Halitosis. A demanding problem in clinical dentistry

Transcript

1 Halitosis. A demanding problem in clinical dentistry W. Papaioannou 1, X. Dereka 2 Oral malodor or halitosis has a complex etiology concerning external (i.e. smoking, alcohol consumption and different food) and internal factors. Approximately 90% of the internal factors originate from the oral cavity. The tongue coating, the different forms of periodontal disease, inflammation of peri-implant tissues, caries, exposed necrotic pulp tissue, ulcerations of the oral mucosa, the healing of tissues after surgical interventions, food impactions, poorly constructed prosthetic reconstructions and their poor hygiene levels, and reduced salivary flow can all constitute causes of a foul smelling oral cavity. The interactions between Gram anaerobic microbiota with specific substances of the oral cavity leads to metabolic products that contain volatile sulfur compounds (VSC), which comprise the cause of halitosis. In chronic halitosis, the total oral bacterial load seems to play the major role, while the presence or absence of specific bacterial species is of lesser importance. The evaluation of halitosis is a complicated process. Pseudo-halitosis or halitophobia is a quite serious condition linked to psychological problems, which concerns 40-60% of the individuals seeking consultation for treatment of a malodor, which cannot be objectively determined. Several methods have been proposed for the evaluation of halitosis of which the organoleptic method, utilized by a well trained clinician, is considered as the most reliable and practical method by researchers and clinicians in the field. The use of a portable VSC monitors allows the follow-up of therapy and is especially helpful in cases of pseudo-halitosis or halitophobia. Therapy of oral halitosis consists of the reduction in the oral bacterial load, in general, and specifically of the microbial load of the tongue. Mechanical bacterial debridement can be supplemented with the use of antimicrobial products and substances (zinc salts) which inactivate the foul smelling compounds. Key words: Oral malodor - halitosis, etiology, diagnosis, therapy, halitophobia Odontostomatological Progress 2009, 63 (1): DDS, PhD 2. DDS, Dr.Dent 1. Department of Preventive Dentistry, School of Dentistry, National and Kapodistrian University of Athens, 2 Thivon Str., Goudi, Athens 2. Department of Periodontology, School of Dentistry, National and Kapodistrian University of Athens, 2 Thivon Str., Goudi, Αthens 82 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

2 Η κακοσμία του στόματος. Ένα ιδιαίτερο πρόβλημα στην κλινική οδοντιατρική Β. Παπαϊωάννου 1, Ξ. Δερέκα 2 Η κακοσμία του στόματος έχει μία αρκετά σύνθετη αιτιολογία, που αφορά σε εξωγενείς (π.χ. κάπνισμα, η λήψη αλκοόλ και διαφόρων τροφών) και σε ενδογενείς παράγοντες. Οι ενδογενείς παράγοντες στο 90% περίπου των περιπτώσεων προέρχονται από τη στοματική κοιλότητα. Το επίχρισμα της γλώσσας, οι διάφορες μορφές της περιοδοντικής νόσου, η φλεγμονή των περιεμφυτευματικών ιστών, τερηδόνα, ο έκθετος νεκρωμένος πολφός, οι εξελκώσεις του βλεννογόνου, η επούλωση των ιστών μετά από διάφορες χειρουργικές επεμβάσεις, η ενσφήνωση τροφών, οι κακότεχνες προσθετικές αποκαταστάσεις, ο πλημμελής καθαρισμός των κινητών προσθετικών αποκαταστάσεων και η μειωμένη ροή του σιέλου είναι δυνατόν να αποτελούν αίτια της κάκοσμης στοματικής απόπνοιας. Η αλληλεπίδραση της Gram- αναερόβιας μικροβιακής χλωρίδας, με συγκεκριμένες ουσίες της στοματικής κοιλότητας, οδηγεί σε μεταβολικά προϊόντα που περιέχουν πτητικές θειούχες ενώσεις (volatile sulphur-containing compounds, VSC), οι οποίες αποτελούν την αιτία της κακοσμίας. Στη χρόνια κακοσμία, το μικροβιακό φορτίο του στόματος φαίνεται να παίζει τον πιο σημαντικό ρόλο, ενώ η παρουσία ή απουσία συγκεκριμένων μικροβίων αποτελεί μάλλον δευτερεύον στοιχείο. Η εκτίμηση της κακοσμίας του στόματος αποτελεί μια πολύπλοκη διαδικασία. Η ψευδο-κακοσμία ή κακοσμιο-φοβία είναι μία αρκετά σοβαρή κατάσταση, διότι συχνά συνδέεται με ψυχολογικά προβλήματα και αφορά στο 40-60% των ατόμων που προσέρχονται στο ιατρείο για αντιμετώπιση της κακοσμίας, η οποία όμως δεν αξιολογείται αντικειμενικά. Έχουν προταθεί διάφορες μέθοδοι για τον προσδιορισμό της κακοσμίας, από τις οποίες οι ερευνητές θεωρούν την οργανοληπτική μέτρηση, από έναν καλά εκπαιδευμένο κλινικό, ως την πιο αξιόπιστη και πρακτική μέθοδο, ενώ η χρήση των φορητών συσκευών μέτρησης των VSC δίνει τη δυνατότητα παρακολούθησης της κάκοσμης απόπνοιας και της εξέλιξης