ΔΙΓΛΩΣΣΗ ΕΛΛΗΝΟ-ΑΓΓΛΙΚΗ ΕΚΔΟΣΗ ΒILINGUAL GREEK - ENGLISH EDITION

ΔΙΓΛΩΣΣΗ ΕΛΛΗΝΟ-ΑΓΓΛΙΚΗ ΕΚΔΟΣΗ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΠΕΡΙΟΔΙΚΟ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΤΟΜΟΣ 11, ΤΕΥΧΟΣ 1, AΠΡΙΛΟΣ 2010 EΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΕΝΤΥΠΟ ΜΕ ΕΘΝΙΚΗ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ ΦΕΚ 24/12/Β/4-12-2009 ΒILINGUAL GREEK - ENGLISH EDITION Hellenic Archives of Oral & Maxillofacial Surgery OFFICIAL PUBLICATION OF THE HELLENIC ASSOCIATION FOR ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY Vol 11, No 1, April 2010 ISSN 1108-829 X

ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΠΕΡΙΟΔΙΚΟ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ online www.haoms.org ΔΙΓΛΩΣΣΗ ΕΛΛΗΝΟ-ΑΓΓΛΙΚΗ ΕΚΔΟΣΗ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΕΝΤΥΠΟ ΜΕ ΕΘΝΙΚΗ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ ΦΕΚ 2412/Β/4-12-2009 Τόμος 11, Τεύχος 1, Απρίλιος 2010 ISSN 1108-829 X Τετραμηνιαίο Επιστημονικό Περιοδικό Διευθυντής Σύνταξης Γεώργιος Χ. Πάνος Σόλωνος 66, 106 80 Αθήνα Τηλ., Fax: 210 3637247 e-mail: panosgeorge@hotmail.com archives@haoms.org Αναπληρωτές Διευθυντές Σύνταξης Ν. Θεολόγη-Λυγιδάκη, Π. Κανάκης Βοηθοί Σύνταξης Γρ. Βενέτης, Α. Μυλωνάς Eπίτιμη Συμβουλευτική Επιτροπή Κ. Αλεξανδρίδης, K. Αντωνιάδης, Ε. Βαϊρακτάρης, Ι. Ιατρού, Ν. Λαζαρίδης, Π. Χατζημανώλης Συμβουλευτική Επιτροπή Ακτινολογία Ν. Παρίσης, Ε. Στεφάνου, Κ. Τσιχλάκης Εμφυτευματολογία - Προπροσθετική Χειρουργική Π. Αναστασιάδης, Λ. Ζουλούμης, I. Tηλαβερίδης Επανορθωτική Χειρουργική Ν. Παπαδογεωργάκης, Θ. Ράπης, Β. Θωμαΐδης Έρευνα, Βιοϋλικά, Νέες Τεχνολογίες Ι. Δημητρακόπουλος, Γ. Ηλιάδης, Σ. Τσόδουλος Λοιμώξεις Χρ. Δενδρινός, Γ. Γιαμαρέλος, Α. Πατρικίου Ογκολογία Κ. Βαχτσεβάνος, Σ. Γαβριήλ, Α. Ραπίδης Οδοντοφατνιακή Χειρουργική Σ. Ιορδανίδης, Κ. Μάρτη, Π. Χριστόπουλος Ορθογναθική Χειρουργική & Αισθητική Χειρουργική Προσώπου Ν. Κατσικέρης, Ε. Καραμπούτα, Θ. Σεμερτζίδης Παθολογία Στόματος Δ. Αντωνιάδης, Α. Επιβατιανός, Α. Κολοκοτρώνης, Α. Σκλαβούνου Στοματική & Γναθοπροσωπική Χειρουργική στα Παιδιά Σ. Δαλαμπίρας, Ε. Στυλογιάννη, Φ. Τζέρμπος Τραυματιολογία Ε. Ελευθεριάδης, Μ. Μεζίτης, Γ. Ράλλης Περιεχόμενα Editorial...1 Φατνιακή διατατική οστεογένεση Διεύρυνση της φατνιακής ακρολοφίας με διατατική οστεογένεση...3-14 Zvi Laster H χειρουργική αντιμετώπιση στη δυσλειτουργία της κροταφογναθικής διάρθρωσης...15-24 Γρηγόρης Βενέτης, Αικατερίνη-Πηνελόπη ΤριανταφυλλΙδου, Χρύσα Παπαδέλη, Νικόλαος Λαζαρίδης Ξένα σώματα από ξύλο στην περιοχή του οφθαλμικού κόγχου...25-32 Γιώργιος Ρωμάνος, Ελένη Κονσολάκη, Ελευθερία Χαμαλάκη, Παναγιώτης Χατζημανώλης Μικροκυτταρικό καρκίνωμα του υπογναθίου σιαλογόνου αδένα. Παρουσίαση περίπτωσης...33-37 Γεώργιος Ράλλης, Παναγιώτης Σταθόπουλος, Ορέστης Τσέλκας, Αλεξάνδρα Σκλαβούνου, Νικόλαος Ζαχαριάδης Ετερόπλευρη γλωσσοδυνία οφειλόμενη σε σύνδρομο Eagle. Παρουσίαση περίπτωσης...39-47 Βασίλειος Πετσίνης, Νάντια Θεολόγη-Λυγιδάκη, Ιωάννης Ιατρού Επιλογές από την βιβλιογραφία...48-49 Ανακοινώσεις...50-52 Oδηγίες για τους συγγραφείς...53-54 Ιδιοκτησία Ελληνική Εταιρεία Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής Λεωφ. Λαυρίου 65, Τ.Κ. 190 02 Παιανία, Αττική. Διεύθυνση διαδικτύου: www.haoms.org Εκδότης Oδοντιατρικό Βήμα ΜΕΠΕ Υπεύθυνος Τυπογραφείου ΚΟΤΣΑΤΟΣ Τηλ.: 210 6620476 Eτήσια συνδρομή Εσωτερικού: 50 Εξωτερικού: 70 Φοιτητές: 35 Τιμή τεύχους: 30 Έδρα έκδοσης: Δερβενίων 23, 106 81 Αθήνα Διεύθυνση αλληλογραφίας: Ζωοδόχου Πηγής 54, 106 81 Αθήνα Τηλ.: 210 3814939, Fax: 210 3809495 e-mail: odvima@otenet.gr Tυπώνεται σε χαρτί φιλικό προς το περιβάλλον

HELLENIC ARCHIVES Of Oral & Maxillofacial Surgery OFFICIAL PUBLICATION OF THE HELLENIC ASSOCIATION FOR ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY online www.haoms.org ΒILINGUAL GREEK-ENGLISH EDITION Vol 11, No 1, Αpril 2010 ISSN 1108-829 X Triannual Scientific journal Editor - in - chief George Ch. Panos 66 Solonos Str, 106 80 Athens, Greece Tel, Fax: +30 210 3637247 e-mail: panosgeorge@hotmail.com archives@haoms.org Associate Editors P. Kanakis, N. Theologie-Lygidakis Assistant Editors Gr. Venetis, A. Mylonas Honorary Advisory Board C. Alexandridis, Κ. Αntoniadis, P. Hatzimanolis, I. Iatrou, N. Lazaridis, E. Vairactaris Advisory Board Dentoalveolar Surgery P. Christopoulos, S. Iordanidis, K. Marti Implantology P. Anastasiadis, I. Tilaveridis, L. Zouloumis Infections G. Giamarelos, C. Dendrinos, A. Patrikiou Oral and Maxillofacial Surgery in Children S. Dalabiras, E. Stylogianni, F. Tzerbos Oral Pathology D. Antoniadis, A. Epivatianos, A. Kolokotronis, A. Sklavounou Oncology S. Gabriel, A. Rapidis, K. Vachtsevanos Orthognathic and Facial Aesthetic Surgery N. Katsikeris, I. Karabouta, T. Semerzidis Radiology N. Parisis, E. Stefanou, K. Tsiklakis Reconstructive Surgery N. Papadogeorgakis, Th. Rapis, V. Thomaidis Research, Biomaterials, New Technology I. Dimitrakopoulos, G. Eliades, S. Tsodoulos Traumatology E. Eleftheriadis, M. Mezitis, G. Rallis Contents Editoria...1 Alveolar distraction osteogenesis Crestal widening by distraction osteogenesis...3-14 Zvi Laster Surgical management of temporomandibular joint dysfunction...15-24 Grigoris Venetis, Ekaterini-Pinelopi Triantafyllidou, Chrisa Papadeli, Nikolaos Lazaridis Wooden foreign bodies in the orbital area...25-32 George Romanos, Eleni Konsolaki, Eleftheria Chamalaki, Panagiotis Hatzimanolis Small cell carcinoma of the submandibular salivary gland. Case report...33-37 George Rallis, Panagiotis Stathopoulos, Orestis Tselkas, Alexandra Sklavounou, Nicolaos Zachariades Unilateral glossodynia due to Eagle s syndrome. Case report...39-47 Vasilis Petsinis, Nadia Theologie-Lygidakis, Ioannis Iatrou Literature selection...48-49 Announcements...50-52 Guide for Authors...53-54 Owner Hellenic Association for Oral and Maχillofacial Surgery 65 Lavriou Avenue, Paiania, Attiki 190 02, Greece Website: www.haoms.org Publisher Οdontiatriko Vima MEPE Printing Kotsatos Τel. +30 210 6620476 Annual Subscription Rates Annual fee (domestic): 50 Annual fee (international): 70 Students: 35 Single Cory: 30 Publishing Office: 23 Dervenion str., 106 81 Athens Greece Contact: 54 Z. Pigis str., 106 81 Athens Greece Tel: +30 210 3814939 Fax: +30 210 3809495 e-mail: odvima@otenet.gr Printed on acid free paper

