφαλισµένων άλλων χωρών ΕΕ Ηλ. Ανταλλαγή µέσω Access Point
Αυτόµατη ηµιουργία Ηλεκτρονικού Τιµολογίου Ε125 Εκκαθάριση & Ηλεκτρονική Ανταλλαγή µε άλλους φορείς Ευρωπαϊκής Ένωσης (e- Referral e- Billing & EΕSSI integration) Ο αυτόµατος µετασχηµατισµός του ηλεκτρονικού παραπεµπτικού σε ηλεκτρονικό τιµολόγιο Ε125 θα επιτρέψει την έγκαιρη και έγκυρη διαµόρφωση απαιτήσεων προς φορείς κοινωνικής ασφάλισης άλλων χωρών µελών ΕΕ για την παροχή υπηρεσιών ασθένειας σε ασφαλισµένους τους
Αποτελέσµατα Ηλεκτρονικής Υποβολής ΑΠΥ 3.234.432 Παραπεµπτικά υποβλήθηκαν ηλεκτρονικά για 7.741.065 Ιατρικές Πράξεις από 2.161 Προµηθευτές ανοικτής περίθαλψης ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ_ΠΡΟΜΗΘΕΥΤΗ ΠΛΗΘΟΣ ΠΡΟΜΗΘΕΥΤΩΝ ΠΛΗΘΟΣ ΠΡΟΜΗΘΕΥΤΩΝ ΠΟΥ ΥΠΕΒΑΛΑΝ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΑ ΠΟΣΟΣΤΟ ΥΠΟΒΟΛΗΣ % ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΕΝΤΡΑ 1070 888 83% ΚΕΝΤΡΑ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ 40 19 47% ΚΛΙΝΙΚΕΣ 164 49 29% ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑ 151 59 40% Ο ΟΝΤΟΤΕΧΝΙΚΑ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑ 309 244 79% ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΕΣ 1007 902 90% 2741 2161 79%
e- ΑΠΥ v 1.0 σε παραγωγική λειτουργία ιαδικτυακόςτόπος 4 ΟΠΣ 1 Ηλεκτρονική Υποβολή ΑΠΥ µέσω Web Έλεγχος Υποβολής & Οριστική Υποβολή Υποβολή Χειρογράφων Παραστατικών Παραλαβή Χειρογράφων Παραστατικών Προµηθευτής Κλειστής & Ανοικτής Περίθαλψης 2 Έκδοση Αποδεικτικού Υποβολής Παραλαβή Ηλεκτρονικού ΑΠΥ από ΟΠΣ Αποστολή Υποβολής Στο ΟΠΣ 3 Έλεγχος & Εκκαθάριση Ηλεκτρονική Ενηµέρωση Προµηθευτή Αποτελέσµατος Εκκαθάρισης 5 Ηλεκτρονική Αποστολή Αποτελέσµατος Εκκαθάρισης Συµβάσεις & Κωδικοποίηση Συµβάσεις & Κωδικοποίηση Προµηθευτών Υγείας
e- ΑΠΥ v 1.0 Πιστοποίηση Προµηθευτών
e- ΑΠΥ v 1.0 -Ηλεκτρονικές Συµβάσεις v 2.0 Πλήρης κάλυψη
Ηλεκτρονική έκδοση-εκτέλεση παραπεµπτικού και Εκκαθάριση δαπανών µε Συνέργειαπληροφοριακών συστηµάτων (e-referral & e-claims clearing integration) Πιστοποίηση Προσώπου Καταχώρηση Πιστοποίηση Προµηθευτών Εκκαθάριση Ανάλυση εδοµένων µε χρήση Μοντέλων Risk Analysis Ηλεκτρονικές Συµβάσεις e- ΑΠΥ Πιστοποιηµένοι Ιατροί (π.