της θεραπείας της, ιδιαίτερα σε ασθενείς με ψευδο-κακοσμία ή κακοσμιο-φοβία. Η θεραπεία της κακοσμίας στηρίζεται στη μείωση του μικροβιακού φορτίου του στόματος, γενικά, και ειδικά της γλώσσας. Η μηχανική απομάκρυνση των μικροβίων μπορεί να συμπληρωθεί με τη χρήση αντιμικροβιακών σκευασμάτων και ουσιών (ενώσεις ψευδαργύρου) που αδρανοποιούν τις κάκοσμες ενώσεις. Λέξεις ευρετηρίου: Κακοσμία στόματος, αιτιολογία, διάγνωση, θεραπεία, κακοσμιο-φοβία Οδοντοστοματολογική Πρόοδος 2009, 63 (1): Eπίκουρος Καθηγητής 2. Λέκτορας 1. Eργαστήριο Προληπτικής Οδοντιατρικής, Οδοντιατρική Σχολή Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Θηβών 2, Γουδί Αθήνα 2. Eργαστήριο Περιοδοντολογίας, Οδοντιατρική Σχολή Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Θηβών 2, Γουδί Αθήνα ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1)

3 Β. Παπαϊωάννου, Ξ. Δερέκα ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η κακοσμία του στόματος μπορεί να αποτελέσει ένα σοβαρό κοινωνικό ή/και ψυχολογικό πρόβλημα. Ο αριθμός των ανθρώπων που μπορεί να πάσχει, σε διαφορετικό βαθμό και από διαφορετικές αιτιολογίες, δεν είναι καθόλου ευκαταφρόνητος, φτάνοντας και το 50% του πληθυσμού, όπως δείχνουν ορισμένες μελέτες. Στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής ξοδεύονται περίπου $1δις. το χρόνο, για αποσμητικά στοματοπλύματα, καραμέλες, και άλλα σχετικά προϊόντα, για την αντιμετώπιση της κακοσμίας. Στη διεθνή βιβλιογραφία, η κακοσμία του στόματος εμφανίζεται με πολλά ονόματα όπως, halitosis, foetor ex ore, ozostomia και bad breath. Η «άσχημη αναπνοή» ή κακοσμία στόματος, στην ελληνική γλώσσα, προσδιορίζει επαρκώς το πρόβλημα που καλείται να αντιμετωπίσει όλο και πιο συχνά, ο οδοντίατρος (ειδικός ή γενικός). Πρέπει να γνωρίζει τους λόγος που μπορούν να οδηγήσουν στο πρόβλημα, καθώς και να μπορεί να αξιολογεί το μέγεθος του προβλήματος. Όπως θα παρουσιαστεί πιο κάτω, υπάρχει ενδεχομένως και ένας πιθανός ψυχολογικός παράγων στο πρόβλημα, που μπορεί να οδηγεί ορισμένους ασθενείς στο να υπερβάλλουν για το πρόβλημα και άλλους να έχουν αποκτήσει σοβαρά κοινωνικά προβλήματα. Ο σκοπός της παρούσας ανασκόπησης είναι να παρουσιαστούν οι διαφορετικές πτυχές της κακοσμίας του στόματος, τόσο από πλευράς αιτιοπαθογένειας όσο και από πλευράς κλινικής αξιολόγησης. Και από τη στιγμή που ο οδοντίατρος θα μπορέσει να εντοπίσει και να αξιολογήσει το πρόβλημα, θα πρέπει να γνωρίζει ποιες είναι οι θεραπευτικές οδοί που του είναι διαθέσιμες. Και τέλος, κατά πόσο αποτελεσματικές μπορούν να είναι οι θεραπευτικές αντιμετωπίσεις. Τα αίτια της κακοσμίας του στόματος Η κακοσμία του στόματος έχει μία αρκετά σύνθετη αιτιολογία, που αφορά σε εξωγενείς και ενδογενείς παράγοντες. Οι εξωγενείς παράγοντες (στους οποίους περιλαμβάνονται το κάπνισμα, καθώς και η λήψη αλκοόλ και διαφόρων τροφών) αναγνωρίζονται και ελέγχονται εύκολα. Αντίθετα, οι ενδογενείς παράγοντες είναι δυνατόν να προέρχονται από τη στοματική κοιλότητα στο 90% περίπου των περιπτώσεων ή να έχουν εξωστοματική προέλευση. 1 Η πραγματική κακοσμία του στόματος διακρίνεται σε φυσιολογική και παθολογική κακοσμία. Στην πρώτη περίπτωση δεν υπάρχει κάποια φανερή νόσος ή παθολογική κατάσταση στη στοματική κοιλότητα, ενώ στην δεύτερη εμφανίζεται ως συνέπεια κάποιας λοίμωξης. Το επίχρισμα της γλώσσας, οι διάφορες μορφές της περιοδοντικής νόσου, η φλεγμονή των περιεμφυτευματικών ιστών, τα τερηδονισμένα δόντια, ο έκθετος νεκρωμένος πολφός, οι ελκώσεις του βλεννογόνου, η επούλωση των ιστών μετά από διάφορες χειρουργικές επεμβάσεις, η ενσφήνωση τροφών, οι κακότεχνες προσθετικές αποκαταστάσεις, ο πλημμελής καθαρισμός των κινητών προσθετικών αποκαταστάσεων και η μειωμένη ροή του σάλιου, είναι δυνατόν να αποτελούν αίτια της κάκοσμης στοματικής απόπνοιας 2-6 (εικ. 1). Στα εξωστοματικά αίτια της κακοσμίας περιλαμβάνονται οι διαταραχές του κατώτερου και ανώτερου αναπνευστικού συστήματος (π.χ. αμυγδαλίτιδα, βρογχίτιδα), του γαστρεντερικού συστήματος (π.χ. γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση), του μεταβολισμού, κάποιες συστηματικές νόσοι και κακοήθεις νεοπλασίες, ενώ το stress σε αρκετές περιπτώσεις θεωρείται προδιαθεσικός παράγων. 2,7,8 Επίσης, σύμφωνα με πρόσφατα ευρήματα, η κακοσμία του στόματος είναι δυνατόν να αποδοθεί σε μεταβολική διαταραχή, που οδηγεί σε αυξημένα επίπεδα δύσοσμων διμεθυλο-θειούχων ενώσεων (di- 84 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