Editorial 1 The future is a fertile dreamland Anatol France Το Επιστημονικό περιοδικό της ΕΕΣΓΧ, «Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής», ξεπερνώντας μετά από πολλές προσπάθειες τις αδυναμίες του, καθιερώθηκε στον ελληνικό χώρο, όχι μόνο από την επιστημονική κοινότητα, αλλά και από την Ελληνική Πολιτεία, με τον χαρακτηρισμό του, «ως Εθνικό επιστημονικό έντυπο». Το περιοδικό, σήμερα με ενισχυμένη την συντακτική ομάδα, ψάχνοντας για νέους ορίζοντες στο μέλλον, ανοίγει τα φτερά του περισσότερο και προχωρεί σε δίγλωσση ελληνο-αγγλική έκδοση, ευελπιστώντας να συμπεριληφθεί σύντομα στις γνωστές σε όλους μας ομάδες μηχανών αναζήτησης (citation Indexes). Τα «Αρχεία» θα παραμείνουν καθαρά ελληνικό περιοδικό ενώ θα καταβληθεί προσπάθεια για την προβολή του επιστημονικού έργου των Ελλήνων συγγραφέων διεθνώς με εργαλείο την αγγλική γλώσσα. Στόχος μας είναι να γίνει γνωστό στους επιστημονικούς χώρους που ασκείται η Στοματική και Γναθοπροσωπική Χειρουργική ότι και στην Ελλάδα η ειδικότητα βρίσκεται σε υψηλά επίπεδα. Απαραίτητη προϋπόθεση για την επιτυχία του στόχου μας είναι η συγγραφή επιστημονικών εργασιών με παρουσίαση του κλινικού και επιστημονικού έργου που πραγματοποιείται. Οι Καθηγητές και οι Διευθυντές των Νοσοκομειακών μονάδων, αλλά και οι ειδικευόμενοι, καλό θα είναι να προβληματισθούν από την μειωμένη συγγραφική δημιουργία σε σχέση με την παραγόμενη κλινική εργασία και να κινητοποιηθούν διαχρονικά. Έτσι δεν θα παρουσιάζεται η υπερπαραγωγή ελληνικών επιστημονικών εργασιών, μόνο σε περιόδους κρίσεων για εξέλιξη του επιστημονικού προσωπικού, γεγονός που σχολιάζεται αρνητικά από τους κριτές ξένων εντύπων. The scientific journal of the Hellenic Association for Oral and Maxillofacial Surgery, Ηellenic Archives of Oral and Maxillofacial Surgery, overcoming with effort its difficulties, has been established in the scientific community. Moreover, it has been recently characterized by the Hellenic State as a National scientific journal. The Journal nowadays, having an increased editorial team, seeks new perspectives by launching into a bilingual Hellenic-English edition, aiming to be included in the known citation indexes. The Archives will remain a Hellenic Journal; the English language will be used as a tool in order to demonstrate the scientific work of Greek colleagues to the English speaking scientific community. It is our aim to communicate with foreign Oral and Maxillofacial Surgeons showing the high standards of the faculty in Greece, and giving them the opportunity to publish their work in our journal too. Nevertheless, the scope will not be achieved unless the scientific work performed is submitted for publication. Especially the senior members of the specialty, Professors and Directors of OMFS departments, should encourage to this direction the trainees and the junior staff, noticing that although a lot of clinical work is performed, the written analog is rather small. Γεώργιος X. Πάνος Διευθυντής Σύνταξης

Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής (2010) 1, 3-14 Hellenic Archives of Oral & Maxillofacial Surgery (2010) 1, 3-14 3 Invited Author Φατνιακή διατατική οστεογένεση Διεύρυνση της φατνιακής ακρολοφίας με διατατική οστεογένεση Zvi LASTER 1 Κλινική Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής, Κυβερνητικό Νοσοκομείο Poriya Τιβεριάδα, Ισραήλ (Διευθυντής: Zvi Laster D.M.D.) Alveolar distraction osteogenesis Crestal Widening by Distraction osteogenesis Zvi LASTER Oral & Maxillofacial Surgery Department, Poriya Governmental Hospital Tiberias. Israel (Head: Zvi Laster D.M.D) Κλινική εργασία Clinical paper ΠΕΡΙΛΗΨΗ: Ύστερα από εξαγωγές δοντιών προκύπτει η απορρόφηση των υπολειμματικών ακρολοφιών τόσον όσον αφορά την κάθετη όσο και την οριζόντια κατεύθυνση. Η μεγαλύτερη έκταση αυτής της απορρόφησης προκύπτει εντός των πρώτων 6 μηνών μετεξακτικά. Για την διόρθωση αυτής της κάθετης/οριζόντιας διπλής κατάστασης έχουν προταθεί αρκετές χειρουργικές προσεγγίσεις: αυτογενή οστικά μοσχεύματα, κατευθυνόμενη οστική αναγέννηση και φατνιακή διατατική οστεογένεση (ΦΔΟ). Τα τελευταία χρόνια η ΦΔΟ έχει κερδίσει μία ολοένα και αυξανόμενη δημοτικότητα, ιδίως λαμβάνοντας υπόψη τα πολυάριθμα πλεονεκτήματά της, το πλέον σημαντικό μεταξύ των οποίων είναι η βράχυνση των περιόδων θεραπείας και η τοποθέτηση οδοντικών εμφυτευμάτων πιο νωρίς. Στις περιπτώσεις όπου υπάρχει επαρκές κάθετο ύψος αλλά όχι αρκετό παρειογλωσσικό εύρος για να φιλοξενήσει ένα εμφύτευμα, πρέπει να δημιουργηθεί εύρος φατνιακής ακρολοφίας. Η διεύρυνση της φατνιακής ακρολοφίας με διατατική οστεογένεση είναι η προτιμώμενη τεχνική σε τέτοιες περιπτώσεις. Σε αυτή την μελέτη παρουσιάζεται ένας νέος τύπος διευρυντήρα φατνιακής ακρολοφίας, ο διατατήρας φατνιακής διεύρυνσης Laster, αναφέροντας δύο περιπτώσεις όπου επιλέχθηκε η διεύρυνση της φατνιακής ακρολοφίας με διατατική οστεογένεση ως το προτιμώμενο σχέδιο θεραπείας. SUMMARY: Following tooth extraction, resorption of the residual ridges occurs in both the vertical and the horizontal directions. Most of this resorption occurs within the first 6 months after tooth extraction. To correct this vertical/ horizontal/ dual situation, several surgical approaches have been proposed: autogenous bone grafts, guided bone regeneration, and alveolar distraction osteogenesis (ADO). In recent years, ADO has gained an ongoing popularity, especially in view of its numerous advantages, most important among them being the shortening of treatment periods and earlier dental implant placement. In cases in which there is sufficient vertical height but not enough bucco-ligual width to accommodate an implant, crestal width has to be built. Crestal widening by distraction osteogenesis is the preferred technique in such cases. In this study a new type of crest widener, the "Laster" Crest Widening Distractor, is presented, reporting two cases where crest widening by distraction was chosen as the preferred treatment plan. Finally the main advantages and disadvantages of the new crest widening distractor are discussed, helping thus the clinician to make up his mind about this new promising device and surgical technique. KEY WORDS: Resorption, guided bone regeneration, alveolar distraction osteogenesis, crest widening, implants 1 Διευθυντής ΣΓΠΧ κλινικής ΛΕΞΕΙΣ ΚΛΕΙΔΙΑ: Aπορρόφηση, κατευθυνόμενη οστική αναγέννηση, φατνιακή διατατική οστεογένεση, διεύρυνση της φατνιακής ακρολοφίας, εμφύτευμα Παρελήφθη: 9/12/2009 - Έγινε δεκτή: 2/02/2010 Paper received: 9/12/2009 - Accepted: 2/02/2010 Τόμος 11, Νο 1, 2010/Vol 11, No 1, 2010

