Νοσοκοµειακό Πρόγραµµα Υγείας

Transcript

1 Νοσοκοµειακό Πρόγραµµα Υγείας

2 Ένας δισεπίλυτος γρίφος 2

3 Υγεία Οι σηµερινές συνθήκες στον τοµέα υγείας χαρακτηρίζονται από: Αβεβαιότητα παροχών των κοινωνικών φορέων. Περιορισµένη ρευστότητα νοικοκυριών. Με συνέπεια να Υπάρχει ανάγκη για συµµετοχή όλων των πόρων. Είναι αντικίνητρο το µεγάλο κόστος ασφαλίστρων. Απαιτούνται φορείς που µπορούν να ανταποκριθούν στις απαιτήσεις. 3

4 Η Λύση: Medical Prime Η λύση του γρίφου είναι πλέον γεγονός! Medical Prime από τη Generali! Πρόκειται για την ασφαλιστική λύση της Generali σε συνεργασία µε τον Όµιλο ΥΓΕΙΑ που προσφέρει τη δυνατότητα να συνδυαστούν όλες οι παραπάνω προϋποθέσεις. 4

5 Η Λύση: Medical Prime Όµιλος Υγεία Νοσοκοµείο ΥΓΕΙΑ Νοσοκοµείο Γενική κλινική ΜΗΤΕΡΑ Νοσοκοµείο ΜΗΤΕΡΑ παίδων Πολυιατρείο Αθηνών Πολυιατρείο Περιστερίου Μαιευτήριο Λητώ Κλινική Άγιος Λουκάς Θεσσαλονίκη 5

6 Που Απευθύνεται Απευθύνεται σε όλους: Με ή χωρίς κοινωνικό ασφαλιστικό φορέα. Σε αυτούς που αρχίζουν µε κοινωνικό ασφαλιστικό φορέα και καταλήγουν χωρίς. Σε αυτούς που αρχίζουν χωρίς κοινωνικό ασφαλιστικό φορέα και καταλήγουν µε κοινωνικό ασφαλιστικό φορέα. 6

7 οµή Προγράµµατος Νοσοκοµειακή Περίθαλψη Κάλυψη εξόδων νοσηλείας µε ή χωρίς διανυκτέρευση Κάλυψη εξόδων παροχής πρώτων βοηθειών σε επείγον περιστατικό Παροχή µητρότητας Κάλυψη εξόδων νοσηλείας στο εξωτερικό Εξωνοσοκοµειακή Περίθαλψη Ιατρικές επισκέψεις ιαγνωστικές εξετάσεις Ιατρικές πράξεις Φυσικοθεραπείες Προληπτικοί Έλεγχοι Υγείας Ετήσιος προληπτικός έλεγχος υγείας Ετήσιος εξειδικευµένος προληπτικός έλεγχος υγείας 7

8 Νοσοκοµειακή Περίθαλψη Κάλυψη Εξόδων Νοσηλείας µε ή χωρίς διανυκτέρευση Σε περίπτωση δαπανών νοσηλείας του ασφαλισµένου λόγω ατυχήµατος ή ασθένειας σε συνεργαζόµενο νοσοκοµείο, η εταιρία καταβάλει το σύνολο των δαπανών νοσηλείας µετά την αφαίρεση της τυχόν συµµετοχής του, όπως προβλέπεται από το πίνακα παροχών. Έξοδα νοσηλείας θεωρούνται οι δαπάνες µε ή χωρίς διανυκτέρευση. 8

9 Επιλογή Απαλλαγής Κριτήριο: η ύπαρξη κοινωνικού ασφαλιστικού φορέα Με κοινωνικό ασφαλιστικό φορέα: Πλάνο 1 Απαλλαγή 950 Πλάνο 2 Απαλλαγή 0 Χωρίς κοινωνικό ασφαλιστικό φορέα: Πλάνο 3 Απαλλαγή 0 9

10 Νοσοκοµειακή Περίθαλψη Ανώτατο Ετήσιο Όριο κάλυψης δαπανών Παγκοσµίως Θέση Νοσηλείας Β 10

11 Νοσοκοµειακή Περίθαλψη Κάλυψη Εξόδων Παροχής Πρώτων Βοηθειών σε Επείγον Περιστατικό Ανεξάρτητα από το πλάνο ασφάλισης δεν υφίσταται ποσό απαλλαγής. Υφίσταται ποσοστό συµµετοχής 15% επί των δαπανών. Η συµµετοχή του ασφαλισµένου(15%) επιστρέφεται απολογιστικά από την εταιρία σε περίπτωση επιλογής των πλάνων ασφάλισης 2 ή 3(χωρίς απαλλαγή). 11

