Γράφει: Ιωάννης Μπολάνης, Χειρουργός, Εξειδικευθείς στις παθήσεις του γαστρεντερικού συστήµατος & τη Λαπαροσκοπική χειρουργική Η σκωληκοειδής απόφυση θεωρείται εµβρυϊκό κατάλοιπο και βρίσκεται στην αρχή του παχέος εντέρου από όπου και κρέµεται. Το µήκος της κυµαίνεται από 2 έως 20 εκατοστά. Ο ρόλος της είναι κυρίως αµυντικός καθώς περιέχει λεµφικό ιστό. Περίπου το 10% του πληθυσµού θα εµφάνισει κάποια στιγµή στη ζωή του φλεγµονή στη σκωληκοειδή. Η ηλικίες που συχνότερα προσβάλλονται είναι µεταξύ 10 και 30 ετών. Η οξεία σκωληκοειδίτιδα αποτελεί τη συχνότερη επείγουσα κατάσταση στη χειρουργική και η άµεση διάγνωση και έγκαιρη θεραπευτική παρέµβαση είναι ζωτικής σηµασίας. Γενικά Η πάθηση πρωτοδιαγνώστηκε το 1886 και έκτοτε έγινε µεγάλη πρόοδος στην διάγνωση και αντιµετώπιση της. Η επικρατέστερη θεωρία για τη δηµιουργία της φλεγµονής στη σκωληκοειδή είναι αυτή της απόφραξης. Σύµφωνα µε αυτή ο αυλός της αποφράσσεται είτε από κοπρολίθο ή υπερπλασία του λεµφικού ιστού, είτε από άλλες αιτίες π.χ φυτικές ίνες, σπόροι, παράσιτα, όγκοι. Λό γω της απόφραξης ευνοείται η υπερανάπτυξη µικροβίων και η συνεχιζόµενη παραγωγή βλέννης προκαλεί διάταση της σκωληκοειδούς απόφυσης. Ο µηχανισµός αυτός δίνει και το πρώτο σύµπτωµα που είναι ο πόνος γύρω από τον οµφαλό. Όσο προχωράει η διαδικασία αρχίζει η ισχαιµία και η σταδιακή νέκρωση της µε αποτέλεσµα τα συµπτώµατα να εντείνονται και να παίρνουν την µορφή της τοπικής περιτονίτιδας. Ο πόνος είναι πλέον πιο δυνατός και εντοπίζεται στην περιοχή της σκωληκοειδούς κάτω δεξιά στην κοιλιακή χώρα. Η διάτρηση χρειάζεται τουλάχιστον 48 ώρες από την έναρξη των συµπτωµάτων για να συµβεί, όµως είναι πολύ βαριά κατάσταση καθώς πλέον έχουµε να αντιµετωπίσουµε µια εκτεταµένη περιτονίτιδα. Τα µικρόβια του εντέρου σε αυτή την 1 / 6
περίπτωση προσβάλλουν την κοιλιακή κοιλότητα και µπορεί να προκαλέσουν σηψαιµία. Διάγνωση Η διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας γίνεται κυρίως µε την κλινική εξέταση. Κάθε ασθενής µε οξύ κοιλιακό άλγος (δηλαδή ισχυρό πόνο που άρχισε ξαφνικά), ειδικά αν αυτό εντοπίζεται προς τα κάτω και δεξιά θα πρέπει να θεωρείται ύποπτος για σκωληκοειδίτιδα. Τα συµπτώµατα αρχικά είναι διάχυτος πόνος γύρω από τον οµφαλό που συχνά συνοδεύεται από ανορεξία και τάση προς έµετο. Στη συνέχεια ο πόνος είναι εντοπισµένος, γίνεται πιο έντονος και κατεβαίνει κάτω δεξιά. Ο ασθενής προσπαθεί να µένει ξαπλωµένος και ακίνητος, εµφανίζει ήπια πυρετική κίνηση µέχρι 38οC και πονάει κατά την πίεση στην περιοχή. Ο πόνος της σκωληκοειδίτιδας επιτείνεται όχι µόνο από την άµεση πίεση άλλα και έµµεσα όπως µε το βήχα, την