Πνευμονίτιδα εξ υπερευαισθησίας σε καλλιεργήτρια μανιταριών Pleurotus

Παρουσίαση Περιστατικού Πνευμονίτιδα εξ υπερευαισθησίας σε καλλιεργήτρια μανιταριών Pleurotus Κωνσταντίνος Λοβέρδος, Ίρις Καραχάλιου, Ερασμία Οικονομίδου, Μίνα Γκάγκα, Λυκούργος Κολιλέκας 7 η Πνευμονολογική Κλινική, Νοσοκομείο Νοσημάτων Θώρακος Αθηνών «Η Σωτηρία» Λέξεις κλειδιά - Πνευμονίτιδα εξ υπερευαισθησίας - Διάμεση πνευμονοπάθεια - Πνεύμονας των εργατών μανιταριών - Pleurotus ΠΕΡΙΛΗΨΗ. Ασθενής 47 ετών προσήλθε λόγω επίμονου παραγωγικού βήχα από τριμήνου, με συνοδό δύσπνοια προσπαθείας, θωρακαλγία και απώλεια βάρους. Ήταν περιστασιακή καπνίστρια και εργαζόταν ως καλλιεργήτρια μανιταριών του γένους Pleurotus τους τελευταίους έξι μήνες. Προσκόμιζε CT θώρακος διενεργηθείσα προ 40 ημερών με αμφοτερόπλευρες κατά τόπους σκιάσεις δίκην θολής υάλου, καθ υπεροχήν στους άνω λοβούς. Είχε υποβληθεί προ μηνός σε βρογχοσκόπηση σε άλλο νοσοκομείο και η κυτταρολογική εξέταση του ληφθέντος βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος (BAL) χαρακτηριζόταν από εκσεσημασμένη ουδετεροφιλία. Είχε λάβει έκτοτε επανειλημμένως αντιμικροβιακή αγωγή, χωρίς βελτίωση της συμπτωματολογίας. Κατά τη νοσηλεία της στην κλινική μας η ασθενής υποβλήθηκε εκ νέου σε βρογχοσκόπηση και λήψη BAL, όπου διαπιστώθηκε λεμφοκυττάρωση. Δεδομένου του συμβατού επαγγελματικού ιστορικού, της απεικονιστικής εικόνας και των κυτταρικών υποπληθυσμών στο BAL, ετέθη η διάγνωση της πνευμονίτιδας εξ υπερευαισθησίας και η ασθενής εξήλθε με σύσταση για αποχή από την εργασία της. Μετά από 6 εβδομάδες, παρουσίαζε σαφή κλινική, απεικονιστική και λειτουργική βελτίωση. Πνεύμων 2015, 28(2):173-178. Εισαγωγή Αλληλογραφία Λυκούργος Κολιλέκας, Επιμελητής Α ΕΣΥ, 7 η Πνευμονολογική Κλινική, Νοσοκομείο Νοσημάτων Θώρακος Αθηνών «Η Σωτηρία», Λεωφ. Μεσογείων 152, 11527, Αθήνα, Tηλ.: +30 2107763306, Fax: +30 2107781911, E-mail: lykol@yahoo.gr Η πνευμονίτιδα εξ υπερευαισθησίας (ΠεΥ) αποτελεί μία υποδιαγιγνωσκόμενη διάμεση πνευμονοπάθεια, με δυνητικά συστηματικές εκδηλώσεις, προκαλούμενη από την υπέρμετρη ανοσολογική απάντηση του πνευμονικού παρεγχύματος σε μία ποικιλία εισπνεόμενων αντιγόνων, στα οποία προηγουμένως έχει ευαισθητοποιηθεί. 1,2 Τα εν λόγω αντιγόνα αφορούν βακτηριακές (κυρίως θερμόφιλους ακτινομύκητες, αλλά και μυκοβακτηρίδια), μυκητιασικές ή και ζωικές πρωτεΐνες (π.χ. νόσος των εκτροφέων περιστεριών), καθώς και κάποιες χημικές ουσίες χαμηλού μοριακού βάρους (π.χ. ισοκυανικά). Η έκθεση, αν και συχνότερα επαγγελματική (π.χ. πνεύμονας των αγροτών), μπορεί να είναι επίσης οικιακή ή στα πλαίσια αναψυχής (π.χ. πνεύμονας του υδρομασάζ). 3-5 Παρά την απουσία επαρκών επιδημιολογικών δεδομένων, η επίπτωση της νόσου στη Μεγάλη Βρετανία