4 Laster Ζ. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η διατατική οστεογένεση (ΔΟ) η οποία περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον Von Langenbeck (1869) και αργότερα από τον Codivilla (1905), εγκαταλείφθηκε εξ αιτίας των επιπλοκών που περιγράφηκαν από τον Compere (1936). Μετά από μία μακρά εγκατάλειψη, η τεχνική υιοθετήθηκε εκ νέου και τυποποιήθηκε από τον Ilizarov (1989a,b). Ο Ilizarov καθιέρωσε τις βασικές αρχές της ΔΟ: (1) τον νόμο διάτασης-τάσης και (2) την σπουδαιότητα του μηχανικού φορτίου και της επαρκούς αιματικής παροχής. Ακολουθώντας την αναφερθείσα ορθοπεδική εμπειρία η ΔΟ προτάθηκε για την θεραπεία των γναθοπροσωπικών δυσμορφιών (McCarthy και συν. 1992). Μόλις 4 χρόνια αργότερα οι Chin & Toth (1996), ήσαν οι πρώτοι που περιέγραψαν την επέμβαση αυτή για την αποκατάσταση ελλειμμάτων του φατνιακού οστού στους ανθρώπους (φατνιακή ΔΟ ΦΔΟ). Ύστερα από την εξαγωγή δοντιού, προκύπτει απορρόφηση των υπολειμματικών ακρολοφιών σε κατακόρυφη και οριζόντια κατεύθυνση. Το μέγιστο αυτής της απορρόφησης προκύπτει εντός των πρώτων 6 μηνών μετά την εξαγωγή δοντιού. Ο τύπος της απορρόφησης χαρακτηρίζεται από ταχεία απορρόφηση του παρειακού πετάλου με συνακόλουθη υπερώια/γλωσσική απορρόφηση (Lekholm and Zarb, 1985, Cawood and Howell, 1988). Αν και η οδοντική αποκατάσταση των μερικώς και ολικώς νωδών ασθενών με οδοντικά εμφυτεύματα είναι μία συνήθης αξιόπιστη υφιστάμενη πρακτική, ανεπιθύμητες τοπικές συνθήκες των ακρολοφιών μπορεί να εμποδίσουν την τοποθέτηση οδοντικών εμφυτευμάτων (Albrektsson, 1988, Lindquist και συν. 1997, Leonhardt, 2002). Για την διόρθωση αυτής της κατακόρυφης/οριζόντιας/διττής κατάστασης, έχουν προταθεί αρκετές χειρουργικές προσεγγίσεις: αυτογενή οστικά μοσχεύματα (Iizuka και συν. 2004, Chiapasco και συν. 2007), ΚΟΑκατευθυνόμενη οστική αναγέννηση (Jovanovic and Nevins, 1995, Chiapasco και συν. 2004) και ΦΔΟ (McCarthy και συν. 1992, Jensen, 1999, Chin, 1999a,b, 2001). Τα τελευταία χρόνια, η ΦΔΟ έχει κατακτήσει μία συνεχώς αυξανόμενη δημοτικότητα, ιδιαίτερα λαμβάνοντας υπόψη τα πολυάριθμα πλεονεκτήματά της (Jensen, 1999, Chin, 1999a,b, 2001c). Τα πλεονεκτήματα αυτά είναι: Η προοδευτική έλξη της οστικής μετακίνησης ακολουθείται από ταυτόχρονη οστεογένεση με λειτουργική ιστογένεση μαλθακών ιστών (Yasui, et al. 1991). Έτσι επιτρέπονται η βράχυνση των περιόδων θεραπείας και η τοποθέτηση εμφυτευμάτων νωρίτερα (Chin, 1999a, 2001, Hidding, 2001). Τα ποσοστά επιτυχίας που επιτεύχθηκαν με την τοποθέτηση εμφυτευμάτων σε INTRODUCTION First described by Von Langenbeck (1869) distraction osteogenesis (DO) and later by Codivilla (1905), was abandoned due to complications described by Compere (1936). After a long neglect, the technique was re-adopted and standardized by Ilizarov (1989a,b). Ilizarov established the basic principles of DO: (1) tension-stress law and (2) the importance of mechanical load and adequate blood supply. Following the mentioned orthopedic experience, it was recommended for the treatment of maxillofacial deformities (McCarthy et al. 1992). Only 4 years later Chin & Toth (1996), were the first to describe this operation for reconstruction of alveolar bone defects in humans (alveolar DO- ADO). Following tooth extraction, resorption of the residual ridges occurs in both the vertical and the horizontal directions. Most of this resorption occurs within the first 6 months after tooth extraction. The pattern of resorption is characterized by rapid buccal plate resorption with concomitant palatal/ lingual resorption (Lekholm and Zarb, 1985, Cawood and Howell,1988). Though dental rehabilitation of partially and fully edentulous patients with dental implants is a reliable common present practice, unfavorable local conditions of the ridges may prevent dental implant placement (Albrektsson, 1988, Lindquist et al. 1997, Leonhardt, 2002). To correct this vertical/ horizontal/ dual situation, several surgical approaches have been proposed: autogenous bone grafts (Iizuka et al. 2004, Chiapasco et al, 2007), GBR- guided bone regeneration (Jovanovic and Nevins, 1995, Chiapasco et al. 2004) and ADO (McCarthy et al. 1992, Jensen, 1999, Chin, 1999a,b, 2001c). In recent years, ADO has gained an ongoing popularity (Jensen, 1999, Chin, 1999a,b, 2001), especially in view of its numerous advantages. Those advantages are: The gradual traction of the bone transport is followed by simultaneous osteogenesis with soft tissue functional histiogenesis (Yasui, et al. 1991). Thus, shortening of treatment periods and earlier implant placement are permited (Chin, 1999a, 2001, Hidding, 2001). The success rates achieved when placing implants into ADOrelated bone are similar to those in alveolar bone (Block et al, 2000, Chiapasco et al. 2004). Moreover, Chiapasco et al. (2004), when comparing ADO to GBR suggested that both techniques are as effective and implant survival & success rates were comparable to implants placed in native bone. They concluded that distraction osteogenesis seems to be more predictable as far as the long-term prognosis of vertical bone gain is concerned. Αρχεία Ελληνικής Στοματικής & Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής/ Hellenic Archives of Oral and Maxillofacial Surgery

Φατνιακή διατατική οστεογένεση/alveolar distraction osteogenesis 5 οστούν σχετιζόμενο με ΦΔΟ είναι παρόμοια με εκείνα σε φατνιακό οστούν (Block και συν. 2000, Chiapasco και συν. 2004). Επιπρόσθετα οι Chiapasco και συν. (2004), συγκρίνοντας την ΦΔΟ με την ΚΟΑ, κατέληξαν ότι και οι δύο τεχνικές είναι εξίσου αποτελεσματικές και ότι η επιβίωση των εμφυτευμάτων και οι συχνότητες επιτυχίας ήσαν συγκρίσιμες με εμφυτεύματα που τοποθετούνται σε φυσικό οστούν. Συμπέραναν ότι η διατατική οστεογένεση φαίνεται να είναι περισσότερο προβλέψιμη όσον αφορά την μακροχρόνια πρόγνωση της πρόσκτησης κάθετου οστού. Στις περιπτώσεις όπου υπάρχει επαρκές κάθετο ύψος αλλά όχι αρκετό παρειο-γλωσσικό εύρος για να φιλοξενήσει ένα εμφύτευμα, θα πρέπει να δημιουργηθεί και σε φατνιακό εύρος. Ακόμη και σε εκείνες τις περιπτώσεις στις οποίες υπάρχει επαρκής παρειο-γλωσσικός όγκος, ο επεμβαίνων μπορεί να εξαναγκασθεί να τοποθετήσει το εμφύτευμα σε αρκετά γλωσσική θέση εξ αιτίας της ταχείας απορρόφησης του παρειακού πετάλου που έχει προκύψει. Αυτό θα οδηγήσει σε μία τηλεσκοπική στεφάνη ή γέφυρα έτσι ώστε να επιτευχθεί μία ικανοποιητική σωστή σύγκλειση. Δύο δυνατότητες είναι διαθέσιμες για την διεύρυνση της ακρολοφίας η διάσχιση της ακρολοφίας ή η αύξηση του οστού. Και οι δύο αυτές μέθοδοι έχουν το πρόβλημα της έλλειψης υπερκείμενου μαλθακού ιστού ενώ η αύξηση του οστού έχει το επιπρόσθετο πρόβλημα της απορρόφησης κατά 40-60% και επίσης μία μακρά περίοδο προσαρμογής 6-9 μηνών. Με την τεχνική της διάσχισης, το τελικό αποτέλεσμα είναι ένα πολύ λεπτό παρειακό πέταλο που απορροφάται σε μεθύστερο στάδιο προκαλώντας έκθεση του αυχένα του εμφυτεύματος. Η διεύρυνση της ακρολοφίας με την διατατική οστεογένεση είναι η προτιμώμενη τεχνική σε αυτές τις περιπτώσεις. ΔΙΑΤΑΤHΡΑΣ ΔΙΕYΡΥΝΣΗΣ ΦΑΤΝΙΑΚΗΣ ΑΚΡΟΛΟΦΙΑΣ Χρησιμοποιείται ένας νέος τύπος φατνιακού διατατήρα (Εικ. 1) που αποτελείται από δύο ζεύγη βραχιόνων που απομακρύνονται ο ένας από τον άλλο όταν ενεργοποιούνται. Στην φατνιακή διεύρυνση με διάταση, η χειρουργική τεχνική είναι πολύ συντηρητική χωρίς αποκόλληση του περιοστέου από το μεταφερόμενο παρειακό οστούν, προλαμβάνοντας έτσι την μειωμένη παροχή αίματος στο μεταφερόμενο τμήμα και την μετεγχειρητική απορρόφηση. Η τεχνική περιλαμβάνει τρεις τομές, μία στην φατνιακή ακρολοφία, μία εγγύς και μία άπω στην περιοχή της διάτασης. Μετά την τομή βλεννογόνου και περιοστέου, πραγματοποιείται οβελιαία διατομή του φατνιακού οστού ακο- In cases in which there is sufficient vertical height but not enough bucco-lingual width to accommodate an implant, crestal width has to be built. Even those cases in which adequate bucco-lingual bulk is present, one may be forced to position the implant in too lingual position due to the rapid resorption of the buccal plate that has occurred. This will result in a cantilevered crown or bridge in order to achieve a satisfactory correct occlusion. Two options are available for crest widening; Splitting of the crest, or bone augmentation. Both of these methods have the problem of lack of soft tissue cover while bone augmentation has the added problem of 40-60% resorption and also a long consolidation period of 6-9 months. With the splitting technique, the final result is a very thin buccal plate that bounds to resorb at a later stage causing implant neck exposure. Crestal widening by distraction osteogenesis is the preferred technique in these cases. CREST WIDENING DISTRACTOR A new type of crest widener is used (Fig. 1), which consists of two pairs of arms that move apart from each other when activated. In crest widening by distraction, the surgical technique is very conservative, without stripping the periosteum of the buccal bone transport, thus preventing impaired blood supply to the transported segment and post-op resorption. The technique involves three incisions, one on the alveolar crest, one medially and one distally to the area of distraction. The initial incisions are through both mucosa and periosteum and a sagittal cut of crestal bone is made followed by anterior and posterior bone cuts through the mucoperiosteal incisions with a reciprocating scalpel saw, or a very thin tungsten bur, or the preferable piezo cutting machine. Εικ. 1: Ο νέος διατατήρας διεύρυνσης φατνιακής ακρολοφίας Laster. Fig. 1: The new "Laster" Crest Widening Distractor. Τόμος 11, Νο 1, 2010/Vol 11, No 1, 2010