έσω στροφή ή την έκταση του µηρού, την πίεση στην αντίθετη πλευρά, την ταλάντωση του κοιλιακού τοιχώµατος. Αυτά αποτελούν κάποια ειδικά σηµεία όπως αποκαλούνται της οξείας σκωληκοειδίτιδας. Όταν παραµεληθεί η νόσος και φτάσει στο σταδιο της περιτονίτιδας τα συµπτώµατα είναι πολύ πιο έντονα. Ο ασθενής έχει όψη βαρέος πάσχοντος µε υψηλό πυρετό και δυνατό πόνο σχεδόν σε όλη την κοιλιακή χώρα, οι µύες της κοιλιάς συσπώνται και η κοιλιά είναι σκληρή σαν πέτρα (σανιδώδης σύσπαση). Εργαστηριακές και ακτινολογικές εξετάσεις Τα λευκά αιµοσφαίρια είναι ήπια αυξηµένα στην τυπική σκωληκοειδίτιδα όµως µπορεί να είναι και εντελώς φυσιολογικά (<10.000) σε ένα 10 % των ασθενών. Στην επιπλεγµένη µε περιτονίτιδα νόσο αντίθετα είναι πολύ αυξηµένα >20.000. Αυξηµένος είναι επίσης, όχι όµως πάντα, ο δείκτης φλεγµονής CRP. Έκτος από τις αιµατολογικές εξετάσεις σηµαντική είναι η συµβολή του υπερήχου στη διαφορική διάγνωση της νόσου. Το υπερηχογράφηµα λόγω της ευκολίας του και της µη ακτινοβολίας αποτελεί την εξέταση εκλογής για επιβεβαίωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας και ταυτόχρονα αποκλεισµό άλλων παθήσεων της περιοχής ειδικά στις γυναίκες και τα παιδιά. Στην περιοχή αυτή συναντάµε συχνά και γυναικολογικές παθήσεις από την δεξιά ωοθήκη και τη σάλπιγγα που µιµούνται την σκωληκοειδίτιδα όπως π.χ η ρήξη κύστης ωοθήκης, η πυοσάλπιγγα. Η αξονική τοµογραφία επίσης µπορεί να χρησιµοποιηθεί στους ενήλικες κυρίως για περιπτώσεις που η κλινική εικόνα είναι ακαθόριστη και περιπλέκει τη διάγνωση. Με τη 2 / 6
χρήση όλων αυτών των εξετάσεων έχουµε επιτύχει τη µείωση των άσκοπων σκωληκοειδεκτοµών τα τελευταία χρόνια στο 10-15%. Παρόλα αυτά επειδή η σκωληκοειδεκτοµή σαν επέµβαση έχει σαφώς λιγότερες επιπλοκές και θνησιµότητα από την ρήξη της σκωληκοειδούς και την περιτονίτιδα είναι προτιµότερο επί αµφιβολίας να προτιµάται το χειρουργείο παρά η αναµονή. Στην σπάνια αυτή περίπτωση που δεν µπορούµε να θέσουµε τη διάγνωση µε βεβαιότητα και ιδίως όταν πρόκειται για θήλυ η ενδεδειγµένη προσέγγιση είναι η διαγνωστική λαπαροσκόπηση. Κατά τη λαπαροσκόπηση εισάγεται η κάµερα του λαπαροσκόπιου από µια µικρή τοµή 1,5 εκατοστό στην κοιλιά του ασθενή και υπό άµεση όραση ελέγχονται όλα τα εσωτερικά όργανα. Εφόσον διαπιστωθεί η ύπαρξη οξείας σκωληκοειδίτιδας τοποθετούνται άλλα δυο λαπαροσκοπικά εργαλεία από αντίστοιχες µικρές τοµές και ολοκληρώνεται η επέµβαση λαπαροσκοπικά. Διαφορική διάγνωση Υπάρχουν ορισµένες παθήσεις που µοιάζουν ή συγχέονται µε την οξεία σκωληκοειδίτιδα. Στα παιδιά προσχολικής ηλικίας ο εγκολεασµός (δυο γειτονικά τµήµατα του έντερου εισέρχονται