174 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 28ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2015 υπολογίζεται περίπου σε 1 περιστατικό ανά 100.000 πληθυσμό ανά έτος, με τριπλάσια θνησιμότητα από το γενικό πληθυσμό. 6 Απουσία καθολικά αποδεκτών διαγνωστικών κριτηρίων, η ΠεΥ αποτελεί συχνά διαγνωστική πρόκληση, απαιτεί υψηλό βαθμό κλινικής υποψίας και βασίζεται στην αναγνώριση αντιγονικής έκθεσης και στο συνδυασμό κλινικών, ακτινολογικών, εργαστηριακών (με εξέχουσα θέση μεταξύ αυτών την κυτταρολογική ανάλυση του βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος, BAL) και, σπανιότερα, ιστολογικών ευρημάτων. 3,5 Η κλασική ταξινόμηση σε οξεία, υποξεία και χρόνια μορφή 7 τα τελευταία χρόνια αμφισβητείται. 8 Σε κάθε περίπτωση, η χρόνια ΠεΥ χαρακτηρίζεται από ακτινολογική και ιστολογική παρουσία πνευμονικής ίνωσης και κλινικά γνωρίσματα παρόμοια με την ιδιοπαθή πνευμονική ίνωση, με δυσχερή διάκριση των δύο. 9-16 Η θεραπεία της νόσου βασίζεται στην αποφυγή έκθεσης στον υπεύθυνο αντιγονικό παράγοντα, ενώ τα συστηματικά κορτικοστεροειδή επιταχύνουν την ανάρρωση χωρίς, αποδεδειγμένο σε προοπτικές μελέτες, μακροπρόθεσμο όφελος. 3,4,17 Στην παρούσα αναφορά παρουσιάζεται μία περίπτωση καλλιεργήτριας μανιταριών του γένους Pleurotus που διεγνώσθη με πνευμονίτιδα εξ υπερευαισθησίας και αποτελεί το πρώτο περιστατικό στην Ελλάδα. καθόσον γνωρίζουμε ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ Πρόκειται για ασθενή θήλυ, 47 ετών, η οποία προσήλθε στο τμήμα επειγόντων περιστατικών (ΤΕΠ) λόγω επίμονου παραγωγικού βήχα με βλεννώδη απόχρεμψη, δύσπνοιας προσπαθείας, θωρακικού άλγους και απώλειας βάρους (~10kg) από τριμήνου. Η ασθενής είχε ελεύθερο ατομικό αναμνηστικό. Δεν παρουσίαζε γνωστές αλλεργίες, ήταν περιστασιακή καπνίστρια και τους τελευταίους έξι μήνες απασχολούνταν σε μονάδα καλλιέργειας μανιταριών του γένους Pleurotus. Με την ίδια συμπτωματολογία, η ασθενής εκτιμήθηκε από πνευμονολόγο περίπου δύο μήνες προ της προσέλευσης στο ΤΕΠ. Υπεβλήθη, 40 ημέρες προ της εισαγωγής, σε αξονική τομογραφία θώρακος με συμπληρωματικές τομές υψηλής ευκρίνειας (HRCT) που αποκάλυψε την παρουσία διάσπαρτων σκιάσεων δίκην θολής υάλου με συμμετρική κατανομή στους άνω κυρίως πνευμονικούς λοβούς, μικρή περιπυλαία πυκνωτική βλάβη επεκτεινόμενη στο δεξιό άνω λοβό, καθώς και ινώδη στοιχεία πνευμονικών κορυφών άμφω (Eικόνα 1). Η ασθενής υποβλήθηκε σε βρογχοσκόπηση ένα μήνα προ της εισαγωγής σε άλλο νοσηλευτικό ίδρυμα, όπου διαπιστώθηκε κατά τόπους οιδηματώδης βλεννογόνος καθώς και πυώδεις εκκρίσεις, και ελήφθησαν βρογχικό έκπλυμα (washing), BAL και διαβρογχικές βιοψίες από το δεξιό μέσο λοβό. Το BAL παρουσίαζε ουδετεροφιλία και ηωσινοφιλία, χωρίς λεμφοκυττάρωση, κακοήθη κύτταρα ή αφρώδη μακροφάγα, και αρνητική D-γαλακτομαννάνη (Πίνακας 1). Η ιστολογική εξέταση του υλικού της διαβρογχικής βιοψίας έδειξε ήπια μη ειδική χρόνια φλεγμονώδη διήθηση. Οι καλλιέργειες για κοινά μικρόβια και μύκητες ήταν αρνητικές. Από τον λοιπό