Κεφάλαιο 11 o Περιεγχειρητικό Monitoring

Αλεξάνδρα Παπαϊωάννου, Ελένη Ασκητοπούλου Κεφάλαιο 11 o Περιεγχειρητικό Monitoring Θεματικές Περιοχές 11.1 ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΑ 412 11.1.1 ΠΡΟΔΙΑΓΡΑΦΕΣ MONITORING ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΚΑΙ ΑΝΑΝΗΨΗ 413 11.2 MONITORING ΤΗΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ 414 11.2.1 ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟ MONITORING 414 11.2.1.1 Μη Επεμβατικές Μέθοδοι Μέτρησης της Αρτηριακής Πίεσης 414 11.2.1.2 Monitoring του Ηλεκτροκαρδιογραφήματος 416 11.2.2 ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΟ MONITORING 417 11.2.2.1 Αιματηρή Μέτρηση της Αρτηριακής Πίεσης 418 11.2.2.2 Κεντρικός Φλεβικός Καθετηριασμός 419 11.2.2.3 Καθετηριασμός της Πνευμονικής Αρτηρίας 420 11.2.2.4 Διοισοφάγειος Υπερηχοκαρδιογραφία 421 11.2.2.5 Μέτρηση της Καρδιακής Παροχής 421 11.3 ΜΟNITORING ΤΗΣ ΟΞΥΓΟΝΩΣΗΣ 423 11.3.1 ΑΝΑΛΥΤΗΣ ΤΗΣ ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΗΣ ΤΟΥ ΕΙΣΠΝΕΟΜΕΝΟΥ ΟΞΥΓΟΝΟΥ 423 11.3.1.1 Ηλεκτροχημική Ανάλυση του Οξυγόνου 424 11.3.1.2 Παραμαγνητικός Αναλυτής Ο 2 425 11.3.2 ΣΦΥΓΜΙΚΗ ΟΞΥΜΕΤΡΙΑ 425 11.4 MONITORING ΤΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ 428 11.4.1 ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΩΝ ΑΝΑΠΝΕΟΜΕΝΩΝ ΟΓΚΩΝ 428 11.4.1.1 Σπιρόμετρο τύπου Wright 428 11.4.1.2 Πνευμοταχογράφος 429 11.4.2 ΚΑΠΝΟΜΕΤΡΙΑ ΚΑΠΝΟΓΡΑΦΙΑ 430 11.5 MONITORING ΤΗΣ ΝΕΥΡΟΜΥΪΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ 433 11.6 ΜΟNITORING ΛΟΙΠΩΝ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ 435 11.6.1 ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΗΣ ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑΣ ΤΟΥ ΣΩΜΑΤΟΣ 435 11.6.2 ΜΕΤΡΗΣΗ ΕΙΣΠΝΕΟΜΕΝΗΣ ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΗΣ ΠΤΗΤΙΚΩΝ ΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΩΝ 437 11.6.3 ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΟΥ ΒΑΘΟΥΣ ΤΗΣ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΣ 437 11.7 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ 11 ΟΥ ΚΕΦΑΛΑΙΟΥ 438 Σύνοψη Κεφαλαίου Το monitoring είναι η παρατήρηση, παρακολούθηση, καταγραφή, επεξεργασία και αξιολόγηση των βιολογικών, φυσιολογικών και μη, φαινομένων (ηλεκτρικών, μηχανικών και βιοχημικών). Η σύγχρονη αναισθησιολογική πρακτική απαιτεί ο αναισθησιολόγος να είναι ανά πάσα στιγμή ικανός να αποφασίζει ποια είναι η πλέον κατάλληλη αντιμετώπιση του ασθενούς με βάση τις πληροφορίες από τα σύγχρονα monitors. Στο κεφάλαιο αυτό περιγράφονται οι αρχές λειτουργίας των βασικών monιtors που χρησιμοποιούνται κατά την περιεγχειρητική περίοδο. Προαπαιτούμενη Γνώση Έλεγχος αναισθησιολογικού εξοπλισμού (Κεφάλαιο 10.6.1.1). Monitoring του ασθενούς κατά την ανάνηψη από την αναισθησία (Κεφάλαιο 12.1.2). Αιμοδυναμικές μετρήσεις για την αξιολόγηση του ενδοαγγειακού όγκου (Κεφάλαιο 13.1.3), Monitoring του μηχανήματος αναισθησίας (Κεφάλαιο 10.5.1), Μη

Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου επεμβατικός εργαστηριακός έλεγχος στεφανιαίου ασθενούς (Κεφάλαιο 6.3.1), Νευρομυϊκοί αποκλειστές (Κεφάλαιο 2.4). Πίνακας Μαθησιακών Αντικειμένων Πίνακας 11.1. Ερμηνεία καπνογραφήματος σε διάφορες περιπτώσεις.... 432 Εικόνα 11.1. Θέσεις ηλεκτροδίων ΗΚΓραφήματος τριών απαγωγών ( Α = απαγωγές Ι, ΙΙ, ΙΙΙ, Β = τροποποιημένη απαγωγή V 5 ).... 416 Εικόνα 11.2. Α = Μορφομετροπέας πίεσης. Β = Διάταξη αντιστάσεων στη γέφυρα Wheatstone.... 418 Εικόνα 11.3. Διαδερμικός καθετηριασμός της κερκιδικής αρτηρίας με την άκρα χείρα σε έκταση.... 418 Εικόνα 11.4. Κυματομορφή κεντρικής φλεβικής πίεσης με τα χαρακτηριστικά κύματα.... 419 Εικόνα 11.5. Ανατομία του τραχήλου, όπου απεικονίζονται η έξω και η έσω σφαγίτιδα και η καρωτιδική αρτηρία... 420 Εικόνα 11.6. Κυματομορφή των πιέσεων καθώς ο καθετήρας διέρχεται από τον δεξιό κόλπο (RA), τη δεξιά κοιλία (RV), την πνευμονική αρτηρία (ΡA) μέχρι τη θέση ενσφήνωσης (PCWP).... 421 Εικόνα 11.7. Καθετήρας πνευμονικής αρτηρίας για τη μέτρηση της καρδιακής παροχής. Α = Καθετήρας της πνευμονικής αρτηρίας με τέσσερις αυλούς. Β = καμπύλη θερμοαραίωσης για τη μέτρηση της καρδιακής παροχής, όπου η καρδιακή παροχή υπολογίζεται από το εμβαδόν της περιοχής κάτω από την καμπύλη.... 422 Εικόνα 11.8. Κυματομορφή της αρτηριακής πίεσης (το εμβαδόν του σκιασμένου τμήματος αντιπροσωπεύει τον όγκο παλμού και η διαστολική εγκοπή το κλείσιμο της αορτικής βαλβίδας).... 422 Εικόνα 11.9. Σχηματική αναπαράσταση ηλεκτροχημικού αναλυτή οξυγόνου.... 424 Εικόνα 11.10. Αρχή λειτουργίας του παραμαγνητικού αναλυτή της συγκέντρωσης του οξυγόνου στην αέριο φάση.... 425 Εικόνα 11.11. Αρχή λειτουργίας του σφυγμικού οξύμετρου. Α = Σχηματική απεικόνιση αισθητήρα που αποτελείται από δύο διόδους που εκπέμπουν δέσμες φωτός σε ερυθρή και υπέρυθρη συχνότητα, τοποθετημένες στη μία πλευρά του δακτύλου, και έναν φωτοανιχνευτή τοποθετημένο στην απέναντι πλευρά του δακτύλου. Β = Ο αισθητήρας τοποθετημένος στο δάκτυλο του ασθενούς.... 426 Εικόνα 11.12. Αρχή της οξυμετρίας με βάση το φάσμα απορρόφησης της αναχθείσας αιμοσφαιρίνης (Hb) και της οξυγονωμένης αιμοσφαιρίνης (HbO 2 ).... 427 Εικόνα 11.13. Α = Διαγραμματική απεικόνιση αναπνοόμετρου Wright. Β = Μέρη αναπνοόμετρου Wright (1 = είσοδος αερίων, 2 = πλάγιες εγκοπές. 3 = έξοδος αερίων, 4 = ανεμοδείκτης).... 429 Εικόνα 11.14. Πνευμοταχογράφος τύπου Fleish, ο οποίος χρησιμοποιεί μια σειρά παράλληλων τριχοειδικών σωλήνων εκατέρωθεν των οποίων υπάρχουν δύο μορφομετατροπείς πίεσης για τη μέτρηση των αντίστοιχων πιέσεων P 1 και P 2.... 429 Εικόνα 11.15. Σχηματική αναπαράσταση των στοιχείων του καπνογράφου... 430 Εικόνα 11.16. Φάσεις του φυσιολογικού καπνογραφήματος.... 431 Εικόνα 11.17. Καπνογράφημα σε παθολογικές καταστάσεις. Α = Επανεισπνοή CO 2. B = Κακοήθης υπερπυρεξία. Γ = Σταδιακή μείωση της καρδιακής παροχής. Δ = Βρογχόσπασμος ή ασθενής με ΧΑΠ. Ε = Επάνοδος αυτόματης αναπνοής.... 432 Εικόνα 11.18. Διέγερση του ωλενίου νεύρου με περιφερικό νευροδιεγέρτη μέσω δύο ηλεκτροδίων τοποθετημένων στη διαδρομή του νεύρου.... 433 Εικόνα 11.19. Σχηματική απεικόνιση της μυϊκής απάντησης στη σειρά τεσσάρων διεγέρσεων (TOF). Α = απάντηση όταν δεν υπάρχει νευρομυϊκός αποκλεισμός. Β = απάντηση TOF επί χορήγησης μη αποπολωτικού νευρομυϊκού αποκλειστή (όσο μικρότερος είναι ο λόγος Τ 4 /Τ 1, τόσο βαθύτερος είναι ο αποκλεισμός).... 434 Εικόνα 11.20. Υπέρυθρο τυμπανικό θερμόμετρο.... 436 11.1 ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΑ Οι βασικές πληροφορίες επισημαίνονται με σκίαση Μonitoring είναι η παρατήρηση, παρακολούθηση, καταγραφή, επεξεργασία και αξιολόγηση των βιολογικών, φυσιολογικών και μη, φαινομένων (ηλεκτρικών, μηχανικών και βιοχημικών). Το περιεγχειρητικό monitoring έχει στόχο: την προστασία του ασθενούς κατά την περιεγχειρητική περίοδο, την ασφάλεια του ασθενούς κατά την αναισθησία, την αξιολόγηση των επιδράσεων της επέμβασης (π.χ. απώλεια αίματος, συμπαθητικοτονία) καθώς και των επιδράσεων των αναισθητικών φαρμάκων και τεχνικών στην αναπνοή, την κυκλοφορία και τις άλλες ζωτικές λειτουργίες, την άμεση αναγνώριση τυχόν προβλήματος ή επικίνδυνης επιπλοκής, προκειμένου να εκτιμάται έγκαιρα η σοβαρότητα της κατάστασης και να αντιμετωπίζεται κατάλληλα. 412

