Κακοήθη νεοπλάσματα Κεφαλής & Τραχήλου. Βασικές Αρχές Χειρουργικής Προσέγγισης. Θάνος Μπίμπας Α ΩΡΛ Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Κακοήθη νεοπλάσματα Κεφαλής & Τραχήλου. Βασικές Αρχές Χειρουργικής Προσέγγισης. Θάνος Μπίμπας Α ΩΡΛ Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών"

Πραξιτέλης Καραμήτσος
8 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Κακοήθη νεοπλάσματα Κεφαλής & Τραχήλου Βασικές Αρχές Χειρουργικής Προσέγγισης Θάνος Μπίμπας Α ΩΡΛ Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών

3 Αρχική Προσέγγιση Αντιμετώπιση πρωτοπαθούς εστίας +/- αντιμετώπιση τραχήλου +/- Αποκατάσταση Μονοθεραπεία ή συνδυασμός θεραπειών Στάδιο Ι και ΙΙ: μονοθεραπεία Στάδιο ΙΙΙ και IV: συνδυασμός θεραπειών Στρατηγικές διατήρησης οργάνου: Χημειοακτινοθεραπεία και χειρουργική θεραπεία επί υποτροπής

και ΙΙ: μονοθεραπεία Στάδιο ΙΙΙ και IV: συνδυασμός θεραπειών Στρατηγικές

4 Θεραπευτική επιλογή Ίαση ή παρηγορητική θεραπεία Πιθανά λειτουργικά ελλείμματα (αναπνοή, φώνηση, κατάποση) Εξαιρεσιμότητα του όγκου Γενική κατάσταση του αρρώστου Επιθυμία του αρρώστου Υποτροπή νόσου

5 Κλινική Περίπτωση 1 Ασθενής 73 ετών Καπνιστής Βράγχος φωνής από 3ετίας Προοδευτική δυσκολία στην αναπνοή από διμήνου Παράλυση φωνητικής χορδής

6 Κλινική Περίπτωση 2 ΟΧΙ ανοικτή βιοψία! Ασθενής 55 ετών Λεμφαδενικό block δεξιά Λοιπή κλινική εξέταση φυσιολογική CT scan 3 cm block λεμφαδένων με κεντρική τήξη FNA: ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα

7 Κλινική Περίπτωση 3 Προ θεραπείας CT μετά την θεραπεία Ca βάσης γλώσσας Χημειο-ακτινοθεραπεία? Υπολειμματική νόσος

8 Κλινική Περίπτωση 4 Άνδρας 65 ετών DXT για Ca λάρυγγα προ 3ετίας (Στάδιο ΙΙ)

9 1. Εμφανής πρωτοπαθής εστία Πως θα διαχειριστώ την πρωτοπαθή εστία; Τι θα κάνω με τον τράχηλο; Χρειάζεται αποκατάσταση;

10 Διάγνωση - Σταδιοποίηση Κλινική εξέταση Απεικόνιση Ενδοσκόπηση Βιοψία

11 Ενδοσκόπηση Άμεση φαρυγγο-λαρυγγοσκόπηση σε όλα τα περιστατικά Στοχευμένη οισοφαγοσκόπηση ή βρογχοσκόπηση εάν υπάρχουν ανάλογα συμπτώματα

12 Απεικονιστικός έλεγχος Πρωτοπαθής εστία Τράχηλος Επί αμφιβολίας USFNA ή PET Θώρακας 4% σύγχρονη δεύτερη πρωτοπαθής στον πνεύμονα 15-33% 2 η πρωτοπαθής ή πνευμονικές μεταστάσεις σε Τ3/Τ4? Τ1a γλωττιδικοί καρκίνοι CT ή MRI;

πρωτοπαθής στον πνεύμονα 15-33% 2 η πρωτοπαθής ή

13 Τις περισσότερες φορές η CT είναι αρκετή, αλλά MRI Ca στοματικής κοιλότητας και στοματοφάρυγγα Επινέμεση χόνδρου στον καρκίνο του λάρυγγα Επινέμεση βάσης κρανίου, οφθαλμικού κόγχου, ή αγγειονευρώδεις σχηματισμούς

Επινέμεση χόνδρου στον καρκίνο του λάρυγγα Επινέμεση

15 Βιοψία πρωτοπαθούς εστίας

16 Μπορούμε να βασιστούμε σε κάποια εξωτερικά χαρακτηριστικά της βλάβης για λήψη κατευθυνόμενης βιοψίας; Όχι Η εξωτερική εμφάνιση της βλάβης δεν είναι καλός δείκτης για την ύπαρξη διηθητικής εξεργασίας ή τον βαθμό της δυσπλασίας (Zeitels, 1995)