παρακλινικό έλεγχο σε εκείνο το χρονικό σημείο, σημειώνονται αυξημένη τιμή C αντιδρώσας πρωτείνης (25,80 mg/dl με τιμές αναφοράς <6), ήπια αύξηση της ταχύτητας καθίζησης ερυθρών (ΤΚΕ 59 mm/h) και χαμηλή τιμή ολικής ανοσοσφαιρίνης Ε (IgE 44,8 IU/mL). Μετά τη λήψη των αποτελεσμάτων της κυτταρολογικής του BAL και αφού πραγματοποιήθηκε σπιρομέτρηση με εικόνα ήπιου περιοριστικού συνδρόμου [FEV1 1,72 L (70% προβλ.), FVC 2,13 L (74% προβλ.), FEV1/FVC 80,8%], η ασθενής έλαβε σύσταση για λήψη αντιμικροβιακής αγωγής με αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό, στην οποία μετά από επτά ημέρες αφού δεν υπήρξε κλινική ανταπόκριση, προστέθηκε δοξυκυκλίνη. Λόγω επιμονής των συμπτωμάτων, η ασθενής προσήλθε στο ΤΕΠ του νοσοκομείου μας, ενώ όλο αυτό το διάστημα εξακολουθούσε κανονικά να εργάζεται στην καλλιέργεια Pleurotus. Κατά την εισαγωγή της, η ασθενής ήταν απύρετη, αιμοδυναμικά σταθερή, εμφάνιζε ήπια ταχύπνοια (22 αναπνοές ανά λεπτό), χωρίς αναπνευστική ανεπάρκεια (SpO 2 96% σε FiO 2 21%). Λεπτοί εισπνευστικοί μη μουσικοί ρόγχοι στα άνω και μέσα πνευμονικά πεδία αμφοτερόπλευρα (squeaks) ήταν παρόντες. Η λοιπή κλινική εξέταση και ο αδρός εργαστηριακός έλεγχος δεν παρουσίαζαν ιδιαίτερα ευρήματα. Στην ακτινογραφία θώρακος εισόδου διαπιστώθηκαν μικρά ασαφώς αφοριζόμενα αμφοτερόπλευρα διηθήματα στα άνω και μέσα κυρίως πνευμονικά πεδία (Εικόνα 2). Ο έλεγχος αυτοαντισωμάτων (RF, ΑΝΑ, ACA, anti-dsdna, anti-scl-70, anti-ccp, anti-jo1) και η δοκιμασία απελευθέρωσης ιντερφερόνης - γ (IGRAs) ήταν αρνητικά. Η ασθενής υποβλήθηκε εκ νέου σε βρογχοσκόπηση, όπου επανελέγχθηκε η παρουσία βλεννοπυωδών εκκρίσεων και φλεγμονώδους εμφάνισης του βρογχικού βλεννογόνου στους άνω λοβούς. Έγινε washing και BAL, αυτή τη φορά στη γλωσσίδα. Στην ποσοτική καλλιέργεια του BAL δεν αναπτύχθηκε παθογόνο, οι κυτταρολογικές εξετάσεις washing και BAL ήταν αρνητικές για κακοήθεια και ο έλεγχος για β-koch αρνητικός. Οι κυτταρικοί πληθυσμοί στο BAL διέφεραν από αυτούς της προηγούμενης βρογχοσκόπησης (Πίνακας 1). Ο ολικός αριθμός των κυττάρων

ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 28ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2015 175 Εικόνα 1. HRCT θώρακος. Αμφοτερόπλευρες διάσπαρτες σκιάσεις δίκην θολής υάλου. λεμφοκυττάρωση, χωρίς ηωσινοφιλία. Ως προς τους λεμφοκυτταρικούς υποπληθυσμούς, παρατηρήθηκαν αυξημένες τιμές CD8 T λεμφοκυττάρων με αντίστοιχα χαμηλό λόγο CD4/CD8. Η ασθενής εξήλθε σε σταθερή κλινική κατάσταση με οδηγίες για διακοπή της αντιμικροβιακής αγωγής, απουσία από την εργασία της και επανεκτίμηση σε τακτική βάση. Κατά την επανεξέτασή της μετά από 6 εβδομάδες, η ασθενής ανέφερε αποφυγή έκθεσης στα μανιτάρια μετά την έξοδό της από το νοσοκομείο. Παρουσίαζε σαφή κλινική βελτίωση, με αποδρομή του βήχα και της θωρακαλγίας. Είχε σταματήσει η απώλεια βάρους και η δύσπνοια προσπαθείας είχε αποδράμει. Στη σπιρομέτρηση (λειτουργικός έλεγχος της αναπνοής) σημειώθηκε αύξηση των εκπνεόμενων όγκων [ FEV1 1,89 L, FVC 2,25 L ]. Τέλος, σε νέα CTHR διαπιστώνονταν σημαντική μείωση της έκταήταν αυξημένος, ενώ διαπιστώθηκε εκ νέου καθ υπεροχήν ουδετεροφιλία, αλλά αυτή τη φορά και σημαντική Πίνακας 1. Κυτταρικοί υποπληθυσμοί στο BAL 40 ημέρες πριν και κατά τη διάρκεια της νοσηλείας. ΜΔ: μη διαθέσιμο. 