4 Η κακοσμία του στόματος. Ένα ιδιαίτερο πρόβλημα στην κλινική οδοντιατρική methyl sulphides) στο αίμα και την αναπνοή. 9 Υπάρχει συσχέτιση μεταξύ του αριθμού των μικροβίων στην επιφάνεια της γλώσσας και της κακοσμίας του στόματος 10 (εικ. 2). Τα άτομα που εμφανίζουν έντονες αύλακες στην επιφάνεια της γλώσσας ή τριχωτή γλώσσα, είναι πιο επιρρεπή στη συσσώρευση μικροβίων. Ένα περιβάλλον μειωμένου οξυγόνου στην επιφάνεια της γλώσσας, που επιτρέπει στα μικρόβια να αναπτυχθούν, είναι δυνατόν να δημιουργηθεί από 0,1 έως 0,2mm επιχρίσματος. 11 Φαίνεται ότι το μικροβιακό φορτίο του στόματος διαδραματίζει τον πιο σημαντικό ρόλο στη χρόνια κακοσμία, ενώ η παρουσία ή απουσία συγκεκριμένων μικροβιακών στελεχών ίσως να αποτελεί ένα δευτερεύον στοιχείο. Αρκετά από τα προϊόντα της διάσπασης των μικροβίων περιέχουν πτητικές θειούχες ενώσεις (volatile sulphur-containing compounds, VSC), οι οποίες αποτελούν την αιτία της κακοσμίας. 7 Επίσης, η δραστηριότητα του ενζύμου β-γαλακτοσιδάση, που βρίσκεται στο σάλιο, αποτελεί έναν επιπλέον αιτιολογικό παράγοντα της κακοσμίας. 12 Μέθοδοι αξιολόγησης της κακοσμίας Η κάκοσμη απόπνοια από το στόμα, σε αρκετές περιπτώσεις αρχικά αναγνωρίζεται από το ίδιο το άτομο, αν και η παρατήρηση αυτή του ασθενούς δεν αποτελεί αξιόπιστο κριτήριο, καθώς το 40-60% των ατόμων που προσέρχονται στο ιατρείο παραπονιούνται για κακοσμία, η οποία όμως δεν αξιολογείται αντικειμενικά. Η κατάσταση αυτή αναφέρεται ως ψευδοκακοσμία ή κακοσμιο-φοβία (halitophobia), και είναι αρκετά σοβαρή, αφού συχνά συνδέεται με ψυχολογικά προβλήματα. 13 Γενικά, είναι δύσκολο για ένα άτομο να εκτιμήσει αντικειμενικά την κατάσταση της αναπνοής του. Επιπλέον, όπως αποδείχθηκε, η αντικειμενική αυτοεκτίμηση της κακοσμίας δεν αποτελεί ικανότητα που αποκτάται με εξάσκηση ή εμπειρία, Εικόνα 1. Τα νοσήματα του περιοδοντίου, ουλίτιδα (α) και περιοδοντίτιδα (β), καθώς και η φλεγμονή των περιεμφυτευματικών ιστών (γ) αποτελούν συνήθη αίτια της κακοσμίας του στόματος. α β γ ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1)

5 Β. Παπαϊωάννου, Ξ. Δερέκα Πίνακας 1. Διαβαθμίσεις οργανοληπτικής μέτρησης. 0 Απουσία οσμής Αμφισβητήσιμη οσμή. Η οσμή αναγνωρίζεται αλλά δεν χαρακτηρίζεται ως κάκοσμη απόπνοια. Ελαφρά κακοσμία. Η οσμή αναγνωρίζεται ως κάκοσμη απόπνοια Μέτρια κακοσμία. Σαφής αντίληψη της κακοσμίας Δυνατή κακοσμία. Ανεκτή όμως από τον εξεταστή Σοβαρή κακοσμία. Μη-ανεκτή στον εξεταστή Εικόνα 2. Η ράχη της γλώσσας αποτελεί σημαντική πηγή της κακοσμίας του στόματος. Το επίχρισμά της αποτελείται από μεγάλες ποσότητες αποφολιδωμένων κυττάρων και βακτηρίων, στοιχείων του αίματος και άλλων θρεπτικών ουσιών, επιτρέποντας τη δημιουργία πτητικών θειούχων ενώσεων. ενώ κάποιες διαφορές ως προς την ικανότητα αυτοεκτίμησης παρατηρούνται μεταξύ των δύο φύλων, με τις γυναίκες να εμφανίζουν τάση υπερεκτίμησης της κακοσμίας τους Υπάρχουν τρεις βασικές μέθοδοι για τον προσδιορισμό της κακοσμίας: η οργανοληπτική μέτρηση, η χρωματογραφία αερίων και η μέτρηση θειούχων ενώσεων. Η επιστημονική και πρακτική αξία εναλλακτικών μεθόδων μέτρησης, όπως η δοκιμασία ΒΑΝΑ (benzoylarginine-naphthyl-amide), οι χημικοί ανιχνευτές, η επώαση σάλιου, ο προσδιορισμός της δραστηριότητας της β-γαλακτοσιδάσης (β-galactosidase) και η μέτρησης της αμμωνίας δεν έχουν πλήρως διευκρινισθεί. 17 Οργανοληπτική μέτρηση: Είναι μια δοκιμασία η οποία βασίζεται στην αξιολόγηση της κακοσμίας του εξεταζόμενου από τον εξεταστή. Ο εξεταζόμενος εκπνέει αργά και σταθερά μέσα σε ένα σωλήνα (διαμέτρου 2,5cm και μήκους 10cm) και ο εξεταστής βαθμολογεί το επίπεδο της κακοσμίας. Το 1999, στο International Workshop on Oral Halitosis καταρτίστηκε ο Τροποποιημένος από Yaegaki & Coil 2000, Sanz et al πίνακας με τις διαβαθμίσεις, από το 0 έως το 5, της κακοσμίας (πίν. 1). Για τη μεγαλύτερη ακρίβεια της εκτίμησης, και ιδιαίτερα σε περιπτώσεις ψευδο-κακοσμίας ή κακοσμιο-φοβίας, η μέτρηση πρέπει να επαναλαμβάνεται σε 2 ή 3 διαφορετικές ημέρες. Ο εξεταζόμενος, πριν από την οργανοληπτική μέτρηση, θα πρέπει να αποφύγει τη χρήση αντιβιοτικών για 3 εβδομάδες, τη λήψη σκληρών τροφών για 48 ώρες και τη χρήση αρωματικών καλλυντικών για 24 ώρες. Επίσης, 12 ώρες πριν από τη μέτρηση θα πρέπει να αποφύγει τελείως τη λήψη οποιασδήποτε τροφής ή ποτού, την εφαρμογή της συνηθισμένης στοματικής του υγιεινής και τη χρησιμοποίηση στοματικών διαλυμάτων. Ο εξεταστής πρέπει να αποφεύγει τον καφέ, το τσάι και τους χυμούς καθώς και το κάπνισμα και τη χρήση αρωματικών καλλυντικών, πριν από την πραγματοποίηση της μέτρησης. Είναι γεγονός ότι η οργανοληπτική μέτρηση αποτελεί διαδικασία αρκετά δυσάρεστη, τόσο για τον 16, 18, 19 εξεταζόμενο όσο και για τον εξεταστή. Χρωματογραφία αερίων: Η χρωματογραφία αερίων θεωρείται από αρκετούς ερευνητές η μέθοδος επιλογής για την ποσοτική καταμέτρηση των VSC, όπως το υδρόθειο, την μεθυ- 86 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

