ΑΡΧΕΙΑΕΛΛΗΝΙΚΗΣΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΟΡΓΑΝΟΤΗΣΕΛΛΗΝΙΚΗΣΕΤΑΙΡΕΙΑΣΣΤΟΜΑΤΟΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ HELLENICARCHIVESOFORAL ANDMAXILLOFACIALSURGERY OFFICIALJOURNALOFTHEHELLENICASSOCIATIONFORORALANDMAXILLOFACIALSURGERY www.haoms.org MMIX HelenicAssociationforOralandMaxilofacialSurgery
ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ KΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΟΡΓΑΝΟ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΣΤΟΜΑΤΟΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Τόμος 5, Τεύχος 1, Ιανουάριος - Μάρτιος 2004 Τριμηνιαίο Επιστημονικό Περιοδικό Ιδιοκτησία Ελληνική Εταιρεία Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής Διεύθυνση διαδικτύου: www.haoms.org Εκδότης Μ.Ι. Παξινός Συμβουλευτική Συντακτική Επιτροπή Α. Αγγελόπουλος Ν. Ζαχαριάδης Χ. Μάρτης Δ. Καρακάσης Γ. Πάνος Διευθυντής Σύνταξης Α. Αγγελόπουλος Οδοντιατρική Σχολή Πανεπιατημίου Αθηνών Θηβών 2, Γουδί Αθήνα 115 27 Τηλ.: 210-7700191 Fax: 210-7700191 e-mail : apangel@ath.forthnet.gr Αναπληρωτές Διευθυντές Σύνταξης Ν. Κατσικέρης Χ. Σκουτέρης Συντάκτες Τομέων Ακτινολογία: Κ. Τσιχλάκης, Δ. Παρίσσης, Ε. Στεφάνου Εμφυτευματολογία: Κ. Αλεξανδρίδης, Π. Αναστασιάδης, Α. Ζουλούμης Επανορθωτική Χειρουργική: Ν. Λαζαρίδης, Θ. Ράπης, Ι. Δημητρακόπουλος Ογκολογία: Κ. Αντωνιάδης, Α. Ραπίδης, Ν. Παπαδογεωργάκης Ορθογναθική και Αισθητική Χειρουργική Προσώπου Ε. Βαϊρακτάρης, Ε. Καραμπούτα, Π. Χατζημανώλης Οδοντοφατνιακή Χειρουργική: Α. Πατρικίου, Μ. Μποσινάκου, Κ. Μάρτη Παθολογία Στόματος: Ι. Καγιάβης, Σ. Παπανικολάου, Α. Σκλαβούνου Τραυματιολογία: Ι. Ιατρού, Ε. Ελευθεριάδης, Γ. Ράλλης Διοικητικό Συμβούλιο Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής (2002-2005) Δ. Καρακάσης, Πρόεδρος Ν. Λαζαρίδης, Α' Αντιπρόεδρος Χρ. Σκουτέρης, Β' Αντιπρόεδρος Γ. Ράλλης, Γεν. Γραμματέας Π. Χατζημανώλης, Ειδ. Γραμματέας Σ. Γαβριήλ, Ταμίας Ελ. Βαϊρακτάρης, Μέλος Ι. Ιατρού, Μέλος Γ. Πάνος, Μέλος Επιμέλεια επιστημονικών κειμένων Α. Συκά Φωτοστοιχειοθεσία «Φωτόπλεγμα», Τηλ.: 210-6929507, Fax: 210-6993530 Εκτύπωση Γραφικές Τέχνες - Νικ. Δόμπριτς, Τηλ.: 210-2010546, Fax: 210-2012686 Διαφημίσεις - Δημόσιες σχέσεις Mιχ. Ι. Παξινός, Τηλ.: 210-6981796 - 210-6981196 Παραγωγή - Προώθηση - Συνδρομές MEDICON Ε.Π.Ε. Δ. Πλακεντίας 29-31, Αθήνα 115 23 Τηλ.: 210-6981196, Fax: 210-6981796 Ετήσιες συνδρομές Εσωτερικού: Εξωτερικού: Νοσοκομεία, Κέντρα Υγείας, Εταιρείες: 41 60 δολ. ΗΠΑ 53 Περιεχόμενα Το Πρόβλημα της Απόφραξης του Δισκεκαμένου Ρινοτραχειακοΰ Καθετήρα Αναισθησίας και η Αντιμετώπιση του. Ψωμαδέρης Κ., Δημητρακόπουλος Ι.,Καρακάσης Δ...1 3 Η Χρήση Πορώδους Πολυαιθυλενίου Medpor για την Αποκατάσταση Ελλειμμάτων Εδάφους Οφθαλμικού Κόγχου. Αλεξοπούλου Μ., Παπακυριάκος Ι., Παπαβασιλείου Δ... 18 Η Χρήση του Στερνοκλειδομαστοειδή Μυός στην Αποκατάσταση Ελλειμμάτων της Γναθοπροσωπικής Χώρας, υστέρα από Χειρουργική του Καρκίνου. Παπαδογεωργάκης Ν., Αλεξανδρίδης Κ., Σκουτέρης Χ., Τζώρτζης Γ., Αγγελόπουλος Α 23 Αντιμετώπιση Εκτεταμένου Καρκινώματος του Κάτω Χείλους σε Ασθενή με Έντονη Φωτοευαισθησία. Αναφορά Περίπτωσης. Παπαναστασίου Γ., Βαχτσεβάνος Κ., Διάφας Π., Θωμαΐδης Ι., Μαγγούδη Α., ΔεστούνηΕ. 29 Πολυοστική Ινώδης Δυσπλασία με Προσβολή των Γνάθων σε Αγόρι 9 Ετών. Χατζηαθανασίου Χ., Παπαναστασίου Γ., Παπαθανασίου Α., Ιατρού Ι 34 Φαιός Όγκος σε Ασθενή με Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια. Αναφορά Περίπτωσης. Ζωγράφος Ι., Οικονομοπούλου Π., Μάλλιος Ν... 38 Η Σελίδα των Ειδικευομένων 43 Τρέχουσα Βιβλιογραφία - Περιλήψεις 44
HELLENIC ARCHIVES OF ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY OFFICIAL JOURNAL OF THE HELLENIC ASSOCIATION FOR ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY Vol. 5, No 1, January - March 2004 Quarterly Scientific Journal Ownership Hellenic Association for Oral and Maxillofacial Surgery Website: www.haoms.org Publisher M.J. Paxinos Advisory Editorial Board A. Angelopoulos N. Zahariadis Ch. Marris D. Karakasis G. Panos Editor - in - chief A. Angelopoulos School of Dentistry, University of Athens 2 Thivon Street, Goudi Athens 115 27 Tel.: +3210-7700191 Fax: +3210-7700191 e-mail: apangel@ath.forthnet.gr Associate Editors N. Katsikeris Ch. Skouteris Section Editors Radiology: K. Tsichlakis, D. Parisis, E. Stefanou Implantology: C. Alexandridis, P. Anastasiadis, L. Zouloumis Reconstructive Surgery: N. Lazaridis, Th. Rapis, J. Dimitrakopoulos Oncology: K. Antoniadis, A. Rapidis, N. Papadogeorgakis Orthognathic and Facial Esthetic Surgery: E. Vairaktaris, E. Karabouta, P. Hatzimanolis Dentoalveolar Surgery: A. Patrikiou, M. Bosinakou, K. Marti Oral Pathology: G. Kayiavis, S. Papanikolaou, A. Sklavounou Traumatology: J. Iatrou, E. Eleftheriadis, G. Ralis Executive Council of the Hellenic Association for Oral and Maxillofacial Surgery (2002-2005) D. Karakasis, President N. Lazaridis, First Vice President C. Skouteris, Second Vice President G. Ralis, Secretary General P. Xatzimanolis, Special Secretary S. Gavril, Treasurer El. Vairaktaris, Member I. Iatrou, Member G. Panos, Member Proof - reading A. Sika Phototypesetting «Photoplegma» Tel.: 210-6929507, Fax: 210-6993530 Printing: Graphic Arts - N. Domprits, Tel: 210-2010546, 210-2012686 Advertising - Public relations M. J. Paxinos, Tel.: 210-6981796, 210-6981196 Production - Promotion MEDICON Ltd. 29-31 D. Plakentias Str., Athens 115 23 Tel.: 210-6981196, Fax: 210-6981796 Annual Subscription Rates Greece: 41 Other Countries: 60 U.S. Dollars Hospitals, Health Centers, Scientific Societies: 53 Contents The Problem of the Obstruction of the Double-Bended Nasotracheal Anesthetic Tube and its Management. Psomaderis K., Dimitrakopoulos I., Karakasis D 13 The Use of Porous Polyethylene Medpor for the Reconstruction of Orbital Floor Fractures. Alexopoulou M., Papakyriakos J., Papavasiliou D 18 The Use of the Sternocleidomastoid Muscle Flap for the Reconstruction of Orofacial Defects after Cancer Surgery. Papadogeorgakis K, Alexandridis C, Skouteris C, Tzortzis G., Angelopoulos A 23 Extensive Squamous Cell Carcinoma of the Lower Lip in a Patient with Severe Photosensitivity. A Case Report. Papanastasiou G., Vachtsevanos K., Diafas P., ThomaidisΙ., MaggoudiD., DestouniE. 29 Polyostotic Fibrous Dysplasia: Case report. Hadjiathanasiou C, Papanastasiou G., Papathanasiou Α., latiou I. 34 Maxillary Brown Tumor in a Patient with Chronic Renal Failure. A Case Report. Zografos Ι., Economopoulos P., MalliosN. 38 Residents' Column 43 Current Literature - Abstracts 44
Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής 5(1): 13-17, 2004. 2003 Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής Το πρόβλημα της απόφραξης του δισκεκαμένου ρινοτραχειακού καθετήρα αναισθησίας και η αντιμετώπιση του. Ψωμαδέρης Κ. 1, Δημητρακόπουλος Ι. 2, ΚαρακάσηςΔ. 3 Στοματική και Γναθοπροσωπική Χειρουργική Κλινική Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, Γ.Π.Ν. «Γ Παπανικολάου», Θεσ/νίκη. ΠΕΡΙΛΗΨΗ Σκοπός της εργασίας αυτής είναι να επισημανθεί το πρόβλημα απόφραξης που μπορεί να παρατηρηθεί κατά τον μακρόχρονο αερισμό των πνευμόνων με τον δισκεκαμένο ρινοτραχειακό καθετήρα αναισθησίας. Πρόκειται για έναν καθετήρα που προσφέρει ευρύ εγχειρητικό πεδίο και άνεση εγχειρητικών χειρισμών χάρη στην ειδική του διαμόρφωση. Παρουσιάζονται 40 περιπτώσεις ασθενών που υπεβλήθησαν σε εκτεταμένες γναθοπροσωπικές επεμβάσεις και χρειάστηκε να παραμείνουν διασωληνωμένοι και να διακομιστούν στη Μ.Ε.Θ. για αρκετές ώρες ή ημέρες. Συγκρίνεται και μελετάται η σχέση της διάρκειας παραμονής του σωλήνα in situ με την πιθανότητα απόφραξης του. Συζητούνται πιθανές αιτίες που συμβάλλουν στην απόφραξη του τραχειοσωλήνα, αλλά και προτείνονται τρόποι αντιμετώπισης αλλά κυρίως πρόληψης του συμβάματος αυτού. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η ανάγκη ενδοστοματικής προσπέλασης, για την αντιμετώπιση μιας μεγάλης ποικιλίας χειρουργικών καταστάσεων, είναι μια ιδιαίτερα συνήθης διαδικασία στη στοματογναθοπροσωπική χειτουργική. Όταν η επέμβαση τελείται υπό γενική αναισθησία ο πνευμονικός αερισμός του ασθενούς εξασφαλίζεται, ως επί το πλείστον με ρινοτραχειακή διασωλήνωση. Για το σκοπό αυτό έχουν κατασκευαστεί διάφοροι ρινοτραχειακοί καθετήρες, που αφενός εκπληρώνουν στο έπαρκο τον αερισμό του ασθενούς και αφετέρου αφήνουν ελεύθερο χειρουργικό πεδίο στον επεμβαίνοντα. Μια ιδιαίτερα επιτυχημένη μορφή καθετήρα που έχει χρησιμοποιηθεί ευρέως σε επεμβάσεις στο στόμα και στον τράχηλο την τελευταία δεκαετία είναι 1. Ειδικευόμενος Γναθοχειρουργός. 2. Γναθοχειρουργός, Αναπληρωτής Καθηγητής. 3. Γναθοχειρουργός, Καθηγητής,Διευθυντής. Λέξεις κλειδίά: Απόφραξη τραχειοσωλήνα, Δισκεκαμένος ρινοτραχειακός, Καθετήρας. και ο δισκεκαμένος ρινοτραχειακός καθετήρας με αεροθάλαμο (Portex). Παρά τα εμφανή πλεονεκτήματα του συστήματος αυτού και την ευρύτατη, έως και αποκλειστική, χρήση του στην κλινική μας από το 1995, προέκυψε ένας προβληματισμός σε περιπτώσεις που απαιτήθηκε μακρόχρονος αερισμός των ασθενών μας μετά από εκτεταμένες γναθοπροσωπικές επεμβάσεις, επειδή σε ορισμένες περιπτώσεις παρατηρήθηκε απόφραξη του καθετήρα. Σκοπός της εργασίας αυτής είναι να επισημανθεί η επιπλοκή αυτή και να συζητηθούν τρόποι πρόληψης και αντιμετώπισης της. ΥΛΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ (Πίν. 1) Την τριετία 2000-2002 χρειάστηκε να διακομιστούν άμεσα μετεγχειρητικά από την κλινική της στοματογναθοπροσωπικής χειρουργικής προς την Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ), διασωληνωμένοι 40 άρρωστοι εξαιτίας της βεβαρημένης γενικής τους υγείας. Από αυτούς οι 39 που έπασχαν από καρκίνο στόματος, είχαν υποβληθεί σε εκτομή του όγκου σε
14 ΤΟ ΠΡΟΒΛΗΜΑ ΤΗΣ ΑΠΟΦΡΑΞΗΣ ΤΟΥ ΔΙΣΚΕΚΑΜΕΝΟΥ ΡΙΝΟΤΡΑΧΕΙΑΚΟΥ ΚΑΘΕΤΗΡΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΣ ΚΑΙ Η ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ Πίνακας 1: Ο πίνακας αναφέρεται στον αριθμό των ατόμων που παρουσίασαν απόφραξη του δισκεκαμένου καθετήρα τις πρώτες μετεγχειρητικές ημέρες σε σχέση με την διάρκεια και τον αριθμό των ατόμων που παρέμειναν διασωληνωμένοι ύστερα από εκτεταμένες γναθοπροσωπικές επεμβάσεις. 1 ημέρα** 2 ημέρες 3 ημέρες 4 ημέρες 5 ημέρες 7 ημέρες n* 26 6 5 1 1 1 απόφραξη 0 0 1 1 1 1 * αριθμός ασθενών που παρέμειναν διασωληνωμένοι, ** διάρκεια διασωλήνωσης συνδυασμό με κάποιας μορφής τραχηλικό λεμφαδενικό καθαρισμό και σύγχρονη αποκατάσταση με μισχωτούς τοπικοπεριοχικούς κρημνούς, ενώ ο ένας ήταν πολυτραυματίας. Όλοι οι άρρωστοι είχαν διασωληνωθεί με τον εν λόγω δισκεκαμένο ρινοτραχειακό καθετήρα. Είκοσι έξι από τους αρρώστους απσσωληνώθηκαν την επόμενη ημέρα, χωρίς να παρουσιαστεί κανένα φαινόμενο απόφραξης του σωλήνα. Έξι άρρωστοι απσσωληνώθηκαν την δεύτερη ημέρα, επίσης χωρίς σημεία υποξαιμίας ή υπερκαπνίας. Πέντε ασθενείς χρειάστηκε να μείνουν διασωληνωμένοι για 3 ημέρες και ένας από αυτούς (20%) παρουσίασε σημεία απόφραξης του ρινοτραχειακού σωλήνα για αυτό και χρειάστηκε να υποβληθεί σε χειρουργική τραχειοστομία επί κλίνης. Την επόμενη ημέρα διεκομίσθη πίσω στην κλινική μας, χωρίς ιδιαίτερα προβλήματα. Για 4 ημέρες χρειάστηκε να παραμείνει δισωληνωμένος ένας ασθενής στον οποίο τελέστηκε τραχειοστομία την τέταρτη ημέρα για τον ίδιο λόγο, και την επόμενη επέστρεψε στο τμήμα. Το ίδιο συνέβη και με έναν ασθενή του οποίου ο σωλήνας αποφράχθηκε την πέμπτη ημέρα. Τέλος, ένας ασθενής που υπέστη έμφραγμα του μυοκαρδίου την δεύτερη μετεγχειρητική ημέρα χρειάστηκε να μείνει διασωληνωμένος για αρκετές ημέρες. Την έβδομη ημέρα ο σωλήνας αποφράχθηκε και διενεργήθηκε τραχειοστομία. Ο ασθενής απεβίωσε την δέκατη τέταρτη ημέρα. Από τις 40, λοιπόν, περιπτώσεις, 5 (12,5%) υπεβλήθησαν σε τραχειοστομία εξαιτίας της απόφραξης του ρινοτραχειακού δισκεκαμένου καθετήρα. Οι 32 ασθενείς που παρέμειναν διασωληνωμένοι μέχρι και 2 εικοσιτετράωρα δεν παρουσίασαν σημεία απόφραξης. Η ενδοστοματική χειρουργική και η στοματοτραχειακή διασωλήνωση είναι κατά κανόνα ασυμβίβαστες. Για τον λόγο αυτό προτιμάται η ρινοτραχειακή διασωλήνωση, αφήνοντας το πεδίο ελεύθερο για χειρισμούς. Ειδικότερα, όταν πρόκειται για ευμεγέθεις ενδοστοματικούς όγκους ή για πολλαπλά και έντονα μετατοπισμένα κατάγματα των γνάθων η επιλογή της ρινοτραχειακής διασωλήνωσης είναι μονόδρομος μιας και είναι αδύνατη η διέλευση του τραχειακού καθετήρα διαστοματικά. Ωστόσο, όταν χρησιμοποιούνται οι συνήθεις ρινοτραχειακοί σωλήνες, πολλές φορές εξαιτίας του όγκου και της φοράς τους δυσχεραίνουν την προσπέλαση στο μέσο τριτημόριο του ασθενούς. Προκειμένου να παρακαμφθεί το μειονέκτημα αυτό στην κλινική μας χρησιμοποιείται ο δισκεκαμένος εύκαμπτος ρινοτραχειακός καθετήρας με αεροθάλαμο, της Portex, ο οποίος αφού εξέλθει από τον ρώθωνα, στρέφεται κεφαλικά και κάτω αφήνοντας επαρκές πεδίο χειρισμών σε όλο το πρόσωπο και τον τράχηλο (Εικ. 1). Η στερέωση του σωλήνα στην επιθυμητή θέση κατά την διάρκεια του χειρουργείου επιτυγχάνεται με την βοήθεια λευκοπλάστης σύμφωνα με την τεχνική που περιγράφτηκε από την Σαραντίδου και συν. (1998). ΣΥΖΗΤΗΣΗ Εικ. 1: Ο ρινοτραχειακός καθετήρας όπου φαίνονται οι δύο κάμψεις του και το συνδετικό του εξάρτημα. ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ
Κ. ΨΩΜΑΔΕΡΗΣ και συν. 15 Τα πλεονεκτήματα της ρινοτραχειακής διασωλήνωσης σε σχέση με την στοματοτραχειακή, πέραν του ελεύθερου πεδίου, είναι ότι ο σωλήνας καθηλώνεται πιο σταθερά στην μύτη και η διασωλήνωση τις περισσότερες φορές είναι πιο εύκολη μιας και η ρινοφαρυγγική κοιλότητα είναι περισσότερο κυρτή και καθοδηγεί τον σωλήνα προς την τραχεία (Κουρίλα-Καπρίνη, 1998). Τα πλεονεκτήματα της ρινοτραχειακής διασωλήνωσης σε σχέση με την στοματοτραχειακή, πέραν του ελεύθερου πεδίου, είναι ότι ο σωλήνας καθηλώνεται πιο σταθερά στην μύτη και η διασωλήνωση τις περισσότερες φορές είναι πιο εύκολη μιας και η ρινοφαρυγγική κοιλότητα είναι περισσότερο κυρτή και καθοδηγεί τον σωλήνα προς την τραχεία (Κουρίλα-Καπρίνη, 1998). Τα συνηθέστερα μειονεκτήματα που αναφέρονται έχουν να κάνουν με το γεγονός ότι χρησιμοποιούνται μικρότερης διαμέτρου σωλήνες, εξαιτίας του περιορισμένου εύρους των ρωθώνων, όπως και οι συχνές επιστάξεις εξαιτίας μικροτραυματισμών του ρινικού βλεννογόνου, των αδενοειδών εκβλαστήσεων και των παρίσθμιων αμυγδαλών κατά την διασωλήνωση (Seifert και συν. 1985). Επίσης, έχει αναφερθεί και απόφραξη της τραχείας μετά από ρινοτραχειακή διασωλήνωση η οποία οφειλόταν στην απόσπαση και παράσυρση της κάτω ρινικής κόγχης από