Περιεγχειρητικό Monitoring Το περιεγχειρητικό monitoring επιτυγχάνει τους στόχους αυτούς γιατί: εξασφαλίζει έγκαιρη προειδοποίηση δυνητικά επικίνδυνων καταστάσεων με συστήματα συναγερμού (alarms), τα οποία προειδοποιούν όταν οι τιμές των μετρήσεων ξεφύγουν από τα προκαθορισμένα ανώτερα ή κατώτερα όρια (όταν π.χ. η καρδιακή συχνότητα είναι < 45 σφ.min-1 ή > 100 σφ.min-1), υπολογίζει παραμέτρους που δεν είναι δυνατόν να μετρηθούν με τις ανθρώπινες αισθήσεις, όπως π.χ. η υποοξυγοναιμία, δεδομένου ότι η κυάνωση αφενός εμφανίζεται πολύ καθυστερημένα και αφετέρου μπορεί να μην γίνει αντιληπτή, εάν ο φωτισμός δεν είναι επαρκής, σε αντίθεση με την σφυγμική οξυμετρία που επιτρέπει τη διάγνωση αμέσως μόλις εμφανιστεί η υποοξυγοναιμία. Το περιεγχειρητικό monitoring, διακρίνεται σε: προεγχειρητικό monitoring: το οποίο αφορά την περίοδο πριν την επέμβαση, όπως π.χ. το προηγούμενο 24άωρο προκειμένου να ανιχνευτούν δυνητικά επιβαρυντικές για τον ασθενή καταστάσεις, που θα πρέπει να διορθωθούν πριν την αναισθησία και την επέμβαση, διεγχειρητικό monitoring: κατά την εισαγωγή, τη συντήρηση της αναισθησίας και την αφύπνιση του ασθενούς, μετεγχειρητικό monitoring: το οποίο εφαρμόζεται σε ασθενείς με προβλήματα οξυγόνωσης, αιμοδυναμική αστάθεια, κλπ. στην αίθουσα ανάνηψης (βλέπε Κεφάλαιο 12.1.2), στη ΜΕΘ, στη ΜΑΦ ή το νοσηλευτικό όροφο. Ανάλογα με τη σκοπιμότητά του το monitoring διακρίνεται σε: βασικό ή ελάχιστο monitoring: το οποίο χρησιμοποιείται σε ασθενείς χωρίς μείζονα προβλήματα, οι οποίοι υποβάλλονται σε αναισθησία (περιοχική ή γενική) για επεμβάσεις μικρής ή μέτριας βαρύτητας, εξειδικευμένο monitoring: το οποίο χρησιμοποιείται κυρίως σε ασθενείς με μείζονα συστηματικά προβλήματα ή σε ασθενείς με μέτρια προβλήματα οι οποίοι υποβάλλονται σε μείζονες επεμβάσεις, καθώς και για την παρακολούθηση συγκεκριμένων λειτουργιών σε ειδικές περιπτώσεις, όπως π.χ. των προκλητών κινητικών δυναμικών σε επεμβάσεις στη σπονδυλική στήλη. Επίσης, το monitoring μπορεί να χρησιμοποιεί μη επεμβατικές ή επεμβατικές τεχνικές. 11.1.1 ΠΡΟΔΙΑΓΡΑΦΕΣ MONITORING ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΚΑΙ ΑΝΑΝΗΨΗ Την τελευταία εικοσαετία, εθνικοί και διεθνείς οργανισμοί εκδίδουν κατά διαστήματα νέες προδιαγραφές οι οποίες αναθεωρούν το ελάχιστο monitoring που χρειάζεται κατά την αναισθησία και την ανάνηψη αλλά και κατά τη μεταφορά των ασθενών που υποβάλλονται σε αναισθησία ή καταστολή [6,7,12,15,35]. Αυτές οι ελάχιστες προδιαγραφές απαιτείται να εφαρμόζονται κάθε φορά και κατά τρόπο ενιαίο για κάθε ασθενή που βρίσκεται υπό αναισθησία ανεξάρτητα από τη διάρκεια, τον χώρο ή τον τύπο της αναισθησίας που του έχει χορηγηθεί, εντός ή εκτός του νοσοκομείου. Όλες οι διεθνείς προδιαγραφές για το ελάχιστο διεγχειρητικό monitoring τονίζουν την ανάγκη να υπάρχει αυστηρά αδιάλειπτη παρουσία ενός καλά εκπαιδευμένου αναισθησιολόγου δίπλα στον ασθενή κατά τη διάρκεια της γενικής ή περιοχικής αναισθησίας ή καταστολής [6,7,12,15,35]. Ο αναισθησιολόγος επωμίζεται σε συνεχή βάση την ευθύνη του ασθενούς χρησιμοποιώντας τις κλινικές του δεξιότητες καθώς και τον εξοπλισμό monitoring. Ο εξοπλισμός monitoring αφορά την παρακολούθηση τόσο του αναισθησιολογικού εξοπλισμού όσο και του ασθενούς.. Το monitoring του αναισθησιολογικού εξοπλισμού περιλαμβάνει τον έλεγχο όλου του εξοπλισμού που χρησιμοποιείται κατά την αναισθησία και καταστολή (βλέπε 10.6.1.1). Κατά την αναισθησία απαιτείται η συνεχής αξιολόγηση της φυσιολογικής κατάστασης του ασθενούς και της επάρκειας της αναισθησίας με εξοπλισμό monitoring που συμπληρώνει την κλινική παρατήρηση. Το monitoring του ασθενούς κατά την αναισθησία αφορά κλινικές και μη κλινικές μεθόδους για την παρακολούθηση: της κυκλοφορίας, με: την εκτίμηση του περιφερικού σφυγμού με ψηλάφηση και με παρακολούθηση της κυματομορφής του πληθυσμογράφου του σφυγμικού οξύμετρου ή της κυματομορφής της αρτηριακής πίεσης που λαμβάνεται κατά την επεμβατική μέτρησή της, 413

Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου το προκάρδιο ή οισοφάγειο στηθοσκόπιο για τον έλεγχο των καρδιακών ήχων, τη συνεχή παρακολούθηση του ΗΚΓραφήματος και τη ΚΣ με ηλεκτροκαρδιοσκόπιο, το σφυγμομανόμετρο για τη μέτρηση της αρτηριακής πίεσης, της οξυγόνωσης, με: αναλυτή της συγκέντρωσης του εισπνεόμενου οξυγόνου (F I O 2 ), τον συνεχή μη επεμβατικό έλεγχο του κορεσμού του αίματος σε Ο 2 με το σφυγμικό οξύμετρο, του αερισμού, με: την παρακολούθηση της έκπτυξης του θώρακα, την ακρόαση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος, την παρακολούθηση των κινήσεων του αποθεματικού ασκού (reservoir bag) του κυκλώματος αναισθησίας, τη μέτρηση των εκπνεόμενων όγκων, τη μέτρηση των πιέσεων των αεραγωγών, τη συνεχή μέτρηση και απεικόνιση του εκπνεόμενου CO 2 με την καπνογραφία, του νευρομυϊκού αποκλεισμού, με: νευροδιεγέρτη, εφόσον χρησιμοποιούνται νευρομυϊκοί αποκλειστές, της θερμοκρασίας με: θερμόμετρο, για επεμβάσεις που υπερβαίνουν τα 30 min. Υπάρχει περίπτωση για ορισμένους ασθενείς να χρειαστεί πρόσθετο monitoring, παραδείγματος χάρη προκειμένου να μετρηθούν οι ενδοαγγειακές πιέσεις, η καρδιακή παροχή, το βάθος της αναισθησίας, ή οι βιοχημικές και αιματολογικές μεταβλητές, παρράμετροι που ποικίλουν ανάλογα με τον ασθενή και τη χειρουργική επέμβαση. Το monitoring πρέπει να συνεχίζεται μέχρι την πλήρη ανάνηψη του ασθενούς (βλέπε Κεφάλαιο 12.1.2 για το ελάχιστο monitoring του ασθενούς κατά την ανάνηψη από την αναισθησία). Τα ευρήματα από το monitoring πρέπει να τα καταγράφει ο αναισθησιολόγος στο διάγραμμα αναισθησίας τουλάχιστον ανά πέντε λεπτά. 11.2 MONITORING ΤΗΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ 11.2.1 ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟ MONITORING Η διεγχειρητική και η μετεγχειρητική περίοδος μπορεί να συνοδεύεται από σημαντικές αιμοδυναμικές μεταβολές, γεγονός που καθιστά απαραίτητη τη συνεχή μέτρηση της αρτηριακής πίεσης και την παρακολούθηση του ηλεκτροκαρδιογραφήματος. 11.2.1.1 Μη Επεμβατικές Μέθοδοι Μέτρησης της Αρτηριακής Πίεσης Η αναίμακτη μέτρηση της αρτηριακής πίεσης γίνεται με σφυγμομανόμετρο, το οποίο μετράει την πίεση που οδηγεί στην απόφραξη ενός μεγάλου αγγείου στα άκρα. Το σφυγμανόμετρο αποτελείται από: ένα μανόμετρο, ένα περιβραχιόνιο με αεροθάλαμο, ο οποίος εκπτύσσεται μέχρις ότου η πίεσή του υπερβεί τη συστολική αρτηριακή πίεση. Επί πολλά χρόνια, για τη μέτρηση της αρτηριακής πίεσης χρησιμοποιούνταν υδραργυρικά μανόμετρα, τα οποία όμως έχουν αποσυρθεί λόγω της μόλυνσης του περιβάλλοντος από τη διαφυγή ή τη μη σωστή απόρριψη του υδραργύρου. Σήμερα, έχει επικρατήσει να χρησιμοποιούνται τα αναεροειδή σφυγμομανόμετρα και τα ταλαντωσίμετρα (oscilotonometer). Οι συσκευές αυτές διαθέτουν ένα μηχανικό σύστημα ελασμάτων που εκτείνονται όταν η πίεση στον αεροθάλαμο αυξάνεται, και μια σειρά μοχλών που δείχνουν την αρτηριακή πίεση σε μια κυκλική κλίμακα [4,34]. Για τη μέτρηση της συστολικής και διαστολικής αρτηριακής πίεσης με σφυγμομανόμετρο χρησιμοποιούνται οι ακόλουθες τεχνικές. Αναεροειδές μανόμετρο με περιφερική ψηλάφηση του σφυγμού Με την τεχνική αυτή το περιβραχιόνιο φουσκώνει σε τιμές πάνω από την αναμενόμενη συστολική πίεση και ξεφουσκώνει προοδευτικά κατά 2-3 mmhg ανά καρδιακό σφυγμό. Στο σημείο που ψηλαφάται ξανά ο κερκιδικός σφυγμός είναι η τιμή της συστολικής αρτηριακής πίεσης (ΣΑΠ), ενώ δεν μπορεί να μετρηθεί η διαστολική αρτηριακή πίεση (ΔΑΠ). 414

