Η κακοσμία του στόματος στα παιδιά

ΓΙΑ ΤΕΛΙΚΟ ΕΛΕΓΧΟ. ΣΕΛ. 9 ΕΙΝΑΙ ΑΠΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ;;;;; ΣTOMA 2014; 42 : 99-107 Παιδοδοντία Βιβλιογραφική ανασκόπηση Η κακοσμία του στόματος στα παιδιά Α. ΔΕΡΜΑΤΑ 1, Α. ΜΙΓΔΗ 2, Α. ΑΡΧΑΚΗΣ 3 Οδοντιατρική Σχολή, Α.Π.Θ. Oral malodour in children A. DERMATA 1, A. MIGDI 2, A. ARHAKIS 3 Aristotle University of Thessaloniki Περίληψη Η κακοσμία του στόματος είναι ένα σύνηθες φαινόμενο που συχνά προκαλεί αμηχανία και έχει πολλαπλές επιπτώσεις στην κοινωνική ζωή. Λίγες είναι οι μελέτες που έχουν ερευνήσει το φαινόμενο της κακοσμίας του στόματος στα παιδιά. Κύριο αίτιο της στοματικής κακοσμίας είναι το μικροβιακό φορτίο που συγκεντρώνεται στη γλώσσα, τα δόντια και τα ούλα. Οι μέθοδοι μέτρησης της κακοσμίας του στόματος που χρησιμοποιούνται στα παιδιά είναι οι οργανοληπτικές μετρήσεις και η μέτρηση πτητικών ενώσεων θείου. Για την αντιμετώπιση της στοματικής κακοσμίας στα παιδιά συστήνεται η τήρηση σχολαστικής στοματικής υγιεινής με επιμελή καθαρισμό της γλώσσας. Η χρήση στοματικών διαλυμάτων μειώνει την κακοσμία του στόματος αλλά δεν συστήνεται σε πολύ μικρά παιδιά. Η λήψη προβιοτικών όπως του Streptococcus salivarius (K12) φαίνεται να περιορίζει τα υπεύθυνα για την κακοσμία βακτήρια. Σκοπός αυτής της εργασίας είναι η ανασκόπηση της βιβλιογραφίας σχετικά με την αιτιολογία, τη διάγνωση και τους τρόπους αντιμετώπισης της κακοσμίας του στόματος στα παιδιά. Summary Oral malodour is a common problem in human, often causing embarrassment and affecting social communication and life. There are only few studies that have addressed this phenomenon in children. Oral malodour in children is mainly caused by microbial load stagnated on tongue, teeth and gums. Methods of measurement of oral malodour and related parameters in children include organoleptic examination and sulfide monitoring. Oral malodour is managed via improving oral hygiene and reducing the tongue coating. Mouthwashes can reduce malodour but they are not recommended for very young children. Several studies were performed to replace bacteria responsible for halitosis with probiotics as Streptococcus salivarius (K12). The purpose of this article is to present a review of the literature on the etiology, diagnosis and management of oral malodour in children. ΛEΞEIΣ KΛEIΔIA: κακοσμία του στόματος στα παιδιά, αιτιολογία, αντιμετώπιση, διάγνωση. KEY WORDS: oral malodour in children, diagnosis, etiology, management. Στάλθηκε στις 29.1.2013. Εγκρίθηκε στις 11.11.2013 1 Oδοντίατρος 2 Φοιτήτρια 3 Διδάκτορας Receivet on 29 th Jan., 2013. Accepted on 11 th Nov., 2013. 1 Dentist 2 Student 3 Ph.D.

100 Εισαγωγή Κακοσμία του στόματος ή άσχημη αναπνοή ή χαλίτωση είναι όροι που χρησιμοποιούνται για να περιγράψουν οποιαδήποτε δυσάρεστη οσμή η οποία προέρχεται από τη στοματική κοιλότητα 1-3. Η κατάσταση αυτή συναντάται σε ενήλικες, εφήβους και παιδιά 1,4-7. Η κακοσμία του στόματος πρωτοεμφανίστηκε ως κλινικό εύρημα το 1874 και περιγράφτηκε από τον Howe 2,3. Όμως το φαινόμενο αυτό δεν έχει αφήσει αδιάφορη την ανθρωπότητα από την αρχαιότητα. Υπάρχουν στοιχεία που αναφέρουν ότι, προκειμένου να αντιμετωπίσουν την στοματική κακοσμία στο Ιράκ, χρησιμοποιούσαν για τον καθαρισμό της γλώσσας σπόρους γλυκάνισου και γαρύφαλλο, στην Ιταλία μαϊντανό, στη Βραζιλία κανέλα και στην Ταϋλάνδη φλούδες από γκουάβα 8. Η κακοσμία μπορεί να ταξινομηθεί ως γνήσια χαλίτωση, ψευδοχαλίτωση και χαλιτοφοβία. Αν η δυσάρεστη οσμή που προέρχεται από τη στοματική κοιλότητα ξεπερνά το κοινωνικά αποδεκτό επίπεδο και γίνεται αντιληπτή από τρίτο άτομο, τότε η διάγνωση είναι γνήσια χαλίτωση και διαχωρίζεται σε φυσιολογική και παθολογική 2,3,9,10. Στην περίπτωση όμως που η δύσοσμη αναπνοή δεν ανιχνεύεται από άλλους, η διάγνωση είναι ψευδοχαλίτωση, ενώ χαλιτοφοβία συναντάμε σε ασθενείς που έπασχαν είτε από γνήσια χαλίτωση είτε από ψευδοχαλίτωση και έχουν λάβει θεραπεία αλλά επιμένουν ότι η δυσοσμία δεν έχει απομακρυνθεί 8. H κακοσμία του στόματος επηρεάζεται από παράγοντες όπως η διατροφή, η πλημμελής στοματική υγιεινή, η μειωμένη παραγωγή σάλιου ή συστηματικές και άλλες παθολογικές καταστάσεις 1-3,6,9. Στο 90% των περιπτώσεων οι πηγές της στοματικής κακοσμίας εντοπίζονται στη στοματική κοιλότητα όπως τερηδονικές κοιλότητες, φλεγμονές ή αποστήματα, εξελκώσεις του βλεννογόνου, περιοδοντική νόσος και το επίχρισμα της γλώσσας. Υποστηρίζεται ότι το γλωσσικό επίχρισμα είναι η βασική πηγή της κακοσμίας, ενώ οι υπόλοιποι παράγοντες φαίνεται να είναι ένα κλάσμα του συνολικού προβλήματος 1-3,6,9,11. Επιπρόσθετα, σύμφωνα με μελέτες, η δημιουργία της κακοσμίας οφείλεται στην έκλυση δύσοσμων αερίων και κυρίως της αέριας μορφής των πτητικών ενώσεων του θείου (VSC) κατά τον μεταβολισμό αμινοξέων που περιέχουν θείο από αναερόβια βακτήρια 1-3,5,8-11. Η κακοσμία του στόματος μπορεί να προκαλέσει ανησυχία λόγω της πιθανής συσχέτισής της με προβλήματα υγείας. Επιπλέον, συχνά επηρεάζει τις διαπροσωπικές σχέσεις και μπορεί να οδηγήσει σε κοινωνική απομόνωση 1-3,8,11,12. Για την αντιμετώπιση της στοματικής κακοσμίας, τόσο στους