εμφάνιση της βλάβης δεν είναι καλός δείκτης για την ύπαρξη

17 Είναι οι βιοψίες αντιπροσωπευτικές της συνολικής βλάβης; Στο ίδιο δείγμα δυνατό να συνυπάρχουν διάφοροι βαθμοί δυσπλασίας η ύπαρξη ελαφράς δυσπλασίας δεν αποκλείει την ύπαρξη διηθητικού καρκινώματος Drop down carcinoma Bauer, 1974; Zeitels, 1995

η ύπαρξη ελαφράς δυσπλασίας δεν αποκλείει την ύπαρξη

18 Ήταν η βιοψία ικανοποιητική σε βάθος; Υπάρχει χόριο στο δείγμα ή μόνο επιφανειακές στοιβάδες επιθηλίου;

19 Ποια είναι η ιδανική βιοψία; Αφαίρεση όλης της βλάβης (τύπου Ι χορδεκτομή) Ανέπαφη έσω επιφάνεια (χείλος) της φωνητικής χορδής, εάν αυτή δεν ενέχεται στην βλάβη

20 Μπορούμε να διακρίνουμε μεταξύ ενδοεπιθηλιακής και διηθητικής εξεργασίας; Ενδοσκόπηση Επαφής (Contact endoscopy) Optical Coherence Tomography (OCT)

21 Ενδοσκόπηση επαφής (Contact Endoscopy) contact endoscope 60x, 150x (Storz 8715A) χρώση με methylene blue μελέτη των επιφανειακών επιθηλιακών στοιβάδων 88% ακρίβεια στη διάγνωση carcinoma in situ Arens, 2003

22 Optical coherence tomography (OCT) Incident light Delayed reflected light

23 Optical coherence tomography (OCT) a high reflectivity high reflectivity b epithelium duct gland gland gland Bibas, 2004

24 Χειρουργική Θεραπεία σε γνωστή πρωτοπαθή εστία Αφαίρεση πρωτοπαθούς εστίας +/- Λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου +/- Χειρουργική αποκατάσταση ελλείμματος

25 Καρκίνος του λάρυγγα Laser εκτομή Μερική λαρυγγεκτομή Ολική Λαρυγγεκτομή

26 Laser εκτομή Τ1, Τ2 όγκοι

27 Μερική λαρυγγεκτομή Τ2, Τ3 όγκοι

28 Ολική λαρυγγεκτομή Τ4 και μεγάλοι Τ3 όγκοι

29 Αποκατάσταση φώνησης μετά από λαρυγγεκτομή

30 Αποκατάσταση φώνησης μετά από λαρυγγεκτομή

31 Αποφρακτικός καρκίνος λάρυγγα Τραχειοστομία Πότε πρέπει να προχωρήσω σε επέμβαση; κίνδυνος υποτροπής στο τραχειόστομα;

32 Καρκίνος ρινός παραρρινίων κόλπων Πλάγια ρινοτομή

33 Καρκίνος ρινός παραρρινίων κόλπων Midfacial degloving

34 Γναθεκτομή

35 Καρκίνος ρινοφάρυγγα Maxillary swing

36 Καρκίνος στοματικής κοιλότητας

37 Καρκίνος στοματοφάρυγγα

38 Καρκίνος παρωτίδας Επιπολής παρωτιδεκτομή Ολική παρωτιδεκτομή σε επέκταση στον εν τω βάθει λοβό

39 Προσπάθεια διατήρησης της προεγχειρητικής λειτουργίας του νεύρου

40 Χρήση παρεμβαλλόμενου μοσχεύματος

41 Μείζων ωτιαίο Σαφηνές νεύρο Ο σχεδιασμός μετεγχειρητικής θεραπείας δεν αποτελεί αντένδειξη χρήσης μοσχεύματος

42 Αποκατάσταση χειρουργικών ελλειμμάτων Αποκατάσταση μαλακών μορίων Αποκατάσταση κάτω γνάθου

43 Κρημνός μείζονα θωρακικού

44 Radial forearm free flap

45 Αποκατάσταση κάτω γνάθου

46 Χρήση προθέσεων

47 Μεταστατική τραχηλική νόσος Ι ο πιο σημαντικός προγνωστικός παράγοντας Η ύπαρξη μονήρους λεμφαδένα μειώνει την επιβίωση κατά 50% Η πρόγνωση εξαρτάται από τον αριθμό των μεταστάσεων, την εξωκαψική επέκταση και την περινευρική ή περιαγγειακή διήθηση