6 Laster Ζ. λουθούμενη από πρόσθιες και οπίσθιες φατνιακές διατομές δια μέσου των βλεννογονοπεριοστικών τομών με ένα παλίνδρομο παλμοπρίονο ή με μία πολύ λεπτή εγγλυφίδα τουνγκστενίου ή την προτιμώμενη πιεζοηλεκτρική κοπτική συσκευή. Στη συνέχεια το μεταφερόμενο τμήμα παρειακού οστού αποκολλάται μερικώς με έναν οστεοτόμο και η συσκευή ηλώνεται μέσα στην οστική εγκοπή. Οι κάθετες τομές συρράπτονται προσθίως και οπισθίως της συσκευής και η συσκευή σταθεροποιείται με ανάρτηση στο παρακείμενο δόντι. Απαιτείται μία λανθάνουσα περίοδος (προσαρμογής) 5-7 ημερών και ακολουθεί η ενεργοποίηση με ρυθμό 0,2-0,3 mm την ημέρα (2-3 τέταρτα της στροφής την ημέρα). Διενεργείται υπερδιάταση κατά 1-2 mm του απαιτουμένου εύρους. 7-14 ημέρες μετά την αφαίρεση της συσκευής, μπορούν να τοποθετηθούν εμφυτεύματα, είτε μέσω μιάς μονοφασικής τεχνικής (χωρίς τομή του βλεννογόνου) ή μέσω μιάς ελάχιστης τομής του βλεννογόνου. Μπορεί επίσης να διενεργηθεί μία διαβλεννογόνια εμφύτευση κατά την ημέρα της αφαίρεσης της συσκευής. ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ 1 Ένα νεαρό κορίτσι 18 ετών παραπέμφθηκε σε εμάς εξ αιτίας απώλειας των δοντιών 21,22,23 σε νεαρότερη ηλικία (Εικ. 2). Η αξονική τομογραφία αποκάλυψε μία πολύ στενή φατνιακή ακρολοφία με μία υποκείμενη εσοχή. Το ύψος της φατνιακής ακρολοφίας ήταν επαρκές και αισθητικό (Εικ. 3). Επιλέχθηκε ως σχέδιο θεραπείας η διεύρυνση της φατνιακής ακρολοφίας με διατατική οστεογένεση. Διενεργήθηκαν τρεις βλεννογονοπεριοστικές τομές υπό τοπική αναισθησία μία επί της φατνιακής ακρολοφίας και δύο κάθετες (Εικ. 4). Χωρίς αποκόλληση του περιοστέου, διενεργήθηκαν οστικές διατομές χρησιμοποιώντας πιεζοηλεκτρική συσκευή (Εικ. 5). Αφού οι οστεοτομές ολοκληρώθηκαν κατά το ήμισυ, το παρειακό οστικό πέταλο διασχίσθηκε χρησιμοποιώντας έναν οστεοτόμο (ατελές κάταγμα) (Εικ. 6). Στην συνέχεια εισήχθηκε ο διατατήρας της φατνιακής The buccal bone transport segment is then loosened with an osteotome and the device is tapped into the bony slot. The soft tissue is then closed, anterior and posterior to the device and the device is secured by ligation to adjacent tooth. A latency period of 5-7 days is required. Activation is performed at a rate of 0.2-0.3mm a day (2-3 quarter of a turn per day). 1-2mm over-distraction of the required width is performed. 7-14 days after removal of the device, implants can be placed, either via a one-stage technique (without a mucosal incision) or via a minimal mucosal incision. A trans-mucosal implantation can be performed also at the day of device removal. CΑSE 1 A young girl aged 18 was referred to us due to loss of teeth 21, 22, 23 at a younger age (Fig. 2). CT scan revealed a very narrow crest with an undercut. The crestal height was sufficient and esthetic (Fig. 3). Crest widening by distraction was chosen as a treatment plan. Three mucoperiosteal incisions were made under local anesthesia; a crestal one and two vertical (Fig. 4). Without stripping the periostium, bony cuts were performed by using a piezo machine (Fig. 5). Εικ. 2: Έλλειψη των 21,22,23 με επαρκές ύψος. Fig. 2: Missing 21,22,23 with sufficient height. Εικ. 3: Προεγχειρητική Α/Τ. Fig. 3: Pre-op C/T. Εικ. 4: Τρεις βλεννογονοπεριοστικές τομές. Fig. 4: Three mucoperiosteal incisions. Αρχεία Ελληνικής Στοματικής & Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής/ Hellenic Archives of Oral and Maxillofacial Surgery

Φατνιακή διατατική οστεογένεση/alveolar distraction osteogenesis 7 Εικ. 5: Διατομή της ακρολοφίας χρησιμοποιώντας πιεζοηλεκτρικό πριόνι. Fig. 5: Crest cutting using Piezo saw. Εικ. 6: Διάσχιση της ακρολοφίας (ατελές κάταγμα). Fig. 6: Splitting the crest (incomplete fracture). Εικ. 7: Διατατήρας ακρολοφίας τοποθετημένος, συρραφή μαλακών ιστών. Fig. 7: Crest Expander inserted. Soft tissue sutured. Εικ. 8: Διατατήρας ακρολοφίας και νάρθηκας. Η αισθητική δεν έχει επηρεασθεί δυσμενώς. Fig. 8: Crest Expander and Omnivac. Esthetics not compromised. Εικ. 9: Eνεργοποίηση του διατατήρα της ακρολοφίας από την ασθενή. Fig. 9: Self activation of the Crest Expander. Εικ. 10: Τρεις εβδομάδες ενεργοποίησης. Fig. 10: Three weeks of activation. ακρολοφίας στην γραμμή του κατάγματος της φατνιακής ακρολοφίας και συγκλείσθηκε ο μαλθακός ιστός (Εικ. 7). Ο διατατήρας αναρτήθηκε σε παρακείμενο δόντι χρησιμοποιώντας ένα μαλακό σύρμα τιτανίου. Για να προληφθεί η διαταραχή της αισθητικής, ετοιμάσθηκε προκαταβολικά ένας νάρθηκας με δόντια τεχνητής οδοντοστοιχίας. Η περιοχή πάνω από τον διατατήρα της φατνιακής ακρολοφίας μειώθηκε έτσι ώστε ο νάρθηκας να μην τον ακουμπάει ούτε να τον πιέζει (Εικ. 8). Το τομικό τμήμα του νάρθηκα παρέμεινε ακέραιο ώστε να μην επηρεασθεί δυσμενώς η αισθητική. Μετά από μία εβδομάδα λανθάνουσας περιόδου, η ασθενής καθοδηγήθηκε πώς να ενεργοποιεί τον διατατήρα από μόνη της μπροστά στον καθρέφτη (Εικ. 9) κατά ένα τέταρτο της στροφής τρεις φορές την ημέρα (0,3 mm ημερησίως) και παρακολουθήθηκε σε εβδομαδιαία βάση. Επιτεύχθηκε επαρκές εύρος με υπερδιάταση μετά δύο εβδομάδες (Εικ. 10). Η ενεργοποίηση στην συνέχεια διεκόπηκε για δύο εβδομάδες για σταθεροποίηση και η ασθενής κλήθηκε για αφαίρεση της συσκευής 6 εβδομάδες μετεγχειρητικά (Εικ. 11). Η συσκευή αφαιρέθηκε υπό τοπική αναισθησία και χρησιμοποιώντας τον νάρθηκα με τα ιδανικώς τοποθετημένα δόντια, σημειώθηκε η ιδανική θέση των εμφυ- After completing the bony cuts half way through the crest width, the buccal plate was splitted by using an osteotome (incomplete fracture) (Fig. 6). The crest expander then was inserted into the crestal fracture line, the soft tissue was closed (Fig. 7) and the distractor was ligated to adjacent tooth using a titanium soft wire. To prevent compromised esthetics an omnivac with denture teeth was prepared in advance. The area above the crest widener was reduced so the omnivac wouldn t touch and press on the crest widener (Fig. 8). The incisal part of the omnivac remained intact so esthetics wasn t compromised. After one week of latency period, the patient was instructed how to activate the crest widener by herself in front of a mirror (Fig. 9). The patient was asked to activate the distractor one quarter of a turn three times a day (0.3 mm a day). The patient was called for checkup once a week. Sufficient width with over distraction was achieved after two weeks (Fig. 10). The activation then stopped for two weeks for consolidation. The patient was called again for removal of the device 6 weeks post-op! (Fig. 11). Under local anesthesia the device was removed and by using the omnivac with the ideally placed teeth, the Τόμος 11, Νο 1, 2010/Vol 11, No 1, 2010

8 Laster Ζ. Εικ. 11: O διατατήρας της ακρολοφίας, αφαιρέθηκε μετά δύο εβδομάδες σταθεροποίησης. Fig. 11: Crest Expander removed after 2 weeks for consolidation. Εικ. 12: Η ιδανική τοποθέτηση του εμφυτεύματος σημειώνεται χρησιμοποιώντας νάρθηκα. Fig. 12: Implant ideal location is marked using the omnivac. Εικ. 13: Διαβλεννογόνια τοποθέτηση εμφυτευμάτων. Fig. 13: Transmucosal Implantation. Εικ. 14: Η καλύπτρα επούλωσης εμβυθισμένη στο νέο οστούν. Fig. 14: Healing cap sunk in callus. Εικ. 15: Τελική προσθετική αποκατάσταση. Fig. 15: Final Prosthetics. τευμάτων χρησιμοποιώντας μία εγγλυφίδα τουνγκστενίου (Εικ. 12). Με διαβλεννογόνια προσπέλαση τοποθετήθηκαν εμφυτεύματα των 4,2 mm με τοποθετημένη την βίδα επούλωσης (Εικ. 13, 14). Εξ αιτίας της ταχείας διεύρυνσης δημιουργήθηκε μία βαθμίδωση (σκαλοπάτι) στα πρόσθια και οπίσθια τελικά άκρα του μεταφερόμενου οστού (Εικ. 14) η οποία προοδευτικά εξαφανίσθηκε εξ αιτίας της τάσης του περιοστέου. Η τελική αποκατάσταση ολοκληρώθηκε τέσσερις μήνες αργότερα (Εικ. 15). ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ 2 Ένας άνδρας 67 ετών παραπέμφθηκε για αύξηση οστού και τοποθέτηση εμφυτευμάτων στην περιοχή 23-27. Αφαιρέθησαν οι υπολειμματικές ρίζες του 27 και η περιοχή αφέθηκε να επουλωθεί για τρεις εβδομάδες (Εικ. 16). Η αξονική τομογραφία έδειξε μία στενή φατνιακή ακρο - λοφία 2,6 mm στην κορυφή και πνευμάτωση του γναθιαίου κόλπου στην περιοχή 26-27 (Εικ. 17α, 17β). Διενεργήθηκαν υπό τοπική αναισθησία τρεις διαβλεννογόνιες τομές, δύο κάθετες και μία στην κορυφή της φατνιακής ακρολοφίας 1mm υπερωίως (Εικ. 18). Χωρίς να αποκολληθεί το περιόστεο έγιναν οι κάθετες optimal location for the implant was marked by using a tungsten bur (Fig. 12). 4.2 mm. implants were inserted transmucosaly with the healing cap sunk (Fig. 13,14). Due to the rapid expansion a step was created at the anterior and posterior ends of the bone transport (Fig. 14). This step gradually disappeared because of the tension of the periostium by appositional growth. Final rehabilitation was finished four months later (Fig. 15). CASE 2 A 67 years old male was referred for bone augmentation and implantation in the area 23-27. Residual roots of 27 were removed and the area was left to heal for three weeks (Fig. 16). CT scan showed a narrow crest of 2.6mm at the top and pneumatization of the maxillary sinus at the area 26-27 (Fig. 17a, 17b). Under local anesthesia three trans-mucosal incisions were performed, two vertical and a crestal cut 1mm palatal to the peak of the crest (Fig. 18). Without stripping the periostium vertical bony cuts were made by using a very thin tungsten bur, half way through the width of the crest (Fig. 19). Αρχεία Ελληνικής Στοματικής & Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής/ Hellenic Archives of Oral and Maxillofacial Surgery