Περιεγχειρητικό Monitoring Με την τεχνική αυτή υποεκτιμάται η ΣΑΠ, λόγω της χρονικής καθυστέρησης της ροής του αίματος από το περιβραχιόνιο έως την κερκιδική αρτηρία. Αναεροειδές μανόμετρο με ακρόαση των ήχων Korotkoff με στηθοσκόπιο Αυτή η μέθοδος αποτελεί την πλέον συνήθη τρόπο μέτρησης της αρτηριακής πίεσης. Το αναεροειδές μανόμετρο με το στηθοσκόπιο τοποθετείται πάνω από τη βραχιόνιο αρτηρία. Η τεχνική αυτή βασίζεται στις φάσεις ακρόασης των ήχων Korotkoff. Η πρώτη φάση συνίσταται στην επανακρόαση του ήχου της βραχιόνιου αρτηρίας, που αντιστοιχεί στη ΣΑΠ, ενώ η εξαφάνιση του ήχου της βραχιόνιας αρτηρίας, που είναι η πέμπτη φάση των ήχων Korotkoff, αντιστοιχεί στη ΔΑΠ. Συνήθη προβλήματα της μεθόδου αφορούν την έλλειψη ακρίβειας των ανεροειδών μανομέτρων και το μέγεθος και τη θέση του περιβραχιονίου. Το περιβραχιόνιο πρέπει να είναι φαρδύτερο από το ένα τρίτο της περιφέρειας του μέλους, να καλύπτει τουλάχιστον το μισό της περιφέρειας του βραχίονα και το μέσον του να είναι τοποθετημένο ακριβώς πάνω στην αρτηρία. Εκτός από την ακρόαση των ήχων Korotkoff με στηθοσκόπιο, οι κινήσεις του τοιχώματος της αρτηρίας μπορεί να ανιχνευθούν με υπερηχητικό μετατροπέα Doppler. Ταλαντωσιμετρία Η μέθοδος αυτή είναι η συχνότερα χρησιμοποιούμενη μη επεμβατική μέθοδος μέτρησης της αρτηριακής πίεσης κατά την αναισθησία. Η πρώτη ταλαντωσιμετρική συσκευή που χρησιμοποιήθηκε είναι το μανόμετρο von Recklinghausen, ενώ σήμερα χρησιμοποιούνται αυτόματες ταλαντωσιμετρικές συσκευές (Dinamap, device for indirect noninvasive automated mean arterial pressure,). Τα ταλαντωσίμετρα αποτελούνται από [4]: ένα περιβραχιόνιο με αεροθάλαμο, ο οποίος φουσκώνει και ξεφουσκώνει αυτόματα, ένα μορφομετατροπέα, που ανιχνεύει τις ταλαντώσεις του αεροθαλάμου και τις μεταδίδει σε έναν μικροϋπολογιστή, έναν μικροϋπολογιστή, ο οποίος ελέγχει το φούσκωμα-ξεφούσκωμα του αεροθαλάμου, λαμβάνει τις μεταβολές των ταλαντώσεων από τον μορφομετατροπέα, μέσω των οποίων μετράται η αρτηριακή πίεση και τις αποδίδει ψηψιοποιημένες. Τεχνική υπολογισμού της αρτηριακής πίεσης με την ταλαντωσιμετρία Μόλις αποφραχθεί η αρτηρία από το φούσκωμα του αεροθαλάμου, το περιβραχιόνιο αρχίζει σταδιακά να ξεφουσκώνει. Με κάθε πτώση της πίεσης ο μορφομετροπέας μετρά το εύρος των ταλαντώσεων που μεταδίδονται στο περιβραχιόνιο από τις κινήσεις του τοιχώματος της αρτηρίας και τις καταγράφει ως ηλεκτρικό σήμα. Ο μικροϋπολογιστής απομνημονεύει την πίεση του περιβραχιονίου και το εύρος των ταλανώσεων και μετρά το επίπεδο της πίεσης του περιβραχιονίου στο οποίο οι ταλαντώσεις αυξάνουν, κορυφώνονται και ελαττώνονται. Η συστολική αρτηριακή πίεση αντιστοιχεί στην πίεση που καταγράφεται με την έναρξη των ταλαντώσεων. Η διαστολική αρτηριακή πίεση καταγράφεται στο σημείο που οι ταλαντώσεις μειώνονται ταχύτατα. Η μέση αρτηριακή πίεση καταγράφεται στο σημείο όπου οι ταλαντώσεις έχουν μέγιστο εύρος ή υπολογίζεται με βάση τον μαθηματικό τύπο: ΜΑΠ = (ΣΑΠ + 2 ΔΑΠ) / 3 Πιθανές πηγές λάθους στη μέτρηση της αρτηριακής πίεσης με οσιλομετρία [2] Ακατάλληλο μέγεθος του αεροθαλάμου, το πλάτος του οποίου πρέπει να καλύπτει το 40 % της περιφέρειας του βραχίονα, και ο εσωτερικός θάλαμος που φουσκώνει πρέπει να περιβάλλει τουλάχιστον τον μισό βραχίονα. Εάν ο αεροθάλαμος είναι μικρός, η αρτηριακή πίεση υπερεκτιμάται, ενώ εάν είναι πολύ μεγάλος υποεκτιμάται. Κολπική μαρμαρυγή ή αρρυθμίες, που καθιστούν τις μετρήσεις ανακριβείς. Εξωτερική πίεση του αεροθαλάμου και έντονη κίνηση του μέλους, που επίσης οδηγούν σε ανακριβείς μετρήσεις [2]. 415

Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου 11.2.1.2 Monitoring του Ηλεκτροκαρδιογραφήματος Το ΗΚΓράφημα παρακολουθεί την ηλεκτρική δραστηριότητα της καρδιάς και σε καμιά περίπτωση δεν αποτελεί δείκτη της καρδιακής λειτουργίας ή μέτρο της λειτουργικής ικανότητας της καρδιάς. Το ΗΚΓράφημα είναι χρήσιμο κατά την αναισθησία για την καταγραφή και ανίχνευση: της καρδιακής συχνότητας, της ισχαιμίας του μυοκαρδίου (κατάσπαση > 1 mm του ST από τη βασική γραμμή), της παρουσίας αρρυθμιών, των διαταραχών της αγωγιμότητας. Το monitor του ΗΚΓραφήματος αποτελείται από [9]: ηλεκτρόδια δέρματος, που αποτελούνται από άργυρο και χλωριούχο άργυρο και μεταδίδουν την ηλεκτρική δραστηριότητα της καρδιάς και, έναν ενισχυτή, που ενισχύει το σήμα του ΗΚΓραφήματος και καλύπτει συχνότητα 0.5-100 Hz, ενώ φιλτράρει ορισμένες συχνότητες που θεωρούνται «θόρυβος», ένα καρδιοσκόπιο, που παρουσιάζει το ενισχυμένο σήμα του ΗΚΓραφήματος, ένα καταγραφικό, που μπορεί να συνοδεύει το monitor ώστε να διευκολύνεται η ερμηνεία των ΗΚΓραφικών διαταραχών, ακουστική ένδειξη του συμπλέγματος QRS, που επιτρέπει στον αναισθησιολόγο να ασχολείται με άλλες δραστηριότητες, ενώ συγχρόνως ακούει τον καρδιακό ρυθμό, συναγερμούς, των ανώτερων και κατώτερων ορίων της καρδιακής συχνότητας. Η ταχύτητα του ΗΚΓραφήματος είναι 25 mm.sec -1 και η ευαισθησία 1 mv.cm -1. Εικόνα 11.1. Θέσεις ηλεκτροδίων ΗΚΓραφήματος τριών απαγωγών ( Α = απαγωγές Ι, ΙΙ, ΙΙΙ, Β = τροποποιημένη απαγωγή V 5 ). ΗΚΓράφημα 3 απαγωγών Τα monitor προηγούμενης τεχνολογίας με τρία ηλεκτρόδια μπορούσαν να καταγράψουν μόνο 3 απαγωγές. Τα ηλεκτρόδια έχουν χρώμα κόκκινο, κίτρινο και πράσινο και τοποθετούνται ως εξής (Εικόνα 11.1): κόκκινο στον δεξιό ώμο, κίτρινο στον αριστερό ώμο, πράσινο στο αριστερό υποχόνδριο. Οι απαγωγές που συνήθως προτιμώνται είναι οι ακόλουθες δύο (Εικόνα 11.1): Η απαγωγή ΙΙ, που χρησιμοποιείται για τον έλεγχο των αρρυθμιών, επειδή είναι παράλληλη με τη φορά του επάρματος P και μεγεθύνει το Ρ στο ΗΚΓράφημα. Ο προσδιορισμός του επάρματος Ρ έχει μεγάλη σημασία, γιατί διευκολύνει τη διαφορική διάγνωση μεταξύ υπερκοιλιακών και κοιλιακών αρρυθμιών. Η τροποποιημένη V 5 κατά την οποία: το θετικό ηλεκτρόδιο του αριστερού χεριού τοποθετείται στη θέση V 5 (στο 5o μεσοδιάστημα στην αριστερή πρόσθια μασχαλιαία γραμμή), το αρνητικό στον δεξιό ώμο, η γείωση στον αριστερό υποχόνδριο. 416