ενήλικες όσο και στα παιδιά, είναι απαραίτητη η ορθή διάγνω- Δερματά και συν ση της πηγής προέλευσής της, η τήρηση συστηματικής στοματικής υγιεινής και η συνεργασία του οδοντιάτρου με άλλες ιατρικές ειδικότητες 1-3,4-8. Αιτιολογία και μηχανισμός H κακοσμία του στόματος έχει πολυπαραγοντική αιτιολογία και οφείλεται σε εξωγενείς παράγοντες καθώς και σε ενδογενείς παράγοντες, κυρίως ενδοστοματικής προέλευσης 1-4,6,9,13. Η αιτιολογία της κακοσμίας του στόματος στα παιδιά και στους εφήβους είναι σε γενικές γραμμές παρόμοια με αυτή της κακοσμίας που συναντάται στους ενήλικες, καθώς τα εν δυνάμει περιοπαθογόνα μικρόβια, που θεωρούνται υπεύθυνα για την κακοσμία του στόματος των ενηλίκων, εντοπίζονται επίσης στην οδοντική μικροβιακή πλάκα των παιδιών 5,14. Ακόμη, οι καταστάσεις και οι ασθένειες που συνδέονται με τη στοματική κακοσμία στους ενήλικες, συναντώνται συχνά και σε παιδιά ή εφήβους 5 (Πίνακας Ι). Η κακοσμία του στόματος είναι αποτέλεσμα της παραγωγής δύσοσμων πτητικών ενώσεων που προκύπτουν από τη βακτηριακή διάσπαση υπολειμμάτων επιθηλιακών κυττάρων, πρωτεϊνών του σάλιου και του ορού, και κατάλοιπων τροφής. Σημαντικός θεωρείται ο ρόλος των πτητικών ενώσεων θείου (Volatile Sulphur Compounds/VSCs) όπως η μεθυλμερκαπτάνη, το υδρόθειο και το διμεθυλσουλφίδιο 1-3,5,8-11,15,16. ΠΙΝΑΚΑΣ Ι Αίτια στοματικής κακοσμίας στα παιδιά και στους εφήβους Ενδογενείς παράγοντες ενδοστοματικής προέλευσης Γλωσσικό επίχρισμα Ενδογενείς παράγοντες εξωστοματικής προέλευσης Φλεγμονές του ανώτερου αναπνευστικού Γαστρεντερολογικά προβλήματα Υπερουλική και υποουλική μικροβιακή πλάκα Οξείες καταστάσεις της στοματικής κοιλότητας Μειωμένη σιαλική ροή Κακότεχνες εμφράξεις, αποκαλυμμένος πολφός Πλημμελής καθαρισμός ορθο- Παρασίτωση δοντικών συσκευών Κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες Μεταβολικά σύνδρομα Συστηματικές παθήσεις Εξωγενείς παράγοντες Κατανάλωση συγκεκριμένων τροφίμων και μπαχαρικών Κάπνισμα Κατανάλωση αλκοόλ

Η κακοσμία του στόματος στα παιδιά Ωστόσο και άλλα μόρια και ενώσεις εμπλέκονται στη δημιουργία της στοματικής κακοσμίας, όπως το βαλερικό οξύ, το βουτυρικό οξύ, η καδαβερίνη, η σκατόλη και η πουτρεσίνη 2,3,15. Η παραγωγή των δύσοσμων ενώσεων είναι αποτέλεσμα δράσης ποικίλων, κυρίως αναερόβιων Gram _ μικροοργανισμών και συγκεκριμένα αυτών που παρουσιάζουν πρωτεολυτική δραστηριότητα. Στους μικροοργανισμούς αυτούς περιλαμβάνονται οι Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Treponema denticola, Fusobacterium nucleatum, Tannerella forsythensis, Porphyromonas endodontalis και το Eubacterium 2,3,9,16. Οι πτητικές ενώσεις θείου προκύπτουν από τη βακτηριακή πρωτεολυτική διάσπαση των αμινοξέων κυστεΐνη, κυστίνη και μεθειονίνη, τα οποία περιέχουν θείο 2,3,9,11. Ενδογενείς παράγοντες ενδοστοματικής προέλευσης Η προέλευση της δυσάρεστης οσμής, στο 80-90% των ασθενών με κακοσμία του στόματος, είναι ενδοστοματική, σχετιζόμενη με μικροοργανισμούς 1,2,3,9,11,13. Δεν υπάρχει καμία συγκεκριμένη βακτηριακή μόλυνση που να συνδέεται κατά κανόνα με την πρόκληση της στοματικής κακοσμίας. Αν και το Solobacterium moorei έχει εντοπιστεί στη ράχη της γλώσσας ατόμων με κακοσμία του στόματος και έχει συσχετιστεί με την ύπαρξή της 2,3, η δημιουργία της πιθανόν να είναι αποτέλεσμα πολύπλοκων αλληλεπιδράσεων μεταξύ των ποικίλων βακτηριακών ειδών της στοματικής κοιλότητας, κυρίως των αρνητικών κατά Gram (Gram _ ) βακτηρίων 1-4. Η ράχη της γλώσσας και το γλωσσικό επίχρισμα παίζουν σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη της στοματικής κακοσμίας. Στις κρύπτες που σχηματίζονται μεταξύ των θηλών, ιδιαίτερα του οπίσθιου τριτημορίου της, κατακρατούνται αποπεπτωκότα επιθηλιακά κύτταρα, νεκρά λευκοκύτταρα, σιαλικές πρωτεΐνες και υπολείμματα τροφής που λειτουργούν ως υπόστρωμα για το μεταβολισμό αναερόβιων μικροοργανισμών σε συνθήκες μειωμένου οξυγόνου, οδηγώντας σε παραγωγή πτητικών ενώσεων θείου και άλλων δύσοσμων ενώσεων 2-6,9,11,17-19. Σε ορισμένες μελέτες συσχετίζεται η στοματική κακοσμία με το συνολικό βακτηριακό φορτίο των Gram _ αναερόβιων τόσο στο σάλιο όσο και στο γλωσσικό επίχρισμα 18,19. Το πάχος του γλωσσικού επιχρίσματος ποικίλλει μεταξύ των ατόμων και παρουσιάζεται αυξημένο στις νόσους του περιοδοντίου 4,11,20, σε κάποια συστηματικά νοσήματα 11, καθώς και σε άτομα με γεωγραφική ή τριχωτή γλώσσα 11,18. Σειρά ερευνών συσχετίζει την κακοσμία του στόματος με τις νόσους του περιοδοντίου 1-6,10,20-23. Η υπερουλική και υποουλική μικροβιακή πλάκα, η δημιουργία θυλάκων και ψευδοθυλάκων και η κατα- 101 κράτηση πρωτεϊνικών υπολειμμάτων τροφής είναι καταστάσεις που συναντώνται στις περιοδοντικές νόσους και ευνοούν την ανάπτυξη αναερόβιων μικροοργανισμών και την παραγωγή VSCs 2-6,21. Στην έρευνα των Kara και συνεργατών το 2006, η βελτίωση της στοματικής υγιεινής σε παιδιά 7-12 ετών μείωσε τη στοματική κακοσμία σε ποσοστό 83% 4. Επίσης οι νόσοι του περιοδοντίου συμβάλλουν στην αύξηση του γλωσσικού επιχρίσματος 2-4,20. Αυξημένες συγκεντρώσεις πτητικών ενώσεων θείου έχουν βρεθεί στο σάλιο, στους περιοδοντικούς θυλάκους και ψευδοθυλάκους καθώς και στο υγρό της ουλοδοντικής σχισμής