τον τραχειοσωλήνα κατά την διασωλήνωση (Scamman και Babin, 1983). Όσον αφορά στην χρήση του δισκεκαμμένου ρινοτραχειακού σωλήνα, μετά την ευρεία χρήση του, προέκυψε το πρόβλημα της απόφραξης του μετά από μακρόχρονη διασωλήνωση. Το κρίσιμο χρονικό σημείο, όπως προέκυψε από την μελέτη των δικών μας περιστατικών, φαίνεται να είναι το τρίτο εικοσιτετράωρο μιας και ένας από τους πέντε ασθενείς παρουσίασε απόφραξη την τρίτη ημέρα, ενώ οι υπόλοιποι τα αμέσως επόμενα εικοσιτετράωρα, για αυτό και κρίθηκε απαραίτητη η τραχειοστομία σε όλους, για την αντιμετώπιση αυτής της επιπλοκής. Η διπλή του κάμψη προδιαθέτει στην στάση και την συσσώρευση των ούτως ή άλλως παραγόμενων και αποξηραμένων στη συνέχεια εκκρίσεων του τραχειοβρογχικού δέντρου στις δυο γωνίες του (Εικ. 2). Το πρόβλημα γίνεται εντονότερο μιας και πάλι εξαιτίας της οξείας οφιοειδούς πορείας του σωλήνα δεν είναι η δυνατή η προώθηση του εύκαμπτου καθετήρα της αναρρόφησης πέραν από τη δεύτερη κάμψη του. (Εικ. 3). Εικ. 2: Αποδίδεται σχηματικά η συσσώρευση των αποξηραμένων εκκρίσεων στις δυο κάμψεις του σωλήνα (σκιασμένη περιοχή). Εικ. 3: Ο σωλήνας σε κατά μήκος διατομή, με προωθημένο έναν καθετήρα αναρρόφησης. Παρατηρούμε την αδυναμία προσέγγισης του καθετήρα της αναρρόφησης στην περιοχή της δεύτερης κάμψης. Ως αποτέλεσμα των παραπάνω και με την πάροδο του χρόνου το εύρος του σωλήνα σταδιακά μικραίνει και τελικά οδηγούμαστε στα κλινικά σημεία της απόφραξης των αεραγωγών δηλαδή στην υποξαιμία και την υπερκαπνία. Η διαφοροδιάγνωση της απόφραξης του σωλήνα περιλαμβάνει την ατελεκτασία, την ελάττωση της ευενδοτότητας των πνευμόνων, το βρογχόσπασμο, ακόμη και την εισρόφηση (Vikari και συν. 1997, Κελεπούρη-Παρλαπάνη, 1998). Η διάγνωση τίθεται εύκολα στους συμβατικούς τραχειοσωλήνες, καθώς δεν μπορεί να προωθηθεί ο καθετήρας της ανορρόφησης μέσα στο σωλήνα πέρα από την από- ΤΟΜΟΣ 5,Νο 1, 2004
16 ΤΟ ΠΡΟΒΛΗΜΑ ΤΗΣ ΑΠΟΦΡΑΞΗΣ ΤΟΥ ΔΙΣΚΕΚΑΜΕΝΟΥ ΡΙΝΟΤΡΑΧΕΙΑΚΟΥ ΚΑΘΕΤΗΡΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΣ ΚΑΙ Η ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ φραξη. Ωστόσο, η προώθηση της ανορρόφησης είναι εξ ορισμού αρκετά δύσκολη πέραν της δεύτερης κάμψης στο δισκεκαμένο ρινοτραχειακό σωλήνα. Η ιδανική αντιμετώπιση του συμβάματος αυτού είναι η αντικατάσταση του φραγμένου σωλήνα με έναν νέο (Ngan Kee, 1993). Στις περιπτώσεις όμως που αφορούν γναθοχειρουργικούς ασθενείς, αυτό είναι αδύνατο διότι το άμεσο μετεγχειρητικό οίδημα είναι τέτοιο που δεν επιτρέπει την προσπέλαση της τραχείας. Επιπροσθέτως, τις περισσότερες φορές μετά την εκτομή ενός όγκου της περιοχής έχει ακολουθήσει αποκατάσταση με κρημνούς για αυτό και οι χειρισμοί για την επαναδιασωλήνωση διακυβεύουν την νέα, ακόμα ασταθή, ανατομική της περιοχή. Έτσι, λοιπόν, η μόνη λύση που απομένει προκειμένου να επιτευχθεί η αναπνοή του ασθενούς είναι η διενέργεια τραχειοστομίας. Όπως είναι ευρέως παραδεκτό, η πρόληψη είναι η καλύτερη θεραπεία. Οι συχνές βρογχοαναρροφήσεις με λεπτούς καθετήρες μια δικλείδα ασφαλείας μιας και καθυστερούν την συσσώρευση των εκκρίσεων σης κάμψεις του σωλήνα. Η προληπτική αλλαγή του δισκεκαμένου σωλήνα με έναν απλό και η επαναδιασωλήνωση του ασθενούς, είτε διαρρινικά είτε διασιοματικά, άμεσα μετεγχειρητικά και πριν την διακομιδή στη ΜΕΘ προτείνεται από πολλούς συγγραφείς (Novella, 1995, Smith, 1996, Gabriel και Azocar, 2000). Ωστόσο, όσον αφορά στους ασθενείς της στοματογναθοπροσωπικής χειρουργικής είναι μια πράξη που θα πρέπει να κρίνεται με πολύ σκεπτικισμό, μιας και το οίδημα και οι κρημνοί δυσχεραίνουν κατά πολύ το εγχείρημα αυτό, όπως αναφέρθηκε και πριν. Τελικά, ίσως η καλύτερη μέθοδος πρόληψης, όπως προέκυψε ύστερα από τον προβληματισμό που αναπτύχθηκε στην κλινική μας, είναι η κατάργηση της περιφερικής κάμψης του σωλήνα, άμεσα μετεγχειρητικά, πριν την διακομιδή του ασθενούς στην ΜΕΘ. Αυτό επιτυγχάνεται αν ο σωλήνας κοπεί αμέσως περιφερικότερα από την έξοδο του από την μύτη, δηλαδή κεντρικότερα της περιφερικής κάμψης. Επίσης, η τομή στον σωλήνα γίνεται περιφερικότερα από το σημείο εξόδου του καθετήρα του αεροθαλάμου, γεγονός που του επιτρέπει να παραμείνει διατετταμένος. Η σύνδεση του τραχειοσωλήνα με τον αναπνευστήρα γίνεται με την βοήθεια τουσυνδετικού εξαρτήματος που ήταν τοποθετημένο στο περιφερικό του άκρο με απλή μετάθεση του σιο τεχνητό νέο περιφερικό άκρο του σωλήνα. Η κατάργηση της μιας κάμψης επιτρέπει την προώθηση του καθετήρα της αναρρόφησης πέραν της παραμένουσας κάμψης και επομένως τον ευχερή καθαρισμό του σωλήνα από τις εκκρίσεις με τη βοήθεια της αναρρόφησης (Εικ. 4). Εικ. 4: Ο σωλήνας έχει κοπεί περιφερικά. Παρατηρούμε την ακεραιότητα του καθετήρα του αεροθαλάμου, την εφαρμογή του συνδετικού εξαρτήματος στη νέα του θέση και την προώθηση του καθετήρα αναρρόφησης σε όλο το μήκος του σωλήνα. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Η χρήση του δισκεκαμμένου ρινοτραχειακού καθετήρα παρέχει ευρύ εγχειρητικό πεδίο και άνεση εγχειρητικών χειρισμών χάρη στην ειδική του διαμόρφωση. Η διαμόρφωση αυτή, ωστόσο, επενεργεί αρνητικά στον καθαρισμό του και μπορεί να προκαλέσει την απόφραξη του μετά το τρίτο εικοσιτετράωρο. Η κατάργηση της περιφερικής κάμψης άμεσα μετεγχειρητικά και οι συχνές βρογχοαναρροφήσεις φαίνεται να είναι η λύση στο πρόβλημα αυτό. Στις περιπτώσεις που τα παραπάνω δεν αποδώσουν η διενέργεια τραχειοτομίας είναι η έσχατη λύση. ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ
Κ. ΨΩΜΑΔΕΡΗΣ και συν. 17 Hellenic Arch Oral Maxillofac Surg 5(1):.. -..., 2004. SUMMARY The problem of the obstruction of the doublebended nasotracheal anesthetic tube and its management. Psomaderis K. 1, Dimitrakopoulos I., Karakasis Q. Oral and Maxillofacial Surgery Clinic. Aristotle University of Thessaloniki "G. Papanikolaou" G. Hospital, Thessaloniki. The aim of this study was to outline the problem of airway obstruction that can be occurring during a long period of intubation with the double-bended nasotracheal anesthetic tube. This well-known form of endotracheal tube is widely used in anesthesiology of oral and maxillofacial patients since due to its special shape provides a wide surgical field, resulting in comfortable surgical manipulation of the patients, while promoting the convenience of the operator. We present 40 cases of patients who underwent major maxillofacial operations and had had to remain intubated therefore they had been sent to I.C.U. for several hours or days. We compare and study the relationship between the duration of keeping the tube in situ and the possibility of its obstruction. We, also, discuss the possible reasons that contribute to the obstruction of the tube and we suggest ways of managing, but especially of preventing this unfortunate event. Key words: Endotracheal tube obstruction, Double-bended nasotracheal tube. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Κελεπούρη-Παρλαπάνη Α: Συμ6άματα αναισθησίας - επιπλοκές - αντιμετώπιση. In: Γκιάλα MM: Αναισθησιολογία. University studio press, pp. 250-252, 1998. Κουρίλα-Καπρίνη Ε: Φροντίδα, διατήρηση, βατότητα των αεροφόρων οδών. In: Γκιάλα MM: Αναισθησιολογία. University studio press, pp. 50-52, 1998. Ngan Kee WD: An unusual problem with the endotracheal tube. Anaesth Intens Care 21(2): 247-248, 1993. Novella J: Intraoperative nasotracheal to orotracheal tube change in a patient with Klippel-Feil syndrome. Anaesth Intens Care 23: 402-403, June 1995. Σαραντίδου Σ, Καραλής Μ, Κόμματα Α, Δημητρακουλια Ε, Λαζαρίδης Ν: Νέα τεχνική σταθεροποίησης του σωλήνα ρινοτραχειακής διασωλήνωσης στη στοματογναθοπροσωπική χειρουργική. Ελλ. Π. Στομ. Γναθοπροσωπ. Χειρ. 13: 167-172, 1998. Scamman FL, Babin RW: An unusual complication of nasotracheal intubation. Anesthesiology 59: 352-353, 1983. Seifert RDDO, Starsnic M, Zwillenberg D: Acute obstruction of the left mainstem bronchus following an attempted nasotracheal intubation: An unusual case report. Anesthesiology 62: 799-800,1985. Smith JE: untraoperative nasotracheal to orotracheal tube change in a patient with Klipper-Feil syndrome. Anaesth Intens Care 24(1), February 1996. Vikari CA, Farhood VW, Logue MP: Obstructive atelectasis associated with nasotracheal intubation: a case report. J Oral Maxillofac Surg 55: 992-996, 1997. Διεύθυνση για ανάτυπα: Ψωμαδέρης Κ Χρυσάνθεμων 12, 54 351, Θεσ/νίκη Τηλ.: 2310903986 1. Resident in Oral & Maxillofacial Surgery. 2. Oral & Maxillofacial Surgeon, Associate Professor. 3. Oral & Maxillofacial Surgeon, Professor, Head of department. ΤΟΜΟΣ 5, No 1,2004
Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής 5(1): 18-22, 2004. 2003 Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής Η Χρήση Πορώδους Πολυαιθυλενίου Medpor για την Αποκατάσταση Ελλειμμάτων Εδάφους Οφθαλμικού Κόγχου*. Αλεξοπούλου Μ. 1, Παπακυριάκος Ι. 1, Παπαβασιλείου Δ. 2 Από το Γναθοχειρουργικό Τμήμα του Περιφερειακού Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Πατρών (ΠΠΓΝΠ). ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η αποκατάοταοη του ελλείμματος του εδάφους του οφθαλμικού κόγχου και τυχόν ουνοδών επιπλοκών όπως ενόφθαλμος, διπλωπία, λόγω καταγμάτων σπλαχνικού κρανίου, αποτελεί πάντα μια πρόκληση για το γναθοπροσωπικό χειρουργό. Σκοπός της εργασίας αυτής είναι η κατάθεση της εμπειρίας μας από τη χρήση πορώδους πολυαιθυλενίου MEDPOR για την αποκατάσταση ελλειμμάτων εδάφους οφθαλμικού κόγχου και διόρθωση μετατραυματικού ενοφθάλμου. Υλικό της εργασίας αποτελούν 15 ασθενείς με κατάγματα σπλαχνικού κρανίου που αντιμετωπίσθηκαν τον τελευταίο χρόνο στο Γναθοχειρουργικό τμήμα του Π.Π.Γ.Ν. Πατρών. Με υποκόγχια προσπέλαση, έγινε αποκατάσταση του ελλείμματος του εδάφους του κόγχου, με τη χρήση φύλλων πορώδους πολυαιθυλενίου PEDPOR κατάλληλα διαμορφωμένων. Σε περιπτώσεις μετατραυματικού ενοφθάλμου χρησιμοποιήθηκε σφήνα αναλόγου σχήματος του ιδίου υλικού. Η μετεγχειρητική πορεία των ασθενών ήταν ομαλή, ενώ τα λειτουργικά και αισθητικά αποτελέσματα από τη χρήση του πορώδους πολυαιθυλενίου ικανοποιητικά, για την καθερωσή του, ως ένα υλικό επιλογής. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Είναι γνωστό ότι η αποκατάσταση ελλειμμάτων στο έδαφος του κόγχου επιτυγχάνεται με τη χρήση τόσο οστικών μοσχευμάτων (ετερογενών, αλλογενών) με τα γνωστά προβλήματα της δυσκολίας στην ακριβή διαμόρφωση του υλικού, ενώ όσον αφορά τα οστικά αυτομοσχεύματα έχουμε πάντα το μειονέκτημα της β' χειρουργικής επέμβασης για τη λήψη του μοσχεύματος και το πρόβλημα της απορρόφησης του. Παράλληλα η αναζήτηση του ιδανικού αλλοπλαστικού υλικού οδήγησε στη χρήση αρκετών υλικών όπως: υδροξυλαπατίτης, πολυπροπυλένιο (Martex), Η εργασία ανακοινώθηκε στο 15ο Πανελλήνιο Συνέδριο της Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής, Θεσ/νίκη 23-25 Νοεμβρίου 2001. 1. Επιμελητής Β ' Γναθοχειρ/κό Τμήμα Π.Π.Γ.Ν. Πατρών. 2. Διευθυντής Γναθοχειρ/κό Τμήμα Π.Π.Γ.Ν. Πατρών. Λέξεις κλειδιά: Έλλειμμα εδάφους οφθαλμικού κόγχου - πορώδες πολυαιθυλένιο. σιλικόνη (Silastic), πλέγμα πολυαμιδίου (Supramid), πορώδες πολυτετραφθοροαιθυλένιο (Proplast), πλέγμα τιτανίου κ.ά. Στην εργασία αυτή καταθέτουμε την εμπειρία μας από τη χρήση του πορώδους πολυαιθυλενίου (ΠΠ) το διάστημα 2000-2001 στο Γναθοχειρουργικό τμήμα του ΠΠΓΝΠ. ΥΛΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Αναλυτικότερα στην εργασία αυτή παρουσιάζονται 15 ασθενείς (14 άνδρες και μία γυναίκα) οι οποίοι νοσηλεύτηκαν στο Γναθοχειρουργικό τμήμα του Π.Π.Γ.Ν. Πατρών το διάστημα 2000-2001 και στους οποίους μετά την διαπίστωση ελλείμματος εδάφους κόγχου λόγω καταγμάτων της περιοχής, χρησιμοποιήθηκε το πορώδες πολυαιθυλένιο (Π.Π) για την αποκατάσταση του οστικού ελλείμματος. Η ηλικία τους κυμαινόταν από 17 μέχρι 65 χρονών, (μέσος όρος 30.5 έτη). Από τους 15 ασθενείς, 8 είχαν κάταγμα ζυγωματοκογχικού συμπλέγματος, 6 κάταγμα τύπου Le Fort και ένας κάταγμα ρινοηθμοειδικού συμπλέγ-
Μ. ΑΛΕΞΟΠΟΥΛΟΥ και συν. 19 ματος (Πίν. 1), (Εικ. 1 και 2). Μετά τον απαραίτητο κλινικοεργαστηριακό έλεγχο έγινε χειρουργική αποκατάσταση των καταγμάτων με ανοιχτή ανάταξη (Εικ. Πίνακας 1: Είδος κατάγματος. Είδος κατάγματος Ασθενείς Ζυγωματοκογχικά 8 Le Fort 6 Ρινοηθμοειδικά 1 Εικ. 3: Η σφήνα ΠΠ κατάλληλα διαμορφωμένη και τοποθετημένη στο έδαφος του κόγχου. τικού ενοφθάλμου συνέπεια κατάγματος ζυγωματικού συμπλέγματος χειρουργηθέν αλλαχού προ ενός έτους (Πίν. 2). Σε όλους τους ασθενείς η προσπέλαση για τον έλεγχο και την αποκατάσταση του εδάφους του κόγχου έγινε με υποβλεφαριδική τομή σε συνδυασμό ανάλογα το είδος του κατάγματος με άλλες προσπελάσεις. Εικ. 1: ΚΛινική εικόνα ασθενούς. Πίνακας 2: Χρόνος επέμβασης. Χρόνος επέμβασης Ασθενείς Άμεσα (έως 2 βδομάδες) 11 Απώτερα 3 Μετατραυματικός ενόφθαλμος 1 Το υλικό αποκατάστασης του οστικού ελλείμματος ήταν το πορώδες πολυαιθυλένιο. Συγκεκριμένα χρησιμοποιήθηκαν 9 φύλλα Medpor πάχους 1,6 mm, 7 φύλλα Medpor 2,3 mm και μία σφήνα υποκογχίου Π.Π κατάλληλα διαμορφωμένη (Πίν. 3) (Εικ. 4). Εικ. 2: Ακτινογραφική απεικόνιση του ασθενούς με τρισδιάστατη αξονική. 3) και οστεοσύνθεση με μικροπλάκες τιτανίου. Ο χρόνος επέμβασης κυμάνθηκε από 3 μέρες έως 2 βδομάδες σε 11 ασθενείς, ενώ σε 3 ασθενείς η αποκατάσταση ήταν απώτερη λόγω της βαρύτητας της γενικής τους κατάστασης και της πολυήμερης παραμονής τους σε μονάδα εντατικής θεραπείας. Ένας ασθενής χειρουργήθηκε από εμάς για αποκατάσταση μετατραυμα- Πίνακας 3: Υλικό αποκατάστασης. Αποκατάσταση με ΠΠ Ασθενείς Φύλλο Medpor 1,6 mm 9 Φύλλο Medpor 2,3 mm 7 Σφήνα υποκογχίου 1 Σύνολο 17 ΤΟΜΟΣ 5, No 1, 2004