48 Μεταστατική τραχηλική νόσος ΙΙ Η επίπτωση εξαρτάται από την πρωτοπαθή εστία (1% στον πρώιμο γλωττιδικό έως 80% στον ρινοφάρυγγα) Οι περισσότεροι όγκοι μεθίστανται με προβλέψιμο τρόπο σε συγκεκριμένη ομάδα λεμφαδένων εφόσον δεν έχει προηγηθεί θεραπεία Αμφοτερόπλευρη τραχηλική νόσος πιθανή σε Ca βάσης γλώσσας, ρινοφάρυγγα, υπεργλωττιδική μοίρα του λάρυγγα

49 Αντιμετώπιση Ν0 τραχήλου προφυλακτική χειρουργική αντιμετώπιση όταν η πιθανότητα μικρομεταστάσεων > 20% Εκλεκτικός λεμφαδενικός καθαρισμός Αμφοτερόπλευρος σε βλάβες κοντά στη μέση γραμμή Η εκλεκτική ακτινοθεραπεία έχει τα ίδια αποτελέσματα και η επιλογή θα εξαρτηθεί από τον τρόπο αντιμετώπισης της πρωτοπαθούς εστίας

50 Αντιμετώπιση Ν+ τραχήλου Ν1 (μονήρης, < 3cm): μονοθεραπεία Μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία σε περίπτωση εάν υπάρχει εξωκαψική επέκτασης ή περινευρική ή περιαγγειακή διήθηση Ν2/3: λεμφαδενικός καθαρισμός + μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία

51 Ταξινόμηση βασικών λεμφαδενικών ομάδων στον τράχηλο

52 Απεικονιστική διερεύνηση Δεν υπάρχει διαφορά CT και MRI Κεντρική νέκρωση Οριζόντια διάμετρος 11 mm στο επίπεδο ΙΙ, 10mm στα υπόλοιπα Σε πολλαπλούς λεμφαδένες 8-9 mm Σφαιρικό σχήμα

53 Ν Σταδιοποίηση

54 Ριζικός & Τροποποιημένος ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου Τύπου Ι Τύπου ΙΙ Τύπου ΙΙΙ Τύπου Ι: διατήρηση ΙΧ Τύπου ΙΙ: διατήρηση ΣΚΜ και ΙΧ Τύπου ΙΙΙ: διατήρηση ΣΚΜ, έσω σφαγίτιδας και ΙΧ

55 Ριζικός & Τροποποιημένος ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου Τύπου Ι Τύπου ΙΙ Τύπου ΙΙΙ Καλύτερη η λειτουργία του ώμου στον τροποποιημένο ΡΛΚ Ο τροποποιημένος ΡΛΚ δεν διαφέρει στον τοπικό έλεγχο της νόσου εφόσον χορηγηθεί μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία

56 Εκλεκτικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου Υπερωμοϋοειδικός Προσθιο-πλάγιος Πλάγιος Σε Ν0 τράχηλο Επιλογή ανάλογα με την πρωτοπαθή εστία

57 2. Άγνωστη πρωτοπαθής εστία

58 2. Άγνωστη πρωτοπαθής εστία 1-2% των ΚΚΤ σε 5-40% η πρωτοπαθής δεν ανευρίσκεται ποτέ Πιο συχνά από ρινοφάρυγγα, βάση γλώσσας, αμυγδαλή FNA υποχρεωτική Ενδοσκόπηση και Αμυγδαλεκτομή Πολλαπλές βιοψίες ρινοφάρυγγα & βάσης γλώσσας

59 Απεικονιστική διερεύνηση αγνώστου πρωτοπαθούς εστίας 8-29% ανευρίσκονται με PET (Kole, 1998; Jungenhulsing, 2000) σε περιστατικά με αρνητική ενδοσκόπηση και αρνητικά απεικονιστικά ευρήματα Σε 20% των περιστατικών αλλάζει το θεραπευτικό σχεδιασμό

60 Υβριδικό PET -CT Βελτίωση της ανατομικής χαρτογράφησης Διάγνωση μικρότερων όγκων Μειώνει τον αριθμό των αμφιλεγόμενων διαγνώσεων