12 Νοσοκοµειακή Περίθαλψη Παροχή Μητρότητας Έξοδα Προϋπόθεση για την παροχή αυτή είναι η ύπαρξη κοινωνικού φορέα ασφάλισης. Καλύπτονται οι δαπάνες (εκτός των αµοιβών ιατρών) για φυσιολογικό τοκετό / καισαρική τοµή, σε συνεργαζόµενο νοσοκοµείο ως εξής: Μετά από δύο χρόνια ασφάλισης Υποβολή βιβλιαρίου υγείας Θέση νοσηλείας Α Σε περίπτωση µη ύπαρξης ΚΑΦ καταβάλλεται επίδοµα

13 Νοσοκοµειακή Περίθαλψη Κάλυψη Εξόδων Νοσηλείας στο Εξωτερικό Προϋπόθεση για την παροχή αυτή είναι η ύπαρξη κοινωνικού φορέα ασφάλισης. Καλύπτονται οι δαπάνες νοσηλείας στο εξωτερικό ως εξής: Έγκριση νοσηλείας από τον κοινωνικό φορέα ασφάλισης Ποσοστό κάλυψης δαπανών 100% ΠοσοστόκάλυψηςδαπανώνΗΠΑ Καναδά 90% Με την επιφύλαξη πιθανού ποσού απαλλαγής 13

14 Εξωνοσοκοµειακή Περίθαλψη ΕξωνοσοκοµειακήΠερίθαλψη Καλύπτονται οι δαπάνες ιατρικών υπηρεσιών του ασφαλισµένου λόγω ατυχήµατος ή ασθένειας σε συνεργαζόµενο νοσοκοµείο ή διαγνωστικό κέντρο σε εξωτερική βάση. Ως ιατρικές υπηρεσίες θεωρούνται: Ιατρικές επισκέψεις ιαγνωστικές εξετάσεις Ιατρικές πράξεις Φυσικοθεραπείες εν υφίσταται ποσό απαλλαγής στις δαπάνες εξωνοσοκοµειακής περίθαλψης. Υφίσταται ποσοστό συµµετοχής. 14

15 Εξωνοσοκοµειακή Περίθαλψη Ιατρικές Επισκέψεις Παρέχεται απεριόριστος αριθµός ιατρικών επισκέψεων στους γιατρούς των συνεργαζόµενων νοσοκοµείων ή διαγνωστικών κέντρων ως εξής: Συντονισµός της επίσκεψης από το Call Center Καταβολή συµµετοχής για κάθε επίσκεψη 10 15

16 Εξωνοσοκοµειακή Περίθαλψη ιαγνωστικές Εξετάσεις Ιατρικές Πράξεις Καλύπτονται δαπάνες για εργαστηριακές ή απεικονιστικές διαγνωστικές εξετάσεις και ιατρικές πράξεις στα συνεργαζόµενα νοσοκοµεία ή διαγνωστικά κέντρα ως εξής: Ύπαρξη παραπεµπτικού συνεργαζόµενου γιατρού Αναφορά στη διάγνωση της αιτίας Συντονισµός της παροχής από το call center Ανώτατο όριο παροχής ανά έτος Ανεξάρτητα από το πλάνο ασφάλισης δεν υφίσταται ποσό απαλλαγής. Υφίσταται ποσοστό συµµετοχής 15% επί των δαπανών. 16

17 Εξωνοσοκοµειακή Περίθαλψη Φυσικοθεραπείες Καλύπτονται οι δαπάνες για φυσικοθεραπείες στις εγκαταστάσεις των συνεργαζόµενων νοσοκοµείων ως εξής: Ύπαρξη παραπεµπτικού συνεργαζόµενου γιατρού Ανώτατο όριο παροχής ανά έτος Ανεξάρτητα από το πλάνο ασφάλισης δεν υφίσταται ποσό απαλλαγής. Υφίσταται ποσοστό συµµετοχής 15% επί των δαπανών. 17

18 Προληπτικοί Έλεγχοι Υγείας Ετήσιος Προληπτικός Έλεγχος Υγείας Check up Παρέχεται η δυνατότητα ενός προληπτικού ελέγχου υγείας το χρόνο, ως εξής: Μετάτηπαρέλευση 6µηνώναπότηνέναρξη Με το συντονισµό του call center Συµµετοχή του ασφαλισµένου 10 Γιαανήλικους (έως 18ετών) 5εξετάσεις: Γενική αίµατος, Γενική ούρων, Χοληστερίνη, Σίδηρος και Παιδιατρική εξέταση Γιαενήλικες (άνωτων 18ετών) 14εξετάσεις: Γενική αίµατος, Τ.Κ.Ε., Γενική ούρων, Σάκχαρο, Ουρία, Ουρικό οξύ, Χοληστερίνη, Τριγλυκερίδια, HDL, LDL, SGOT, SGPT, Η.Κ.Γ. και Καρδιολογική εξέταση. 18