1 η Βρογχοσκόπηση 2 η Βρογχοσκόπηση Ολικός αριθμός ΜΔ 118,25 κυττάρων (x 10 4 /ml) Μακροφάγα 28 24 Ουδετερόφιλα 65 43 Λεμφοκύτταρα 2 32 Ηωσινόφιλα 5 1 CD4/CD8 ΜΔ 0,60

176 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 28ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2015 Εικόνα 2. Ακτινογραφία θώρακος εισαγωγής. Θολερότης άνω και μέσων πνευμονικών πεδίων. σης των σκιάσεων δίκην θολής υάλου και εξαφάνιση της πυκνωτικής αλλοίωσης (Εικόνα 3). Συνεστήθη οριστική αλλαγή επαγγελματικής ενασχόλησης. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η ΠεΥ είναι μία μορφή διάμεσης πνευμονοπάθειας που οφείλεται στην εισπνοή μικρών (<5μm), κυρίως οργανικών, αλλά και ανόργανων σωματιδίων, τα οποία, φτάνοντας στους μικρούς αεραγωγούς και στις κυψελίδες, προκαλούν κοκκιωματώδη φλεγμονώδη απάντηση σε άτομα με προδιάθεση. Η λίστα των δυνητικά υπεύθυνων αντιγόνων είναι μακρά. Σημαντική θέση μεταξύ αυτών κατέχουν οι μύκητες. Στη μελέτη της HP study group, στην οποία συμπεριελήφθησαν 199 ασθενείς με ΠεΥ και αποτελεί τη μεγαλύτερη δημοσιευμένη κλινική σειρά για τη νόσο, 2 οι μύκητες συνιστούσαν το 13% των υπευθύνων αντιγόνων. 18 Έκθεση σε είδη του γένους Penicillium ενοχοποιείται για αρκετούς τύπους ΠεΥ, όπως η νόσος των εμφιαλωτών 19 και η νόσος των εργατών που επεξεργάζονται λίπασμα από φυτάνθρακα 20 και ορισμένες περιπτώσεις του πνεύμονα των κλιματιστικών μηχανημάτων, 21 ενώ το γένος Aspergillus σχετίζεται αιτιολογικά με τον πνεύμονα των ζυθοποιών 22 και ένα ποσοστό του πνεύμονα των αγροτών. 23 Για την καλοκαιρινού τύπου ΠΕ που απαντάται στην Ιαπωνία, υπεύθυνο στην πλειονότητα των περιπτώσεων θεωρείται το Trichosporon cutaneum. 24 ΠεΥ έχει περιγραφεί σε καλλιεργητές μανιταριών και αναφέρεται στη βιβλιογραφία ως πνεύμονας των εργαζομένων στα μανιτάρια (mushroom workers lung, MWL). Είναι ενδιαφέρον ότι ο υπεύθυνος αντιγονικός παράγων εξαρτάται από το είδος των καλλιεργούμενων μανιταριών. 25 Η αρχική περιγραφή του MWL έγινε σε καλλιεργητές του είδους Agaricus, 26 που εξακολουθεί να αφορά το μεγαλύτερο όγκο της παγκόσμιας και εγχώριας παραγωγής, 27 και αποδίδεται στην εισπνοή βακτηρίων, κυρίως Thermoactinomyces vulgaris και Micropolyspora faeni (και όχι σπορίων μυκήτων), προερχόμενων από το λίπασμα που χρησιμοποιείται για την Εικόνα 3. HRCT θώρακος, 6 εβδομάδες μετά την αποχή από την εργασία. Παρατηρείται εμφανής βελτίωση, με σχεδόν πλήρη αποδρομή των διηθημάτων δίκην θολής υάλου.

ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 28ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2015 177 καλλιέργεια. 28 Με τη σταδιακή παγκόσμια εξάπλωση της παραγωγής και άλλων ειδών μανιταριών, όπως Pleurotus και Lentinus Edodes, 27 αποδείχθηκε ότι MWL εμφανίζεται και στους καλλιεργητές αυτών των ειδών, 29,30 με διαφορετικό όμως παθογενετικό μηχανισμό. Στην περίπτωση αυτή ενοχοποιούνται τα σπόρια των μυκήτων (basidiospores), τα οποία απελευθερώνονται στον αέρα σε τεράστιες ποσότητες κατά την ανάπτυξη των μανιταριών και IgG αντισώματα εναντίον αυτών έχουν απομονωθεί στον ορό καλλιεργητών Pleurotus και Lentinus Edodes που νόσησαν από MWL. 25,29,31,32 Η ασθενής μας εργαζόταν στην παραγωγή μανιταριών του γένους Pleurotus τους τελευταίους έξι μήνες, είχε αναπτύξει δηλαδή αναπνευστική συμπτωματολογία περίπου τρείς μήνες μετά την έναρξη της έκθεσης στα μανιτάρια. Η χρονική διάρκεια της έκθεσης μέχρι την κλινική εμφάνιση της νόσου ποικίλλει σημαντικά και φαίνεται να εξαρτάται από το είδος του υπεύθυνου αντιγόνου, την ένταση της έκθεσης και ιδιοσυγκρασιακούς παράγοντες. 33 Σε αρχικές αναφορές MWL σε καλλιεργητές του είδους Agaricus, η λανθάνουσα αυτή περίοδος ήταν κατά μέσο όρο περίπου πέντε χρόνια. 34 Σε μεταγενέστερες κλινικές σειρές MWL σε καλλιεργητές του είδους Pleurotus, ο χρόνος έκθεσης μέχρι τη νόσηση μπορεί να μην ξεπερνά τους τρεις μήνες, 25 όπως δηλαδή συνέβη στην ασθενή μας. Επί της παρούσης δεν υπάρχουν διαθέσιμες ειδικές δοκιμασίες ή κριτήρια για τη διάγνωση της ΠεΥ. Αυτή βασίζεται στο συνδυασμό ιστορικού έκθεσης σε δυνητικά υπεύθυνο αντιγονικό παράγοντα, κλινικής συμπτωματολογίας, απεικονιστικού προτύπου στη HRCT, εξέτασης κυτταρικών υποπληθυσμών στο BAL, ανοσολογικών εξετάσεων και, συχνά αλλά όχι πάντα, ανοιχτής βιοψίας πνεύμονα. Στην περίπτωσή μας η υποψία της ΠεΥ ως αιτίας της συμπτωματολογίας της ασθενούς ετέθη λόγω του ιστορικού επαγγελματικής έκθεσης σε μανιτάρια και της συμβατής HRCT εικόνας με την παρουσία διάσπαρτων σκιάσεων δίκην θολής υάλου ως κυρίαρχου ακτινολογικού προτύπου, με συμμετρική κατανομή καθ υπεροχήν στους άνω λοβούς. Oι τυπικές HRCT αλλοιώσεις της οξείας και υποξείας μορφής της ΠεΥ περιλαμβάνουν τις συνήθως αμφοτερόπλευρες και συμμετρικές ή/και διάσπαρτες σκιάσεις δίκην θολής υάλου, τα κεντρολοβιδιακά οζίδια συμπαγούς ή συχνότερα μορφής θολής υάλου και την παγίδευση αέρα. 33 Η μέτρηση στον ορό ειδικών ιζηματινών (precipitins), IgG δηλαδή αντισωμάτων έναντι των σπορίων του