20 Η ΧΡΗΣΗ ΠΟΡΩΔΟΥΣ ΠΟΛΥΑΙΘΥΛΕΝΙΟΥ MEDPOR ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΕΛΛΕΙΜΜΑΤΩΝ ΕΔΑΦΟΥΣ ΟΦΘΑΛΜΙΚΟΥ ΚΟΓΧΟΥ Εικ. 4: Σφήνα ΠΠ με ανατομικό σχήμα για την αποκατάσταση του εδάφους του κόγχου. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Η μετεγχειρητική πορεία των ασθενών εξελίχθηκε ομαλά. Ένας ασθενής παρουσίασε φλεγμονώδες οίδημα του κάτω βλεφάρου το οποίο αντιμετωπίσθηκε με χορήγηση αντιβίωσης και δεν υπήρξαν περαιτέρω προβλήματα. Ειδικότερα από τους 15 ασθενείς, 6 παρουσίαζαν προεγχειρητικά διπλωπία, η οποία αποκατεστάθη πλήρως στους 5 και βελτιώθηκε στον ένα, ενώ ύπαρξη ενοφθάλμου διαπιστώθηκε κατά τον προεγχειρητικά έλεγχο σε 5 ασθενείς, εκ των οποίων 4 θεραπεύθηκαν και 1 βελτιώθηκε. Σε όλους τους ασθενείς το υλικό ήταν πλήρως αποδεκτό και βιοσυμβατό, ενώ ένα χρόνο μετά δεν διαπιστώθηκαν επιπλοκές κατά το συνήθη μετεγχειρητικό έλεγχο των ασθενών. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Το πολυαιθυλένιο είναι ένα σταθερό πολυμερές υδρογονάνθρακα, ιδιαίτερο ανθεκτικό στην βιολογική αποδόμηση το οποίο έχει χρησιμοποιηθεί σε διάφορες μορφές για την αποκατάσταση οστικών ελλειμμάτων τα τελευταία 50 χρόνια. Τα ενδιάμεσα κενά των πόρων του υλικού κυμαίνονται μεταξύ 100-500 μιτη και έτσι επιτρέπεται ηανάπτυξη ινώδους και αγγειακού δικτύου μέσα στο εμφύτευμα. Το υλικό συνδέεται στερεά με το οστούν και δεν διαχέεται όπως έχει παρατηρηθεί σε μερικά άλλα πολυμερή υλικά (Proplast) (Berghaus και συν. 1984). Έχει ισχυρή αντοχή σε καταπόνηση, για αυτό και χρησιμοποιείται στην Οφθοπαιδική για την αποκατάσταση αρθρώσεων (γόνατος, λεκάνης). Χρησιμοποιείται επίσης στην ωτοπλαστική, ρινοπλαστική, στη κρανιοπροσωπική χειρουργική για ελλείμματα κροταφικής χώρας σε κατάλληλα διαμορφωμένα σχήματα καθώς σαν ενθέματα στη ζυγωματική περιοχή, στον πώγωνα, στο κόγχο (Folkestad και Westin 1999). Τα πλεονεκτήματα του είναι αρκετά. Αναλυτικότερα, είναι ιδιαίτερα ανθεκτικό και σταθερό, διαμορφώνεται εύκολα, είναι μη απορροφήσιμο και απολύτως βιοσυμβατό. Λόγω της ύπαρξης των πόρων, γίνεται γρήγορη ανάπτυξη ινοβλαστών και αγγειακού δικτύου (Spector και συν. 1976). Σημαντικό να αναφερθεί ότι μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε περιπτώσεις όπου πάρχει πολύ λεπτό στρώμα μαλακών ιστών για τη κάλυψη του ή ουλώδης ιστός, όπως σε εγκαύματα προσώπου με πολύ καλά αποτελέσματα, λόγω του μεγάλου βαθμού ενσωμάτωσης του υλικού και της γρήγορης αγγείωσής του. Σε πολύ λίγες περιπτώσεις που υπήρχε αποκάλυψη του υλικού έγινε τελικά αφαίρεση του. (Romano 1993, Constantino 1993). Ακόμα σε περιπτώσεις που έχουμε πλήρη εξόρυξη του οφθαλμού χρησιμοποιείται για την πλήρωση του συνόλου του κόγχου σε κατάλληλα διαμορφωμένα σχήματα που επιτρέπουν την απώτερη τοποθέτηση οφθαλμικού προθέματος. Οι Dougherty και Wellsiz (1994) σε μια συγκριτική πειραματική μελέτη μεταξύ του ΠΠ και του Silastic απέδειξαν ότι το ΠΠ είναι άριστα αποδεκτό στο έδαφος του κόγχου ακόμα και όταν εκτίθεται στο βλεννογόνο του ιγμορείου άντρου. Μετά μια βδομάδα αρχίζει η ανάπτυξη του αγγειώδους και ινώδους ιστού, ενώ σε 3 βδομάδες παρατηρείται ανάπτυξη οστού και ώριμος βλεννογόνος ιγμορείου επαναδημιουργείται πάνω στο υλικό. Αντίθετα τα μοσχεύματα σιλικόνης δεν ενσωματώνονται στο οστούν ή στους μαλακούς ιστούς (Wellisz και συν. 1995). Για αυτό το λόγο το ΠΠ αποτελεί υλικό επιλογής για την αποκατάσταση ενοφθάλμου λόγω καταγμάτων του εδάφους τουκόγχου, με πολύ σταθερά αποτελέσματα (Bilyk και συν. 1992, Rubin και Rurnelt 1999). Το υλικό διαμορφώνεται εύκολα αν ζεσταθεί, ενώ συνιστάται η εμπότιση του με αντιβιοτικό. Ακόμα σε μεγαλύτερα ελλείμματα δύναται να γίνει στιβαγμός 2-3 φύλλων Medpor και ακινητοποίηση του με μικροπλάκες (Haug και συν. 1993). ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ
Μ. ΑΛΕΞΟΠΟΥΛΟΥ και συν. 21 Σαν πιθανά μειονεκτήματα του, μπορούμε να αναφέρουμε το ότι δεν φαίνεται ακτινογραφικά ώστε να διαπιστώνεται η θέση του μετεγχειρητικά και επίσης ότι λόγω της πορώδους σύνθεσης του, αναφέρθηκε δημιουργία συμφύσεων με τους μαλακούς ιστούς και πιθανότητα περιορισμού της κινητικότητας του οφθαλμού, αν έρθει σε επαφή με οφθαλμοκινητικούς μύες (Choi και συν. 1995). Για αυτό το λόγο παρασκευάζεται φύλλο υλικού πάχους 1 mm και 1,6 mm με υφή τέτοια ώστε η επιφάνεια που θα έρθει σε επαφή με τους μαλακούς ιστούς (συνήθως είναι ο κάτω ορθός μυς), δεν είναι πορώδης αλλά λεία και δεν προάγεται η δημιουργία ινώδους δικτύου (Choi και συν. 1998μ 1999). Ακόμα υπάρχουν φύλλα υλικού με κανάλια για την τοποθέτηση mini ή micro πλακών και την ακινητοποίηση του υλικού στο υποκόγχιο χείλος (Purdy 1997). Εμείς συνολικά χρησιμοποιήσαμε 16 φύλλα υλικού και μια σφήνα υποκογχίου κατάλληλα διαμορφωμένη να αντικαταστήσει την ανατομικότητα της περιοχής. Συμπερασματικά τελειώνοντας θα μπορούσαμε να πούμε ότι το πορώδες πολυαιθυλένιο (Medpor) αποτελεί ένα υλικό επιλογής για την αποκατάσταση των ελλειμμάτων του εδάφους του οφθαλμικού κόγχου, είναι 6ιοσυμ6ατό, ανθεκτικό, εύπλαστο και διαμορφώνεται εύκολα. Παράγεται σε διάφορα μεγέθη και σχήματα που προσαρμόζονται ανατομικά στο κόγχο. Hellenic Arch Oral Maxillofac Surg 5(1):.. -..., 2004. SUMMARY The use of porous polyethylene Medpor for the reconstruction of orbital floor fractures. Alexopoulou M. 1, Papakyriakos J. 2, Papavasiliou. 3 Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Peripheral University Hospital ofpatras. The reconstruction of bone defects of the orbital floor and possible complications such as enophthalmos and diplopia because of facial skelecton fractures is always a challenge for the maxillofacial surgeon. Purpose of this paper is to write down our experience of the use of porous polyethylene for the reconstruction of bone defects of orbital floor. Material and method of the study included 15 patients with orbital floor fractures we treated at our department during the last year. We used 16 cheets of porous polyethylene and one implant of conical shape. The postoperatively course of the patients was uncomplicated and residual defects were, one remaining enophthalmos and one diplopia. Concluding we believe porous polyethylene is an excellent implant for orbital reconstructive surgery. 1. Registrar. 2. Head of the Department. Key words: Orbital floor fracture - porous polyethylene implant. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Berghaus B, Mulch G, Handrock M: Porous polyethylene and proplast: their behavior in a bony implant bed. Arch Otorhinolaryngol 240: 115-123, 1984. Bilyk JR, Rubin PA, Shore JW: Correction of enophthalmos with porous polyethylene implants. Int Ophthalmol Clin 32(3): 151-156, 1992. Choi JC, Bstanding S, Iwamoto MA, Rubin PA, Shore JW: Porous polyethylene sheet implant with a barrier surface: A rabbit study. Ophthalm Plast Reconstr Surg 14(1): 32-36, 1998. Choi JC, Fleming JC, Aitken PA, Shore JW: Porous polyethylene channel implants: A modified porous polyethylene sheet implant designed for repairs of large and complex orbital wall fractures. Ophthalm Plast Reconstr Surg 15(1): 56-66, 1999. Costantino PD, Freidman CD, Lane A: Synthetic biomaterials in facial plastic and reconstructive surgery. Facial Plast Surg 9: 1-15, 1993. Dougherty WR, Wellisz T: The natural history of alloplastic implants in orbital flloor reconstruction: an animal model. J Craniofac Surg 5: 26-32, 1994. Folkestad L, Westin T: Long-term sequelae after surgery for orbital floor fractures. Otolaryngol Head Neck Surg 120: 914-921, 1999. Haug RH, Kimberly D, Bradrick JP: A comparison of microscrew and suture fixation for porous high-density polyethylene orbital floor implants. J Oral Maxillofac Surg 51: 1217-1220, 1993. Purdy EP: Oculoplastic and orbital applications of porous high density polyethylene implants. Current opinion in Ophthalmology. 8: 57-63, 1997. ΤΟΜΟΣ 5, No 1, 2004