6 Η κακοσμία του στόματος. Ένα ιδιαίτερο πρόβλημα στην κλινική οδοντιατρική Εικόνα 4. Συσκευή καταγραφής των θειούχων πτητικών ενώσεων Halimeter Interscan Co., Chatsworth, CA. Εικόνα 3. Φορητή συσκευή χρωματογραφίας των θειούχων πτητικών ενώσεων Oral Chroma, Abilit, Japan. λομερκαπτάνη και το μεθυλοσουλφίδιο, που έχει αποδειχθεί ότι σχετίζονται με την κακοσμία. Επίσης, με την χρωματογραφία αερίων, σε συνδυασμό με φασματογραφία μάζας, μετράται η συγκέντρωση των VSC στον εκπνεόμενο αέρα, όπως και σε δείγματα του σάλιου και του επιχρίσματος της γλώσσας. Η χρωματογραφία αερίων είναι μέθοδος αντικειμενική και αξιόπιστη, η οποία όμως απαιτεί έναν αρκετά ογκώδη και ακριβό εξοπλισμό και έναν δεξιοτέχνη χειριστή, με συνέπεια να απευθύνεται κυρίως σε ερευνητές και όχι σε κλινικούς. 7 Υπάρχουν και φορητές συσκευές χρωματογραφίας των VSC (Oral Chroma, Abilit, Japan εικ. 3), 20 η χρησιμότητα και η επιστημονική αξία των οποίων, σύμφωνα με τους ερευνητές, 7 χρειάζονται περαιτέρω διερεύνηση. Καταγραφή των θειούχων ενώσεων: Οι συσκευές (Halimeter Interscan Co., Chatsworth, CA εικ. 4), που χρησιμοποιούνται για την καταγραφή των VSC, αναλύουν το συνολικό θειούχο περιεχόμενο του εκπνεόμενου αέρα του εξεταζόμενου. Οι μετρητές αυτοί δεν είναι ακριβοί, είναι φορητοί και εύκολοι στη χρήση. 16 Ο εξεταζόμενος θα πρέπει να παύσει να μιλά 5 λεπτά πριν από την εξέταση. Η καταγραφή γίνεται με την εισαγωγή ενός σωλήνα, που συνδέεται με τη συσκευή, στο στόμα του εξεταζόμενου, ο οποίος συνεχίζει να αναπνέει από την μύτη. 7 Αρκετοί ερευνητές αναφέρουν ως μειονέκτημα την αδυναμία των συσκευών αυτών να διαχωρίσουν τους διάφορους τύπους των VSC μεταξύ τους. 7, 16 Επίσης, χημικοί αισθητήρες των VSC έχουν ενσωματωθεί σε περιοδοντικούς ανιχνευτήρες και στειλεούς, που εισέρχονται στον περιοδοντικό θύλακο ή προσαρμόζονται στην επιφάνεια της γλώσσας, αντίστοιχα, και καταγράφουν την παρουσία 7, 13, των VSC. Δοκιμασία ΒΑΝΑ: Η δοκιμασία ΒΑΝΑ βασίζεται στη διαπίστωση ότι διάφορα μικρόβια και ένζυμα, που βρίσκονται στη μικροβιακή πλάκα και το επίχρισμα της γλώσσας και ευθύνονται για την παραγωγή συστατικών που συμμετέχουν στην κακοσμία του στόματος, επιπλέον υδρολύουν το συνθετικό πεπτίδιο benzoyl-dlarginine-α-naphthylamide (BANA). 7, 13, 23, 24 Η εκτίμηση της κακοσμίας του στόματος αποτελεί αρκετά πολύπλοκη διαδικασία. Σύμφωνα με τους ερευνητές, η οργανοληπτική μέτρηση, από έναν καλά εκπαιδευμένο κλινικό αποτελεί μια αξιόπιστη και πρακτική μέθοδο, ενώ η χρήση των φορητών συσκευών μέτρησης των θειούχων ενώσεων δίνει τη δυνατότητα παρακολούθησης της κάκοσμης απόπνοιας, αλλά και της εξέλιξης της θεραπείας της, ιδιαίτερα σε ασθενείς με ψευδο-κακοσμία ή κακοσμιο-φοβία. 7, 16 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1)

7 Β. Παπαϊωάννου, Ξ. Δερέκα Επιδημιολογικά στοιχεία Ο αριθμός των μελετών που διερευνούν το ποσοστό των ατόμων που αντιμετωπίζουν το πρόβλημα της κακοσμίας του στόματος είναι περιορισμένος. Στην Ιαπωνία, εκτιμήθηκε με τη χρήση φορητής συσκευής καταγραφής των VSC το ποσοστό εμφάνισης κακοσμίας του στόματος σε άτομα (ηλικίας ετών) και βρέθηκε ότι το 6-23% των ατόμων αντιμετώπιζαν πρόβλημα κάκοσμης απόπνοιας, ενώ δεν παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ ανδρών και γυναικών. 25 Πρόσφατα, στη Γερμανία έγινε μια προσπάθεια για την καταγραφή του ποσοστού των ατόμων με κακοσμία. 26 Στη μελέτη συμμετείχαν 407 άτομα, που προσήλθαν για κάκοσμη απόπνοια. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι μόνο στο 72,1% των ατόμων ανιχνεύθηκε κακοσμία. Από το ποσοστό αυτό, στο 92,7% των περιπτώσεων η κακοσμία προερχόταν από τη στοματική κοιλότητα, ενώ στο 7,3% τα αίτια της κακοσμίας ήταν εξωστοματικά. Επίσης, καταγράφηκε ο επιπολασμός της κακοσμίας σε πληθυσμό κατοίκων (ηλικίας ετών) αστικών και αγροτικών περιοχών της Κίνας. Οι μετρήσεις έγιναν με την οργανοληπτική μέθοδο, καθώς και με συσκευή καταγραφής των VSC. Ο επιπολασμός ήταν 27,5%, και το επίπεδο των VSC ήταν χαμηλότερο στους άνδρες, σε σύγκριση με τις γυναίκες, ενώ η ηλικία και ο τόπος διαμονής δεν φάνηκε να διαφοροποιούν τα αποτελέσματα. 27 Πιστεύεται ότι ο επιπολασμός της κακοσμίας στον πληθυσμό των Η.Π.Α. είναι αρκετά υψηλός, ενώ οι περισσότεροι ασθενείς προσέρχονται στον θεράποντα κλινικό με κύριες ενοχλήσεις την τερηδόνα και την περιοδοντική νόσο. 13 Αρκετοί ερευνητές αναφέρουν ότι τουλάχιστον το 50% του πληθυσμού αντιμετωπίζουν χρόνιο πρόβλημα κάκοσμης απόπνοιας. Από το ποσοστό αυτό, το 25% θεωρεί ότι η κακοσμία επηρεάζει την κοινωνική, επαγγελματική και προσωπική συμπεριφορά των ατόμων. 