το ένα µέσα στο άλλο), το εκκόλπωµα Meckel, η οξεία γαστρεντερίτιδα µπορούν να µιµηθούν την νόσο. Σε µεγαλύτερα παιδιά στη διάγνωση πρέπει να σκεφτόµαστε και τη µεσεντέριο λεµφαδενίτιδα (πρόκειται για µικροβιακή λοίµωξη της περιοχής µε χαρακτηριστικό τη διόγκωση των λεµφαδένων στον υπέρηχο), καθώς και τις φλεγµονώδεις παθήσεις του εντέρου (ελκώδης κολίτιδα, νόσο Crohn). Στους ενήλικες, παθήσεις της περιοχής περιλαµβάνουν την πυελονεφρίτιδα (λοίµωξη του νεφρού), την κολίτιδα, την εκκολπωµατίτιδα, την πυοσάλπιγγα, τη ρήξη κύστης ωοθήκης, τη συστροφή της ωοθήκης, την έκτοπο κύηση, την ενδοµητρίωση και άλλα. Η εµφάνιση οξείας σκωληκοειδίτιδας κατά την εγκυµοσύνη αποτελεί επίσης ένα σοβαρό πρόβληµα. Η διάγνωση συχνά καθυστερεί καθώς η ίδια η κύηση προκαλεί ναυτία, ανορεξία, αύξηση των λευκών και µόνο ο πόνος (που όµως δεν είναι τυπικός καθώς µετά τον 5ο µήνα η µήτρα πιέζει το έντερο και η σκωληκοειδής ανεβαίνει ψηλά µακριά από την κλασική της θέση) µπορεί να µας υποψιάσει. Όταν ο υπέρηχος δεν µπορεί να βοηθήσει σε ορισµένες περιπτώσεις συνιστάται η µαγνητική τοµογραφία (η αξονική απαγορεύεται λόγω ακτινοβολίας). Η έγκυος πρέπει να χειρουργείται άµεσα γιατί τα ποσοστά αποβολής φτάνουν το 10% αν παρουσιαστεί περιτονίτιδα. Μια άλλη κατηγορία ασθενών είναι οι ηλικιωµένοι οπού εκεί συχνά τα συµπτώµατα είναι ήπια και µπορεί να καθυστερήσει η διάγνωση. Η έλλειψη σχεδόν, συµπτωµάτων στους µισούς ηλικιωµένους ασθενείς είναι ο κύριος λόγος καθυστερηµένης διάγνωσης και αύξησης του ποσοστού περιτονίτιδας πάνω από 50% στις ηλικίες αυτές σε σχέση µε λιγότερο από 20% στους νέους. Άλλες παθήσεις που συγχέονται µε την οξεία σκωληκοειδίτιδα στην τρίτη ηλικία είναι οι όγκοι, η διάτρηση έλκους, η ρήξη εκκολπώµατος, η οξεία χολοκυστίτιδα, η 3 / 6
συστροφή του εντέρου, η ισχαιµία του εντέρου ή η θρόµβωση και άλλες. Η αξονική τοµογραφία είναι η ιδανική εξέταση για αυτούς τους ασθενείς. Θεραπεία Το σκωληκοειδικό απόστηµα αποτελεί µια επιπλοκή της οξείας σκωληκοειδίτιδας που δεν αντιµετωπίστηκε έγκαιρα. Ο ασθενής εµφανίζεται µε µια µάζα στην περιοχή της σκωληκοειδούς και πυρετό. Η περίπτωση αυτή θεραπεύεται αρχικά µε αντιβίωση και παροχέτευση του αποστήµατος υπό υπέρηχο ή αξονικό και σε δεύτερο χρόνο ακολουθεί χειρουργική επέµβαση. Μια άλλη κατηγορία ασθενών είναι αυτή της χρόνιας (επαναλαµβανόµενης) σκωληκοειδίτιδας. Πρόκειται για επαναλαµβανόµενα επεισόδια πόνου στην περιοχή της σκωληκοειδούς χωρίς όµως την κλασική κλινική εικόνα. Τα υπόλοιπα ευρήµατα στις αιµατολογικές και ακτινολογικές εξετάσεις µπορεί να είναι ενδεικτικά της πάθησης οπότε η θεραπεία είναι η αφαίρεση