19 Εξειδικευµένοι Έλεγχοι Υγείας Παρέχονται 6 εξειδικευµένοι έλεγχοι υγείας 12 µήνες µετά την έναρξη της ασφάλισης και µε συντονισµό του Generali Call Center. #1 Οφθαλµολογικός Έλεγχος #2 Έλεγχος Καρκινικών εικτών #3 Έλεγχος Θυρεοειδούς #4 Γυναικολογικός Έλεγχος #5 Έλεγχος Ανδρών #6 Καρδιολογικός Έλεγχος 19

20 Απαλλαγές Απαλλαγή ισχύει µόνο στις δαπάνες νοσοκοµειακής περίθαλψης. εν υφίσταται απαλλαγή για δαπάνες πρώτων βοηθειών ή δαπάνες ODS. Σε περίπτωση δαπανών πρώτων βοηθειών, ο ασφαλισµένος καταβάλει το 15% των δαπανών και αποζηµιώνεται απολογιστικά για το ποσό της συµµετοχής του ανάλογα µε το πλάνοασφάλισης (2ή3). Σε περίπτωση δαπανών ODS, ο ασφαλισµένος καταβάλει το 30% των δαπανών και αποζηµιώνεται απολογιστικά για το ποσό της συµµετοχής του ανάλογα µε το πλάνο ασφάλισης (2ή3). Σε περίπτωση νοσηλείας εντός του έτους για αιτία που ο ασφαλισµένος συµµετείχε µε το 15%, το ποσό αυτό µειώνει την απαλλαγή του, αν υφίσταται. Η απαλλαγή ισχύει ανά πάθηση και ανά ασφαλιστικό έτος. 20

21 Generali Call Center Κέντρο που λειτουργεί όλο το 24ωρο και παρέχει ιατρικές συµβουλές µέσω τηλεφώνου. Αρχική ιατρική καθοδήγηση. Συντονισµός και προγραµµατισµός διενέργειας των καλυπτόµενων παροχών του προγράµµατος. 21

22 Καλύψεις µε Χρονική Αναµονή Για τη Νοσοκοµειακή Περίθαλψη Καλύπτονται οι γνωστές και δηλωθείσες στην αίτηση ασφάλισης χρόνιες παθήσεις µετά την παρέλευση 2 ετών ασφάλισης. Για νεοπλασµατικές παθήσεις 5 συνεχή έτη ασφάλισης. Καλύπτονται οι άγνωστες και µη δηλωθείσες χρόνιες παθήσεις µετά από 1 ή 2 χρόνια ασφάλισης ανάλογα µε το είδος της πάθησης. Καλύπτονται οι συγγενείς παθήσεις (εκτός καρδιολογικών) µετά από 10 χρόνια ασφάλισης. 22

23 Καλύψεις µε Χρονική Αναµονή Για τη Νοσοκοµειακή Περίθαλψη Καλύπτονται γνωστές και δηλωθείσες ειδικές παθήσεις µετά από 10 χρόνια ασφάλισης. Ειδικές παθήσεις θεωρούνται: ιαβήτης Χρόνια Παγκρεατίτιδα Ηπατίτιδα Β Νόσος Crown Σκλήρυνση Κατά Πλάκας ΕρυθηµατώδηςΛύκος Εγκεφαλικό Επεισόδιο 23

24 Καλύψεις µε Χρονική Αναµονή Για την Εξωνοσοκοµειακή Περίθαλψη Όλες οι γνωστές ή άγνωστες, δηλωθείσες ή µη, µετά από 1 µήνα από την εξόφληση της πρώτης δόσης ασφαλίστρου. 24

25 ιαδικασίες Ανάληψης Κινδύνου ικαιολογητικά Προασφαλιστικού Ελέγχου Βιβλιάριο υγείας εφόσον υφίσταται Για υποψήφιους ασφάλισης στην έναρξη άνω των 55 ετών: πακέτο προασφαλιστικού ελέγχου Ανώτατη ηλικία εισόδου 65 ετών Παιδιά σαν εξαρτώµενα µέλη 10% έκπτωση 25

26 ιαδικασίες Ανάληψης Κινδύνου Το Αποτέλεσµα Προασφαλιστικού Ελέγχου Στη διαδικασία του Underwriting µπορεί να υπάρξει ένα από τα παρακάτω αποτελέσµατα: Αποδοχή του ασφαλισµένου Απόρριψη της ασφάλισης λόγω πολλαπλών προβληµάτων Αν γίνει αποδεκτός ο κίνδυνος, πιθανά προβλήµατα υγείας εντάσσονται σε µία κατηγορία κάλυψηςµεχρονικήαναµονή (1, 2, 5ή10χρόνια,σύµφωναµετουςόρουςασφάλισης). ΕΝ θα καλυφθεί ΠΟΤΕ µόνο η προϋπάρχουσα και µη δηλωθείσα εξαιτίας δόλου. 26