χ ιατροί ΟΠΑ ) Ανακοίνωση ηλεκτρονικού παραπεµπτικού από πιστοποιηµένους φορείς Web services Εκτέλεση Ηλεκτρονικού µέσω Web Application Ενηµέρωση αποτελεσµάτων Εκκαθάρισης 1 Ανακοίνωση ηλεκτρονικού παραπεµπτικού από πιστοποιηµένους φορείς Εκτέλεση Χειρόγραφου µέσω Web Application Υποβολή για Εκκαθάριση µε αναφορά σε σύµβαση Ιατροί οργανισµού χρήστες Πληροφοριακού Συστήµατος (π.χ χρήστες Σ ΖΙΥ ΙΚΑ-ΕΤΑΜ) Web service -Ανάκτηση Ηλεκτρονικού 2 Χρήστες Πληροφοριακού Συστήµατος Καταχώρηση Πληροφοριακό Σύστηµα Νοσοκοµείων, Ιδ. Κλινικών, ιαγνωστικών Κέντρων κλπ) Χρήστες Πληροφοριακού Συστήµατος Εκτέλεση Ηλεκτρονικού
ιασύνδεση πληροφοριακών συστηµάτων-περίπτωση Ηλεκτρονικής Υπηρεσίας Λογαριασµού Ασφαλισµένου ΙΚΑ ΕΤΑΜ Υπουργείο Εσωτερικών Πιστοποίηση Οργανισµού ΟΑΕ ιαδικτυακή Πύλη Ερµής Πιστοποίηση Φυσικού προσώπου Πιστοποίηση Οργανισµού Ηλεκτρονικός Λογαριασµός Ασφαλισµένου ΙΚΑ ΕΤΑΜ Πιστοποίηση Εκπροσώπου Πιστοποίηση Οργανισµού Πιστοποίηση Οργανισµού ΟΕΚ Ασφαλισµένοι ΟΕΕ Εργοδότες
e- ΑΠΥ version 3.0 - Ανάλυση εδοµένων (e-claims & risk analysis integration) Ασφαλισµένοι Εργοδότες Profile Profile Ανάλυση δεδοµένων Με Μοντέλα Risk Analysis Ανάλυση δεδοµένων Με Μοντέλα Risk Analysis Το 60% των Εργοδοτών ΙΚΑ ΕΤΑΜ αποτελούν και Προµηθευτές Ανοιχτής Περίθαλψης Ανάλυση δεδοµένων Υποβαλλοµένων απανών Εκκαθάριση
e- ΑΠΥ version 3.0 - Ανάλυση εδοµένων Σήµερα: ράσεις σε εξέλιξη Στόχευσης ελέγχου εργοδοτών µε χρήση µεθοδολογίας ανάλυσης επικινδυνότητας Βελτίωση ελέγχου χορήγησης παροχών µε χρήση µεθοδολογίας ανάλυσης επικινδυνότητας Επόµενη ηµέρα Τα αποτελέσµατα των δύο δράσεων δύναται να αξιοποιηθούν για την στόχευση ελέγχου των δαπανών ανοικτής περίθαλψης
Οφέλη υιοθέτησης προτεινοµένου µοντέλου 1. Βέλτιστη αξιοποίηση ανθρώπινου δυναµικού (ιατρικού, διοικητικού) 2. Έγκαιρη και έγκυρη διαµόρφωση απαιτήσεων για την παροχή υπηρεσιών ασθένειας σε ασφαλισµένους άλλων χωρών µελών ΕΕ 3. Εφαρµογή µηχανισµών προληπτικού και κατασταλτικού ελέγχου 4. υνατότητα παρακολούθησης και βελτιστοποίησης αποδοτικότητας διαδικασιών οργανισµού για την παροχή υπηρεσιών πρωτοβάθµιας περίθαλψης 5. Επαναχρησιµοποίηση ευρείας κλίµακας υφιστάµενων επιχειρησιακών διαδικασιών και πληροφοριακών συστηµάτων 6. Ταχύτερη επίτευξη στόχων µέσω σύγκλισης δράσεων 7. Λεία µετάβαση στο µοντέλο στόχος
Ευχαριστώ!