Pleurotus, δεν είναι διαθέσιμη στο νοσοκομείο μας, αν και η διαγνωστική της αξία περιορίζεται από την έλλειψη τυποποίησης των μεθόδων μέτρησης, τη χαμηλή ειδικότητα (περίπου το 10% των ασυμπτωματικών αγροτών έχουν θετικές ιζηματίνες) και το σημαντικό αριθμό ψευδώς αρνητικών δοκιμασιών σε ασθενείς με ΠεΥ. 1,35 Στο σημείο αυτό θεωρήσαμε ως αναγκαίο επόμενο βήμα στη διαγνωστική μας προσπέλαση, τη διενέργεια βρογχοσκόπησης και λήψη BAL. Αυτό παρουσίαζε λεμφοκυττάρωση (>30%) με χαμηλό λόγο CD4/CD8 (<1), ευρήματα συμβατά με την ΠεΥ, αν και όχι αποδεικτικά. Παρά ταύτα, ο συνδυασμός του ιστορικού έκθεσης, των ακτινολογικών ευρημάτων και της λεμφοκυττάρωσης θεωρήθηκαν επαρκή για να τεθεί η διάγνωση της ΠεΥ. Σημειώνεται ότι στη μελέτη της HP study group, που ανέπτυξε και εν συνεχεία επικύρωσε ένα κανόνα κλινικής πρόβλεψης της παρουσίας ή απουσίας ΠεΥ, για το χαρακτηρισμό των ασθενών ως πασχόντων από ΠεΥ θεωρήθηκε επαρκής ο συνδυασμός αμφοτεροπλεύρων σκιάσεων δίκην θολής υάλου ή κεντρολοβιδιακών οζιδίων στη HRCT και λεμφοκυττάρωσης στο BAL ( 30% για μη ή πρώην καπνιστές και 20% για ενεργούς καπνιστές), χωρίς περαιτέρω έλεγχο με βιοψία πνεύμονα. 2 Η ασθενής πληρούσε ακριβώς αυτά τα κριτήρια. Η ασθενής είχε υποβληθεί σε βρογχοσκόπηση ένα μήνα προ της εισαγωγής της. Τότε, το BAL παρουσίαζε ουδετεροφιλία και ηωσινοφιλία, αλλά όχι λεμφοκυττάρωση, και είχε γίνει σύσταση για εμπειρική αντιμικροβιακή αγωγή. Η ασθενής, παράλληλα με τη λήψη αντιβίωσης, συνέχιζε να εργάζεται. Παρόλο που η παρουσία ουδετεροφιλίας στο BAL απομακρύνει την ΠεΥ, ως πιθανότερη διάγνωση, δεν την αποκλείει. Στην πραγματικότητα είναι από πολλά έτη γνωστό ότι ο τύπος των λευκοκυττάρων στο BAL σε έναν ασθενή με ΠεΥ εξαρτάται από τη χρονική απόσταση της εξέτασης από την αντιγονική έκθεση. Οι Fournier και συνεργάτες υπέβαλαν σε BAL δέκα ασθενείς με ΠεΥ πριν, 24 ώρες και πέντε ή οκτώ ημέρες μετά από δοκιμασία διέγερσης με εισπνεόμενο αντιγόνο και παρατήρησαν δραματική αύξηση των ουδετεροφίλων στο BAL 24 ώρες μετά την αντιγονική έκθεση που απέδραμε μετά από 5 ή 8 ημέρες. 36 Σημειώνεται, επίσης, ότι σε ορισμένους από τους ασθενείς με ΠεΥ που εξετάστηκαν τα ουδετερόφιλα αποτελούσαν τον κυρίαρχο πληθυσμό στο υγρό του BAL, όπως συνέβη και στην περίπτωση της ασθενούς μας. Παρόμοια ευρήματα παρουσίασαν και οι Drent και συνεργάτες, που διενήργησαν BAL σε 59 ασθενείς με ΠεΥ σε διαφορετικά χρονικά σημεία από την τελευταία έκθεση. Διαπίστωσαν σημαντική ουδετεροφιλία, αλλά και ηωσινοφιλία στα BAL που ελήφθησαν εντός 24 ωρών από την εισπνοή του αντιγόνου, με τις αναλογίες ουδετεροφίλων και ηωσινοφίλων να τείνουν προς αυτές της ομάδας αναφοράς προϊόντος του χρόνου. 37 Δεδομένου ότι η ασθενής συνέχιζε να εργάζεται κατά τη διάρκεια της διερεύνησής