27 Βασική Ασφάλιση Σαν προσάρτηµα στηρίζεται στην ύπαρξη βασικής ασφάλισης Βασική: Απλή ετήσιας διάρκειας µε δικαίωµα ανανέωσης χωρίς έλεγχο ασφαλισιµότητας. Κεφάλαιο 200 (ασφάλιστρο ανάλογα µε την ηλικία) για όλα τα πλάνα ασφάλισης. Πρόσθετες παροχές: ΑΠΑ ΑΠΑΣ ικαίωµα συµβολαίου 10% 27

28 Αλλαγή Συνθηκών Κάλυψης Σε περίπτωση αλλαγής των συνθηκών κάλυψης κοινωνικού ασφαλιστικού φορέα: Ο ασφαλισµένος δεν είχε κοινωνικό ασφαλιστικό φορέα και τώρα έχει. Ο ασφαλισµένος είχε κοινωνικό ασφαλιστικό φορέα και τώρα δεν έχει. 28

29 ιαδικασίες Αποζηµιώσεων Α βάθµια Περίθαλψη Ιατρικές Επισκέψεις 1. Ενηµέρωση του Generali Call Center για τον συντονισµό. 2. Το Generali Call Center τον ενηµερώνει για τις επιλογές του 3. Ο ασφαλισµένος κλείνει το ραντεβού 4. Καταβάλειτοποσότων 10 29

30 ιαδικασίες Αποζηµιώσεων Α βάθµια Περίθαλψη ιαγνωστικές Εξετάσεις 1. Ύπαρξη παραπεµπτικού συνεργαζόµενου γιατρού 2. Ενηµέρωση του Generali Call Center για τον συντονισµό 3. Το Generali Call Center ενηµερώνει τον ασφαλισµένο για τις επιλογές του 4. Ο ασφαλισµένος κλείνει το ραντεβού 5. Καταβάλει τη συµµετοχή του 15% 30

31 ιαδικασίες Αποζηµιώσεων Α βάθµια Περίθαλψη Ιατρικές Πράξεις 1. Ενηµέρωση του Generali Call Center 2. Το Generali Call Center ενηµερώνει τον ασφαλισµένο για τις επιλογές του 3. Ο ασφαλισµένος κλείνει το ραντεβού 4. Ο ασφαλισµένος καταβάλει τη συµµετοχή του 15% 31

32 ιαδικασίες Αποζηµιώσεων Προσοχή! Σε περίπτωση που κατά τη διάρκεια ιατρικής επίσκεψης ή διενέργειας διαγνωστικών εξετάσεων, παραστεί ανάγκη για κάλυψη διαγνωστικών εξετάσεων πέραν των εγκεκριµένων ή ιατρικής πράξης, την ενηµέρωση και έγκριση από το Call Center την αναλαµβάνει το συνεργαζόµενο νοσοκοµείο ή διαγνωστικό κέντρο. 32

33 ιαδικασίες Αποζηµιώσεων Β βάθµια Περίθαλψη 1. Ενηµέρωση του Generali Call Center 2. Υποβολή στο γραφείο κίνησης του νοσοκοµείου: κάρτας νοσηλείας θεωρηµένου βιβλιαρίου υγείας κοινωνικού ασφαλιστικού φορέα 3. Ο ασφαλισµένος καταβάλει το ποσό της δικής του συµµετοχής αν προβλέπεται. 33

34 Μη Ενεργοποίηση Φορέα µε Ευθύνη του Ασφαλισµένου Σε περίπτωση µη ενεργοποίησης του κοινωνικού ασφαλιστικού φορέα µε ευθύνη του ασφαλισµένου, τη συµµετοχή του φορέα την καταβάλει ο ασφαλισµένος. Περιπτώσεις: Ο ασφαλισµένος δεν έχει πλέον ΚΑΦ. Ο ασφαλισµένος έχει ΚΑΦ αλλά δεν έχει βιβλιάριο υγείας. Ο ασφαλισµένος έχει ΚΑΦ αλλά δεν έχει θεωρηµένο βιβλιάριο υγείας. 34

35 Συνέχιση Ασφάλισης Εξαρτώµενων Μελών ιασφαλίζεται η συνέχιση κάλυψης των εξαρτώµενων µελών, χωρίς τη διενέργεια ιατρικών εξετάσεων, σε περίπτωση: Θανάτου του ασφαλιζοµένου ιαζυγίου Ενηλικίωσης των παιδιών Προϋποθέσεις Αίτησηγιασυνέχισηεντός 30ηµερώναπότογεγονός. Ηεταιρίανασυνεχίζειναδιαθέτειτονίδιοήπαρεµφερήτύποκάλυψης. 35