Φατνιακή διατατική οστεογένεση/alveolar distraction osteogenesis 9 Εικ. 16: Προεγχειρητικά. Fig. 16: Pre-op. Εικ. 17α: Προεγχειρητική CΤ. Fig. 17a: Pre-op CT. Εικ. 17β: Προεγχειρητική CΤ. Fig. 17b: Pre-op CT. Εικ. 18: Τρεις βλεννογονοπεριοστικές τομές. Η τομή επί της ακρολοφίας είναι υπερώια προς την κορυφή της ακρολοφίας. Fig. 18: Three mucoperiosteal incisions. Crestal incision is palatal to the crestal peak. Εικ. 19: Κάθετη οστική διατομή χρησιμοποιώντας εγγλυφίδα τουνγκστενίου διαμέσου της τομής. Fig. 19: Vertical bony cut using tungsten bur through the incision. Εικ. 20: Η αύλακα επί της ακρολοφίας διανοίγεται υπερώια προς την κορυφή της ακρολοφίας χρησιμοποιώντας μικρή στρογγυλή εγγλυφίδα. Fig. 20: Crestal trough is cut palatal to the crestal peak using small round bur. οστικές διατομές χρησιμοποιώντας μία πολύ λεπτή εγγλυφίδα τουνγκστενίου κατά το ήμισυ της διαδρομής του εύρους της ακρολοφίας (Εικ. 19). Κατά μήκος της τομής της φατνιακής ακρολοφίας διανοίχθηκε μία αύλακα χρησιμοποιώντας μία μικρή στρογγυλή εγγλυφίδα (Εικ. 20) και στην συνέχεια το παρειακό πέταλο διασχίσθηκε υπό μορφή ατελούς κατάγματος χρησιμοποιώντας έναν οστεοτόμο (Εικ. 21). Ο διευρυντήρας της φατνιακής ακρολοφίας προωθήθηκε στην θέση του και αναρτήθηκε στο παρακείμενο δόντι χρησιμοποιώντας σύρμα τιτανίου (Εικ. 22). Μετά από μία εβδομάδα άρχισε η ενεργοποίηση με μία συχνότητα ενός τετάρτου της στροφής τρεις φορές ημερησίως (0,3 mm την ημέρα). Μετά 10 ημέρες ενεργοποίησης (17 ημέρες μετεγχειρητικά) αποκτήθηκε επαρκές εύρος (Εικ. 23). Η ενεργοποίηση στην συνέχεια διακόπηκε για δύο εβδομάδες για σταθεροποίηση. Ο διευρυντήρας της φατνιακής ακρολοφίας αφαιρέθηκε στην συνέχεια υπό τοπική αναισθησία και ο μαλθακός ιστός αφέθηκε να επουλωθεί για δύο επιπλέον εβδομάδες (Εικ. 24). 31 ημέρες μετεγχειρητικά επιτεύχθηκε αξιοσημείωτο εύρος φατνιακής ακρολοφίας καλυμμένο με προσπεφυκότα ούλα. Η ασθενής παραπέμφθηκε για μετεγχειρητική αξονική Εικ. 21: Ατελές κάταγμα του παρειακού πετάλου. Fig. 21: Incomplete fracture of the buccal plate. Along the crestal incision a trough was drilled by using a small round bur (Fig. 20). The buccal plate was then splitted by using an osteotome (Fig. 21). The crest widener was pushed in place and was ligated to the adjacent tooth using titanium wire (Fig. 22). After one week of latency period activation was begun in a rate of one quarter of a turn three times a day (0.3 mm a day). After 10 days of activation (17 days postop) sufficient width was acquired (Fig. 23). Activation was then stopped for two weeks for con- Τόμος 11, Νο 1, 2010/Vol 11, No 1, 2010

10 Laster Ζ. Εικ. 22: Ο διευρυντήρας της ακρολοφίας προωθήθηκε στην θέση του και αναρτήθηκε με σύρμα τιτανίου. Fig. 22: Crest Expander is tapped in and ligated with titanium wire. Εικ. 23: Επαρκές εύρος ακρολοφίας μετά 10 ημέρες ενεργοποίησης. Fig. 23: Sufficient crestal width after 10 days of activation. Εικ. 24: Δύο εβδομάδες μετά την αφαίρεση του διευρυντήρα της ακρολοφίας. Επιτεύχθηκε αξιοσημείωτο εύρος ακρολοφίας που καλύφθηκε από προσπεφυκότα ούλα (31 ημέρες μετεγχειρητικά!). Fig. 24: Two weeks post removal of the C.E.. Considerable crestal width covered by attached gingiva was achieved (31 days post-op!). Εικ. 25α: Μετεγχειρητική CΤ. Εγκάρσια τομή. Fig. 25a: Post-op CT Axial cut. Εικ. 25β: Η CΤ παρουσιάζει μη ενασβεστιωμένο πώρο στην διευρυμένη ακρολοφία. Fig. 25b: CT shows non calcified callus at the expanded crest. Εικ. 25γ: Τρισδιάστατη ανασύνθεση παρουσιάζει το διαταθέν παρειακό πέταλο και μη ενασβεστιωμένο οστούν ανάμεσα. Fig. 25c: 3D reconstruction shows the distracted buccal plate and non calcified woven bone in between. τομογραφία πριν από την εμφύτευση η οποία έδειξε μία ευρεία φατνιακή ακρολοφία με το παρειακό οστικό πέταλο απωθημένο παρειακά και μεταξύ τους μη ενασβεστιωμένο πώρο (Εικ. 25α-γ). Υπό τοπική αναισθησία τοποθετήθηκαν διαβλεννογόνια εμφυτεύματα των 4,2 mm στην διαταθείσα περιοχή (45 ημέρες μετεγχειρητικά) (Εικ. 26) και δύο εμφυτεύματα στις θέσεις 26-27 με ανοικτή ανύψωση εδάφους του ιγμορείου (Εικ. 27). Τα εμφυτεύματα οστεοενσωματώθηκαν επιτυχώς χωρίς καμμία επιπλοκή και 8 μήνες αργότερα κατασκευάσθηκε η τελική γέφυρα (Εικ. 28). ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η εξέλιξη της ΦΔΟ περιέλαβε πολλαπλές μελέτες, τόσο σε ανθρώπους όσο και σε ζώα. Ακολουθώντας solidation. The crest widener was then removed under local anesthesia and the soft tissue was left to heal for two more weeks (Fig. 24). Considerable crestal width covered by attached gingiva was achieved 31 days postoperatively. Patient was referred for post-op C/T. prior to implantation which showed a wide crest with buccal plate pushed buccaly and uncalcified callus in between (Fig. 25a, b, c). Under local anesthesia 4.2mm implants were inserted at the distracted area trans-mucosally (45 days postop!) (Fig. 26) and two implants 26-27 with an open sinus lift (Fig. 27). The implants were osseointegrated successfully without any complication. Eight months later the final bridge was constructed (Fig. 28). Αρχεία Ελληνικής Στοματικής & Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής/ Hellenic Archives of Oral and Maxillofacial Surgery