61 FNA ύποπτη αλλά μη διαγνωστική; Ανοικτή βιοψία σε τομή λεμφαδενικού καθαρισμού Ταχεία βιοψία Λεμφαδενικός καθαρισμός επί θετικής βιοψίας σε ένα στάδιο

62 Αντιμετώπιση Ca αγνώστου πρωτοπαθούς Αντιμετώπιση τραχήλου: όπως και προηγουμένως Αντιμετώπιση πιθανής πρωτοπαθούς: Εκλεκτική βλεννογονική ακτινοθεραπεία

63 3. Υπολειμματική νόσος (μη ανταπόκριση στη (χημειο-)ακτινοθεραπεία

64 Ανταπόκριση θεραπείας & Υπολειπόμενη νόσος Οι κλασικές απεικονιστικές μέθοδοι είναι προβληματικές λόγω μεταβολών στην ανατομία και την ύπαρξη οιδήματος και φλεγμονής μετά την θεραπεία Οι τυφλές βιοψίες έχουν χαμηλή ευαισθησία PET

65 Υπολειπόμενη νόσος Προ θεραπείας 1 μήνας μετά 3 μήνες μετά Ο απεικονιστικός έλεγχος με PET είναι πιο ακριβής στους 4 μήνες απ ότι στον 1 μήνα Ψευδώς (+) λόγω χρόνιας μετακτινικής φλεγμονής και οιδήματος Greven, 2001

66 Υπολειπόμενη νόσος; Προ ακτινοθεραπείας CT μετά την ακτινοθεραπεία PET μετά την ακτινοθεραπεία Ασθενείς με PET (-) 3 μήνες μετά το πέρας της χημειοακτινοθεραπείας μπορούν απλά να παρακολουθηθούν χωρίς κάποια άλλη θεραπεία (Porceddu, 2004)

67 4. Υποτροπή

68 Λαρυγγοσκόπηση μετά από DXT: Υπάρχει υποτροπή;

69 Εκτίμηση υποτροπής Ευαισθησία 80% 100%, ειδικότητα 61-81% στη διάγνωση υποτροπής Κλινικά έκδηλη υποτροπή μπορεί να αποκλειστεί με μεγάλη βεβαιότητα σε αρνητική PET PET (+) Βιοψία Αρνητική Επανάληψη PET Αρνητική stop Θετική

70 Υποτροπή Βράγχος φωνής 1 χρόνο μετά από DXT για Ca λάρυγγα Βιοψία (-) CT (-) PET: υποτροπή Hain, 2004

71 Υποτροπή 6 μήνες μετά από IMRT για Τ3Νο ca λάρυγγα CT:? Υποτροπή ή μετακτινικές αλλοιώσεις PET: υποτροπή Yao, 2004

72 Υποτροπή? Οστεοραδιονέκρωση κάτω γνάθου Schoeder, 2004

73 PET: Συμπερασματικά Αρνητικό PET 3 μήνες μετά το πέρας της θεραπείας δεικνύει χαμηλή πιθανότητα υπολειμματικής νόσου με μεγάλη βεβαιότητα. Αρνητικό PET σε οποιοδήποτε στάδιο της παρακολούθησης δεικνύει χαμηλή πιθανότητα υποτροπής της νόσου με μεγάλη βεβαιότητα Θετικό PET σε οποιοδήποτε στάδιο της παρακολούθησης μετά την θεραπεία σηματοδοτεί υψηλή πιθανότητα υπολειμματικής νόσου ή υποτροπής

74 Αντιμετώπιση υπολειμματικής νόσου ή υποτροπής Σχεδόν πάντα salvage χειρουργική εξαίρεση

Σχετικά έγγραφα

ΜΕ ΑΦΟΡΜΗ ΤΟ ΜΕΛΑΝΩΜΑ ΔΙΑΛΕΥΚΑΝΣΗ ΟΡΩΝ ΚΑΙ ΕΞΕΛΙΞΕΩΝ

ΜΕ ΑΦΟΡΜΗ ΤΟ ΜΕΛΑΝΩΜΑ ΔΙΑΛΕΥΚΑΝΣΗ ΟΡΩΝ ΚΑΙ ΕΞΕΛΙΞΕΩΝ Η Χειρουργική προσέγγιση του Μελανώματος Χρ. Σ. Κοσμίδης, Επίκουρος Καθηγητής Χειρουργικής ΑΠΘ, Γ Χειρουργική Κλινική, ΠΓΝΘ ΑΧΕΠΑ Μελάνωμα-Αρχική προσέγγιση