28 Μικροβιολογία της κακοσμίας ΤΟΥ στόματος Η κακοσμία του στόματος οφείλεται, σε μεγάλο βαθμό, στους μικροοργανισμούς της στοματικής κοιλότητας, κυρίως δε σε αυτούς των περιοδοντικών θυλάκων και της ράχης της γλώσσας. 10,24,29 Πολλά μικρόβια παράγουν πτητικές θειούχες ενώσεις (VSC), ιδιαίτερα μεθυλομερκαπτάνη (CH 3 SH) και υδρόθειο (H 2 S), πτητικά λιπαρά οξέα (οξικό, προπιονικό, βουτυρικό και βαλερικό οξύ) και αμίνες της ομάδας της πτωμαΐνης (π.χ. πουτρεσκίνη και καδαβερίνη). 17 Αυτά τα αέρια προέρχονται από το μεταβολισμό των πεπτιδίων και αμινοξέων που περιέχουν θειούχες ενώσεις, όπως είναι η κυστεΐνη, μεθειονίνη, τρυπτοφάνη, αργινίνη, και λυσίνη. 30 Αυτές οι ουσίες ανευρίσκονται στο σάλιο, στο υγρό της ουλοδοντικής σχισμής και το αίμα, στα υπολείμματα των τροφών που κατακρατούνται στα δόντια, καθώς και στα αποπεπτωκότα επιθηλιακά κύτταρα. 31 Τα μικρόβια αυτά είναι κυρίως αναερόβια και αρνητικά κατά Gram (πίν. 2). Ο περιοδοντικός θύλακος περιέχει έναν υψηλό αριθμό αναερόβιων μικροβίων με πρωτεολυτική δράση, που μπορεί να συμβάλλουν στην ανάπτυξη της κακοσμίας. Γενικά, σε αυτή την κατηγορία συνυπολογίζονται σχεδόν στο σύνολο τους τα κυριότερα περιοδοντοπαθογόνα μικρόβια, όπως: Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum, Tannerella forsythia, κ.α. (πίν. 2). Γι αυτόν το λόγο έχει βρεθεί και σημαντική συσχέτιση των VSC με την ύπαρξη περιοδοντικών θυλάκων, καθώς η ποσότητα των VSC αυξάνεται με την αύξηση του αριθμού των θυλάκων, το βάθος και την αιμορραγική τάση τους. 32, 33 Η περιοδοντική νόσος συνυπάρχει με πλημμελή στοματική υγιεινή και αυξημένη φλεγ- 88 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

8 Η κακοσμία του στόματος. Ένα ιδιαίτερο πρόβλημα στην κλινική οδοντιατρική Πίνακας 2. Μικροοργανισμοί που εμπλέκονται στην κακοσμία του στόματος. Centipeda periodontii Eikenella corrodens Enterobacteriaceae Fusobacterium nucleatum subsp. nucleatum Fusobacterium nucleatum subsp. polymorphum Fusobacterium nucleatum subsp. Vincentii Fusobacterium periodonticum Porphyromonas endodontalis Porphyromonas gingivalis Prevotella melaninogenica Prevotella intermedia Bacteroides loescheii Solobacterium moorei Tannerella forsythia Treponema denticola μονή των ούλων, που έχουν ως αποτέλεσμα την αύξηση της συγκέντρωσης των στοιχείων του ορού του αίματος, τα οποία μαζί με άλλες πρωτεϊνούχες ουσίες του στοματικού περιβάλλοντος μεταβολίζονται από τα μικρόβια που εμπλέκονται στην κακοσμία. Επιπλέον, κάτω από το επίχρισμα της γλώσσας παρατηρείται συνήθως εξελκωμένο επιθήλιο και τα δύο στο σύνολό τους θεωρούνται ως η κύρια πηγή της κακοσμίας που προέρχεται από τη στοματική κοιλότητα. 34,35 Αλλά, υπάρχουν επίσης ασθενείς με περιοδοντική νόσο, είτε ουλίτιδα είτε περιοδοντίτιδα, που δεν αναφέρουν ενοχλήσεις από κακοσμία του στόματος. Το επίχρισμα της γλώσσας αποτελείται από μεγάλες ποσότητες αποφολιδωμένων κυττάρων και βακτηρίων, στοιχείων του αίματος και άλλων θρεπτικών ουσιών. Οι γλώσσες με έντονες αύλακες, εκτός από τη συγκράτηση των μικροβίων και την προστασία από δυνάμεις απομάκρυνσής τους, προσφέρει αυξημένες θρεπτικές ουσίες από τον ορό του αίματος και το φλεγμονώδες διήθημα που εξέρχονται από την εξελκωμένη επιφάνεια. Πράγματι, τέτοιες ουσίες βρέθηκαν σε υψηλότερες συγκεντρώσεις στο σάλιο ηρεμίας ατόμων με αυλακωτές γλώσσες, σε σύγκριση με αντίστοιχη ομάδα ελέγχου χωρίς αυλακώσεις στις γλώσσες τους. 36 Δηλαδή, η ίδια η γλώσσα μπορεί να αποτελέσει πηγή για τα μόρια που μεταβολίζονται από τα μικρόβια. 37 Όπως ήδη αναφέρθηκε, το επίχρισμα εμφανίζει υψηλό αριθμό μικροβίων. Οι De Boever και Loesche 34 βρήκαν 25 φορές περισσότερα μικρόβια ανά ογκομετρική μονάδα υπολογισμού στους ασθενείς με επίχρισμα, συγκριτικά με ασθενείς χωρίς επίχρισμα στη γλώσσα. Όπως επίσης βρήκαν ότι αυτοί οι ασθενείς με υψηλό δείκτη κακοσμίας (3 ή 4) (πίν. 1) είχαν τουλάχιστον 10 φορές περισσότερα μικρόβια από τα άτομα χωρίς κακοσμία. Το ίδιο ισχύει και για συγκεκριμένα μικροβιακά είδη, που ενώ πάλι δεν βρέθηκαν σημαντικές διαφορές στη συχνότητα απομόνωσής τους, μεταξύ ατόμων με και χωρίς κακοσμία, υπήρχαν σημαντικές διαφορές ως προς τον απόλυτο αριθμό τους. Παρά τις πολλές προσπάθειες, δεν έχει καταστεί δυνατόν να προσδιοριστούν και να ενοχοποιηθούν συγκεκριμένα μικρόβια για την κακοσμία. Δεν είναι ξεκάθαρο ακόμα αν μεγαλύτερη σημασία έχει η γενική αύξηση στον αριθμό των μικροβίων ή η ανάπτυξη ειδικής χλωρίδας. Υπάρχουν αρκετές ενδείξεις για το ρόλο της εν γένει αύξησης του αριθμού των μικροβίων, όπως συμβαίνει στις περιπτώσεις με κακή στοματική υγιεινή, από μόνη της, ή/ και με την παρουσία περιοδοντικής νόσου και την επακόλουθη αύξηση του επιχρίσματος της 25, 35 γλώσσας. Η ύπαρξη του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού (Helicobacter pylori) (εικ. 5) στο στομάχι, αποτελεί επίσης λοίμωξη που μπορεί να αποτελέσει την αιτία κακοσμίας του στόματος από εξωστοματική πηγή. Το συγκεκριμένο μικρόβιο, έκτος από τη συσχέτισή του με την ανάπτυξη του έλκους στομάχου, μπορεί και παράγει πτητικές θειούχες ουσίες, που εξέρχονται μέσω της ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1)