Φατνιακή διατατική οστεογένεση/alveolar distraction osteogenesis 11 Εικ. 26: Εμφυτεύματα 4,2 mm εισήχθησαν διαβλεννογόνια 45 ημέρες μετεγχειρητικά. Fig. 26: 4.2 mm implants were inserted transmucosally 45 days post-op. Εικ. 27: Ακτινογραφία μετά την εμφύτευση και την ανύψωση του εδάφους του ιγμορείου. Fig. 27: Post implantation & sinus lifting x-ray. την εμπειρία των Chin και Toth (1996), διενεργήθηκε η πρώτη μελέτη σε ζώα, υποθέτοντας ότι η ΦΔΟ θα μπορούσε να αποβεί επωφελής (Block και συν. 1996). Σε συνέχεια περαιτέρω μελέτες έδειξαν ότι είχε σχηματισθεί οστούν μεταξύ των διατεταμένων τμημάτων (Block και συν. 1998). Τα ενθαρρυντικά ευρήματα αύξησαν την χρήση των εμφυτευμάτων τιτανίου για ΦΔΟ (Oda και συν. 1999). Η επιτυχία της μελέτης σε ζώα ακολουθήθηκε από δοκιμή σε ανθρώπους, με περισσότερο ενθουσιασμό (Gaggl και συν. 1999, Klein και συν. 1999, Hidding κσι συν. 2001). Στην αυγή της νέας χιλιετίας εισήχθη η υποβοηθούμενη από υπολογιστές ΦΔΟ (Gaggl και συν. 2000). Περαιτέρω διερεύνηση πάνω στη ΦΔΟ εστιάσθηκε στην βιολογική διαδικασία της επούλωσης, πρώτα στα πρόβατα. Η επουλωτική διαδικασία ήταν αντίστοιχη με εκείνη που βρέθηκε στα μακρά οστά, αλλά παρουσίασε μόνο δεσμιδική οστεοποίηση. Η οστεοενσωμάτωση των εμφυτευμάτων στην περιοχή της διατατικής οστεογένεσης διαπιστώθηκε 6 μήνες μετά αν και τα εμφυτεύματα ήσαν σταθερά 3 μήνες μετά την διατατική οστεογένεση (Gaggl και συν. 2000). Η ΦΔΟ αναπτύχθηκε περισσότερο, χρησιμοποιούμενη σε περισσότερο σύνθετες διαδικασίες, τέτοιες όπως στο να ξανακτίσει την κάθετη διάσταση της εξασθενημένης κάτω γνάθου (Hidding και συν. 2000), και στα αυτογενή μοσχεύματα τα οποία υπέστησαν διάταση (Chiapasco και συν. 2000). Ως συνέπεια των ανωτέρω αναφερθεισών εξελίξεων, η ΦΔΟ κατέστη μία ευρέως διερευνηθείσα περιοχή, με διάφορα θεραπευτικά πρωτόκολλα για διάφορες ενδείξεις και χρήσεις. Οι Cope και συν. (2003) βασιζόμενοι σε ένα μοντέλο σε ζώα πρότειναν ότι η ΦΔΟ έχει την δυνατότητα να μειώσει δραστικά τον συνολικό χρόνο θεραπείας για αύξηση του φατνιακού οστού πριν από την τοποθέτηση οδοντοφατνιακών εμφυτευμάτων δοθέντος ότι το αναγεννημένο οστούν ενασβεστιώνε- Εικ. 28: Τελική αποκατάσταση. Fig. 28: Final rehabilitation. DISCUSSION The evolution of ADO included multiple studies, both in humans and animals. Following the experience of Chin and Toth (1996), the 1st animal study was preformed, suggesting ADO could be of benefit (Block et al. 1996). Following that study, further studies showed that bone had formed between the distracted segments (Block et al. 1998). The encouraging findings enhanced the use of titanium implants for ADO (Oda et al. 1999). Animal study success was followed by human trial, with further enthusiasm (Gaggl et al. 1999, Klein et al. 1999, Hidding et al. 2001). At the dawn of the new millennium, computer-assisted ADO was introduced (Gaggl et al. 2000). Further investigation on ADO was focused on the biological process of healing, first on sheep. The healing process corresponded to that found in long bones, but showed only desmal ossification. Osseous integration of the distraction implants was found 6 months after distraction, although the implants were stable 3 months after distraction (Gaggl et al. 2000). ADO developed more, being used in more complex Τόμος 11, Νο 1, 2010/Vol 11, No 1, 2010

12 Laster Ζ. ται ταχύτατα εντός περίπου 8-10 εβδομάδων μετά την περίοδο της διατατικής οστεογένεσης και τα ούλα ανταποκρίνονται επιθυμητά στο αυξημένο μήκος περισσότερο με αναγέννηση παρά με εκφύλιση. Οι Zaffe και συν. (2002) έδειξαν σε μία μελέτη σε ανθρώπους ιστολογική υποστροφή στις διαδικασίες εναπόθεσης οστού 88 ημέρες μετά το τέλος της διατατικής οστεογένεσης καταλήγοντας σε μία εικονική σταθερή κατάσταση μετά από ένα συγκεκριμένο χρόνο. Έτσι, αυτοί πρότειναν ότι η τοποθέτηση των εμφυτευμάτων στην αρχή μπορεί να είναι επιθυμητή για να αποφευχθεί η απώλεια οστού εξαιτίας της έλλειψης μηχανικού φορτίου. Οι Yasui και συν. (1991) μελέτησαν το βασικό μηχανισμό της ΔΟ χρησιμοποιώντας μοντέλα επιμήκυνσης μέλους κουνελιών, επιμύων, και ποντικών. Αυτοί βρήκαν αυξημένη έκφραση των BMP-2 και - 4 mrnas κατά την διάρκεια της ΔΟ. Τα σήματά τους ανιχνεύθηκαν ευρέως μεταξύ των χονδρογενών και οστεογενών κυττάρων και των πρόδρομων κυττάρων τους, υφιστάμενα μηχανική τάση-stress στην ινώδη διάμεση ζώνη. Τα σήματα των BMP-2 και 4 διατηρήθηκαν σε υψηλό επίπεδο για όσο χρονικό διάστημα συνεχίσθηκε η διατατική οστεογένεση (Rachmiel και συν. 2001, 2004). Μετά την ολοκλήρωση της διατατικής οστεογένεσης, η ινώδης διάμεση ζώνη απορρoφήθηκε και το επιμηκυνθέν τμήμα σταθεροποιήθηκε. Κανένα από τα σήματα των BMP δεν ανιχνεύθηκε στην φάση της σταθεροποίησης. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Τα κύρια πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα του νέου διατατήρα διεύρυνσης φατνιακής ακρολοφίας είναι: Πλεονεκτήματα 1. Βλεννογόνια διάταση χωρίς απώλεια προσπεφυκότων ούλων και κάλυψης μαλθακών ιστών (Διατατική ιστογένεση). 2. Δυνατή η τοποθέτηση εμφυτευμάτων μετά από εξαιρετικά σύντομη περίοδο (4-8 εβδομάδες). 3. Απλή, σύντομη, ελάχιστα τραυματική διαδικασία. 4. Διαδικασία εύκολα διενεργούμενη στο οδοντιατρείο υπό τοπική αναισθησία. 5. Απουσία νοσηρότητας και επώδυνης δότριας θέσης. 6. Το περιόστεο δεν αποκολλάται από το μεταφερόμενο οστικό τμήμα, ως εκ τούτου απουσία μετεγχειρητικής οστικής απορρόφησης. 7. Ελάχιστα ευαίσθητη ως προς την τεχνική διαδικασία. 8. Ελάχιστα συμβιβασμένη αισθητική. 9. Επιτρέπει την πλάγια τοποθέτηση εμφυτεύματος όταν χρειάζεται. procedures, such as to rebuild the vertical dimension of the weakened mandible (Hidding et al. 2000) and autogenous grafts that were distracted (Chiapasco et al. 2000). As a consequence of the above mentioned developments, ADO became a widely researched area, with various treatment protocols for various indications and uses. Cope et al. (2003), based on an animal model suggested ADO has the potential to drastically decrease the total treatment time for alveolar bone augmentation prior to dentoalveolar implant placement since the regenerated bone rapidly mineralizes within approximately 8 to 10 weeks after the distraction period and the gingiva responds favorably to increased length by regeneration rather than by degeneration. Zaffe et al. (2002) showed in a human study histological regression in bone deposition processes 88 days after the end of distraction, culminating in a virtual steady-state after a certain time. Thus, they suggest that early implant insertion may be desirable to avoid bone loss due to mechanical unloading. Yasui et al. (1991) studied the basic mechanism of DO using rabbit, rat and mouse models of limb lengthening. They found enhanced expression of BMP-2 and- 4 mrnas during DO. Their signals were detected widely among chondrogenic and osteogenic cells and their precursor cells sustaining mechanical tension-stress at the fibrous interzone. The signals of BMP-2 and -4 were maintained at high level for as long as distraction was continued (Rachmiel et al. 2001, 2004). After completion of distraction, the fibrous interzone fused and the lengthened segment was consolidated. None of the BMP signals was detected at the consolidation phase. CONCLUSION The main advantages and disadvantages of the new crest widening distractor are: Advantages 1. Mucosal distraction - no lack of attached gingiva and soft tissue cover (Distraction histogenesis). 2. Implant placement possible after extremely short period (4-8 weeks). 3. Simple, short, minimally traumatic procedure. 4. Procedure easily performed in dental office under local anesthesia. 5. No morbidity and painful donor site. 6. The periostium is not striped from bone transport segment, therefore -no post-operative bone resorption. 7. Less technique-sensitive. 8. Minimally compromised esthetics. 9. Enables lateral implant positioning when needed. Αρχεία Ελληνικής Στοματικής & Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής/ Hellenic Archives of Oral and Maxillofacial Surgery