ατόμων που πάσχουν από ουλίτιδα και περιοδοντίτιδα 4,6,15,19,22. Ωστόσο, σε άλλες μελέτες οι ερευνητές δεν υποστηρίζουν την άμεση σύνδεση των περιοδοντικών νόσων με την πρόκληση στοματικής κακοσμίας 11,23,24. Ακόμη και αν οι νόσοι του περιοδοντίου δεν είναι η κύρια πηγή προέλευσης της στοματικής κακοσμίας, η παρουσία τους φαίνεται να αυξάνει τη βαρύτητά της 4,15,20,22. Οξείες καταστάσεις, όπως οι στοματικές εξελκώσεις 25, η ερπητική ουλοστοματίτιδα 26,27, καθώς και η ελκονεκρωτική ουλίτιδα 28, συναντώνται σε παιδιά και εφήβους και συχνά συνοδεύονται από δυσοσμία του στόματος 2,3. Όσον αφορά στους έφηβους, πιθανή φλεγμονή της καλύπτρας του υπό ανατολή 3ου μόνιμου γομφίου μπορεί να δημιουργήσει συνθήκες κατάλληλες για πρόκληση στοματικής κακοσμίας 2,3,9,11,29. Η μειωμένη σιαλική ροή έχει επίσης συσχετιστεί με την κακοσμία του στόματος 21-4,11,31. Το σάλιο έχει ποικίλες ιδιότητες στις οποίες περιλαμβάνονται η αντιμικροβιακή του δράση και η απομάκρυνση των υπολειμμάτων της τροφής. Το φυσιολογικό σιαλικό ph μειώνει την ανάπτυξη και τoν πολλαπλασιασμό των αναερόβιων Gram _ βακτηρίων, εμποδίζοντας τη δραστηριοποίηση των ενζύμων που είναι απαραίτητα για τη διάσπαση των αμινοξέων από την οποία παράγονται οι δύσοσμες ενώσεις 4,30,31. Η κακοσμία του στόματος είναι ιδιαίτερα συνηθισμένη τις πρωινές ώρες, πιθανόν ως αποτέλεσμα αυξημένης μικροβιακής δραστηριότητας που επιδεινώνεται λόγω της φυσιολογικής μείωσης του σάλιου κατά τη διάρκεια του ύπνου 1-4,11. Η στοματική αναπνοή, διάφορες παθολογικές καταστάσεις και σύνδρομα καθώς και η λήψη φαρμάκων μπορεί να οδηγήσουν σε μειωμένη σιαλική ροή και σε εμφάνιση στοματικής κακοσμίας 2-4,7,30-32. Οι κακότεχνες εμφράξεις, ο αποκαλυμμένος πολφός καθώς και ο πλημμελής καθαρισμός των ορθοδοντικών συσκευών συμβάλλουν στη μεταβολή της σύνθεσης της μικροβιακής χλωρίδας σε Gram _ και κατά συνέπεια σε δημιουργία στοματικής κακοσμίας 1-3,32,33. Οι τερηδονικές κοιλότητες δρουν ως θέσεις συσσώρευσης μικροβιακής πλάκας, δημιουργώντας συνθήκες κατάλληλες για τη δημιουργία

102 αναερόβιων οικοσυστημάτων 2,3. Ωστόσο, σε μελέτες που συσχετίζεται η κακοσμία του στόματος και ο δείκτης τερηδόνας σε μικρά παιδιά, τα ευρήματα ήταν αντιφατικά 6,7. Ενδογενείς παράγοντες εξωστοματικής προέλευσης Η κακοσμία του στόματος σπάνια συνδέεται με καταστάσεις και ασθένειες που δεν επηρεάζουν πρωταρχικά τη στοματική κοιλότητα. Νοσήματα του αναπνευστικού συστήματος, όπως και προβλήματα του γαστρεντερικού συστήματος, μπορεί να οδηγήσουν στην παρουσία δύσοσμων αερίων κατά τη στοματική και τη ρινική εκπνοή 11,20,34-36. H χρόνια ρινοκολπίτιδα αυξάνει τη στάση και λίμναση των εκκρίσεων και επιτρέπει τον υπερπολλαπλασιασμό των παθογόνων βακτηρίων. Η χρόνια λίμναση των εκκρίσεων στους παραρρίνιους κόλπους και ο οπισθορρινικός κατάρρους δύσοσμων εκκρίσεων προκαλεί την παραγωγή δύσοσμης απόπνοιας κυρίως από τη μύτη αλλά και από το στόμα 2,3,5,9,11,37. Στα παιδιά, η εισαγωγή ξένων σωμάτων, όπως μικρών παιχνιδιών στη ρινική κοιλότητα και η ακόλουθη φλεγμονή του ρινικού βλεννογόνου, είναι μια συνήθης αιτία δύσοσμης αναπνοής 2,3,8. Οι αμυγδαλές, κυρίως οι κρυπτώδεις, οδηγούν στην κατακράτηση νεκρών επιθηλιακών κυττάρων και κατάλοιπων των τροφών δημιουργώντας κακοσμία. Στις εξωστοματικής προέλευσης πηγές κακοσμίας συμπεριλαμβάνονται ακόμη η βρογχίτιδα, η βρογχιεκστασία και άλλες φλεγμονές, καθώς και όγκοι στην περιοχή των πνευμόνων 2,3,36. Η φαρυγγίτιδα, ως αποτέλεσμα στρεπτοκοκκικής λοίμωξης ή λοιμώδους μονοπυρήνωσης, έχει επίσης ενοχοποιηθεί 8. Ένα ποσοστό 7-8% των βρεφών και παιδιών παρουσιάζει καθημερινά επεισόδια γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης (ΓΟΠ) 38,39, η δε κακοσμία του στόματος ένα κοινό σύμπτωμα της ΓΟΠ 9,11,38,39. Οι κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες, όπως οι σχιστίες, δημιουργούν ένα περιβάλλον ευάλωτο σε λοιμώξεις. Τα άτομα με σχιστίες παρουσιάζουν μείωση της ροής αέρα μέσω της ρινικής κοιλότητας, λόγω του μικρού εύρους της που οφείλεται σε οστική απόφραξη ή σε απόκλιση του διαφράγματος. Τα μη φυσιολογικά επίπεδα εκπνεόμενου μέσω της ρινικής κοιλότητας αέρα ευνοούν την ανάπτυξη πρωτεολυτικών Gram _ οργανισμών, λόγω των χαμηλών επιπέδων οξυγόνου, οδηγώντας με αυτόν τον τρόπο σε κακοσμία12,40. Επίσης, μη φυσιολογική αποκατάσταση της σχιστίας με παρουσία συριγγίου ή παχύς ινώδης ιστός που δυσχεραίνει την τήρηση σχολαστικής στοματικής υγιεινής, συμβάλλουν στην εμφάνιση κακοσμίας, ακόμη και μετά τη χειρουργική αποκατάσταση 12,33,40,41. Οι ορθοδοντικές συσκευές που συχνά χρησιμοποιούν νεαρά άτομα με σχιστίες33, επιβαρύνουν την κατάσταση. Ωστόσο, ασθενείς με ικανοποιητική αποκατάσταση της σχιστίας μπορεί να παρουσιάζουν ίδια επίπεδα στοματικής κακοσμίας σε σχέση με τα υγιή άτομα εφόσον τηρούν ορθή στοματική υγιεινή 12,40. Σε κάποια μεταβολικά σύνδρομα, δύσοσμοι παράγοντες από την κυκλοφορία του αίματος, μέσω της κυψελιδικής ανταλλαγής αερίων, καταλήγουν στον εκπνεόμενο αέρα. Η γενετική ασθένεια τριμεθυλαμινοουρία προκαλεί υψηλά ποσοστά τριμεθυλαμίνης στο αίμα. Η τριμεθυλαμίνη απεκκρίνεται στην αναπνοή και στα σωματικά υγρά, προκαλώντας