9 Β. Παπαϊωάννου, Ξ. Δερέκα Εικόνα 5. Εικόνα από ηλεκτρονικό μικροσκόπιο σάρωσης του μικροβίου ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού (Helicobacter pylori), που έκτος από τη συσχέτισή του με την ανάπτυξη του έλκους στομάχου, μπορεί και παράγει πτητικές θειούχες ουσίες, που εξέρχονται μέσω της στοματικής κοιλότητας. στοματικής κοιλότητας. Πράγματι, η εξάλειψη του H. pylori, με 10ήμερη τριπλή αντιβιοτική θεραπεία, βρέθηκε να θεραπεύει σε σημαντικό βαθμό, και μακροχρόνια, την κακοσμία σε αυτούς τους ασθενείς (εικ. 5). 38 Τρόποι αντιμετώπισης και θεραπείας της κακοσμίας του στόματος Η αντιμετώπιση της κακοσμίας εξαρτάται φυσικά και από την αιτία της ύπαρξής της. Έτσι, γίνεται φανερό πως η σωστή διάγνωση και εκτίμηση της κακοσμίας αποτελούν ένα εξαιρετικά σημαντικό πρώτο βήμα, με σκοπό να βοηθηθεί ο ασθενής. Το γεγονός ότι η κακοσμία του στόματος μπορεί να οφείλεται σε συνέργια διαφόρων παραγόντων, η αντιμετώπισή της πρέπει να γίνεται από ομάδα ειδικών επιστημόνων υγείας. Ένα ιδιαίτερα ευαίσθητο θέμα είναι η πιθανή παθολογική ψυχολογία που μπορεί να υποκρύπτει μια κακοσμιο-φοβία και που μπορεί να χρειάζεται ειδική ιατρική ή και ψυχιατρική αντιμετώπιση. 39 Η περιστασιακή κακοσμία, που οφείλεται στην κατανάλωση προϊόντων που την προκαλούν, όπως το κάπνισμα και διάφορες τροφές, μπορεί να αντιμετωπιστεί, ή τουλάχιστον να περιοριστεί, με τη μείωση της χρήσης αυτών των τροφών. Στην αγορά προσφέρεται μεγάλος αριθμός προϊόντων, όπως τσίχλες, καραμέλες, αρωματικά σπρέυ ή στοματικά διαλύματα, που απλώς καλύπτουν για περιορισμένο χρόνο την άσχημη οσμή του στόματος. Για τη θεραπεία της πραγματικής κακοσμίας είτε φυσιολογικής ή παθολογικής, που προέρχεται από τα μικρόβια του στόματος και τα αέρια παραγωγής τους, θα πρέπει αφενός να μειωθούν τα μικρόβια που δημιουργούν τα αέρια, 40 και αφετέρου να μειωθεί και το υπόστρωμα που χρησιμοποιούν τα μικρόβια στο μεταβολισμό τους, κυρίως τα υπολείμματα τροφών και το επίχρισμα της γλώσσας. Όπως έχει αναφερθεί, τα κυριότερα νοσήματα του στόματος, και ιδιαίτερα η περιοδοντική νόσος, προέρχονται από την ανάπτυξη της παθογόνου οδοντικής μικροβιακής πλάκας, που σχετίζεται με την κακοσμία. Κατά συνέπεια, ο οδοντίατρος θα πρέπει να μειώσει τον συνολικό αριθμό των μικροβίων στην στοματική κοιλότητα, και ιδιαίτερα τα αναερόβια μικρόβια με πρωτεολυτική δράση. Σε ένα πρώτο στάδιο θα πρέπει να αντιμετωπίσει όλες της οδοντιατρικές/θεραπευτικές ανάγκες του ασθενούς, δηλαδή να αντιμετωπίσει την περιοδοντική νόσο και τα τερηδονισμένα δόντια. Αυτό όμως δεν φτάνει στο να μειωθεί σημαντικά η κακοσμία. Εκτός από τη βελτίωση στο επίπεδο της στοματικής υγιεινής του ασθενούς, με την έμφαση που δίνεται στο καθαρισμό των μεσοδοντίων περιοχών, θα πρέπει να τονίζεται και η ανάγκη 35, 41, 42 καθαρισμού της ράχης της γλώσσας. Ο καθαρισμός της γλώσσας αποτελεί συμπεριφορά στοματικής υγείας που είχε παραβλεφθεί στο παρελθόν. Με τον προσδιορισμό της γλώσσας ως κύριας πηγής κάκοσμων αερίων, ο καθαρισμός της έχει αποκτήσει τελευταία ενδιαφέρον, τόσο ερευνητικά όσο και εμπορικά, με ποικιλία προϊόντων που προορίζονται γι αυτό το σκοπό. Προσφέρονται είτε ειδικές επιφάνειες στις οδοντόβουρτσες, για το τρί- 90 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

10 Η κακοσμία του στόματος. Ένα ιδιαίτερο πρόβλημα στην κλινική οδοντιατρική α β Εικόνα 6α, β. Βοηθητικά μέσα στοματικής υγιεινής για τον καθαρισμό της ράχης της γλώσσας (καθαριστήρες γλώσσας). ψιμο της γλώσσες είτε ειδικά σχεδιασμένα βοηθήματα που λειτουργούν μόνον ως ξέστρα (εικ. 6). Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει την κλινική σπουδαιότητα του καθαρισμού της γλώσσας στον περιορισμό του αριθμού των μικροβίων και κατ επέκταση της κακοσμίας. 