της σκωληκοειδούς. Όµως υπάρχουν και περιπτώσεις που όλα δείχνουν φυσιολογικά. Οι περιπτώσεις αυτές τείνουν να χαρακτηριστούν ως χρόνιο κοιλιακό άλγος και η αιτία σπάνια είναι η σκωληκοειδής, η δε αφαίρεση της δεν βελτιώνει τα συµπτώµατα. Οι ασθενείς αυτοί χρειάζονται περαιτέρω έλεγχο µε κολονοσκόπηση και άλλες εξετάσεις για να ανευρεθεί το αίτιο του πόνου. Ένα ενδιαφέρον ερώτηµα που µπορεί να αντιµετωπίσει ο χειρουργός είναι κατά ποσόν πρέπει να αφαιρέσει µια φυσιολογική φαινοµενικά σκωληκοειδή σε ένα ασθενή που πήγε στο χειρουργείο λόγω ενδείξεων οξείας σκωληκοειδίτιδας. Η απάντηση είναι µάλλον καταφατική, η σκωληκοειδής που φαίνεται φυσιολογική κατά τη διάρκεια της επέµβασης 4 / 6
είναι καλύτερα να αφαιρείται διότι τα ποσοστά επιπλοκών είναι πολύ µικρά και συχνά ανευρίσκονται στη βιοψία άλλες παθήσεις της σκωληκοειδούς (κακοήθεια, νόσος Crohn κλπ). Πέρα όµως από την αφαίρεση της θα πρέπει να γίνεται και εκτενής λαπαροσκόπηση της κοιλίας για την τυχόν ανεύρεση κάποιας άλλης αιτίας των συµπτωµάτων και του πόνου. Τέλος όσον αφορά τις επίπλοκες της επέµβασης αυτές είναι κυρίως η µόλυνση της τοµής σε ποσοστό 15-20% όταν υπάρχει ρήξη της σκωληκοειδούς, ο ειλεός (1-3%), ενώ η γονιµότητα στις γυναίκες φαίνεται να µην επηρεάζεται. Η θεραπεία της οξείας σκωληκοειδίτιδας είναι η χειρουργική εξαίρεση της. Η χρήση αντιβίωσης που καλύπτει τόσο αερόβια όσο και αναερόβια µικρόβια που βρίσκονται στο έντερο είναι ενδεδειγµένη πριν και µετά το χειρουργείο. Η παραµονή στο νοσοκοµείο στις µη επιπλεγµένες περιπτώσεις είναι 1-2 ηµέρες. Εάν προκληθεί περιτονίτιδα η παραµονή στο νοσοκοµείο και η χορήγηση αντιβίωσης παρατείνονται έως ότου ο ασθενής µείνει απύρετος. Η επέµβαση µπορεί να γίνει ανοικτά ή λαπαροσκοπικά. Τα αποτελέσµατα και των δυο είναι εξίσου καλά όµως η λαπαροσκοπική τεχνική προτιµάτε σε γυναίκες (για να αποκλεισθούν πιθανές γυναικολογικές παθήσεις), σε παχύσαρκους (τεχνικά πιο εύκολη και µε µικρότερη νοσηρότητα), σε ηλικιωµένους και σε περιπτώσεις που υπάρχει αµφιβολία για τη διάγνωση. Τα τελευταία µάλιστα χρόνια υπάρχει τάση αύξησης της λαπαροσκοπικής αφαίρεσης παρά το αυξηµένο της κόστος. Συµπέρασµα Η οξεία σκωληκοειδίτιδα αποτελεί µια από τις συχνότερες επείγουσες καταστάσεις στη χειρουργική. Θα πρέπει να απευθυνόµαστε άµεσα σε κάποιον χειρουργό όταν έχουµε επίµονο δυνατό πόνο στην κοιλιά κυρίως κάτω δεξιά. Η έγκαιρη χειρουργική αντιµετώπιση εξασφαλίζει ελάχιστες επιπλοκές από την νόσο που όµως αν παραµεληθεί µπορεί να έχει δυσάρεστες συνέπειες για τον ασθενή. Ιωάννης Μπολάνης, Χειρουργός www.bolanis.gr 5 / 6
Joomla SEO powered by JoomSEF 6 / 6