επίμονη στοματική και σωματική οσμή σάπιου ψαριού. Ο διαβήτης τύπου Ι στα παιδιά οδηγεί στην παραγωγή κετονικών οξέων, αυξάνοντας τα ποσοστά τους στον εκπνεόμενο αέρα, ενώ παράλληλα προκαλεί συχνά επεισόδια εμέτου συμβάλλοντας στη δημιουργία κακοσμίας 1-3,11,42. Η κακοσμία του στόματος έχει συσχετιστεί και με συστηματικές παθήσεις, όπως η λευχαιμία και η νεφρική ανεπάρκεια 8. Η παρασίτωση ανήκει επίσης στις πιθανές αιτίες πρόκλησης στοματικής κακοσμίας στα παιδιά 9,43. Εξωγενείς παράγοντες Η κακοσμία του στόματος μπορεί να είναι συνέπεια της κατανάλωσης και πέψης συγκεκριμένων τροφών όπως σκόρδο, κρεμμύδι, λάχανο, μπρόκολο, κουνουπίδι, ραπανάκι, φρούτο durian και διαφόρων μπαχαρικών 2,3,11,44. Στους εφήβους, η κακοσμία του στόματος μπορεί να είναι αποτέλεσμα της συνήθειας του καπνίσματος. Ο ίδιος ο καπνός του τσιγάρου περιέχει πτητικές ενώσεις θείου που αφ εαυτού προκαλούν κακοσμία 45, αλλά επίσης προδιαθέτει για υποσιαλία. Ακόμη, το κάπνισμα συμβάλλει στην ανάπτυξη και εξέλιξη των νόσων του περιοδοντίου, που επίσης συσχετίζονται με τη στοματική κακοσμία 2,3,11. Η στοματική κακοσμία στους εφήβους συνδέεται και με την κατανάλωση αλκοόλ 2,3,11,46. Διάγνωση και μέθοδοι μέτρησης Δερματά και συν Λαμβάνοντας υπόψη την ποικιλία των καταστάσεων που μπορεί να προκαλέσουν στοματική κακοσμία, η λήψη ιατρικού ιστορικού καθώς και η εξέταση της στοματικής κοιλότητας του παιδιού κρίνονται απαραίτητα, ενώ σε άλλες περιπτώσεις είναι αναγκαία και η ιατρική γνώμη και εξέταση 1-3,6-9,11,47. Το πρώτο βήμα στην εξασφάλιση μιας επιτυχημένης μέτρησης της στοματικής κακοσμίας είναι να διαγνωσθεί αν όντως υφίσταται 11,47. Η κρίση των ίδιων των παιδιών, αλλά και των γονέων, δε θεωρείται αντικειμενική. Η λήψη του ιστορικού θα αποδώσει χρήσιμες πληροφορίες ως προς το τι αντιλαμβάνεται το παιδί ή ο γονέας ως στοματική κακοσμία,

Η κακοσμία του στόματος στα παιδιά περιορίζοντας τις περιπτώσεις ψευδούς στοματικής κακοσμίας ή χαλιτοφοβίας. Αν και στις περισσότερες περιπτώσεις το παράπονο παιδιών και γονέων για δυσοσμία του στόματος επιβεβαιώνεται και κλινικά, σε κάποιες περιπτώσεις δεν υπάρχει κλινική επιβεβαίωση, καθώς υπεισέρχονται ψυχολογικοί παράγοντες 2,3,11,47. Οι τρεις πρωταρχικοί τρόποι μέτρησης της στοματικής κακοσμίας είναι η οργανοληπτική μέτρηση, οι μετρήσεις θειούχων ενώσεων και η χρωματογραφία αερίων 1-3,5,47. Στα παιδιά χρησιμοποιούνται κυρίως οι οργανοληπτικές μετρήσεις και η μέτρηση πτητικών ενώσεων θείου 5,6. Οργανοληπτική μέτρηση Η οργανοληπτική μέτρηση είναι μια απλή και συχνά χρησιμοποιούμενη μέθοδος μέτρησης της στοματικής κακοσμίας και εκτελείται από έμπειρο εξεταστή 2,3,5,6,11,47. Για την εκτίμηση του αέρα που εκπνέεται από το στόμα, το παιδί εκπνέει αργά από το στόμα και ο εξεταστής αξιολογεί την οσμή του εκπνεόμενου αέρα σε απόσταση 10 εκατοστών. Παρομοίως, για την εκτίμηση της κακοσμίας που προέρχεται από τη μύτη, ζητείται από το παιδί να εκπνεύσει από τη μύτη έχοντας και πάλι 10 εκατοστά απόσταση από τον εξεταστή 5,6,47. Για πιο αξιόπιστη μέτρηση, το παιδί εκπνέει μέσα σε σωλήνα με τον εξεταστή να βρίσκεται στην άλλη άκρη του 47. Προκειμένου να διαπιστωθεί η ένταση της κακοσμίας κατά τη διάρκεια της ομιλίας, ζητείται από το παιδί να μετρήσει ως το 20 και καταγράφεται ο αριθμός στον οποίο έγινε αισθητή από τον εξεταστή η δυσοσμία. Για την εκτίμηση της κακοσμίας που προέρχεται από το πρόσθιο τμήμα της ράχης της γλώσσας, το παιδί γλύφει τον καρπό του και ο εξεταστής εκτιμά την οσμή σε απόσταση 5 εκατοστών από τον καρπό μετά την πάροδο 5 δευτερολέπτων. Αντίστοιχα, πραγματοποιείται η εκτίμηση για την κακοσμία που προέρχεται από το οπίσθιο τμήμα της επιφάνειας της γλώσσας, αφού γίνει λήψη γλωσσικού επιχρίσματος από την περιοχή με πλαστική σπάθη 5,6. Έχουν χρησιμοποιηθεί διάφορες κλίμακες μέτρησης της βαρύτητας της κακοσμίας. Η πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη κλίμακα έχει βαθμίδες από το 0 ως το 5. Το 0 αντιστοιχεί σε απουσία κακοσμίας, το 1 σε σχεδόν αισθητή κακοσμία, το 2 σε ελαφρώς, αλλά σαφώς αισθητή κακοσμία, το 3 σε μέτρια κακοσμία, το 4 σε έντονη κακοσμία και το 5 σε εξαιρετικά έντονη κακοσμία, μη ανεκτή από τον εξεταστή 2,3,5,47. Τα αποτελέσματα της μεθόδου δεν είναι ακριβή και επαναλήψιμα, και γίνονται προσπάθειες βελτίωσής της 47. Η εκτίμηση από περισσότερους εξεταστές αυξάνει την ακρίβειά της 2,3,47. Για πιο αξιόπιστα αποτελέσματα, το παιδί πρέπει να απέχει από στοματική υγιεινή και από το φαγητό για 2-4 ώρες πριν την εξέταση και δεν πρέπει να κάνει χρήση αντιβιοτικών. Αντίστοιχα οι εξεταστές απέχουν από κατανάλωση καφέ, τσαγιού και χυμών, από το κάπνισμα και από τη χρήση αρωμάτων 5,47. Η οργανοληπτική μέθοδος θεωρείται απλή και δεν απαιτεί ιδιαίτερο εξοπλισμό. Ωστόσο, για την επιτυχία της είναι απαραίτητη η συνεργασία του παιδιού, δυσχεραίνοντας την εφαρμογή της ιδιαίτερα στις μικρότερες ηλικίες 5,6. Μετρήσεις θειούχων ενώσεων Η μέτρηση πτητικών ενώσεων θείου βασίζεται στη χρήση ενός φορητού μετρητή (Halimeter). Ζητείται από το παιδί να μη μιλά για 5 λεπτά πριν τη μέτρηση. Η ένδειξη του μετρητή είναι μηδενική στον αέρα του περιβάλλοντος. Η