35, 41, 43 Συγκεκριμένα, οι Tsai και συν. (2008) 35 βρήκαν πως ο μηχανικός καθαρισμός της γλώσσας από μόνος του μπορούσε να επιφέρει μείωση των παραγόμενων VSC κατά 50%, συγκριτικά με τα αρχικά επίπεδα, σε ομάδα περιοδοντικών ασθενών. Έτσι, πρέπει να γίνει γενικότερα αποδεκτό, πως οι οδηγίες στοματικής υγιεινής θα πρέπει πάντοτε να συμπεριλαμβάνουν οδηγίες για τον καθαρισμό της γλώσσας, είτε με την απλή οδοντόβουρτσα κατά τη διάρκεια του βουρτσίσματος ή με τα ειδικά βοηθήματα. Θα πρέπει να συμβουλεύονται οι ασθενείς να καθαρίζουν όσο πιο πίσω τη ράχη της γλώσσας, εκεί όπου συγκρατείται η μεγαλύτερη ποσότητα επιχρίσματος, καθημερινά. Για πολλούς ασθενείς θα χρειαστεί να γίνει προσπάθεια εξοικείωσης με τη διαδικασία, ιδιαίτερα γι αυτούς με έντονο αντανακλαστικό εμέτου. 44 Εκτός από τον έλεγχο των μικροβίων, με τη μηχανική απομάκρυνσή τους, επιτυχία έχει σημειωθεί και με χημικά μέσα. 45 Οι κυριότερες αντιμικροβιακές ουσίες που χρησιμοποιούνται στα στοματικά διαλύματα ή οδοντόπαστες είναι: χλωρεξιδίνη (chlorhexidine), χλωριούχο κετυλπυριδίνιο (cetylpyridium chloride-cpc), αιθέρια έλαια, υπεροξείδιο του υδρογόνου, τρικλοζάνη, και άλλες οξειδωτικές ενώσεις. 46, 47 Σημαντική δράση έναντι της κακοσμίας έχουν και τα διάφορα άλατα ψευδάργυρου (Zn), διότι έχουν υψηλή συγγένεια με τις θειόλες των VSC, και μετατρέπουν τις πτητικές ενώσεις CH 3 SH και H 2 S σε μη πτητικές. 48 Πρόσφατα προτάθηκε ένα πρωτόκολλο αντιμετώπισης της κακοσμίας του στόματος, με σημαντικά αποτελέσματα στη μείωση τόσο του μικροβιακού φορτίου του στόματος όσο και των παραγόμενων VSC. Συγκεκριμένα, το πρωτόκολλο περιλαμβάνει τον συνδυασμό της μηχανικής απομάκρυνσης των εναποθέσεων, οδηγίες στοματικής υγιεινής, με έμφαση στο μεσοδόντιο καθαρισμό, και το καθάρισμα της γλώσσας, και πλύσεις του στόματος και του φάρυγγα με στοματικό διάλυμα (χλωρεξιδίνη, CPC και ένωση 41, 49 ψευδαργύρου). ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1)

11 Β. Παπαϊωάννου, Ξ. Δερέκα BIΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΠΑΡΑΠΟΜΠΕΣ 1. Rosenberg M, Knaan T, Cohen D. Association among bad breath, body mass index, and alcohol intake. J Dent Res 2007;86: Tangerman A. Halitosis in medicine: a review. Int Dent J 2002;52 Suppl 3: Kleinberg I, Wolff MS, Codipilly DM. Role of saliva in oral dryness, oral feel and oral malodour. Int Dent J 2002;52 Suppl 3: Verran J. Malodour in denture wearers: an ill-defined problem. Oral Dis 2005;11 Suppl 1: Κηπιώτη-Διαμάντη Α. Κακοσμία του στόματος. Προέλευση, αιτιολογία και σχέση με την περιοδοντική νόσο. Περιοδοντολογικά Ανάλεκτα 1997;8: Koshimune S, Awano S, Gohara K, Kurihara E, Ansai T, Takehara T. Low salivary flow and volatile sulfur compounds in mouth air. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;96: van den Broek AM, Feenstra L, de Baat C. A review of the current literature on aetiology and measurement methods of halitosis. J Dent 2007;35: Finkelstein Y, Talmi YP, Ophir D, Berger G. Laser cryptolysis for the treatment of halitosis. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;131: Tangerman A, Winkel EG. Intraand extra-oral halitosis: finding of a new form of extra-oral bloodborne halitosis caused by dimethyl sulphide. J Clin Periodontol 2007;34: Tanaka M, Yamamoto Y, Kuboniwa M, Nonaka A, Nishida N, Maeda K, et al. Contribution of periodontal pathogens on tongue dorsa analysed with real-time PCR to oral malodor. Microbes Infect 2004;6: Krespi YP, Shrime MG, Kacker A. The relationship between oral malodor and volatile sulfur compound-producing bacteria. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;135: Sterer N, Greenstein RB, Rosenberg M. Beta-galactosidase activity in saliva is associated with oral malodor. J Dent Res 2002;81: Loesche WJ, Kazor C. Microbiology and treatment of halitosis. Periodontol ;28: Rosenberg M, Kozlovsky A, Gelernter I, Cherniak O, Gabbay J, Baht R, et al. Self-estimation of oral malodor. J Dent Res 1995;74: Rosenberg M, Kozlovsky A, Wind Y, Mindel E. Self-assessment of oral malodor 1 year following initial consultation. Quintessence Int 1999;30: Sanz M, Roldan S, Herrera D. Fundamentals of breath malodour. J Contemp Dent Pract 2001;2: Scully C, Greenman J. Halitosis (breath odor). Periodontol ;48: Yaegaki K, Coil JM. Examination, classification, and treatment of halitosis; clinical perspectives. J Can Dent Assoc 2000;66: Kim DJ, Lee JY, Kho HS, Chung JW, Park HK, Kim YK. A new organoleptic testing method for evaluating halitosis. J Periodontol 2009;80: Aizawa F, Kishi M, Moriya T, Takahashi M, Inaba D, Yonemitsu M. The analysis of characteristics of elderly people with high VSC level. Oral Dis 2005;11 Suppl 1: Morita M, Musinski DL, Wang HL. Assessment of newly developed tongue sulfide probe for detecting oral malodor. J Clin Periodontol 