22 Η ΧΡΗΣΗ ΠΟΡΩΔΟΥΣ ΠΟΛΥΑΙΘΥΛΕΝΙΟΥ MEDPOR ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΕΛΛΕΙΜΜΑΤΩΝ ΕΔΑΦΟΥΣ ΟΦΘΑΛΜΙΚΟΥ ΚΟΓΧΟΥ Romano JJ, Illiff NT, Manson PN: Use of medpor porous polyethylene implants in 140 patients with facial fractures. J Craniofac Surg 4: 142-1147, 1993. Rubin PA, Rurnelt S: Functional indications for enophthalmos repair. Ophthalmol Plast Reconstr Surg 15(4): 284-292, 1999. Spector M, Flemming WR, Kreutner: A. Bone growth into porous high-density polyethylene. J Biomed Mater Res 7: 537-342, 1976. Wellisz T, Lawrence M, Jazayeri MA, Golshani S, Zhou ZY: The effects of alloplastic implant onlays on bone in the rabbit mandible. Plast Reconstr Surg 96: 957-963, 1995. Διεύθυνση για ανάτυπα: Αλεξοπούλου Μιράντα-Μαρία Θεοδότου 7, 26442, Πάτρα Τηλ.: 2610 431010 Fax: 2610 999935 E-mail: panm@internet.gr ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ
Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής 5(1): 23-28, 2004. 2003 Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής Η χρήση του Στερνοκλειδομαστοειδή Μυός στην Αποκατάσταση Ελλειμμάτων της Γναθοπροσωπικής Χώρας, ύστερα από Χειρουργική του Καρκίνου. Παπαδογεωργάκης Ν. 1, Αλεξανδρίδης Κ. 2, Σκουτέρης Χ. 2, Τζώρτζης Γ. 3, Αγγελόπουλος Α.Π. 4 Κλινική Στοματικής και Γναιοπροσωπικής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Αθηνών, ΠΠΝΑ «Ο Ευαγγελισμός» (Διευθυντής Καθ. Αγγ. Π. Αγγελόπουλος) ΠΕΡΙΛΗΨΗ Τα ελλείμματα της γναθοπροσωπικής χώρας που προκύπτουν ύστερα από την χειρουργική του καρκίνου πρέπει να αποκαθίστανται το συντομότερο δυνατό τόσο για αισθητικούς όσο και για λειτουργικούς λόγους. Για το σκοπό αυτά έχουν χρησιμοποιηθεί διάφορα είδη κρημνών όπως δερματικοί, μυοδερματικοί, οστεομυοδερματικοί, έμμισχοι ή και ελεύθεροι με μικροαγγειακές αναστομώσεις. Ο στερνοκλειδομαστοειδής έχει χρησιμοποιηθεί ως μυϊκός κρημνός, ως μυοδερματικάς καθώς και ως οστεομυοδερματικός για την αποκατάσταση δέρματος, βλεννογόνου και των οστικών ελλειμμάτων της κάτω γνάθου. Σκοπός της εργασίας είναι να παρουσιασθεί η εμπειρία μας από την χρήση του στερνοκλειδομαστοειδή, ως μυϊκού κρημνού, έχοντας ως βάση την κατάφυσή του στην μαστοειδή απόφυση για την αποκατάσταση ελλειμμάτων της γναθοπροσωπικής χώρας ύστερα από χειρουργική του καρκίνου. Οι ασθενείς αντιμετωπίσθηκαν στην Κλινική Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Αθηνών «ο Ευαγγελισμός» το χρονικό διάστημα Σεπτέμβριος 1996 - Ιανουάριος 2001. Πρόκειται συνολικά για δεκατρείς ασθενείς, από τους οποίους οι έντεκα χειρουργήθηκαν για αφαίρεση καρκινικής βλάβης στην περιοχή γλώσσας, εδάφους στόματος, κάτω γνάθου, ένας για καρκίνο παρειάς και ένας για καρκίνο παρωτίδας. Τέσσερις ασθενείς υποβλήθηκαν σε τροποιημένη ριζική τραχηλική εκσκαφή και οι υπόλοιποι σε υπερωμοειδική τραχηλική εκσκαφή. Για την αποκατάσταση του χειρουργικού ελλείμματος, σε τέσσερις περιπτώσεις χρησιμοποιήθηκε ο στερνοκλειδομαστοειδής μυς μαζί με πλάκα αποκατάστασης, ενώ σε δυο περιπτώσεις χρησιμοποιήθηκε ο στερνοκλειδομαστοειδής μυς μαζί με σύρμα Kirschner, στις υπόλοιπες δε περιπτώσεις ο στερνοκλειδομαοτοειδής χρησιμοποιήθηκε επιτυχώς για την κάλυψη του ελλείμματος των μαλακών μορίων. Το αποτέλεσμα απο την χρήση του κρημνού ήταν ικανοποιητικό εκτός από μια περίπτωση όπου ο στερνοκλειδομαστοειδής νεκρώθηκε. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Τα ελλείμματα της τραχηλοπροσωπικής χώρας που προκύπτουν μετά την αφαίρεση κακοηθών νεοπλασμάτων είναι συνήθως μεγάλα και απαιτούν διαφόρους κρημνούς για την αποκατάσταση τους. Το 1. Επίκουρος Καθηγητής Γναθοχειρουργικής. 2. Αναπληρωτής Καθηγητής Γναθοχειρουργικής. 3. Ειδικευόμενος Γναθοχειρουργικής. 4. Καθηγητής Γναθοχειρουργικής, Διευθυντής Λέξεις κλειδίά: Χειρουργική καρκίνου, Αποκατάσταση ελλειμμάτων της γναθοπροσωπικής χώρας, Στερνοκλειδομαστοειδής μυς. έλλειμμα μπορεί να αφορά μόνο τα μαλακά μόρια της περιοχής η επίσης και μεγάλο τμήμα από το οστούν της άνω ή και της κάτω γνάθου. Η αποκατάσταση των ελλειμμάτων πρέπει να είναι άμεση τόσο για αισθητικούς όσο και για λειτουργικούς λόγους. Οι κρημνοί που συνήθως χρησιμοποιούνται μπορεί να είναι μυϊκοί, μυοδερματικοί, μύο-οστικοί ή και δέρματο-ίνο-οστικοί. Οι ως άνω κρημνοί μπορεί να είναι μισχωτοί ή μπορεί να χρησιμοποιηθούν και ως ελεύθεροι κρημνοί με μικροαγγειακές αναστομώσεις (Bardach 1992). Στα ελλείμματα ιδίως της κάτω γνάθου όπου δεν υπάρχει η δυνατότητα άμεσης οστικής αποκατάστασης, σε πρώτο χρόνο μπορεί να τοποθετηθούν πλά-
24 Η ΧΡΗΣΗ ΤΟΥ ΣΤΕΡΝΟΚΛΕΙΔΟΜΑΣΤΟΕΙΔΗ ΜΥΟΣ ΣΤΗΝ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΕΛΛΕΙΜΜΑΤΩΝ ΤΗΣ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΩΡΑΣ κες αποκατάστασης η σύρμα Kirschner και η τελική αποκατάσταση να γίνει σε δεύτερο χρόνο. Το πρόβλημα που προκύπτει, ειδικά με τις πλάκες αποκατάστασης σε αυτές τις περιπτώσεις, είναι ότι σε σύντομο χρονικό διάστημα λόγω της διάσπασης των μαλακών ιστών της περιοχής προβάλλουν ενδοστοματικά η εξωστοματικά, γεγονός το οποίο επιβάλλει την άμεση αφαίρεση τους, με συνεπεία την ύπαρξη αισθητικών και λειτουργικών προβλημάτων για τον ασθενή. Για την αποφυγή της ανωτέρω επιπλοκής στην κλινική μας χρησιμοποιήθηκε ο στερνοκλειδομαστοειδής μυς, σαν μυϊκός κρημνός για την κάλυψη των πλακών αποκατάστασης και του σύρματος Kirschner με άριστα αποτελέσματα. Ο ίδιος κρημνός χρησιμοποιήθηκε για την κάλυψη ελλειμμάτων της τραχηλοπροσωπικής χώρας, που προέκυψαν από την χειρουργική αφαίρεση της καρκινικής βλάβης. Η πρώτη φορά που χρησιμοποιήθηκε ο στερνοκλειδομαστοειδής μυς για αποκατάσταση στην περιοχή κεφαλής και τραχήλου ήταν από το Jiano (1908), ο οποίος μετέφερε τον κρημνό για την αποκατάσταση της έκφρασης και κίνησης ενός προσώπου το οποίο είχε υποστεί παράλυση. Ο Owens (1955) ήταν ο πρώτος που χρησιμοποίησε τον στερνοκλειδομαστοειδή ως μυοδερματικό κρημνό. Ο στερνοκλειδομαστοειδής είναι ένας αρκετά μεγάλος επιμήκης μυς, ο οποίος εκφύεται από την άνω επιφάνεια της κεφαλής της κλείδας και από την πρόσθια επιφάνεια του άνω άκρου της κεφαλής του στέρνου. Συνήθως υπάρχει μικρό διάστημα μεταξύ των δυο εκφυτικών μοιρών. Ο μυς εισέρχεται και καταφύεται στο πρόσθιο χείλος και στην έξω επιφάνεια της μαστοειδής απόφυσης και προς την άνω αυχενική γραμμή. Το παραπληρωματικό νεύρο (11η εγκεφαλική συζυγία) νευρώνει τον στερνοκλειδομαστοειδή μυ και η ενέργεια του είναι η κάμψη, κλίση και στροφή της κεφαλής. Η αιμάτωση του στερνοκλειδομαστοειδή είναι τμηματική και διαφορετική κατά μήκος, γεγονός το οποίο επιτρέπει την χρήση του κρημνού έχοντας ως βάση είτε την έκφυση είτε την κατάφυσή του. Το άνω τριτημόριο του μυός αιματώνεται από την ωτιαία και ινιακή αρτηρία και φλέβα, το μέσο τριτημόριο από την άνω θυροειδική αρτηρία και φλέβα και το κάτω τριτημόριο από το θυροαυχενικό στέλεχος (Orken και συν. 1995). Σκοπός της εργασίας αυτής είναι να παρουσιασθεί η εμπειρία μας από την χρήση του στερνοκλειδομαστοειδή μυός ως μυϊκού κρημνού, για την κάλυψη των πλακών αποκατάστασης και σύρματος Kirschnfër καθώς και άλλων ελλειμμάτων ύστερα από χειρουργική του καρκίνου στην τραχηλοπροσωπική χώρα. ΥΛΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Το υλικό αποτέλεσαν 13 ασθενείς που νοσηλεύθηκαν στην Κλινική Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Αθηνών ΠΓΝΑ «Ο Ευαγγελισμός», το διάστημα Σεπτέμβριος 1996 - Ιανουάριος 2001. Σε αυτές τις περιπτώσεις χρησιμοποιήθηκε επιτυχώς ο στερνοκλειδομαστοειδής μυς, έχοντας ως βάση του κρημνού την κατάφυσή του στην μαστοειδή απόφυση, για αποκατάσταση του χειρουργικού ελλείμματος ύστερα από χειρουργική καρκίνου. Σε δέκα άνδρες