μέτρηση πραγματοποιείται τοποθετώντας ένα σωλήνα στο στόμα του παιδιού ο οποίος είναι συνδεδεμένος με το μετρητή, ενώ το παιδί εκπνέει από τη μύτη 25,47,48. Οι ηλεκτροχημικές αντιδράσεις με τις ενώσεις θείου στην αναπνοή δημιουργούν ηλεκτρικό ρεύμα το οποίο είναι άμεσα ενδεικτικό των επιπέδων των πτητικών ενώσεων θείου. Οι τιμές του Halimeter που κυμαίνονται μεταξύ 80-110 ppb θεωρούνται φυσιολογικές, ενώ άνω του 160 ppb θεωρούνται ενδεικτικές κακοσμίας 5,48-50. Η μέθοδος αυτή παρουσιάζει χαμηλούς συντελεστές συσχέτισης με την οργανοληπτική μέτρηση. Τα παιδιά μπορεί να παρουσιάζουν φυσιολογικά επίπεδα ενώσεων θείου ενώ είναι ψηλά στη βαθμολογική κλίμακα της οργανοληπτικής μεθόδου. Ο λόγος αυτής της αστοχίας είναι ότι, εκτός των θειούχων ενώσεων και άλλες δύσοσμες ενώσεις και μόρια που δεν είναι ανιχνεύσιμα από τον μετρητή θειούχων ενώσεων, μπορεί να συμβάλλουν στη δημιουργία κακοσμίας, όπως πτητικά λιπαρά οξέα βραχέας αλυσίδας, πολυαμίνες, αλκοόλες, κετόνες και νιτρώδη 48-50. Χρωματογραφία αερίων Με τη μέθοδο της χρωματογραφίας αερίων μετράται συνολικά η συγκέντρωση πτητικών ενώσειων θείου στο σάλιο, στο γλωσσικό επίχρισμα και στον εκπνεόμενο αέρα. Τα δείγματα αναλύονται στον χρωματογράφο αερίων ο οποίος διαθέτει ειδικό φωτομετρητή. Τα αποτελέσματα της χρωματογραφίας προκύπτουν μετά από σύγκριση της ένδειξης του φωτομετρητή με μία βάση δεδομένων. Η μέθοδος θεωρείται αντικειμενική, επαναλήψιμη και ακριβής. Ωστόσο απαιτεί ειδική εκπαίδευση και ακριβό εξοπλισμό 2,3,47,50. Άλλες μέθοδοι 103 Εναλλακτικά ή ως μέθοδοι επιβεβαίωσης χρησι-

104 Δερματά και συν μοποιούνται η δοκιμασία ΒΑΝΑ, οι χημικοί αισθητήρες, η σιαλική επώαση, η αξιολόγηση της δραστηριότητας της β-γαλακτοσιδάσης, οι μετρήσεις αμμωνίας, η μέθοδος νινυδρίνης και η αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης 2,3,11,47. Για την αξιολόγηση του γλωσσικού επιχρίσματος έχουν αναπτυχθεί οπτικές μέθοδοι, μετρήσεις των βακτηρίων της επιφάνειας της γλώσσας καθώς και απόξεση υλικού από τη ράχη της γλώσσας και μέτρηση του βάρους του. Οι οπτικές μέθοδοι αξιολογούν την ύπαρξη ή μη γλωσσικού επιχρίσματος, το πάχος και το χρώμα του και βασίζονται στην υποκειμενική γνώμη του εξεταστή. Το σύστημα ψηφιακής απεικόνισης της γλώσσας DTIS θεωρείται γενικά αξιόπιστο αν και υστερεί στην αξιολόγηση του πάχους του γλωσσικού επιχρίσματος 51. Αντιμετώπιση Η επιτυχής αντιμετώπιση της κακοσμίας στα παιδιά βασίζεται στην εντόπιση της πηγής προέλευσης και στην εφαρμογή μιας αιτιολογικής θεραπείας. Γι αυτόν τον λόγο είναι απαραίτητη η λήψη ενός λεπτομερούς ιατρικού και οδοντιατρικού ιστορικού, όπως επίσης και η αξιολόγηση της κακοσμίας. Το σχέδιο θεραπείας που θα εφαρμοσθεί θα περιλαμβάνει τη μείωση των πηγών προέλευσης και τη βελτίωση της στοματικής υγιεινής 1-6,8,11. Αντιμετώπιση της στοματικής κακοσμίας με μηχανικά μέσα Το γλωσσικό επίχρισμα είναι μία από τις σημαντικότερες πηγές πρόκλησης στοματικής κακοσμίας στα παιδιά. Ο επιμελής καθαρισμός της ράχης της γλώσσας κρίνεται απαραίτητος ώστε να απομακρυνθούν τα διαθέσιμα προς τους μικροοργανισμούς θρεπτικά συστατικά και να επέλθει μείωση του μικροβιακού φορτίου και της παραγωγής πτητικών ενώσεων θείου και άλλων δύσοσμων ενώσεων. Ο καθαρισμός της ράχης της γλώσσας στο σπίτι μπορεί να γίνει με τη χρήση μαλακής οδοντόβουρτσας. Επίσης έχει προταθεί η χρήση ειδικού ξέστρου για τη γλώσσα 1-3,10,18,35,52,53. Το ποσοστό της μείωσης των πτητικών ενώσεων θείου με την οδοντόβουρτσα είναι 33% ενώ με το ειδικό ξέστρο 42% 1-3. Ωστόσο, η οδοντόβουρτσα είναι λιγότερο επιθετική για τους μαλακούς ιστούς. Ο καθαρισμός πρέπει να γίνεται με φορά από πίσω προς τα εμπρός και χωρίς οδοντόκρεμα για να ανασηκώνονται οι θηλές της και να μην προκαλείται έμετος 10,52. Οι κινήσεις πρέπει να είναι προσεκτικές και απαλές, ώστε να αποφευχθούν τυχόν τραυματισμοί 2,3,18,52. Τα οφέλη του καθαρισμού της γλώσσας γίνονται βραχυπρόθεσμα αντιληπτά τόσο από το ίδιο το παιδί όσο και από το περιβάλλον του, υπό την προϋπόθεση ότι εφαρμόζεται συστηματικά και σωστά 10,18,35,52,53. Ως επιπρόσθετο όφελος του καθαρισμού της ράχης της γλώσσας αναφέρεται η βελτίωση της αίσθησης της γεύσης 18,35,52. Ο μηχανικός καθαρισμός των δοντιών με την εφαρμογή ορθής τεχνικής βουρτσίσματος και τη χρήση του οδοντικού νήματος οδηγεί σε ελάττωση των επιπέδων των αναερόβιων μικροβίων και πιθανόν και σε μείωση της κακοσμίας 1-6. Ο οδοντίατρος οφείλει να ενθαρρύνει τη χρήση του οδοντικού νήματος σε παιδιά άνω των 6 ετών, όμως μόνο υπό την επίβλεψη των γονέων 5. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίνεται σε παιδιά και εφήβους με ορθοδοντικές συσκευές, καθώς σε αυτές τις περιπτώσεις η τήρηση αποτελεσματικής στοματικής υγιεινής είναι πιο δύσκολη. Γι αυτόν τον λόγο δεν πρέπει να παραλείπεται ο καθημερινός και επιμελής καθαρισμός των κινητών και ακίνητων ορθοδοντικών συσκευών 2,3,5,33. Υποστηρίζεται ότι το βούρτσισμα των δοντιών μόνο του δεν είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικό στη μείωση της κακοσμίας. Ο συνδυασμός του βουρτσίσματος των δοντιών και της γλώσσας έχει ευεργετική επίδραση στην ελάττωση της άσχημης αναπνοής για μία ώρα τουλάχιστον. Η μείωση των πτητικών ενώσεων του θείου με αυτόν τον τρόπο ανέρχεται σε 73%, ενώ με το βούρτσισμα των δοντιών αποκλειστικά σε 30% 2. Η εφαρμογή βουρτσίσματος κρίνεται σημαντική αμέσως μετά την κατανάλωση τροφών που ενοχοποιούνται για πρόκληση στοματικής κακοσμίας 2,3. Οι νόσοι του περιοδοντίου φαίνεται να ευνοούν την εμφάνιση αλλά και επίταση της στοματικής κακοσμίας 1-6,10,20,21. Εκτός από τη σχολαστική στοματική υγιεινή, η εφαρμογή αποτρύγωσης κρίνεται απαραίτητη για την αντιμετώπιση της ουλίτιδας και άλλων περιοδοντικών νόσων στα παιδιά 4-6,52. Επιπλέον, η αποκατάσταση των τερηδονικών κοιλοτήτων, η στίλβωση των δοντιών, οι εξαγωγές τυχόν ημιέγκλειστων δοντιών και η διόρθωση οποιωνδήποτε άλλων βλαβών που δρουν ως θέσεις συσσώρευσης μικροβιακής πλάκας θα μπορούσαν να βελτιώσουν τα περισσότερα περιστατικά κακοσμίας 2,3,6,32,52. Η μάσηση οδοντότσιχλας καθώς και τροφών ινώδους σύστασης, λόγω της συμμετοχής των μασητήριων μυών, των παρειών και της γλώσσας αυξάνει τη λειτουργία του αυτοκαθαρισμού της στοματικής κοιλότητας, ενώ παράλληλα αυξάνει και τη ροή του σάλιου με αποτέλεσμα τη μετακίνηση και την απομάκρυνση των υπολειμμάτων των τροφών 2,3,32. Ακόμη, με την αύξηση της ποσότητας του σάλιου διατηρούνται περισσότερο διαλυτά τα συστατικά του θείου για ένα μικρό χρονικό διάστημα 10,32.

Η κακοσμία του στόματος στα παιδιά 105 Αντιμετώπιση της στοματικής κακοσμίας με χημικά μέσα Στις περιπτώσεις που η εφαρμογή των μηχανικών μέσων δεν έχει τα επιθυμητά αποτελέσματα προτείνεται ο συνδυασμός της με χρήση χημικών μέσων. Σε αυτή την περίπτωση η διαδικασία της θεραπείας της στοματικής κακοσμίας περιλαμβάνει κάποιο αντιμικροβιακό στοματικό διάλυμα ή οδοντόκρεμα. Ο σκοπός οποιασδήποτε αντιμικροβιακής θεραπείας για την αντιμετώπιση της στοματικής κακοσμίας είναι η μείωση της πρωτεολυτικής και αναερόβιας χλωρίδας 1-3,10,11,16,32. Τα δραστικά συστατικά που περιέχουν τα αντιμικροβιακά προϊόντα είναι η χλωρεξιδίνη (CHX), τα αιθέρια έλαια, η τρικλοζάνη, το χλωριούχο κετυλπυριδίνιο 1-3,10,11. Η χλωρεξιδίνη είναι ένα κατιονικό δις-διγουανίδιο με ένα πολύ ευρύ αντιμικροβιακό φάσμα. Είναι ο πιο μελετημένος αντιμικροβιακός παράγοντας για τη θεραπεία της ουλίτιδας και φαίνεται να είναι αποτελεσματική και στη θεραπεία της κακοσμίας του στόματος. Έρευνες αποδεικνύουν ότι διαλύματα χλωρεξιδίνης 0,2% και 0,12% είναι αποτελεσματικά κατά της κακοσμίας σε συνδυασμό με το βούρτσισμα της γλώσσας και των δοντιών 1-3. Σε μία μελέτη βρέθηκαν χαμηλότερες τιμές οργανοληπτικών μετρήσεων σε παιδιά ηλικίας 12 έως 17 ετών που καθάριζαν τη γλώσσα τους με οδοντόβουρτσα εμβαπτισμένη σε διάλυμα χλωρεξιδίνης 0,2% για τέσσερις εβδομάδες, σε σύγκριση με αυτά που δεν είχαν καθαρίσει τη γλώσσα τους 52. Αν και θεωρείται το βασικό στοματικό διάλυμα για την αντιμετώπιση της κακοσμίας, η χλωρεξιδίνη έχει ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως η αλλαγή της αίσθησης της γεύσης, η διαταραχή της ισορροπίας του στοματικού οικοσυστήματος, το αίσθημα καύσου στο άκρο της γλώσσας, η αποφλοίωση των ιστών, ο πόνος στα ούλα και η χρώση των δοντιών και της επιφάνειας του βλεννογόνου 1-3,9,11. Τα αιθέρια έλαια, όπως οι υδρο-αλκοολικές λύσεις της θυμόλης, η μινθόλη, ο ευκάλυπτος, το σαλικυλικό μεθύλιο, έχουν χρησιμοποιηθεί σε στοματικά διαλύματα για την αντιμετώπιση της στοματικής κακοσμίας με εμφανή αλλά μικρής διάρκειας αποτελέσματα 1-3,11. Την ίδια δράση έχουν η τρικλοζάνη και το χλωριούχο κετυλπυριδίνιο 1,10. Ο ψευδάργυρος, το νάτριο, ο κασσίτερος και το μαγνήσιο είναι μέταλλα που αντιδρούν με το θείο. Ο προτεινόμενος μηχανισμός είναι ότι τα μεταλλικά ιόντα οξειδώνουν τις ομάδες της θειόλης των πρόδρομων ουσιών των πτητικών ενώσεων θείου 2,3,10. Η πρωινή κακοσμία του στόματος μπορεί να μειωθεί με επιτυχία με τη χρήση στοματικού διαλύματος που περιέχει μια αμίνη φθοριούχου κασσίτερου δύο φορές την ημέρα 1,10,11. Τέλος, ευεργετικά αποτελέσματα στην αντιμετώπιση της στοματικής κακοσμίας φαίνεται να έχει ο συνδυασμός ψευδαργύρου και χλωρεξιδίνης 10. Προϊόντα του εμπορίου, όπως σπρέι, ταμπλέτες ή οδοντότσιχλες, κατά της στοματικής κακοσμίας έχουν μικρής μόνο διάρκειας επίδραση που συγκαλύπτει το πρόβλημα 2,3,10,11. Η εφαρμογή χημικών μέσων και ιδιαίτερα στοματικών διαλυμάτων για την αντιμετώπιση της στοματικής κακοσμίας παρουσιάζει δυσκολίες, ιδιαίτερα στα πολύ μικρά παιδιά γι αυτό και η χρήση τους είναι περιορισμένη 4-6. Προβιοτικά Tα προβιοτικά στελέχη βακτηρίων, που φυσιολογικά προέρχονται από την αυτόχθονα χλωρίδα στόματος υγιών ανθρώπων, μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως συμπλήρωμα για την πρόληψη και τη θεραπεία της στοματικής κακοσμίας. Πρόσφατες μελέτες έγιναν για την αντικατάσταση των υπεύθυνων για την κακοσμία βακτηρίων με Streptococcus salivarius K12, λακτοβάκιλο salivarius ή Weissella cibaria. Ο στόχος είναι η πρόληψη της εγκατάστασης των μη επιθυμητών βακτηρίων και επομένως ο περιορισμός της επανεμφάνισης της κακοσμίας του στόματος για μεγάλο χρονικό διάστημα. Συγκεκριμένα, ο Streptococcus salivarius K12 παράγει βακτηριοσίνες που αναστέλλουν την ανάπτυξη