Φατνιακή διατατική οστεογένεση/alveolar distraction osteogenesis 13 Μειονεκτήματα 1. Κατάλληλη μόνο σε περιπτώσεις όπου το κάθετο ύψος είναι επαρκές. 2. Κόστος της συσκευής. Disadvantages: 1. Suitable only in cases where the vertical height is sufficient. 2. Cost of the device. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ/REFERENCES Albrektsson T: A multicenter report on osseointegrated oral implants. J Prosthet Dent 60(1):75-84, 1988 Block MS, Gardiner D, Almerico B, Neal C: Loaded hydroxylapatitecoated implants and uncoated titanium-threaded implants in distracted dog alveolar ridges. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 89(6):676-85, 2000 Block MS, Chang A, Crawford C: Mandibular alveolar ridge augmentation in the dog using distraction osteogenesis. J Oral Maxillofac Surg 54(3):309-14, 1996 Block MS, Almerico B, Crawford C, Gardiner D, Chang A: Bone response to functioning implants in dog mandibular alveolar ridges augmented with distraction osteogenesis. Int J Oral Maxillofac Implants 13(3):342-51, 1998 Cawood JI, Howell RA: A classification of the edentulous jaw. Int J Maxillofac Surg 17:232-23, 1988 Chin M, Toth BA: Distraction osteogenesis in maxillofacial surgery using internal devices: review of five cases. J Oral Maxillofac Surg 54(1):45-53; discussion 54, 1996 Chin M. Alveolar distraction: Endosseous self retained devices. In: Diner PA, Vasquez MP (eds). 2nd International Congress on Cranial and Facial Bone Distraction Processes. (17-19 June 1999, Paris, France). Bologna, Italy: Monduzzi 1999a Chin M: Distraction osteogenesis for dental implants. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am 7:41-63, 1999b Chin M. Alveolar distraction osteogenesis with endosseous devices in 175 cases. In: Arnaud E, Diner PA (eds). 3rd International Congress on Cranial and Facial Bone Distraction Processes. (14-16 June 2001, Paris, France). Bologna, Italy: Monduzzi 2001 Chiapasco M, Romeo E, Casentini P, Rimondini L: Alveolar distraction osteogenesis vs. vertical guided bone regeneration for the correction of vertically deficient edentulous ridges: a 1-3-year prospective study on humans. Clin Oral Implants Res 15(1):82-95, 2004 Chiapasco M, Gatti C, Gatti F: Immediate loading of dental implants placed in severely resorbed edentulous mandibles reconstructed with autogenous calvarial grafts. Clin Oral Implants Res 18(1):13-20, 2007 Chiapasco M, Brusati R, Galioto S: Distraction osteogenesis of a fibular revascularized flap for improvement of oral implant positioning in a tumor patient: a case report. J Oral Maxillofac Surg 58(12):1434-40, 2000 Cope JB, Samchukov ML, Muirhead DE: Distraction osteogenesis and histogenesis in beagle dogs: the effect of gradual mandibular osteodistraction on bone and gingiva. J Periodontol 73(3):271-82, 2002 Compere EL: Indications for and against the leg-lengthening operation. Use of the tibial bone graft as a factor in preventing delayed union, non-union, or late fracture. J Bone Joint Surg 18: 692-705, 1936 Codivilla A: On the means of lengthening in the lower limbs, the muscles and tissues which are shortened through deformity. Am J Orthop Surg 2:353, 1905 Gaggl A, Schultes G, Kärcher H: Distraction implants: a new operative technique for alveolar ridge augmentation. J Cranioma - xillofac Surg 27(4):214-21, 1999 Gaggl A, Schultes G, Santler G, Kärcher H: Three-dimensional planning of alveolar ridge distraction by means of distraction implants. Comput Aided Surg 5(1):35-41, 2000 Gaggl A, Schultes G, Regauer S, Kärcher H: Healing process after alveolar ridge distraction in sheep. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 90(4):420-9, 2000 Hidding J, Lazar F, Zöller JE: Initial outcome of vertical distraction osteogenesis of the atrophic alveolar ridge. Mund Kiefer Gesichtschir Suppl 1:S79-83, 2000 Hidding J, Zöller JE, Lazar F: Micro- and macrodistraction of the jaw. A sure method of adding new bone Mund Kiefer Gesichtschir 4 Suppl 2:S432-7, 2000 Ilizarov GA: The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues.part II. The influence of the rate and frequency of distraction. Clin Orthop 239: 263-285, 1989 Ilizarov GA: The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues.part I. The influence of stability of fixation and soft-tissue preservation. Clin Orthop 238: 249-281, 1989 Iizuka T, Smolka W, Hallermann W, Mericske-Stern R: Extensive augmentation of the alveolar ridge using autogenous calvarial split bone grafts for dental rehabilitation. Clin Oral Implants Res. 15(5):607-15, 2004 Jovanovic SA, Nevins M: Bone formation utilizing titanium-reinforced barrier membranes. Int J Periodontics Restorative Dent 15(1): 56-69, 1995 Jensen OT: Distraction osteogenesis and its use with dental implants. Dent Implantol Update 1999, 10(5):33-6. Lekholm U, Zarb GA: Patient selection and preparation, in Brane - mark P-I, Zarb G, Albrektsson T: Tissue-Integrated Prosthesis: Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago; Quintessence Publ Co Inc, 1985, pp 199-20 Lindquist LW, Carlsson GE, Jemt T: A prospective 15-year follow-up study of mandibular fixed prostheses supported by osseointegrated implants. Clinical results and marginal bone loss. Clin Oral Implants Res 7(4):329-36, 1996. Erratum in: Clin Oral Implants Res 8(4):342, 1997 Leonhardt A, Gröndahl K, Bergström C, Lekholm U: Long-term follow-up of osseointegrated titanium implants using clinical, radiographic and microbiological parameters. Clin Oral Implants Res13(2):127-32, 2002 Klein C, Papageorge M, Kovacs A, Carchidi JE: Initial experiences with a new distraction implant system for alveolar ridge augmentation. Mund Kiefer Gesichtschir 3 Suppl 1:S74-8, 1999 McCarthy JG, Schreiber J, Karp N, Thorne CH, Grayson BH: Lengthening the human mandible by gradual distraction. Plast Reconstr Surg 89(1):1-8; discussion 9-1, 1992 Τόμος 11, Νο 1, 2010/Vol 11, No 1, 2010

14 Laster Ζ. Oda T, Sawaki Y, Ueda M: Alveolar ridge augmentation by distraction osteogenesis using titanium implants: an experimental study. Int J Oral Maxillofac Surg 28(2):151-6, 1999 Rachmiel A, Srouji S, Peled M: Alveolar ridge augmentation by distraction osteogenesis. Int J Oral Maxillofac Surg 30(6): 510-7, 2001 Rachmiel A, Aizenbud D, Peled M: Enhancement of bone formation by bone morphogenetic protein-2 during alveolar distraction: an experimental study in sheep. J Periodontol 75(11): 1524-31, 2004 Von Langenbeck B: About the pathologic length growth of long bones and its employment in surgical praxis. Berl Klin Wochenschr 26:265, 1869 Yasui N, et al: The effect of distraction upon bone, muscle and periosteum. Orthop Clinic North Am 22:563-7, 1991 Zaffe D, Bertoldi C, Palumbo C, Consolo U: Morphofunctional and clinical study on mandibular alveolar distraction osteogenesis. Clin Oral Implants Res 13(5):550-7, 2002 Zarb G, Albrektsson T: Tissue-Integrated Prosthesis: Osseointe - gration in Clinical Dentistry. Chicago; Quintessence Publ Co Inc, 1985, pp 199-209 Μετάφραση: Δρ Α. Μυλωνάς Αddress: Laster Zvi Head of Oral & Maxillofacial Surgery Department Poriya Governmental Hospital Tiberias, Israel Τel.: +972(0)4 665 2346, +972(0)4 665 2552, +972(0)52 6664646 e-mail: zvi@lasters.co.il Αρχεία Ελληνικής Στοματικής & Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής/ Hellenic Archives of Oral and Maxillofacial Surgery

Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής (2010) 1, 15-24 Hellenic Archives of Oral & Maxillofacial Surgery (2010) 1, 15-24 15 H χειρουργική αντιμετώπιση στη δυσλειτουργία της κροταφογναθικής διάρθρωσης Γρηγόρης ΒΕΝΕΤΗΣ 1, Αικατερίνη-Πηνελόπη ΤΡΙΑΝΤΑΦΥΛΛΙΔΟΥ 2, Χρύσα ΠΑΠΑΔΕΛΗ 3, Νικόλαος ΛΑΖΑΡΙΔΗΣ 4 Κλινικής Στοματικής & Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής ΓΠΝ «Γ. Παπανικολάου». Θεσσαλονίκη (Διευθυντής: Καθηγητής Ν. Λαζαρίδης) Surgical management of temporomandibular joint dysfunction Grigoris VENETIS, Ekaterini-Pinelopi TRIANTAFYLLIDOU, Chrisa PAPADELI, Nikolaos LAZARIDIS University Clinic of Oral and Maxillofacial Surgery. «G. Papanikolaou» General Hospital. Thessaloniki. Greece (Head: Professor N. Lazaridis) Kλινική εργασία Clinical paper ΠΕΡΙΛΗΨΗ: Οι ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία στη δυσλειτουργία της κροταφογναθικής διάρθρωσης (ΚΓΔ) είναι: ιστορικό υποτροπιάζοντος εξαρθρήματος χωρίς αυτόματη ανάταξη ή πόνος και λειτουργικές διαταραχές που δεν ανταποκρίνονται στη συντηρητική αγωγή. Σκοπός της εργασίας αυτής είναι η παρουσίαση και αξιολόγηση των δημοφιλέστερων χειρουργικών τεχνικών μέσα από αντιπροσωπευτικές περιπτώσεις μας. Οι περιπτώσεις που παρουσιάζονται είναι: 1) υποτροπιάζον εξάρθρημα που αντιμετωπίστηκε με αμφοτερόπλευρη αρθροφυματεκτομή, 2) οστεοαρθρίτιδα που αντιμετωπίστηκε με δισκεκτομή, 3) παρεκτόπιση και διάτρηση του δίσκου που αντιμετωπίστηκε με δισκοπλαστική, 4) ίδια με την παραπάνω περίπτωση που αντιμετωπίστηκε με καθήλωση του δίσκου στον κόνδυλο και 5) πρόσφατη πρόσθια παρεκτόπιση που αντιμετωπίστηκε επίσης με αγκύρωση του δίσκου στον κόνδυλο. Παρουσιάζονται τα ευρήματα από τη μακρόχρονη μετεγχειρητική παρακολούθηση των ασθενών. Ακολουθεί συζήτηση για τα τις εναλλακτικές λύσεις σε κάθε περίπτωση και επιχειρείται συγκριτική αξιολόγησή τους. Συμπεραίνεται ότι ο στόχος της χειρουργικής θεραπείας πρέπει να είναι η κατά το δυνατό διατήρηση της λειτουργικότητας των φυσιολογικών στοιχείων της διάρθρωσης. SUMMARY: Indications for the surgical treatment of temporomandibular joint (TMJ) disorders include: (a) a history of recurrent acute dislocation of the condyle, (b) osteoarthrosis with pain and serious functional disorder, (c) disc displacement without reduction, causing functional disorder. There are several surgical techniques that can be used when the above-mentioned conditions do not respond to conservative treatment. The aim of this study is to present and evaluate the most popular of these techniques by means of five representative cases. These cases are: (1) a case of recurrent dislocation treated by bilateral eminectomy, (2) a case of osteo - arthritis treated by discectomy, (3) a case of disc displacement and perforation corrected by discoplasty, (4) a case similar to the one mentioned before, treated by anchoring the disc to the condyle, and (5) a case of recent anterior disc displacement, also treated by anchoring the disc to the condyle. We present the findings of the long-term postoperative follow-up of these patients. The alternative solutions in each case are then discussed and a comparative evaluation of these solutions is attempted. Finally, we conclude that the aim of the surgical treatment should be to preserve the function of all the normal structures of the joint. 1 Λέκτορας ΣΓΠΧ ΑΠΘ 2 Αναπλ. Καθ. ΣΓΠΧ ΑΠΘ 3 Διδάκτωρ Ακτινολογίας ΑΠΘ 4 Αναπλ. Καθ. ΣΓΠΧ ΑΠΘ ΛΕΞΕΙΣ ΚΛΕΙΔΙΑ: Kροταφογναθική, δυσλειτουργία, χει ρουργική KEY WORDS: Dysfunction, temporomandibular, surgery Παρελήφθη: 14/01/2010 - Έγινε δεκτή: 3/02/2010 Paper received: 14/01/2010 - Accepted: 3/02/2010 Τόμος 11, Νο 1, 2010/Vol 11, No 1, 2010