και τρεις γυναίκες ηλικίας από 32 έως 76 ετών η αποκατάσταση έγινε με την χρήση του στερνοκλειδομαστοειδή μυός. Τα κλινικά δεδομένα των περιστατικών δίνονται αναλυτικά στον Πίνακα 1. Στον Πίνακα 2 φαίνονται αναλυτικά τόσο το είδος της επέμβασης που υποβλήθηκαν οι ασθενείς καθώς και ο τύπος της αποκατάστασης που χρησιμοποιήθηκε. Το αποτέλεσμα από την χρήση του στερνοκλειδομαστοειδή μυός ήταν ικανοποιητικό. Όλοι οι κρημνοί μετεγχειρητικά απέδωσαν εκτός από έναν ο οποίος νεκρώθηκε. ΑΝΑΦΟΡΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ Πρόκειται για ασθενή 68 ετών άνδρα με ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα Τ3ΝοΜο στην αριστερή οπισθογόμφια περιοχή (Εικ. 1 και 2). Ο ασθενής υποβλήθηκε σε τροποποιημένη ριζική τραχηλική εκσκαφή στην σύστοιχη πλευρά. Μια πλάκα αποκατάστασης χρησιμοποιήθηκε για την γεφύρωση του οστικού ελλείμματος (Εικ. 3). Ο στερνοκλειδομαστοειδής κρημνός χρησιμοποιήθηκε έχοντας ως βάση την κατάφυσή του στην μαστοειδή απόφυση, τοποθετήθηκε και συρράφτηκε επάνω στην πλάκα αποκατάστασης καλύπτοντας την σε όλο το μήκος της (Εικ. 4). Ένα χρόνο μετά την επέμβαση ο ασθενής ήταν ελεύθερος από την νόσο του (Εικ. 5). ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ
Ν. ΠΑΠΑΔΟΓΕΩΡΓΑΚΗΣ και συν. 25 Πίνακας 1: Οι δεκατρείς περιπτώσεις ασθενών με ακανθοκυπαρικό καρκίνωμα στους οποίους χρησιμοποιήθηκε ο στερνοκλειδομαστοειδής μυς για αποκατάσταση. Περίπτωση Φύλλο/Ηλικία Εντόπιση βλάβης ΤΝΜ ταξινόμηση 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Γυναίκα / 52 Γυναίκα / 73 Άνδρας/ 76 Άνδρας/32 Άνδρας/ 75 Άνδρας/ 68 Άνδρας/ 72 Άνδρας/ 47 Άνδρας/ 64 Άνδρας/ 65 Γυναίκα / 42 Άνδρας/ 53 Άνδρας/60 Γλώσσα, έδαφος στόματος Κ. γνάθος, έδαφος στόματος Γλώσσα, έδαφος στόματος Γλώσσα, έδαφος στόματος Κ. γνάθος, έδαφος στόματος Οπισθιογόμφιο τρίγωνο Φατνιακή απόφυση Κ. γνάθος, έδαφος στόματος Γλώσσα, έδαφος στόματος Έδαφος στόματος Παρειά Παρωτίδα Γλώσσα, κ. γνάθος, έδαφος στόματος T 3 N 0 M 0 Τ 3 Ν 0 Μ 0 Τ 4 Ν 1 Μ 0 Τ 2 Ν 0 Μ 0 T 3 N 1 Mo Τ 3 Ν 0 Μ 0 Τ 3 Ν 0 Μ 0 Τ 4 Ν 0 Μ 0 Τ 3 Ν 0 Μ 0 Τ 3 Ν 0 Μ 0 Τ 3 Ν 0 Μ 0 T 3 N 1 M 0 Τ 4 Ν 0 Μ 0 Πίνακας 2: Χειρουργική αντιμετώπιση και αποκατάσταση. Περίπτωση Αρχική 6λά6η Τραχηλική εκσκαφή Τύπος αποκατάστασης 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Εκτομή»»»»»»»»» Εκτομή, επιπολής παρωτιδεκτομή Ολική παρωτιδεκτομή με αφαίρεση προσωπικού νεύρου Εκτομή ΤΡΤΕ ΥΩΥΤΕ ΤΡΤΕ ΥΩΥΤΕ ΤΡΤΕ ΤΡΤΕ ΤΡΤΕ ΥΩΥΤΕ ΥΩΥΤΕ ΥΩΥΤΕ ΥΩΥΤΕ ΥΩΤΕ ΥΩΥΤΕ Στερνοκλειδομαστοειδής μυς Στερνοκλειδομαστοειδής μυς, πλάκα αποκατάστασης Στερνοκλειδομαστοειδής μυς» Στερνοκλειδομαστοειδής μυς πλάκα αποκατάστασης»» Στερνοκλειδομαστοειδής μυς, σύρμα Kirschner»»» Στερνοκλειδομαστοειδής μυς, μείζων ωτιαίο νεύρο για αποκατάσταση του προσωπικού νεύρου Στερνοκλειδομαστοειδής μυς, σύρμα Kirschner ΤΡΤΕ: Τροποποιημένη ριζική τραχηλική εκσκαφή. ΥΩΥΤΕ: Υπερωμοϋοειδική τραχηλική εκσκαφή. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Ο στερνοκλειδομαστοειδής μυς έχει χρησιμοποιηθεί ως κρημνός είτε έχονιας ως βάση την κατάφυσή του στην μαστοειδή απόφυση είτε έχοντας ως βάση την έκφυσή του, επίσης ως μυοδερματικός κρημνός για την αποκατάσταση ελλειμμάτων της παρειάς, εδάφους στόματος, γλώσσας, φάρυγγα. Ως οστεομυοδερματικός κρημνός με τμήματα της κλείδας, έχει χρησιμοποιηθεί για την αποκατάσταση οστικού ελλείμματος της κάτω γνάθου (Siemssen 1978, Ariyan 1979, Sasaki 1980, Barnes et al 1981, Sebastian et al 1994). Στις περιπτώσεις που αναφέρθησαν ο στερνοκλει- ΤΟΜΟΣ 5, No 1, 2004
26 Η ΧΡΗΣΗ ΤΟΥ ΣΤΕΡΝΟΚΛΕΙΔΟΜΑΣΤΟΕΙΔΗ ΜΥΟΣ ΣΤΗΝ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΕΛΛΕΙΜΜΑΤΩΝ ΤΗΣ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΩΡΑΣ. Εικ. 3: Πλάκα αποκατάστασης για την γεφύρωση του οστικού ελλείμματος. Εικ. 1: Ασθενής 68 ετών άνδρας με ακανθοκυπαρικό καρκίνωμα στο αριστερό οπισθιογόμφιο τρίγωνο. Εικ. 2: Ακτινογραφία κάτω γνάθου (Denta Scan) του ασθενή. δομαστοειδής μυς χρησιμοποιήθηκε για να καλύψει ελλείμματα της γλώσσας και του εδάφους της στοματικής κοιλότητας, ελλείμματα της παρωτίδας μετά από επιπολής η ολική παρωτιδεκτομή και για να καλύψει πλάκες αποκατάστασης καθώς και σύρματα Kirschner. Είναι αξιοσημείωτο το ότι στις πλάκες οι οποίες καλύφθηκαν πλήρως με τον στερνοκλειδομαστοειδή δεν παρατηρήθηκε διάτρηση ούτε από την πλευρά του δέρματος ούτε από το μέρος του στοματικού βλεννογόνου γεγονός το οποίο έχει παρατηρηθεί όταν οι πλάκες αποκατάστασης καλύπτονταν μόνο από τους Εικ. 4: Η πλάκα αποκατάστασης καλύπτεται από τον στερνοκλειδομαστοειδή μυ. μαλακούς ιστούς που είχαν απομείνει μετά από την χειρουργική αφαίρεση της βλάβης (Larson and Goepfert 1982, Marx and McDonald 1985, Alvi and Stegnjajic 1994). Είναι αξιοσημείωτο το ότι σης πλάκες οι οποίες καλύφθηκαν πλήρως με τον στερνοκλειδομαστοειδή δεν παρατηρήθηκε διάτρηση ούτε από την πλευρά του δέρματος ούτε από το μέρος του στοματικού βλεννογόνου γεγονός το οποίο έχει παρατηρηθεί όταν οι πλάκες αποκατάστασης καλύπτονταν μόνο από τους ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ
Ν. ΠΑΠΑΔΟΓΕΩΡΓΑΚΗΣ και συν. 27 Hellenic Arch Oral Maxillofac Surg 5(1):.. -..., 2004. SUMMARY The Use of the Sternocleidomastoid Muscle Flap for the Reconstruction of Orofacial Defects after Cancer Surgery. Papadogeorgakis N. 1, Alexandridis C. 2, Skouteris C., Tzortzis G., Angelopoulos Ap. 4 Εικ. 5: Ένα χρόνο μετά ο ασθενής ελεύθερος από την νόσο του. μαλακούς ιστούς που είχαν απομείνει μετά από την χειρουργική αφαίρεση της βλάβης (Larson and Goepfert 1982, Marx kai McDonald 1985, Alvi and Stegnjajic 1994). Στην μια περίπτωση όπου νεκρώθηκε ο κρημνός πρέπει να σημειωθεί ότι επρόκειτο για πολύ λεπτό μυ του οποίου η αιματική ροή είχε διαταραχθεί κατά την διάρκεια της επέμβασης. Στην προκειμένη περίπτωση τόσο ο μυς όσο και η πλάκα εξαιτίας επιμένουσας λοίμωξης απομακρύνθηκε δεκαπέντε ημέρες μετά από την χειρουργική επέμβαση. Οι υπόλοιποι ασθενείς υποβλήθηκαν σε μετεγχειρητική ακτινοβολία ενώ δεν παρατηρήθηκε άλλη νέκρωση ούτε άλλη επιπλοκή. Δεν υπάρχει καμία αμφιβολία για το ότι η μικροαγγειακή χειρουργική έχει κατά κάποιο τρόπο ελαχιστοποιήσει την χρήση των μυϊκών και άλλων κρημνών. Πιστεύουμε ότι ο στερνοκλειδομασυοειδής σαν μυϊκός κρημνός αποτελεί μια χρήσιμη, γρήγορη και ασφαλή λύση για την κάλυψη των πλακών αποκατάστασης και σύρματος Kirschner καθώς και ελλειμμάτων του εδάφους στόματος, γλώσσας και παρωτιδικής χώρας. Ενδείκνυται δε σε περιπτώσεις όπου λόγω της γενικής κατάστασης του ασθενούς απαιτείται άμεση αποκατάσταση. Department of Oral and Maxillofacial Surgery, University of Athens, Evangelismos General Hospital. (Head: Prof. A.P. Angelopoulos), Athens, Greece. Defects of the orofacial region due to loss of soft tissue mainly following cancer surgery should repaired as soon as possible for both cosmetic and functional reasons. Different types of flaps have been used for this purpose, such as muscular, musculocutaneous, osseomusculocutaneous and pedicled Haps as well as free microvascular anastomoses. be The sternocleidomastoid muscle has been used as a muscular, musculocutaneous as well as an osseomusculocutaneous flap in order to reconstruct skin, mucosa and osseous defects of the mandible. The purpose of this paper is to