των σχετιζόμενων με την κακοσμία Gram _ βακτηρίων 10,54. Επίσης, το Weisella cibaria έχει την ικανότητα να αναστέλλει την παραγωγή των θειούχων πτητικών ενώσεων σε συνθήκες in vivo και in vitro 10. Συνεργασία με άλλες ειδικότητες Όταν η στοματική κακοσμία προέρχεται από άλλο παθολογικό αίτιο και όχι από την στοματική κοιλότητα, κρίνεται απαραίτητη η συνεργασία του οδοντιάτρου με ωτορινολαρυγγολόγο, παθολόγο, γαστρεντερολόγο και πνευμονολόγο 1-3,5,8-11,13,15. Στην περίπτωση της ψευδοχαλίτωσης ή της χαλιτοφοβίας συχνά είναι αναγκαία η παραπομπή σε ειδικό ψυχολόγο 2,3. Συμπεράσματα Λιγοστές μελέτες έχουν διερευνήσει το φαινόμενο της στοματικής κακοσμίας στα παιδιά. Το γλωσσικό επίχρισμα, η κακή στοματική υγιεινή και άλλοι τοπικοί παράγοντες που ευνοούν τη συσσώρευση μικροβιακής πλάκας αποτελούν κύρια πηγή εμφάνισης της στοματικής κακοσμίας. Άλλες πηγές πρόκλησης στοματικής κακοσμίας είναι η υποσιαλία, οι φλεγμονές του ανώτερου αναπνευστικού, κάποιες παθήσεις και σύνδρομα, η κατανάλωση συγκεκριμένων φαγητών και ποτών καθώς και το κάπνισμα.

106 Δερματά και συν Οι μέθοδοι μέτρησης της κακοσμίας του στόματος που χρησιμοποιούνται στα παιδιά είναι κυρίως οι οργανοληπτικές μετρήσεις και η μέτρηση πτητικών ενώσεων θείου. Η κύρια στρατηγική αντιμετώπισης της στοματικής κακοσμίας στα παιδιά είναι η εφαρμογή αποτελεσματικής στοματικής υγιεινής με επιμελή καθαρισμό της γλώσσας. Η χρήση αντισηπτικών στοματικών διαλυμάτων και η λήψη προβιοτικών, όπως του Streptococcus salivarius μειώνει προσωρινά την κακοσμία του στόματος. Βιβλιογραφία 1. Cortelli JR, Barbosa MD, Westphal MA. Halitosis: a review of associated factors and therapeutic approach. Braz Oral Res 2008; 22: 44-54. 2. Scully C, Greenman J. Halitology (breath odour: aetiopathogenesis and management). Oral Dis 2012; 18: 333-45. 3. Scully C, Greenman J. Halitosis (breath odor). Periodontol 2000. 2008; 48: 66-75. 4. Kara C, Tezel A, Orbak R. Effect of oral hygiene instruction and scaling on oral malodour in a population of Turkish children with gingival inflammation. Int J Paediatr Dent 2006; 16: 399-404. 5. Amir E, Shimonov R, Rosenberg M. Halitosis in children. J Pediatr 1999; 134: 338-43. 6. Nalçaci R, Sönmez IS. Evaluation of oral malodor in children. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008; 106: 384-8. 7. Kanehira T, Takehara J, Takahashi D, Honda O, Morita M. Prevalence of oral malodor and the relationship with habitual mouth breathing in children. J Clin Pediatr Dent 2004; 28: 285-8. 8. Lee PP, Mak WY, Newsome P. The aetiology and treatment of oral halitosis: an update. Hong Kong Med J 2004; 10: 414-8. 9. Van den Broek AM, Feenstra L, de Baat C. A review of the current literature on aetiology and measurement methods of halitosis. J Dent 2007; 35: 627-35. 10. Bollen CM, Beikler T. Halitosis: the multidisciplinary approach. Int J Oral Sci 2012; 4: 55-63. 11. Hughes FJ, McNab R. Oral malodour-a review. Arch Oral Biol 2008; 53: 1-7. 12. Monteiro-Amado F, Chinellato LE, Tarzia O, Rezende ML. Evaluation of oral and nasal odor in patients with and without cleft lip and palate: preliminary report. Cleft Palate Craniofac J 2004; 41: 661-3. 13. Delanghe G, Ghyselen J, Feenstra L, van Steenberghe D. Experiences of a Belgian multidisciplinary breath odour clinic. Acta Otorhinolaryngol Belg 1997; 51: 43 8. 14. Watson MR, Lopatin DE, Bretz WA, Ertel IJ, Loesche WJ. Detection of two anaerobic periodontopathogens in children by means of the BANA and ELISA assays. J Dent Res 1991; 70: 1052-6. 15. Miyazaki H, Sakao S, Katoh Y, Takehara T. Correlation between volatile sulphur compounds and certain oral health measurements in the general population. Journal of Periodontology 1995; 66: 679 684. 16. Loesche WJ, Kazor C. Microbiology and treatment of halitosis. Periodontol 2000 2002; 28: 256 79. 17. Donaldson AC, McKenzie D, Riggio MP, Hodge PJ, Rolph H, Flanagan A και συν. Microbiological culture analysis of the tongue anaerobic microflora in subjects with and without halitosis. Oral Dis 2005; 11: 61-3. 18. Quirynen M, Avontroodt P, Soers C, Zhao H, Pauwels M, van Steenberghe D. Impact of tongue cleansers on microbial load and taste. J Clin Periodontol 2004; 31: 506 10. 19. Quirynen M, Rosenberg M. International workshop on oral malodor. J Dent Res 1994; 73: 586-9. 20. Yaegaki K, Sanada K. Biochemical and clinical factors influencing oral malodor in periodontal patients. J Periodontol 1992; 63: 783 9. 21. Coli JM, Tonzetich J. Characterization of volatile sulphur compounds production at individual gingival crevicular sites in humans. J Clin Dent 1992; 3: 97 103. 22. Sato H, Ohkushi T, Kaizu T, Tsunoda M, Sato T. A study of the mechanism of halitosis occurrence in periodontal patients. Bulletin of the Tokyo Dentistry College 1980; 21: 271 278. 23. Bosy A, Kulkarni GV, Rosenberg M, McCulloch CA. Relationship of oral malodor to periodontitis: evidence of independence in discrete subpopulations. J Periodontol 1994; 65: 37 46. 24. John M, Vandana KL. Detection and measurement of oral malodour in periodontitis patients. Indian J Dent Res 2006; 17: 2 6. 