178 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 28ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2015 της και ότι η βρογχοσκόπηση διενεργήθηκε σε εξωτερική βάση, η διαπιστούμενη ουδετεροφιλία θα μπορούσε να αποδοθεί σε πρόσφατη (<24ώρες) έκθεση στα σπόρια των μανιταριών. Λαμβανομένης δε υπόψη της υψηλής κλινικής υποψίας για ΠεΥ στην ασθενή μας, ένα λογικό επόμενο βήμα στην τότε διερεύνησή της θα μπορούσε να είναι η σύσταση για βιοψία πνεύμονα, διαδικασία που ακολουθήθηκε επί διαγνωστικής αμφιβολίας και από το HP study group. 2 Η εμφάνιση λεμφοκυττάρωσης στη δεύτερη βρογχοσκόπηση θεωρούμε ότι κατήργησε την ανάγκη για περαιτέρω διερεύνηση. Εξ όσων είμαστε σε θέση να γνωρίζουμε, η αναφορά αυτή αποτελεί την πρώτη στην Ελλάδα περιγραφή ΠεΥ σε καλλιεργητή μανιταριών. Η βασική θεραπευτική πράξη στην αντιμετώπιση των ασθενών με ΠεΥ δεν είναι άλλη από την αποφυγή της έκθεσης στον υπεύθυνο αντιγονικό παράγοντα, η οποία είναι από μόνη της επαρκής για την πλήρη αποδρομή της νόσου στην πλειονότητα των οξέων και υποξέων περιπτώσεων. 3,4,17,33 Τα συστηματικά κορτικοστεροειδή αποτελούν πρακτικά τη μόνη αποδεκτή φαρμακολογική θεραπεία και χρησιμοποιούνται σε σοβαρές περιπτώσεις για την επιτάχυνση της ανάρρωσης, χωρίς να έχει δειχθεί μακροπρόθεσμο όφελος. 38,39 Στην περίπτωση της ασθενούς μας, με την ελεγχόμενη βαρύτητα νόσου που παρουσίαζε, η χρήση κορτικοστεροειδών δεν κρίθηκε αναγκαία. Η θεραπευτική προσέγγιση περιορίστηκε αρχικά στη σύσταση για δοκιμαστική αποχή από την εργασία και δεδομένης της κλινικής, λειτουργικής και απεικονιστικής βελτίωσης, εν συνεχεία δόθηκε οδηγία για οριστική αλλαγή επαγγέλματος. Εν κατακλείδι, η ΠεΥ αποτελεί μία δυνητικά θεραπεύσιμη διάμεση πνευμονοπάθεια στενά σχετιζόμενη με επαγγελματικές και περιβαλλοντικές εκθέσεις, όπως στη μορφή του MWL που παρουσίαζε η ασθενής μας. Η υψηλή κλινική υποψία, η έγκαιρη διάγνωση και η αποφυγή περαιτέρω έκθεσης αποτελούν σημεία κλειδιά στη διαχείριση αυτών των ασθενών. Δήλωση συμφερόντων Όλοι οι συγγραφείς δηλώνουν πως δεν έχουν σχέση χρηματικού ενδιαφέροντος με οποιαδήποτε εμπορική δομή που να έχει τυχόν ενδιαφέρον σχετικό με το περιεχόμενο του άρθρου. Βιβλιογραφία Βλέπε αγγλικό κείμενο.