Περιεγχειρητικό Monitoring Η τροποποιημένη V 5 απαγωγή μπορεί να ανιχνεύσει το 89 % των μεταβολών του διαστήματος S- T λόγω ισχαιμίας της αριστερής κοιλίας. ΗΚΓράφημα 5 απαγωγών Τα νεότερα monitors λαμβάνουν σήμα από 5 ηλεκτρόδια και μπορούν να καταγράψουν όλες τις διπολικές απαγωγές (I, II, IIΙ, AVR, AVL και AVF) καθώς και μία μονοπολική προκάρδια απαγωγή. Συνήθως επιλέγεται η προβολή της ΙΙ και της V 5, για τη διάγνωση τόσο των αρρυθμιών όσο και της ισχαιμίας. Αυτά τα monitors έχουν τη δυνατότητα να ανιχνεύουν επίσης ανάσπαση ή κατάσπαση του ST διαστήματος, που υποδηλώνει ισχαιμία του μυοκαρδίου, στην απαγωγή που καταγράφεται και να προειδοποιούν τον αναισθησιολόγο με συναγερμό [9]. ΗΚΓραφήμα 12 απαγωγών Βλέπε Κεφάλαιο 6.3.1.1. 11.2.2 ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΟ MONITORING Το επεμβατικό αιμοδυναμικό monitoring περιλαμβάνει τις μετρήσεις: της αρτηριακής πίεσης, της κεντρικής φλεβικής πίεσης, των πιέσεων της πνευμονικής κυκλοφορίας, της καρδιακής παροχής, του διοισοφάγειου υπερηχοκαρδιογραφήματος. Το επεμβατικό αιμοδυναμικό monitoring μπορεί να συνοδεύεται από σοβαρές επιπλοκές, κυρίως όταν χρησιμοποιούνται αιματηρές τεχνικές (π.χ. καθετήρας στην πνευμονική ή σε περιφερική αρτηρία) και γι αυτό είναι απαραίτητο σε κάθε περίπτωση να αξιολογούνται τα οφέλη σε σχέση με τις επιπλοκές αυτών των εξειδικευμένων μεθόδων. Για τη μέτρηση και καταγραφή των επεμβατικών πιέσεων απαιτείται: Ένας καθετήρας που εισάγεται στο αγγείο, η πίεση του οποίου χρειάζεται να μετρηθεί: για τη μέτρηση της αρτηριακής πίεσης, εισάγεται συνήθως στην κερκιδική αρτηρία βραχύς καθετήρας μικρής διαμέτρου, για τη μέτρηση της κεντρικής φλεβικής πίεσης και της πνευμονικής αρτηρίας απαιτούνται ειδικοί καθετήρες (βλέπε 11.2.2.2 και 11.2.2.3). Σύστημα σωλήνων και έγχυσης υγρών Ο καθετήρας συνδέεται με σύστημα σωλήνων μίας χρήσης, μέσω του οποίου επιτυγχάνεται συνεχής έγχυση NaCl 0.9 % με ρυθμό 2-4ml ανά ώρα ώστε να αποφεύγεται η δημιουργία θρόμβου στον καθετήρα. Οι σωλήνες πρέπει να είναι σκληροί και να μην περιέχουν φυσαλίδες ώστε να ελαχιστοποιείται η αντήχηση και η απόσβεση του κύματος. Ένας μορφομετατροπέας πίεσης (Εικόνα 11.2-Α) [2,18,27] Το υγρό στο σύστημα των σωλήνων έρχεται σε επαφή με ένα διάφραγμα το οποίο κινείται ανάλογα με την κυματομορφή της πίεσης στο αγγείο που έχει καθετηριαστεί. Η κίνηση αυτή μετατρέπεται σε ηλεκτρικό σήμα από τον μορφομετατροπέα με ένα κύκλωμα αντιστάσεων, που ονομάζεται γέφυρα Wheatstone, το οποίο αποτελείται από 4 αντιστάσεις (2 γνωστές, 1 μεταβαλλόμενη και 1 άγνωστη μετρούμενη αντίσταση) διατεταγμένες στο κύκλωμα έτσι ώστε να ισχύει η σχέση: R 1 /R 2 = R 3 /R 4 (Εικόνα 11.2-Β). Tο σφυγμικό κύμα της αρτηρίας, προκαλεί κίνηση του φυσιολογικού ορού εμπρός και πίσω, που με τη σειρά του προκαλεί κίνηση του διαφράγματος και κατά συνέπεια αλλαγή της αντίστασης που μετριέται με το κύκλωμα της γέφυρας Wheatstone. Η μετρούμενη αντίσταση, μετατρέπεται στη συνέχεια σε πίεση από τον μορφομετατροπέα και αναγράφεται στην οθόνη, όπου επίσης απεικονίζεται και η κυματομορφή της πίεσης. Ένας μικροεπεξεργαστής και οθόνη προβολής Το ηλεκτρικό σήμα μετατρέπεται από τον μικροεπεξεργαστή σε τιμή πίεσης και παράλληλα η κυματομορφή της πίεσης προβάλλεται στην οθόνη. Βαθμονόμηση 417

Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου Για να μηδενιστεί η τιμή της πίεσης σύμφωνα με την ατμοσφαιρική ο μορφομετατροπέας πρέπει να βαθμονομιστεί στο ύψος του δεξιού κόλπου (στη μέση μασχαλιαία γραμμή). Εικόνα 11.2. Α = Μορφομετροπέας πίεσης. Β = Διάταξη αντιστάσεων στη γέφυρα Wheatstone. 11.2.2.1 Αιματηρή Μέτρηση της Αρτηριακής Πίεσης Η αιματηρή μέθοδος μέτρησης της αρτηριακής πίεσης βασίζεται στον καθετηριασμό μιας περιφερικής αρτηρίας, όπως π.χ. της κερκιδικής αρτηρίας (Εικόνα 11.3). Αυτή η μέθοδος επιτρέπει: τη συνεχή παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης, σφυγμό προς σφυγμό και είναι ιδιαίτερα χρήσιμη όταν η μη επεμβατική μέτρηση είναι δυσχερής καθώς και σε ασθενείς στους οποίους απαιτείται ινότροπη υποστήριξη, την ανάλυση του σφυγμικού κύματος, καθώς τα τελευταία χρόνια έχει αναπτυχθεί τεχνολογία που επιτρέπει τη μέτρηση της καρδιακής παροχής με αυτόν τον τρόπο (βλέπε 11.2.2.5), τη λήψη δειγμάτων αίματος για τον έλεγχο των αερίων αίματος, των ηλεκτρολυτών, κλπ, τον υπολογισμό της διακύμανσης της πίεσης σφυγμού, που αποτελεί δείκτη της επάρκειας του ενδοαγγειακού όγκου (βλέπε Κεφάλαιο 13.1.3.3). Οι καθετήρες που χρησιμοποιούνται για τον καθετηριασμό της κερκιδικής αρτηρίας πρέπει: να έχουν μικρή διάμετρο (G20 ή G22), για να ελαττώνεται η πιθανότητα θρόμβωσης ή απόφραξης της αρτηρίας, να μην είναι κατασκευασμένοι από ερεθιστικό υλικό, να έχουν ομοιόμορφη διάμετρο. Πριν η κερκιδική αρτηρία καθετηριαστεί, πρέπει να ελέγχεται η επάρκεια της παράπλευρης κυκλοφορίας από την ωλένιο αρτηρία με τη δοκιμασία Allen. Εάν το χρώμα δεν επανέλθει εντός 5-15 sec, η παράπλευρος κυκλοφορία θεωρείται ανεπαρκής και δεν επιτρέπεται να καθετηριαστεί η αντίστοιχη κερκιδική αρτηρία. Μετά τον καθετηριασμό της αρτηρίας, o καθετήρας συνδέεται με τον μορφομετατροπέα της πίεσης, και στην οθόνη του monitor προβάλλεται σε πραγματικό χρόνο παλμό προς παλμό η αρτηριακή πίεση του ασθενούς. Εικόνα 11.3. Διαδερμικός καθετηριασμός της κερκιδικής αρτηρίας με την άκρα χείρα σε έκταση. 418

Περιεγχειρητικό Monitoring 11.2.2.2 Κεντρικός Φλεβικός Καθετηριασμός Ο καθετηριασμός μιας κεντρικής φλέβας απαιτείται για [27]: τη μέτρηση της κεντρικής φλεβικής πίεσης, τη μέτρηση του κορεσμού του αίματος της άνω κοίλης φλέβας (ScvO 2 ) (βλέπε Κεφάλαιο13.1.3.3), την προσπέλαση της κεντρικής κυκλοφορίας για χορήγηση φαρμάκων ή όγκου όταν χρειάζεται επείγουσα αποκατάσταση του όγκου αίματος. Η κεντρική φλεβική πίεση (ΚΦΠ) είναι η πίεση που επικρατεί στον δεξιό κόλπο ή στις μεγάλες ενδοθωρακικές φλέβες. Παρόλο που για χρόνια η μέτρηση της ΚΦΠ θεωρείτο ότι έδινε σημαντικές πληροφορίες για την επάρκεια του ενδοαγγειακού όγκου, νεότερα δεδομένα δεν υποστηρίζουν τη χρήση της γι αυτό το σκοπό (βλέπε Κεφάλαιο 13.1.3.3) [32]. Εικόνα 11.4. Κυματομορφή κεντρικής φλεβικής πίεσης με τα χαρακτηριστικά κύματα. Η ΚΦΠ έχει χαρακτηριστική κυματομορφή η οποία αποτελείται από τα κύματα a, c, v, x, y (Εικόνα 11.4): το κύμα a οφείλεται στη σύσπαση των κόλπων και εμφανίζεται αμέσως μετά το έπαρμα P του καρδιογραφήματος, το κύμα c οφείλεται στην ανάσπαση της τριγλώχινας βαλβίδας κατά την πρώιμη φάση της κοιλιακής συστολής, το κύμα v αντανακλά το φλεβικό αίμα που εισέρχεται στον κόλπο ενώ η τριγλώχινα βαλβίδα είναι κλειστή, το κύμα x προκαλείται από την προς τα κάτω παρεκτόπιση της δεξιάς κοιλίας κατά τη διάρκεια της συστολής, το κύμα y οφείλεται στην απότομη μείωση της πίεσης στον δεξιό κόλπο με το άνοιγμα της τριγλώχινας βαλβίδας. Αυτή η χαρακτηριστική κυματομορφή της ΚΦΠ μεταβάλλεται σε περίπτωση αρρυθμιών ή παθολογίας της τριγλώνιας βαλβίδας, ως ακολούθως: το κύμα a δεν αναγνωρίζεται όταν ο ασθενής έχει κολπική μαρμαρυγή οπότε οι κόλποι δεν συσπώνται οργανωμένα, σε περίπτωση κομβικού ρυθμού, οι κόλποι συσπώνται με κλειστή την τριγλώχινα και παρατηρούνται μεγάλα κύματα a που ονομάζονται κύματα cannon, σε ανεπάρκεια της τριγλώχινας η παλινδρόμηση του αίματος στον δεξιό κόλπο κατά τη συστολή εμφανίζεται ως μεγάλα ενωμένα κύματα c και v ενώ δεν διακρίνεται το κύμα x, σε στένωση της τριγλώχινας εμφανίζεται έντονο κύμα a, ενώ το κύμα y είναι μειωμένο. Για τον κεντρικό φλεβικό καθετηριασμό συνήθως χρησιμοποιούνται η έσω και έξω σφαγίτιδα και η υποκλείδιος φλέβα (Εικόνα 11.5). Εσω σφαγίτιδα Η φλέβα αυτή παρουσιάζει κατά την αναισθησία την πιο εύκολη προσπέλαση και τις λιγότερες επιπλοκές. Γι αυτό κατά το πλείστον προτιμάται έναντι της υποκλειδίου με επιτυχία μεγαλύτερη από 90 %. Η δεξιά έσω σφαγίτιδα θεωρείται ιδανική, γιατί η απόσταση από την άνω κοίλη φλέβα είναι βραχύτερη και περισσότερο ευθεία συγκριτικά με την αριστερή. 419

Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου Η συχνότερη επιπλοκή από τον καθετηριασμό της έσω σφαγίτιδας φλέβας είναι η τρώση της καρωτίδας και ο σχηματισμός αιματώματος. Σπανιότερες επιπλοκές είναι: η θρομβοφλεβίτιδα, ο πνευμοθώρακας, οι κακώσεις νεύρων, η κάκωση του θωρακικού πόρου (κατά τον καθετηριασμό της αριστερής έσω σφαγίτιδας), η εμβολή αέρα, ο καρδιακός επιπωματισμός. Πρέπει να επισημανθεί ότι με τη χρήση των υπερήχων ο καθετηριασμός της έσω σφαγίτιδας έχει πλέον καταστεί εξαιρετικά ασφαλής. Εικόνα 11.5. Ανατομία του τραχήλου, όπου απεικονίζονται η έξω και η έσω σφαγίτιδα και η καρωτιδική αρτηρία. Εξω σφαγίτιδα Η έξω σφαγίτιδα αποτελεί μια χρήσιμη εναλλακτική λύση για την πρόσβαση στην κεντρική φλεβική κυκλοφορία. Υποκλείδιος φλέβα Η υποκλείδιος έχει ευρύ αυλό και διατηρείται ανοικτή, ακόμα κι όταν υπάρχει σημαντική κυκλοφορική ανεπάρκεια, ενώ είναι εύκολα προσιτή. Το ποσοστό αποτυχίας από τον καθετηριασμό της υποκλειδίου είναι σημαντικό, με αποτέλεσμα συχνότερες επιπλοκές σε σύγκριση με τον καθετηριασμό των άλλων φλεβών. Η συχνότερη επιπλοκή είναι ο πνευμοθώρακας που έχει σοβαρές επιπτώσεις κυρίως σε ασθενείς με σοβαρή πνευμονοπάθεια. 11.2.2.3 Καθετηριασμός της Πνευμονικής Αρτηρίας Ο καθετήρας της πνευμονικής αρτηρίας με μπαλόνι (Swan-Ganz) εισάγεται διαδερμικά συνήθως στην έσω σφαγίτιδα, προωθείται στον δεξιό κόλπο και στη δεξιά κοιλία και εκεί με το μπαλόνι φουσκωμένο ακολουθεί τη ροή του αίματος μέχρι την πνευμονική αρτηρία. Ταυτόχρονα παρακολουθούνται σε οθόνη οι κυματομορφές των αντίστοιχων πιέσεων (Εικόνα 11.6) [17]. Με τον καθετήρα Swan-Ganz είναι δυνατόν: να μετρηθούν οι πιέσεις στην πνευμονική αρτηρία (ΡΑΡ) και τα πνευμονικά τριχοειδή (PCWP), να υπολογιστεί η καρδιακή παροχή με τη μέθοδο της θερμοαραίωσης (βλέπε 11.2.2.5), να γίνει βηματοδότηση της καρδιάς, να παρακολουθείται ο κορεσμός του μεικτού φλεβικού αίματος σε Ο 2 (SvO 2 ). Η συνεχής μέτρηση του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης του μεικτού φλεβικού αίματος (SvO 2 ) με τη χρήση ινοοπτικού καθετήρα της πνευμονικής αρτηρίας είναι μια χρήσιμη μέθοδος που μπορεί να δώσει σημαντικές πληροφορίες, οι οποίες κυρίως σχετίζονται με την επάρκεια ή όχι της παροχής O 2 στους ιστούς των ασθενών στο χειρουργείο ή στη ΜΕΘ. Για τις εφαρμογές του κορεσμού του φλεβικού αίματος γίνεται εκτενής αναφορά στο Κεφάλαιο 13.1.3.3. Σήμερα, οι ενδείξεις για την τοποθέτηση του καθετήρα της πνευμονικής αρτηρίας έχουν περιοριστεί και περιλαμβάνουν [31]: 420

Περιεγχειρητικό Monitoring αξιολόγηση της αποκατάστασης του ενδοαγγειακού όγκου και της απάντησης στην ενδοφλέβια χορήγηση υγρών, όταν δεν είναι δυνατή η αξιολόγηση με άλλες μεθόδους, μέτρηση της καρδιακής παροχής, όταν δεν είναι δυνατή η εφαρμογή άλλων μεθόδων, διαχείριση ασθενών με σοβαρή πνευμονική υπέρταση. Εικόνα 11.6. Κυματομορφή των πιέσεων καθώς ο καθετήρας διέρχεται από τον δεξιό κόλπο (RA), τη δεξιά κοιλία (RV), την πνευμονική αρτηρία (ΡA) μέχρι τη θέση ενσφήνωσης (PCWP). 11.2.2.4 Διοισοφάγειος Υπερηχοκαρδιογραφία Η παρακολούθηση της ΑΠ, της ΚΣ και του ΗΚΓραφήματος δεν παρέχει ικανοποιητική πληροφόρηση για τη λειτουργία της αριστερής κοιλίας. Ακόμη και ο καθετήρας της πνευμονικής αρτηρίας σε ορισμένες περιπτώσεις έχει περιορισμένες δυνατότητες πληροφόρησης. Η διοισοφάγειος υπερηχοκαρδιογραφία, παρά τις τεχνικές δυσκολίες, προσφέρει τη δυνατότητα [10]: της συνεχούς μη επεμβατικής μέτρησης του προφορτίου της αριστερής κοιλίας και της αξιολόγησης της καρδιακής λειτουργίας και του όγκου παλμού, του υπολογισμού άλλων παραμέτρων όπως της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου (κλάσμα εξώθησης), παρακολούθησης διαταραχών της κινητικότητας του μυοκαρδίου που αποτελούν αρχικές ενδείξεις ισχαιμίας και διάγνωσης της εμβολής αέρα με την ανίχνευση φυσαλίδων στις καρδιακές κοιλότητες. 11.2.2.5 Μέτρηση της Καρδιακής Παροχής Η συνεχής μέτρηση της καρδιακής παροχής (ΚΠ) αποτελεί ένα σημαντικό εργαλείο για τη στοχευμένη περιεγχειρητική διαχείριση ασθενών, που υποβάλλονται σε μείζονες επεμβάσεις ή ασθενών με επιβαρυμένο καρδιαγγειακό σύστημα. Η μέτρηση αυτή μπορεί να καθοδηγήσει τη χορήγηση υγρών, αίματος και ινότροπων φαρμάκων. Το ιδανικό monitor της ΚΠ πρέπει [23]: να είναι ελάχιστα επεμβατικό, να έχει καλή σχέση κόστους-οφέλους, να παρέχει συνεχείς μετρήσεις που να μπορούν να αναπαραχθούν, να έχει ταχύ χρόνο απάντησης στις μεταβολές της ΚΠ, να είναι αξιόπιστο σε διάφορες φυσιολογικές καταστάσεις. Οι τεχνικές μέτρησης της καρδιακής παροχής περιλαμβάνουν: τη μέθοδο της θερμοαραίωσης μέσω καθετήρα πνευμονικής αρτηρίας, την ανάλυση της κυματομορφής της αρτηριακής πίεσης με βαθμονόμηση το διοισοφάγειο Doppler. 421

Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου Μέτρηση της καρδιακής παροχής με θερμοαραίωση μέσω καθετήρα πνευμονικής αρτηρίας Για την εφαρμογή της τεχνικής αυτής χρησιμοποιείται ειδικός καθετήρας της πνευμονικής αρτηρίας που διαθέτει τουλάχιστον τέσσερις παράλληλους αυλούς (Εικόνα 11.7-Α): αυλό μέσω του οποίου φουσκώνει το μπαλόνι οδηγός, το οποίο κατευθύνει τον καθετήρα με τη ροή του αίματος στην πνευμονική αρτηρία, αυλό που καταλήγει στην άνω κοίλη φλέβα και μέσω του οποίου μπορεί να μετρηθεί η ΚΦΠ, αυλό που καταλήγει στην πνευμονική αρτηρία και μέσω του οποίου μετρώνται οι πιέσεις στην πνευμονική αρτηρία (ΡΑΡ), τα πνευμονικά τριχοειδή (PCWP) και το SvO 2, άκρο με θερμίστορα, που βρίσκεται μετά το μπαλόνι και μέσω του οποίου συνδέεται monitor για τη μέτρηση της ΚΠ με θερμοαραίωση. Εικόνα 11.7. Καθετήρας πνευμονικής αρτηρίας για τη μέτρηση της καρδιακής παροχής. Α = Καθετήρας της πνευμονικής αρτηρίας με τέσσερις αυλούς. Β = καμπύλη θερμοαραίωσης για τη μέτρηση της καρδιακής παροχής, όπου η καρδιακή παροχή υπολογίζεται από το εμβαδόν της περιοχής κάτω από την καμπύλη. Με τη μέθοδο της θερμοαραίωσης [17,23]: χορηγείται ταχέως από τον αυλό της ΚΦΠ κρύο δείγμα 5-10 ml ΝaCl 0.9 % ή δεξτρόζης 5 %, καταγράφονται από τον θερμίστορα οι μεταβολές της θερμοκρασίας στην πνευμονική αρτηρία, υπολογίζεται η καρδιακή παροχή από το εμβαδόν της περιοχής κάτω από την καμπύλη (area under curve) της θερμοκρασίας (Εικόνα 11.7-Β), δεν είναι δυνατή η συνεχής μέτρηση της ΚΠ. Με την εξέλιξη της τεχνολογίας έχουν κατασκευαστεί καθετήρες οι οποίοι διαθέτουν ένα έλασμα χαλκού που παραμένει στη δεξιά κοιλία και θερμαίνει διαλλειπόντως το αίμα της. Ο θερμίστορας καταγράφει τις μεταβολές της θερμοκρασίας στην πνευμονική αρτηρία και έτσι καθίσταται δυνατή η συνεχής μέτρηση της ΚΠ. Εικόνα 11.8. Κυματομορφή της αρτηριακής πίεσης (το εμβαδόν του σκιασμένου τμήματος αντιπροσωπεύει τον όγκο παλμού και η διαστολική εγκοπή το κλείσιμο της αορτικής βαλβίδας). Μέτρηση καρδιακής παροχής με ανάλυση της κυματομορφής της αρτηριακής πίεσης Η μέτρηση της καρδιακής παροχής με αυτή τη μέθοδο στηρίζεται στην αρχή ότι το εμβαδόν της περιοχής κάτω από το συστολικό τμήμα της κυματομορφής της αρτηριακής πίεσης ισούται με τον όγκο παλμού (ΟΠ) (Εικόνα 11.8). Η καρδιακή παροχή υπολογίζεται από την εξίσωση: 422

Περιεγχειρητικό Monitoring ΚΠ = ΟΠ καρδιακή συχνότητα. Σήμερα αρκετά monitors χρησιμοποιούν αυτήν τη μέθοδο για τη μέτρηση της καρδιακής παροχής, ενώ παράλληλα μετρούν σε πραγματικό χρόνο τη διακύμανση του όγκου παλμού, η οποία αποτελεί δείκτη επάρκειας του ενδοαγγειακού όγκου (βλέπε κεφάλαιο 13.1.3.3). PiCCO Για να λειτουργήσει τo monitor αυτό απαιτεί: εισαγωγή ειδικού καθετήρα, που φέρει θερμίστορα, σε μεγάλη κεντρική αρτηρία, μηριαία ή μασχαλιαία, κατά προτίμηση, εισαγωγή κεντρικού φλεβικού καθετήρα, μέσω του οποίου χορηγείται κρύος ορός για την αρχική βαθμονόμηση του συστήματος, που γίνεται με τη μέθοδο της διαπνευμονικής θερμοαραίωσης. Στη συνέχεια η μέτρηση της καρδιακής παροχής γίνεται με ανάλυση του αρτηριακού κύματος [29]. LiDCO To monitor αυτό απαιτεί: την εισαγωγή ειδικού καθετήρα που φέρει ειδικό ηλεκτρόδιο για την ανίχνευση του λιθίου, εισαγωγή κεντρικού φλεβικού καθετήρα, μέσω του οποίου χορηγούνται 150 mmol χλωριούχου λιθίου (LiCl) για την αρχική βαθμονόμηση του συστήματος, Μετά την αρχική βαθμονόμηση οι μετρήσεις της καρδιακής παροχής γίνονται από την ανάλυση της αρτηριακής κυματομορφής [26]. Flotrac/Vigileo Για τη μέτρηση της καρδιακής παροχής με το monitor αυτό χρειάζεται απλώς η εισαγωγή ενός καθετήρα σε οποιαδήποτε αρτηρία, χωρίς να απαιτείται βαθμονόμηση [29]. Ο όγκος παλμού (ΟΠ) υπολογίζεται από την εξίσωση: ΟΠ = συσταλτικότητα x Κ η συσταλτικότητα υπολογίζεται από την τυπική απόκλιση του αρτηριακού κύματος σε διάστημα 20 sec, η σταθερά Κ αφορά την ενδοτικότητα του αγγειακού συστήματος και για τον υπολογισμό της λαμβάνονται υπόψη τα προσωπικά χαρακτηριστικά του ασθενούς (φύλο, ηλικία, βάρος, ύψος) καθώς και τα χαρακτηριστικά της κυματομορφής. Διοισοφάγειο Doppler Το διοισοφάγειο Doppler είναι μια σχετικά μη επεμβατική μέθοδος μέτρησης της καρδιακής παροχής. Μία κεφαλή υπερήχων εισάγεται στον οισοφάγο με τον ίδιο τρόπο με τον οποίο εισάγεται ένας ρινογαστρικός σωλήνας και τοποθετείται ακριβώς πίσω από την κατιούσα αορτή. Η καρδιακή παροχή μετράται βάσει της αρχής ότι η ροή μέσω ενός κυλίνδρου (της αορτής) είναι ανάλογη προς την εγκάρσια διατομή του κυλίνδρου και της ταχύτητας της ροής του υγρού, η οποία μετράται με το Doppler. Από την κατιούσα θωρακική αορτή περνά το 70 % της καρδιακής παροχής ενώ το υπόλοιπο 30 % αφορά το ανώτερο τμήμα του σώματος. Οι νεότερες συσκευές χρησιμοποιούν νορμογράμματα τα οποία λαμβάνουν υπόψη την ηλικία, το βάρος και το ύψος του ασθενούς, προσαρμόζουν την ταχύτητα ροής στην κατιούσα αορτή ενώ η βαθμονόμησή τους έχει γίνει με τη μέθοδο της θερμοαραίωσης μέσω καθετήρα στην πνευμονική αρτηρία. Έτσι δεν απαιτούνται τιμές για τη ροή του αίματος στο άνω μέρος του σώματος και έτσι μειώνονται δυνητικές πηγές σφάλματος [13]. Τα πλεονεκτήματα του διοισοφάγειου Doppler είναι ότι: η παρακολούθηση είναι συνεχής, τυχόν οξείες μεταβολές στην καρδιακή παροχή ανιχνεύονται άμεσα, η ακρίβεια των μετρήσεων δεν επηρεάζεται από μεταβολές στις περιφερικές αντιστάσεις, δεδομένου ότι οι η ροή μετράται στην αορτή. 11.3 ΜΟNITORING ΤΗΣ ΟΞΥΓΟΝΩΣΗΣ 11.3.1 ΑΝΑΛΥΤΗΣ ΤΗΣ ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΗΣ ΤΟΥ ΕΙΣΠΝΕΟΜΕΝΟΥ ΟΞΥΓΟΝΟΥ Η συγκέντρωση του Ο 2 στα αναπνεόμενα αέρια μπορεί να μετρηθεί με διάφορες μεθόδους που βασίζονται σε διαφορετικές αρχές και μπορούν να παρέχουν συνεχείς ή περιοδικές μετρήσεις με: ηλεκτροχημική ανάλυση, 423

Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου παραμαγνητική ανάλυση. Από τις συσκευές αυτές ευρύτερα χρησιμοποιείται ο παραμαγνητικός αναλυτής Ο 2. 11.3.1.1 Ηλεκτροχημική Ανάλυση του Οξυγόνου Οι ηλεκτροχημικοί αναλυτές του οξυγόνου είναι βασικά δύο ειδών [1]: ο γαλβανικός αναλυτής Ο 2, που χρησιμοποιεί ως αισθητήρα ένα γαλβανικό κύτταρο (fuel cell), ο πολαρογραφικός αναλυτής Ο 2, που χρησιμοποιεί ως αισθητήρα το πολαρογραφικό κύτταρο ή ηλεκτρόδιο του Clark. Στοιχεία των αισθητήρων Και τα δύο κύτταρα περιέχουν ηλεκτρόδια ανόδου και καθόδου εμβαπτισμένα σε έναν ηλεκτρολύτη, που διαχωρίζεται με μία διαπερατή στο οξυγόνο μεμβράνη από το δείγμα του αερίου, το οποίο περιέχει το οξυγόνο. Αρχή λειτουργίας των αισθητήρων Καθώς το οξυγόνο αντιδρά με τον ηλεκτρολύτη δημιουργείται ρεύμα που είναι ανάλογο προς τη μερική πίεση του οξυγόνου στο δείγμα του αερίου. Στην Εικόνα 11.9 παρέχεται σχηματική απεικόνιση ενός ηλεκτροχημικού αναλυτή. Εικόνα 11.9. Σχηματική αναπαράσταση ηλεκτροχημικού αναλυτή οξυγόνου. Διαφορές μεταξύ γαλβανικού και πολαρογραφικού αισθητήρα Σύνθεση ηλεκτρολυτικού διαλύματος: ο γαλβανικός δέκτης χρησιμοποιεί ΚΟΗ (υδροξείδιο του καλίου), ο πολαρογραφικός δέκτης χρησιμοποιεί ΚCl (χλωριούχο κάλιο). Σύνθεση ανόδου: ο γαλβανικός δέκτης χρησιμοποιεί μόλυβδο, ο πολαρογραφικός δέκτης χρησιμοποιεί ασήμι. Σύνθεση καθόδου: ο γαλβανικός δέκτης χρησιμοποιεί ασήμι ή χρυσό, ο πολαρογραφικός δέκτης χρησιμοποιεί πλατίνα ή χρυσό. Χρόνος ανταπόκρισης: ο γαλβανικός δέκτης είναι αργός, ο πολαρογραφικός δέκτης είναι γρήγορος. Πηγή ενέργειας: ο γαλβανικός δέκτης χρησιμοποιεί χημική αντίδραση, που δεν απαιτεί εξωτερική πηγή ενέργειας ο πολαρογραφικός δέκτης χρησιμοποιεί μπαταρίες. Απαιτήσεις συντήρησης: ο γαλβανικός δέκτης απαιτεί αλλαγή δέκτη 424