25. Natah SS, Konttinen YT, Enattah NS, Ashammakhi N, Sharkey KA, Häyrinen-Immonen R. Recurrent aphthous ulcers today: a review of the growing knowledge. Int J Oral Maxillofac Surg 2004 Apr; 33: 221-34. 26. Amir J, Harel L, Smetana Z, Varsano I. The natural history of primary herpes simplex type 1 gingivostomatitis in children. Pediatr Dermatol 1999; 16: 259-63. 27. Amir J. Primary herpetic gingivostomatitis-clinical aspects and anti-viral treatment. Harefuah 2002; 14: 81-4, 124. 28. Diouf M, Cisse D, Faye A, Niang P, Seck I, Faye D και συν. Prevalence of necrotizing ulcerative gingivitis and associated factors in Koranic boarding schools in Senegal. Community Dent Health 2012; 29: 184-7. 29. Adeyemo WL, James O, Ogunlewe MO, Ladeinde AL, Taiwo OA, Olojede AC. Indications for extraction of third molars: a review of 1763 cases. Niger Postgrad Med J 2008; 15: 42-6. 30. Motta LJ, Bachiega JC, Guedes CC, Laranja LT, Bussadori SK. Association between halitosis and mouth breathing in children. Clinics 2011; 66: 939-42. 31. Koshimune S, Awano S, Gohara K, Kurihara E, Ansai T, Takehara T. Low salivary flow and volatile sulfur compounds in mouth air. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003; 96: 38 4. 32. Lu DP. Halitosis: an etiologic classification, a treatment approach, and prevention. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1982; 54: 521-6.

Η κακοσμία του στόματος στα παιδιά 107 33. Doruk C, Oztürk F, Ozdemir H, Nalçaci R. Oral and nasal malodor in patients with and without cleft lip and palate who had undergone orthodontic therapy. Cleft Palate Craniofac J 2008; 45: 481-4. 34. Castellani A. Foetor oris of tonsillar origin and certain bacilli causing it. Lancet 1930; 215: 623 624. 35. Porter SR, Scully C. Oral malodour (halitosis). BMJ 2006; 333: 632 635. 36. Rio AC, Franchi-Teixeira AR, Nicola EM. Relationship between the presence of tonsilloliths and halitosis in patients with chronic caseous tonsillitis. Br Dent J 2008; 204: E4. 37. Lanza DC. Diagnosis of chronic rhinosinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 2004; 193:10-4. 38. Moshkowitz M, Horowitz N, Leshno M, Halpern Z. Halitosis and gastroesophageal reflux disease: a possible association. Oral Dis 2007: 13: 581 585. 39. Κατσιγιαννάκη Ε. Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση σε βρέφη και παιδιά. Γαστρεντερολογικά χρονικά 1994; 4: 19-24. 40. Monteiro-Amado F, Chinellato LE, de Rezende ML.Evaluation of oral and nasal halitosis parameters in patients with repaired cleft lip and/or palate. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005 ; 100: 682-7. 41. Antoszewska J, Kawala B, Minch L. Selected aspects of the oral environment in cleft palate patients--a problem evidently beyond dentists' scope. Postepy Hig Med Dosw 2010; 64: 659-64. 42. Whittle CL, Fakharzadeh S, Eades J, Preti G. Human breath odors and their use in diagnosis. Ann N Y Acad Sci 2007: 1098: 252 266. 43. Ermis B, Aslan T, Beder L, Unalacak M. A randomized placebo-controlled trial of mebendazole for halitosis. Archives of Pediatric and Adolescent Medicine 2002; 156: 995 8. 44. Suarez F, Springfield J, Furne J, Levitt M. Differentiation of mouth versus gut as site of origin of odoriferous breath gases after garlic ingestion. Am J Physiol 1999; 276: 425-30. 45. Stedman RL. The chemical composition of tobacco and tobacco smoke. Chem Rev 1968; 68: 153 207. 46. Rosenberg M, Knaan T, Cohen D. Association among bad breath, body mass index, and alcohol intake. J Dent Res 2007; 86: 997 1000. 47. Pham TA, Ueno M, Shinada K, Kawaguchi Y. Comparison between self-perceived and clinical oral malodor. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2012; 113: 70-80. 48. Furne J, Majerus G, Lenton P, Springfield J, Levitt DG, Levitt MD. Comparison of volatile sulfur compound concentrations measured with a sulfide detector vs. gas chromatography. Journal of Dental Research 2002; 81: 140 3. 49. Greenstein RB-N, Goldberg S, Marku-Cohen S, Sterer N, Rosenberg M. Reduction of oral malodor by oxidizing lozenges. Journal of Periodontology 1997; 68: 1176 81. 50. Phillips M, Cateneo RN, Greenberg J, Munawar MI, Nachnani S, Samtani S. Pilot study of a breath test for volatile organic compounds associated with oral malodor: evidence for the role of oxidative stress. Oral Diseases 2005; 11: 32 4. 51. Kim J, Jung Y, Park K, Park JW. A digital tongue imaging system for tongue coating evaluation in patients with oral malodour. Oral Dis 2009; 15: 565-9. 52. Ciçek Y, Orbak R, Tezel A, Orbak Z, Erciyas K. Effect of tongue brushing on oral malodor in adolescents. Pediatr Int 2003; 45: 719-23. 53. Van der Sleen MI, Slot DE, Van Trijffel E, Winkel EG, Van der Weijden GA. Effectiveness of mechanical tongue cleaning on breath odour and tongue coating: a systematic review. Int J Dent Hyg 2010; 8: 258-68. 54. Barton JP, Chilcott CN, Moore CJ, Speiser G, Tag JR. A preliminary study of the effect of probiotic Streptococcus salivarius K12 on oral malodour parameters. J Appl Microbiol 2006: 100; 754-764.