present our experience of the use of the sternocleidomastoid muscle, as a superiorly based muscular flap, for reconstruction of oral defects after cancer surgery at the Evaggelismos Hospital, Department of Oral and Maxillofacial Surgery, University of Athens, during the period September 1996 - January 2001. In total thirteen patients were operated on for removal of cancerous lesions, of which eleven were in the region of the tongue, floor of the mouth and mandible, one for cancer of the cheek and one for parotid gland. Four patients underwent a modified radical neck dissection and the rest underwent supraomohyoid neck dissection. In four cases the sternocleidomastoid muscle was used together with reconstruction plates to reconstruct the surgical defects while in two cases the sternocleidomastoid muscle was used in conjunction with Kirschner wires. In the rest of the cases the sternocleidomastoid muscle was successfully used for the reconstruction of the soft tissue defects. The results from the use of the sternocleidomastoid muscle flap were satisfactory ΤΟΜΟΣ 5, No 1, 2004
28 Η ΧΡΗΣΗ ΤΟΥ ΣΤΕΡΝΟΚΛΕΙΔΟΜΑΣΤΟΕΙΔΗ ΜΥΟΣ ΣΤΗΝ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΕΛΛΕΙΜΜΑΤΩΝ ΤΗΣ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΩΡΑΣ except in one case where the sternocleidomastoid muscle underwent necrosis. 1. Assistant Professor Oral and Maxillofacial Surgery. 2. Associate Professor Oral and Maxillofacial Surgery. 3. Registar Oral and Maxillofacial Surgery. 4. Professor and Head of Department. Key words: Reconstruction, Surgical defect after cancer removal, Sternocleidomastoid muscle flap, Oral and maxillofacial region. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Alvi A, Stegnjajic A: Sternocleidomastoid myofascial flap for head and neck reconstruction. Head Neck 16(4): 326-330, 1994. Ariyan S: One stage reconstruction for defects of the mouth using a sternomastoid myocutaneous flap. Plast Reconstr Surg 63: 618-625, 1979. Bardach J: Local flaps and free skin grafts in head and neck reconstructions. Mosby, St. Louis, 1992, 322. Barnes D, OssofR, Pecaro B, Ission G: Immediate reconstruction of mandibular defects with a composite sternocleidomastoid musculoclavicular graft. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 107: 711-714, 1981. Jiano J: Paralize faciale dupa extriparea unei tumori a parotide trata prin operatia dlui gomoue. Bull Mem Soc Clin Bucharest 1908; vol: 22. Larson DL, Goepfert H: Limitations of the sternocleidomastoid musculocutaneous in head and neck reconstruction. Plast Reconstr Surg 3: 155-162, 1985. Marx RE, McDonald DK: The sternocleidomastoid muscle as a muscular of myocutaneous flap for oral and facial reconstruction. J Oral Maxillofac Surg 213: 155-162, 1985. Orken ml, Cheney ML, Sullivant MJ, Biller HF: Atlas of regional and free flaps for head and neck reconstruction. Raven Press New York 1995; 49-64. Owens N: A compound neck pedicle designed for the repair of massive facial defects: formation, development, and application. Plast Reconstr Surg 15: 369-389, 1955. Sasaki C: The sternocleidomastoid myocutaneous flap. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 106: 74-76, 1980. Sebastian P, Cherian T, Ahamed I, Jayakumar K, Sivaramakrishnan P: The sternomastoid island myocutaneous flap for oral cancer reconstruction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 120: 629, 1994. Siemssen S, Kirby B, O' Connor T: Immediate reconstruction of a resected segment of the lower jaw using a compound flap of clavicle and sternomastoid muscle. Plast Reconstr Surg 61: 724-735, 1978. Διεύθυνση για ανάτυπα: Παπαδογεωργάκης Ν. Αλεξάνδρου Σούτσου 20, 10671, Αθήνα Τηλ.: 210 3621949 Fax: 210 3643282 ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ
Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής 5(1): 29-33, 2004. 2003 Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής Αντιμετώπιση Εκτεταμένου Καρκινώματος του Κάτω Χείλους σε Ασθενή με Έντονη Φωτοευαισθησία. Αναφορά Περίπτωσης. Παπαναστασίου Γ.* 7, Κ. Βαχτσεβάνος Κ* 2, Διάφας Π. χ3, Θωμαΐδης Ζ. 4, Μαγγούδη Α.* 5, Δεστούνη Ε. χ6 * Γναθοχειρουργικό Ογκολογικό Τμήμα Αντικαρκινικού Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης (Υπεύθυνος: Κ. Βαχτσεβάνος). x Ακτινοθεραπευτικό Τμήμα Αντικαρκινικού Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης (Διευθύντρια: Ε. Δεστούνη). ΠΕΡΙΛΗΨΗ Το καρκίνωμα του κάτω χείλους θεωρείται η πιο συχνή κακοήθης βλάβης της στοματικής κοιλότητας. Η αντιμετώπιση του, χειρουργική ή με ακτινοθεραπεία, εξαρτάται από το μέγεθος του όγκου ή την εντόπιση του, τη γενική κατάσταση αλλά και την επιθυμία του ασθενούς. Σκοπός της εργασίας είναι η παρουσίαση περίπτωσης ασθενούς νεαρής ηλικίας με καρκίνωμα από πλακώδες επιθήλιο στο κάτω χείλος που ακτινοβολήθηκε επανειλημμένα λόγω υποτροπών, αλλά τελικά χρειάστηκε να υποβληθεί σε αφαίρεση όλου του κάτω χείλους. Η αποκατάσταση του ελλείμματος ήταν σύνθετη. Ο ασθενήξς, με ιστορικό φωτοευαισθησίας λόγω μελαγχρωματικής ξηροδερμίας, σε ηλικία 18 χρονών παρουσίασε ελκωτική βλάβη στο κάτω χείλος. Έγινε βιοψία και διαπιστώθηκαν εκτεταμένες αλλιώσεις ακτινικής χειλίτιδας και in situ καρκίνωμα από πλακώδες επιθήλιο. Αποφασίστηκε Α/θ με Rô 200 KV και συνολική δόση 34 Gy. Ακολούθησαν τρεις υποτροπές της νόσου, σε διάστημα οκτώ ετών, που αντιμετωπίστηκαν με ακτινοθεραπεία και συνολική δόση όγκου 175 Gy. Δέκα μήνες μετά την τελευταία ακτινοθεραπεία παρουσιάστηκε σαφής υποτροπή με ρυπαρό, ανώμαλο έλκος που φαινόταν να καταλαμβάνει σημαντική έκταση του κάτω χείλους. Αποφασίστηκε χειρουργική αντιμετώπιση και υπό ΓΑ. αφαιρέθηκε όλο το κάτω χείλος μέχρι και τη συγχειλία άμφω. Η αποκατάσταση του ελλείμματος έγινε με διπλό fan flap και γλωσσικό κρημνό για τη δημιουργία νέου ερυθρού κρασπέδου. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το καρκίνωμα του κάτω χείλους θεωρείται η πιο συχνή κακοήθης βλάβη της στοματικής κοιλότητας Alic και συν. 1988, Zitsch και συν. 1999. Εμφανίζεται κυρίως σε άνδρες ηλικίας άνω των 50 ετών και οι συνηθέστεροι αιτιολογικοί παράγοντες που ενοχοποιούνται είναι η έκθεση στην ηλικιακή ακτινοβολία, 1. Ειδικευόμενος Γναθοχειρουργός. 2. Επιμελητής Α ' ΕΣΥ, Δρ. Γναθοχειρουργός. 3. Επιμελητής Α ' ΕΣΥ, Ακτινοθεραπευτής. 4. Επιμελητής Β ' ΕΣΥ, Δρ. Ωτορινολαρυγγολόγος. 5. Επιμελήτρια Α ' ΕΣΥ, Δρ. Γναθοχειρουργός. 6. Διευθύντρια ΕΣΥ, Δρ. Ακτινοθεραπεύτρια. Λέξεις κλειδιά: Μελαγχρωματική ξηροδερμία, Φωτοευαισθησία, Καρκίνωμα κάτω χείλους. το κάπνισμα, η κατανάλωση οινοπνεύματος, στερητικές καταστάσεις, ιοί κ.ά. Το φύλο, η ηλικία και το πάχος διήθησης του όγκου αποτελούν τους κυριότερους προγνωστικούς παράγοντες της νόσου. Η αντιμετώπιση του καρκινώματος του κάτω χείλους εξαρτάται από το μέγεθος του όγκου, την εντόπιση του, τη γενική κατάσταση του ασθενούς αλλά και την επιθυμία του ως προς την θεραπευτική παρέμβαση. (Mc Combe και συν. 2000). Χρειάζεται έγκαιρη διάγνωση και σωστή καθοδήγηση γιατί, παρά τις εγχειρητικές και ακτινοθεραπευτικές δυνατότητες που υπάρχουν, ένας στους δέκα ασθενείς καταλήγει από τη νόσο (Veness 2001). Σκοπός της εργασίας είναι η παρουσίαση περίπτωσης ασθενούς νεαρής ηλικίας με ιστορικό μελαγ-