Περιεγχειρητικό Monitoring ο πολαρογραφικός δέκτης απαιτεί αλλαγή ηλεκτρολύτη και μεμβράνης. 11.3.1.2 Παραμαγνητικός Αναλυτής Ο 2 Η λειτουργία του παραμαγνητικού αναλυτή (Pauling) του οξυγόνου βασίζεται στην ιδιότητα των μορίων του οξυγόνου όταν βρεθούν σε μαγνητικό πεδίο να έλκονται απ αυτό και να αναπτύσσουν δύναμη, ανάλογη προς τη μερική του τάση. Συνήθως πρόκειται για δύο θαλάμους οι οποίοι χωρίζονται από ένα μορφομετατροπέα πίεσης. Ο ένας θάλαμος περιέχει οξυγόνο σε γνωστή συγκέντρωση, ενώ στον άλλο εισέρχεται προς μέτρηση το μίγμα αερίων. Στη συνέχεια εφαρμόζεται μαγνητικό πεδίο στα δύο μίγματα αεριών, γεγονός που διεγείρει τα μόρια οξυγόνου που έλκονται από αυτό. Έτσι δημιουργείται μια διαφορά πίεσης στις δύο πλευρές του μορφομετατροπέα, η οποία είναι ανάλογη της διαφοράς συγκέντρωσης του Ο 2 στο μίγμα αναφοράς και στο μετρούμενου μίγμα (Εικόνα 11.10) [1]. Εικόνα 11.10. Αρχή λειτουργίας του παραμαγνητικού αναλυτή της συγκέντρωσης του οξυγόνου στην αέριο φάση. Αν και το αρχικό κόστος του παραμαγνητικού αναλυτή είναι υψηλότερο από αυτό των ηλεκτροχημικών αναλυτών, εντούτοις οι παραμαγνητικοί αναλυτές βαθμονομούνται αυτόματα και δεν χρειάζονται αναλώσιμα ανταλλακτικά. Επίσης είναι εξαιρετικά ακριβείς και η ταχεία ανταπόκρισή τους επιτρέπει τη μέτρηση τόσο της εισπνεόμενης όσο και της εκπνεόμενης συγκέντρωσης οξυγόνου. 11.3.2 ΣΦΥΓΜΙΚΗ ΟΞΥΜΕΤΡΙΑ Η σφυγμική οξυμετρία μετρά μη επεμβατικά και σε συνεχή βάση στο επίπεδο των αρτηριολίων τον κορεσμό της αιμοσφαιρίνης με οξυγόνο (SpO 2 ). Η σφυγμική οξυμετρία περιλαμβάνεται στο απαραίτητο monitoring κατά τη διάρκεια της αναισθησίας και της ανάνηψης. Έχει καταστεί το πρότυπο της παρακολούθησης της οξυγόνωσης κατά την αναισθησία, την εντατική θεραπεία και επίσης κατά τη μεταφορά των βαρέως πασχόντων [12]. Στοιχεία του σφυγμικού οξύμετρου Αισθητήρας (ακροδέκτης) [25] Ο οποίος μπορεί να τοποθετηθεί: στο δάκτυλο του χεριού ή του άκρου ποδός (Εικόνα 11.11-Β) στον λοβό του αυτιού, στη μύτη. Αρχή λειτουργίας του αισθητήρα Ο αισθητήρας αποτελείται (Εικόνα 11.11-Α): από δύο διόδους που εκπέμπουν δέσμες φωτός (LED, light emitting diodes) σε ερυθρή και υπέρυθρη συχνότητα (660 nm και 940 nm αντίστοιχα), λειτουργούν διαδοχικά πολλές φορές το δευτερόλεπτο και τοποθετούνται στη μία πλευρά του δακτύλου, από έναν φωτοανιχνευτή που μετρά το φως που δεν απορροφήθηκε κατά τη δίοδό του στους ιστούς και ο οποίος τοποθετείται στην άλλη πλευρά του δακτύλου. Πληθυσμογράφος: 425

Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου διαχωρίζει τον σφυγμικό «αρτηριακό» κορεσμό της Hb από το μη σφυγμικό φλεβικό αίμα και την απορρόφηση της ακτινοβολίας από άλλους ιστούς όπως το δέρμα, τους μυς, τα οστά. Μικροεπεξεργαστής: έχει προγραμματιστεί να αναλύει με μαθηματικό τρόπο την απορρόφηση στα 660 και στα 940 nm με βάση αλγόριθμο, ο οποίος ξεχωρίζει το αρτηριακό αίμα με ανάλυση της κυματομορφής του σφυγμικού κύματος. Οθόνη: όπου εμφανίζεται ο κορεσμός που προέρχεται από τη μη σταθερή απορρόφηση και οφείλεται στο σφυγμικό στοιχείο του αίματος, η καρδιακή συχνότητα και το πληθυσμογραφικό κύμα. Συναγερμός: για τα ανώτερα και τα κατώτερα όρια της καρδιακής συχνότητας και για τα κατώτερα όρια της οξυμετρίας. Εικόνα 11.11. Αρχή λειτουργίας του σφυγμικού οξύμετρου. Α = Σχηματική απεικόνιση αισθητήρα που αποτελείται από δύο διόδους που εκπέμπουν δέσμες φωτός σε ερυθρή και υπέρυθρη συχνότητα, τοποθετημένες στη μία πλευρά του δακτύλου, και έναν φωτοανιχνευτή τοποθετημένο στην απέναντι πλευρά του δακτύλου. Β = Ο αισθητήρας τοποθετημένος στο δάκτυλο του ασθενούς. Μηχανισμός λειτουργίας σφυγμικού οξύμετρου Η οξυμετρία βασίζεται στο νόμο των Beer-Lambert, σύμφωνα με τον οποίο η απορρόφηση του φωτός για κάθε χημική ένωση γίνεται σε διαφορετικό μήκος κύματος, ενώ το ποσό της απορροφούμενης ακτινοβολίας είναι ανάλογο με την ποσότητα της ουσίας στο εξεταζόμενο δείγμα [25]. Οι δύο χρωστικές του αίματος, η οξυαιμοσφαιρίνη και η δεοξυαιμοσφαιρίνη, έχουν διαφορετικό φάσμα απορρόφησης του φωτός (Εικόνα 11.12): στη μεν ερυθρά περιοχή του φάσματος (650 nm) υπάρχει μεγάλη διαφορά μεταξύ των σταθερών της οπτικής απορρόφησής τους, στην υπέρυθρη περιοχή (800 nm) οι δύο σταθερές είναι ίσες (ισοσβεστικό σημείο). Καθώς στο αίμα περιέχονται και οι δύο μορφές της αιμοσφαιρίνης, ο κορεσμός της μπορεί να υπολογιστεί μετρώντας την απορρόφηση σε δύο διαφορετικά μήκη κύματος και υπολογίζοντας το λόγο της οξυαιμοσφαιρίνης (O 2 Hb) προς την αναχθείσα αιμοσφαιρίνη: HbΟ 2 / [HbO 2 + αναχθείσα Hb] x 100. Αυτός είναι ο «λειτουργικός» κορεσμός της αιμοσφαιρίνης. Βασικό μειονέκτημα της μεθόδου είναι ότι λόγω του σιγμοειδούς σχήματος της καμπύλης διάσπασης της οξυαιμοσφαιρίνης, ο κορεσμός της αιμοσφαιρίνης δεν ακολουθεί το ΡaΟ 2, έτσι ώστε σε SpO 2 94 % να αντιστοιχεί ΡaΟ 2 75 mmhg. Ο κορεσμός σε οξυγόνο υπολογίζεται με τη μέτρηση της μεταβίβασης του φωτός δια μέσου ενός σφυγμικού αγγειακού ιστού (όπως π.χ. το δάκτυλο). Το ποσό του φωτός που μεταδίδεται εξαρτάται από διάφορους παράγοντες: σταθερή απορρόφηση του φωτός από μη σφυγμικά στοιχεία, όπως το δέρμα, οι μαλακοί ιστοί, τα οστά και το φλεβικό αίμα, μη σταθερή απορρόφηση, που οφείλεται στις σφύξεις του αρτηριακού αίματος. 426

Περιεγχειρητικό Monitoring Εικόνα 11.12. Αρχή της οξυμετρίας με βάση το φάσμα απορρόφησης της αναχθείσας αιμοσφαιρίνης (Hb) και της οξυγονωμένης αιμοσφαιρίνης (HbO 2 ). Προβλήματα από τη χρήση του σφυγμικού οξύμετρου Η σφυγμική οξυμετρία είναι αναξιόπιστη όταν δημιουργούνται σφάλματα στον υπολογισμό του σφυγμικού στοιχείου της απορρόφησης του φωτός, όπως συμβαίνει στις ακόλουθες περιπτώσεις [25]. Υποάρδευση, λόγω: αγγειοσύσπασης, υπότασης, υποθερμίας. Παρουσία παθολογικών μορφών αιμοσφαιρίνης, που επηρεάζουν το σφυγμικό στοιχείο και έτσι υπεισέρχονται στον υπολογισμό του κορεσμού από τη συσκευή, όπως είναι: η ανθρακυλαιμοσφαιρίνη, που έχει παρόμοια απορρόφηση με αυτήν της οξυαιμοσφαιρίνης και έτσι ο υψηλός κορεσμός που δείχνει είναι πλαστός, η μεθαιμοσφαιρίνη, που έχει απορρόφηση παρόμοια με τις δύο κυματομορφές της αιμοσφαιρίνης και έτσι δείχνει κορεσμό που πλησιάζει το 85 %. Τα πιο εξελιγμένα οξύμετρα χρησιμοποιούν 7 μήκη κύματος και ειδικά φίλτρα και αλγόριθμους ώστε να διαχωρίζονται οι διάφοροι τύποι αιμοσφαιρίνης, ώστε να επιτρέπουν τη συνεχή μη επεμβατική μέτρηση της τιμής της [11]. Παρουσία χρωστικών, όπως: οι χολοχρωστικές, που έχουν παρόμοια απορρόφηση με της αναχθείσας αιμοσφαιρίνης και έτσι δείχνουν ψευδώς χαμηλό κορεσμό, του κυανού του μεθυλενίου, του πράσινου του ινδοκυανίου. Υπερβολική κίνηση ή κακή τοποθέτηση του ακροδέκτη. Σφυγμικό φλεβικό αίμα, λόγω: υψηλών πιέσεων στους αεραγωγούς, δοκιμασίας Valsava. Άρρυθμος σφυγμός: λόγω κολπικής μαρμαρυγής, που δυσκολεύει τον καθορισμό από το οξύμετρο του σφυγμικού στοιχείου. Η σφυγμική οξυμετρία μπορεί να είναι επίσης αναξιόπιστη όταν αυξάνει το ποσοστό του μη σφυγμικού στοιχείου της απορρόφησης, όπως συμβαίνει στις ακόλουθες περιπτώσεις. 427