16 Βενέτης Γ. και συν./venetis G. et al. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η δυσλειτουργία της κροταφογναθικής διάρθρωσης (ΚΓΔ) ή «κροταφογναθική δυσλειτουργία», ή ακόμα «κρανιογναθική διαταραχή», είναι όρος συνώνυμος του «δυσλειτουργία του στοματογναθικού συστήματος» και παλαιότερων όπως «επώδυνο δυσλειτουργικό σύνδρομο της ΚΓΔ», «μασητηριακή δυσλειτουργία», «επώδυνο μυοπροσωπικό σύνδρομο», «σύνδρομο Costen» κ.α. (Costen, 1936, Agerberg και Carlsson, 1975, McNeil, 1983, Griffiths, 1983). Η πολλαπλή ορολογία αντανακλά ακριβώς τις πολλές και διαφορετικές προσεγγίσεις που κατά καιρούς επιχειρήθηκαν για τη συστηματική αξιολόγηση μιας διαταραχής που είναι αρκετά συχνή αλλά έχει πολυδιάστατη αιτιολογία, ποικίλη κλινική εικόνα και όχι απόλυτα προβλέψιμη εξέλιξη. Μόνο σε ένα μικρό ποσοστό των ασθενών με δυσλειτουργία η ενδεδειγμένη θεραπεία είναι χειρουργική. Ο ακριβής προσδιορισμός του ποσοστού αυτού είναι αρκετά δυσχερής διότι α) δεν υπάρχει ομοφωνία στην ταξινόμηση και σταδιοποίηση των διαταραχών της ΚΓΔ και β) οι λεγόμενες «μικροεπεμβατικές» τεχνικές έχουν ασαφοποιήσει τα όρια ανάμεσα στη συντηρητική και τη χειρουργική θεραπεία. Οι τεχνικές αυτές είναι οι ενδοκαι περιαρθρικές εγχύσεις φαρμάκων, η πλύση υπό πίεση (αρθροκέντηση -lavage) και η αρθροσκοπική της κροταφογναθικής διάρθρωσης (Dolwick, 2001). Ωστόσο, η ανοικτή χειρουργική της κροταφογναθικής διάρθρωσης θα μπορούσε αδρά να θεωρηθεί ενδεδειγμένη όταν υπάρχει: 1. ιστορικό υποτροπιάζοντος εξαρθρήματος χωρίς αυτόματη ανάταξη 2. ακτινογραφικά αποδεδειγμένη οστεοαρθρίτιδα με πόνο, που δεν ελέγχεται με συντηρητικές και μικροεπεμβατικές τεχνικές 3. παρεκτόπιση του διάρθριου δίσκου μη ανατασσόμενη, με σοβαρή λειτουργική διαταραχή που δεν ανταποκρίνεται σε συντηρητική αντιμετώπιση. Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η κριτική παρουσίαση των δημοφιλέστερων χειρουργικών τεχνικών για την χειρουργική αντιμετώπιση των παραπάνω ενδείξεων μέσα από αντιπροσωπευτικές περιπτώσεις μας και η συζήτηση για τις επιλογές που διαθέτει ο θεράπων μεταξύ διαφόρων εναλλακτικών λύσεων. ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ 1η περίπτωση Άνδρας 75 ετών, με μακρόχρονο ιστορικό νόσου του Parkinson, υπό αγωγή με αντιπαρκινσονικά και διάφορα νευροληπτικά φάρμακα, υπέστη τα τελευταία χρόνια 4 φορές οξύ αμφοτερόπλευρο εξάρθρημα της ΚΓΔ, για το οποίο χρειάζονταν κάθε φορά να διακομισθεί στα επείγοντα εξωτερικά ιατρεία εφημερευόντων INTRODUCTION The term temporomandibular joint dysfunction, also known as temporomandibular dysfunction (TMD) or craniomandibular disorder, is a synonym for older terms such as TMJ pain syndrome, masticatory dysfunction, myofacial pain syndrome, Costen syndrome (Costen, 1936, Agerberg and Carlsson, 1975, McNeil, 1983, Griffiths, 1983). The use of multiple terms to describe the same condition reflects the many different approaches that have been taken to systematically evaluate a common dysfunction with different causes, varying clinical appearance and a course which is not always predictable. Surgical treatment is indicated only in a small percentage of patients with TMD. However, it is difficult to determine this percentage accurately because: (a) there is no consensus on the classification and staging of TMJ disorders, and (b) the so-called minimally invasive techniques have blurred the distinction between conservative and surgical treatment. These techniques include intra- and periarticular injection of medications, arthrocentesis, lavage under pressure and temporomandibular joint arthroscopy (Dolwick, 2001). However, TMJ open surgery could be addressed in case of: 1. a history of recurrent acute dislocation of the condyle 2. painful osteoarthritis (with radiographic evidence), which cannot be treated by conservative and minimally invasive procedures 3. disc displacement without reduction, causing serious functional disorder, which is not responding to conservative treatment. The aim of this study was to attempt a critical review of the most popular surgical procedures for the treatment of the above-mentioned indications through the presentation of five representative cases, and discuss the various options available to surgeons. PRESENTATION OF THE CASES 1st case A 75-year-old patient, with a long history of Parkinson s disease, under treatment with anti-parkinson drugs and various neuroleptics, suffered four episodes of acute bilateral TMJ dislocation during the last few years. Every time, he was referred to the emergency outpatient departments of emergency hospitals. Neurologists excluded the possibility of discontinuing or changing the patient s medications. Under general anesthesia and through a preauricular incision, the patient underwent a bilateral eminectomy (Fig. 1). Αρχεία Ελληνικής Στοματικής & Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής/ Hellenic Archives of Oral and Maxillofacial Surgery

Χειρουργική και δυσλειτουργία ΚΓΔ/Surgical and TMJ dysfunction 17 1α/1a 1β/1b Εικ. 1: α: Χαράζεται η θέση της φυματεκτομής με δημιουργία οπών και αύλακας. β: το πρόσθιο αρθρικό φύμα απομακρύνεται με σμίλη και ο κόνδυλος κινείται πλέον ανεμπόδιστα. Fig. 1: a: The eminectomy site is traced by creating holes and a groove. b: The articular eminence has been removed, thus allowing the condyle to move freely. 2α/2a 2β/2b 2γ/2c Εικ. 2: α: Μέτρηση προεγχειρητικής διάνοιξης με ειδικό μετρητή στα 34 χιλιοστά. β: Μετά τη δισκεκτομή διακρίνεται έντονη αλλοίωση στον κόνδυλο (βέλος) που συμφύονταν ισχυρά με το δίσκο. Φ: αρθρικό φύμα. γ: σαφής βελτίωση στη μετεγχειρητική διάνοιξη. Fig. 2: a: Measurement of the preoperative mouth-opening range at 34mm, with a specifically designed measurer. b: After disc removal a severe lesion of the condyle can be seen(arrow) along with its symphysis with the disc. Φ: articular eminence. c: A distinct improvement in the patient s mouth-opening νοσοκομείων. Η πιθανότητα διακοπής ή τροποποίησης της αγωγής του αποκλείστηκε κατηγορηματικά από τους θεράποντες νευρολόγους. Υπό γενική αναισθησία και διαμέσου προωτιαίας τομής ο ασθενής υποβλήθηκε σε αμφοτερόπλευρη αρθροφυματεκτομή (Eικ. 1). 2η περίπτωση Γυναίκα 60 ετών, με οστεοαρθρίτιδα και στις δύο ΚΓΔ, εμφάνισε μόνιμο περιορισμό στη διάνοιξη που περιορίστηκε στα 34 χιλιοστά (Eικ. 2α) και πόνο στη δήξη δεξιά, που δεν υποχωρούσε με μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη. Η ακτινολογική μελέτη ανέδειξε οστεοαρθριτικές αλλοιώσεις κυρίως δεξιά και μη ανατασσόμενη πρόσθια παρεκτόπιση και πιθανή διάτρηση του δεξιού διάρθριου δίσκου. Έγινε μια ενδοαρθρική πλύση που επέφερε πολύ μικρή βελτίωση διάρκειας μόλις μιας εβδομάδας. Η εδοαρθρική έγχυση υαλουρονικού νατρίου (Suplacyn inj gel, 20mg/2ml) αν και έγινε επανειλλημμένα, είχε επίσης πτωχά αποτελέσματα. Η ασθενής υποβλήθηκε σε δισκεκτομή δεξιά και 2nd case A 60-year-old woman, suffering from osteoarthritis in both TMJs, presented with a restricted mouth-opening permanently limited at 34mm (Fig. 2a) and pain upon biting, on the right side, which could not be relieved with non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). The radiographic examination revealed the presence of osteoarthritic lesions, mainly on the right TMJ, and anterior disc displacement without reduction, as well as a possible perforation of the right inter-articular disc. The intra-articular lavage that was performed yield a temporary improvement, lasting only one week. The repeated intra-articular injection of hyaluronic acid (Suplacyn inj jel, 20mg/2ml) also produced poor results. The patient underwent a discectomy on the right side, with additional contouring of the articular surface of her condyle (Fig. 2b). During the operation, anterior disc displacement, perforation and severe degeneration were confirmed. The patient s postoperative course was uneventful (Fig. 2c). Τόμος 11, Νο 1, 2010/Vol 11, No 1, 2010