2001;28: Morita M, Wang HL. Relationship between sulcular sulfide level and oral malodor in subjects with periodontal disease. J Periodontol 2001;72: Kozlovsky A, Gordon D, Gelernter I, Loesche WJ, Rosenberg M. Correlation between the BANA test and oral malodor parameters. J Dent Res 1994;73: Figueiredo LC, Rosetti EP, Marcantonio E, Jr., Marcantonio RA, Salvador SL. The relationship of oral malodor in patients with or without periodontal disease. J Periodontol 2002;73: Miyazaki H, Sakao S, Katoh Y, Takehara T. Correlation between volatile sulphur compounds and certain oral health measurements in the general population. J Periodontol 1995;66: Seemann R, Bizhang M, Djamchidi C, Kage A, Nachnani S. The proportion of pseudo-halitosis patients in a multidisciplinary breath malodour consultation. Int Dent J 2006;56: Liu XN, Shinada K, Chen XC, Zhang BX, Yaegaki K, Kawaguchi Y. Oral malodor-related parameters in the Chinese general population. J Clin Periodontol 2006;33: Bosy A. Oral malodor: philosophical and practical aspects. J Can Dent Assoc 1997;63: Donaldson AC, McKenzie D, Riggio MP, Hodge PJ, Rolph H, Flanagan A, et al. Microbiological culture analysis of the tongue anaerobic microflora in subjects with and without halitosis. Oral Dis 2005;11 Suppl 1: Waler SM. On the transformation of sulfur-containing amino acids and peptides to volatile sulfur compounds (VSC) in the human mouth. Eur J Oral Sci 1997;105(5 Pt 2): Kleinberg I, Westbay G. Oral malodor. Crit Rev Oral Biol Med 1990;1: Persson S. Hydrogen sulfide and methyl mercaptan in periodontal pockets. Oral Microbiol Immunol 1992;7: Yaegaki K, Sanada K. Volatile sulfur compounds in mouth air from clinically healthy subjects and patients with periodontal disease. J Periodontal Res 1992;27(4 Pt 1): De Boever E, Loesche, WJ. The tongue microbiota and tongue surface characteristics contribute to oral malodor. In: van Steenberghe D, Rosenberg, M (eds). Bad breath: a multidisciplinary approach Leuven University Press Leuven, p. pp Tsai CC, Chou HH, Wu TL, Yang YH, Ho KY, Wu YM, et al. The levels of volatile sulfur compounds 92 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

12 Η κακοσμία του στόματος. Ένα ιδιαίτερο πρόβλημα στην κλινική οδοντιατρική in mouth air from patients with chronic periodontitis. J Periodontal Res 2008;43: Kullaa-Mikkonen A, Tenovuo J, Sorvari T. Changes in composition of whole saliva in patients with fissured tongue. Scand J Dent Res 1985;93: Ανδρούτσου-Πάντζιου Μ. Κακοσμία του στόματος. Ελληνικά Στοματολογικά Χρονικά 2006;50: Katsinelos P, Tziomalos K, Chatzimavroudis G, Vasiliadis T, Katsinelos T, Pilpilidis I, et al. Eradication therapy in Helicobacter pyloripositive patients with halitosis: long-term outcome. Med Princ Pract 2007;16: Yaegaki K, Coil JM. Clinical dilemmas posed by patients with psychosomatic halitosis. Quintessence Int 1999;30: Burton JP, Chilcott CN, Tagg JR. The rationale and potential for the reduction of oral malodour using Streptococcus salivarius probiotics. Oral Dis 2005;11 Suppl 1: Roldan S, Herrera D, O Connor A, Gonzalez I, Sanz M. A combined therapeutic approach to manage oral halitosis: a 3-month prospective case series. J Periodontol 2005;76: Farrell S, Baker RA, Somogyi-Mann M, Witt JJ, Gerlach RW. Oral malodor reduction by a combination of chemotherapeutical and mechanical treatments. Clin Oral Investig 2006;10: De Boever EH, Loesche WJ. Assessing the contribution of anaerobic microflora of the tongue to oral malodor. J Am Dent Assoc 1995;126: Quirynen M, Avontroodt P, Soers C, Zhao H, Pauwels M, van Steenberghe D. Impact of tongue cleansers on microbial load and taste. J Clin Periodontol 2004;31: van Steenberghe D, Avontroodt P, Peeters W, Pauwels M, Coucke W, Lijnen A, et al. Effect of different mouthrinses on morning breath. J Periodontol 2001;72: Quirynen M, Zhao H, van Steenberghe D. Review of the treatment strategies for oral malodour. Clin Oral Investig 2002;6: Sreenivasan P. The effects of a triclosan/copolymer dentifrice on oral bacteria including those producing hydrogen sulfide. Eur J Oral Sci 2003;111: Waler SM. The effect of zinc-containing chewing gum on volatile sulfur-containing compounds in the oral cavity. Acta Odontol Scand 1997;55: Quirynen M, Zhao H, Soers C, Dekeyser C, Pauwels M, Coucke W, et al. The impact of periodontal therapy and the adjunctive effect of antiseptics on breath odor-related outcome variables: a double-blind randomized study. J Periodontol 2005;76: ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1)