Α. Παπαϊωάννου, Ε. Ασκητοπούλου Παρουσία βερνικιού, βρώμας ή κηλίδων στα δάκτυλα, ουσίες που τείνουν να αυξήσουν τη μη σφυγμική απορρόφηση και έτσι να μειώσουν το σφυγμικό στοιχείο και να το καταστήσουν λιγότερο ευαίσθητο. Οπτική παρεμβολή, όταν το φως του δωματίου, ιδιαίτερα εάν τρεμοσβήνει (οπότε είναι «σφυγμικό») επηρεάζει τον κορεσμό. Όταν υπάρχει υπερβολικό φως στον περιβάλλοντα χώρο το οξύμετρο δεν θα μπορέσει να δώσει μέτρηση και θα πρέπει ο αισθητήρας του να καλυφθεί, Ηλεκτρική παρεμβολή, από τη διαθερμία που επηρεάζει το κύκλωμα μέτρησης του οξύμετρου και προκαλεί απώλεια της μέτρησης, μερικές δε φορές και ανακριβή μέτρηση του καρδιακού ρυθμού, Εγκεφαλική οξυμετρία (NIRS) Ιστική οξυμετρία Η ιδιότητα της οξυαιμοσφαιρίνης και της δεοξυαιμοσφαιρίνης να απορροφούν το φως κοντά στο φάσμα του υπέρυθρου έχει οδηγήσει στην ανάπτυξη της τεχνολογίας της «φασματοσκοπίας κοντά στο υπέρυθρο φάσμα» (near infrared spectroscopy, NIRS) με την οποία μετράται μη επεμβατικά ο κορεσμός του αίματος στον εγκέφαλο (εγκεφαλική οξυμετρία) ή τους ιστούς (ιστική οξυμετρία). Κυρίως μετράται ο κορεσμός του φλεβικού αίματος, που αποτελεί δείκτη της ισορροπίας μεταξύ της παροχής και της κατανάλωσης οξυγόνου στον εγκέφαλο ή την περιφέρεια του σώματος. Παρόμοια τεχνολογία (φασματοφωτομετρία αντανάκλασης) χρησιμοποιείται σε κεντρικού φλεβικούς καθετήρες και καθετήρες της πνευμονικής αρτηρίας, που φέρουν ειδικές οπτικές ίνες για τη συνεχή μέτρηση του κορεσμού του μικτού φλεβικού αίματος και του αίματος της άνω κοίλης φλέβας [19]. 11.4 MONITORING ΤΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ 11.4.1 ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΩΝ ΑΝΑΠΝΕΟΜΕΝΩΝ ΟΓΚΩΝ Η μέτρηση των πνευμονικών όγκων κατά την αναισθησία γίνεται κυρίως με άμεσες μεθόδους, οι οποίες: μετρούν απ ευθείας τον όγκο στο εκπνευστικό σκέλος με ένα σπιρόμετρο, ή μετρούν τη ροή, από την οποία υπολογίζουν τον όγκο, με έναν πνευμοταχογράφο. Στα σπιρόμετρα που χρησιμοποιούνται για τη μέτρηση του εκπνεόμενου όγκου αέρα από τους πνεύμονες κατά την αναισθησία ανήκουν [5]: το σπιρόμετρο τύπου Wright (Wright respirometer), που είναι η πιο γνωστή συσκευή αυτού του τύπου και βασίζεται στην αρχή του ανεμόμυλου, το ογκόμετρο της Drager (Drager volumeter), που έχει τα ίδια περίπου μειονεκτήματα του προηγούμενου, όπως π.χ. ανιχνεύει τη ροή αμφίδρομα, γι αυτό πρέπει να τοποθετείται σε σημείο όπου η ροή είναι μονής κατεύθυνσης (π.χ. το εκπνευστικό σκέλος ενός αναπνευστικού κυκλώματος), για να μην υπερεκτιμάται ο όγκος από τη ροή των φρέσκων αερίων (>10 L.min -1 ), το ηλεκτρονικό αναπνοόμετρο Wright, το οποίο αποτελεί την ηλεκτρονική παραλλαγή του απλού Wright. Στο ηλεκτρονικό αυτό αναπνοόμετρο η περιστροφή του ανεμοδείκτη ανιχνεύεται με ένα φωτοκύτταρο και μέσω ενός μικροϋπολογιστή οι μετρήσεις μετατρέπονται σε μετρήσεις όγκου ανά λεπτό και κατά αναπνοή. Το όργανο αυτό έχει ακρίβεια μέχρι 2 % και εύρος ροής από 1.5 μέχρι 300 L.min -1. Τα όργανα ανίχνευσης της ροής πρέπει να είναι τοποθετημένα όσο το δυνατόν πιο κοντά στον ενδοτραχειακό σωλήνα, για να αποφεύγονται οι μεγάλες ροές του εισπνευστικού σκέλους και να μην συνυπολογίζονται τυχόν διαρροές. 11.4.1.1 Σπιρόμετρο τύπου Wright Το απλό σπιρόμετρο Wright είναι ένα φορητό, μικρό σε όγκο όργανο, που αποτελείται από (Εικόνα 11.13): [5] μια είσοδο και μια έξοδο αέρα, δύο κουμπιά στο πλάι, που πιέζοντάς τα, μηδενίζεται η μέτρηση του ανά λεπτό και κατά αναπνοή όγκου αντίστοιχα, μία έλικα, που βρίσκεται μέσα σε έναν κύλινδρο και συνδέεται με ένα δείκτη, που μετακινείται παράλληλα με την περιστροφή της έλικας, εγκοπές που περιβάλλουν την έλικα και χρησιμεύουν για τη δημιουργία της κυκλικής ροής του αέρα, που προκαλεί την περιστροφή της έλικας, η περιστροφή της έλικας, η οποία είναι ανάλογη του εκπνεόμενου όγκου, μετράται μηχανικά, 428

Περιεγχειρητικό Monitoring μία οθόνη όπου φαίνεται ο αναπνεόμενος όγκος. Το σπιρόμετρο Wright τοποθετείται στο εκπνευστικό σκέλος του αναπνευστικού συστήματος, όσο το δυνατόν πιο κοντά στην τραχεία του ασθενούς, ώστε να είναι ακριβείς οι μετρήσεις. Το ηλεκτρονικό αναπνοόμετρο Wright είναι παραλλαγή του απλού σπιρομέτρου Wright που χρειάζεται ηλεκτρική ενέργεια για τη λειτουργία του. Στο ηλεκτρονικό αναπνοόμετρο η έλικα μπορεί να περιστρέφεται τόσο κατά τη φορά των δεικτών του ρολογιού όσο και αντίθετα προς αυτήν, καθώς ο ασθενής εισπνέει και εκπνέει. Στη μία πλευρά της έλικας υπάρχουν 2 ηλεκτρόδια, που στέλνουν ακτίνες υπεριώδους ακτινοβολίας, ενώ ένα φωτοκύτταρο στην άλλη πλευρά, ανιχνεύει με βάση την κίνηση της έλικας, τον αναπνεόμενο όγκο και τον κατά λεπτό όγκο αέρα, οι τιμές των οποίων μέσω ενός ηλεκτρονικού υπολογιστή, αναγράφονται στην οθόνη. Το ηλεκτρονικό αναπνοόμετρο Wright στοιχίζει περισσότερο σε σχέση με το απλό σπιρόμετρο Wright, αλλά εμφανίζει ακρίβεια 2% για εύρος ροών από 1.5 έως 300 L.min -1. Εικόνα 11.13. Α = Διαγραμματική απεικόνιση αναπνοόμετρου Wright. Β = Μέρη αναπνοόμετρου Wright (1 = είσοδος αερίων, 2 = πλάγιες εγκοπές. 3 = έξοδος αερίων, 4 = ανεμοδείκτης). 11.4.1.2 Πνευμοταχογράφος Ο πνευμοταχογράφος είναι το πλέον γνωστό όργανο μέτρησης της ροής αέρα. Μετρά τη ροή σε σχέση με την αναλογική πτώση της πίεσης κατά μήκος μιας αντίστασης, η οποία αποτελείται από πολυάριθμους παράλληλους τριχοειδικούς σωλήνες (Εικόνα 11.14) [5]. Ο πνευμοταχογράφος αποτελείται από: έναν σωλήνα στο κέντρο του οποίου υπάρχει μία μεμβράνη ή μία σειρά σωλήνων που δημιουργούν σταθερή αντίσταση, δύο ευαίσθητους μορφομετατροπείς πίεσης σε κάθε πλευρά της αντίστασης. Εικόνα 11.14. Πνευμοταχογράφος τύπου Fleish, ο οποίος χρησιμοποιεί μια σειρά παράλληλων τριχοειδικών σωλήνων εκατέρωθεν των οποίων υπάρχουν δύο μορφομετατροπείς πίεσης για τη μέτρηση των αντίστοιχων πιέσεων P 1 και P 2. Η ροή του αερίου μέσω της αντίστασης οδηγεί σε μείωση της πίεσης στον σωλήνα, η οποία ανιχνεύεται από τους μορφομετατροπείς πίεσης, γεγονός που επιτρέπει τη μέτρηση της ροής. Από τη μέτρηση της ροής μπορεί να υπολογιστεί ο όγκος, εάν ληφθεί υπόψη ο χρόνος στον οποίο χορηγείται η συγκεκριμένη ροή. Για παράδειγμα αν χορηγείται ροή 24 L.min -1 σε διάστημα 1 sec, o όγκος που θα χορηγηθεί στον ασθενή είναι: 24.000 ml / 60 sec = 400 ml. 429